cas clinique 2 maladies à prévention vaccinale s. nguyen

Cas clinique 2Maladies à prévention vaccinale

S. Nguyen

29 janvier 2010:– Appel pour cas groupés de sd respiratoires

aigus fébriles survenus sur 72h dans 1 service d’endocrinologie:

• 3 patients (dont 2 en chambre double) avec toux, HT° et myalgies

• Et 1 IDE

– Quel diagnostic évoquez-vous en 1er?

Grippe: ++

– Suspicion de cas groupé hospitalier

– CAT immédiate?– Quels examens proposez-vous?

Cas clinique: grippe

Isolement gouttelette selon protocole

Alerte EOH

Cas clinique: grippe - Diagnostic1. En débrouillage: Réalisation d’un Test de

dépistage rapide de la grippe :- Utilité:

– Résultat rapide « au lit du patient », permet de dire si grippe A ou B (pas de distinction du variant H1N1)

– Technique immunochromatographique sur membrane (détection de la nucléoprotéine) ou immunofluorescence

– Prélever un maximum de cellules (virus intracellulaire)

- Indications- Cas groupés dans les 48 h suivant le début

des symptomes

- Enfants (charge virale plus élevée, lavage nasopharyngé)

Cas clinique: grippe - Diagnostic1. - Test de dépistage rapide de la grippe :Prélèvement:

– Ecouvillonnage nasopharyngé chez l’adulte (écouvillons du coffret)

– Aspiration nasopharyngée en pédiatrie (screening en IF et identification en immunochromatographie)

– Prélèvement de gorge non recommandé

– prélèvement respiratoire (LBA, aspiration endotrachéale)

Cas clinique: grippe - Diagnostic

1. - Test de dépistage rapide de la grippe :Limites:

- sensibilité des test immunochromatographique : 65 à 85 % pour la grippe saisonnière et 22 à 52 % pour la grippe A (H1N1)

- test positif : présence du virus de la grippe A (sans distinction possible avec le virus pandémique)

- test négatif : ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas contaminé

- dépendant de la charge virale : à réaliser le plus précocément possible

- beaucoup plus sensible chez l’enfant

• Ici Positif pour la grippe A chez 2/4


2. Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé: Ici: confirmation du virus A(H1N1)2009 • Aucun des sujets n’était vacciné contre la

grippe A(H1N1)2009• Utilité

– Diagnostic de certitude

– Identification des sous-types de virus

– Accessible à tous les laboratoires pratiquant de la biologie moléculaire


2. Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé:

• Indications (recommandations 2010-2011)– Patients avec des facteurs de risque– Patients présentant des signes de gravité

• Prélèvement– Ecouvillonnage nasal avec un dispositif de type virocult

(écouvillon munis d’une brossette avec un milieu de transport)

– Envoi en triple emballage quand l’analyse est sous traitée

Cas clinique: grippe - PEC Déclaration à l’ARS, transmission

nosocomiale

Ici patients ID => instauration tamiflu en curatif

Recherche des sujets contacts et proposition de ttt prophylactique par tamiflu si indiqué

Comment aurait-pu être évité cet épisode?

Comment aurait-pu être évité cet épisode?– Vaccination du personnel contre la grippe

saisonnière– Vaccination des patients à risque du

service (diabétiques)

Grippe à l’hôpital:– Le problème:

• Contagiosité: 24 à 48h avant le début des symptômes• Il existe des formes peu symptomatiques, mais excrétion

du virus et risque contagieux ++

– Vaccination du personnel soignant:• Protection collective: des patients à risque• Protection individuelle et efficacité sur l’absentéisme

Cas clinique: grippe – Hôpital

Cas clinique: grippe – Hôpital

Grippe à l’hôpital:– Transmission entre patients et personnel

soignant– Maladie Nosocomiale ++++– Risque:

• Pour le patient: morbidité +++ (sujets âgés, ID, néonat…)

• Pour le personnel: morbidité, absentéisme, surcharge de travail,

• conséquences économiques

Myxovirus influenza :

• 3 types majeurs : A, B, et Cpas d ’immunité croisée

• virus à ARN segmenté+ capside+ enveloppe: avec 2 glycoprotéines (virus A et

B): Hémagglutinine et Neuraminidase

Cas clinique: grippe – Généralités

Responsables: – d ’épidémies annuelles : grippe saisonnière

– et parfois de pandémies: grippe pandémique:Un nouveau virus grippal contre lequel l’immunité de la population est faible ou nulle => extension géographique

1918 : grippe « espagnole » --> 20 millions †1957 : grippe « asiatique »1968 : grippe de « Hong Kong »2009 : virus A(H1N1)2009



Epidémiologie en France de la grippe saisonnière:– Réseau Sentinelle:

• environ 0,7 à 4,6 millions de cs/an pour sd grippal (moy 2,5 millions/an)

• Dont 25 à 50% chez < 15 ans• Epidémie: entre novembre et avril (début souvent entre

fin décembre et début janvier), durée moyenne 9 semaines

• Mortalité imputable à grippe saisonnière: surtout sujets âgés (les 65 ans plus de 90% des décès)

Cas clinique: grippe – Généralités Transmission: Décrite de personne à personne

– Aérienne: Toux, éternuements, postillons

– Contact rapproché avec 1 personne infectée (baiser, serrement main)

– Ou indirecte: après contact avec une surface infectée, puis transfert sur nez ou bouche

Importance des mesures barrières (masque, hygiène des mains)

Contagiosité:

un sujet infecté: contagieux depuis 1 à 2j avant et jusqu ’à 6j après le début des symptômes

Cas Clinique grippe - vaccination

Vaccination = le meilleur moyen de protection contre la grippe saisonnière:

– Doit être faite au moins 2 semaines avant le début de la saison grippale (approche de l’hiver)

– Doit être renouvelée tous les ans– Possible chez tous les sujets à partir de 6 mois, – Anticorps anti-HA +++: les seuls protecteurs


Synthèse sur ŒUF embryonné (risque d’allergie, longue)

Sans adjuvant (sauf Gripguard ® de Novartis pour > 65 ans: adjuvant de type squalène=MF 59)

Trivalent: 2 souches A et 1 souche B

Inactivé


Association des dernières

souches en Asie

Pour la campagne 2010-2011, pour l ’hémisphère Nord, les vaccins contiennent :

- une souche analogue à A/California/7/2009 (H1N1) ;

- une souche analogue à A/Perth/16/2009 (H3N2) ;

- une souche analogue à B/Brisbane/60/2008.


Protection individuelle directe – Prévenir le risque de survenue de grippe et la

morbi-mortalité liée à la grippe:• chez les sujets < 60 ans vaccinés, efficacité de l’ordre de

70% sur les grippes documentées virologiquement

(Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)

Protection collective indirecte– Diminuer la transmission en particulier vers les

sujets fragiles : jeunes enfants, sujets âgés, personnes hospitalisées


Effets secondaires du vaccin :– Fréquents (1-10%)

• Locaux : douleur, œdème, erythème• Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies

– Rares• Syndrome de Guillain-Barré

Contre-indications :– Allergie à l’œuf– Réaction allergique sévère à une vaccination

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