Cas clinique 1Dr F.Villard Truc20/02/2014DESC 

Louis.5 mois  

• Louis vous est adressé pour la survenue lors de l’introduction  d’un biberon de lait artificiel d’une éruption avec oedème des extrémités et d’un vomissement. L’allaitement été poursuivi sans autre essai de diversification depuis cette réaction.

• Il s’agit du premier enfant d’un couple aux antécédents atopiques de rhinite allergique chez le père et d’asthme dans l’enfance chez la mère. 

• Il est né à terme et a été allaité sans gros problème en dehors• de régurgitations indolores et ne gênant pas le sommeil ni la prise pondérale• de lésions d’eczéma avec prurit insomniant surtout  depuis qu’il a présenté une bronchite fébrile

Louis 5 mois :questions

1. Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?2. Quel bilan proposez‐ vous ?

• Vous concluez au diagnostic d’APLV chez cet enfant1. Quel traitement proposez vous ?2. Faut –il demander à la maman de mettre en place un régime d’éviction 

des PLV  pour elle‐même?3. Comment mener la diversification chez ce nourrisson?4. Quel est le pronostic? quel sera le suivi ?5. Que dire aux parents qui vous questionnent sur la possibilité de prévenir 

l’allergie alimentaire chez un deuxième enfant ?

Louis 5 mois: quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?• Concernant la réaction :histoire clinique convaincante ou non ?

• Délai= bref < 2h ++  ,durée = brève et nature de l’éruption : urticaire ou non ?• Recherche de critères de gravité : anomalie de la voix, toux, sifflements, malaise• L’œdème n’est pas à lui seul un critère de gravite = réaction cutanée

• Concernant l’enfant :• Croissance staturopondérale• Existence d’une toux persistante, d’une toux chronique en faveur d’un asthme du NRS qu’il faudrait prendre en charge

• Concernant les parents  :• Nature du traitement de l’eczéma • Régime de la mère et richesse en produits laitiers• ATCDS familiaux

Quel bilan proposez‐ vous ?Mise en évidence d’une sensibilisation IgE• Prick test 

• au lait de vache natif ; extraits non disponibles en France• aux hydrolysats• Prick ++natif  = bonne VPN dans l’AA IgE médiée mais dans l’APLV= multiplicité des formes cliniques 

• >6/8 mm: VVP 100%• Dosage d’IgE spécifiques: 

• Lait de vache, Alphalactabumine, Beta lactoglobuline, Caseine• Serum albumine bovine : réaction croisée avec viande de bœuf et veau: estimation dans la littérature 10 à 20 % des enfants , exclusion non systématique, test prédictif ? 

• Absence de valeur seuil publiée: dépend de l’âge de l’enfant• Valeur de suivi• IgE=bonne VPN dans l’AA IgE médiée mais dans l’ APLV= multiplicité des formes cliniques et variable d’un aliment à l’autre

• Patch test = pas d’indication dans ce cas évoquant une forme IgE médiée et actuellement non recommandé par EAACI et AAACI

Plus la taille du prickest élevée 

et plus le taux d’IgE

spécifiques est élevé plus la probabilité de 

l’APLV est forte 

Louis:5 mois

• Réaction : délai 20 minutes• Prick test 5mm• IgEs lait de vache  3,4 kUI/L  caseine 2 kUI/L• Donc APLV• Pas d’indication de TPO

Histoire clinique convaincante 

Sensibilisation IgE: prick, IgE

Test de provocation par voie orale Rarement avant 6 mois

Recommandations ESPGHAN JPGN 2012 55:221‐229

APLV type IIgE médiée

Cas clinique 2Dr F.Villard Truc20/02/2014DESC 

Lina 3 mois 1/2

• Troisième enfant née à terme eutrophique• Les parents vous consultent spontanément car après des lectures sur internet ils s’interrogent sur une possible allergie au lait chez leur fille.

• Elle présente des régurgitations nombreuses malgré un lait épaissi que leur a conseillé leur pédiatre. Elle accepte difficilement 5 biberons de 90 à 100 ml de lait et pleurs beaucoup. Ils sont épuisés et inquiets car elle a moins grossit sur ce dernier mois et présente un eczéma avec un prurit intense malgré les crèmes qu’ils appliquent consciencieusement.

Lina 3 mois ½: questions

1. Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?

2. Quel bilan proposez‐ vous ?Vous concluez au diagnostic d’APLV chez cet enfant

1. Quel traitement proposez vous ?2. Comment mener la diversification chez ce nourrisson?3. Quel est le pronostic? quel sera le suivi ?4. Que dire aux parents qui vous questionnent sur la possibilité de 

prévenir l’allergie alimentaire chez un deuxième enfant ?

Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?• Concernant la réaction :histoire clinique convaincante ou non ?

• Le RGO est sévère :évoquer l’APLV devant tout RGO sévère même en l’absence d’eczéma

• L’eczéma n’est pas nu : présence de troubles digestifs• Concernant l’enfant :

• Croissance staturopondérale: une cassure SP serait en faveur d’une APLV• Aspect de dénutrition ,enfant en arc de cercle, hypertonique=douloureux • Recherche d’une diarrhée aqueuse ou glairo‐sanglante

• Concernant les parents  :• Nature du traitement de l’eczéma : l’eczéma est –il résistant à un traitement dermocorticoides bien conduit 

• Atcds familiaux 

Courbe OMS d’enfant sous allaitement maternel 

Quel bilan proposez‐ vous ?• Prick test au lait de vache natif ; extraits non disponibles en France• Patch test = indication dans ce cas évoquant une forme non IgEmédiée ou retardée d’APLV

• Actuellement non recommandés par EAACI et AAACI• Faux negatif, faux positifs, absence de satndardisation

• Dosage d’IgE spécifiques: • Si négatif= n’élimine pas le diagnostic • D’autant plus en faveur du diagnostic d’APLV que le taux est élevé

• NFP: hyperéosinophilie, thrombocytose• Diagnostic différentiel: urée, creat, transaminases,iono, cholesterol…malabsorption intestinale

• ++EPREUVE d’EVICTION/REINTRODUCTION

Patch‐test = NON

Lecture 72h   Lymphocyte T Diallertest®

Finn Chamber® 12 mm

Conférence de consensus dermatite atopique

• 2004• Indication d’un bilan allergologique dans l’eczema:

• Réaction IgE médiée à un aliment• Troubles digestifs associées en particulier avec retentissement stauroponderal• Résitance à un traitement bien conduit: aliment, environnement, dermocorticoides

• Manifestations respiratoires > 2 ans

• Pas de régime à l’aveugle• L’essentiel est dans le traitement de l’eczéma

RGO:70 % des NRS en bonne sante 

ont des régurgitations physiologiques qui 

disparaissent dans 95% des cas entre 12 et 14 moisLes plus atteints (> 4 par jour) évoluent de la même 

façon23% sont décrites comme 

posant  un problème ++ vers 6 mois

RGO

asthme

Dépression maternelle

Stridor 

Lina 3 mois 1/2

• Prick test lait négatif• IgEs lait 0,16 kUI/l ,caseine negative• Régimes d’éviction après 3 semaines: l’enfant a beaucoup moins d’eczema elle ne régurgite plus mais continue avoir des difficultés alimentaires. La maman dans le doute de l’acceptation du lait de régime lui a redonné 90 ml de lait standard ce qui a entraine la rechute des troubles digestifs dans les 24h 

Lina 3 mois 1/2

APLV confirmée sur éviction/réintroduction positiveProbablement compliquée d’oesophagite sur reflux : indication d’Inhibiteur de la pompe à protons

Epreuve d’éviction/réintroduction

Réintroduction pouvant être reportée dans les formes sévères ++ avec dénutrition 

APLV retardée , digestive, non IgE médiée

Forme retardée digestive d’APLV

• RGO sévère et compliqué = oesophagite à éosinophiles • Diarrhée aqueuse avec cassure pondérale=atrophie villositairepartielle

• Diarrhée glairo sanglante, rectorragies=rectocolite à eosinophiles

Cas clinique 3Dr F.Villard Truc20/02/2014DESC 

Charles 8 mois• Charles vous est adressé pour suspicion d’APLV. Il était allaité jusqu’à l’âge de 4 mois. La maman a débuté le sevrage par l’introduction d’un  biberon de lait qu’il a pris sans difficultés soit 150 ml mais il a présenté un accès de vomissements intenses 3 heures plus tard avec hypotonie.

• La maman a repris l’allaitement  et débuter la diversification sans problème à 5 mois. Elle a essaye de lui donner un laitage à la cuillère qu’il a pris avec plaisir mais a présenté un malaise 3 heures plus tard avec vomissements, diarrhée pâleur et hypotonie ayant nécessité son hospitalisation. 

• Au cours de l’hospitalisation un dosage d’IgE spécifiques a été  réalisé négatif . Le diagnostic de gastroenterite a été porté et il a été conseillé à la maman qui désire sevrer l’enfant de lui donner du Peptijunior 10 jours puis de reprendre un lait artificiel. L’enfant refuse le Peptijunior et la maman a repris l’allaitement car elle redoute de redonner du lait à l’enfant.

• L’enfant n’a ni eczema ni touble digestif au sein . Sa croissance SP est parfaite.

Charles 8 mois :questions

1. Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?2. Quel bilan proposez‐ vous ?

Vous concluez au diagnostic d’APLV chez cet enfant1. Quel traitement proposez vous ?2. Faut –il demander à la maman de mettre en place un régime d’éviction 

des PLV  pour elle‐même?3. Comment mener la diversification chez ce nourrisson?4. Quel est le pronostic? quel sera le suivi ?5. Que dire aux parents qui vous questionnent sur la possibilité de prévenir 

l’allergie alimentaire chez un deuxième enfant ?

Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?• Concernant la réaction :histoire clinique convaincante ou non ?

• Intensité de la réaction • Accès de vomissements intenses• Pâleur intense hypotonie /areactivité• Diarrhée parfois glairosanglante inconstante

• Amélioration de l’enfant sans véritable tableau de GEA ultérieure• Absence de fièvre

Quel bilan proposez‐ vous ?• Prick test et IgE spécifiques = négatif• Diagnostic clinique• NFP: polynucleose lors de la réaction• Diagnostic différentiel: malrotation intestinale, IIA, traumatisme cranien (enfant secoue) …

• Diagnostic=clinique• Pas d’épreuve de réintroduction 

Prise en charge de l’APLV

Quel traitement proposez vous ?• Traitement=Régime d’éviction des PLV

• Eviction des laits et produits laitiers de vache• le lait, les laitages, les fromages, le beurre, la crème fraîche et tous les produits industriels contenant du lait.

• Et de  mammifères:• 80% d’homologie entre les différentes caséines et valeurs nutritionnelles inadaptées

• Jus végétaux inadaptés

• Lait= allergène à déclaration obligatoire: lecture attentive des étiquettes• Règlement (UE) n o  1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 concernant l’information 

des consommateurs sur les denrées alimentaires, 

• Lactose: contaminations protéiques• Origine alimentaire++ en cas d’APLV persistante• Origine pharmaceuthique =exceptionel mais cas publiés

Excès de protéinesAbsence de fer 

Défaut de protéinesAbsence de fer et calcium 

Quel traitement proposez vous ?

• Poursuite de l’allaitement maternel• Ou introduction d’un lait de régime

• Hydrolysat extensif de protéines:• caséine :NUTRAMIGEN LGG, PREGESTIMIL, ALLERNOVA(AR), NUTRIBEN APLV• ou de protéines solubles: PEPTIJUNIOR, ALFARE , GALLIAGENE• remboursement SS= 1ère intention

• Solution d’AA• 2ieme intention ou forme sevère NEOCATE, NEOCATE ADVANCE > 12 mois, NUTRAMIGEN AA• remboursement SS= 1ère intention

• Hydrolysat +/‐ extensif de de riz: MODILAC EXPERT RIZ , NOVALAC RIZ :non remboursés

• Préparation pour nourrisson à base de soja: pratiquement non disponibles en France:10% réactions croisés, non recommandées avant 6 mois, phytooestrogènes

1.Sécuritéallergique=OK

2.Acceptabilité  ?

3.Efficacité nutritionnelle

Taille peptides residuelsTest in vitro, in vivo (animal sensibilisé)Recommandations EPSGHAN : PM< 1300 daltonHydrolyse  caseine > lactoserum

Etudes cliniques: faibles effectifsTolérance > 90% des enfants 

4.Apports recommandés

Etudes cliniques poids, Taille, Poids/taille

AGPI LC++ prematurite, RCIU, 0‐ 6 mois 

Calcium

NUTRAMIGEN ET AA /PREGESTIILNEOCATE PEPTIJUNIOR

ALTHERA

NUTRIBEN APLVHydrolysat de riz

50mg/100ml                      94g/100mlTCM=malabsorption, diarrhée chronique

PEPTIJUNIORPREGESTIMILNEOCATE ADVANCE

5.Guérison de l’allergie ?

NUTRAMIGENNEOCATENUTRAMIGEN AAMODILAC EXPERT RIZ

GALLIAGENE et ALTHERA=LACTOSE

LGG?

Calcium mg/100 ml

NUTRAMIGEN 2 94

PEPTIJUNIOR 1 et 2 89,1

PREGESTIMIL LIPIL 78

NUTRIBEN APLV, ALLERNOVA AR, MODILAC EXPERT 2

70

GALLIAGENE 68

NEOCATE 65

NUTRAMIGEN AA ET 1 64

MODILAC EXPERT RIZ 1 61

NEOCATE ADVANCE 50

Etude préliminaire sur l’intérêt du LGG 129:Berni Canani. JACI 2012580‐2

LGG +/ non IgE

LGG+/IgE

Étude sur 55 enfants randomisée en ouvert

55 enfantsNutramigen/nutramigen LGG

Quel traitement proposez vous ?

• Soins locaux de l’eczéma pour Louis et Lina• Eventuellement traitement de fond de l’asthme si nécessaire pour Louis

• Mise en place d’une trousse d’urgence , éducation thérapeutique

INFORMATION GENERALEMarque            BlédinaPoids ou volume net            2 x 130 gIngrédients            Epinards 40%, eau de cuisson, pommes de terre, lait écrémé reconstitué 10%, amidon transformé de maïs, huiles végétales (colza, tournesol), oignons, crème, vitamines : E, B1, B2, PP, B6, B8, B5. SANS GLUTENConservation            Conserver au sec et à l'abri de la lumière.

Faut –il demander à la maman de mettre en place un régime d’éviction des PLV  pour elle‐même en cas d’allaitement?• Pas de régime systématique• Manifestations possibles sous allaitement maternel

• Betalactoglobuline ?, α1 caseine présente dans le lait maternel

• Dans l’observation de Louis:• Sur le plan digestif:

• RGO non sévère et prise pondérale satisfaisante• Sur le plan cutané: 

• soins locaux de la DA dans un premier temps

• Si doute: régime maternel d’épreuve sur 2 à 3 semaines, supplémentation en calcium 0,5 g à 1g par jour et vit D

Comment mener la diversification chez ce nourrisson?

• Faut‐il rechercher d’autres sensibilisations?• Réactions croisées dans l’APLV: Viande de boeuf et veau ,Soja, lait de mammifères 

• Autres allergènes: œuf, poisson, blé arachide, fruits à coques …

• NON dans l’immédiat car poussée d’eczéma pour Louis et Lina• NON car aucun test prédictif pour Charles• Recommandations 

• EAACI: ?• AAACI: OUI et NON: évaluer le rapport bénéfice /risque si enfant à risque; en cas de sensibilisations :indication de TPO

Comment mener la diversification chez ce nourrisson?

•Pas d’intérêt à retarder la diversification

AAAI: aliments potentiellement allergisant entre 4 et 6 mois

EAACI: pas d’argument suffisant ou encourager ou retarder l’introduction des aliments potentiellement  allergisant 

Poole et al Pediatrics 117 6 2175‐2182 

• introduire les aliments entre 4 et 6 mois• commencer par les légumes et fruits cuits puis crus• puis introduire les protéines viande, poisson, oeuf dur (entier) : 1 à 2 cuillères à café

• introduire les céréales à base de gluten : 1 cuillère à café dans un biberon

• sans jamais forcer, ne pas adjoindre de sucre et de sel, attention à la texture, eau minérale adaptée au nourrisson

• Lait 500ml par jour environ

Allergy.net Dr Bidat

Quel sera le suivi ?

• Tous les 6 mois jusqu’à 2 /3 ans• Puis tous les 12 mois en l’absence de guérison • Toujours contrôler le prick test même dans les formes retardées cutanées et /ou digestives

• Dans les formes IgE médiée Taille prick et taux d’IgE spécifiques• Réintroduction :

• en milieu hospitalier si forme IgE médiée• À domicile dans les formes retardées avec prick test et IgE s lait negative• À discuter pour les cas d’ enterocolite induite par le lait

Le pronostic est bon : 90% de guérison à l’âge de 15 ans (Skripak JM,JACI,2007 pour les formes IgE médiées )

Risque de développer :- Autres AA dans 18% des cas - Asthme dans 41% des cas - Rhinite Allergique (RA) dans 31% des cas

Facteurs de mauvais pronostic :- Taux d’IgE spécifiques très élevé au diagnostic ++caséine- Association d’un asthme ou d’une RA- Facteur de bon pronostic: importance de la diminution

du taux d’IgE s- Passage possible d’une forme retardée vers une

forme IgE médiée

Quel est le pronostic ?

Shek LPC.JACI 2004;114:387‐91

Plus précocément pour les formes non IgE mediéePassage d’une forme digestive vers une forme IgE mediée possible

APLV pronosticSaarinen KM JACI 2005:116:869‐75

13 234 NN entre 2004 et 2006‐ TPO KATZ Y. JACI 2011:127:647‐53

12 mois 20 mois

Allergie aux hydrolysats

• <10 % des NRS allergiques au lait • Plus souvent observé avec un hydrolysat de caseine• Manifestations de type IgE médiée (rare) ou retardée • Traitement: solution d ‘AA ,amélioration en 7 à 10 jours• Prick aux hydrolysats non prédictifs • Peut s’intégrer dans un syndrome des allergies multiples ou dermo‐respiratoires

• Pronostic ?

APLV persistante au-delà de 5 ans

Etudes d’induction de tolérance et ou d’immunothérapie en cours

Objectifs :

Soit tolérance totale

Soit augmentation du seuil réactogène afin de réduire les risques de réaction sévère après absorption accidentelle de PLVATTENTION APPORTS CALIQUES et vit D

Meglio allergy 2004, De Boissieu Allergy 2006, Staden Allergy 2007, Patriarca 2008, Longo JACI 2008…

La prévention de l’AA : EAACI

• Enfants à risque: 2 parents atopiques ou 1 parents + un membre de la fratrie atopiques

• Enfant à hauts risques et population générale • Grossesse/allaitement: régime: non, probiotiques: non, huile de poisson ?

• Allaitement maternel: (AAAI= 4 à 6 mois)• PBM: teneur variable en AGLC et oligosacharides• argument faibles en faveur d’un effet préventif ++en population générale• Peut être une augmentation du risque si prolongé et ++exclusif > 5/6mois chez les enfants à risques 

La prévention de l’AA : EAACI

• Hydrolysat extensif et partiel : indication chez les enfants à risques SI efficacité démontré car efficacité variable selon le type d’hydrolysat 

• études pour Nutramigen , Peptijunior, Nidal HA, Enfamil HA• AAACI: idem mais étude coût/disponibilité • EPSGHAN: idem

• Etudes en faveur d’un effet préventif mais• Seul étude de grand effectif :étude GINI• Toutes ces études y compris l’étude GINI on associé un retard à la diversification parfois  > 12 mois

NutramigenPeptijuniorNidal HANutricia

ETUDE GINI 2252 enfants 1995‐1998 à  12 mois Soit réduction de 5 à 7 % !

RR                                                                     0,87% (0,77‐0,99)          0,94% (0,83‐1,07)      0,83%(0,72‐0,95% 10 ans JACI 2013 6 1565‐ 1573

6 ansJACI 2008 121 1442‐7

Au mieux 10% !

Actuellement : les pédiatres allergologues lyonnais ne recommandent  pas le lait HA 

Consommation régulièreExclusion de104 enfants non exposes au lait

?

4 à 6 moisAutres formes d’APLV ?

13230 NNEs 2004 -2006KatzY.JACI 12677-82

RESUME APLV

• 2 % à 7  des enfants selon forme clinique• Début précoce dans la première année de vie mais variable selon l’âge du sevrage

• Formes cliniques multiples• Aiguës: IgE médiée au sevrage, et  enterocolite induite par les PLV• Chroniques: 

• troubles digestifs chroniques : RGO sévère, diarrhée aqueuse avec cassure pondérale, rectocolite avec diarrhée sanglante avec ou sans eczéma ,

• eczéma sévère et compliqué

• Prick test natif, si HC IgE : VPP 100 % > 6/8 mm• IgE s negative n’élimine pas le diagnostic, d’autant plus en faveur que taux  élevé et enfant jeune mais pas de taux publiés

• Patch non recommandé

Résume APLV: Prévalence 2 à 7%13 234 NN entre 2004 et 2006‐ TPO KATZ Y. JACI 2011:127:647‐53

Résume APLV

• Traitement éviction lait et produits laitiers de  de vache et mammifères

• Lait de régime: • hydrolyzat de caseine ou de proteines du lactoserum en première intention • hydrolysat de riz ,solution d’AA en deuxième intention• Jus végétaux non adaptés sur le plan nutritionnnel

• Bon pronostic • 20% d’APLV persistante: ITO, attention apports calciques et vit D 

CASEINES (Bos d 8) 81% PM:20-30Kd (α s1, α s2, β, κ 1-3)

PROTEINES DU LACTOSERUMβ lactoglobuline (Bos d 5) 9% PM:18,3α lactalbumine (Bos d 4) 3% PM:14,2serum albumine (Bos d 6) < 1% PM:67autres 4%

Immunoglobulines (Bos d 7) 2% PM:160

Allergènes du lait de vache