cas clinique 1

Download Cas clinique 1

Post on 04-Feb-2016

25 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cas clinique 1. Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Cas clinique 1Homme de 25 ans, chauffeur routierDiagnostic sropositivit VIH1 il y a 2 ans loccasion dune urtrite Le patient na pas cru au rsultat positif et ne sest pas fait suivreMari, 4 enfantsHospitalis pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

  • Antcdents et HDMDepuis quelques jours, hmiparsie gaucheDepuis 4 mois, ruption papuleuse prurigineuse gnraliseDepuis 1 mois, ulcration douloureuse au niveau du pnis, persistant malgr plusieurs antibiothrapiesAlcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

  • Examens clinico-biologiquesExamen physique: hmiparsie gauche, polyadnopathies, TA 13/7Examens biologiques: hmoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rnale normaux, transaminases 2N, FGE ngatif

  • Quelle est votre avis lorigine de sa crise convulsive?

    Diagnostic: probable stade SIDAArguments: ulcration chronique = herps gnital chronique, taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 basSignes neurologiques probablement dus une toxoplasmose crbraleDiagnostics diffrentiels = tuberculomes crbraux, lymphome crbral primitif

  • Quelle est votre prise en charge spcifique?

    Traitement antitoxoplasmique CMX : 6cp Forte pour 6 semainesAlternative : pyrimthamine 100mg le premier jour puis 50mg les jours suivants, associe de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 25mg/jour+ antipileptiquestraitement dentretienSi besoin (vomissement, coma) : cotrimoxazole IV Corticodes si signes dHTIC (FO, clinique)Amlioration attendue en une semaine

  • Quel sera le reste de votre prise en charge ?Srologie syphilis pour liminer une neurosyphilisTraitement herps chronique: acyclovir (ou valacyclovir)Nursing pour hmiparsie, kin motriceCounselling pour dpistage de sa femme et conseils pour les rapports protgsEntretien pour dbuter un traitement antirtroviralAide pour sevrage alcool

  • Cas clinique 2Enseignant, 28 ans, clibataire, Sropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dpistage volontaire avec son amie). Dpression depuis rupture volontaire car son amie tait srongative.Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fivre vesprale, perte de 4 kilos.A lexamen: une adnopathie latro-cervicale droite

  • Quelle est votre hypothse principale et quels examens complmentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic?

    Frottis la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: ngatif lexamen direct. Radio de thorax: normaleRecherche de BAAR dans les tubages ou crachats: ngatifchographie abdominale: adnopathies rtropritonales

  • Comment prendriez-vous en charge ce patient?

    Traitement antituberculose dpreuve isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg, ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dpression, antidpresseurs si besoin/disponibleARV ds que le traitement antituberculose est bien tolr et ds que le patient est prt

  • Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?

    viter D4T si association avec lINH dans un contexte de dnutrition (neuropathie)Pas de NVP car association avec rifampicineAZT 300mgX2 + 3TC 150mgX2Ou 3TC + ABC ou TDF + FTC+ EFV 800 mg le soir au coucher (si >60kg)

  • Cas clinique 3Militaire, 26 ans HDM: cphales depuis quelques semaines, nauses et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique: temprature 38C, pas de syndrome mningune paralysie du nerf abducteur de lil droit Plusieurs lsions cutanes indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symtrique, prdominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales.

  • Que pensez-vous des lsions cutano-muqueusesSes lsions cutanes sont probablement une maladie de Kaposi. Ce patient prsente dautre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond dficit immunitaire.

  • Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptmes neurologiques?

    Mningite cryptocoquesMningite tuberculeuseDans les 2 cas, le syndrome mning peut tre absent.

  • Comment confirmez-vous le diagnostic?Ponction lombaire:recherche de cryptocoques par encre de chine. Rechercher galement des signes de cryptococcose cutane. En labsence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularit augmente prdominance de lymphocytes fait suspecter une mningite tuberculeuse.

  • Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose mninge a t confirm: quelle est votre prise en charge?Traitement mdical: attaque = amphotricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 7 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 semaines (ou Fluco seul si pas dampho B). entretien par fluconazole 200mg/jour. - ponctions lombaires vacuatrices en cas de signes dHTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). esprance de vie trs courte sans traitement antirtroviral.

  • Cas clinique 4

    Patiente de 17 ans Fivre leve, cphales et de mal de gorge. Victime dun viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard, dcouverte sropositivit VIH.Examen physique: adnopathies cervicales, hypertrophie amygdalienne bilatrale.Vit avec ses parents Bujumbura, a un petit ami et voudrait se marier lanne prochaine.

  • Quel est le diagnostic le plus probable?

    Quels conseils non mdicaux donnez-vous?

  • Infecte 2 ans auparavant: statut immunologique probablement encore bon. Pas de suspiion IODiagnostics possible:angine streptocoques ou mononuclose infectieuse.Traitement: pnicilline (amoxicilline 1gX2) pendant 6 jours.Support psycho-social: contexte dacquisition de linfection; discussion de sa sropositivit avec son ami; propos des grossesses futures.

  • Cas clinique 5Chauffeur de camion de 35 ansDiarrhe persistante depuis 5 mois, perte de 15 kilosNFS: lymphocytes 1200/mm3EPS: cryptosporidium

  • Quelle est sa classification OMS?Commencez-vous un traitement ARV?Si oui, par quelle combinaison?

  • Stade IV OMSAprs bonne prparation, schma nationalAZT/D4T + 3TC + EFV/NVPEFV est prfrable NVP en raison de la difficult de suivi rapproch de ce patient au dbut du traitementAZT prfrable D4T si dnutrition +++

  • Cas clinique 6tudiante de 24 ans, dpistage volontaireAntcdents: viol 3 mois avant, 2 mois auparavant, polyadnopathies, malaise, fivre, fatigue => diagnostic de grippeAsymptomatique actuellementSrologie VIH positiveCD4 = 550

  • Classification?Diagnostic 2 mois auparavant tait-il correct?Sinon, quel tait le bon diagnostic?Allez-vous dbuter des ARV chez cette patiente? Justifiez.Si oui, quelle combinaison?

  • Stade I OMSPrimo-infection VIH symptomatiquePas de TARV pour le moment, surveillance rgulire et accompagnement

    *Cas clinique: Un enseignant de 28 ans, clibataire, a t diagnostiqu sropositif pour l VIH-1 il y a 2 ans, lors dun dpistage volontaire avec son amie. Il a volontairement quitt son amie aprs avoir appris que son amie tait srongative alors que lui tait sropositive. Depuis, il est dprim. Depuis quelques semaines il se sent fatigu et a des sueurs nocturnes.Lexamen clinique retrouve plusieurs grosses adnopathies cervicales. Sa temprature est de 37.9. Un frottis la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire est ngatif lexamen direct. Une biopsie cervicale est donc effectue et celle-ci montre un aspect de ncrose caseuse. ladnopathie est la suivante (montrer une diapo)

    -quel est le diagnostic le plus vraisemblable?-comment prendriez-vous en charge ce patient?-de quels autres problmes souffrent ce patient?-que lui proposez-vous?

    Rponses:TB ganglionnaireTtt antituberculeuxSoutien psycho-social pour sa dpression

    *Un militaire de 26 ans se plaint depuis quelques semaines de cphales et de nauses depuis quelques jours. Il a progressivement perdu 10 kilos de poids en 2 mois. Depuis quelques jours il se plaint galement de diplopie. Son examen clinique montre une temprature 38C, pas de syndrome mning, une paralysie du nerf abducteur de lil droit. L examen cutan rvle plusieurs lsions indolores non prurigineuses, sombres, de topographie symtrique, prdominant sur le thorax et les bras. Ces lsions sont apparues 4 mois auparavant et augmentent progressivement de taille. Lexamen buccal rvle des plaques blanches.Il vit Bujumbura mais sa famille habite 200 km de la capitale. Il est clibataire, mais sa famille lui a dores et dj choisi une femme.Il nest pas possible deffectuer un scanner.

    -quels sont vos hypothses diagnostiques ?-quelle est votre prise en charge?

    *Ses lsions cutanes sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient prsente dautre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond dficit immunitaire. Les cphales, la fivre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose mninge et la tuberculose mninge. Dans les 2 cas, le syndrome mning peut tre absent. Le diagnostic de cryptococose mninge peut tre fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilit de cet examen est de 60 80%. Rechercher galement des signes de cryptococcose cutane. En labsence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularit augmente prdominance de lymphocytes fait suspecter une mningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de mningite tuberculeuse prsentent galement une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose mninge prsentent des BAAR au direct dans le LCR.Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose mninge a t confirm.Traitement mdical: attaque = amphotricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie ve