HÔPITAL CENTRAL DE L’ARMÉE

SERVICE D’ORL ET DE CCF

Pr K. SALHI

Généralités Intérêts d’étude Rappels: Embryologie – Histologie – Physiologie

Anatomie descriptive• Cartilages du larynx• Articulations inter cartilagineuses• Membranes du larynx

Rapports Vascularisation / Innervation Exploration Voies d’abord Conclusion

Le larynx est un organe impair et médian qui occupe lapartie supérieure de la région sous-hyoïdienne du cou,entre le carrefour aéro-digestif en haut et la trachée enbas ;

Son squelette est constitué de plusieurs piècescartilagineuses unies par des articulations, desmembranes, des ligaments et des muscles;

Les cartilages et les membranes constituent lacharpente qui soutient les structures fonctionnelles àsavoir les muscles et la muqueuse.

Physiologiques:• Fonctions respiratoire, phonatoire et sphinctérienne. Pathologiques:

• Malformations;• Traumatismes;• Tumeurs bénignes• Tumeurs malignes: zones de résistance et de faiblesse à l’extension

tumorale;• Sténoses laryngées;• Infections et inflammations: spécifiques et non spécifiques; Thérapeutiques:

• Intubations;• Laryngectomies partielles;• Chirurgie des sténoses laryngées…

Anatomiques:• Constituent la charpente laryngée;• Éléments de protection et de suspension;• Constituent le support de la mécanique laryngée.

• Embryologie

• Histologie

• Physiologie

Dès la 3e semaine de vie embryonnaire, apparait sur la face ventrale de l’intestincéphalique antérieur, une gouttière qui va se tubuliser pour constituer les voiesrespiratoires inférieures; la partie craniale de cette gouttière constituera le tubelaryngé;

La formation du larynx provient de la conjonction de plusieurs événements:• Apparition du septum qui sépare le tractus digestif et le tractus respiratoire ;• L’ébauche endodermique (ou lame épithéliale laryngée) de la région del’éminence hypo-branchiale médiane (futur épiglotte) et des 2 saillies latéralesaryténoïdiennes, prolifère et se tubulise pour former la cavité laryngée ;

• Le mésenchyme des 2e, 3e, 4e, 5e et 6e arcs branchiaux vont fournir lesquelette, les muscles, et l’appareil suspenseur (Hyo-thyroïdien) du larynx ;˗2e arc: petites cornes de l’os hyoïde, une partie du corps et le ligament stylo-hyoïdien ;

˗3e arc: grande corne et une partie du corps de l’os hyoïde, grande corne ducartilage thyroïde, la majeure partie des muscles extrinsèques et du musclecrico-thyroïdien ;

˗4e arc: lames du cartilage thyroïde ;˗5e arc: cricoïde et aryténoïdes;˗Tous les muscles intrinsèques du larynx dérivent du 6e arc sauf le crico-thyroïdien.

La muqueuse pharyngée avec un épithélium de typepavimenteux stratifié, tapisse toute la partie du larynx saillantdans l’hypopharynx;

La muqueuse endolaryngée qui repose sur la membraneélastique est constituée dans son ensemble d’un épithéliumrespiratoire prismatique cilié;

Mais une métaplasie malpighienne occupe les zones d’usures(épiglotte sus hyoïdienne, bords libres des bandes ventriculaireset des cordes vocales, repli ary-épiglottique), installant unépithélium de type pavimenteux stratifié;

Sur la face antérieure de l’épiglotte la muqueuse se décollefacilement, cette zone peut être le siège d’un œdèmeconsidérable; De même les repli ary-épiglottiques et la facepost des aryténoïdes se laissent facilement distendre ; Ailleursla muqueuse est adhérente.

Le larynx assure 3 fonctions:

Respiration: prolonge la trachée en haut et s’ouvrependant la respiration;

Phonation: émet les sons fondamentaux qui sontensuite modulés par les cavités de résonance, lesmouvements de la langue et des lèvres;

Protection pendant la déglutition: la fermeture dela glotte, l’ascension du larynx et le rabattement del’épiglotte en arrière jouent le rôle de sphincter etprotègent contre les fausses routes.

• Cartilages du larynx

• Membranes du larynx

• Articulations inter cartilagineuses

• Cartilage cricoïde

• Cartilage thyroïde

• Cartilage épiglottique

• Cartilages aryténoïdes

• Cartilages accessoires

Situé à la partie inférieure du larynx, il a la forme d’une bague chevalièreavec :

• Un arc antérieur d’environ 5mm de haut :˗ Sa face latérale présente une saillie antérieure médiane ou tuberculecricoïdien et 2 saillies postéro-latérales arrondies ;

˗ Le bord inférieur présente 1 saillie médiane et 2 saillies latérales, uniesau 1er anneau trachéal ;

• Un chaton postérieur ou plaque cricoïdienne de 20mm de haut et 3 à5mm d’épaisseur ; sa face post convexe présente 2 surfaces latéralesdéprimées, zones d’insertion dumuscle crico-aryténoïdien postérieur ;

A l’union arc-chaton il existe de chaque côté 2 surfaces articulaires :• Une surface aryténoïdienne, sur la partie latérale du bord sup duchaton, qui s’articule avec la base du cartilage aryténoïde;

• Une surface thyroïdienne, sur la partie latérale de l’arc, qui s’articuleavec la corne inférieure du cartilage thyroïde.

Le cricoïde constitue une zone de résistance à l’extension des carcinomeslaryngés sauf en cas d’ossifications!

Le plus volumineux, il protège les structures laryngées, il est formé de 2 lameslatérales, verticales, obliques en arrière et en dehors, formant un angle dièdreouvert en arrière de 80 à 90° chez l’homme et 110 à 120° chez la femme ;

La face antérieure des lames latérales présente près du bord post, une crêteoblique en bas et en avant où s’insèrent en haut et en avant le muscle thyro-hyoïdien et en bas et en arrière le muscle sterno-thyroïdien ;

La partie sup du dièdre, fortement échancrée dans sa portion médiane, présenteen regard du sommet de l’échancrure, une arête antérieure particulièrementsaillante qui constitue la pomme d’Adam ;

Chaque bord post, haut de 30mm, se prolonge par des cornes :• Une corne sup ou grande corne, haute de 15mm qui se prolonge à son sommet

par le ligament thyro-hyoïdien latéral ;• Une corne inf ou petite corne, longue d’environ 7mm, qui s’incurve en dedans

pour s’articuler avec le cartilage cricoïde, formant l’articulation crico-thyroïdienne.

Le cartilage thyroïde constitue une barrière qui résiste longtemps à l’extensiondes carcinomes laryngés, sauf au niveau de son angle antérieur où s’insère lepied de l’épiglotte et où il est dépourvu de périchondre interne; il est égalementfaible dans les zones ossifiées.

Lamelle cartilagineuse mince et souple, elle a 1 forme ovalaire, comparableà une raquette ou à un pétale de fleur à sommet inférieur;

Elle présente deux faces: laryngée et linguale, creusées de fossettes dontcertaines sont perforées de pertuis où passent des éléments vasculo-nerveux ;

Son 1/3 sup, sus-hyoïdien, est recouvert de muqueuse sur ses 2 faces, etpeut par sa forme gêner la vision de la glotte en laryngoscopie indirecte ;

Ses 2/3 inf, sous-hyoïdien, s’engagent obliquement en avant et en basderrière le dièdre cartilagineux thyroïdien ;

La partie inf ou pied épiglottique, très épais, résistant mais effilé, seprojette en regard de l’union 1/3 sup – 1/3 moyen du dièdre thyroïdien,avant de se terminer sur le ligament thyro-épiglottique qui l’amarre aucartilage thyroïde ; sa désinsertion constitue un mode fréquent d’extensionà la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE) des cancers sur laryngocèle;

Avec son aspect cribriforme le cartilage épiglottique constitue une zonede faiblesse pour l’extension des carcinomes laryngés!

Ce sont 2 pyramides triangulaires, hautes de 15mm disposées verticalementau dessus des parties latérales du chaton cricoïdien, avec :

• 1 base inférieure qui repose sur la surface aryténoïdienne du cricoïderéalisant l’articulation crico-aryténoïdienne; triangulaire, cette base se

prolonge:˗ Au niveau de son angle antérieur par 1 apophyse grêle, en forme de pyramide

triangulaire, l’apophyse vocale sur laquelle s’insère le ligament vocale;˗ Au niveau de son angle postéro-latéral, par 1 saillie courte et trapue, l’apophysemusculaire ;

• 1 sommet qui s’incline en dedans, sur lequel repose le cartilage corniculé ;

• 3 faces:˗ Médiale: tapissée par la muqueuse laryngée;˗ Postérieure: donnant insertion au muscle inter-aryténoïdien;˗ Et antéro-externe: creusée à sa partie inférieure d’une dépression oufossette hémisphérique; une 2e dépression sous-jacente, donne insertionaux fibres latérales du muscle vocal.

2 cartilages corniculés de Santorini reposant sur lesommet des aryténoïdes ;

2 cartilages cunéïformes de Morgani dans les ligamentsary-épiglotiques ;

2 cartilages sésamoïdes antérieurs, dans les ligamentsthyro-aryténoïdiens inférieurs (ou ligament vocal) ;

2 cartilages sésamoïdes postérieurs, inconstants, situéssur le bord latéral de l’aryténoïde, près du sommet ;

1 cartilage inter-aryténoïdien dans le ligament crico-corniculé, très rare ;

2 cartilages triticés dans les ligaments thyro-hyoïdienslatéraux.

1- Articulations crico-aryténoïdiennes: Unissent la base des aryténoïdes au bord sup du chaton cricoïdien, possèdent une

capsule lâche et mince, renforcée par le ligament crico-aryténoïdien post- ouligament triquètre, qui présente trois faisceaux ;

Ces articulations jouent un rôle fondamental dans la physiologie laryngée grâceà 2 mouvements :

• Mouvements de glissement ou de translation: en avant éloigne les aryténoïdesl’un de l’autre ; en arrière les rapprochent ;

• Mouvements de rotation (autour d’un axe vertical passant par le centre dessurfaces articulaires) médiale ou latérale : rapproche ou écarte les processusvocaux.

2- Articulations crico-thyroïdiennes : Unissent les petites cornes du cartilage thyroïde aux surfaces articulaires

thyroïdiennes du cricoïde; Elles ont une capsule large et résistante, renforcée par 3 ligaments cérato-

cricoïdiens: antérieur, postéro-sup, et postéro-inférieur ; Sièges de mouvements de bascule vers l’avant ou l’arrière autour d’un axe

transversal passant par les 2 articulations. Ce mouvement est responsable de latension des cordes vocales.

• Membrane thyro-hyoïdienne

• Membrane hyo-épiglottique

• Membrane crico-thyroïdienne

• Membrane crico-trachéale

La membrane thyro-hyoïdiennne, lame fibro-élastique haute de 3 cm, unit le bord inférieur ducorps et des grandes cornes de l’os hyoïde au bordsupérieur du cartilage thyroïde ; elle se prolongesur la face post de l’os hyoïde et peut êtrechirurgicalement clivée ;

Elle est perforée en avant de la grande cornethyroïdienne par l’artère et le nerf laryngéssupérieurs ;

La membrane est renforcée sur la ligne médianepar le ligament thyro-hyoïdien médian et limitélatéralement par les ligaments thyro-hyoïdienslatéraux tendus entre les grandes cornesthyroïdiennes et leurs homologues hyoïdiens etcontenant les cartilages triticés ;

Elle constitue une zone de résistance àl’extension des tumeurs malignes du larynx.

Elle est résistante et continue, s’étendant de la face antérieure del’épiglotte, à l’union 1/3 supérieur – 1/3 moyen, au bord supérieurde l’os hyoïde ;

Elle forme le plancher des vallécules et le plafond de la loge HTE,constituant une barrière aux extensions néoplasiques vers et enprovenance de la loge HTE ;

De forme triangulaire sur une coupe sagittale, la loge HTEcontient des lobules graisseux et est limitée:• En haut par la membrane hyo-épiglottique;• En avant par la membrane thyro-hyoïdienne;• Et en arrière par la partie sous hyoïdienne de l’épiglotte;• Son sommet inférieur s’insère en coin entre la partie supérieure

du dièdre thyroïdien en avant et le pied de l’épiglotte et leligament thyro-épiglottique en bas et en arrière.

Haute de 1cm sur la ligne médiane, elleest tendue entre le bord inférieur ducartilage thyroïde et le bord supérieurde l’arc cricoïdien ;

Elle est renforcée par le ligament crico-thyroïdien conoïde en avant et aumilieu et par les ligaments cricoïdienslatéraux qui se poursuivent en arrièrepar le cône élastique ;

Perforée par les éléments vasculo-nerveux, notamment le rameau latéraldu nerf laryngé supérieur et l’artèrelaryngée moyenne, elle constitue unezone de faiblesse à l’extension extralaryngée des néoplasies.

Bande fibreuse étroite,tendue entre le cricoïdeet le 1er anneau trachéal,doublée en arrière par lemuscle trachéal ;

Elle n’autorise aucun jeuentre les 2 piècescartilagineuses ;

Les rapports internes des cartilages et

membranes du larynx se font avec les

muscles intrinsèques, les ligaments et la

muqueuse du larynx, les rapports externes

sont ceux du larynx dans son ensemble.

Avec la paroi cervicale :Le larynx est un organe superficiel saillant à la partie antérieure et médianedu cou ; il répond de la superficie à la profondeur :

A la peau;

A l’aponévrose cervicale superficielle: dédoublée pour engainer les 2SCM latéralement, les VJ ant la traversant pour gagner l’espace sussternal;

A l’aponévrose cervicale moyenne : engainant les SCH;

Au corps thyroïde : qui s’applique sur le larynx, entouré de sa capsulepropre :• Les lobes lat recouvrent le cartilage cricoïde et la moitié inf de la partie

post du cartilage thyroïde, en arrière de la ligne oblique ;• L’isthme, d’importance variable, affleure souvent le cricoïde ; il s’en

détache la pyramide de Lalouette qui remonte verticalement sur lecartilage thyroïde, le plus souvent à gauche.

Et Latéralement et à distance : aux pédicules vasculo-nerveux du cou.

Rapports pharyngés : le larynx répond :

En arrière: à la paroi post de l’hypopharynx, devant la colonne cervicale ;

En avant: la muqueuse épiglottique se continue avec celle de la base delangue. A ce niveau se trouvent délimitées 2 fossettes glosso-épiglottiquesou vallécules par 3 plis glosso-épiglottiques : 1 médian et 2 latéraux quisont le versant antérieur des plis pharyngo-épiglottiques ; Latéralement : les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus piriformes,

limités en haut par le pli pharyngo-épiglottique sous-tendu par le ligamentpharyngo-épiglottique qui réunit l’épiglotte et la grande corne de l’oshyoïde ; ce pli sépare la vallécule du sinus piriforme, donc l’oropharynx del’hypopharynx ; Ainsi confluent au niveau de l’aditus laryngé 3 plis qui s’unissent à la partie

latérale du bord libre de l’épiglotte : Le glosso-épiglottique latéral ; Le pharyngo-épiglottique ; Et l’ary-épiglottique ; Cette zone des 3 plis a un grand intérêt en cancérologie.

Initialement avasculaires, les cartilages laryngésont tendance à s’ossifier au cours de la vie tandisque se développe leur vascularisation et de cefait leur fragilisation aux extensionsnéoplasiques;

Cette ossification, habituellement hétérogène,respect toujours certaines parties: épiglotte,apophyse vocale de l’aryténoïde et cartilagescorniculés.

Artère laryngée supérieure : artère principale dularynx, branche de l’artère thyroïdienne sup,rarement de la carotide externe : accompagnée dunerf laryngé sup, elle perfore la membrane thyro-hyoïdienne à environ 1cm en avant de la grande cornethyroïdienne, le plus souvent par un orifice différentde celui du nerf ; elle vascularise les muscles et lamuqueuse de l’étage sup- du larynx.

Artère crico-thyroïdienne ou artère laryngéemoyenne : branche terminale médiale de l’artèrethyroïdienne sup, oblique en bas et en dedans, ellechemine en dehors du muscle sterno-thyroïdien qui lasépare du nerf laryngé externe et de la thyroïdiennesup ; elle perfore la membrane crico-thyroïdienne etvascularise la muqueuse de l’étage inferieur du larynx.

Artère laryngée inférieure: collatérale de l’artèrethyroïdienne inferieur, elle monte verticalement àcoté du récurrent dans l’angle trachéo-œsophagien ;Elle vascularise les muscles et la muqueusepostérieure du larynx.

Satellites des artères, lesveines laryngées supérieure etinférieure se drainent dans lesveines thyroïdiennessupérieures ou dans le troncthyro-linguo-facial;

Les veines laryngées post sejettent dans les veinesthyroïdiennes inferieures.

Étage sus glottique : réseau riche ; drainage versla chaîne jugulaire interne, notamment sous-digastrique et omo-hyoïdien ; il existe uncroisement vers le réseau controlatéral ;

Étage glottique: pauvre en lymphatiques ; lesbords libres des CV en sont dépourvus ; qqs vx auniveau CA et CP;

Étage sous glottique :• Pédicule antérieur (ggs jugulaires et pré

trachéaux);• Pédicules post : (jug inf, récurentielle (cervicale à

droite et cervico-médiastinale à gauche).

Indépendance des réseaux superficiels sus et sousglottique sauf au niveau de la CP ;

Indépendance des réseaux profonds des 2 hémi-larynx au niveau de l’étage sus glottique.

Assurée par les 2 branches du X:

Le nerf larynge supérieur: Nerf mixte, essentiellement sensitif, il naît du Xdans l’espace rétro-stylien puis chemine sur la face médiale de la carotide interneet sur celle de la bifurcation carotidienne ; au voisinage de cette bifurcation ildonne :• Le nerf laryngé externe : qui innerve le muscle crico-thyroïdien puis perfore la

membrane crico-thyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen

et inférieur du larynx et assure le tonus de ses muscles ;• La branche médiale: perfore la membrane thyro-hyoïdienne et donne

l’innervation sensitive de la muqueuse de l’étage supérieur du larynx, de la partieadjacente du pharynx et de la base de la langue.

Le nerf laryngé inférieur ou récurrent :• Naît du X en avant de l’aorte à gauche, et en avant de la sous-clavière à droite, il

devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le muscle constricteurinferieur du pharynx et donne alors 3 rameaux : Un rameau anastomotique avec le nerf laryngé sup (anse de Galien) Un rameau postérieur Et un rameau antérieur

• Il innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles intrinsèques du larynxsauf le crico-thyroïdien.

Clinique:

Interrogatoire:• Antécédents alcoolo-tabagiques, laryngite chronique, irradiation cervicale…• Profession (Professionnel de la voix, travailleur du bois, du cuir, métallurgiste…) ;• Antécédent de traumatisme interne (Intubation) ou externe;• Chirurgie du cou ;• SF: dysphonie, dyspnée, dysphagie, stridor, fausses routes, toux quinteuse…

Inspection: cicatrice cervicale, déformation ou déviation de l’axe laryngo-trachéal;

Palpation: du cartilage thyroïde, du cricoïde, des membranes thyro-hyoïdienne,crico-thyroïdienne et crico-trachéale; Mobilité et crépitations laryngées;

Laryngoscopie indirecte au miroir: épiglotte sus hyoïdienne en forme de visièrede casquette, reliefs des cartilages aryténoïdes surmontés de ceux des cartilagescorniculés et cunéiformes; Mobilité des CV et des aryténoïdes à la phonation;

Nasofibroscopie: en plus des éléments fournis par la LI, permet l’exploration de lasous glotte et de la filière cricoïdienne.

Paraclinique: LDS: permet une meilleure exploration des 3 étages du larynx, d’apprécier

la mobilité passive des aryténoïdes, de faire un bilan lésionnel précis et desbiopsies étagées au besoin;

TDM: explore les 3 étages du larynx, apprécie les malformations, lesextensions tumorales, les lyses cartilagineuses et recherche des fracturesou des désinsertions cartilagineuses en cas de traumatisme…

IRM: utiles dans les tumeurs débutantes et pour la recherche des atteintescartilagineuses minimes, mais acquisition difficile, gênée par les artéfactsliés au mouvements;

PET-SCAN: utile pour la détection précoce des récidives après traitementpar chimiothérapie et/ou radiothérapie, avec une meilleure performanceque les examens classiques d’imagerie;

Echographie de la loge HTE;

Electro-sonographie: surtout chez l’enfant où on peut détecter desmalformations avant même la naissance ;

Voie endoscopique: chirurgie transorale aux instruments froids ou au laser

(traitement des sténoses, chirurgie partielle du plan glottique, chirurgie partiellesupraglottique);

Cervicotomie antérieure :• Crico-thyrotomie de sauvetage: ouverture rapide du larynx à travers la

membrane crico-thyroïdienne en cas d’obstruction aiguë des voies aériennessupérieures;

• Incision latérocervicale arciforme oblique à minima: Aryténoïdopexie,cordopexie;

• Incision cervicale antérieure arciforme horizontale: thyrotomies,laryngectomies partielles verticales;

• Incision cervicale antérieure médiane verticale: Laryngoplastiesd’agrandissement, calibrages, Résection-anastomoses crico-trachéale et thyro-trachéale;

• Incision bimastoïdienne en « U » de Gluck: laryngectomies subtotales, totaleset curages ganglionnaires.

Toute compréhension de la pathologie laryngée, qu’elle

soit malformative, traumatique ou tumorale, toute

compréhension des modes d’extension des néoplasies

laryngées et toute maitrise de la chirurgie laryngée qu’elle

soit endoscopique ou externe, partielle ou radicale, passe

par une bonne connaissance de l’anatomie des cartilages

et membranes du larynx qui en constituent la charpente.