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Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Servizio Presidi Ospedalieri
Cartella Clinica IntegrataProgetto di intervento regionale
Aprile 2014
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Responsabili del Progetto
Mongardi Maria Servizio Presidi Ospedalieri RER
De Palma Alessandra Servizio Presidi Ospedalieri RER
Di Ruscio Eugenio Servizio Presidi Ospedalieri RER
Gruppo di lavoro regionale
Basaglia Nino AOSP Ferrara
Bassi Erika RER
Bissi Gloria * AUSL Romagna (Sede di Cesena)
Bonaiuti Barbara AUSL Piacenza
Borelli Barbara AUSL Modena
Borghi Athos AOSP Modena
Brambilla Antonio RER
Brianti Rodolfo AOU Parma
Brignola Corrado AUSL Imola
Cabassi Aderville AOU Parma
Cava Nicoletta AUSL Imola
Cervellera Maurizio AOU Bologna
Cormons Viviana AOU Bologna
Corvetta Angelo AUSL Romagna (Sede di Rimini)
Vandi Marco AUSL Romagna (Sede di Rimini)
Cosentino Eugenio AOU Bologna
Pelati Cristiano AUSL Ferrara
Dal Re Serena AUSL Romagna (Sede di Ravenna)
Darchini Anna RER
De Palma Alessandra RER
Di Denia Patrizio RER
Vetri Elena AUSL Romagna (Sede di Forlì)
Fabbri Cristina AUSL Romagna (Sede di Cesena)
Ferrari Marta AUSL Parma
Ferro Salvatore RER
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Finarelli Alba Carola RER
Incerti Medici Cristina AUSL Reggio Emilia
La Porta Pierluigi RER
Marata Anna Maria RER
Marri Elena RER
Martuzzi Federica AUSL Bologna
Massa Licia AUSL Romagna (Sede di Cesena)
Mazzoli Enrico* RER
Maselli Vania * Ausl Modena
Mongardi Maria * RER
Naldi Andrea AUSL Romagna (Sede di Cesena)
Nanni Ivana AUSL Imola
Nicastro Ottavio RER
Ortolani Paolo AOU Bologna
Palladino Teresa AUSL Bologna
Raselli Roberta AUSL Piacenza
Rolli Maurizia IOR
Romanzi Giampiero RER
Sapigni Ester RER
Seligardi Matteo* RER
Serra Vera Immacolata* RER
Vercilli Francesco AOSP Reggio Emilia
* Coordinatori gruppi di lavoro
Referenti Aziendali
Caroli Roberto AO Reggio Emilia
Vercilli Francesco AO Reggio Emilia
Fontechiari Simona AOU Parma
De Palma Alessandra AOU Bologna
Fontana Sabrina AOU Bologna
Marinelli Lorenzo AOU Ferrara
Caponcelli Paola AOU Ferrara
Longhitano Elda AOU Modena
3
Zanin Roberta AOU Modena
Fiamminghi Meris AUSL Bologna
Palladino Teresa AUSL Bologna
Simoni Anna AUSL Bologna
Canella Ombretta AUSL Ferrara
Nola Silvano AUSL Ferrara
Pelati Cristiano AUSL Ferrara
Zarabini Lucia AUSL Imola
Nanni Ivana AUSL Imola
Maselli Vania AUSL Modena
Borelli Barbara AUSL Modena
Ferrari Marta AUSL Parma
Marchini Romano AUSL Parma
Bonaiuti Barbara AUSL Piacenza
Bulgarelli Ketty AUSL Piacenza
Incerti Cristina AUSL Reggio Emilia
Gualtieri Sonia AUSL Reggio Emilia
Amadori Marina AUSL Romagna (Sede di Cesena)
Fabbri Cristina AUSL Romagna (Sede di Cesena)
Fumagalli Maria Angela AUSL Romagna (Sede di Forlì)
Vetri Elena AUSL Romagna (Sede di Forlì)
Zama Linda AUSL Romagna (Sede di Ravenna)
Dal Re Serena AUSL Romagna (Sede di Ravenna)
Petrone Licia AUSL Romagna (Sede di Ravenna)
Fabbri Lorella AUSL Romagna (Sede di Rimini)
Vandi Marco AUSL Romagna (Sede di Rimini)
Rolli Maurizia IOR
Forni Cristiana IOR
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Gruppo di consultazione e condivisione
Al termine dei lavori prodotti dai gruppi regionali sono previsti momenti di presentazione e
confronto sul lavoro svolto: saranno definiti diversi gruppi di autovalutazione organizzati per Area
Vasta, al fine di raccogliere il contributo di un gruppo allargato di professionisti e aumentare il
livello di condivisione sulle caratteristiche della CCI della RER. Questo percorso di
consultazione/condivisione sarà allargato anche ad un campione di società scientifiche afferenti
all’ambito clinico.
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Sommario
Introduzione..........................................................................................................................................8
Razionale............................................................................................................................................10
Obiettivi del Progetto di Intervento....................................................................................................13
Metodologia del progetto d’intervento...............................................................................................14
Ricerca e sintesi della letteratura ...................................................................................................14
Sintesi della letteratura internazionale ...........................................................................................16
Sintesi della letteratura nazionale ..................................................................................................19
Articolazione del progetto..................................................................................................................25
Prima fase: progettazione..............................................................................................................25
Seconda fase: attuazione................................................................................................................26
Terza fase: sperimentazione...........................................................................................................27
Quarta fase: valutazione................................................................................................................27
Quinta fase: comunicazione/diffusione..........................................................................................27
Tempogramma del progetto............................................................................................................28
Bibliografia ........................................................................................................................................29
Allegato 1 - Flow chart della ricerca della letteratura internazionale................................................32
Allegato 2 - Percorso del progetto di intervento a livello regionale..................................................33
Allegato 3 - Percorso del progetto di intervento a livello aziendale..................................................34
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Introduzione
Il progetto di intervento sulla Cartella Clinica Integrata (CCI) rientra tra gli obiettivi del
SPO Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della Regione Emilia Romagna (RER)
nell’ambito della qualità e sicurezza delle cure sanitarie. La RER, con la DGR 1706/2009,
“Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche
assicurative e di gestione del rischio”, ha emesso le modificazioni operative per la corretta tenuta
della documentazione sanitaria e, a distanza di due anni dalla loro pubblicazione, attraverso un audit
regionale è stato valutato il livello di adesione alle suddette indicazioni. I risultati dell’audit,
divenuti oggetto di condivisione e riflessione tra le Aziende e la Direzione Generale Sanità della
RER, hanno fatto emergere un’elevata variabilità di modelli di cartelle cliniche presso le stesse
Aziende sanitarie e la necessità di intraprendere un progetto di miglioramento della qualità della
documentazione sanitaria, con l’obiettivo di definire i requisiti essenziali della CCI, attraverso linee
di indirizzo regionali condivise, al fine di favorire la qualità e sicurezza delle cure attraverso
l’appropriata documentazione del percorso clinico assistenziale del paziente in termini di
completezza, interdisciplinarietà e integrazione professionale. Il progetto mira inoltre a sviluppare
una cultura professionale che attribuisca un valore innovativo alla CCI, in termini di appropriatezza
e sicurezza nei confronti dell’organizzazione, degli operatori e dei pazienti.
Una definizione chiara e univoca di cartella clinica, nel panorama nazionale, non è
facilmente individuabile. Dal punto di vista giurisprudenziale, infatti, si riscontrano sostanzialmente
tre distinte posizioni: la prima, che considera il memoriale clinico una semplice dichiarazione di
scienza; la seconda che la assimila a una certificazione amministrativa, avente quindi il carattere
intermedio tra la scrittura privata e l’atto pubblico; la terza posizione si trova in accordo con le
numerose pronunce della Suprema Corte, orientate nel senso di riconoscere alla cartella clinica la
natura di atto pubblico di fede privilegiata1.
Tenendo in considerazione le diverse definizioni e interpretazioni, la cartella clinica, nelle
sue componenti medica, infermieristica e di altri professionisti, può essere riconosciuta come “lo
strumento più fedele in grado di documentare il decorso clinico, il percorso assistenziale di ogni
paziente, le decisioni assunte, gli interventi messi in atto dai diversi membri dell’équipe multi-
professionale e la loro efficacia nel preservare e/o modificare lo stato di salute della persona
assistita”.
1 Differente è l’inquadramento giuridico della cartella clinica presso case di cura private non convenzionate, dove la cartella clinica rappresenta esclusivamente un promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, non rivestendo pertanto né carattere di atto pubblico, né di certificazione (DPCM del 27 giugno 1986 - ex art 35).
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L’evoluzione della cartella clinica ha seguito nel tempo lo sviluppo della pratica clinica e
assistenziale: come consolidato dalle più recenti evidenze scientifiche, gestire le condizioni
patologiche attraverso modelli integrati - multiprofessionali, interprofessionali e transprofessionali -
offre la miglior risposta alla reale presa in carico dei pazienti. A tal fine, l’integrazione della
documentazione sanitaria, e in particolare della cartella clinica, riflette il concetto del necessario
approccio interprofessionale e diventa lo strumento imprescindibile per la qualità e la sicurezza
delle cure.
In linea generale, le principali funzioni della cartella clinica possono essere così definite:
1. fornire l’evidenza documentale del decorso e della gestione di ogni degenza ospedaliera;
2. consentire la comunicazione fra gli operatori sanitari che partecipano alla cura del paziente;
3. costituire la base per programmare e garantire la continuità del trattamento del paziente;
4. costituire la base per la valutazione dell'assistenza sanitaria;
5. consentire la tutela degli interessi legali del paziente, dell'Azienda sanitaria e degli operatori
sanitari;
6. costituire la fonte dei dati a scopo di ricerca e di educazione sanitaria.
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Razionale
La cartella clinica, intesa come principale strumento per la trasmissione e la conservazione
delle informazioni sanitarie, è continuamente oggetto di rivisitazioni e aggiornamenti, determinati
dalla pratica clinica e dalle numerose sentenze giurisprudenziali. La corretta registrazione in cartella
clinica di tutte le attività clinico assistenziali, è un elemento informativo essenziale per tutti i
professionisti che si avvicendano, o integrano le loro conoscenze e competenze, nella cura del
paziente.
Tra gli elementi di scarsa qualità documentale più frequentemente descritti in letteratura ed
evidenziati anche dai risultati dell’audit sulla documentazione sanitaria condotto dalla nostra
Regione, si riportano principalmente i seguenti:
eterogeneità delle caratteristiche grafiche (struttura, formato) e del contenuto delle cartelle
cliniche;
difficoltà nell’interpretazione delle annotazioni riportate sulla cartella (leggibilità della
grafia);
impossibilità di risalire all’autore della registrazione;
impossibilità di ricostruire un corretto flusso temporale degli eventi a causa di registrazioni
mancanti della connotazione oraria;
eterogeneità delle caratteristiche grafiche (struttura, formato) e di registrazione delle
informazioni relative al programma terapeutico farmacologico;
dispersione o ridondanza di informazioni tra sezione “medica” e sezione “infermieristica”
della documentazione;
mancata integrazione delle informazioni, duplicazione o assenza di rilevazione di parametri
clinici importanti;
mancata compilazione di alcuni campi specifici o di intere sezioni della cartella, mancanza
di referti, di moduli di consenso informato.
A queste criticità, strettamente correlate al cosa, al come e al dove si registrano le
informazioni nella cartella clinica, si aggiungono le difficoltà segnalate dai pazienti - peraltro i
primi proprietari della cartella clinica - relative alla lettura, interpretazione e comprensione di
quanto registrato sulla propria documentazione. Altre difficoltà vengono segnalate nel percorso di
diagnosi e cura dei pazienti da parte dei consulenti medici, nel momento in cui devono ricercare
informazioni di loro interesse nelle numerose tipologie di cartelle cliniche. Altro ancora viene
segnalato dai preposti ai controlli istituzionali della documentazione sanitaria e dai professionisti
stessi che, a vario titolo, si trovano a dover ricostruire il percorso diagnostico-terapeutico di un
paziente tramite la visione a posteriori di una cartella clinica.
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Una documentazione lacunosa e incompleta – oltre a configurare di per sé un
inadempimento della prestazione sanitaria – espone i professionisti e la struttura al rischio di
incompleta tracciabilità delle cure prestate, con conseguenti responsabilità in termini di colpa e
nesso causale presunto tra condotta e danno.
Alla base del presente progetto di colloca la considerazione che l’eterogeneità della cartella
clinica e la mancata interpretazione delle informazioni raccolte dai vari professionisti rappresenta
un elemento di rischio per la sicurezza delle cure.
Pur rispettando il diritto dei professionisti di adattare la cartella clinica alle necessità di aree
specifiche, si ritiene opportuno limitare le differenze che intercorrono tra le diverse cartelle oggi in
uso nella RER, fornendo indicazioni rispetto al data set minimo di informazioni che ciascuna
cartella deve contenere, identificando gli elementi favorenti la fruibilità delle informazioni tra i
diversi professionisti attraverso l’utilizzo di una Cartella Clinica Integrata.
Nell’ottica di una successiva e auspicabile adozione di una Cartella Clinica Integrata
Elettronica (CCIE), si rende infine necessario definire alcune caratteristiche informatiche per offrire
ai professionisti la possibilità di lavorare in piena sicurezza, agevolandoli nella registrazione di tutti
gli elementi necessari a qualificare le informazione raccolte, in coerenza con le esigenze dei
pazienti e degli operatori che, a vario titolo, avranno necessità di consultarle.
A tale scopo, è stata effettuata una rilevazione, promossa dal Servizio Presidi ospedalieri e
realizzata dal Servizio Innovazione e Sviluppo ICT e Tecnologie Sanitarie, basata sul recupero di
informazioni relative alle diverse funzionalità della Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera
(CCEO), con l’obiettivo di fornire un quadro generale sullo stato d’informatizzazione delle Aziende
sanitarie e sulla diffusione della CCEO nell’ambito della RER, focalizzando l’attenzione su quattro
aree informative fondamentali per lo sviluppo futuro del progetto:
1.SIO (Sistema Informativo Ospedaliero);
2. Infrastruttura Tecnologica;
3. Funzionalità CCEO nel percorso ospedaliero;
4. Varie (gestione paperless, archiviazione digitale, eventuali progetti);
Dai risultati dell’indagine è stato possibile conoscere in quale contesto si inserisce un
eventuale progetto di sviluppo di sistemi di CCEO a livello regionale, osservando che, riguardo al
Sistema Informativo Ospedaliero, le aziende si presentano omogenee e, riguardo all’infrastruttura
tecnologica, mostrano una condivisione delle priorità aziendali.
La rilevazione ha evidenziato una realtà ospedaliera diversificata di CCEO: considerando le
funzionalità di quest’ultima, si rileva un livello di interesse eterogeneo, pur emergendo attenzioni
comuni verso alcune parti della CCEO come la gestione della sala operatoria, del posto letto, della
farmacoterapia, del diario clinico e della cartella infermieristica.
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I principi guida per la definizione dei requisiti essenziali della Cartella Clinica Integrata
Nell’ottica di una cartella clinica integrata (CCI) che funga in primis da supporto documentale alla storia sanitaria del paziente e poi da strumento di lavoro per gli operatori e le organizzazioni sanitarie, i principi-guida per la definizione dei requisiti essenziali della CCI sono i seguenti:
pertinenza, chiarezza, veridicità e completezza delle informazioni; visione di insieme del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente; rintracciabilità delle cure e dell’assistenza fornita al paziente; sicurezza e continuità delle cure; integrazione professionale e multidisciplinare; supporto nel contenzioso medico legale; supporto ai flussi informativi, in essere e futuri, riguardanti l’epidemiologia dei problemi di
salute, l’evidence based practice e l’appropriatezza delle cure.
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Obiettivi del Progetto di Intervento
Gli obiettivi del progetto si sviluppano su quattro direttrici distinte e complementari che si
riconoscono in un elemento comune rappresentato dallo sviluppo di una cultura professionale, che
attribuisca un valore innovativo alla cartella clinica, in termini di appropriatezza e sicurezza delle
cure nei confronti dell’organizzazione, degli operatori e dei pazienti. Gli obiettivi sono quindi:
1. Definire, a livello regionale, i requisiti essenziali della cartella clinica integrata, al fine di
favorire la sicurezza delle cure attraverso l’appropriata documentazione del percorso clinico
assistenziale del paziente in termini di completezza, interdisciplinarietà e integrazione delle
informazioni;
2. Elaborare indirizzi regionali sulla modalità di informatizzazione della Cartella Clinica
Integrata nelle Aziende della RER, tenendo conto dei vincoli strutturali e tecnologici
presenti nelle aziende;
3. Elaborare una brochure/reminder sulla corretta tenuta della documentazione sanitaria;
4. Aggiornare le indicazioni operative per la corretta tenuta della documentazione sanitaria
previste dalla DGR 1706/2009.
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Metodologia del progetto d’intervento
Ricerca e sintesi della letteratura
Nei mesi di marzo-aprile 2013 è stata condotta una revisione, non sistematica, della
letteratura avente i seguenti obiettivi:
1. conoscere lo stato dell’arte relativamente all’integrazione/informatizzazione della
documentazione sanitaria in Italia;
2. identificare alcuni esempi di integrazione/informatizzazione già in atto presso le Aziende
Ospedaliere/Sanitarie in Italia;
3. conoscere, attraverso la letteratura internazionale, il background relativo
all’informatizzazione della documentazione sanitaria, e l’impatto che esso ha sortito nei
confronti di esiti sui pazienti, costi, errori terapeutici, diagnostici, ecc.
La revisione si è metodologicamente distinta in due fasi:
la prima, relativa al reperimento/valutazione della sola letteratura nazionale (facente
capo agli obiettivi 1-2), attraverso l’utilizzo di motori di ricerca generalisti (Google) ed
alle seguenti risorse selezionate ad hoc:
FONTE DESCRIZIONE
www.salute.gov.it Sito del Ministero della Salute italiano
www.cergas.unibocconi.itSito del Centro di Ricerche sulla Assistenza Sanitaria e Sociale ella Università degli Studi L. Bocconi
www.sanita.ilsole24ore.comSito della rivista elettronica Il Sole 24 Sanità del quotidiano economico Il sole 24 ore
www.air-online.it Sito della rivista elettronica Assistenza Infermieristica e Ricerca
www.ipasvi.it/ecm/rivista-linfermiereSito della rivista elettronica L’Infermiere del Collegio Nazionale Infermieri Assistenti Sanitari, Vigilatrici d’ Infanzia
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la seconda, svolta attraverso l’interrogazione delle seguenti presenti biomediche:
Cochrane Library e Cochrane Registred of Controlled Trial; MedLine Complite
/PubMed; CINHAL Plus, applicando i seguenti limiti:
LIMITE DESCRIZIONE
Anno di pubblicazione 2003-2013
Tipo di pubblicazioneRevisioni sistematiche (prima ricerca) Nessun tipo (seconda ricerca)
Lingua Inglese
Disponibilità dell'abstract Sì
Per quanto concerne la ricerca della letteratura internazionale, le parole chiave utilizzate (sia
in Text Word che in MESH term, in modo combinatorio su tutte le banche dati) sono state le
seguenti:
PAROLA CHIAVE OPERATORE BOOLEANO PAROLA CHIAVE
1. medical record2. medical record electronic 3. electronic health record
computerized medical record
AND
1 OR 2 OR 3 OR 4
1. patient outcome2. patient outcomes3. medical error 4. medical errors 5. cost evaluation 6. cost
Criteri di inclusione degli studi
Sono stati inclusi nella ricerca tutti i tipi di studio eccetto editorial e commentary.
Esiti indagati
Esiti clinici in generale (mortalità, LOS, ecc), costi, errori medici (somministrazione di farmaci,
diagnostici, ecc).
Strategie di ricerca
Relativamente alla prima fase (ricerca della letteratura nazionale), si è deciso di eseguire una
ricerca libera sia nei motori di ricerca generalisti che nelle risorse selezionate ad hoc, attraverso le
seguenti combinazioni di parole chiave:
1. cartella clinica integrata
2. cartella clinica informatizzata
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3. cartella clinica integrata informatizzata
4. documentazione sanitaria integrata
5. documentazione sanitaria informatizzata
6. documentazione sanitaria integrata informatizzata
7. integrazione della documentazione sanitaria
8. informatizzazione della documentazione sanitaria
9. integrazione della cartella clinica
10. informatizzazione della cartella clinica
11. flussi informativi ospedalieri
12. informatizzazione in sanità
13. informatizzazione sanitaria
Risultati
La prima parte della ricerca ha restituito un totale di 32 lavori di cui 23 decretati eleggibili,
mentre dalla seconda fase sono emersi 16 studi validi di cui: 10 come rispondenti al quesito di
ricerca e 6 di background. Vedi allegato 1.
Limiti della ricerca
Dal punto vista metodologico questa ricerca risente delle possibili distorsioni dovute al
mancato approccio sistematico alla revisione della letteratura. Per questo, l’interpretazione dei
risultati (e delle conclusioni) di questo lavoro, deve essere formulata con atteggiamento cautelativo.
Sintesi della letteratura internazionale
Globalmente, questa sezione di ricerca ha messo in luce un corpo di evidenze
sostanzialmente unanime nel dichiarare, sotto molteplici punti di vista, “essenziale” l’integrazione e
l’informatizzazione della documentazione sanitaria. In particolare, gli aspetti relativi alla sicurezza
del paziente, al miglioramento degli esiti clinici e alla riduzione dei costi, hanno prevalso tra i temi
indagati in ambito internazionale. Già con il rapporto To Err Is Human (Kohn et al, 1999) si
metteva in luce il “peso” che gli errori medici causavano (e causano) nello scenario statunitense in
termini di danno diretto al paziente e quindi di costi. Nello stesso documento si indicava, tra le
soluzioni da adottare in risposta ad un problema di quelle dimensioni, l’informatizzazione dei
sistemi ospedalieri intesa come cartella clinica elettronica (CCE) e sistematizzazione dei differenti
servizi (radiologia, sale operatorie, pronto soccorso, ecc). Nonostante sia oramai da un ventennio
che si parla e si opera in merito all’informatizzazione sanitaria, da uno studio di Davis et al (2007)
15
emerge che negli USA solo il 30% dei medici utilizza una CCE, contro l’89% di olandesi
neozelandesi e inglesi. Meno del 10% delle strutture ospedaliere statunitensi possiede un sistema
informatizzato che dialoghi su (e tra) tutte le unità operative. Quindi, la grande maggioranza delle
strutture ospedaliere nordamericane possiede una informatizzazione a macchia di leopardo, che
interessa solo alcuni dipartimenti o unità operative.
La ricerca e la sperimentazione nel campo della eHealth (electronic-Health ossia “salute
elettronica”) si è maggiormente concentrata tra nord America e Regno Unito sin dall’inizio degli
anni ’90. Un ruolo particolarmente incisivo è stato svolto dai Ministeri della salute britannico e
statunitense progettando ed investendo ingenti somme a favore di un controllo informatizzato della
documentazione sanitaria. Da una indagine svolta dall’OMS nel 2009 (ATLAS eHealth country
profile) relativa alle politiche di eHealth, condotta in 114 stati membri, rappresentativi del 81%
della popolazione mondiale, emerge un sostanziale equilibrio tra i due paesi pionieri
dell’informatizzazione sanitaria (USA e UK), in termini di risorse impiegate e legislazione
specifica. Infatti, entrambi i Paesi hanno adottato leggi specifiche in materia di informatizzazione e
trattamento dei dati già prima del 2000, contro una media dichiarata dall’OMS che si attesta intorno
al 2005. Le grandi disponibilità economico finanziarie statunitensi e inglesi hanno permesso ingenti
investimenti su tutte le possibili fonti di implementazione del eHealth, come società di
progettazione informatica, software, progetti di ricerca e formazione professionale. Altri Paesi,
quali Germania Danimarca e Scandinavia, ugualmente attenti alla promozione dell’eHealth, ma con
minori possibilità d’investimento, hanno concentrato le loro risorse nella formazione del personale e
nella ricerca (ATLAS eHealth country profile, 2009).
Riprendendo l’iniziale suddivisione della ricerca in ambito di eHealth, è possibile attribuire
un particolare rilievo, nell’ambito sicurezza del paziente, ad un filone di ricerca relativo alla
prescrizione farmacologica informatizzata (Computerized Physician Order Entry-CPOE). Weir et al
(2012), attraverso una systematic overview sull’argomento, identificano come “ben condotte” 13
revisioni sistematiche. Dall’analisi di ognuna di queste revisioni di secondo livello emerge, in
differenti percentuali, una prevalenza di studi capaci di dimostrare una reale efficacia della
prescrizione informatizzata. In particolare, gli studi mettono in evidenza una significativa riduzione
degli errori di prescrizione dal 23-99% (van Rosse et al, 2009), di quelli di somministrazione dal
30-99% (van Rosse et al, 2009) ed un decremento degli eventi avversi legati alla somministrazione
farmacologica dal 30-84% (Ammenwerth et al, 2008). Inoltre, risultano aumentati anche i livelli di
aderenza alla procedure standardizzate evidence-based ed alle linee guida internazionali (Eslami et
al, 2007). L’argomento della prescrizione farmacologica informatizzata, risulta ad oggi il più
indagato ed il più significativo in termini di qualità della letteratura presente ed attendibilità dei
risultati.
16
Altro capitolo di grande interesse è quello legato agli esiti sui pazienti a seguito dell’adozione di un
sistema informatizzato e più in specifico di una cartella clinica. Mekhijan et al (2002) mettono in
evidenza la “forza” dell’informatizzazione, dimostrando una riduzione del 43% dei ritardi a seguito
di prescrizioni di indagini radiologiche ed un riduzione del 100% degli eventi avversi riconducibili
ad errori di prescrizione/somministrazione. Ben-Assouli et al (2012) dimostrano un aumento
dell’appropriatezza di ricovero da pronto soccorso verso tutte le unità operative del 16.2%,
denunciando contemporaneamente un basso utilizzo dell’informatizzazione (16%) da parte dei
medici . Schenarts et al (2012) riconducono ad una efficace informatizzazione la buona gestione dei
percorsi diagnostico/terapeutici dei pazienti politraumatizzati, dimostrando una diminuzione del
24% dei giorni di ventilazione meccanica, del 22% delle polmoniti ed un calo del 65% delle sepsi;
inoltre relativamente all’ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) si nota un decremento di
oltre il 50% dei casi.
In merito ai costi (terzo tema di ricerca sulla eHealth) occorre distinguere, nell’ambito dei
risparmi, quelli facenti riferimento ai piani d’investimento tecnologici da quelli che derivano
dall’introduzione dei sistemi informatizzati. Il fatto che circa il 50% di tutti gli studi a livello
planetario sulla eHealt siano stati condotti tra Stati Uniti e Gran Bretagna (Lau et al, 2010) rende,
per le differenti caratteristiche politiche e finanziarie dei due sistemi sanitari, molto difficile una
generalizzazione dei risultati; ancor più se dal tema del risparmio si passa a quello dell’investimento
di risorse, ovvero ai costi. L’amministrazione Obama, nel 2010, ha destinato 38 miliardi di dollari
per un importantissimo progetto di informatizzazione sanitaria su larga scala, il quale include
l’introduzione di CCE e il dialogo con i sistemi di database sanitari. La risposta immediata fornita
nello stesso anno dal National Programme for Information Technology (NPfIT) del Ministero della
Salute britannico, ha visto un impiego di risorse per una spesa totale di 12,8 miliardi di sterline.
Questi importantissimi investimenti includono la messa in opera -ed il miglioramento- su larga
scala, di sistemi informatizzati come il: Picture Archiving and Communication System (PACS,
ovvero sistema di archiviazione e condivisione di immagini radiologiche), la cartella informatizzata
(Electronic Medical Record-EMR) ed il sistema informatizzato di prescrizione dei farmaci (CPOE).
Nonostante l’imponente mole di questi investimenti, ad oggi non vi sono studi secondari (o
economico-analitici) capaci di dimensionare correttamente i risparmi realmente attribuibili
all’introduzione di tali sistemi. Esistono studi che analizzano i costi post informatizzazione di alcuni
dei sistemi informatizzati (Kumar et al, 2010), i quali stimano un risparmio annuo a carico del
sistema sanitario statunitense di 8,1 miliardi di dollari, a seguito di un ipotetica introduzione della
cartella informatizzata nella maggioranza delle strutture sanitarie del Paese. Si segnalano altri studi
che misurano, o perlopiù stimano, i risparmi post informatizzazione di determinate singole strutture
sanitarie. Lo scarso potere inferenziale di questi studi, determinato dalla difficilissima
17
comparazione tra i differenti sistemi sanitari, impone un atteggiamento di assoluta cautela
nell’interpretazione e nella riproducibilità dei risultati, relativamente al rapporto costi/risparmi
dell’informatizzazione in ambito sanitario.
Infine, occorre segnalare alcuni studi che avrebbero dimostrato l’inefficacia della CCE,
perlopiù mal condotti metodologicamente, non sono stati in grado di fornire una significatività
statistica alla non-efficacia della informatizzazione, soprattutto in termini di esiti sul paziente e
sicurezza. Tra questi studi emerge, come unico caso per buona condotta metodologica, il lavoro di
Han et al (2005) che dimostra un aumento della mortalità, dopo introduzione di CCE, nei sistemi di
trasferimento da primary a tertiary care (Hub/Spoke), nella popolazione pediatrica. In particolare,
dall’analisi statistica emerge che la CCE rappresenta uno dei fattori correlati all’aumento della
mortalità, unitamente a comorbilità e prematurità.
Sintesi della letteratura nazionale
La letteratura nazionale, analizzata per lo studio della documentazione, ha permesso di
evidenziare sostanzialmente un recente progetto promosso dal Ministero della Salute2, alcuni
percorsi intrapresi a livello regionale (in particolare dalle regioni Lombardia, Toscana e Veneto) e
diverse esperienze svolte da singole Aziende sanitarie di altre regioni nell’ambito
dell’accreditamento istituzionale o comunque nella fase di certificazione della qualità.
Un interessante percorso che cerca di definire a livello nazionale le principali caratteristiche
di una cartella clinica integrata è rappresentato dal progetto La Cartella Paziente Integrata (CPI)
del Ministero della Salute3. Il progetto nasce per sopperire ad una mancanza, nel panorama
nazionale, di criteri univoci e di linee guida ufficiali sulle modalità di strutturazione e compilazione
della cartella clinica. La sua finalità è quella di proporre dei requisiti minimi per la realizzazione di
un modello di cartella clinica integrata cartacea che possa essere adottato nei diversi contesti
aziendali e che rappresenti una fonte di ispirazione per tutte le realtà sanitarie italiane.
L’esperienza svolta nell’ambito del progetto CPI presenta alcuni elementi di innovazione
rispetto a quelle sino ad oggi condotte, come ad esempio la metodologia di sviluppo basata sul
coinvolgimento degli operatori e sull’usabilità. La Cartella Paziente Integrata potrà e dovrà essere
adattata anche ai contesti assistenziali specialistici, che potranno richiedere ulteriori elementi di
contesto per consentirne un efficace e appropriato utilizzo e fruibilità. La CPI è stata inoltre pensata
e costruita in funzione della successiva fase di digitalizzazione, in cui l’interazione/comunicazione
con lo strumento è alla base della qualità e della sicurezza della pratica clinica. Del resto
l’integrazione delle diverse figure professionali attraverso la compilazione condivisa della
2 Progetto CPI, Cartella Paziente Integrata, Ministero della Salute, 2011.
3 La Cartella Paziente Integrata (CPI), Ministero della Salute, 2011.
18
documentazione clinica si sposa poco con una soluzione cartacea. A fronte di ciò, il gruppo di
lavoro che ha elaborato il modello di cartella del progetto CPI, ha cercato di dare visibilità e spazio
alle azioni dei diversi attori coinvolti nell’ideazione di alcuni strumenti fondamentali:
modulo di sintesi del ricovero, che consente di sintetizzare la storia clinica del ricovero in
poche informazioni sia di competenza medica che infermieristica;
diario integrato che permette, in un unico modulo, di tracciare le procedure, le consulenze, le
decisioni cliniche adottate da parte di medici, infermieri, dietisti, fisioterapisti, ecc;
relazione alla dimissione che prevede, oltre ad una consolidata parte medica, anche una parte
infermieristica.
Nel modello proposto si enfatizza la necessità di tracciare i diversi momenti e i vari tipi di
consenso comunicati e condivisi con il paziente. I moduli proposti non intendono essere esaustivi
nel ricoprire tutte le casistiche possibili di consenso; il contenuto specifico di ogni singolo modulo
di consenso dovrà essere infatti condiviso e adattato rispetto alle esigenze specifiche aziendali. Tra
quelli proposti nel modello, oltre all’autorizzazione delle comunicazioni e informazioni relative al
ricovero e ai principali consensi (per indagini tossicologiche, procedure terapeutiche; trattamento
anestesiologico, etc.) quello maggiormente innovativo è rappresentato dal modulo Comunicazione e
informazione al paziente, che sintetizza tutti i momenti di interazione tra gli operatori e il paziente
stesso. Sono stati predisposti anche specifici moduli che rispondono alla necessità di prevenire il
verificarsi di eventi avversi, tra cui la checklist e il modulo per la tracciabilità in sala operatoria, un
modello di foglio unico di terapia (FUT) per i reparti di degenza, un FUT specifico per il reparto di
terapia intensiva e alcune scale di rilevazione per potenziali rischi, come a esempio quelle delle
cadute. L’obiettivo principale dell’introduzione di questi moduli e strumenti all’interno del modello
di cartella del CPI fa sì che essi diventino dei requisiti minimi indispensabili di qualsiasi cartella
adottata nei diversi contesti regionali e aziendali, al fine di promuovere sempre più una cultura
diffusa sulla sicurezza del paziente e che determinate attività divengano prassi operative degli
operatori. Viene infine proposta una checklist di chiusura della cartella, che costituisce un elenco
importante per la ricostruzione del percorso del paziente a fine ricovero, in modo supportare il
corretto assemblaggio di tutti i moduli di cui la cartella si compone: attraverso la spunta dei moduli
utilizzati, è possibile infatti risalire ai documenti costituenti la storia di quel paziente in quel
determinato ricovero. Non tutti i moduli che compongono la cartella del paziente devono
necessariamente essere compilati o presenti: essendo infatti pensata come una cartella clinica
modulare, essa si struttura man mano sulla base dell’evolvere degli eventi che coinvolgono il
paziente.
In letteratura sono stati inoltre presi in esame alcuni documenti elaborati da singole Aziende,
19
riportanti gli elementi costitutivi della cartella clinica4, che possono essere considerati buoni esempi
pratici nel caso in cui si abbia intenzione di elaborare un proprio documento interno.
L’esperienza della Regione Lombardia
La Regione Lombardia ha avviato da diversi anni un organico processo di studio, sviluppo e
condivisione della documentazione sanitaria, adattandolo alla costante evoluzione delle necessità
documentali dell’assistenza, delle professionalità sanitarie, delle tecnologie applicate alla sanità e
alla continuità delle cure socio sanitarie. Di notevole interesse è il Manuale di gestione della
documentazione sanitaria, pubblicato nel 2001 e completamente rivisto e aggiornata nell’edizione
del 20075. Quest’ultimo si pone come atto di indirizzo regionale per la corretta gestione della
documentazione degli ospedali, pubblici e privati accreditati della Lombardia; nel documento sono
riportati i requisiti essenziali della cartella clinica in termini di qualità: tracciabilità, chiarezza,
accuratezza, appropriatezza, veridicità, attualità, pertinenza e completezza. La documentazione
relativa al contributo dei diversi professionisti sanitari (cartella infermieristica, ostetrica,
riabilitativa, ecc) è trattata in uno specifico capitolo, nel quale si evince che il modello di cartella
clinica proposto non è completamente integrato. É comunque di notevole interesse, in funzione del
presente progetto della RER, la definizione dei contenuti essenziali della cartella clinica e la relativa
tabella di valutazione, attraverso i requisiti individuati dalla Joint Commission International (JCI).
per l’accreditamento della documentazione sanitaria.
Recentemente la Regione Lombardia ha pubblicato il “Manuale di gestione della
Documentazione Sanitaria e Socio Sanitaria”, con l’obiettivo di sollecitare l’attenzione dei medici e
degli operatori sanitari a documentare la continuità delle cure tra ospedale e territorio. Quest’ultimo
manuale origina da tre particolari evidenze: innanzitutto il cambiamento avvenuto negli ultimi anni
rispetto al modo di curare (interventi prima assicurati solo in regime di degenza oggi sono
formalmente annoverati tra le prestazioni ambulatoriali, come ad esempio la chirurgia a bassa
complessità assistenziale). In secondo luogo l’aumento dei pazienti cronici affetti da pluripatologie
e, per ultimo, la necessità dell’integrazione di più discipline per la cura di un paziente.
Si divide in tre sezioni: La documentazione sanitaria e socio sanitaria, dedicata alla definizione di
standard di qualità per la documentazione sanitaria, con particolare riferimento alla documentazione
4 Linea Guida sulla compilazione e tenuta della Cartella Clinica, Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria, 2007; Progetto sulla Documentazione clinica e il consenso informato attraverso una scheda integrata e successivamente informatizzata, Area territoriale di Jesi, 2008; Linee guida per la corretta compilazione, gestione, custodia e archiviazione della documentazione sanitaria con particolare riferimento alla cartella clinica e al registro operatorio, Azienda Ospedaliera di Pesaro, Regione Marche, 2004; Progetto Cartella clinica, Azienda Ospedaliera “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano; Indicazioni per l’applicazione degli strumenti per l’accreditamento istituzionale nelle strutture sanitarie del servizio sanitario regionale, Regione Toscana.
5 Manuale della Cartella Clinica, seconda edizione, Regione Lombardia, Milano, 2007
20
di supporto all’attività ambulatoriale; La gestione documentale: titolario e massimario di scarto
dedicata al ciclo di vita che i documenti hanno dal momento della loro produzione sino
all’eventuale scarto; infine Le nuove tecnologie, che pur avendo aperto straordinarie possibilità
operative, allo stesso tempo hanno evidenziato problematiche nuove e non ancora del tutto esplorate
nell’accesso alle informazioni e nella protezione dei dati personali, nonché nella classificazione,
conservazione e tempi di “smaltimento” della documentazione archiviata. Da qui la volontà, per la
prima volta in Italia, di fornire uno strumento facilmente consultabile ed esaustivo per la produzione
organizzata di quei documenti sanitari che rientrano nel Fascicolo Sanitario Elettronico del
cittadino.
Infine la Regione Lombardia ha affrontato il tema della Cartella Clinica Elettronica (CCE),
elaborando le linee guida regionali per indirizzare gli enti erogatori della sanità lombarda (Aziende
Ospedaliere, IRCCS, Enti Privati Accreditati, etc.) nell’adozione di sistemi informatici a supporto
delle attività assistenziali nei reparti di cura e nelle aree ambulatoriali6. Nel documento, dopo la
descrizione del contesto di utilizzo della CCE nell’ambito delle aziende sanitarie della Regione
Lombardia, vengono esposti i requisiti funzionali che devono essere soddisfatti in una CCE e quali
funzionalità sono invece considerate caratteristiche opzionali. La CCE deve inoltre trovare coerenza
con i dettami della Joint Commission International per l’accreditamento delle strutture sanitarie e
socio sanitarie e quindi avere, in sintesi, le seguenti finalità:
supportare la pianificazione e la valutazione delle cure;
costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli
standard;
essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione operativa tra i medici e
le diverse professionalità che erogano le cure al fine di garantire continuità assistenziale;
costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e
aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze
amministrativo-legali;
supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda
sanitaria; deve cioè tracciare le attività svolte per permettere di risalire ai responsabili, alla
cronologia e modalità di esecuzione.
I requisiti non funzionali, invece, descrivono le caratteristiche di prodotto, organizzative ed
esterne (aderenza a standard, efficienza ed efficacia, fruibilità, interoperabilità, normative,
sicurezza, privacy, ecc) che una CCE deve possedere. Queste linee guida regionali tengono altresì
in considerazione anche i numerosi standard nazionali e internazionali in materia di Electronic
6 Linee guida per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale, Regione Lombardia, Milano, 2012
21
Health Record (EHR) sia per l’interoperabilità dei sistemi, sia per quanto che riguarda gli aspetti
strutturali e tecnologici dei dati. Sono considerati particolarmente rilevanti gli standard CEN EN
12967, Health Informatics Service Architecture – HISA ed EHR-S (Electronic Health Record –
System) definito dal comitato EHR-S TC (Technical Council) di HL77.
La Cartella Clinica Elettronica (CCE)
La CCE può essere considerata un’evoluzione della cartella clinica cartacea, purché sia in
grado di garantire il supporto dei processi clinico-assistenziali nei singoli episodi di cura e favorire
la continuità assistenziale tra i diversi episodi di cura afferenti alla stessa struttura ospedaliera8. Una
visione dello strumento di CCE come il mero “digitalizzatore” del cartaceo, da implementare senza
un’adeguata revisione dei processi interni è riduttiva - se non errata - e non permette di valorizzare
il potenziale in termini di gestione integrata delle informazioni, tempestività, automazione,
semplificazione offerte dall’ergonomia dello strumento digitale” 9.
La CCE deve quindi intendersi come una piattaforma aziendale trasversale, ovvero deve
essere utilizzata da tutti i reparti, servizi ambulatoriali e servizi diagnostici per condividere le
informazioni necessarie per la gestione dell’intero processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.
Risulta quindi indispensabile che la CCE sia integrata nel sistema informativo aziendale e che la sua
realizzazione dipenda dall’esistenza di alcuni pre-requisiti, come un’unica anagrafe-cittadini
centralizzata e certificata, un sistema centralizzato di programmazione/accettazione dei pazienti dal
pronto soccorso alle prenotazioni ambulatoriali post dimissione e un clinical data repository
aziendale, che contenga referti e dati strutturati di eventi clinici in grado di supportare l’intero
percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale trasversalmente ai reparti/servizi in cui si realizzano
le varie fasi dello stesso.
Un sistema integrato di documentazione sanitaria elettronica risulta essere di fondamentale
supporto nell’ambito di riassetti logistico-organizzativi quali ad esempio l’ospedale per intensità di
cura. Questa nuova connotazione richiede una revisione organizzativa dei processi ospedalieri, un
ripensamento dei ruoli e delle loro interazioni ed una riqualificazione dell’offerta territoriale al fine
di da garantire continuità clinico-assistenziale. Un fattore favorente l’integrazione tra le diverse
figure professionali è rappresentato dalla condivisione delle conoscenze sul paziente fra i
professionisti coinvolti nel percorso di cura e l’implementazione di strumenti di comunicazione che
rendano più snello il passaggio tra i diversi setting. La cartella clinica integrata elettronica, nella
7 Linee guida per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale, Regione Lombardia, Milano, 2012.
8 Cartella clinica elettronica ospedaliera, Indicazioni per un progetto sostenibile”, a cura di: Aisis - Associazione
Italiana Sistemi Informativi in Sanità, Clusit - Associazione Italiana Sicurezza Informatica e Anorc - Associazione Nazionale Operatori e Responsabili della Conservazione, Milano, 2012.9 Linee guida per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale, Regione Lombardia, Milano, 2012.
22
modalità organizzativa dell’ospedale per intensità di cure, diviene quindi uno dei principali
strumenti di integrazione professionale, di continuità e personalizzazione delle cure. A questo fine
si rende necessario prevedere l’integrazione tra la CCE attiva in ambito ospedaliero e gli applicativi
informatici utilizzati a livello territoriale, ossia i sistemi in uso presso le strutture residenziali,
l’assistenza domiciliare integrata e l’attività condotta dai medici di medicina generale/pediatri di
libera scelta.
Per intraprendere un percorso di informatizzazione della documentazione sanitaria
occorrone al contempo un cambiamento culturale/organizzativo ed un investimento di risorse nel
sistema informativo complessivo. In questo percorso, il settore ICT (Information and
Communication Technology) riveste un ruolo fondamentale per garantire supporto, stabilità e
controllo nella gestione dell’innovazione.
Tuttavia analisi sul campo hanno evidenziato che tra il 50% e l’80% dei progetti di EMR
falliscono (Greenhalgh et al, 2009) o che l’implementazione dello stesso sistema di EMR in contesti
diversi può portare a risultati estremamente differenziati e non sempre di successo (Nasi et al,
2010). Inoltre i presenti studi evidenziano che il successo di questi progetti dipende solo
parzialmente dal software utilizzato, essendo fortemente correlati a una serie di pre-requisiti di
governance e di gestione complessiva dei progetti stessi10.
La transizione della documentazione dal cartaceo a quella informatizzata, è un passaggio
molto delicato per le per le insidie che include. Un’analisi comparata della documentazione
infermieristica cartacea e informatizzata è stata svolta presso l’Ospedale Valduce di Como11, dove è
stato studiato l’impatto che l’introduzione della CCE ha avuto sui processi clinici, attraverso lo
studio di indicatori di performance infermieristici. Dai risultati dell’indagine è stato possibile
osservare l’impatto dello strumento elettronico su:
la riduzione delle non conformità relative alla documentazione clinica: il numero di non
conformità relative alla scheda unica di terapia farmacologica si è ridotto dall’86,8% al
13,7%;
il miglioramento della comunicazione tra professionisti: non solo è aumentato il numero di
note condivise tra medico e infermiere ma, attraverso questo strumento, si è resa possibile la
comunicazione di dati verso tutti i professionisti in tempo reale e da qualsiasi postazione
all’interno dell’ospedale;
la velocizzazione di alcuni processi dovuta al recupero immediato delle informazioni;
10 Cartella clinica elettronica ospedaliera, Indicazioni per un progetto sostenibile”, a cura di: Aisis - Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità, Clusit - Associazione Italiana Sicurezza Informatica e Anorc - Associazione Nazionale Operatori e Responsabili della Conservazione, Milano, 2012.11 “La cartella clinica elettronica dell’Ospedale Valduce di Como: analisi comparativa della documentazione infermieristica cartacea e digitalizzata”, tratto da L’Infermiere, 2010; 47;2:34-41
23
l’eliminazione della duplicazione dei dati, quali quelli relativi alla terapia farmacologica,
alle attività infermieristiche e i dati anamnestici.
D’altro canto si sono riscontrati anche alcuni aspetti problematici, quali il processo di
rilevazione e registrazione dei parametri vitali. Ad esempio la percentuale di parametri prescritti e
non rilevati è aumentata dal 9% con l’uso della cartella clinica cartacea al 34,2% con la CCE;
questo a causa delle caratteristiche intrinseche dello strumento.
In questo lavoro di ricerca è stato inoltre indagato il clima organizzativo che ha
caratterizzato l’introduzione e lo sviluppo della CCE, attraverso un focus group realizzato col
gruppo infermieristico. La fase più critica è risultata essere, come prevedibile, quella di
“introduzione” della CCE: la lentezza dei PC tablet, una scarsa tempestività nell’assistenza tecnica
da parte del servizio dei sistemi informativi interni, lo stress di commettere errori derivante dalla
confusione e dalla scarsa conoscenza del programma hanno determinato negli infermieri un iniziale
atteggiamento di sfiducia verso lo strumento. Nonostante queste difficoltà iniziali, la
determinazione del gruppo, l’aggiornamento del software e la parziale e graduale risoluzione dei
problemi procedurali hanno portato a un progressivo aumento dei consensi da parte degli infermieri
nei confronti della CCE, tanto da preferirla alla cartella su supporto cartaceo.
Articolazione del progetto
Prima fase: progettazione
La prima fase del progetto si articola nei seguenti momenti.
a) Identificazione dei gruppi di lavoro regionali, con i seguenti obiettivi:
definizione ed elaborazione dei requisiti essenziali di una cartella clinica integrata;
definizione delle sezioni della Cartella Clinica Integrata (CCI) da sottoporre
prioritariamente, a livello aziendale, al processo di informatizzazione;
definizione e stesura di indirizzi/raccomandazioni regionali, strutturali e tecnologiche, per il
processo di informatizzazione della cartella clinica integrata;
elaborazione di una brochure/reminder sulla corretta tenuta della documentazione sanitaria
(per l’identificazione degli elementi critici si rimanda ai risultati dell’audit regionale sulla
corretta tenuta della documentazione sanitaria).
b) Identificazione delle Aziende Sanitarie sede di sperimentazione della CCI e dei rispettivi
gruppi di progetto aziendale (gruppi di miglioramento multidisciplinari) che, auspicabilmente,
devono rispondere ai criteri di competenza, responsabilità e interesse e garantire un equilibrio
tra gli attori “responsabili” e gli attori “su campo”.
24
c) Definizione e organizzazione di un evento formativo sulla cartella clinica integrata rivolto ai
componenti del gruppo di lavoro regionale.
d) Costituzione di un pacchetto formativo rivolto a tutti gli operatori delle unità operative sede
di sperimentazione, da proporre alle Aziende sanitarie .
Il gruppo di lavoro regionale è composto dai rappresentanti delle Aziende sanitarie della RER.
Seconda fase: attuazione
La seconda fase si articola nei seguenti punti.
a) Attivazione, a livello regionale, di sei gruppi di lavoro (e quattro sottogruppi) al fine di
raggiungere gli obiettivi del progetto stesso. I gruppi di lavoro affronteranno le seguenti aree
tematiche:
1. Area descrittiva (anamnesi, esame obiettivo e diario clinico);
- Sottogruppo infermieri;
- Sottogruppo ostetriche;
- Sottogruppo fisioterapisti;
- Sottogruppo tecnici di radiologia.
2. Area operatoria (registro operatorio ed anestesiologico).
3. Area Foglio Unico di Terapia (FUT) e grafica.
4. Area scale di valutazione.
5. Area consenso informato e trasfusionale.
6. Area dimissione.
In ogni gruppo di lavoro regionale si prevede l’identificazione di un coordinatore, di un
mandato di lavoro e del relativo tempogramma.
b) Confronto e monitoraggio dei lavori prodotti nei sottogruppi e loro condivisione in plenaria.
c) Stesura definitiva di un documento che riporti la descrizione dei requisiti essenziali della
CCI, degli indirizzi regionali sul processo di informatizzazione della stessa e la
brochure/reminder sulla corretta tenuta della documentazione sanitaria.
d) Presentazione dei requisiti essenziali della CCI, rivolta a gruppi di professionisti, attraverso
un incontro per Area Vasta.
e) Diffusione del suddetto documento alle Aziende Sanitarie della RER, con la richiesta di
realizzare un’autovalutazione della documentazione sanitaria in uso, al fine di identificare
l’eventuale scostamento tra le caratteristiche della/e CCI in uso ed i requisiti definiti a livello
regionale. I risultati di tale autovalutazione saranno relazionati al Responsabile del Servizio
Presidi Ospedalieri secondo un format predefinito.
L'allegato 2 illustra il percorso del progetto di intervento a livello regionale.
25
Terza fase: sperimentazione
Il progetto di intervento/miglioramento prevede la sperimentazione della CCI secondo i
requisiti essenziali definiti a livello regionale. Saranno raccolte le adesioni delle Aziende
Sanitarie/aree degenziali coinvolte nella sperimentazione.
La fase di sperimentazione prevede la nomina di un gruppo di progetto aziendale e la
definizione di un responsabile con le seguenti responsabilità:
stesura del documento di progetto di intervento aziendale con la definizione di obiettivi,
macroazioni di intervento, unità operative/dipartimenti coinvolti, tempogramma e modalità
di valutazione della sperimentazione;
monitoraggio della sperimentazione;
rendicontazione periodica, a livello regionale, dell’avanzamento dei lavori supportata da una
scheda di monitoraggio. Il confronto fra le Aziende Sanitarie pilota sull’andamento delle
sperimentazioni consente di mettere in evidenza i punti di forza, di affrontare le eventuali
criticità e di ideare le possibili soluzioni da attuare nella fase di implementazione.
Quarta fase: valutazione
La valutazione del progetto di intervento si articola su due livelli, uno riferito alla
implementazione di una CCI nelle Aziende Sanitarie pilota e l’altro rivolto a valutare il
raggiungimento delle macroazioni di intervento definite dal progetto di intervento in ogni Azienda.
Alle suddette azioni va aggiunta la rilevazione del gradimento degli operatori coinvolti nella
sperimentazione e dei componenti dei gruppi di progetto aziendale.
Al termine della sperimentazione i responsabili di progetto aziendali, presenteranno una relazione
sui risultati della sperimentazione. Tale percorso realizzato nelle Aziende permetterà eventualmente
di migliorare i requisiti essenziali di una CCI. L'allegato 3 illustra il percorso del progetto di
intervento a livello aziendale.
Quinta fase: comunicazione/diffusione
L’ultima fase del progetto è rappresentata dalla comunicazione e diffusione, a livello
regionale, dei risultati del progetto. Gli step caratterizzanti la quinta fase sono i seguenti:
presentazione degli indirizzi regionali per l’adozione della CCI;
definizione di un piano di comunicazione regionale sui risultati delle sperimentazioni;
definizione di un piano di monitoraggio che preveda, a cadenza periodica, il monitoraggio
dell’implementazione a livello regionale.
Dopo la fase di comunicazione, consultazione e condivisione seguirà la sperimentazione del
modello di CCI elettronica (CCIE) presso alcune aziende della RER.
26
Tempogramma del progetto
Il diagramma di Gantt sotto riportato illustra i tempi previsti per lo sviluppo delle fasi del
presente progetto.
Fase DESCRIZIONEMar
2014
Apr
2014
Mag
2014
Giu
2014
Lug
2014
Ago
2014
Set
2014
Ott
2014
Nov
2014
1 Attività gruppi di lavoro
2Raccolta/sintesi materiale bibliografico e stesura documento di progetto
3 Condivisione e consultazione allargata
3Invio alle Aziende degli indirizzi regionali e avvio sperimentazione
27
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30
Allegato 1 - Flow chart della ricerca della letteratura internazionale.
31
Cochrane Library – Cochrane CRCT
No Lim
(tot n=7819)
CINHAL PlusLim:
DoP: 2008-2013
PT: NO
L: Ing:
Abstr: SI
(tot n =3607)
Medline Complete/
PubMedLim:
DoP: 2003-2013
PT: NO
L: Ing:
Abstr: SI
(tot n=8329)
Medline Complete/
PubMedLim:
DoP: 2003-2013
PT: Syst. Rev.
L: Ing:
Abstr: SI
(tot n=8329)
Considerati
n=0
Considerati
n=15
Considerati
n=6
Considerati
n=7
Valutati
n=28
Eliminati
n=12
Accettati
n=16
Background
n=6
Sinossi
n=10
Allegato 2 - Percorso del progetto di intervento a livello regionale
32
Allegato 3 - Percorso del progetto di intervento a livello aziendale
33