Modelul sistemelor BETTY NEWMAN Sumar FIINA UMAN -Persoana n totalitate este alcatuit din variabile fiziologice, psihologice, socioculturale, de dezvoltare i spirituale. -Fiecare persoan are o structur de baz central a factorilor de supravieuire, care este unic (individual). -Nucleul central al persoanei este protejat de stressori prin cercuri concentrice: 1. linia normal de aparare este o stare dinamic de adaptare pe care individul o menine timp ndelungat 2. linia flexibil de aparare care este o schimbare constant a raspunsului la influena schimbatoare a variabilelor fiziologice, psihologice i dezvoltare NURSINGUL -Nursingul este vzut ca o profesie care are ca int reducerea factorilor de stress i a efectelor adverse care afecteaz pe fiecare sau ar putea afecta funcionarea optim ntr-o situaie dat a pacientului; -este preocupat de fiina umana n totalitate - raspunsurile pacientului se afla sub influena stressorilor -se poate intervenii pe trei nivele. 1.Prevenia primara ntrete linia flexibil de aprare 2. Prevenia secundar reduce gradul de reacie la agentul stresant 3.Prevenia teriar - recuperarea n vederea obinerii unei stri de sntate maxim. *** n 1974 Betty Neuman a descris prima data modelul su. n 1982 apare o versiune modern a acestui model. Acest model al sistemelor, este bazat pe reacia individual la stres, definit de Selye ca "reacie sau adaptare i ca factor de reconstituire". Modelul a fost dezvoltat pentru a fi folosit de profesioniti din sntate n interesul pacienilor. Concepte Persoana este vzut ca un sistem deschis, interacionnd cu mediul prin factori intra i extra-personali. - Fiecare individ este un compus dinamic al variabilelor biologice, psihologice, socio-culturale i de dezvoltare, variabile care influeneaz starea de bine sau de boal. - Indivizii sunt expui continuu stres-orilor din mediu, contactul fiind att folositor ct i duntor i rspund prin adaptare la mediu (sau invers). Prin interaciuni i adaptri, individul este compus dintr-un nucleu sau o structur de baz cu trei straturi protectoare:52

Cele trei straturi, protejeaz individul de invazia stresorilor. I. Linia flexibila de aparare este stratul exterior i acioneaz ca un tampon dinamic vulnerabil la deficit de somn, alimente etc. Este linia considerat zon tampon pentru a proteja individul mpotriva oricrei forme de stres. Agenii stresani sunt definii ca fiind de natur: interpersonal, intrapersonal, extrapersonal. II. Linia normal de aparare se transform n timp, pentru a menine o stare sigur. Aceasta este n legtur cu: Puterea de a face fa la invazia stresorilor Stilul de via Caile sau metodele individuale pentru depirea situaiei de stres III. Stratul interior al liniei de aparare const n factori interni al caror efort este de a stabiliza individul i de a restaura linia normal de aprare cnd stresorul ptrunde direct la acest nivel. Reprezint barirele de barierele de reziisten mpotriva agresiunilor, cum ar fi sistemul imunitar i mecanismele de aprare nespecifice. Fiina uman, att n starea de bine ct i n boal, este un compus dinamic al inter-relaiei a patru variabile - biologic, psihologic, socio- cultural i de dezvoltare care sunt prezente n permanen. Starea de bine este definit ca "o stare de satisfacere a nevoilor "diverse luate separat. (1982) Pare s fie realizat, n echilibrul dinamic al liniei flexibile de aparare. Boala este definit ca "o stare de insuficien, nevoi frmiate sau dezbinate" care nc mai trebuie sa fie ndeplinite sau satisfacute. Pare s fie o stare aparte, cnd stresorul/ stresorii rup linia normal a aprrii i formeaz o reacie cu linia de rezisten a individului. Nursingul este vazut ca o profesie a carei intervenii sunt intit asupra reducerii factorilor de stres i a efectelor sau condiiilor adverse, care afecteaz pe fiecare sau ar putea afecta funcionarea optim ntr-o situaie dat a pacientului." n schema urmtoare sunt redate aspectele eseniale ale modelului Betty Newman, respectiv interrelaiile ntre componentele sistemului i modaliti posibile de intervenie.

53

54

Intervenia n nursing este realizat prin prevenie primar, secundar i teriar. A. Prevenia primar este corespunztoare perioadei dinaintea contactului persoanei cu stresorul. Scopul su este de a preveni penetrarea stresorului la nivelul linie normale de aprare sau de a micora sau scdea intensitatea reaciei, prin reducerea posibilitii de ntlnire cu stresorul, producnd acele fore i/sau fortificnd linia flexibil de aparare. (VENABLE, 1980). Acesta este n primul rnd realizat prin culegerea de date menite a scoate n eviden intensificarea sau scderea efectelor unor posibili factori de risc ce sunt asociai cu stresorii. Strategiile planificrii, interveniei i evalurii acesteia cu scopul de a ntri linia normal de aprare, pot fi de asemenea corespunzatoare. B. Prevenia secundar se face dup ce stresorul a penetrat la nivelul liniei normale de aprare. ngrijirea cuprinde: o constatare timpurie a nevoilor de ngrijire iar planificarea i evaluarea interveniilor sunt legate de simptome. C. Prevenia teriar nsoete sau contribuie la restaurarea echilibrului micndu-se ntr-o manier circular ctre prevenia primar. Focalizarea interveniilor este pe "re-educare, de a preveni viitoarele complicaii,de readaptare i meninere a stabilitii.".( VENABLE, 1980). Concluzie Acest model sugereaz variate activiti de nursing pentru prevenia primar, secundar i teriar, cu scopul de a reduce factorii de stres i de a ntri rezistena individual. Aplicaii n nursing/ punerea n practic a teoriei sistemelor 1. Nursingul este preocupat de fiina uman n totalitate. 2. Nursingul poate interveni pe trei nivele la pacienii care se afl sub influena stresorilor: a) prevenia primar (nainte de impact) b) tratamentul (impactul, lupta) c) reconstrucia (recuperarea) 3. Nursingul i medicina sunt de natur complementar. Afirmaii i presupuneri A. despre OM 1. Omul este vzut ca o persoan cuprinznd toate aspectele existenei umane i multiple variabile care-i pot afecta comportamentul. 2. Omul este un sistem deschis n contact cu mediul su. B. despre model 1. Fiecare individ are o structur de baz a resurselor de energie a cror compromitere este incompatibil cu viaa.55

2. Fiecare individ are o line de aprare normal ce este o stare dinamic de adaptare pe care individul o menine timp ndelungat. 3. Fiecare individ are o linie flexibil de aprare care este o schimbare constant a rspunsului, la influena schimbtoare a variabilelor fiziologice, psihologice, socio-culturale i de dezvoltare. 4. Unii stresori sunt generali sau banali, alii sunt stresori numai prin efectul lor n relaia cu pacientul. 5. Stresorii sunt de natura intra, inter i extra personal; ei sunt dinamici, cu posibilitatea justificrii nevoilor prioritare de schimbare n orice moment. 6. Intensitatea reaciei depinde de forele de rezisten ntlnite de stresori. 7. Reconstrucia raspunsului la stres, poate ncepe la orice intensitate a reaciei i s continue cu intensitate crescut cu posibilitatea apariiei unei noi stri de bine, situat deasupra sau dedesubtul liniei normale de aprare anterioare. 8. Interveniile care pot aprea nainte sau dup liniile de rezisten ptrund n ambele faze de reacie i de reconstrucie. Valori ale modelului pentru practica nursing 1. Nursele au obligaia de a acorda atenie nevoii de stabilitate pentru sistemul individual al pacientului. 2. Nursele nu pot impune propriile lor decizii pacientului, n special cele legate de nsemntatea stresorilor i de nivelurile acceptabile ale liniei normale de aprare. Uniti majore ale modelului Scop: stabilitatea sistemului Individul: un sistem deschis (individ, grup, comunitate) a crui limit sau grani este linia sa flexibil de aprare i este n interaciune cu stresorii (actuali i poteniali) din mediul su. Rol de actor: de a regla i controla rspunsul sistemelor la stres prin prevenie primar, secundar, teriar. Sursa de dificultate: penetrarea actual sau potenial a liniei flexibile de aprare (instabilitatea sistemului) Consecine A) intenionate: creterea rezistenei la stres, scderea intensitii reaciei, meninerea la un nivel ridicat a strii de bine; B) neintenionate: niciuna Concluzie: valoarea sistemului este obiectiv i este conforma att cu valoarea societii, ct i cu responsabilitile profesiunii de nursing. Neuman declara c acest model poate furniza o viziune dinamic pentru practica nursing.56

EXERCITIU Culegerea de date (Spital) Procesul de culegere a datelor, dupa modelul Neuman I. Internare A) Identificarea problemelor B) Reconcilierea (nelegerea) ntre cel care acord ngrijiri i concepiile sau percepiile pacientului asupra problemelor C) Identificarea unui mediu corespunztor i a serviciilor care vor maximiza succesele probabile n rezolvarea problemelor sau ajutarea pacientului i a familiei de a face fa acestora. II. Progres (dezvoltare) A) Stabilirea scopurilor importante mpreuna cu pacientul i familia. B) Organizarea serviciilor utiliznd cele mai potrivite resurse valabile. C) Identificarea schimbrii strii pacientului ce necesit atenie special. D) Evaluarea (aprecierea) continu a progresului n legtur cu scopurile tratamentului original cu revizuirea planurilor de ngrijire ntocmite. Analiza asupra evalurii : "Este corespunzatoare ngrijirea? Este eficace, eficiena i potrivita cu modelul Neuman?" III. Externare sau transfer de la un spital la altul. Factori fiziologici intra-personali Date obiective M.J., 75 de ani, vaduva, pensionara (croitoreasa) Are o fiica, un ginere, doi nepoti adolescenti 81,5 Kg (obeza) 1,50 m Puls 84/min (neregulat) TA 160/94 mmHg T = 36+ Respiratia 22/min Date subiective Dureri la nivelul gleznei, soldului, genunchiului Nu poate respira normal Oboseste repede Dupa efectuarea digoxinului, respiratia se normalizeaza Consuma dulciuri Factori psihologici intra-personali: este o femeie prietenoas, a locuit cu fiica, ginerele i nepoii; acum locuiete singur; teama de dependen57

Factori socio-culturali intra-personali: Pensionar Vaduv de doi ani 30 de ani croitoreas a doua fiic locuiete aproape Factori inter-personali: legturi cu copiii, nepoii i place s mpart dulciurile cu copiii din vecini vine regulat la control Factori extra-sociali: este asigurat pensia total este de 830 000 lei beneficiaz de ngrijiri Stresori I: 1. Cresterea n greutate (exces ponderal); dificultatea pacientei de a menine un regim hipocaloric, ne-putnd evita dulciurile. Dg Nursing: Alterarea nutriiei, manifestat prin exces de alimente n raport cu cerinele organismului, legat de consumul unui regim hipercaloric. Scopuri: (dup prioriti) = OBIECTIVE O(S) 1) Doamna J va scdea kg pe sptmn timp de o lun O(M) 2) Doamna J va pierde n greutate 5 kg n trei luni O(L) 3) Doamna J va menine acelai ritm de pierdere n greutate timp de 1 an. Implementare Prevenia primar: 1. nregistrarea sptmnal a greutii msurate: pe acelai cntar, la aceeai or, n aceeai zi (lunea). 2. Descrierea unui regim de 1500 cal. 3. Asistenta medical o va ajuta pe doamna J s citeasc listele regimului dietetic. 4. I se va da doamnei J o list cu alimente hipocalorice i hiposodate. Prevenia secundar: 1.Se va institui un regim dietetic de meninere. Evaluarea aciunilor 1, 2, 4: 1. A sczut n greutate. 2. Doamna J i fiica sa, pot s descrie un regim de 1500 cal. 3. Doamna J, poate s descrie tabelul cu alimentele hipocalorice, hiposodate Stresor II Factorii determinani ai insuficienei respiratorii Diagnostic: Respiraie ineficace dat de creterea n greutate i de insuficien cardiac medie. Scopuri (obiective): O(S) 1) Doamna J, va descrie programul sau orarul care i va permite perioade de repaus (odihn) nainte de externare.58

O(L) 2) Doamna J, n 6 luni va merge cu uurin la pia fr s prezinte insuficient respiratorie. Implementare Prevenie primar: 1. Asistenta medical discut cu doamna J i fiica acesteia, importana identificrii i nregistrrii episoadelor de insuficien respiratorie. Prevenie secundar: 1. Asistenta medical discut cu pacienta programul activitilor care alterneaz cu perioadele de odihn. 2. Asistenta medical planific mpreun cu pacienta un program de activiti fizice progresiv n funcie de tolerana la efort. Evaluare: P.P. 1. Verificarea fiei pacientei. P.S. 1. Poate doamna J s identifice care sunt perioadele ei de activitate? 2. Ct de mult poate merge pe jos doamna J fr s prezinte tulburri respiratorii? Stresor III: durerea (dimineaa prezint dureri intense) Dg. Nursing: Alterare a confortului dat de durerea din articulaii. Obiective: O(S) 1. Doamna J va descrie efectele medicaiei nainte de a se externa din spital i dup o sptamn de la externare. O(S) 2. Doamna J va nregistra o scdere n intensitate a durerii (n dou sptmni). Prevenia primar: 1. Asistenta medical discut cu pacienta importana continurii mersului. Prevenia secundar: 1. Asistenta medical discut cu pacienta i fiica ei efectele medicamentelor. 2. Asistenta medical educ, nvat pe doamna J cea mai bun metod de a lua medicaia. 3. Asistenta medical ntrete pacientei convingerea despre importana respectrii regimului alimentar. Evaluare: P.S. 1. Cunoate doamna J efectele secundare ale medicaiei? 3. S-a obinuit cu dieta respectiv?

59

Modelul de nursing DOROTHEA OREM Sumar FIINA UMAN -Indivizii sunt vzui din punct de vedere holistic (bio - psiho - social - cultural), interacionnd cu mediul lor -Indivizii sunt considerai autoncreztori i responsabili asupra unor performane n nvarea comportamentelor de autongrijire -Activitile de autongrijire -sunt acele comportamente pe care individul sau aparintorii le iniiaz i le execut personal pentru a menine viaa, sntatea i bunstarea. Pentru autongrijire sunt trei categorii de necesiti: 1. universale 2. de dezvoltare 3. de la sntate NURSINGUL - nursingul este considerat un serviciu pentru OM constnd n aciuni selectate i ndeplinite deliberat, pentru a ajuta indivizii sau grupurile de indivizi s menin sau s schimbe condiiile acionnd asupra lor nii sau asupra mediului. - n sistemul nursing sunt trei modaliti (variante) pentru a ajuta pacientul: 1. sistemul nursing complet compensator 2. sistemul parial compensator 3. sistem de sprijin i educaie - Scopul nursingului este de a ajuta i orienta indivizii pentru ndeplinirea autongrijirilor *** Conceptul a fost publicat n 1959 Dorothea Orem propune un model general de nursing bazat pe trei componente: 1. deficit al autongrijirii 2. autongrijirea 3. sistemul nursing Concepte Individul (fiina uman)este vzut din toate punctele de vedere(holistic) interacionnd cu mediul su. El este considerat ncrezator n sine i responsabil de atingerea unor performane n nvarea comportamentelor de auto-ngrijire (pentru ndeplinirea nevoilor de autongrijire). Sntatea - este definit ca " un continuum" i reprezint capacitatea individului de a satisface cerinele autongrijirii, contribuind la meninerea i promovarea integritii din punct de vedere structural i funcional .60

Indiferent care sunt capacitile de a ndeplinii nevoile lor universale de autongrijire, oamenii sunt la un capt al acestui "continuum", iar cei care depind n totalitate de ngrijirea altora, sunt la celalalt capt al "continuumului". Activiti de autongrijire sunt acele comportamente pe care individul sau tutorele le iniiaz i le execut personal pentru a menine viaa, sntatea i bunstarea. Orem identifica trei categorii de nevoi: - universale - de dezvoltare - de la sntate Aceste necesiti descriu scopul individual pentru autongrijire I. Nevoi universale sunt acele cerine i aciuni necesare pentru satisfacerea nevoilor zilnice, sunt comune fiecrui individ de-a lungul vieii i variaz n funcie de vrsta, nivelul sau gradul de dezvoltare, mediu i ali factori. Sunt asociate cu meninerea procesului vieii, a integritii structurale i a funciilor. Orem identific 6 deviaii universale ale autongrijirii: 1. meninerea aerului, apei i a hranei n cantiti suficiente 2. echilibru ntre activitate i repaus 3. echilibru ntre singurtate i interaciunile sociale 4. acordarea ngrijirilor legate de procesul eliminrii urinii i defecaiei 5. prevenirea riscurilor asupra vieii omului, funciilor i bunstrii 6. promovarea funciilor i dezvoltrii omului, n interiorul grupurilor sociale. II. Nevoi ale dezvoltrii autongrijirii sunt asociate procesului de dezvoltare i condiiilor care apar pe parcursul ciclului vieii. Sunt dou categorii de dezvoltare a capacitii de autongrijire: a) meninerea condiiilor care sprijin sau susin procesul vieii i promoveaz dezvoltarea b) prevenirea efectelor duntoare dezvoltrii omului i facilitarea ngrijirilor pentru nvingerea acestora. III. Nevoi de sntate sunt asociate cu indivizii bolnavi, rnii sau care au o condiie patologic pentru care primesc ngrijiri medicale. Orem identifica 6 aspecte: a) cutarea i asigurarea unor servicii de asisten medical corespunztoare b) recunoaterea nevoilor i aplicarea ngrijirilor n anumite condiii c) implementarea sau introducerea msurilor sau indicaiilor prescrise privind diagnosticul, tratamentul i recuperarea d) recunoaterea i reducerea efectelor adverse tratamentului e) modificarea concepiei de sine i acceptarea noilor condiii f) a nva s trieti ntr-o o anumit condiie care promoveaz un anumit stil de via. Nursingul este considerat ca un serviciu pentru om, constnd n "aciuni selectate i ndeplinite deliberat pentru a ajuta indivizii sau grupurile de indivizi aflai n ngrijire, s menin sau s schimbe propriile convingeri sau condiiile de mediu61

(definitie din 1980). Nursele ajut indivizii n activitatea de autongrijire atunci cnd ei nu sunt capabili s o ndeplineasc pentru ei nii. Orem descrie cinci zone ale procesului n nursing: Iniierea i meninerea relaiilor pacient-asistent medical. Determinarea "dac" i "cum" pot fi pacienii ajutai de nurse. ndeplinirea cerinelor, dorinelor i nevoilor pacientului. Prescrierea, susinerea i reglarea ajutorului direcionat ctre pacient. Coordonarea i integrarea ngrijirilor altor servicii i activiti zilnice ale pacientului . Pentru a rezolva deficienele de autongrijire ale pacientului asistenta medical evalueaz posibilitile de autongrijire ale individului sau ale grupului printr-o serie de parametri incluznd: nevoi universale, de dezvoltare, i posibile nevoi de autongrijire legate de starea de boal, factorii care afecteaz acestenevoi, interelaiile dintre nevoi. Bazat pe modelul autongrijirii pacientului, Orem a descris n 1980 trei sisteme de nursing, pentru a ajuta pacienii: 1. Sistemul nursing complet compensator este folosit la pacienii care sunt incapabili (inapi) de a se angaja ntr-o aciune deliberat, nu pot sau nu vor putea s ndeplineasc aciuni sau sunt incapabili de a se ngriji singuri i s ia decizii raionale asupra autongrijirii. Aciunea nursing const n ngrijirea pacienilor, compensnd incapacitatea lor, sprijinindu-i i protejndu-i. 2. Sistemul parial compensator este pentru pacienii care sunt incapabili de a ndeplini cteva din activitile de autongrijire, cum ar fi: - limite prescrise legate de starea prezent - cunotine necorespunzatoare legate de starea de sntate i boal - lipsa voinei de a nva sau de a ndeplini activiti specifice - asistenta medical poate ndeplini o parte din activitile de autongrijire ale pacientului compensnd limitele impuse sau situaia de necesitate. 3. Sistemul de sprijin i educaie ajut pacienii care sunt capabili sau pot nva s ndeplineasc autongrijirea terapeutic, totui cu asistena necesar n luarea deciziilor, n controlul comportamental ori n dobndirea de cunotine sau deprinderi noi. Asistenta medical poate ajuta pacientul prin orientare, susinere, educare sau schimbare a mediului. Concluzii Modelul Orem poate fi aplicat individului sau familiei n etapele culegerii datelor, apreciere i analiz ale procesului de nursing. Sistemele nursing sunt excelente ghiduri pentru orientare n etapele de planificare i implementare ale procesului de nursing Stabilirea necesitilor persoanelor ngrijite62

Diagnostic de nursing. Fundamentul su rezid dintr-un model conceptual. Fr model conceptual pe care s fie grefat, diagnosticul de nursing se ndeprteaz de scopul sau. Muli definesc diagnosticul nursing: enunul unei stri de sntate actual sau potenial a pacientului, rezultnd din culegerea datelor de ctre asistenta medical i impunnd intervenia acesteia. n 1977, la sugestia Callistey Roy, s-a decis s se dezvolte un model conceptual plecndu-se de la lista diagnosticelor de nursing. Acesta ia natere din datele culese i se termin cu procesul de judecat privind starea de sntate a pacientului. Asistenta medical trebuie s decid natura informaiilor necesare ct i ntinderea sau durata activitii sale. Fundamentul deciziilor sale decurge din cadrul conceptual. Conceptul lui Orem este aplicabil cu preponderen unei situaii din comunitate. El se bazeaza pe trei teorii, fiecare cu principiile sale: 1. Teoria deficitului de ngrijire 2. Teoria autongrijirii 3. Teoria sistemelor de ngrijire Valoarea muncii nursei ce raspunde de sntatea comunitar se exprim astfel: Societatea modern pretinde adulilor s fie independeni i responsabili de starea lor de sntate (i a celor dependeni de ei) ex. copiii. Majoritatea grupurilor sociale, cred c persoanele fr resurse (bolnavi, btrni, handicapai) trebuie s fie asistai sau ngrijii cu scopul de a realiza un anumit grad de responsabilitate - funcie de capacitile lor. Studiu de caz Culegerea informaiilor Asistentul medical viziteaz la domiciliu o persoan cu urmatoarele caracteristici: - A.I. n vrsta de 62 ani cu un nivel scazut de instruire, cstorita, 2 copii cu care nu locuiete, soul este mecanic. Diagnostic medical: insuficien cardiac congestiv global caracterizat prin cardiomegalie (ventricul stg.), ateroscleroz, insuficien vascular la nivelul membrelor inferioare.Ca medicament ia laxativ. Tensiunea arteriala 180/74mmHg, puls 76/min regulat, respiraia 24/min, temperatura 37 grade Celsius, naltimea=169cm, greutate 90kg. Se consider gras, dar nu att nct s respecte o dieta; persoan sedentar cu dificultate la mers. Dupa prerea pacientei, problema sa este doar c reine apa, nu asociaz aceasta cu o problem cardiac. Are frecvente spitalizari. Scopul: de a ajuta pacienta n procesul relurii autongrijirilor. Pentru aceasta, asistenta medical obine informaii eseniale legate de cele trei tipuri de autongrijire. Prin interpretarea datelor, ea identific necesitile de autongrijire la care pacienta prezint dificulti: 1. Cunoaterea fiziopatologiei bolii sale pentru a-i putea forma un concept de sine realist; 2. S ia laxativ i alte medicamente prescrise;63

3. S-i selecioneze activitile care stimuleaz i menin echilibrul ntre miscarea corporal, rspunsurile afective, efortul intelectual i interaciunile sociale, pentru evitarea unei crize de decompensare cardiac; 4. S recunoasc i s se ocupe de manifestarile ce indic nevoia de repaus pentru prevenirea decompensrii cardiace; 5. S slbeasc pentru diminuarea activitii cardiace i implicit ameliorarea hiperlipemiei i favorizarea apariiei senzaiei de bine, de confort; 6. S nu mannce alimente srate care s contribuie la creterea volumului lichidian (sanguin), deoarece este important pentru capacitatea cardiac; 7. Sa consume alimente bogate n potasiu, pentru c diureticul favorizeaz pierderea ionilor de K din organism prin urin; 8. S evite infeciile cilor respiratorii superioare, pentru c acestea constituie un factor de stres ce poate agrava boala cardiac; 9. Sa nu se expun la temperaturi crescute pentru c astfel crete i temperatura corpului i nevoia de O2; 10. S-i menin o circulatie adecvat la nivelul membrelor inferioare pentru a permite o bun oxigenare a esuturilor; 11. S-i monitorizeze diureza i ali parametri recomandai. Analiza situaiei de deficit Deficitul de autongrijire corespunde titlului de diagnostic nursing Utiliznd clasificarea diagnosticelor nursing se pot asocia unul sau mai multe diagnostice la fiecare solicitare privind autongrijirea. Identificarea etiologiei i caracterului deficitului de autongrijire permite stabilirea diagnosticului nursing corespunztor. Aciune deliberat- autongrijirea este format din doua etape: 1. Luarea deciziei 2. Executarea aciunii n mod deliberat Pentru a lua o decizie, individul trebuie s se cunoasc pe sine, s cunoasc mediul i s interpreteze observaiile sale. Pentru executarea aciunii decise, individul trebuie s fie motivat, s accepte s se angajeze efectiv, s aib cunotinele, capacitile motrice i energia necesar. Cauza incapacitii individului de a efectua autongrijirea (deficitul), se situeaz la nivelul uneia dintre aceste faze. Explicarea deficitului sau a detaliilor ce au determinat asistenta medical s situeze deficitul la nivelul unei anumite faze, poate fi comparat cu etiologia sau caracteristicile diagnosticului nursing. Sistemul de ngrijiri utilizat de asistenta medical n cazul acesta este sistemul de ajutorare pe plan educativ. Modurile de ajutor sunt: s ghideze, s acorde ajutor psihologic i s instruiasc.

64

Model nursing bazat pe teoria sistemelor de DOROTHY JOHNSON Sumar Promoveaz un model n care fiina uman este consideart un sistem adaptativ. n acest sens rolul asisitentei medicale este s ntreasc /menin comportamentele adaptative, schimbnd dac este cazul comportamentele ineficiente. FIINA UMAN - Individul este un sistem comportamental - Sistemul comportamental este alcatuit din toate cile de funcionare (subsisteme) repetabile care caracterizeaz viaa fiecarei personae; - Subsistemele ndeplinesc sarcini specializate de a menine integritatea ntregului sistem comportamental. Subsistemele sunt: 1. ataare sau afiliere 2. dependena 3. ingestie 4. eliminare 5. sexual 6. agresiv/ protecie 7. realizare (succes) NURSINGUL - Scopul nursingului este de a reduce stressul, astfel pacientul s-i recapete sntatea ct mai repede posibil; - Asistenta medical trebuie s rein ideea c individul nsui este cheia propriului su destin; - Nursingul asigur servicii distincte societii care pot fi difereniate de celelalte profesii din sistemul de sntate; - Focalizarea (scopul) principal a nursingului este asupra persoanei bolnave sau asupra ameninrii unei mbolnviri. *** Teoria sistemelor a fost emis n 1980. Omul este vazut ca o colecie de sisteme comportamentale care interacioneaz ntre ele pentru a forma persoana ca un ntreg sau un sistem comportamental. Credine i presupuneri asupra nursingului -Intenia declaraiilor fcute de Johnson este de a demonstra c nursingul asigur servicii distincte societii, care pot fi difereniate de celelalte profesii din sistemul de ngrijiri.

65

- Concentrarea sau focalizarea predominant a nursingului este asupra persoanelor bolnave sau asupra ameninrii unei mbolnaviri, n timp ce principala focalizare a medicinii este asupra modificrilor patologice. - Scopul nursei este de a ajuta pacientul s fac fa stresului, ameninrii, n cazul mbolnvirii. - ntrebrile pe care i le pune o asistent medical sunt: 1. Cum sunt percepute, ntelese mbolnavirile de ctre pacient? 2. Ct de mult este schimbat comportamentul pacientului fa de cel vechi, obisnuit? 3. Ct de mult este ameninat pacientul de a-i schimba stilul de via sau conceptul de sine? Exist presupunerea c: 1. Rolul nursei este congruent sau corespunzator cu ateptrile societii asupra nursingului i c, contribuia nursingului la ngrijirile de sntate este un serviciu apreciat, valorizat n societate. 2. Rolurile nursingului i ale medicinii sunt complementare Asistenta medical - determin cu ce anume este obinuit pacientul i ncearc s le adapteze (potriveasc) n limitele mbolnvirii. - furnizeaz pacientului echipamentul necesar i l ncurajeaz s rezolve propria igien i alte activiti zilnice explicndu-i restriciile care pot fi impuse de mbolnavire sau spitalizare. - ea protejeaz pacientul de pericolele sau ameninrile inutile i copleitoare sau de unele deficiene venite din partea mediului. Scopurile nursei sunt: a) Confortul pacientului b) Folosirea corespunzatoare (de catre pacient) a energiei pentru a se adapta la mbolnvire. c) Meninerea unui nivel ridicat de funcionare a organismului pacientului. Asistenta medical trebuie s rein credina c pacientul nsui deine cheia propriului su destin. Teoria Omul este vzut ca un sistem comportamental alctuit din apte subsisteme. Subsistemele interacioneaz i sunt interdependente. Ele se strduiesc s obin un echilibru i stabilitate att n mediul intern ct i n cel extern. Modelul Johnson este bazat pe interaciunea sistemului comportamental i a subsistemelor cu mediul. Sistemul comportamental n teoria sistemelor un sistem este un ntreg cu prile componente n interaciune. Fiecare parte are o structur i un proces sau un model. Sistemele sunt caracterizate prin: Organizare Interaciune Interdependen Integrarea prilor66

Prin interaciunea subsistemelor ntre ele i prin aciunea forelor externe asupra acestora, sistemul lupt s menin echilibrul i stabilitatea prin ajustare i adaptare. Subsistemele Exist apte subsisteme interdependente. O tulburare sau modificare ale unuia dintre ele, le poate afecta pe celelalte. Fiecare subsistem are funcie unic sau sarcin special necesar pentru o performan complet a tuturor subsistemelor. Fiecare subsistem are o structur i o funcie. Patru elemente structurale, influeneaz fiecare subsistem: 1. Scopul sau inta definit ca o propunere de comportament i de consecine obinute. n general scopul fiecrui subsistem este universal dar exist variaii individuale. 2. Grupul sau setul fixat al unui subsistem individual ce reflect predispoziia persoanei de a aciona n legatur cu scopul. Grupul distinge limitele comportamentelor disponibile individului, de a obine scopul specific. 3. Fiecare subsistem are posibilitatea de a alege alternative la comportamente, pentru a obine scopurile specifice. 4. Scopul este obinut de comportamentul sistemului individual, care este numai un aspect observabil al fiecarui subsistem. Acest comportament este examinat pentru eficiena n obinerea scopului. Rspunsurile comportamentale sunt dezvoltate n strns legatur cu maturizarea, experiena i nvarea i sunt influenate de factori bio-psiho sociali. In continuare este prezentat o shem a modelului comportamental Jonhson.

67

Fiecare din cele apte subsisteme are un scop unic: 1. ataamentul sau afilierea i propune s obin o includere social, intimitate i puternice contacte (angajamente) sociale pentru securitate i supravietuire 2. ingestia are scopul de a lua de la mediu resursele necesare pentru a menine integritatea, a obine o satisfacie sau plcere i a interioriza mediul extern. 3. eliminarea68

4. dependena - scopul este de a obine resursele necesare pentru: ajutor, linite, atenie, securitate. Acestea ajut n ctigarea ncrederii, n siguran; 5. Procrearea - satisfacerea sentimentelor de atracie i grija fa de alii. 6. Agresiune - scopul de a se proteja att pe el nsui ct i pe alii de posibilele obiecte periculoase, persoane sau idei. Acesta servete ca un mecanism de auto ocrotire. 7. Succes, realizare, descoperire Scopul este de a se stpni sau controla pe sine sau mediul, prin descoperirea ctorva standarde ale perfeciunii, cum ar fi: ndemnri sau abiliti fizice, sociale, creative. Cerinele sistemului Cerinele funcionale, sunt atinse datorit eforturilor proprii ale individului sau prin influena mediului. Aceste cerine sunt: protecia se refer la sigurana individului fa de influene nefaste (ale noxelor) cu care sistemul nu poate face fa aprnd individul de pericolele sau ameninrile inutile i coopereaz cu ele n numele individului. hrnire (cretere, educaie) a sprijini comportamentul adecvat de a se adapta prin hrnire, educaie precum i condiiile de mediu care sprijin comportamentele necesare sau potrivite. stimularea promoveaz continua cretere i dezvoltare. Sunt folosite diferite forme de stimulare pentru o serie de scopuri de a menine sau intensifica stabilitatea comportamentului. Concluzie n modelul Johnson omul este vzut ca un sistem comportamental interacionnd cu mediul i care este compus din apte subsisteme. Aceste subsisteme dezvolt modelul comportamental distinct prin: maturizare experien nvare Fiecare subsistem funcioneaz conform cu: scopurile- care sunt universale, grupurile - fixate cu posibilitatea de a alege alternativele i comportamentele observate. Subsistemele primesc din afar diferii stimuli de la mediu prin senzori, rezultnd rspunsuri comportamentale care duc la producerea unor schimburi cu mediul verbale, motorii sau fizice. Reglnd i controlnd mecanismul, se obine feedback de a altera sau menine sistemul. Cnd sistemul nu poate face fa forelor mediului, asistenta medical ajut individul s se adapteze prin folosirea i atingerea cerinelor funcionale, pentru a se restaura sntatea sau stabilitatea. Acesta este un model aplicabil n procesul de nursing, este cuprinztor, include aspecte bio-psiho-sociale, iar pe lng abordarea aspectelor de dezvoltare, poate fi necesar i la culegerea de date i analiz din cadrul procesului de nursing.

69

Teoria sistemelor - ghid pentru procesul de nursing 1. Culegerea de date 2. Diagnostic nursing 3. Intervenii 4. Evaluare I. CULEGEREA DE DATE Se face o descriere a pacientului n prezent i n trecut. Se folosesc ca surse pacientul, familia, echipa, foaia de observaie Pe parcursul interviului, asistenta medical se va gndi la schimbarea pacientului i la eficacitatea adaptrii lui la noi stimuli. n culegerea datelor sunt doua niveluri: a) Iniial- prin intermediul examinrii comportamentale a pacientului i a principalelor variabile, ajut asistenta medical s determine problema de nursing existent. b) Dac exist o problem actual sau posibil, se ncepe al doilea nivel al culegerii de date. n aceasta etap, asistenta medical analizeaz ndeaproape subsistemul instabil i determin care variabil poate folosi pentru a regla subsistemele. Categorii de variabile: Factori biologici Factori de dezvoltare Factori culturali Factori ecologici Factori familiali Factori patologici (deviaii de la normal) Factori psihologici Factori sociologici Nivelul stri de bine La primul nivel al culegerii datelor, obiectivul este de a determina pericolul actual i abilitile pacientului de a se adapta acestor ameninri fr s rezulte instabilitatea sau dezechilibrul. Schimbarea atrage atenia cel mai mult. n al doilea nivel fiecare subsistem suspectat a fi instabil trebuie analizat dupa structur i funcie. II. DIAGNOSTIC DE NURSING ( puterea de a lua decizii) aici intr dilema nursei ca i a medicilor: cum s diferenieze semnele i simptomele normale de cele anormale, ns odata identificate, sunt grupate n manifestri sau disfuncii comportamentale i se analizeaz inter-relaiile lor. Aceste aciuni duc la un diagnostic corect sau exact. Validarea este o alta metoda folosit de asistenta medical mpreun cu pacientul. Concluzie Identificarea i validarea problemelor duc la stabilirea diagnosticului de nursing.70

Dg. nursing este o descriere a acelui comportament care este n contradicie cu starea dorit sau cu a altui comportament care nu atinge scopul sistemului. Ce este comportamentul? Comportamentul ilustreaz existena sau instabilitatea anticipat n sistem i cere cteva tipuri de intervenii de nursing pentru meninerea sau recstigarea acelui echilibru sau stabilitate. Diagnosticul dicteaz tratamentul i aduce o baz pentru evaluarea rezultatelor pacientului. Acest model difereniaz patru categorii generale de diagnostic: 1. Insuficiena - exist cnd un sistem anume nu funcioneaz sau capacitile lui sunt inadecvate. 2. Discrepana - un comportament care nu ndeplinete scopul propus. Aceasta discrepant sau noncongruena se afl de obicei ntre aciune i scopul subsistemului, dei setul (grupul) i alegerea pot fi puternic influenate de aciuni ineficace. 3. Incompatibilitatea - scopuri sau comportamente a doua subsisteme n aceleai situaii de conflict (unele cu altele) n detrimentul individului. 4. Dominanta - comportamentul dintr-un subsistem este folosit mai mult dect oricare alt subsistem, fr a lua n considerare situaia respectiv sau interactiunea cu alte subsisteme. Concluzie Pentru fiecare categorie de diagnostic pot fi enumerate o serie de probleme de nursing specifice pentru fiecare subsistem. Exemplu necaz sau suprare (pierdere) - este o manifestare de insuficien a subsistemului de afiliere. Etiologia poate fi: - pierderea sursei imperative de susinere reprezentat prin: pierderea unei persoane sau pierderea a ceva important pentru persoana respectiv. Pentru clasificarea problemelor, manifestrile sunt identificate prin tactici sau strategii folosite n intervenii. Odat ce au fost identificate problemele, trebuie luat o decizie asupra etiologiei (dac este intern sau extern ori dac pacientul este participant activ sau nu la etiologie). O persoan bolnav este ntr-o stare de stres. Sunt doua tipuri de stres: 1. Stres structural - care se afl nauntrul subsistemelor - implic mecanisme de control interne i reflect conflictul dintre scop, set, alegere i aciune. 2. Stresul funcional apare mai ales din mediul exterior - insuficiena sau suprancrcarea determinnd tulburri funcionale pacientul fiind o victim pasiv a mediului su. Pentru propunerile de diagnostic, este necesar s se determine dac stresul este rezultat din cauze structurale sau funcionale. III. INTERVENII Fiind identificat sursa probabil a stresului, interveniile sunt clare. Dac problema este de stres structural, asistenta medical se va axa pe fiecare scop, set, alegere, aciune a subsistemului; - dac problema este funcional, asistenta medical se va axa pe surse i pe cerine funcionale multiple, pn cnd problemele funcionale originare din mediu sau deficiena sunt rezolvate.71

Exist patru categorii de alegeri (pentru intervenii): 1. Limitare Impunerea unor limite, sau controlul extern al comportamentului Suplimentare sau adaugire n cazul unui control ineficace Folosirea reglrii mecanismelor 2. Aprare sau ocrotire - furnizarea proteciei prevenind pericolul expunerii la factorii de stres inutil sau fcnd fa ameninrilor, n numele pacientului. 3. Inhibare furnizeaz ngrijirea pentru nlturarea rspunsurilor ineficace. 4. Uurarea, stimularea de a grabi includerea noilor cerine care s sporeasc posibilitatea de a folosi un comportament. IV. EVALUAREA Trebuie evaluate n primul rnd rezultatele dorite prevazute de la nceput. Pentru a evalua cu eficacitate, asistenta medical grupeaz scopurile pe termen lung - termen scurt i obiectivele comportamentale care indic progresul fcut pentru atingerea scopului. A. Prima etapa este de a verifica scopul pe termen lung. Aceste scopuri sunt de obicei clare i sunt aplicate asemanator la mai muli pacieni. B. Scopurile pe termen scurt, sunt mai mult individualizate i deriv din diagnostic. Aici asistenta medical examineaz calitatea interveniilor ei prin criterii de evaluare care vor indica succesul tehnicilor n intervenii. EXERCITII M.C. n vrst de 25 luni este internat n secia de Terapie intensiv cu diagnosticul: Sindrom de deshidratare acut. Datorit specificului seciei, mamei nu i este permis s stea tot timpul alturi de copilul su. S lum n discuie unul dintre diagnosticele nursing: Deprivare matern. Diagnostic nursing: Deprivare matern legat de spitalizare, manifestat prin plns. In tabelul urmtor este prezentat modul de abordare al planului de ngrijire prin prisma modelului Jonhson. Legend pentru prescutrile utilizate n tabel F = funcional D = disfuncional I = influene C = cauza comportamentului

72

Subsisteme (Descrierea comportamentelor) Realizare (cutare) 1. Abiliti i controlul corpului (limbaj, micri, digestie, eliminri)73

2. Poziia socio-cultural i dezvoltarea corespunztoare vrstei 3. Control inter-personal - rol de leader (trstura dominant) - persoana pasiv - ndeplinete nite roluri (executant) - competitiv 4. Capabil s-i controleze propria via i propriile aciuni - rezistena (capaciti fizice), abiliti comportamentale n relaiile cu ceilali 5. Stimulri din partea altora i auto-stimulare. 6. Dorina de a nva i de a se descurca n diferite situaii 7. Capabil s lucreze i s ating scopurile proprii. Dac are scopuri de scurt durat, de lung durat i abilitatea de a stabili cu plcere alte scopuri 8. Dezvoltarea identitii i concepiei de sine. 9. Abiliti de a se ngriji de propriile activiti n viaa zilnic 10. Metode de exteriorizare a gndurilor (capacitatea de exteriorizare - vorbire liber, s scrie sau s deseneze i s foloseasc comportamente nonverbale). 11. Abiliti de adaptare la mediu i influena acestuia, influena nivelurilor de contien, inteligen, orientare temporo-spaial, dezorientri sau confuzii, memorare sau amintire. 12. Capacitatea de memorare a informaiilor sau cunotinelor; contientizarea lipsurilor. Subsisteme de afiliere 1. Relaiile pacientului, cu persoanele cu care este mai apropiat. 2. Abiliti n stabilirea relaiilor inter-personale Reacii fa de persoanele strine Evitarea sau apropierea fa de interaciunile sociale Dorina de a stabili relaii inter-personale 3. Accesul la sursele care asigur nevoile de integrare ntr-un grup, familie, comunitate, loc de munc, biseric, asociaii. 4. Manierele generale n relaii ( prietenie, ostilitate, timiditate). 5. Contientizarea reaciilor i simmintelor altora. Interpretarea teoriei sistemelor Dorothy Johnson vede omul ca pe un sistem deschis, compus din apte subsisteme inter-relaionate ntre ele: ingestie, eliminare, afiliere, realizare, dependen, procreere i sexualitate, protecie. Fiecare subsistem are o structur i o funcie ce pot fi descrise prin dimensiunile lor. Fiecare subsistem are cerinele funcionale specifice de care sistemul are nevoie pentru a ramne viabil i pentru a se dezvolta. Fiecare subsistem trebuie protejat de influenele nefaste (duntoare)ce vin dinafar, corespunztor necesitilor i stimulate pentru a intensifica creterea sau dezvoltarea i a preveni stagnarea.74

Aceste subsisteme tind s se auto-menin i auto-perpetueze atta timp ct relaiile cu mediul extern sunt percepute i rmnechilibrate, ct cerinele funcionale ndeplinesc condiiile i resursele necesare, iar inter-relaiile dintre subsisteme rmn n armonie. Dac aceste condiii nu sunt ndeplinite, apar probleme funcionale n comportamentul individului, care parial devine dezorganizat, ciudat i nefuncional. Pierderea i sperana Legat de acest model, pierderea poate fi conceptualizat ca: 1. "ndeprtarea" (scoaterea) sau absena unui obiect sau persoan important din mediul su. 2. ndeprtarea sau absena unui element structural dintr-un sistem sau mai precis ndeprtarea chiar a unui subsistem specific. Consecina imediata a pierderii este c se resimte lipsa, iar cerinele funcionale ale sistemului nu sunt ndeplinite. Conceptualiznd pierderea dupa modelul Johnson, efectul pierderii poate fi vzut ca o incapacitate a sistemului sau mai precis a subsistemului specific afectat, de a obine sau ndeplini scopurile proprii. Circumstana n care pierderea nu este un factor important, gradele dezechilibrului sunt limitate. Comportamentul tinde s fie dezorganizat i nefuncional n cadrul subsistemului specific, manifestndu-se cu cteva dezechilibre reflectate ntr-unul sau mai multe subsisteme cu care acesta este n strnse relaii. Astfel au fost emise dou concepte ale speranei: 1. Sperana este abilitatea de a crede c dac un subsistem este totui stnjenit n prezent, un altul va fi mai bine n viitor. 2. Sperana este un angajament al creterii (dezvoltrii) i a existenei umane. n termenii "teoriei sistemelor" sperana poate fi conceptualizat ca o for care stimuleaz sistemul de a activa (de a pune n aciune) cutarea experienelor noi i mobilizarea unor fore noi, n ncercarea de a obine cel mai nalt nivel posibil de funcionare a comportamentului. Este aceeai for cu care se susin sistemele s treac prin perioadele de dezechilibru. Interveniile de nursing sunt direcionate pentru meninerea i ntrirea speranei; acestea, pentru a avea succes,trebuie s fie implementate sistematic. EXERCIIU Prezentare de caz Un biat de 22 de ani, C a suferit un accident de motociclet i a fost adus n spital cu contuzie cerebral. Starea baiatului n serviciul de terapie intensiv: Semne vitale: T = 380C; Puls = 62/min; Respiraie = 14/min; TA = 150/90 mmHg, pupile bilateral fixate i dilatate, postura decerebrat a extremitatilor dup stimulare dureroas, BABINSCHI prezent, multiple rni pe fa, cap, umeri, brae i picioare, severe edeme bilaterale, peri-oculare. Sonda naso-gastric (aspir. Gastric, coninut stomacal de culoare roie), traheostomie, prin zona respectiv, prezint o secreie de culoare sngerie; cateter follay cu urin sngerie; monitor cardiac - ritm sinusal normal. Dup 24 de ore starea baiatului a fost stabilizat, totui serios alterat. Mama are afectat subsistemul de realizare.75

Modul de comunicare al mamei. In continuare este prezentat un tabel care cuprince modul de interpretare si sprijin al mamei prin prisma conceptelor discutate anterior.

76