carta acta validación y declaración jurada de patrimonio de los consejos comunales

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  CART A ACT A V ALIDACIÓN Y DECLARACIÓN JURADA DE P A TRIMONIO DE L OS CONSEJOS COMUNALES COPIAR Y PEGAR LUEGO MODIFICAR Declaración Jurada de Pa ri!"ni"# de c"n$"r!idad c"n el Ar%cul" &' de l"( C"n(e)"( C"!unale( REP*+LICA +OLIVARIANA DE VENE,UELA +ANCO COMUNAL ----------- - ------# PARRO.UIA --------- MUNICIPIO CARAC/E ESTADO TRUILLO DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO  Y "# 00000000000 0 1ene2"lan" 3a 4# iular de la C5dula de Idenidad N6!er" 0 c"n d"!icili" 7 re(idencia en  0000000000000 0000000000 ad (cria al +anc" C"!unal --------89:8' en !i c"ndición de V"cer" 3a4  0000000000000 0000000000000 de la Unidad de Ge(ión F inanciera 7  )ur%dica!ene ; <=il# en aención a l" c"n e!>lad" en la >are ?nal del A r%cul" &' de la Le7 de l"( C"n(e)"( C"!unale( declar" =a)" $e de )ura!en" el >ari!"ni" @ue acual!ene >"(e"# el cual e( el (iuieneB B ACTIVO 8B8 Aci1" Circulane 3Su!a del e$eci1" di(>"ni=le de>"(iad" en el +anc"( " n"4

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doctora lCarta Acta Validación y Declaración Jurada.

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CARTA ACTA VALIDACIN Y DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO DE LOS CONSEJOS COMUNALES

COPIAR Y PEGAR LUEGO MODIFICAR

Declaracin Jurada de Patrimonio, de conformidad con el Artculo 27 de los Consejos Comunales

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELABANCO COMUNAL XXXXXXXXXXXXXXXXXX, PARROQUIA XXXXXXXXXMUNICIPIO CARACHE ESTADO TRUILLO

DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Yo, __________________________________________________ venezolano (a), titular de la Cdula de Identidad Nmero _____________ con domicilio y residencia en ____________________________________ adscrita al Banco Comunal XXXXXXXX14317 en mi condicin de Vocero (a) _______________________________________ de la Unidad de Gestin Financiera y jurdicamente hbil, en atencin a lo contemplado en la parte final del Artculo 27 de la Ley de los Consejos Comunales declaro bajo fe de juramento el patrimonio que actualmente poseo, el cual es el siguiente.

. ACTIVO:1.1Activo Circulante(Suma del efectivo disponible depositado en el Bancos o no)Bs.1.2Activo Fijo(Suma de Bolvares reflejado en bienes muebles, inmuebles, semoviente ganado)Bs.1.3Acreencias(Suma de Bolvares que me adeudan)Bs.1.4Total de Activo:Bs. Huella DigitalPulgar DerechoHuella DigitalPulgar Izquierdo

Firma Autgrafa del o la Declarante

ACTA DE VALIDACIN DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Nosotros y nosotras, debidamente identificados e identificadas en la parte final de la presente manifestacin, habitantes de la comunidad de xxxxxx, Parroquia Carache, Municipio XXXXX, EstadoXXXXXXXX, mayores de 15 aos de edad, en uso de de las Facultades establecidas en el Artculo 6, ordinal 5 de la Ley de los Consejos Comunales, previa convocatoria suficientemente divulgada, nos hemos reunido hoy, da xx (xx) del mes de (00) xxxxxx del ao (xxx) dos mil xxxx, a la hora: 3 p m., en la xxxlugarxx , con el objeto de recibir y validar, en caso de ser procedente, la declaracin jurada de patrimonio de los Voceros y Voceras: xxxxxxxxxxxxxC.I. Nxxxxxxxxx, xxxxxxxxx, C.I. N xxxxxxx; xxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxxx; xxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxxxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxx, adscritos y adscritas al Banco Comunal Elxxxxxxxxxxxxx. 123456 En consecuencia, una vez presentada las declaraciones juradas de patrimonio a las cuales se contraen el presente escrito y constatado el qurum de Ley, las validamos en seal de conformidad.NNOMBRES Y APELLIDOSC.I. NFIRMATELFONO

CDULA DE IDENTIDAD NUMERO

ACTA DE VALIDACIN DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

Nosotros y nosotras, debidamente identificados e identificadas en la parte final de la presente manifestacin, habitantes de la comunidad de xxxxxx, Parroquia Carache, Municipio XXXXX, EstadoXXXXXXXX, mayores de 15 aos de edad, en uso de de las Facultades establecidas en el Artculo 6, ordinal 5 de la Ley de los Consejos Comunales, previa convocatoria suficientemente divulgada, nos hemos reunido hoy, da xx (xx) del mes de (00) xxxxxx del ao (xxx) dos mil xxxx, a la hora: 3 p m., en la xxxlugarxx , con el objeto de recibir y validar, en caso de ser procedente, la declaracin jurada de patrimonio de los Voceros y Voceras: xxxxxxxxxxxxxC.I. Nxxxxxxxxx, xxxxxxxxx, C.I. N xxxxxxx; xxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxxx; xxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxxxxxxxxxxx, C.I. Nxxxxxxxx, adscritos y adscritas al Banco Comunal Elxxxxxxxxxxxxx. 123456 En consecuencia, una vez presentada las declaraciones juradas de patrimonio a las cuales se contraen el presente escrito y constatado el qurum de Ley, las validamos en seal de conformidad.NNOMBRES Y APELLIDOSC.I. NFIRMATELFONO

INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACINDE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

A los fines de la elaboracin de la Declaracin Jurada de Patrimonio, debern considerarse los aspectos que se sealan a continuacin:DATOS DEL DECLARANTE:

Primer apellido:Coloque el primer apellido.Segundo apellido:Coloque el segundo apellido.Primer nombre:Coloque el primer nombre.Segundo nombre:Coloque el segundo nombre.Nacionalidad:Coloque la nacionalidad.Cdula de identidad:Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de la cdula de identidad.N de Pasaporte:Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de pasaporte.Estado civil:Coloque el estado civil.Profesin u ocupacin:Coloque la profesin u ocupacin actual.Direccin de habitacin (Av./calle):Coloque la avenida o calle donde se encuentra ubicada la residencia.Urbanizacin:Especifique la urbanizacin donde se encuentra la vivienda.Edificio o casa:Coloque el nombre del edificio o casa.Piso:Coloque el nmero del piso.Apartamento N:Coloque el nmero del apartamento.Ciudad:Coloque la ciudad donde reside.Municipio:Especifique el municipio donde reside.Estado:Coloque el estado donde reside.Telfono de habitacin (incluya cdigo de rea):Coloque el nmero telefnico de habitacin incluyendo el cdigo de rea.Telfono de oficina: (incluya cdigo de rea):

Coloque el nmero telefnico de la oficina donde trabaja incluyendo el cdigo de rea.Telfono celular:Coloque el nmero del telfono celular.Correo electrnico:Especifique el correo electrnico.Cdigo postal:Escriba el nmero del cdigo postal.Toma de posesin:

Coloque si la declaracin a presentar corresponde a la toma de posesin en un cargo.Del cargo de:Coloque el cargo que va a desempear en el momento de la toma de posesin.En fecha:Coloque da, mes y ao de la toma de posesin en el cargo.Cese en las funciones:Coloque si la declaracin a presentar se refiere al cese en el ejercicio de empleo o de las funciones pblicas.Del cargo de:Coloque el cargo que posea al momento del cese en el ejercicio de empleo o de las funciones pblicas.En fecha:Coloque da, mes y ao del cese en el ejercicio de empleo o de las funciones pblicas.Actualizacin: (ao )

Coloque si la declaracin a presentar es con ocasin a una actualizacin de los datos y el ao de la misma.En el cargo de:Coloque el cargo que posee en el momento de la actualizacin de la declaracin.En fecha:Coloque da, mes y ao de la actualizacin de la declaracin.Ente u organismo pblico:Coloque el nombre completo del ente u organismo pblico donde ejerce o ejerci el empleo o funciones pblicas.Direccin (Gerencia):Coloque el nombre de la direccin y/o gerencia a la cual est o estuvo adscrito.Departamento (Divisin o Seccin):Coloque el departamento, divisin y/o seccin a la cual est o estuvo adscrito.Sueldo bsico mensual y compensaciones:Coloque el sueldo bsico mensual ms las compensaciones asignadas por el desempeo de las funciones.Asignaciones mensuales:Coloque el total de las asignaciones mensuales o las que perciba o percibi con carcter fijo, distintas al sueldo bsico mensual y compensaciones.Bonificaciones anuales:Coloque el total de las bonificaciones recibidas en el ao, tales como aguinaldos, utilidades bonos u otras similares.Fecha de elaboracin:Coloque da, mes y ao en la que elabora la declaracin.ACTIVO:

1.- Circulante

Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras.

Entidad financiera:

Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee la(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es).Fecha de apertura:Coloque da, mes y ao en la cual apertur dicha(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es).Tipo de cuenta o modalidad de inversin:

Especifique el(los) tipo(s) de cuenta(s) si es de ahorros, corriente, papel(es) comercial(es), depsito(s) a plazo fijo, cdula(s) hipotecaria(s), certificado(s) de ahorro(s), bono(s) quirografario(s) o financiero(s), fondo(s) de activos lquidos, bono(s) de la deuda pblica, fondo(s) mutual(es), etc.Nmero de cuenta:

Coloque el(los) nmero(s) correspondiente(s) al(los) tipo(s) de cuenta(s) o modalidad(es) de inversin antes especificada(s).Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el total del saldo disponible en Bs. de la(s) cuenta(s) antes mencionada(s) a la fecha de la elaboracin de la declaracin.Total efectivo y ttulos de valores:

Coloque la sumatoria del total de los saldos en Bs. de las cuentas especificadas.Efectivo en divisas

Entidad financiera:Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee la(s) cuenta(s) bancaria(s) de efectivo en divisas.Fecha de adquisicin:Coloque da, mes y ao en que adquiri dichas divisas.Tasa cambiaria (a la fecha de adquisicin)Coloque a que tasa fue adquirida la divisa.Nmero y tipo de cuenta o modalidad de inversin:Especifique el nmero, tipo de cuenta o modalidad de inversin de las divisas adquiridas.Denominacin (tipo de divisa)Coloque el tipo de divisa adquirido.Monto en divisas:Coloque el monto total de las divisas adquiridas.Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):Coloque el monto total en Bs. de las divisas a la fecha de adquisicin.Total efectivo en divisas:

Sume el total de las divisas adquiridas para el momento de la elaboracin de la declaracin.Acreencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados)

Deudor (nombre y apellido, C.I., direccin y telfono)

Especifique el nombre, la cdula de identidad, direccin y nmero telefnico de la persona deudora.Concepto:Indique las cuentas por cobrar y los prstamos otorgados.Monto en Bs.:Coloque el total en Bs. de las acreencias mencionadas anteriormente.Total acreencias:Sume el total de todas las acreencias mencionadas anteriormente en Bs.Total circulante:Sume los montos descritos en los totales de las casillas correspondientes al rengln 1.1+1.2+1.3.Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores

Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles.En caso de poseer acciones y/o cuotas de participacin emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de registro, de ser el caso.Nombre de la sociedad:Especifique el nombre de la sociedad civil o mercantil donde adquiri o autentic la accin o participacin.Datos de registro o notara

Oficina:

Coloque la oficina subalterna del registro o notara donde se protocoliz dicha accin o participacin.Fecha:Coloque da, mes y ao en que se registr la documentacin.N:Coloque el nmero asignado por el registro o notara al documento.Tomo:Coloque el nmero del tomo en donde se asent el documento.Folio:Coloque el nmero del folio bajo el cual fue registrado dicho documento.Protocolo:Coloque el nmero de protocolo del documento.Cantidad de acciones:Coloque en nmero, la cantidad de acciones que posee.Valor nominal en Bs.:Coloque el valor en Bs. de las acciones o cuotas de participacin adquiridas.Costo total en Bs.

Coloque en Bs. el costo total de las acciones o cuotas de participacin adquiridas.Total inversin en acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles:Sume el costo total de las acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y colquelo en dicho rengln.Asociaciones civiles.

Clubes, membresas, etc.:Coloque el nombre de los clubes, membresas u otras asociaciones civiles que posea.Accin N:Coloque el nmero de la accin correspondiente a las asociaciones civiles a las que est afiliada (membresas, clubes, etc.).Fecha de adquisicin:Coloque el da, mes y ao cuando adquiri dichas asociaciones civiles.Costo de adquisicin en Bs.:

Especifique el costo de la adquisicin de la asociacin a la que est afiliada en Bs.Total de participacin en asociaciones civiles, clubes, membresas, etc.Sume el total de la columna del costo de adquisicin en Bs. referido a las asociaciones civiles, clubes, membresas, etc.Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles en la bolsa de valores y cualesquiera otros ttulos valores:

Empresa emisora de los ttulos valores:

Coloque el nombre de la empresa que emiti los ttulos valores que posee.Casa corredora o intermediario financiero:

Coloque la casa corredora o intermediario financiero donde realiz la inversin.Cantidad de acciones adquiridas:Coloque en nmero, las acciones que posee.Fecha de adquisicin:Coloque el da, mes y ao cuando realiz la inversin.Valor nominal de cada accin:Mencione el costo de la accin.Costo de adquisicin en Bs.Coloque el costo de adquisicin de cada accin en Bs.Total de inversin en acciones y ttulos valores:

Sume el total de la columna referida a los costos de adquisicin en Bs. y colquelo en el total de las acciones y ttulos valores adquiridos.Total de acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores:Sume lo correspondiente a los totales de los puntos 2.1+2.2+2.3.

Bienes muebles:

3.1 Mueblaje y enseres

Descripcin:

Describa los muebles y enseres cuyo valor de adquisicin exceda de 200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000 unidades tributarias (la unidad tributaria a considerar ser la que se encuentra vigente para el momento de la elaboracin de la declaracin), en caso de poseerlos en el extranjero, coloque el pas, ciudad y direccin exacta donde se encuentran ubicados dichos bienes.Fecha de Adquisicin:Coloque el da, mes y ao en que adquiri dichos bienes.Costo de adquisicin en Bs.Coloque el monto de adquisicin en Bs. de los bienes y enseres.Total mueblaje y enseres:

Sume los montos de la columna del costo de adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln del total mueblaje y enseres.Obras de arte y joyas

Descripcin:

Describa las obras de arte y joyas que posee cuyo valor de adquisicin exceda de 200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000 unidades tributarias.Fecha de adquisicin:Coloque da, mes y ao cuando adquiri las obras de arte y joyas.Costo de adquisicin en Bs.:Coloque el monto en Bs. de las obras de arte y joyas que posea.Total obras de arte y joyas:

Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln de obras de arte y joyas.Vehculos

Marca:Coloque la marca del vehculo que posee.Modelo:Coloque el modelo del vehculo que posee.Ao:Especifique el ao del vehculo.N de placa o de los seriales del motor y carrocera:Coloque el nmero asignado al vehculo referente a la placa o serial del motor y carrocera.Fecha de adquisicin:Coloque da, mes y ao en que fue adquirido el vehculo.Costo de adquisicin en Bs.:Especifique el monto de adquisicin en Bs. del vehculo.Total vehculos:Sume los montos de la columna correspondiente al costo de adquisicin en Bs. de los vehculos que posee y colquelo en el rengln del total de vehculos.Naves y aeronaves

Descripcin, nombre y siglas de la nave o aeronave:Describa el nombre y siglas de la(s) nave(s) o aeronave(s) que posee.Datos de registro o notara:(Oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo).Coloque los datos referentes al registro o notara donde fue(ron) registrada(s) la(s) nave(s) o aeronave(s).Capitana de puerto y/o aeropuerto:Coloque la zona donde se encuentra(n) las nave(s) o aeronave(s).Costo de adquisicin en Bs.:

Coloque el monto de adquisicin en Bs. de la(s) nave(s) o aeronave(s).Total de naves y aeronaves:

Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de adquisicin de la(s) nave(s) y/o aeronave(s) y colquelo en el rengln del total del mismo.Semovientes

Cantidad:Coloque la cantidad de semovientes que posee, cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 unidades tributarias. La unidad tributaria a considerar ser la que se encuentra vigente para el momento de la elaboracin de la declaracinTipo:Coloque el tipo de semovientes que posee.Raza:Coloque la raza del semoviente adquirido.Costo Individual:Coloque el monto en Bs. de adquisicin del semoviente.Ubicacin (Direccin completa):

Coloque la direccin completa donde se encuentran los semovientes adquiridos.Fecha de adquisicin:Coloque el da, mes y ao en que adquiri el (los) semoviente(s).Costo total en Bs.:Coloque el monto total de adquisicin en Bs. de el (los) semoviente(s).Total de semovientes:

Sume los montos correspondientes a la columna del costo total en Bs. y colquelo en el rengln del total de semovientes.Total bienes muebles:

Sume el total de los montos correspondientes a los puntos 3.1+ 3.2+ 3.3+ 3.4 + 3.5.Bienes inmuebles

Tipo de inmueble y direccin (ubicacin exacta):Describa el tipo e indique la direccin exacta de ubicacin del inmueble adquirido.Datos de registro o notara (oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo).Especifique los datos del registro o notara donde se encuentra registrado el inmueble.Costo de adquisicin en Bs.:Coloque el monto de adquisicin en Bs. del inmueble.Total bienes inmuebles:

Sume los montos correspondientes a la columna del costo de adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln del total de bienes inmuebles.Derechos o acciones sobre sucesiones

Nombre, apellido y parentesco del causante:

Coloque el nombre y apellido del causante y el parentesco que se tiene con el declarante.Planilla sucesoral N:Coloque el nmero asignado a la planilla sucesoral.Fecha:Coloque da, mes y ao de la sucesin.Cuota parte (%):

Especifique el porcentaje del monto de la sucesin de la cuota parte que le corresponde.Monto en Bs.:Coloque el monto en Bs. que le corresponde por la sucesin, el cual debe reflejar el valor de los bienes heredados al momento de la misma.Total derechos sucesorales:

Sume lo correspondiente a la columna de los montos en Bs. y totalice los derechos sucesorales.Otros activos

Detalle:

Describa la identificacin y ubicacin de otros bienes no mencionados anteriormente.Monto en Bs.:

Coloque el monto en Bs. correspondiente a los bienes detallados anteriormente.Total otros activos:

Sume los montos en Bs. correspondientes a los bienes detallados anteriormente.Total activos:Sume el total de los montos correspondientes a los puntos 1+2+3+4+5+6.PASIVO

Saldos en tarjetas de crdito

Nmero de tarjeta:

Coloque el nmero correspondiente a la(s) tarjeta(s) de crdito que posee.Banco emisor:Tipos (visa, master, otras):Coloque el nombre del banco donde posee la tarjeta de crdito.Especifique el tipo de tarjeta de crdito si es visa, mastercard u otras.Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el saldo deudor en Bs. de las tarjetas de crdito a la fecha de elaboracin de la declaracin.Total tarjetas de crdito:

Sume los montos de la columna correspondiente a los saldos en Bs. y colquelo en el rengln del total de tarjetas de crdito.Hipotecas y otras cuentas por pagar

Tipo de pasivo:Coloque los diferentes tipos de cuentas que tiene por pagar.Fecha de inicio:Coloque el da, mes y ao en que se inici la cuenta por pagar.Tasa de inters:Coloque el porcentaje de inters establecido a la cuenta por pagar.Perodo de pago:Especifique el tiempo contrado para el pago de la deuda.Nombre, apellido, direccin y telfono del acreedor:

Coloque el nombre completo, direccin y telfono de la persona que otorg el prstamo.Bien sobre el cual pesa la hipoteca:Describa los datos del bien que est hipotecado.Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el monto restante de la deuda a la fecha de la elaboracin de la declaracin.Total hipotecas y cuentas por pagar:

Sume los montos correspondientes a la columna de los saldos en Bs. y totalice las cuentas por pagar a la fecha de la elaboracin de la declaracin.Pasivo en divisas

Beneficiario:Coloque el nombre del beneficiario de la divisa.Fecha en la que contrajo el pasivo:Coloque da, mes y ao en que contrajo el pasivo.Tasa cambiaria (a esa fecha):

Coloque el porcentaje de la tasa cambiaria a la fecha que contrajo el pasivo.Tipo de pasivo:Especifique el tipo de pasivo en divisa que contrajo.Denominacin (tipo de divisa):Describa el tipo de divisa con la que contrajo la deuda.Monto en divisas:Coloque el monto de las divisas adeudadas.Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):Coloque el monto en Bs. de las divisas adeudadas a la fecha de adquisicin.Total pasivo en divisas:Sume la columna correspondiente y totalice el pasivo en divisas.Otros pasivos

Detalle:Describa detalladamente los datos que permitan la completa identificacin de cualquier otro pasivo no mencionado anteriormente.Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque los montos en Bs. correspondientes a los pasivos no mencionados anteriormente, a la fecha de la elaboracin de la declaracin.Total otros pasivos:Sume los montos correspondientes a la columna de saldo en Bs. y totalice los otros pasivos a la fecha de la elaboracin de la declaracin.Total pasivo:Sume los totales de los puntos 7+8+ 9+10.PATRIMONIO

Patrimonio

Total patrimonio = total activo total pasivoReste los totales del activo correspondiente a la sumatoria de los puntos 1+2+3+4+5+6. con los totales del pasivo correspondientes a los puntos 7+8+9+10 y colquelo en el total patrimonio.OTROS INGRESOS

Otros ingresos

Actividad econmica:Especifique la actividad econmica a que se dedica por concepto distinto al ejercicio del empleo o de las funciones pblicas en los dos aos anteriores a la fecha de la elaboracin de la declaracin.Ao: Monto en Bs.:

Especifique cada ao en que realiz la actividad econmica y el monto en Bs. de los ingresos obtenidos.Total otros ingresos:

Sume las columnas correspondientes a los montos en Bs. y totalice los otros ingresos.Datos Personales del cnyuge o concubino(a):

Apellidos:Coloque los apellidos de su cnyuge o concubino(a).Nombres:Coloque los nombres de su cnyuge o concubino(a).Cdula de identidad N:

Coloque el nmero de la cdula de identidad de su cnyuge o concubino(a).Nacionalidad:Coloque la nacionalidad de su cnyuge o concubino(a).Profesin u ocupacin:Coloque la profesin u ocupacin actual de su cnyuge o concubino(a).Trabajo actual:

Coloque el nombre de la empresa, ente u organismo donde trabaja actualmente su cnyuge o concubino(a) y el cargo que ocupa.Datos personales de sus hijos menores de edad:

Apellidos y nombres:

Coloque, de ser el caso los apellidos y nombres de los hijos menores de edad sometidos a su patria potestad.Cdula de identidad N:

Coloque el nmero de la cdula de identidad de los hijos menores de edad sometidos a su patria potestad.Fecha de Nacimiento:

Coloque el da, mes y ao de nacimiento de los hijos menores de edad sometidos a su patria potestad.Posee bienes y crditos a favor o en contra:Coloque si el hijo menor de edad sometido a su patria potestad posee o no bienes y crditos a favor o en contra.15. Autorizacin:Coloque la mencin que autoriza de manera expresa e irrevocable a la Contralora General de la Repblica y al rgano jurisdiccional competente para que sean investigados sus cuentas y bienes situados en el extranjero.16. Firma del declarante:Estampe su firma autgrafa.