carrera de especialistas en alergia e inmunología...

Carrera de especialistas en Alergia e Inmunología Clínica

Dra. Ana M. Koatz

Directora Carrera Especialista en

Alergia e Inmunología Clínica

Facultad de Medicina - UBA

Definición – Puntos claves

� Desorden inflamatorio crónico de la vía aérea en el que intervienen células y elementos celulares, participando cada uno con un rol específico.

� La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, fundamentalmente durante la noche o a la mañana temprano.

Asma BronquialAsma Bronquial

-2009

� Estos episodios están asociados con obstrucción variable al flujo de aire, reversible en forma espontánea o con tratamiento

� Las manifestaciones clínicas pueden ser controladas con adecuado tratamiento

� Cuando eso ocurre las exacerbaciones son escasas y las agudizaciones severas muy raras

GINA up date Nov 2006


-2009

Obstrucción reversible de V. Aérea

RespuestaRespuesta InflamatoriaInflamatoria

Hiperreactividad frente a distintos

estímulos

Remodelación de la Vía aérea

-2009

Prevalencia mundial

Tasa mortalidad

Tasa hospitalización

300 millones de personas2010: 400 millones de personas

El tratamiento tiene costos mayores que tuberculosis y el VIH SIDA combinados

70% evitables

OMS-2005: 255.000 personas20% en los próximos 10 años


-2009

Prevalencia


3.000.0005% sabe que lo es

El 74% de los pacientes que recibimos en consulta no tenía su asma controlada.

1 de cada 10 habitantes es asmático.

-2009


Mayores prevalencias en paísesdesarrollados

-2009

POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ MÁS GRAVE?

Fallas del paciente

• No evitar factores ambientales

• No reconocer signos tempranos

de empeoramiento

• No valorar la severidad de una exacerbación

• No tomar medicación apropiada

• No solicitar atención médica en forma precoz-2009

POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ MÁS GRAVE?

Fallas del médico

• Diagnóstico incorrecto

• Inicio retrasado del tratamiento adecuado

• Monitoreo inadecuado de la condición del paciente

• Falta de reconocimiento de exacerbación grave

• Falta de educación del paciente-2009

1980

Bronconstricción(Espirometría)

InflamaciónHRB

(Prevención-Exacerbación)


InflamaciónHRB

(Prevención-Exacerbación)

Remodelación(Prevención Obst.permanente NO REVERSIBLE

2000

Calidad de vida

Evolución

1970


-2009

Asma BronquialAsma BronquialHistoria naturalHistoria natural

5%

3%

0.1%

0.9%

0 1 5 10 12 15 20 40

43% 30% 15%

Modificado de respirar.org

F1

F2

F3

-2009

Sibilancia – asma atópico

Sibilancias tempranas transitoriasEPOC

Sibilancias persistentes NO atópicasAsma dulto

en niños con contacto con

1. Gravedad2. Prick test3. Comorbilidad4. Infecciones5. Género6. Antecedentes -2009

Asma BronquialAsma BronquialFenotiposFenotipos

Asma transitoria sibilancias tempranas transitorias

1. Se inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 6 y 8 años. Supone entre el 40 y el 50 % de todos los casos de asma.

2. No es atópica ( IgE total normal y/o pruebas cutáneas y/o Phadiatop negativo, junto con la ausencia de estigmas -dermatitis atópica, por ejemplo- o de antecedentes familiares alérgicos).

3. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento y normal a los 11 años.

-2009

Sibilancias-asma atópicosibilancias persistentes no atópicas

Asma persistente precoz

1. Inicio antes 3 años y persiste más 6-8 años. 28 al 30 % 2. Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años.

Atópico1. IgE total y/o prick test +, estigmas y antec familiares alergia.2. Hiperrespuesta bronquial positiva.3. Suele persistir a los 13 años.4. La primera crisis suele aparecer después del año.5. Predominio en varones.

No atópico1. IgE total normal y prick test -,s/ estigmas ni antec familiar alergia

2. hiperrespuesta bronquial que va a lo largo de los años.3. Suele desaparecer a los 13 años.4. La primera crisis suele ser antes del año y relacionada con una

bronquiolitis por virus sincitial respiratorio.5. Afecta por igual a ambos sexos. -2009

Asma tardía

1. Se inicia entre los 3 y 6 años. Supone entre el 20 % y el 30 % de todos los casos de asma.

2. Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora posteriormente.

3. Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre, rinitis durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6 años).

4. Predominio en varones.

5. Es el asma persistente atópica, pero de comienzo tardío.

-2009

Conclusiones

� La severidad el asma en la niñez temprana = severidad en años posteriores

� Incidencia > para niños, pero mayor en mujeres

� Incidencia > en niños con padres con antecedentes de alergia

� Incidencia > en niños con infecciones víricas a repe tición

� Incidencia <<<< en niños con contacto con chicos mayores, protección hasta adultez

� Incidencia <<<< en niños en contacto con mascotas, no relacionado con remisiones

� La remisión fue menor si los padres tenían antecedent es de alergia

presentan un asma moderado ograve , y/o antecedentes personales de atopia y/o

antecedentes de asma en los padres , seguirán siendo, con

casi total probabilidad, asmáticos de adultos.

Menores de 6 años que


-2009

Etiología

Inflamación

Genéticos Ambien

tales

HRB Obst. bronquial Síntomas

Factores de riesgo


-2009


1.ClínicoHistoria clínica

Examen físico

2.FuncionalDemostración de obstrucción

Reversibilidad

3.Diferencial

4.Rol y relación directa desencadenantes

Diagnóstico

-2009


Cada 100 niCada 100 ni ñños que nacenos que nacen

50%SILBAN

50%NUNCA SILBAN

TRANSITORIAMANTETRANSITORIAMANTE PERSISTENTEMENTEPERSISTENTEMENTE TARDIAMENTETARDIAMENTE

ATOPICOSATOPICOSIgE ESP.IgE ESP.

-2009


Primeros 5 aPrimeros 5 a ñños de vidaos de vida

1/3Sibilancias

2/3Nunca sibilan

1/3Criterios de asma

2/3Asma que persistirá en la edad adulta

-2009

Historia clínica


-2009

Antecedentes familiaresAntecedentes personales:Madre fumadoraVacunaciones Bronquiolitis¿Episodios de sibilancias los 12 meses siguientes? no si NºCalendario de crisis de asmaViviendaDOMICILIO ACTUAL : piso casa nueva casa antigua¿Huerta/jardín? ¿siempre ha vivido en el mismos lugar? variaciones ¿cómo es la casa? OTROS DOMICILIOS (veraneo, fines de semana….)


Historia clínicaHABITACION Habitación propia con cuántos y quienes la comparte

Tipo de colchón Tipo de almohada

Humedad – Ventana - Alfombras /moqueta

Biblioteca

Cortinas

Fundas antiacaros

ANIMALESEN LA ACTUALIDAD ¿tienes contacto con animales?

¿dónde tiene contacto con ellos? En el domicilio actual en otro

domicilio

EN EL PASADO ¿tuvo contacto con animales? -2009

Asma BronquialAsma Bronquial Historia clínica

SINTOMATOLOGIA SUGERENTE DE ALERGIA o ATOPIADermatitis seborreica RN ahora antes

Eczema del lactante

Ezcema infantil

Alergia alimentaria

Intolerancia alimentaria

Urticaria

Alergia medicamentosa

Anafilaxia

Reacciones vacunales anormales

Rinitis estacional/ perenne

Conjuntivitis estacional/ perenne

Otitis serosa

Bromquitis/Neumonias -2009

Asma BronquialAsma Bronquial Historia clínica

SITUACIONES EN LAS QUE APARECEN SINTOMAS DE ASMAAl acostarse Durante la noche Al levantarse

Durante la limpieza

En la huerta /jardin zonas verdes Viajando en coche – bus

De excursión (caminando)/ Con el ejercicio-deporte/En bicicleta

Con humedad-niebla-lluvia

En contacto con animales

Al tomar medicinas, aspirina…

Con catarros

Con alimentos

Con humos / tabaco/ pinturas

Al entrar en casas cerradas

En casa de algún familiar

En situaciones de stress -2009

PIELPiel seca- Eczema - Dermatosis plantar- Dermatosis pilaris

NARIZ-OJOSRinorrea - Inflamación mucosa -Hipertrofia cornete

Eczema palpebral - Conjuntivitis

TORAXAspecto general (configuración, dismetrias, pectus excavatum, etc)

Auscultación (sibilancias, roncus, crepitantes, simetria ventilatoria,

murmullo vesicular)

frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria


Historia clínica

EXPLORACIÓN FISICA

-2009

DiagnDiagnóósticosticoExamen físico

• Sibilancias

• Hiperinsuflación toráxica

• Alteraciones posturales características

• Aumento de secreciones y/o pólipos

• Dermatitis atópica/eczema

-2009

Asma BronquialAsma BronquialDiagnDiagn óóstico clstico cl ííniconico

� Episodios de ahogo – dificultad respiratoria

� Disnea

� Obstrucción

� Opresión torácica

� Tos y expectoración

-2009

Asma BronquialAsma BronquialPreguntas a considerar Preguntas a considerar en el diagnen el diagn óósticostico

�Ha tenido crisis recurrentes de disnea?

�Ha tenido tos nocturna?

�Ha tenido tos o disnea pos ejercicio o risa?

�Ha tenido tos, disnea u opresión ante la exposición de alergenos o polutantes?

�Ha tenido bronquitis a repetición que tardan mas de 10 días en desaparecer?

�Los síntomas mejoran o desaparecen con trat. antiasmático adecuado?

-2009


La confirmación del diagnóstico requiere depruebas de función

respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad

en dicha obstrucción y reversibilidad de la misma

-2009

La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM)con el medidor depico flujo(Peak flow) es una técnica

muy útil para la confirmacióndel diagnóstico de asma en atención primaria.

-2009

Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impac to de la Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impac to de la enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas ““ normalesnormales ”” o porque su o porque su ““ normalidadnormalidad ”” se basa en ajustes y se basa en ajustes y

restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o porque niegan sus restricciones, queriendo vivir co mo los demporque niegan sus restricciones, queriendo vivir co mo los dem ááss

Los estudios de funciLos estudios de funci óón pulmonar resultan esenciales para n pulmonar resultan esenciales para diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en paci entes de diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en paci entes de mmáás de 5 as de 5 a ñños. Las medidas de la funcios. Las medidas de la funci óón pulmonar deben n pulmonar deben usarse para monitorear el curso del asma y la respu esta del usarse para monitorear el curso del asma y la respu esta del

paciente al tratamientopaciente al tratamiento

-2009

Frecuencia de Prueba de FunciFrecuencia de Prueba de Funci óón Pulmonarn Pulmonar

51%

32%49%

37%54%

75%

57% 51%39%

52%60% 63%

8%

17%

9%

13%

4%

6%

3% 8%

1%

9%7% 1%

31%39%

33% 42% 30%

17%

28% 27%47%

25%25% 27%

7% 6%9% 6%

4% 4% 9% 7% 10% 5% 2%

1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AIRLA

Tota

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Colom

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guay

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Nunca No en el último año En el último año En cada visita

Arge

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Nunca No en el último año En el último año En cada visita

0

20

40

60

80

100

-2009

7 Países europeos2,803 pac.asmáticos

8 países de Asia-Pacífico3,206 pac asmáticos AIRLAAIRLAAIRLAAIRLA

AIRLAAIRLAAIRLAAIRLA 11 11 papaíísesses de L.A.de L.A.2,184 2,184 pacpac . . asmasm ááticosticos

Pacientes que nunca hicieron espirometrPacientes que nunca hicieron espirometr íía (en %)a (en %)

0% 10% 20% 30% 40% 50%

% d

e %

de

paci

ente

spa

cien

tes

51%

60.3%

54%

-2009


CaracterísticasRitmoIntensidadRelación

Ap. digestivoAp. respiratorio

-2009


Factores de riesgo

INTERFASE MATERNO-FETAL(Th2)

IL4- decidua materna

IL4 δ2- membr. Coriónica fetal

FACTORES PERINATALES – Fosfolípidos séricos neonato madre alérgica

FACTORES MATERNOS

a) Madre atópica ( Th2 – CK)

b) Sensibilización in utero(Resp. inmunolog. a partir

del 2º trimestre emb.)

- Sensib. a pólenes en

1eros 6 meses

c) Alimentación leche materna

ANTECEDENTES FAMILIARESSEXO/ EDAD/RAZA

LT - 9ºLB – 14ºIgM - 20ºRta T – 22º

Ac.- LCK- IgATGFββββ

-2009

INFECCIONES


Factores de riesgo

ViralesBacterianasHelmintosProbióticos Lactobacillus rhamnosus

Rta Th-1 IFNγTGFβ

RGEBRONQUIOLITIS Y SIBILANCIAS DEL LACTANTE

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL – Amplifica respuesta a ácarosTABAQUISMO – IgE, IgD, IL4

ABLACTACIÓN(relación lineal c/ alimentos)- Eczema / asma; Alergia/huevo)IgE = AlimentosEXPOSICIÓN A ALERGENOSMASCOTAS

-2009

Rta. Th2

En lactantes con riesgo de atopía

combinar leche materna y evitar

alergenos de la dieta

Leche altamente hidrolizada con

lactobacilos durante el 1º año

-2009

Síntomas Claves

SibilanciasDisneaTosOpresión

Síntomas Atípicos

Tos crónicaBronq. repet.Neumo repet

Repuesta + Estudio Resp. Rápido

1. Disnea o pitos en últ. Año2. Tos nocturna con despertares3. Tos o disnea con ejercicio que

obliga a suspender4. Persistencia de tos por + de 10

días

Sospecha clínica de asma

Información adicionalAntecedentes familiaresHistoria personal de atopíaDesencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio. MedicamentosInfecciones, aire frío, irritantesEx. Complementarios: Espirometría. prick

-2009

La presencia de un criterio se severidad es suficie nte para ubicar al paciente en la categoría

Clasificación de severidadCaracterísticas Clínicas antes del Tratamiento

SíntomasSíntomas Nocturnos FEV1 o FEP

≥≥≥≥ 80% predichovariabilidad <

20%

≤≤≤≤ 2 veces por mes

•< 1 por semana•Asintomático y FEP normal e/ ataques

ESTADIO 1ESTADIO 1Intermitente

≥ ≥ ≥ ≥ 80% predicho

variab. 20-30%

> 2 veces por mes

•> 1 por semana pero < 1 por día

ESTADIO 2ESTADIO 2Leve Persistente

60-80% predicho

variabilidad > 30%

> 1 vez por semana

• Diarios• afectan activ.

ESTADIO 3ESTADIO 3Moderado

Persistente

≤≤≤≤60% predichovariabilidad >

30%Frecuentes

•Contínuos•Limitan Activ. Física

ESTADIO 4ESTADIO 4Severo

Persistente

-2009

Control clínico de asma

�NO síntomas diarios

�NO síntomas nocturnos

�NO Cons. Serv. de emergencias

�NO necesita BD a demanda

�NO límites en actividad física

�PEF es normal y variabilidad es <<<< 20%-2009


Niveles de control No controladaParcialmente

controladaControladaCaracterísticas

Más 2 veces/ semana

No ( 2 veces ó - /semana)

Síntomas diarios

LeveNoLimitación Actividad

AlgunosNoSínt. Nocturnosdespertares

1 ó +/añoNoExacerbaciones

Más 2 veces/ semana

No( 2 veces ó - /semana)

Trat. rescate

están presentes3 ó más características

Más 1 vez/ semana

≤≤≤≤ 80% predicho

NormalF.Pulmonar( VEF1)-2009

Patogénesis comúnReacciReaccióón inflamatorian inflamatoria

cronifica

Prurito, obstrucción Secreción, estornudos

Tos, disnea, sibilancias

La RNS es un factor de riesgo para el Asma -2009

Purgar las fosas nasales con el fin de aliviar los pulmones

Galeno (130 –200 dC)

-2009

Respiración :1º acto al nacer

Último acto de la vida

-2009

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