Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Fiabilidad del diagnóstico de Fibromialgia/Fatiga Crónica según criterios American Rheumatology Crónica según criterios American Rheumatology College (ACR) en sus versiones de los años 1990 College (ACR) en sus versiones de los años 1990

y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. Evolución temporal y consumo potencialmente Evolución temporal y consumo potencialmente

evitable de recursos.evitable de recursos.

Carmen Sanchez Jodar.Carmen Sanchez Jodar.Vanesa Blanes Castañer.Vanesa Blanes Castañer.

Vicente Giner GalvañVicente Giner GalvañMédicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.

Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de Médico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de los Lirios. ALcoylos Lirios. ALcoy

Centro de Salud de Cocentaina.Centro de Salud de Cocentaina.Departamento 15 de salud.Departamento 15 de salud.

Justificación.

• La Fibromialgia (Fm) forma junto con el síndrome de Fatiga Crónica (FC) un continuo de manifestaciones clínicas caracterizadas por diversos grados de dolor generalizado y cansancio de causa no aparente además de un numeroso e inespecífico cúmulo de manifestaciones sistémicas.

• Cada paciente experimenta distintos grados de estas manifestaciones hasta el punto que nos solemos referir a ellas como síndrome de fibromialgia-fatiga crónica (SFm-FC)

FibromialgiaFibromialgiaFibromialgia

Fatiga CrónicaFatiga Crónica

DolorDolor

FatigaFatiga

• No existe ningún tipo de marcador analítico, de imagen u otro tipo que ayude al diagnóstico.

• El diagnóstico sólo puede establecerse tras descarte de otras enfermedades también de difícil caracterización como son las autoinmunes.

• Históricamente ha sido considerada un trastorno musculoesquelético y neuropsiquiátrico, las evidencias en las últimas tres décadas han puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso central, alteraciones de la neurotransmisión a nivel de la placa neuromuscular que podrían estar vinculadas a los síntomas.

• Todas estas son razones que hacen pensar en la posibilidad de sobrediagnóstico de la entidad, sobre cuando la praxis clínica habitual del quehacer diario nos hace percibir como muy poco probable el que contemos con el tiempo suficiente para comprobar en cada paciente si cumple o no los criterios que tras consenso se han decidido como diagnósticos

Justificación II.

• Generalmente suelen aplicarse los criterios que por consenso estableció en el año 1990 la American College of Rheumatology, y que se centra en la detección de un número determinado de puntos dolorosos.El gran defecto de esta definición estriba en que sólo contempla como manifestación el dolor. Hace apenas un año, en una nueva reunión de trabajo de la AC se modificaron los criterios diagnóticos.

• Se estima en un 5-10% la prevalencia5-10% la prevalencia de SFm-FC en la población general de países occidentales.

• Consideramos importante realizar un correcto diagnóstico para evitar tanto la iatrogenia derivada del uso de medicaciones sin demostrado beneficio e hiperfrecuentación y sobreuso de recursos sanitarios sin beneficio real del individuo.

Justificación III.

Hipótesis del trabajo.

• La inespecificidad de las manifestaciones del SFmFc junto a la ausencia de tiempo para aplicar los criterios diagnósticos hace que a muchos pacientes se les se les otorgue dicho diagnóstico cuando en ocasiones estamos otorgue dicho diagnóstico cuando en ocasiones estamos ante cuadro de somatización y ansiedad. ante cuadro de somatización y ansiedad.

• Es posible que la actual coyuntura sociolaboral haya exacerbado en los últimos años esta situación.

• Ello deriva en un sobre uso de medicaciones no exentas de efectos secundarios y de nula eficacia terapéutica.

Objetivos.

• Objetivo PrimarioObjetivo Primario.

• Conocer en los pacientes del Área Básica de salud dependiente del Centro de salud de Cocentaina con el diagnóstico de Fibromialgia y/o Fatiga Crónica la fiabilidad de dicho diagnóstico.

• Objetivos Secundarios.Objetivos Secundarios.– Conocer la concordancia diagnóstica al aplicar los

criterios ACR de los años 1990 y 2010.– Conocer qué estudios diagnósticos (analíticos,

radiológicos o de otro tipo) se han realizado antes de llegar al diagnóstico de Fm-Fc.

– Conocer de qué forma se están controlando.– Conocer la comorbilidad.– Conocer el gasto promedio de estos pacientes en

recursos sanitarios. – Conocer potenciales efectos secundarios derivados

de los fármacos empleados.

Objetivos II.

• Tipo de Estudio.Tipo de Estudio.– Estudio descriptivo transversal que contempla

una parte de entrevista directa con el paciente y una segunda de revisión de la Historia Clínica individual.

– No se prevee ningún tipo de intervención terapéutica.

Material y Métodos.

Material y Métodos II.

• Variables Variables Cualitativas:Cualitativas:

- - Sexo; H/ MSexo; H/ M- - Criterios

diagnósticos:

• Según la ACR 1990

– Al menos 11 puntos dolorosos positivos de los 18 recomendados.

Material y Métodos III.• Variables Cualitativas.

– Criterios diagnósticos:

• Según la ACR 2010– 1. El indice de extensión del

dolor (WPIWPI). – 2. El puntaje en la escala de

severidad de los síntomas (SSSS)» Fatiga.» No descanso nocturno» Sintomas cognoscitivos» Sintomas somáticos o

físicos en general.

Material y Métodos III.

• Variables Cualitativas.– Criterios diagnósticos:

• Según la ACR 2010– 1. El indice de extensión del

dolor (WPIWPI). – 2. El puntaje en la escala de

severidad de los síntomas (SSSS)

» Fatiga.» No descanso nocturno» Sintomas cognoscitivos» Sintomas somáticos o

físicos en general.

Material y Métodos III.

• Variables Cualitativas.– Criterios diagnósticos:

• Según la ACR 2010– 1. El indice de extensión del

dolor (WPIWPI). – 2. El puntaje en la escala de

severidad de los síntomas (SSSS)

» Fatiga.» No descanso nocturno» Sintomas cognoscitivos» Sintomas somáticos o

físicos en general.De 1 a 10 : 1 punto.

De 11 a 24: 2 puntos

Más de 24 : 3 puntos

Material y Métodos III.• Variables.

– Criterios diagnósticos:

• Según la ACR 2010– 1. El indice de extensión del

dolor (WPIWPI). – 2. El puntaje en la escala de

severidad de los síntomas (SSSS)» Fatiga.» No descanso nocturno» Sintomas cognoscitivos» Sintomas somáticos o

físicos en general.

Se considera diagnóstico:Se considera diagnóstico:

- Un WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5- Un WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5

- Un WPI de 3/6 y un SS de al menos 9.- Un WPI de 3/6 y un SS de al menos 9.

Material y Métodos IV.

• Variables Cuantitativas:- Edad.- Número de analíticas.- Número de Rx .- Número de Interconsulta y Derivaciones.- Coste del tratamiento y gasto sanitario

• Tamaño muestral– Asumiendo una prevalencia de SFmFc para

población española de entre 5 y 10%, y que el centro de salud de Cocentaina da cobertura a 11.151 pacientes, y de entre ellos 5.376 comprendidos en las edades entre 20 y 55 años, las de máxima prevalencia de SFmFc, sería esperable tener del orden de 30-50 casos1.

– No obstante, el número podría ser mayor en caso de que, tal y como sospechamos, se diera un sobrediagnósticosobrediagnóstico de la enfermedad.

Material y Métodos V.

1.Datos Memoria Departamento de Alcoy 2009 en http://www.a14.san.gva.es/cas/documentos/Mem_2009_DepAlcoi.pdf),1.Datos Memoria Departamento de Alcoy 2009 en http://www.a14.san.gva.es/cas/documentos/Mem_2009_DepAlcoi.pdf),

Material y Métodos VI.

• Criterios de Inclusión– Todo paciente perteneciente

al Área de salud de Cocentaina con diagnóstico previo de Fm y/o Fc.

– Mayor de edad.– Que firme Documento de

Consentimiento Informado.

• Criterios de Exclusión– Paciente sin diagnóstico

previo de Fm y/o Fc.– Paciente con Fm y/o Fc no

perteneciente al Ärea de salud de Cocentaina.

– Paciente menor de edad o con incapacidad intelectual de todo tipo.

– Paciente que no haya cumplimentado adecuadamente la Hoja de Consentimiento Informado.

El períodoEl período de inclusión cesará una vez se haya logrado contactar con la de inclusión cesará una vez se haya logrado contactar con la totalidad de pacientes del listado.totalidad de pacientes del listado.

• Análisis Estadístico.– Las variables paramétricas se expresarán como

porcentaje y se compararán mediante Х2 ●Las variables contínuas que sigan una distribución

normal se expresarán en forma de media ± desviación típica y se compararán mediante t de Student

● Para las variables que no sigan una distribución normal se utilizarán test no paramétricos (Wilcoxon).

– Para el estudio de concordancia entre los criterios diagnósticos ACR 1990 y ACR 2010 se utilizará el método de Bland Altman

Material y Métodos VII.

• Consideraciones Éticas.– Confidencialidad de los datos:Confidencialidad de los datos:

• La información referente a la identidad de los pacientes será considerada confidencial a todos los efectos.

• La identidad de los pacientes no podrá ser desvelada ni divulgada. • Los datos de los pacientes durante el estudio, deberán

documentarse de manera anónima y disociada, vinculándose a una clave única y sin sentido fuera del contexto del sistema.

• En lo referente al manejo de los datos del estudio se seguirá lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de “Protección de Datos de Carácter Personal”.

• La base de datos que genere el estudio no contendrá identificación alguna del paciente, más que dicho código no identificable por el que no será posible desvelar su identidad.

Material y Métodos VIII.

Resultados Esperables.

• Esperamos que exista un sobrediagnósticosobrediagnóstico de la entidad por la posible aplicación laxa de los criterios Considerando que la sobrevaloración sea mayor con la aplicación de los criterios más recientes de la ACR al incluir aspectos más generales y completos que el simple dolor.

• Otro factor pudiera ser el agravamiento en los últimos años de las situación de estrés y somatización en relación con la situación económica.

• Es muy posible que no contemos con suficiente potencia estadística más allá de poder establecer hipótesis de trabajo que permitan plantear un estudio más extenso contando con otros Centros de Salud del Departamento.

Metodología.Metodología.

• Contacto con los médicos del C.S (7 médicos de (7 médicos de familia).familia).

• Mediante ABUCASIS (registro de pacientes por morbilidad) se consigue listado de pacientes con diagnósticos con CIE 9 MC 729.0CIE 9 MC 729.0 (Reumatismo no Reumatismo no

especificado, Fibrositisespecificado, Fibrositis) y CIE 9 MC 780.71y CIE 9 MC 780.71 (Síndrome Síndrome de Fatiga Crónicade Fatiga Crónica)

• Obteniénose 57 díagnósticos57 díagnósticos de CIE 9 MC 729.0 y ningúnningún diagnóstico perteneciente al CIE 9 MC 780.71

• Se contacta vía telefónica con los pacientes.

Metodologia.Metodologia.

Resultados: Resultados: ParticipaciónParticipación

• Total de pacientes diagnósticados en CS. Cocentaina:

57 pacientes 57 pacientes diagnósticadosdiagnósticados

Participación: 43,8 %

6

4

2

4

0

1

2

3

4

5

6

No se fian No beneficio no poibilidaddesplazarse

Otros

No contestan; 8

No existe contacto

telefónico; 8No participan; 16

Participan; 25

Resultados: Resultados: ParticipaciónParticipación

96,50%

40,30%

56,20%

3,50%

3,50%

0%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

TOTAL

PARTICIPAN

NO PARTICIPANVARON

MUJ ER

0%

10%20%

30%40%

50%

< 20

años

40- 60

años

>80

años

Edades

Media de edad: 58.76 años +/- 10.25Media de edad: 58.76 años +/- 10.25

Resultados: Resultados: SíntomasSíntomas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

dolor

mus

cular

Fatig

a

Debilid

ad m

uscu

lar

Calambr

es

Mar

eo

Depr

esión

Dolor

Abd

omina

l

Ansie

dad

Visió

n bo

rros

a

Boca

sec

a

Sibilan

cias

Urtic

aria

Vómito

s

Afta

s

Con

vulsi

ones

Resp

iració

n en

trec

orta

da

Erup

cione

s

Tras

torn

os a

uditi

vos

Caída ca

bello

Micció

n do

loros

a

Síntomas

Po

rcen

taje

Resultados: Resultados: SíntomasSíntomas

• Síntomas más frecuentes:- Dolor muscular 100 %- Entumecimiento 96%.- Debilidad muscular 90%.- Fatiga 84 %.

• Síntomas menos frecuentes:- Respiración entrecortada . Convulsiones 0 %- Urticaria : 4%- Raynaud : 4 %

Ansiedad: 60 %Ansiedad: 60 %

Depresión: 68 %Depresión: 68 %

Resultados: Resultados: Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

56%52%

24% 24%

12%8%

16%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Previos Posteriores

<5

Entre 5 y 10

Entre 10 y 20

>20

• Número de Analíticas:

Número medio de

Analíticas por paciente : 17, 88 +/- 12.3017, 88 +/- 12.30

Semestral32%

Anual40%

Bianual16%

Sin periodicidad

12%

Resultados: Resultados: Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

DMO

6%

Otras

25%

RMN

11%

Rx esqueleto

58%

Puesto que la mayoría de la sintomatología es músculo-esquelética , las principales pruebas complementarias que se solicitan son aquellas que permiten visualizar el el esqueleto óseo.esqueleto óseo.

Resultados: Resultados: Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

56%

44%

28%

48%

16%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Previas Posteriores

0Entre 1 y 5Entre 6 y 10

Entre 11 y 15

Semestral

8%Anual

24%

Bianual

4%

Sin

periodicida

d

64%

Número de Radiografías totales medio por paciente: 4,8 +/- 4,09

Radiografías Esqueleto periférico

Resultados: Resultados: Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

TAC

4%

DMO

14%

Rx Tórax

8%Mamografía

8%Otras

16%

RMN

26%

Ecografías

24%

El 96 % de los pacientes tienes solicitadas más pruebas El 96 % de los pacientes tienes solicitadas más pruebas complementariascomplementarias

45,45%

22,72%

13,60%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

RMN

Lumbar Cervical Sacra Dorsal Hombros Caderas

El número promedio de otras pruebas complementarias por pacientes es : 3,36 +/- 1,86

Resultados: Resultados: Interconsultas.Interconsultas.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

REU COT PSQ NEU ORL RHB

1 derivacion

2 derivaciones

3 o mas

Sólo un paciente no ha sido derivado a ninguna especialidad.Sólo un paciente no ha sido derivado a ninguna especialidad.

Nº medio de IC por paciente: 6.2 +/- 3,75Nº medio de IC por paciente: 6.2 +/- 3,75

Nº total de IC realizadas: 155Nº total de IC realizadas: 155

El 80% de los pacientes han sido derivados, al menos una vez al servicio de REUEl 80% de los pacientes han sido derivados, al menos una vez al servicio de REU

REU; 14,80%

COT; 12,90%

PSQ; 7%

NEU; 5%

ORL; 5%RHB; 1,30%

OTRAS; 53,54%

Resultados: Resultados: Tratamientos.Tratamientos.

AINES; 21

PARACETAM OL; 16

ATD; 14

OPIOIDES DEBILES; 7 OPIOIDES; 0

PREGABALINA; 10

Un sólo paciente no sigue tratamiento alguno para el dolor.

Según la clasificación analgésica de la OMS:

El 92%92% siguen tratamiento con Analgésicos de primer escalón.

De ellos:

- 84% AINEs84% AINEs

- 64% Paracetamol64% Paracetamol

- 56% ambos56% ambos.

El 28%28% siguen tratamiento analgésico con opioides débiles (tramadol, tramadol/paracetamol)

Ningún paciente sigue tratamiento con opiodies fuertes.

Sólo el 40% están en tratamiento con Sólo el 40% están en tratamiento con PregabalinaPregabalina.

Resultados: Resultados: TratamientosTratamientos

• La media de AINEs por paciente es 1,48, +/- 1,24

• La media de opioides débiles por paciente es de 0,28 +/- 0,45

• La media de tratamientos coadyuvantes por paciente es de 0,48 +/- de 0,69

• La media de tratamientos ATD por paciente es de 0,92 +/- 0,93

Resultados: Diagnóstico

• De 25 pacientes:

- 17 pacientes cumplen criterios diagnósticos según la ACR 1990.- 18 pacientes cumplen criterios diagnósticos según la ACR 2010.

- 2 de 25 Pacientes diagnósticados en 1990 que nono cumplen criterios actualizados en 2010

- 3 DE 25 Pacientes con criterios de 2010 que no cumplían los de 1990

Pacientes que no cumplen criterios ni de 1990 ni del año 2010: 5

Pacientes que cumplen ambos criterios: 15

Resultados: Diagnóstico

60 % Bien diagnosticadas.

20 % Sobrediagnósticos.

20% no existe concordanciano existe concordancia entre los criterios diagnósticos

ACR 1990 y ACR 2010

Resultados: Coste sanitario

PRECIO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:• Precio Analítica de sangre básica: 35 E• Precio Analítica pérfil óseo: 42 E• Precio Rx esqueleto periférico: 20,50 E• Densitometría ósea : 96 E• Precio Ecografía : 65, 45 E• Mamografía: 149, 71 E• TAC : 240 E• RMN: 350 E

Resultados: Coste sanitario

PRECIO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:• Precio Analítica de sangre básica: 15645 E• Precio Analítica pérfil óseo: 18774 E• Precio Rx esqueleto periférico: 2460E• Densitometría ósea : 1152 E• Precio Ecografía : 1309 E• Mamografía: 1047.97 E• TAC : 720 E• RMN: 7700 E

GASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1952, 3 E +/- 2567,8

Resultados: Coste sanitario

• PRECIO INTERCONSULTAS ESPECIALIZADA:

• Precio visita médico de familia: 84 E• Primera visita especializada: 220 E• Visitas sucesivas: 135 E

• Nº Interconsultas totales: 155 • Precio interconsultas: 34100 E• GASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1364 E +/- 835

Resultados: Coste sanitario

COSTE FARMACIA MENSUAL:( FÁRMACOS A PRECIO MENOR )

PARACETAMOL: 1,90 E 9,50 E PARACETAMOL / CODEÍNA : 3,28 E 9,84 EPARACETAMOL / TRAMADOL: 6,23 E 37,38 E

AINES:IBUPROFENO: 1,97 E 13, 79 EMetamizol: 1,56 E 7,80 ENaproxeno : 3,12 E 12,48 EAceclofenaco: 1, 75 E 1,75 EMeloxicam: 3,56 E 7,12 ECelecoxib : 37, 14 E 148, 56 EEtoricoxib: 8,96 E 17, 92 EDexketoprofeno 4,46 E 13,38 ELornoxicam 11, 3 E 11. 3 EDiclofenaco: 1,65 E 3,30 E

Resultados: Coste sanitario

• COSTE FARMACIA MENSUAL:OPIOIDES:

Tramadol: 3,12 E 3,12 E

COADYUVANTES :

Pregabalina: 23, 14 E 92,56 E

Resultados: Coste sanitario

• COSTE FARMACIA MENSUAL:Antidepresivos/ Ansiolíticos:Diazepam 1,5 E 4,5 EFluoxetina 5,26 E 10,52 ELorazepam 1,72 E 10,32 EDuloxetina 49, 58 E 49,58 EEscitalopram 26, 37 E 79,11 ETetrazepam 3, 40 E 17 EOlanzapina 28,02 E 28,02 EParoxetina 13,66 E 13,66 EVenlafaxina: 10, 24 E 10, 24 E

Resultados: Coste sanitario

• COSTE FARMACIA MENSUAL:

Coste farmacia / paciente/ mes: 24, 51 E

• COSTE FARMACIA ANUAL:

Coste farmacia / paciente/ año: 294, 12 E +/- 186,58

Resultados: Coste sanitario

• COSTE MEDIO POR PACIENTE:

GASTO MEDIO POR PACIENTE: 3610,42

Limitaciones y sesgos

• Sesgo de no respuesta o efecto del voluntario.

• Sesgo de detección. Variabilidad en el CIE utilizado entre los diferentes médicos del centro de salud para el diagnóstico.

.

Limitaciones y sesgos

• Limitaciones de espacio o territorio.• Limitaciones de recursos.• Número de variables iniciales a estudio.• Dificultad para localizar a los pacientes.• Desconfianza.• Errores informáticos.• Errores en líneas telefónicas.• Tamaño muestral.Tamaño muestral.• Poca aplicabilidad a la población generalPoca aplicabilidad a la población general.

DISCUSION– Escasa participación: 43, 8 % – Total Diagnósticos: 57 diagnósticos 2 hombres : 100 % 54 mujeres : 40,30 %

– Síntomas: Dolor muscular, Fatiga: 80- 100 % Ansiedad y Depresión: 60 %

– En cuanto a los efectos secundarios a fármacos, sólo un 12% de los pacientes los referia. De este 12 %, el 66% se trataba de efectos secundarios GI, siendo el 33% restante síntomas inespecíficos.

– No suelen referir eficacia ni mejoría con los tratamientos prescritos.

– Destaca que sólo un 40% de los pacientes se encuentra en tratamiento con pregabalina, a pesar de ser,actualmente el único tratamiento que ha demostrado eficacia.

– Se trata de pacientes hiperfrecuentadores con una media de 10 consultas por misma sintomatologia.

– Además se observa que tras el diagnóstico, aumenta la preocupación y la demanda de los pacientes, así como el número de pruebas complementarias solicitadas.

– El control de los pacientes en muchas ocasiones depende del funcionamiento de cada servicio especializado.

Con todo esto, y ante las limitaciones que ha presentado el estudio, hemos iniciado los trámites para Con todo esto, y ante las limitaciones que ha presentado el estudio, hemos iniciado los trámites para ampliar el estudio a otros centros de salud.ampliar el estudio a otros centros de salud.

Bibliografía.

• Goldenberg DL. Fibromyalgia: Why such controversy. Ann Rheum Dis.1995; 54: 3–5.

• Schweinhardt P, Sauro KM, Bushnell MC. Fibromyalgia: a disorder of the brain?. Neuroscientist. 2008; 14: 415-21.

• Collado A. Fibromialgia: Una enfermedad más visible. Rev Soc Esp Dolor. 2008; 15: 517-20.

• Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrés J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 430-43.

Muchas Gracias!!!!