Carmen Sanchez Jodar. Vanesa Blanes Castañer. Vicente Giner Galvañ

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Fiabilidad del diagnstico de Fibromialgia/Fatiga Crnica segn criterios American Rheumatology College (ACR) en sus versiones de los aos 1990 y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. Evolucin temporal y consumo potencialmente evitable de recursos. Carmen Sanchez Jodar. - PowerPoint PPT Presentation

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  • Fiabilidad del diagnstico de Fibromialgia/Fatiga Crnica segn criterios American Rheumatology College (ACR) en sus versiones de los aos 1990 y 2010 en el Centro de Salud de Cocentaina. Evolucin temporal y consumo potencialmente evitable de recursos.Carmen Sanchez Jodar.Vanesa Blanes Castaer.Vicente Giner GalvaMdicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.Mdico Adjunto del Servicio de Medicna Interna. Hospital Virgen de los Lirios. ALcoyCentro de Salud de Cocentaina.Departamento 15 de salud.

  • Justificacin.La Fibromialgia (Fm) forma junto con el sndrome de Fatiga Crnica (FC) un continuo de manifestaciones clnicas caracterizadas por diversos grados de dolor generalizado y cansancio de causa no aparente adems de un numeroso e inespecfico cmulo de manifestaciones sistmicas. Cada paciente experimenta distintos grados de estas manifestaciones hasta el punto que nos solemos referir a ellas como sndrome de fibromialgia-fatiga crnica (SFm-FC)

  • Justificacin II.No existe ningn tipo de marcador analtico, de imagen u otro tipo que ayude al diagnstico.

    El diagnstico slo puede establecerse tras descarte de otras enfermedades tambin de difcil caracterizacin como son las autoinmunes.

    Histricamente ha sido considerada un trastorno musculoesqueltico y neuropsiquitrico, las evidencias en las ltimas tres dcadas han puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso central, alteraciones de la neurotransmisin a nivel de la placa neuromuscular que podran estar vinculadas a los sntomas.

    Todas estas son razones que hacen pensar en la posibilidad de sobrediagnstico de la entidad, sobre cuando la praxis clnica habitual del quehacer diario nos hace percibir como muy poco probable el que contemos con el tiempo suficiente para comprobar en cada paciente si cumple o no los criterios que tras consenso se han decidido como diagnsticos

  • Justificacin III.Generalmente suelen aplicarse los criterios que por consenso estableci en el ao 1990 la American College of Rheumatology, y que se centra en la deteccin de un nmero determinado de puntos dolorosos.El gran defecto de esta definicin estriba en que slo contempla como manifestacin el dolor. Hace apenas un ao, en una nueva reunin de trabajo de la AC se modificaron los criterios diagnticos.

    Se estima en un 5-10% la prevalencia de SFm-FC en la poblacin general de pases occidentales.

    Consideramos importante realizar un correcto diagnstico para evitar tanto la iatrogenia derivada del uso de medicaciones sin demostrado beneficio e hiperfrecuentacin y sobreuso de recursos sanitarios sin beneficio real del individuo.

  • Hiptesis del trabajo.La inespecificidad de las manifestaciones del SFmFc junto a la ausencia de tiempo para aplicar los criterios diagnsticos hace que a muchos pacientes se les otorgue dicho diagnstico cuando en ocasiones estamos ante cuadro de somatizacin y ansiedad.

    Es posible que la actual coyuntura sociolaboral haya exacerbado en los ltimos aos esta situacin.

    Ello deriva en un sobre uso de medicaciones no exentas de efectos secundarios y de nula eficacia teraputica.

  • Objetivos.Objetivo Primario.Conocer en los pacientes del rea Bsica de salud dependiente del Centro de salud de Cocentaina con el diagnstico de Fibromialgia y/o Fatiga Crnica la fiabilidad de dicho diagnstico.

  • Objetivos II.Objetivos Secundarios.Conocer la concordancia diagnstica al aplicar los criterios ACR de los aos 1990 y 2010.Conocer qu estudios diagnsticos (analticos, radiolgicos o de otro tipo) se han realizado antes de llegar al diagnstico de Fm-Fc.Conocer de qu forma se estn controlando.Conocer la comorbilidad.Conocer el gasto promedio de estos pacientes en recursos sanitarios. Conocer potenciales efectos secundarios derivados de los frmacos empleados.

  • Material y Mtodos.Tipo de Estudio.Estudio descriptivo transversal que contempla una parte de entrevista directa con el paciente y una segunda de revisin de la Historia Clnica individual. No se prevee ningn tipo de intervencin teraputica.

  • Material y Mtodos II.Variables Cualitativas:- Sexo; H/ M- Criterios diagnsticos:

    Segn la ACR 1990

    Al menos 11 puntos dolorosos positivos de los 18 recomendados.

  • Material y Mtodos III.Variables Cualitativas.Criterios diagnsticos:

    Segn la ACR 20101. El indice de extensin del dolor (WPI). 2. El puntaje en la escala de severidad de los sntomas (SS)Fatiga.No descanso nocturnoSintomas cognoscitivosSintomas somticos o fsicos en general.

  • Material y Mtodos III.Variables Cualitativas.Criterios diagnsticos:

    Segn la ACR 20101. El indice de extensin del dolor (WPI). 2. El puntaje en la escala de severidad de los sntomas (SS)Fatiga.No descanso nocturnoSintomas cognoscitivosSintomas somticos o fsicos en general.

  • Material y Mtodos III.Variables Cualitativas.Criterios diagnsticos:

    Segn la ACR 20101. El indice de extensin del dolor (WPI). 2. El puntaje en la escala de severidad de los sntomas (SS)Fatiga.No descanso nocturnoSintomas cognoscitivosSintomas somticos o fsicos en general.

    De 1 a 10 : 1 punto.De 11 a 24: 2 puntosMs de 24 : 3 puntos

  • Material y Mtodos III.Variables.Criterios diagnsticos:

    Segn la ACR 20101. El indice de extensin del dolor (WPI). 2. El puntaje en la escala de severidad de los sntomas (SS)Fatiga.No descanso nocturnoSintomas cognoscitivosSintomas somticos o fsicos en general.

    Se considera diagnstico:- Un WPI de al menos 7 y un SS de al menos 5- Un WPI de 3/6 y un SS de al menos 9.

  • Material y Mtodos IV.Variables Cuantitativas:Edad.Nmero de analticas.Nmero de Rx .Nmero de Interconsulta y Derivaciones.Coste del tratamiento y gasto sanitario

  • Material y Mtodos V.Tamao muestralAsumiendo una prevalencia de SFmFc para poblacin espaola de entre 5 y 10%, y que el centro de salud de Cocentaina da cobertura a 11.151 pacientes, y de entre ellos 5.376 comprendidos en las edades entre 20 y 55 aos, las de mxima prevalencia de SFmFc, sera esperable tener del orden de 30-50 casos1. No obstante, el nmero podra ser mayor en caso de que, tal y como sospechamos, se diera un sobrediagnstico de la enfermedad.1.Datos Memoria Departamento de Alcoy 2009 en http://www.a14.san.gva.es/cas/documentos/Mem_2009_DepAlcoi.pdf),

  • Material y Mtodos VI.Criterios de InclusinTodo paciente perteneciente al rea de salud de Cocentaina con diagnstico previo de Fm y/o Fc.Mayor de edad.Que firme Documento de Consentimiento Informado.Criterios de ExclusinPaciente sin diagnstico previo de Fm y/o Fc.Paciente con Fm y/o Fc no perteneciente al rea de salud de Cocentaina.Paciente menor de edad o con incapacidad intelectual de todo tipo.Paciente que no haya cumplimentado adecuadamente la Hoja de Consentimiento Informado. El perodo de inclusin cesar una vez se haya logrado contactar con la totalidad de pacientes del listado.

  • Material y Mtodos VII.Anlisis Estadstico.Las variables paramtricas se expresarn como porcentaje y se compararn mediante 2 Las variables contnuas que sigan una distribucin normal se expresarn en forma de media desviacin tpica y se compararn mediante t de Student Para las variables que no sigan una distribucin normal se utilizarn test no paramtricos (Wilcoxon). Para el estudio de concordancia entre los criterios diagnsticos ACR 1990 y ACR 2010 se utilizar el mtodo de Bland Altman

  • Material y Mtodos VIII.Consideraciones ticas.Confidencialidad de los datos:La informacin referente a la identidad de los pacientes ser considerada confidencial a todos los efectos. La identidad de los pacientes no podr ser desvelada ni divulgada. Los datos de los pacientes durante el estudio, debern documentarse de manera annima y disociada, vinculndose a una clave nica y sin sentido fuera del contexto del sistema.En lo referente al manejo de los datos del estudio se seguir lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.La base de datos que genere el estudio no contendr identificacin alguna del paciente, ms que dicho cdigo no identificable por el que no ser posible desvelar su identidad.

  • Resultados Esperables.Esperamos que exista un sobrediagnstico de la entidad por la posible aplicacin laxa de los criterios Considerando que la sobrevaloracin sea mayor con la aplicacin de los criterios ms recientes de la ACR al incluir aspectos ms generales y completos que el simple dolor.

    Otro factor pudiera ser el agravamiento en los ltimos aos de las situacin de estrs y somatizacin en relacin con la situacin econmica.

    Es muy posible que no contemos con suficiente potencia estadstica ms all de poder establecer hiptesis de trabajo que permitan plantear un estudio ms extenso contando con otros Centros de Salud del Departamento.

  • Metodologa.Contacto con los mdicos del C.S (7 mdicos de familia).Mediante ABUCASIS (registro de pacientes por morbilidad) se consigue listado de pacientes con diagnsticos con CIE 9 MC 729.0 (Reumatismo no especificado, Fibrositis) y CIE 9 MC 780.71 (Sndrome de Fatiga Crnica)Obteninose 57 dagnsticos de CIE 9 MC 729.0 y ningn diagnstico perteneciente al CIE 9 MC 780.71 Se contacta va telefnica con los pacientes.

  • Metodologia.

  • Resultados: ParticipacinTotal de pacientes diagnsticados en CS. Cocentaina:

    57 pacientes diagnsticadosParticipacin: 43,8 %

  • Resultados: ParticipacinMedia de edad: 58.76 aos +/- 10.25

  • Resultados: Sntomas

  • Resultados: SntomasSntomas ms frecuentes:Dolor muscular 100 %Entumecimiento 96%.Debilidad muscular 90%.Fatiga 84 %.

    Sntomas menos frecuentes:Respiracin entrecortada . Convulsiones 0 %Urticaria : 4%Raynaud : 4 %

    Ansiedad: 60 %Depresin: 68 %

  • Resultados: Pruebas ComplementariasNmero de Analticas:

    Nmero medio de Analticas por paciente : 17, 88 +/- 12.30

  • Resultados: Pruebas ComplementariasPuesto que la mayora de la sintomatologa es msculo-esqueltica , las principales pruebas complementarias que se solicitan son aquellas que permiten visualizar el esqueleto seo.

  • Resultados: Pruebas ComplementariasNmero de Radiografas totales medio por paciente: 4,8 +/- 4,09Radiografas Esqueleto perifrico

  • Resultados: Pruebas ComplementariasEl 96 % de los pacientes tienes solicitadas ms pruebas complementariasEl nmero promedio de otras pruebas complementarias por pacientes es : 3,36 +/- 1,86

  • Resultados: Interconsultas.Slo un paciente no ha sido derivado a ninguna especialidad.N medio de IC por paciente: 6.2 +/- 3,75N total de IC realizadas: 155El 80% de los pacientes han sido derivados, al menos una vez al servicio de REU

  • Resultados: Tratamientos.Un slo paciente no sigue tratamiento alguno para el dolor.Segn la clasificacin analgsica de la OMS: El 92% siguen tratamiento con Analgsicos de primer escaln.De ellos: - 84% AINEs- 64% Paracetamol- 56% ambos.El 28% siguen tratamiento analgsico con opioides dbiles (tramadol, tramadol/paracetamol)Ningn paciente sigue tratamiento con opiodies fuertes.

    Slo el 40% estn en tratamiento con Pregabalina.

  • Resultados: TratamientosLa media de AINEs por paciente es 1,48, +/- 1,24La media de opioides dbiles por paciente es de 0,28 +/- 0,45La media de tratamientos coadyuvantes por paciente es de 0,48 +/- de 0,69La media de tratamientos ATD por paciente es de 0,92 +/- 0,93

  • Resultados: DiagnsticoDe 25 pacientes:

    17 pacientes cumplen criterios diagnsticos segn la ACR 1990.18 pacientes cumplen criterios diagnsticos segn la ACR 2010.

    2 de 25 Pacientes diagnsticados en 1990 que no cumplen criterios actualizados en 2010 3 DE 25 Pacientes con criterios de 2010 que no cumplan los de 1990

    Pacientes que no cumplen criterios ni de 1990 ni del ao 2010: 5Pacientes que cumplen ambos criterios: 15

  • Resultados: Diagnstico

    60 % Bien diagnosticadas.20 % Sobrediagnsticos.20% no existe concordancia entre los criterios diagnsticos ACR 1990 y ACR 2010

  • Resultados: Coste sanitarioPRECIO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Precio Analtica de sangre bsica: 35 EPrecio Analtica prfil seo: 42 EPrecio Rx esqueleto perifrico: 20,50 EDensitometra sea : 96 EPrecio Ecografa : 65, 45 EMamografa: 149, 71 ETAC : 240 ERMN: 350 E

  • Resultados: Coste sanitarioPRECIO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Precio Analtica de sangre bsica: 15645 EPrecio Analtica prfil seo: 18774 EPrecio Rx esqueleto perifrico: 2460EDensitometra sea : 1152 EPrecio Ecografa : 1309 EMamografa: 1047.97 ETAC : 720 ERMN: 7700 E

    GASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1952, 3 E +/- 2567,8

  • Resultados: Coste sanitarioPRECIO INTERCONSULTAS ESPECIALIZADA:Precio visita mdico de familia: 84 EPrimera visita especializada: 220 EVisitas sucesivas: 135 E

    N Interconsultas totales: 155 Precio interconsultas: 34100 EGASTO PROMEDIO POR PACIENTE: 1364 E +/- 835

  • Resultados: Coste sanitarioCOSTE FARMACIA MENSUAL:( FRMACOS A PRECIO MENOR )PARACETAMOL: 1,90 E 9,50 E PARACETAMOL / CODENA : 3,28 E 9,84 EPARACETAMOL / TRAMADOL: 6,23 E 37,38 E AINES:IBUPROFENO: 1,97 E 13, 79 EMetamizol: 1,56 E 7,80 ENaproxeno : 3,12 E 12,48 EAceclofenaco: 1, 75 E 1,75 EMeloxicam: 3,56 E 7,12 ECelecoxib : 37, 14 E 148, 56 EEtoricoxib: 8,96 E 17, 92 EDexketoprofeno 4,46 E 13,38 ELornoxicam 11, 3 E 11. 3 EDiclofenaco: 1,65 E 3,30 E

  • Resultados: Coste sanitarioCOSTE FARMACIA MENSUAL:OPIOIDES:Tramadol: 3,12 E 3,12 E

    COADYUVANTES :Pregabalina: 23, 14 E 92,56 E

  • Resultados: Coste sanitarioCOSTE FARMACIA MENSUAL:Antidepresivos/ Ansiolticos:Diazepam 1,5 E 4,5 EFluoxetina 5,26 E 10,52 ELorazepam 1,72 E 10,32 EDuloxetina 49, 58 E 49,58 EEscitalopram 26, 37 E 79,11 ETetrazepam 3, 40 E 17 EOlanzapina 28,02 E 28,02 EParoxetina 13,66 E 13,66 EVenlafaxina: 10, 24 E 10, 24 E

  • Resultados: Coste sanitarioCOSTE FARMACIA MENSUAL:Coste farmacia / paciente/ mes: 24, 51 E

    COSTE FARMACIA ANUAL:Coste farmacia / paciente/ ao: 294, 12 E +/- 186,58

  • Resultados: Coste sanitarioCOSTE MEDIO POR PACIENTE:

    GASTO MEDIO POR PACIENTE: 3610,42

  • Limitaciones y sesgosSesgo de no respuesta o efecto del voluntario.Sesgo de deteccin. Variabilidad en el CIE utilizado entre los diferentes mdicos del centro de salud para el diagnstico.....

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