carmelo m.a. parisi

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VIN e Vain: classificazione, diagnosi e trattamento. Carmelo M.A. Parisi. Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011. VIN. Il termine neoplasia vulvare intraepiteliale (VIN) indica una lesione squamosa della vulva - PowerPoint PPT Presentation

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  • Carmelo M.A. ParisiVIN e Vain: classificazione, diagnosi e trattamento

  • Il termine neoplasia vulvare intraepiteliale (VIN) indica una lesione squamosa della vulva caratterizzata da atipie cellulari, disordini della maturazione cellulare ed aumentata attivit mitotica .

    Tali alterazioni sono confinate nello spessore dellepitelio e non superano la membrana basale.

  • Lacronimo VIN stato introdotto negli anni 80 per definire con un unico termine

    le lesioni displastiche ed il carcinoma in situ della vulva sino ad allora identificate con diversi termini quali eritroplasia di Queyrat, morbo di Bowen, displasia bowenoide e distrofia iperplastica con atipia

  • La ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) ha adottato la classificazione VIN nel 1986 , comprendendo sia VIN di epitelio squamoso che VIN non squamose ( malattia di Paget e melanoma vulvare in situ).

    Analogamente alla CIN le VIN sono state classificate in 3 gradi a seconda dell interessamento dellepitelio:

    VIN 1: atipie limitate al 1/3 inferiore

    VIN 2 : atipie fino al 1/3 medio

    VIN 3 : atipie che superano i 2/3

  • scarsa frequenza della VIN 1 rispetto alla VIN 3

    la VIN 1 non rappresenta una lesione precancerosa, ma espressione piuttosto di uninfezione da HPV, con alterazioni regressive e flogistiche

    riproducibilit della diagnosi di VIN : solo il 5% della diagnosi di VIN 1 trova accordo interosservatore, mentre la percentuale di concordanza diagnostica del 73,9% considerando le VIN 2 e 3 come singola classe

  • Modifica alla classificazione della VIN votata dai membri della ISSVD nellOttobre 2003 e perfezionata poi nel 2004

  • La nuova classificazione

    comprende solo le VIN squamose

    la VIN 1 viene eliminata e sar descritta come condiloma/effetto citopatico da virus

    Il termine VIN comprende soltanto le lesioni precedentemente classificate comeVIN 2 e 3

    vengono riconosciuti pertanto due tipi di VIN

    HPV related type HPV unrelated type

  • VIN related HPV il VIN Usual Type : si pu manifestare in forma basaloide, bowenoide e mista.

    tipo di VIN pi frequente

    precursore del carcinoma invasivo HPV related, la cui frequenza in aumento soprattutto nelle donne giovani

    correlato principalmente allHPV 16

    frequentemente associata a lesioni cervicali e vaginali HPV correlate

    incidenza molto pi elevata nelle donne HIV positive rispetto alle HIV negative

    multifocale

    potenziale di evoluzione verso forme invasive inferiore a quello delle forme differenziate, possibile peraltro la regressione spontanea

  • VIN di tipo differenziato

    non associato solitamente allHPV

    risulta essere spesso associato al lichen sclerosus o alliperplasia cellulare

    squamosa ed individuato frequentemente nelle aree adiacenti un carcinoma

    squamoso

    il precursore del carcinoma a cellule squamose invasivo non HPV related

    osservabile pi frequentemente in donne pi anziane

  • Il rischio di progressione della lesione a forma invasiva sembra essere maggiore per il vin differenziated type che per lusual type

  • Unclassified type VIN

    Vi sono forme di VIN che non rientrano in nessuna delle due categorie

    (rara forma di pagetoid-type VIN)

  • Rischio di progressione di VIN alto grado a carcinoma invasivo difficile da stabilire

    in quanto le pazienti sono di solito sintomatiche e vengono trattate

    Rischio di progressione stimato usual VIN : 9% casi non trattati progrediscono a

    carcinoma invasivo in 1-8 anni e 3.3%dei casi trattati

    Fattori di rischio: immunodepressione

    presenza di pregresse patologie neoplastiche del tratto genitale

  • Diagnosi:

    Gold standard : Istologia

    Necessit di prelievi bioptici multipli in modo da ottenere una mappatura della lesione e limitare il rischio di non riconoscere lesioni invasive coesistenti.

    Le biopsie devono avere adeguata ampiezza e profondit per escludere linvasione stromale.

  • Fondamentale lattenta valutazione di tutto il distretto ano-genitale considerata la frequente associazione della VIN con le altre malattie preneoplastiche cervicali, vaginali ed anali

  • Aspetto clinico

    Localizzazione: 80% aree senza peli 20% aree senza peli e con peli

    2% aree con peli

    Sintomatologia: 50% asintomatiche

    sintomo prevalente: prurito

  • Aspetto polimorfo e non patognomonico sia per il colore che per le dimensioni ed il numero delle lesioni

    lesione bianca, cheratosica, a superficie papillare lesione papulare pigmentata lesione rossa nel cui contesto si possono individuare atipie vascolari area eritematosa con allinterno formazioni baincastre rilevate

    Lesioni uni o plurificali coinvolgenti talvolta il meato uretrale, lano e la zona perianale.La forma bowenoide compare nelle donne pi giovani ed multifocale, mentre la forma basaloide, pi comune nelle donne anziane unifocale.

  • Lesione scura pigmen tata in alcuni punti con aspetto papulare

  • Lesione rilevata pigmentata

  • Area di ipercheratosisulla superficie interna del grande labbro

  • Area bianca rilevata con ipercheratosi

  • Area rossa a consistenza soffice accanto ad unarea rilevata ipercheratosica

  • Terapia della VIN

    Chirurgica, fisico distruttivo, medica

    Nella scelta del trattamento bisogna considerare la sempre maggiore diffusione della patologia in donne giovani, per cui mentre in passato il trattamento era essenzialmente di tipo chirurgico escissionale e nei casi di VIN multifocale era costituito dalla vulvectomia, attualmente vi una maggiore tendenza verso trattamenti di tipo conservativo.

  • Necessit di personalizzare la terapia considerando let della paziente, la localizzazione della lesione, lestensione, la multifocalit,lesame istologico.

    Lobiettivo del trattamento quello di prevenire il cancro vulvare invasivo, preservando per lanatomia e la funzione.

  • rischio di ricorrenza piuttosto elevato

    La vulvectomia la modalit di trattamento con minor rischio di ricorrenza

    vaporizzazione laser 48%

    escissione chirurgica 42%

    terapia fotodinamica 48%

  • Terapia della VINFattori che condizionano la ricorrenza:

    Multifocalit VIN

    Multicentricit della neoplasia intraepiteliale

    Infezione HPV ad alto rischio

  • Terapia della VIN

    La vulvectomia da preferire in caso di malattia multifocale o con esteso interessamento della vulva in paziente anziana perch uninvasione occulta pu essere presente fino al 20% dei casi.

    Anche la vulvectomia non esente da recidive

    recidive fra 0 -40% media 25%

  • Escissione chirurgica

    bisturi a lama fredda, laser , radiofrequenza

    fornisce anche un campione per lesame istologico e consente di diagnosticare forme invasive in fase precoce

    lescissione deve comprendere un margine libero di 0,5 cm

    Lo stato dei margini influenza lincidenza di recidiva della malattia

  • Vaporizzazione laser

    E efficace nelleradicare la VIN ottenendo buoni risultati estetici e funzionali con minimo danno tessutale

    Trova particolare indicazione in presenza di lesioni localizzate nelle aree glabre, particolarmente adatta per le lesioni periuretrali e perianali e della regione clitoridea

    Quando le lesione localizzata nelle aree provviste di peli pi indicata lescissione considerata la possibilit di diffusione agli annessi cutanei come lapparato pilosebaceo, il follicolo pilifero e le ghiandole sebacee. In tali casi si pu attuare una tecnica mista di vaporizzazione ed escissione

    % successo 40 75%

    Ablazione in sezioni sottili: si rimuovono lembi di cute dello spessore di 1-2 mm disponibili per lesame istologico con guarigione senza innesti o suture analogamente alla vaporizzazione

  • Terapia fotodinamica

    Induce meno danni termici rispetto ad altre tecniche e determina una pi bassa insorgenza di complicanze

    Limite: studi limitati e mancanza di follow-up a lungo termine

    Somministrazione sistemica o applicazione topica di acido 5 aminolevulinico che induce accumulo nei tessuti neoplastici di Protoporfirina IX

    Applicazione di luce non termica (argon-day laser)

    Liberazione di radicali capaci di indurre un effetto citotossico locale

  • Terapia della VINLa terapia fotodinamica una tecnica relativamente nuova che si basa sulla somministrazione topica o sistemica dellacido 5 aminoi Levulinico seguita dalla fototerapia sfruttando particolari lunghezze donda del raggio laser. Ne deriva la liberazione allinterno del tessuto di radicali capaci di produrre un effetto citotossico locale. Il trattamento molto poco invasivo: minor incidenza di complicanze rispetto la vaporizzazione laser e lescissione chirurgica

  • Terapia medica

    Imiquimod limitatamente alle forme Usual Type

    Limiquimod agisce modificando la risposta immunitaria ed esplica un azione antivirale ed antitumorale. Induce lespressione di citochine come interferon, Interleuchina 6, e tumor necrosis factor (TNF) incrementando lattivit citolitica cellulo-mediata in vivo.

    % successo varia a seconda degli studi : regressione completa 26-100% regressione parziale 0-60% ricorrenza 0-37%