CARDIOPATIA ISQUÉMICA

DRA NORMA ANGELICA TORRES SALGADO.

“El diagnóstico de Cardiopatía isquémica debe formularse con bases eminentemente clínicas”

• Existe una relación Inversa entre el tiempo trascurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad de músculo “salvado”

• El Dx se debe basar en 3 datos:• 1.-Dolor característico• 2.-Cambios EKG sugestivos• 3.- Elevación de los marcadores

enzimáticos de daño miocárdico.

Manifestaciones Clínicas IAM

• Dolor es el síntoma “pivote” del IAM, dolor opresivo retroesternal que puede irradiarse al cuello, al dorso o a ambos brazos, no disminuye con el reposo, ni con la administración de analgésicos o inclusive con nitratos, se asocia a diaforesis, náuseas, ansiedad y temor de una “muerte inminente”, el dolor aumenta su intensidad conforme pasan los minutos.

Síntomas atípicos de IAM en pacientes de edad avanzada.

• Edad 65 a 74 75-84 >85 añosSíntomas %Dolor precordial 78 60 38Disnea 41 44 43Diaforesis 34 23 14Síncope 3 18 18

Modern Management of acute myocardial infarction 1996;9:587-667

Severidad del Infarto• En los pacientes que presentan un daño severo

del ventriculo izquierdo >40% de la masa miocárdica se manifiestan por colapso circulatorio y signos de choque cardiaco con hipotensión ,diaforésis, piel fria, hipoperfusión de extremidades, palidez, oliguria y confusión mental. Estos pacientes tienen elevada mortalidad y su pronóstico puede estimarse mediante la clasificación de Killip y Kimball sumados a parámetros hemodinámicos.

Clasificacion de Killip-Kimball y mortalidad hospitalaria

• Clase KK Significado Mortalidad %• I Sin insuficiencia 6 • cardiaca• II Estertores,3er ruido 17• III Edema Pulmonar 38• IV Choque Cardiogénico 81

Diagnóstico Diferencial al ingreso de los pacientes.

• Disección aórtica• Pericarditis• Miocarditis• Tromboembolia pulmonar• Neuralgia intercostal• Costocondritis• Úlcera péptica perforada• Pancreatitis• Cólico biliar.

Sindromes Coronarios Agudos• SIN ELEVACION DEL ST:• Angina Inestable• Infarto (IAM) NO ondas Q• Sin obstrucción coronaria completa

• CON ELEVACION DEL ST (IAM CEST):• Infarto (IAM) con ondas Q.• Con obstrucción coronaria completa.• UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSA DE

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN EL MUNDO.

Manifestaciones EKG• Infarto Q o con Elevación del segmento ST:• Cambios hiperagudos del voltaje de la onda T,

seguido a los pocos minutos de elevación del segmento ST (corriente de lesión subepicárdica), las ondas T finalmente se vuelven invertidas simetricas. El segmento ST vuelve a la linea basal en 95% en las primeras dos semanas, su persistencia se encuentra asociada a mayor mortalidad. Las ondas Q patológicas pueden o no existir dependiendo del tiempo de aparición de una zona de necrosis.

Manifestaciones EKG

• Infarto no Q sin Elevación del segmento ST:

• Cambios inespecificos del segmento ST y de la onda T (lesión subendocárdica), hay infradesnivel del segmento ST solo el 20% de los pacientes presentarán ondas Q patológicas.

Manifestaciones EKG

• El diagnóstico EKG de IAM es muy difícil en caso de bloqueo avanzado de la rama izquierda del haz de His, la sola presencia de bloqueo de alguna de sus ramas primordialmente la izquierda BCRIHH aumenta la mortalidad en 36% en comparación a el BCRDHH..

Marcadores Séricos en IAM

Marcador Sensibilidad Especificidad VPP VPNTnT e I 75% 100% 100% 80%CK-MB 65% 100% 100% 74%MG 30% 100% 100% 70%

Arch. Inst Nac.Cardiol 1998;68:473-481

Métodos de Imagen en el Diagnóstico de IAM

• Ecocardiografía de reposo tiene un alta sensibilidad (93%) y especificidad (66%) para el Dx de IAM.

• La ecocardiografía bidimensional (2D) es de especial utilidad en la detección de complicaciones mecánicas del IAM, como aneurismas, seudoaneurismas, roturas septales, disfunción papilar, en presencia de un soplo de insuficiencia mitral, rotura miocárdica, derrame pericárdico y la formación de un trombo en el ventriculo izquierdo.

Ecocardiograma

• El eco doppler permite estimar la función diastólica, las presiones de llenado ventricular y realizar el cálculo hemodinámico no invasivo del gasto cardiaco y las presiones intracavitarias.

• La ecocardiografía de estrés (farmacológica con dobutamina) permite realizar el dx de cardiopatía isquémica con la misma sensibilidad y especificidad que la perfusión miocárdica con medicina nuclear, estableciendo el grado de isquemia.

ECO con defecto de perfusión de medio de contraste en el ápex del VI y en el septo distal

Proyección apical de las 4 cámaras, imagen paramétrica en modo M anatómico

Ecocardiografia de Esfuerzo

Perfusión Miocárdica por medicina Nuclear

• Con talio o con tecnecio son extremadamente sensibles para visualizar un IAM obtenidas durante las seis primeras hrs del inicio del dolor precordial.

Resonancia Magnética Cardiaca

• Permite la detección de isquemia miocárdica mediante el análisis de la contracción ventricular segmentaria tras la administración de dobutamina o a través de la perfusión con técnicas de primer paso y reto vasodilatador con adenosina/dipiridamol, es más sensible que la TAC por emisión de fotón único (SPECT) para detectar precozmente necrosis miocárdica.

• Limitaciones pacientes portadores de marcapaso y/o desfibriladores implantables.

Resonancia Magnética Cardiaca

• Un infarto >15% de la masa ventricular izquierda fue el predictor más importante de muerte. La RM con contraste permite el diagnóstico de la obstrucción microvascular, definida por la presencia de una zona de hipocaptación rodeada por una zona de hipercaptación de contraste.

• La obstrucción microvascular se asocia con reperfusión más tardía, mayor transmuralidad del infarto, peor función ventricular, mayor vol. Ventricular y mayor masa infartada.

RMN,REFORZAMIENTOTARDIO CON GADOLINIOAPEX DEL VENTRICULOIZQUIERDO

Defecto de perfusión miocárdica que corresponde a un Infarto transmural

Cardiotomografía computarizada

• La sensibilidad y especificidad en la detección de estenosis significativas de las arterias coronarias nativas por cardiotomografía computarizada multicorte de 64 detectores son superiores al 90% y el tiempo de adquisión disminuye, aunque se requiere la misma cantidad de material de contraste y una mayor exposición a la radiación. La presencia de calcificación arterial, obesidad y variabilidad en la frecuencia cardiaca>70x son factores limitantes.

Cardiotomografía computarizada• Aumenta la sensibilidad a 93%a 100% y

especificidad 85% de este estudio si le agrega el puntaje cálcio de Agatston que valora la presencia de calcio en las arterias coronarias.

• La cardiotomografia computarizada también es útil para la valoración no invasiva de la reestenosis intrastent, asi como los injertos coronarios , venosos y arteriales.

Angiotomografia donde se visualizan los injertos aorto-coronarios.

TRATAMIENTO SCA

• 1.- Terapia anti-isquémica• 2.- Terapia anti-trombótica o

anticoagulante o antiplaquetaria.• 3.- Tratamiento invasivo temprano

(arteriografía coronaria temprana y revascularización)

• 4.- Manejo a largo plazo.

Periodos de los 30 a 60 minutos del ingreso a Urgencias

Se deben considerar para manejo invasivo ACTP o cirugia

• 1-Angina recurrente en reposo o con nivel de ejercicio a pesar de la terapia anti-isquémica.

• 2.-troponinas T o I elevadas.• 3.- Depresión del segmento ST• 4.- Isquemia con signos de falla cardiaca con edema pulmonar o ins

mitral• 5.- Caracteristicas de alto riesgo en test no invasivos.• 6.- Compromiso de la función sistólica FE<40%• 7.- Inestabilidad hemodinámica.• 8.- TV o FV• 9.- Angioplastía coronaria en los 6 meses previos• 10.- Historia de revascularización miocárdica quirúrgica• 11.- Angina inestable postinfarto• 12.- Pacientes con DM.

ACTP Angioplastia coronaria trasluminal percutánea

Lesion de 2 vasos con lesión DA y disfunción VI.Requirió revascularización miocárdica.

Hay stent liberadores de fármaco con sirolimus y con paclitaxel que disminuyen las tasas de estenosis en comparación con el stent metálico desnudo.

COLOCACIÓN DE BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN AÓRTICO PARA DISMINUIR LAS POSCARGA EN CHOQUE CARDIOGÉNICO

MANEJO QUIRURGICO INMEDIATO AL DETECTAR CUALQUIERA DEESTAS COMPLICACIONES.

MANEJO A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA O SX CORONARIO

• Dieta y peso óptimos.• Programa de ejercicio regular• Ctrol de factores de riesgo como DM. HAS,

hipercolesterolemia(LDL <100mg/dl) pacientes con HDL<40mg/dl considerar el manejo adicional con fibratos y niacina, y retiro del tabaquismo

• Detección de DM no reconocida previamente.• Manejo medico con ASA 100 de forma

indefinida,betabloqueadores y clopidogrel, estatinas y en caso de compromiso de la función sistólica IECAS

• Gracias.

Bibliografia• Urgencias Cardiovasculares :Tópicos

Selectos. Instituto de Cardiologia Ignacio Chavez 2008. Sección 2 pgs 103-156.

• Guias de Manejo en Enfermedades Cardiacas y Vasculares 2009. Clinica Medellin Colombia.

• Cardiologia Guadalajara.• Introducción a la Estadística en Ciencias

de la Salud .Macchi.