cardio tc en diagnóstico enfermedad coronaria

www.ecocardio.com@MAecocardioBievenidos a mi consulta

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30 – 35 pacientes por día

24 horas para primera visita

3 meses para recoger resultados

8 meses para revisión

Con los tiempos que corren hay que ser resolutivo!

Diagnóstico por Imagen

Resolver problemas

Hacer un diagnósticoValorar el pronóstico

Evitar problemas legalesReducir costes

Hay que resolver el proceso del paciente

Wolk et al JACC 2014; 63 380-406

Esto es lo que dicen las guias

Eco si síntomas. Apropiado (9)

Ergometría. Apropiado (A)

RMN estrésMaybe

TC cardíaco. Maybe

SPECTApropiado

CoronariografíaRarely

Eco estrésApropiado¿Todo vale?

No sabemos que técnica elegir


Y el eco de estrés contado por Jesús Peteiro es fenomenal

Nieman et al. Heart. 2009; 95:1669-75

No siempre es posible hacerlo

Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:33-40

La interpretación tampoco es fácil

Con TC es mucho más sencillo

CXDA CD

Si el estudio es técnicamente correcto y negativo

Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria

Prácticamente NO HAY falsos negativos

A los que se indica CNG por angina estable

79 pacientes

EXCLUSION • Stent o by-pass previos• Fibrilación auricular• Insuficiencia renal• Alergia a contraste

CT 64

Coronariografia

FFR reserva flujo

Lesiones CT e isquemia Meijboom et al J Am Coll Cardiol 2008;52:636-43

Min et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-60

CONFIRM

COronary CT angiography evaluatioN For Clinical outcomes InteRnational Multicenter registry

24.775 pacientes

Mortalidad

Sin enf coronaria conocida

2.3 años

Sospecha

34% asintomáticos

12% perfil no cardíaco Ausencia de enfermedadMortalidad 0.28%/año

Pundziute et al. JACC 2007 Gaemperli et al. Eur Radiol 2008 Gopal et al. JSCCT 2009

Hadamitzky et al. AJC 2010

Carrigan et al. EHJ 2009 Aldrovandi et al. Eur Rad 2009

Sozzi et al AJC 2011Chow et al. JACC 2010

Motoyama et al. JACC 2009

ROMICAT

2 años de seguimiento

Schlett et al. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: 481-91

Eventos 2 años

Estenosis > 50% 30.3%

Estenosis < 50% 4.6%

Sin lesiones 0%

Seguimiento 90% pacientes. 6.8% eventos (IAM o revascularización)

TC 64(ciego)

CXDA CD

Si el estudio es técnicamente correcto y negativo

Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria

Prácticamente NO HAY falsos negativos

1.304 pacientes

• Consecutivos• TC 64

55 ± 22 meses

475 eventos

Andreini et al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5: 690-701

Todos los eventos

Solo eventos duros

Ya hay datos de pronostico a 5 años

El problema

TC: diseñado para descartar

Comparemos las técnicas

Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50

681 pacientes

ProspectivoSeguidos 44 ± 12

meses

Dolor torácico

Eventos(muerte, infarto, revascularización)

Sin enfermedad coronaria conocida

251 eventos (37%)muerte/IAM/angina/revasc

ECG positivo: 61% de los pacientes



TC con lesiones >50% 40% de los pacientes


TC normal y ERGO negativa

TC normal y ERGO positiva


TC normal y ERGO negativa

TC normal y ERGO positiva

TC lesiones y ERGO negativa

TC lesiones y ERGO positiva


TC normal = NO HACE FALTA hacer ergometría


TC lesiones y ERGO positiva


TC normal = NO HACE FALTA hacer ergometría

Resuelve a la primera al 60% de los pacientes

73 eventos duros(11%)

Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.

2.977

pacientes

Dolor torácico

Eventos(muerte, infarto, revascularización)

Sin enfermedad coronaria conocida

RetrospectivoSeguidos 3.3 años


97 eventos (3.3%)muerte/IAM/angina/revasc

12% ergos positivas



14% TC con lesiones



Pacientes sin lesiones o con lesiones ligeras (obstrucción <40%)


Pacientes sin lesiones o con lesiones ligeras (obstrucción <40%)

TC normal NO HACE FALTA hacer ergometría

2568/2997

85% pacientesresueltos a la primera


Pacientes con lesiones moderadas (40-70%)

Pacientes con lesiones severas (obstrucción>70%)

El problema



Los olvidados de Peteiro



Tener lesiones coronarias es un problema!

Maddox et al. JAMA 2014 312:1754-1763

• Sospecha enfermedad coronaria• 71% varones

1.059 pacientes consecutivos Morfología de la placa

Baja densidad

Aparición de

SCAMotoyama et al. J Am Coll Cardiol 2009;49-57

Monitorización 27±10 meses

Estudio prospectivoRemodelado positivo

<30 HU >10%

895 sujetos

Sospecha enfermedad coronaria

> 1 año

Aparición SCA

Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img

2013; 6:448-57

Signo del servilletero

Signo del servilletero

Baja atenuación

Remodelado positivo

Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img

2013; 6:448-57

El problema

Uso en Urgencias




Litt et al. N.Eng J Med 2012

366:1393-403

Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias

1370 pacientes

Síntomas: Sospecha SCA

TC 64

Bajo riesgo: TIMI score 0-2

Eventos a 30 días

Necesidad de estudio

Cuidado habitual

Hoffmann et al. N.Eng J Med 2012 367:299-308


1000 pacientes

Síntomas: Sospecha SCAECG y troponina normalesNecesidad de estudio

TC 64

Eventos a 30 días

Cuidado habitual

El problema

Uso en Urgencias




El problema de los dineros

490 $

690$

1990$

1090 $

Eficacia comparativa: Coste tras comprobar que el resultado clínico es igual

2.137$

3.458$


Goldstein et al. J Am Coll Cardiol 2011 58; 1414-22

Para poder demostrar diferencia en eventos necesitaríamos un n > 45.000 pacientes

Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)

Min et al.Radiology 2010; 254:801-8

Baremo de costes “aceptables”< 20.000/diagnóstico < 50.000/QALY

Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-892

Metanalisis de los estudios principales de TC en Urgencias

TC es seguro

Estancia en Urgencias más corta

Aumenta un 2% el número de pacientes

revascularizados

Reduce los costes (15%-40%)

No se sabe si el aumento de revascularización tiene impacto a a largo plazo

El problema

Uso en Urgencias




El problema de los dineros

Conclusiones

Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003

Raff el al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:961-5


¿cuál será la mejor técnica para saber si

el paciente tiene enfermedad de las

coronarias?

....Ver las coronarias

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