cardiac sudden death

53
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kasus kematian yang mendadak sering terjadi dan dapat ditemukan dalam segala macam kondisi. 1 Kematian mendadak dapat terjadi pada saat orang sedang olah raga atau sedang beristirahat sehabis olah raga, dapat terjadi saat sedang berpidato, rapat, diskusi, saat menonton televisi, dapat pula saat sedang santai dan bergembira bersama keluarga. Mati mendadak sendiri sebenarnya adalah tidak selalu merupakan proses yang mendadak, bahkan sebenarnya mati mendadak adalah suatu proses akhir dari suatu penyakit yang sudah dimiliki oleh korban mati mendadak. 2 Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan Gonzales (1954) terhadap 2030 kasus kematian 1

Upload: nsatriotomo

Post on 27-Oct-2015

198 views

Category:

Documents


14 download

DESCRIPTION

Cardiac Sudden Death

TRANSCRIPT

Page 1: Cardiac Sudden Death

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kasus kematian yang mendadak sering terjadi dan dapat ditemukan

dalam segala macam kondisi.1 Kematian mendadak dapat terjadi pada saat

orang sedang olah raga atau sedang beristirahat sehabis olah raga, dapat

terjadi saat sedang berpidato, rapat, diskusi, saat menonton televisi, dapat

pula saat sedang santai dan bergembira bersama keluarga. Mati mendadak

sendiri sebenarnya adalah tidak selalu merupakan proses yang mendadak,

bahkan sebenarnya mati mendadak adalah suatu proses akhir dari suatu

penyakit yang sudah dimiliki oleh korban mati mendadak.2

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan Gonzales (1954) terhadap

2030 kasus kematian mendadak yang diautopsi, ditemukan penyebab

kematian mendadak adalah kelainan jantung dan aorta (44,9%), kelainan

sistem respirasi (23,1%), kelainan sistem saraf (17,9%), kelainan saluran

pencernaan (6,5%), kelainan saluran kemih (1%), dan kelainan saluran

genitalia (1,3%). Kematian akibat penyakit jantung menduduki persentase

tertinggi dari semua penyebab kematian mendadak yang disebabkan

penyakit.3 Penentuan sebab kematian menjadi penting terkait dengan

kepentingan hukum, perubahan status almarhum dan keluarganya, serta hak

dan kewajiban yang timbul dari meninggalnya orang tersebut. Autopsi

1

Page 2: Cardiac Sudden Death

2

sebagai suatu jalan penentuan sebab kematian merupakan pilihan solusi saat

berhadapan dengan suatu kematian mendadak.4

Penyakit jantung dan pembuluh darah secara umum menyerang

laki-laki lebih sering dibanding perempuan dengan perbandingan 7 :1

(perempuan usia sebelum menopause), dan menjadi 1 : 1 (perempuan usia

setelah menopause).4 Banyak faktor yang berkembang diduga ikut

berpengaruh dalam meningkatnya kasus mati mendadak yang disebabkan

sakit jantung. Salah satunya adalah perkembangan ekonomi yang semakin

baik membuat konsumsi makan berubah. Kebiasaan makan makanan berserat

menjadi berkurang dan diganti dengan makan makanan berprotein tinggi dan

berlemak. Perubahan tersebut berdampak dengan terjadinya peningkatan

penyakit pada pembuluh darah yaitu atherosklerosis atau penyempitan

pembuluh darah.2 Di Indonesia, seperti yang dilaporkan Badan Litbang

Departemen Kesehatan RI, persentase kematian akibat penyakit ini meningkat

dari 5,9% pada tahun 1975 menjadi 9,1% pada tahun 1981, 16,0% pada tahun

1986, dan 19,0% pada tahun 1995.1

Dari uraian di atas, penulis ingin membahas tentang kematian

mendadak dan penyebabnya, terutama kematian mendadak yang disebabkan

penyakit jantung dan pembuluh darah

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa saja penyebab dari cardiac sudden death dan bagaimana

patofisiologinya?

2. Bagaimanakah temuan post mortem pada kasus cardiac sudden death?

Page 3: Cardiac Sudden Death

3

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan Umum

Tujuan referat ini adalah untuk mengetahui tentang kematian

mendadak dan penyebabnya.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui penyebab dan patofisiologi dari cardiac sudden

death.

2. Mengetahui temuan post mortem dari cardiac sudden death.

1.4. Manfaat

1. Bagi Pengelola Kesehatan

Menambah masukan tentang penyebab utama mati mendadak.

2. Bagi penulis

Menambah wawasan pengetahuan dan kesempatan penerapan ilmu yang

diperoleh di bangku perkuliahan.

3. Bagi pendidikan

Sebagai bahan bacaan/kepustakaan dan bahan penelitian selanjutnya di

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Page 4: Cardiac Sudden Death

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sudden Death

2.1.1. Definisi

Menurut WHO, kematian mendadak adalah kematian yang

terjadi pada  24 jam sejak gejala-gejala timbul. Pada kasus-kasus

forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau

bahkan detik sejak gejala pertama timbul. Kematian mendadak tidak

selalu tidak diduga, dan kematian yang tak diduga tidak selalu terjadi

mendadak, namun amat sering keduanya ada bersamaan pada suatu

kasus.4

Terminologi kematian mendadak dibatasi pada suatu kematian

alamiah yang terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak, sama

artinya dengan terminologi kematian mendadak dengan ”sudden

natural unexpected death”. Kematian alamiah di sini berarti kematian

hanya disebabkan oleh penyakit bukan aibat trauma atau racun .4

Simpson (1985) dalam bukunya “Forensic Medicine” menulis

dua alternatif definisi, yaitu:

1. Sudden death adalah kematian yang tidak terduga, non traumatis,

non self inflicted fatality, yang terjadi dalam 24 jam sejak onset

gejala.

4

Page 5: Cardiac Sudden Death

5

2. Definisi yang lebih tegas adalah kematian yang terjadi dalam satu

jam sejak timbulnya gejala.

Definisi Simpson tersebut menyebutkan suatu keadaan yang

tidak diperkirakan sebelumnya. Suatu kematian yang tidak

diperkirakan sebelumnya, tentu tidak akan menjadi masalah dan tidak

menimbulkan kecurigaan, karena sudah diketahui akan menyebabkan

kematian yang cepat. Misalnya, orang yang dihukum gantung atau

orang yang sedang dalam keadaan sakaratul maut. Simpson juga

menyebutkan adanya syarat bahwa gejala yang ada sebelumnya tidak

nyata atau gejala yang ada hanya dalam waktu pendek.5

Dari uraian tersebut maka mati mendadak mengandung

pengertian kematian yang tidak terduga, tidak ada unsur trauma dan

keracunan, tidak ada tindakan yang dilakukan sendiri yang dapat

menyebabkan kematian dan kematian tersebut disebabkan oleh

penyakit dengan gejala yang tidak jelas atau gejalanya muncul dalam

waktu yang mendadak kemudian korban mati.

2.1.2. Angka Kejadian

Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada laki-

laki dibandingkan pada perempuan. Dari hasil pemeriksaan yang

dilakukan Gonzales (1954) terhadap 2030 kasus kematian mendadak

yang diautopsi, ditemukan penyebab kematian mendadak adalah

kelainan jantung dan aorta (44,9%), kelainan sistem respirasi (23,1%),

kelainan sistem saraf (17,9%), kelainan saluran pencernaan (6,5%),

Page 6: Cardiac Sudden Death

6

kelainan saluran kemih (1%), dan kelainan saluran genitalia (1,3%).3

Penyakit jantung dan pembuluh darah menduduki urutan pertama

sebagai penyebab kematian mendadak, dan kecenderungan terjadinya

serupa dengan kejadian kematian mendadak dimana lebih sering

terjadi pada laki-laki. Penyakit jantung dan pembuluh darah secara

umum menyerang laki-laki lebih sering dibanding perempuan dengan

perbandingan 7 :1 sebelum menopause, dan menjadi 1 : 1 setelah

perempuan menopause. Di Indonesia, seperti yang dilaporkan Badan

Litbang Departemen Kesehatan RI, persentase kematian akibat

penyakit ini meningkat dari 5,9% (1975) menjadi 9,1% (1981), 16,0%

(1986) dan 19,0% (1995).4

Pada penelitian di Jerman tahun 1999 dimana dilakukan otopsi

pada 113 atlet yang meninggal mendadak didapatkan hasil bahwa 80

atlet meninggal karena penyakit kardiovaskular dan 33 sisanya

meninggal karena cedera olahraga. Penyakit kardiovaskular yang

dimaksud adalah penyakit jantung koroner (80,4% pada atlet berumur

lebih dari 35 tahun dan 36,1% pada atlet berumur kurang dari 35

tahun).6

2.1.3. Etiologi Dan Patofisiologi

Penyebab mati mendadak dapat diklasifikasikan menurut sistem

tubuh, yaitu sistem susunan saraf pusat, sistem kardiovaskular, sistem

pernapasan, sistem gastrointestinal, sistem haemopoietik dan sistem

endokrin. Dari sistem-sistem tersebut, yang paling banyak menjadi

Page 7: Cardiac Sudden Death

7

penyebab kematian adalah sistem kardiovaskular, dalam hal ini

penyakit jantung.7

a. Sistem Kardiovaskular

Jika menggunakan definisi mati mendadak yang terjadi 24

jam setelah timbulnya gejala, maka penyakit jantung merupakan

60% dari keseluruhan penyebab mati mendadak. Namun jika

menggunakan definisi mati mendadak yang terjadi satu jam

setelah mulai timbulnya gejala, maka penyakit jantung merupakan

91% penyebab dari keseluruhan kasus.5

Lebih dari 50% penyakit kardiovaskular adalah penyakit

jantung iskemik akibat sklerosis koroner. Penyebab terbanyak

berikutnya adalah miokarditis, kelainan katup, refleks

viserovagal, hipersensitivitas karotid, sinkope vasovagal,

ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit.8

Penyakit jantung iskemik merupakan penyebab paling

banyak kematian mendadak. Penyempitan dan oklusi koroner

oleh atheroma adalah yang paling sering ditemukan. Terjadinya

sklerosis koroner dipengaruhi oleh faktor-faktor makanan

(berlemak), kebiasaan merokok, genetik, usia, jenis kelamin, ras,

diabetes mellitus, hipertensi, stress psikis, dan lain-lain. Sklerosis

ini sering terjadi pada ramus descenden arteri koronaria sinistra,

pada lengkung arteri koronaria dekstra, dan pada ramus

sirkumfleksa arteri koronaria sinistra. Lesi tampak sebagai bercak

kuning putih (lipidosis) yang mula-mula terdapat di intima,

Page 8: Cardiac Sudden Death

8

kemudian menyebar keluar lapisan yang lebih dalam. Kadang-

kadang dijumpai perdarahan subintima atau ke dalam lumen.

Adanya sklerosis dengan lumen menyempit hingga pin point

sudah cukup untuk menegakkan diagnosis iskemik, karena pada

kenyataannya tidak semua kematian koroner disertai kelainan otot

jantung.8

Sumbatan pada pembuluh darah koroner merupakan awal

dari munculnya berbagai penyakit kardiovaskular yang dapat

menyebabkan kematian. Kemungkinan kelanjutan dari sumbatan

pembuluh darah koroner adalah :

1) Mati mendadak yang dapat terjadi sesaat dengan sumbatan

arteri atau setiap saat sesudah terjadi.

2) Fibrilasi ventrikel yang disebabkan oleh kerusakan jaringan

nodus atau kerusakan sistem konduksi.

3) Komplikasi-komplikasi lain.

Akibat dari sklerosis dan thrombosis dapat menyebabkan

infark miokard. Infark miokard adalah nekrosis jaringan otot

jantung akibat insufisiensi aliran darah. Infark miokard gejala

klinisnya bervariasi, bahkan kadang tanpa gejala apapun.

Sumbatan pada ramus descendent arteria koronaria sinistra dapat

menyebabkan infark di daerah septum bilik bagian depan, apeks,

dan bagian depan pada dinding bilik kiri. Sedangkan infark pada

dinding belakang bilik kiri disebabkan oleh sumbatan bagian

arteria koronaria dekstra. Gangguan pada ramus sirkumfleksa

Page 9: Cardiac Sudden Death

9

arteria koronaria sinistra hanya menyebabkan infark di samping

belakang dinding bilik kiri. Suatu infark yang bersifat dini akan

bermanifestasi sebagai daerah yang berwarna gelap atau

hemoragik. Sedangkan infark yang lama tampak berwarna kuning

padat.2

Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam awal atau hari

setelah infark dan penyebab segeranya adalah fibrilasi ventrikel.

Penyebab lain dari kematian mendadak setelah onset dari infark

adalah ruptur dinding ventrikel pada daerah infark dan kematian

akibat tamponade jantung.2

b. Sistem Respirasi

Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan, asfiksia,

dan atau pneumothoraks. Perdarahan dapat terjadi pada

tuberkulosis paru, kanker paru, bronkiektasis, abses, dan

sebagainya. Sedangkan asfiksia terjadi pada pneumonia, spasme

saluran napas, asma, dan penyakit paru obstruktif kronis, aspirasi

darah atau tersedak.9

Mati mendadak yang terjadi pada orang yang tampak sehat

akibat sistem pernapasan jarang ditemukan. Kematian dapat

terjadi disebabkan karena perdarahan yang masuk ke dalam

saluran pernapasan, misalnya akibat pecahnya pembuluh vena

tuberkulosis, neoplasma bronkus, bronkiektasis, atau abses paru-

paru. Penyebab utama dari sistem ini adalah perdarahan, yakni

karena perdarahan yang cukup banyak atau masuknya perdarahan

Page 10: Cardiac Sudden Death

10

ke dalam paru-paru. Di dalam otopsi akan ditemukan adanya

darah, trachea, bronkus, atau saluran napas yang lebih dalam

lagi.9

Perdarahan dapat muncul dari lesi inflamasi pada daerah

nasopharing. Beberapa kasus dapat juga berasal dari arteri carotis.

Perdarahan yang lain dapat berasal dari karsinoma di daerah

esophagus atau jaringan sekitarnya. Aneurisma aorta dapat juga

ruptur ke arah bronkus atau esophagus.9

Pada abses paru, abses dapat timbul akibat luka karena

trauma paru, perluasan abses subdiafragma, dan infark paru yang

terinfeksi. Karena penyebab terbanyak adalah infeksi, maka

mikroorganisme yang menyebabkan abses merupakan organisme

yang terdapat di dalam mulut, hidung, dan saluran napas. Macam-

macam organisme tersebut misalnya kuman kokus (streptococcus,

staphylococcus), basil fusiform, basil anaerob dan aerob,

spyrochaeta, proteus dan lain sebagainya. Kemudian infeksi

menyebar ke parenkim paru. Terjadi pembentukan jaringan

granulasi yang mengelilingi lokasi infeksi. Dapat terjadi perluasan

ke pleura, sehingga pus dan jaringan nekrotik dapat keluar ke

rongga pleura. Abses tanpa pengobatan yang kuat dapat menjadi

kronis.9

Kematian yang terjadi akibat obstruksi saluran napas dapat

disebabkan oleh neoplasma, edema glotis akut yang disebabkan

oleh alergi (angioneurotic inflammatory edema), atau peradangan

Page 11: Cardiac Sudden Death

11

lokal (streptococcal atau staphylococcal inflammatory glottis

edema), juga dapat disebabkan oleh laryngitis difteri.9

c. Sistem Pencernaan

Kematian dapat cepat terjadi pada kasus perdarahan akibat

gastritis kronis atau ulkus duodenum. Perdarahan fatal akibat

tumor jarang terjadi dan jika terjadi dikarenakan karsinoma atau

leiomioma. Kematian mendadak juga dapat disebabkan oleh

varises esophagus yang merupakan komplikasi dari sirosis

hepatis. Mekanisme terjadinya adalah akibat dari hipertensi

portal, yang dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatal (virus

hepatitis, sirosis portal, sirosis bilier, tumor primer maupun

metastatic hepar, trombosis vena hepatika, amyloidosis hepatika)

menyebabkan sirkulasi portal dalam hepar terbendung sehingga

tidak lancar, dan sebagai kompensasi maka aliran portal tersebut

melalui pembuluh vena lain untuk dapat masuk ke dalam sirkulasi

darah, atau kelainan ekstrahepatal, yang dapat disebabkan oleh

stenosis vena porta, kompresi pada vena, thrombosis vena,

dekompensasi kordis, perikarditis konstriktiva, dan penyebab lain

yang tidak diketahui. Lokasi dimulainya varises adalah batas

esofagogastrik merembet ke atas, sehingga kebanyakan

ditemukan pada sepertiga sebelah distal esophagus.10

Pada penderita sirosis hati dekompensata terjadi hipertensi

portal dan timbul varises esophagus yang sewaktu-waktu dapat

pecah sehingga timbul perdarahan masif. Kematian terjadi akibat

Page 12: Cardiac Sudden Death

12

pecahnya varises esophagus sehingga terjadi perdarahan ke dalam

gastrointestinal. Pada pemeriksaan dalam perlu diperiksa isi

lambung dan usus serta dilakukan pemeriksaan laboratorium

untuk memastikan adanya darah, juga pemeriksaan patologi

anatomi esofagus dan hepar.10

Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan, perforasi,

dan obstruksi. Perdarahan yang sedikit tidak banyak memberikan

keluhan dan hanya bermanifestasi klinis menjadi anemia

pernisiosa. Namun, jika perdarahannya banyak, maka akan

menimbulkan hematemesis dan melena. Luka pada daerah

lambung lebih sering menyebabkan hematemesis. Sedangkan luka

pada duodenum akan menyebabkan melena. Hematemesis dan

melena sendiri akan memicu timbulnya syok hipovolemik dan

dapat berujung pada kematian.2

Untuk autopsi kematian mendadak oleh karena kasus

perdarahan rongga abdomen yang tidak jelas penyebabnya perlu

dilakukan pemeriksaan lambung dan usus dengan hati-hati, untuk

mencari kemungkinan disebabkan oleh adanya perforasi akibat

ulkus peptikum.

d. Sistem Hematologi

Ruptur dari limpa dapat menyebabkan kolaps dan mati

mendadak dengan cepat. Limpa terjadi karena ruptur secara

spontan atau karena trauma. Hal ini terjadi jika limpa terlibat

Page 13: Cardiac Sudden Death

13

dalam penyakit yang cukup berat, yaitu infeksi mononukleosa,

leukemia, hemophilia, malaria, typhoid, atau leishmaniasis.11

Kematian mendadak tak terduga pernah dilaporkan dalam

kasus anemia megaloblastik. Infeksi ringan juga dapat muncul

sebagai pemicu terjadinya kematian pada beberapa keadaan

anemia. Hal tersebut juga dapat terjadi pada pasien leukemia.

Pada kelompok hemoglobinopati, hanya satu yang mungkin

berhubungan dengan kematian yang tak terduga dan ini biasanya

disebabkan oleh sickle sel anemia. Pasien meninggal dalam

kondisi kritis karena hemolisis masif dari eritrosit.11

e. Sistem Urogenital

Penyakit pada ginjal dan sistem urinaria yang lebih dikenal

penyakit gagal ginjal jarang menyebabkan mati mendadak. Ada

beberapa kondisi yaitu pada pasien dengan uremia fase terminal

(dengan koma atau kejang) dapat terjadi mati mendadak.

Ketidakseimbangan elektrolit juga dapat menjadi penyebab mati

mendadak dengan gambaran klinis seperti kasus emboli paru.10

Penyakit gagal ginjal diidentifikasikan oleh tes darah untuk

kreatinin. Tingginya tingkat kreatinin menunjukkan menurunnya

laju filtrasi glomerulus sebagai akibat penurunan kemampuan

ginjal mengekskresikan produk limbah. Terjadinya gagal ginjal

disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang diderita oleh

tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada

Page 14: Cardiac Sudden Death

14

kerusakan organ ginjal. Beberapa penyakit yang sering kali

berdampak kerusakan ginjal antara lain:10

1) Penyakit hipertensi

2) Penyakit diabetes mellitus

3) Sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor,

penyempitan/stiktur)

4) Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik

5) Kanker

6) Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan kista pada

ginjal (polycystic kidney disease)

7) Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan

oleh infeksi atau dampak dari penyakit darah tinggi

(glomerulonefritis)

f. Sistem Saraf Pusat

Mati mendadak yang berhubungan dengan penyakit sistem

saraf pusat biasanya akibat perdarahan yang dapat terjadi pada

subarakhnoid atau intraserebral. Perdarahan subarachnoid

berhubungan dengan ruptur aneurisma. Biasanya terletak pada

sirkulus willisi tetapi kadang juga di tempat lain dari arteri

serebral. Pada umumnya ruptur arteri karena adanya kelainan

congenital pada dinding pembuluh darah, namun dapat juga

akibat degenerasi atheromatous. Pada dewasa muda kematian

mendadak karena ada kelainan pada susunan saraf pusat yaitu

pecahnya aneurisma serebri, yang masih dapat diketahui

Page 15: Cardiac Sudden Death

15

lokasinya bila pemeriksaan atas pembuluh darah otak (circulus

willisi) dikerjakan dengan teliti.7

Perdarahan subarachnoid dapat menyebabkan kolaps

mendadak dan kematian yang cepat. Tanda-tanda yang muncul

seperti sakit kepala, kaku kuduk beberapa hari atau minggu

sebelum ruptur yang mematikan tersebut. Pada otopsi ditemukan

jendalan darah atau lokal-lokal perdarahan pada bagian bawah

otak dan lokasi aneurisma sering sukar untuk ditemukan. Multipel

aneurisma mungkin terjadi, walaupun tidak umum. Perdarahan

intraserebral dapat ditemukan pada kapsula interna atau pada

substansi otak, serebelum atau pons. Pada umumnya perdarahan

bersifat terbungkus dan jarang menyebabkan kematian dengan

segera. Kematian terjadi setelah beberapa jam, pasien tampak

kembali baik kemudian akhirnya kolaps. Kolaps mendadak

berhubungan dengan ruptur dari ventrikel lateral.2

g. Sistem Endokrin

Penyakit pada sistem endokrin jarang berhubungan dengan

kematian mendadak. Jika didapatkan, biasanya berhubungan

dengan adanya kelainan pada organ lain. Nekrosis akut dari

kelenjar hipofisis dapat menyebabkan kolaps dan hipotensi berat.

Sebagaimana telah diketahui bahwa oksitosin dan vasopressin

adalah produk dari hipofisis yang mempunyai fungsi : kontraksi

otot polos uterus, kontraksi sel-sel mioepitel yang mengelilingi

alveoli susu. Aksinya terhadap ginjal mencegah kehilangan air

Page 16: Cardiac Sudden Death

16

berlebihan (efek anti diuretik) dan kontraksi otot polos dalam

dinding pembuluh darah. Pankreas juga seperti kelenjar endokrin

yang lain jarang berhubungan dengan kasus mati mendadak,

namun dapat terjadi kematian karena hipoglikemia akibat tumor

pankreas atau overdosis pemberian insulin.11

Tiroid hiperfungsi maupun hipofungsi dapat menyebabkan

mati mendadak karena efeknya terhadap jantung. Pasien

tirotoksikosis, lima puluh persen mati mendadak dan tidak

terduga, tanpa adanya kelainan infark miokard atau emboli

pulmo. Perdarahan yang besar adenoma tiroid dapat

menyebabkan mati mendadak karena sumbatan akut dari trakea.11

2.1.4. Aspek Medikolegal

Kematian alamiah dapat dibagi menjadi dua kategori besar yaitu:4

1. Kematian yang terjadi dimana ada saksi mata dan keadaan dimana

faktor fisik dan emosi mungkin memainkan peran, juga dapat

terjadi saat aktivitas fisik, dimana cara mati dapat lebih mudah

diterangkan atau kematian tersebut terjadi selama

perawatan/pengobatan yang dilakukan oleh dokter ( Attendaned

Physician).

2. Keadaan dimana mayat ditemukan dalam keadaan yang lebih

mencurigakan seringnya diakibatkan TKP nya atau pada saat

orang tersebut meninggal tidak dalam perawatan atau pengobatan

dokter (unattendaned physician), terdapat kemungkinan hadirnya

Page 17: Cardiac Sudden Death

17

saksi-saksi yang mungkin ikut bertanggung jawab terhadap

terjadinya kematian.

Pada kematian alamiah kategori pertama, kematian alamiah

dapat dengan lebih mudah ditegakkan, dan kepentingan dilakukannya

autopsi menjadi lebih kecil. Pada kematian alamiah kategori kedua,

sebab kematian harus benar-benar ditentukan agar cara kematian dapat

ditentukan dan kematian alamiah dan tidak wajar sedapat mungkin

ditentukan dengan cara  apakah  kekerasan atau racun ikut berperan

dalam menyebabkan kematian.4

Pada kematian alamiah kategori kedua, karena keadaan yang

lebih mencurigakan, polisi akan mengadakan penyidikan dan

membuat surat permintaan visum et repertum. Pada keadaan ini hasil

pemeriksaan akan dituangkan dalam visum et repertum, dan

persetujuan keluarga akan menjadi prioritas yang lebih rendah dari

kepentingan penegakan hukum.4

Pada tindak pidana pembunuhan, pelaku biasanya akan

melakukan suatu tindakan/usaha  agar  tindak kejahatan yang

dilakukanya tidak diketahui baik oleh keluarga, masyarakat dan yang

pasti adalah pihak penyiidik (polisi) , salah satu modus operandus

yang bisa dilakukan adalah dengan cara membawa jenazah tersebut ke

rumah sakit dengan alasan kecelakaan atau meninggal di perjalanan 

ketika menuju kerumah sakit (Death On Arrival) dimana sebelumnya

almarhum mengalami serangan suatu penyakit ( natural sudden

death).4

Page 18: Cardiac Sudden Death

18

Pada kondisi diatas, dokter sebagai seorang profesional yang

mempunyai kewenangan untuk memberikan surat keterangan

kematian harus bersikap sangat hati-hati dalam mengeluarkan dan

menandatangani surat kematian pada kasus kematian mendadak

(sudden death) karena dikhawatirkan kematian tersebut setelah

diselidiki oleh pihak penyidik merupakan kematian yang terjadi akibat

suatu tindak pidana. Kesalahan prosedur atau kecerobohan yang

dokter lakukan dapat mengakibatkan dokter yang membuat dan

menandatangani surat kematian tersebut dapat terkena sangsi

hukuman pidana. Ada beberapa prinsip secara garis besar harus

diketahui oleh dokter berhubungan dengan kematian mendadak  akibat

penyakit yaitu:4

1. Apakah pada pemeriksaan luar jenazah terdapat adanya tanda-

tanda kekerasan yang signifikan dan dapat diprediksi dapat

menyebabkan kematian ?

2. Apakah pada pemeriksaan luar terdapat adanya tanda-tanda yang

mengarah pada keracunan ?

3. Apakah almarhum merupakan pasien (Contoh: Penyakit jantung

koroner) yang rutin  datang berobat ke tempat praktek atau

poliklinik di rumah sakit ?

4. Apakah almarhum mempunyai penyakit kronis tetapi bukan

merupakan penyakit tersering  penyebab  natural sudden death ?

Adanya kecurigaan atau kecenderungan pada kematian yang

tidak wajar berdasarkan kriteria  tersebut, maka dokter yang

Page 19: Cardiac Sudden Death

19

bersangkutan harus melaporkan kematian tersebut kepada penyidik

(polisi) dan tidak mengeluarkan surat kematian.4

2.2. Cardiac Sudden Death

2.2.1. Definisi

Kematian jantung mendadak adalah kematian yang tak terduga

karena penyebab jantung yang terjadi dalam jangka waktu singkat

(biasanya dalam waktu 1 jam dari onset gejala) pada orang dengan

penyakit jantung yang diketahui atau tidak diketahui. Sebagian besar

kasus kematian jantung mendadak berhubungan dengan aritmia

jantung yang dapat menimbulkan henti jantung mendadak.12,13 Henti

jantung mendadak bukan merupakan serangan jantung (infark

miokard), tetapi dapat terjadi selama serangan jantung. Serangan

jantung terjadi ketika ada penyumbatan dalam satu atau lebih

pembuluh darah ke jantung, sehingga darah yang kaya oksigen akan

terhambat masuk ke dalam jantung dan menimbulkan otot jantung

kekurangan oksigen. Sebaliknya, henti jantung mendadak terjadi saat

terjadi malfungsi dalam sistem listrik jantung dan menjadi tidak

teratur. Jantung dapat berdetak cepat dan ventrikel bisa terjadi

fibrilasi, sehingga darah tidak dapat mencapai seluruh tubuh. Dalam

beberapa menit pertama, aliran darah ke otak akan berkurang dan

seseorang akan kehilangan kesadaran. Bila tidak ditangani dengan

segera maka akan menimbulkan kematian.13 Kematian jantung

mendadak menjadi penyebab sekitar 91% dari kasus kematian

Page 20: Cardiac Sudden Death

20

mendadak.1 Gejala prodromal yang timbul biasanya non spesifik,

nyeri dada (iskemik), palpitasi (takiaritmia), atau dispneu (gagal

jantung).14

2.2.2. Epidemiologi

Kematian jantung mendadak menyumbang sekitar 325.000

kematian per tahun di Amerka Serikat. Kematian jantung mendadak

terjadi sekitar 0,1-0,2% per tahun pada populasi dewasa. Penelitian di

Paris, 72% korban dari kematian jantung mendadak tidak didapatkan

riwayat sakit jantung. Kematian jantung mendadak biasanya terjadi

pada manusia dengan latar belakang penyakit koroner berat dengan

penyempitan banyak pembuluh darah, jarang disebabkan oleh

trombosis. Penelitian yang di lakukan di kota Medan mengenai

penyebab kematian mendadak di kota tersebut menunjukkan bahwa

penyakit kardiovaskular menjadi penyebab utama dengan persentase

47,6%. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kematian jantung

mendadak oleh karena penyakit jantung koroner lebih banyak terjadi

pada manusia berkulit hitam dibandingkan kulit putih. Pria memiliki

insiden yang lebih tinggi pada kematian jantung mendadak daripada

wanita dengan perbandingan 3:1. Rasio ini umunya mencerminkan

insiden yang lebih tinggi dari penyakit koroner obstruktif pada pria.

Insiden kematian jantung mendadak sering terjadi pada rentang usia

45-75 tahun.1,13,14

Page 21: Cardiac Sudden Death

21

2.2.3. Etiologi Penyakit Jantung Koroner

2.2.3.1. Pengertian

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah gabungan gejala

klinik yang menandakan iskemia miokard akut, terdiri dari

infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (ST segment

elevation myocardial infarction = STEMI), infark miokard

akut tanpa elevasi segmen ST (non ST segemnt elevation

myocardial infarction = NSTEMI), dan angina pektoris tidak

stabil (unstable angina pectoris = UAP).15

2.2.3.2. Etiologi

Penyebab reversible dari gagal jantung antara lain:

aritmia (misalnya: atrial fibrillation), emboli paru-paru

(pulmonary embolism) , hipertensi maligna, penyakit tiroid

(hipotiroidisme atau hipertiroidisme),valvular heart disease,

unstable angina, high output failure, gagal ginjal,

permasalahan yang ditimbulkan oleh pengobatan

(medication- induced problems), asupan (intake) garam yang

tinggi, dan anemia berat.15

Menurut Cowie MR (2008), penyebab gagal jantung

dapat diklasifikasikan dalam enam kategori utama:16

1) Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas

miokard, dapat disebabkan oleh hilangnya miosit (infark

miokard), kontraksi yang tidak terkoordinasi (left bundle

Page 22: Cardiac Sudden Death

22

branch block), berkurangnya kontraktilitas

(kardiomiopati).

2) Kegagalan yang berhubungan dengan overload

(hipertensi).

3) Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas

katup.

4) Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung

(takikardi).

5) Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau

efusi perikard (tamponade).

6) Kelainan kongenital jantung.

2.2.3.3. Faktor Predisposisi dan Faktor Pencetus

1) Faktor Predisposisi

Yang merupakan faktor predisposisi gagal jantung antara

lain: hipertensi, penyakit arteri koroner, kardiomiopati,

penyakit pembuluh darah, penyakit jantung kongenital,

stenosis mitral, dan penyakit perikardial.16

2) Faktor Pencetus

Yang merupakan faktor pencetus gagal jantung antara

lain: meningkatnya asupan (intake) garam,

ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung,

infak miokard akut, hipertensi, aritmia akut, infeksi,

Page 23: Cardiac Sudden Death

23

demam, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan,

dan endokarditis infektif.16

2.2.4. Patofisologi

Gangguan kontraktilitas miokardium ventrikel kiri yang

menurun pada Sindrom Koroner akut akan mengganggu kemampuan

pengosongan ventrikel, sehingga volume residu ventrikel menjadi

meningkat akibat berkurangnya stroke volume yang diejeksikan oleh

ventrikel kiri tersebut. Dengan meningkatnya EDV (End Diastolic

Volume), maka terjadi pula peningkatan LVEDP (Left Ventricle End

Diastolic Pressure), yang mana derajat peningkatannya bergantung

pada kelenturan ventrikel. Oleh karena selama diastole atrium dan

ventrikel berhubungan langsung, maka peningkatan LVEDP akan

meningkatkan LAP( Left Atrium Pressure ), sehingga tekanan kapiler

dan vena paru-paru juga akan meningkat. Jika tekanan hidrostatik di

kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vaskular, maka akan

terjadi transudasi cairan ke interstitial dan bila cairan tersebut

merembes ke dalam alveoli, terjadilah edema paru-paru. Peningkatan

tekanan vena paru yang kronis dapat meningkatkan tekanan arteri paru

yang disebut dengan hipertensi pulmonal, yang mana hipertensi

pulmonal akan meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan.

Bila proses yang terjadi pada jantung kiri juga terjadi pada jantung

kanan, akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema.17

Ada beberapa mekanisme patofisiologi sindrom koroner akut :17

Page 24: Cardiac Sudden Death

24

a. Mekanisme neurohormonal

Pengaturan neurohormonal melibatkan sistem saraf adrenergik

(aktivasi sistem saraf simpatis akan meningkatkan kadar

norepinefrin), sistem renin-angiotensin, stres oksidatif

(peningkatan kadar ROS/reactive oxygen species), arginin

vasopressin (meningkat), natriuretic peptides, endothelin,

neuropeptide Y, urotensin II, nitric oxide, bradikinin,

adrenomedullin (meningkat), dan apelin (menurun).17

b. Remodeling ventrikel kiri

Remodeling ventrikel kiri yang progresif berhubungan langsung

dengan memburuknya kemampuan ventrikel di kemudian hari.17

c. Perubahan biologis pada miosit jantung

Terjadi hipertrofi miosit jantung, perubahan komplek kontraksi-

eksitasi, perubahan miokard, nekrosis, apoptosis, autofagi.17

d. Perubahan struktur ventrikel kiri

Perubahan ini membuat jantung membesar, mengubah bentuk

jantung menjadi lebih sferis mengakibatkan ventrikel

membutuhkan energi lebih banyak, sehingga terjadi peningkatan

dilatasi ventrikel kiri, penurunan cardiac output, dan peningkatan

hemodynamic overloading.17

2.2.5. Otopsi

Pada jenazah yang diduga mati akibat kematian jantung

mendadak biasanya terdapat tanda-tanda asfiksia. Asfiksia ini dapat

Page 25: Cardiac Sudden Death

25

terlihat dari pemeriksaan dari luar. Pada jenazah yang meninggal

dunia akibat asfiksia akan dapat ditemukan tanda-tanda umum sebagai

berikut :18

a. Sianosis, keadaan ini diakibatkan kurangnya oksigen dalam darah

sehingga darah menjadi lebih encer dan gelap. Sianosis dapat

ditemukan pada bibir, ujung-ujung jari dan kuku.4 Warna kulit

dan mukosa terlihat lebih gelap, demikian juga lebam mayat.

Perlu diketahui bahwa pada setiap proses kematian pada akhirnya

akan terjadi juga keadaan anoksia jaringan. Oleh sebab itu

keadaan sianosis dalam berbagai tingkat dapat juga terjadi pada

kematian yang tidak disebabkan karena asfiksia. Dengan kata lain

keadaan sianosis bukan merupakan tanda khas pada asfiksia.18

b. Bendungan sistemik, yaitu bendungan khas yang terjadi dikulit

dan organ lain selain paru. Sebagai akibat kongesti dari vena,

maka akan tampak bintik-bintik pendarahan (petechiae hemoragik

atau tardieu spot). Bintik pendarahan ini akan mudah terjadi pada

jaringan longgar dan transparan, misalnya pada jaringan selaput

bening kelopak mata, selaput bening mata, serta selaput bening

lainnya. 19 Organ yang memiliki membrane transparan seperti

pleura, pericardium atau kelenjar timus. Pada asfiksia yang hebat

bintik-bintik pendarahan dapat terlihat pada faring atau laring.18

c. Lebam mayat, warna lebam mayat kebiruan gelap, terbentuk lebih

cepat, distribusi luas, akibat kadar CO2 yang tinggi dan akibat

Page 26: Cardiac Sudden Death

26

fibrinolisin dalam darah sehingga darah sukar membeku dan

mudah mengalir.20

d. Edema, kekurangan oksigen yang lama mengakibatkan kerusakan

pada pembuluh darah kapiler sehingga permeabilitasnya

meningkat, keadaan ini menyebabkan timbulnya edema, terutama

edema paru.19 Pada strangulasi juga dapat terlihat adanya edema

pada muka, lidah dan faring.18

Pemeriksaan Laboratorium

Penanda jantung membantu dalam penilaian sindrom akut

koroner dan untuk mengidentifikasi dan memenejemen pasien risiko

tinggi. Post mortem cardiac marker test adalah pemeriksaan penanda

jantung yang dilakukan setelah kematian untuk menyingkirkan

diferensial diagnosis. Termasuk kepada tes penanda jantung adalah

Creatine kinase-MB (CK-MB), mioglobin, troponin T (cTnT) dan

troponin I (cTnI). Yang perlu diperhatikan adalah beberapa penanda

jantung dapat muncul sebagai positif palsu seperti pada cidera otot

lurik.

Pemeriksaan penanda jantung menggunakan immunoassay

jarang sekali digunakan karena diagnose pasti dapat menggunakan

gross autopsy dan patologi anatomi, ditambah dengan gejala

signifikan sebelum kematian. Namun, tidak semua kematian jantung

dapat langsung diketahui dengan autopsy, contohnya pada beberapa

kasus sulit seperti mikro infark yang tidak dapat diketahui dengan

Page 27: Cardiac Sudden Death

27

gross autopsy, namun tetap dapat mengakibatkan instabilitas elektrik

di miokardium.20

Ellingsen et al. (2004) memperkirakan peningkatan

konsentrasi cTnT menunjukkan kerusakan jantung. Pada temuan

autopsy yang tidak inklusif, serum cTnT menunjukkan diagnosis dari

cardiac-related death.

Walaupun menjanjikan, namun nilai dari penanda jantung

diragukan dalam memenuhi validitas sebagai preparat darah untuk

pemeriksaan standar biokimia. Berdasarkan studi yang

membandingkan troponin antemortem dan postmortem terdapat lima

subyek yang non signifikan. Perbedaan utama yaitu pada autolysis

dari sel, kemudian adanya degradasi microbial dan sisa-sisa

metabolisme dan ekskresi jaringan yang menumpuk juga dapat

mempengaruhi validitas preparat.

Ellingsten et al. (2004) menyatakan pada studinya bahwa

nilai penanda jantung tidak memiliki hubungan dengan interval

postmortem yang telah terjadi. Troponin-T relative stabil 3 hari

setelah kematian.

a. Creatine Kinase (CK)

Creatine kinase adalah enzim yang bertanggung jawab untuk

memindahkan fosfat dari ATP ke keratin. Terdiri dari subunit M

dan atau B yang membentuk CK-MM, CKMB dan CK-BB

isoenzim. Total CK tidak spesifik sebagai penanda jantung.

Namun, isoenzim MB (disebut juga CK-2) ditemukan pada 40%

Page 28: Cardiac Sudden Death

28

aktivitas otot jantung dan 2% pada aktivitas otot dan jaringan

lainnya. Sebagai pemeriksaan klinik, MB dapat memiliki nilai

sensitive dan spesifik pada saat yang bersamaan untuk penanda

MCI. MB umumnya abnormal 3-4jam setelah serangan,

memuncak 10-24jam dan normal setelah 72jam. Bagaimanapun,

peningkatan serum MB mungkin terjadi juga pada orang dengan

kerusakan otot skeletal seperti pada distrofia otot atau crash injury

dan juga pada orang-orang dengan gagal ginjal. Dibeberapa

kasus, indeks CK (CKMB dibagi CK total) dapat berarti non

miokardial yaitu pada nilai dibawah 4%. Penilaian CKMB

dilakukan dengan elektroforesis atau immunoassay dimana

immunoassay memberikan sensitifitas dan presisi yang lebih baik.

21

b. Mioglobin

Mioglobin ditemukan pada otot lurik dan jantung. Dilepaskan

segera setelah kerusakan jaringan dan dapat meningkat setelah

satu jam terjadinya cedera otot jantung, dapat juga meningkat

pada cedera otot lurik. Namun, bila mioglobin tidak meningkat

dalam tiga atau empat jam setelah gejala akut, maka sulit

dinyatakan bahwa telah terjadi serangan MCI.21

c. Troponin T dan Troponin I

Troponin C, I, dan T adalah protein yang dibentuk oleh filament

tipis dari serat otot yang meregulasi gerak dari kontraksi otot

jantung. Otot lurik dan otot jantung yang secara structural berbeda

Page 29: Cardiac Sudden Death

29

dan keberadaan dari troponin I dan troponin T dapat menjadi

antibody yang membedakannya. 21 Cardiac troponin T (cTnT) dan

cardiac troponin I (cTnI) adalah penanda terbaru yang spesifik

dari jantung. Penanda ini sebagai alat utama untuk pasien dengan

nyeri dada tanpa diagnose EKG, digunakan juga untuk prognosa

MCI.21

d. Hasil

Hasil normal dapat berbeda berdasarkan laboratorium dan metode

yang digunakan. Secara umum, AHA menyatakan :22

Total CK : Nilai referensi 38-174 units/L untuk pria dan 96-

140 units/L untuk wanita. Titer meningkat dalam 4-6 jam

setelah serangan dan puncaknya pada 24 jam. Nilai normal

dalam 3-4 hari.

CK-MB : nilai referensi 10-13 units/L. Titer meningkat

dalam 3-4 jam dan memuncak pada 10-24 jam. Kembali

normal setelah 2-4hari.

Troponin T : nilai referensi < 0,1 ng/mL. Titer meningkat

pada 2-4jam dan memuncak 10-24 jam. Kembali normal pada

5-14 hari.

Troponin I : nilai referensi < 1,5 ng/mL. Titer meningkat

pada 2-4 jam dan memuncak 10-24 jam. Kembali normal

pada 5-10 hari.

Page 30: Cardiac Sudden Death

30

Myoglobin: nilai referensi < 110 ng/mL. Titer meningkat

pada 1-2 jam dan memuncak 4-8 jam. Kembali normal pada

12-24 jam.

Page 31: Cardiac Sudden Death

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kasus kematian yang mendadak sering terjadi dan dapat ditemukan

dalam segala macam kondisi. Penentuan sebab kematian menjadi penting

terkait dengan kepentingan hukum, perubahan status almarhum dan

keluarganya, serta hak dan kewajiban yang timbul dari meninggalnya orang

tersebut. Kematian mendadak karena penyakit jantung menduduki peringkat

pertama dan meningkat setiap tahunnya. Kematian jantung mendadak adalah

kematian yang tak terduga karena penyebab jantung yang terjadi dalam

jangka waktu singkat (biasanya dalam waktu 1 jam dari onset gejala) pada

orang dengan penyakit jantung yang diketahui atau tidak diketahui. Penyakit

jantung yang dimaksud adalah penyakit jantung koroner. Sebagian besar

kasus kematian jantung mendadak berhubungan dengan aritmia jantung yang

dapat menimbulkan henti jantung mendadak.

Pada kasus dengan kematian jantung mendadak dapat ditemukan

tanda asfiksia pada pemeriksaan post mortem seperti sianosis, bendungan

sistemik atau bintik perdarahan, lebam mayat berwarna kebiruan gelap, dan

edema. Pemeriksaan penanda jantung menggunakan immunoassay jarang

sekali digunakan karena diagnose pasti dapat menggunakan gross autopsy dan

patologi anatomi, ditambah dengan gejala signifikan sebelum kematian.

Namun, tidak semua kematian jantung dapat langsung diketahui dengan

31

Page 32: Cardiac Sudden Death

32

autopsy, contohnya pada beberapa kasus sulit seperti mikro infark yang tidak

dapat diketahui dengan gross autopsy, namun tetap dapat mengakibatkan

instabilitas elektrik di miokardium sehingga dapat diperiksa tes penanda

jantung seperti Creatine kinase-MB (CK-MB), mioglobin, troponin T (cTnT)

dan troponin I (cTnI).

3.2 SARAN

Penelitian lebih lanjut mengenai penyebab lain cardiac sudden

death diperlukan untuk mempertajam differential diagnosis dalam

pemeriksaan luar maupun dalam.

Page 33: Cardiac Sudden Death

DAFTAR PUSTAKA

1. Wulansari J. Penyebab utama kematian mendadak di kota medan tahun 2008-

2010. 2012. Di unduh dari

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/31673 tanggal 24 Juli 2012

2. Baradero M, Dayrit W, Siswadi Y. Klien gangguan kardiovaskular. Jakarta:

EGC , 2008.

3. Gonzales TA, Vance M, Helpern M, Umberger CJ. Legal Medicine.

Pathology and toxicology. 2nd edition. New York : Appleton century croft.

1954 :102 – 51

4. Arief Hakim,Fahmi. 2010. Aspek Medikolegal Kematian Mendadak Akibat

Penyakit ( Natural Sudden Death). Bagian Forensik FK UNJANI. Available

from : http://rludifkunjani.wordpress.com/2010/11/17/aspek-medikolegal-

kematian-mendadak-akibat-penyakit-natural-sudden-death/

5. Simpson K, Knight B. Forensic medicine. Baltimore: Hodder Arnold

Publisher, 2003

6. Raschka C, Parzeller M, Kind M. Organ pathology causing sudden death in

athletes. International study of autopsies (Germany, Austria, Switzerland).

Med Klin (Muncich). 1999 Sep 15;94(9):473-7

7. Perdanakusuma M. Bab-bab Tentang Kedokteran Forensik. Jakarta: Ghalia

Indonesia, 1984

8. Gresham GA. Color Atlas of Forensic Pathology. Chicago: Year Book

Medical Publisher, 1975

33

Page 34: Cardiac Sudden Death

34

9. Braunwald, E. Respiratory System Failure. In: Kasper DL, et al, ed.

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. New York:

McGraw-Hill Inc. 2008.

10. Suyono S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 2001.

11. Schwartz SI. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2000

12. Sovari AA. Sudden cardiac death. 2011. Di unduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/151907-overview tanggal 24 Juli

2012.

13. Heart disease and sudden cardiac death. Di unduh dari

http://www.webmd.com/heart-disease/guide/sudden-cardiac-death tanggal 24

Juli 2012.

14. .Jones R. Notes on sudden cardiac death. 2006. Di unduh dari

http://issuu.com/forensicmed/docs/sudden_cardiac_death tanggal 24 Juli 2012

15. Bergovec M. Features and pathophysiology of acute coronary syndrome.

Acta Med Croatica. 2009;63(1):3-7.

16. MR Cowie, Dar O. Acute heart failure in the intensive care

unit:epidemiology. Crit Care Med. 2008;36(1):3-8.

17. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009

18. Dahlan, S. Ilmu Kedokteran Forensik. 2004. Semarang : Badan Penerbit

Universitas Diponegoro

Page 35: Cardiac Sudden Death

35

19. Braunwald’s Heart Disease : A textbook of Cardiovascular Medicine, 7th

Edition. 2005. cited : 24 Juli 2012 pukul 18.05 WIB]. Available from :

www.fpnotebook.com

20. Khairul AZ, Zarida, Shahrom AW1, Swarhib MS, Azuriah AA. Troponin-I

rapid kit reactivity in sudden cardiac death. Forensic Unit, Departement of

Pathology, Faculty of Medicine, UKM, Malaysia, Departement of Biomedical

Sciences, Faculty of Allied Health Sciences UKM, Malaysia. Available from

http://www.forensiknet.com/journal/Vol.3_Dec_2008.pdf

21. Henry, J. B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods.

20th ed. Philadelphia: W. B. Saunders. 2001.

22. Wallach, Jacques. Interpretation of Diagnostic Tests. 7th ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins.2000.