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Card Protection Service
Versicherungsvertrag / ..
Basler Versicherung AGAeschengraben 21, Postfach, CH-4002 Basel, Telefon 058 285 85 85, Fax 058 285 70 7014
0.1199d
1.15
5m
Karteneigentümer (pro versicherte Person ist ein separates Blatt auszufüllen)Bitte in Blockschrift und mit dunklem Stift ausfüllen.
Anrede Herr Frau
Sprache Deutsch Français Italiano
Name
Vorname
Strasse/Nr.
PLZ/OrtTag Monat Jahr
Geburtsdatum (unbedingt ausfüllen)
Telefon Privat Telefon Geschäft .
VollmachtIch ermächtige die Basler Versicherung AG auf meine Anweisung hin, die Sperrung folgender von mir gemeldeten Kartenzu veranlassen.
Ort, Datum Unterschrift
Maestro-Karte oder PostFinance CardIBAN oder Konto-Nr. Karten-Nr. ausgestellt durch (Name Bankinstitut/Ort)(wird von der Bank zur Sperrung benötigt) z.B. CS Zürich, BL Kantonalbank Liestal usw.
KreditkartenKarten-Nr. ausgestellt durch
z.B. UBS, CS usw.
Mastercard
Visa
AMEXCO
Diners Club
andere Kreditkarten:
BankkartenKonto- oder Karten-Nr. ausgestellt durch (Name Bankinstitut/Ort)
z.B. CS Zürich, BL Kantonalbank Liestal usw.
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Beginn des VertragesTag Monat Jahr
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KundenkartenKarten-Nr. ausgestellt durch
z.B. Manor, Globus, PKZ, BP, Esso usw.
Persönliche Dokumente und Ausweise ausgestellt am LandTag Monat Jahr
Identitätskarte-Nr.
ausgestellt durch
Tag Monat Jahr
Pass-Nr.
ausgestellt durch
Tag Monat Jahr
Pass-Nr.
ausgestellt durch
Telefonnummern von Mobiltelefonen
Mobiltelefon-Nr.SchweizerischerAnbieter (Provider)
Mobiltelefon-Nr.SchweizerischerAnbieter (Provider)
Ausländische Karten (ausserhalb der Schweiz in Europa herausgegeben)Damit wir auf Ihre Anweisung hin auch ausländische Karten sperren lassen können, benötigen wir zusätzlich die Sperradresse(befindet sich in der Regel auf der Rückseite der Karte in Form einer 24-Stunden-Telefonnummer).
Bank-, Post- und Kreditkarten (nur Europa ohne Schweiz) zusätzliche Angaben24-Stunden-Telefonnummer
Karte Karten-Nr. (Sperradresse)
Kundenkarten (nur Europa ohne Schweiz) 24-Stunden-TelefonnummerKarte Karten-Nr. (Sperradresse)
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Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular per Post oder E-Mail an die folgende Adresse:Card Protection ServiceBasler Versicherung AG, Chemin de Blandonnet 4, Postfach 820, 1214 Vernier, [email protected] Schadenmeldungen: 0800 24 800 800 oder aus dem Ausland +41 58 285 28 28
VersVertrag3: VersVertrag4: VersVertrag7: Anrede: OffSprache: OffName: Vorname: Strasse: VersVertrag: PLZ Ort: TelG1: TelG4: Tel1: Tel4: Ort/Datum: Kreditkarten_Matercard5: Kreditkarten_Matercard9: Kreditkarten_Matercard13: Kreditkarten_VISA13: Kreditkarten_VISA1: Kreditkarten_VISA5: Kreditkarten_VISA9: Kreditkarten_AMEXO1: Kreditkarten_AMEXO5: Kreditkarten_AMEXO11: Kreditkarten_DC1: Kreditkarten_DC5: Kreditkarten_DC11: Andere Kreditkarten1: Andere Kreditkarten2: Kankkarten1b: Kankkarten1c: Kankkarten1: Ausgestellt durch3: Ausgestellt durch4: Ausgestellt durch5: Kundenkarten1b: Kundenkarten1c: Kundenkarten1d: Kundenkarten1: Ausgestellt durch7: Ausgestellt durch8: Ausgestellt durch9: Ausgestellt durch10: Ausgestellt durch11: Ausgestellt durch12: Ausgestellt durch13: Ausgestellt durch14: Kundenkarten1e: TagA: MonatA: JahrA: IDkarteNr_1: ID_TagA: ID_MonatA: ID_JahrA: ID_Land: Ausgestellt durch15: Ausgestellt durch16: Ausgestellt durch17: PassNr_1: Pass_TagA: Pass_MonatA: Pass_JahrA: Pass_Land: Pass_TagA2: Pass_MonatA2: Pass_JahrA2: Pass_Land2: PassNr_1B: Ausgestellt durch18: Mobiltel_1: Mobiltel_4: Telefonprovider1: Mobiltel_1B: Mobiltel_4B: Kreditkarten_Matercard1: Ausl_Karten_Karte1B: Ausl_Karten_Nr1B: Ausl_Karten_Karte1C: Ausl_Karten_Nr1C: Telefonprovider1B: 24h_Tel1: 24h_Tel2: 24h_Tel3: 24h_Tel4: 24h_Tel5: 24h_Tel6: Ausl_Karten_Karte1: Ausl_Karten_Nr1: Ausl_KuKarten_Karte1B: Ausl_KuKarten_Nr1B: Ausl_KuKarten_Karte1: Ausl_KuKarten_Nr1: Ausl_KuKarten_Karte1C: Ausl_KuKarten_Nr1C: reset: Ausgestellt durch2: Ausgestellt durch6: Ausgestellt durch66: Kankkarten1d: Karten-Nr: B: A1: B1: A: A2: B2:
IBAN oder Konto-Nr: IBAN oder Konto-Nr1: IBAN oder Konto-Nr2: Ausgestellt durch: Ausgestellt durch22: Ausgestellt durch222: