El CDIS se presenta como un grupo de lesiones neoplásicasheterogéneas, confinadas en los conductos y lobulillos de la mama.

El “goal” de su tratamiento es PREVENIR que pueda existir un carcinoma invasor

CDIS EPIDEMIOLGÍA

FRECUENCIA

▪ Su diagnóstico ha aumentado gracias al screening mamográfico

▪ Ha pasado de 5,8/100.000 mujeres en 1970 a 32.7/100.000 en 2004

▪ Actualmente supone el 25% de los cánceres de mama en U.S. A

▪ Alrededor de 60.000 mujeres se diagnosticaron en 2015

▪ La frecuencia aumenta con la edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS CDIS

▪ En la era del screening mamográfico el CDIS NO tiene representaciónclínica ( antes podía aparecer como masa palpable, secreción o Paget)

▪ La RNM ( alta sensibilidad y menor especificidad) puede ayudar avalorar la multifocalidad/ bilateralidad.

▪ La relación con el tamaño tumoral no siempre es exacta, pudiendosobreestimarlo hasta un 25% de los casos

▪ La tomosíntesis NO aumenta el diagnóstico

CDIS DIAGNÓSTICO

▪ Una lesión sospechosa mamográfica debe ser biopsiada por “core biopsy”u otros medios ( BAG- BAV) . COLOCACIÓN DE COIL

▪ Colocación de arpón si se utiliza biopsia excisional.

▪ El diagnostico debe valorar:

▪ La proliferación maligna en el sistema ductal▪ NO evidencia de invasión.▪ Tamaño de la lesión.▪ Grado nuclear.▪ Presencia y extensión de comedonecrosis.▪ Patrón arquitectural.

Carcinoma ductal in situ

• El CDIS se ha clasificado como neoplasiaductal intraepitelial (DIN) en:– DIN 1a: hiperplasia intraductal.– DIN Ib: hiperplasia intraductal en epitelio

monomorfo.– DIN Ic: hiperplasia ductal atípica.– DIN 2: CDIS grado 2.– DIN 3: CDIS grado 3.

CDIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer con:

▪ Cáncer microinvasor.

▪ Hiperplasia ductal atípica.

▪ Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS).

CDIS. TRATAMIENTOTRATAMIENTO LOCAL:

1.- Cirugía:- Mastectomía- Cirugía conservadora.- Examen patológico.- Márgenes- Biopsia Selectiva de G. Centinela.

2.- Terapia con Radiaciones.- Beneficio de tratamiento.- Tipo de Radioterapia.- Omisión de Radioterapia.

TRATAMIENTO SISTEMICO:

Tamoxifeno.Inhibidores de AromatasaHer2

CDIS. TRATAMIENTO LOCALMASTECTOMÍA:

• Es curativa en el 98% de los casos.

• Las recurrencias postmastectomía:- no hacer un diagnóstico invasor correcto.- márgenes incorrectos.- extirpación incorrecta de la glándula.

• Las mastectomizadas son candidatas a la reconstrucción preferiblemente inmediata.

•Hay un riesgo algo aumentado de cáncer contralateral. La paciente puede elegirmastectomía profiláctica.

CDIS. TRATAMIENTO LOCALCirugía conservadora

La extirpación del tumor con márgenes negativos seguido deuna radioterapia para erradicar la enfermedad residual.

CDIS. TRATAMIENTO LOCAL

CIRUGÍA CONSERVADORA:•Las grandes series han demostrado que la tasa de recurrencia es algo mayor(vs mastectomía) pero de supervivencia es igual.

•Candidatas:

- Lesión limitada a un cuadrante (uno o varios focos).-Relación lesión/ tamaño mama.-Márgenes libres ( ideal 10 mm aunque si se utiliza radioterapia posterior losmárgenes pueden ser menores) (anterior y posterior).-Multifocalidad no necesariamente contraindicación.- Hacer mamografía antes de Radioterapia.

CDIS. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

• Fundamental procesar todo el tejido.

•Por consenso debe incluir:

- Grado nuclear (bajo/intermedio/alto).

- Tamaño de la lesión.

- Distancia del margen más cercano.

- Receptores E y P.

- Her2 (no recomendado en las guías).

CDIS. MÁRGENES (I)

• El márgen es la distancia entre el borde del CDIS y el margen tintado mas próximo.

•Es el principal factor para considerar como correcta la cirugía conservadora.

•El margen positivo se define como la presencia de ductus rellenos de tumor queatraviesan el tinte o contacte con la pieza.

•Un margen adecuado disminuye la recaida que será como cáncer infiltrante en el50% de los casos.

CDIS. MÁRGENES (II)

• Cuando la lesión es extensa o multifocal, la colocación de varios arponespuede ayudar.

•Hay limitación en el margen anterior y posterior.

•Se puede decir que un margen de 2mm marca una baja recaida local(teniendo en cuenta otros factores: grado , calcio asociado, edad…)

- DCIS ≥ 2mm

- CLIS: no indicación para ampliar cirugía

CDIS. MÁRGENES (III)

NCCN 2013:

• Márgenes de 10mm se acepta ampliamente como negativo.

• Margen de 1mm se considera inadecuado.

• No se recomienda resección del margen anterior y posterior pero indica larealización de un Boost en la zona asiento del tumor.

CDIS- BSGC

La evidencia de este procedimiento puede resumirse por las recomendaciones de ASCO 2014

- Lo primero: INDIVIDUALIZAR

- Metaanálisis que indica que en el 3-4 % de los CDIS difusos puede presentar GC+

- La BSGC se recomienda cuando se hace una mastectomía

CDIS tratado con cirugía conservadora, si:

- microinvasión ( sospecha)- si se palpa masa- T>5 cm.

CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA• La radioterapia (RT) después de una escisión amplia reduce el riesgo derecurrencias invasoras y no invasoras.

• La mayoría de los CDIS tratados solo con cirugía, no recurren.(Sobretratamiento ?)

• 4 Ensayos randomizados muestran que la RT adyuvante reduce el riesgo derecaída local en un 50%.

• La dificultad radica en poder predecir que pacientes no recurrirán enausencia de RT.

CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIAIII.- McCORMICK RTOG 9804 (2015):

Paciente de “bajo riesgo” (1790 pacientes) (Tamaño <2.5cm y márgenes >3mm)Seguimiento a 7 años.Randomizando cirugía sola con Cirugía+RT.

Recurrencias bajas con cirugía sola pero disminuyendo cuando se utiliza RT, aunquecon mayor tasa de toxicidad comparada. No observan diferencias en la SLE, ni en la SG.

IV.- ECOG 5194 (2009):En las pacientes seleccionadas como “bajo e intermedio riesgo”, la cirugía es suficiente,pero es inadecuada para los de “alto riesgo”.El número de recaídas es algo mayor probablemente porque hay menos mujerestomando tamoxifeno.

A WIN-WIN IN TREATING GOOD-RISK DCIS.

CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIAI.- Meta análisis de GOODWIN (Breast 2009):

Compara escisión+ RT con escisión sola, demostrando una disminución de eventosipsilaterales ( HR 0.49; 95% CI 0.41-0.48)Aunque cabría considerar que hay que tratar a 9 pacientes para evitar una recidiva.

II .- NSABP B-17:

Compara cirugía sola con RT y valora a los 15 años demostrando :- Una disminución de la recurrencia ipsilateral ( 8.9 vs 18.4)- Una supervivencia global similar. (83 vs 84%)

Indicación de sobreimpresión(16-20 GY)

• Márgenes entre 1- 10 mm.• Valorar en pacientes < 40 años.• Tamaño tumoral < 1.5 cm e histología de buen

pronóstico.

(Evidencia II- B)

Confidential- Not fordistribution

CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA

Nick MULKAHY (Enero 2015):

¿Qué argumentos pueden llevar en la actualidad al médico y a la paciente a optar poruna RT en los casos de lesiones de “bajo riesgo”?

• Estimar las expectativas de vida ( jóvenes y sanas tienen mayor beneficio de la RT).

• Evaluar los principales riesgos de la RT.

• Escuchar las preferencias de la paciente.

• Valoración de la mama en vista a una eventual recaída.

• Puede valorarse no hacer Rt en márgenes > 1 cm y > 60 años y bajo grado.

Alrededor del 50 % de las recaídas locorregionales son infiltrantes

CDIS - PATOLOGÍA• La evolución de CDIS a infiltrante es INCIERTA.

CDIS de bajo grado: alteracion arquitectural , micropapilar, cribiforme ysólido.Muy multicéntrico.

CDIS de grado intermedio: es más pleomórfico

CDIS de alto grado: es común la comedonecrosis y se asocia ainflamación periductal

Debe estar en relación con la gravedad del caso:

Clasificación molecular• Se plantea una clasificación molecular del

CDIS en:– Bajo grado.– Grado intermedio.– Alto grado.

Según la expresión de los receptores hormonales,HER-2, p53, KI67, p21 y p27.

CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIATodos estos trabajos han tenido el argumento de añadir RT a la cirugía pero:

• La RT es cara.• La RT consume unos tiempos y esfuerzos importantes.• La RT puede tener toxicidad y efectos secundarios.

Lo beneficioso sería poder distinguir el subgrupo que necesita RT frente aquellos enque la RT ofrece un pequeño beneficio .

La selección de pacientes no es posible con los parámetros clásicos de margen,tamaño, edad o grado.

LAS PLATAFORMAS GENÉTICAS PUEDEN AYUDAR ASELECCIONAR ESTAS PACIENTES.

Fundamentos y necesidades nocubiertas en CDIS

42

PRKi-67STK15

SurvivinCyclin B1

MYBL2GSTM1

Beta-actinGAPDHRPLPO

GUSTFRC

Grupo Receptor HormonalProliferación Referencia

DCIS Score:• Variable continua• Número entre 0 – 100

DCIS Score™: Selección de Genes

CDIS - ENFERMEDAD RECURRENTE I

• Alrededor del 50 % de las recaídas locorregionales son infiltrantes

• Se debe tratar en un grupo multidisciplinar

• A las pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia, se les debe realizar unamastectomía

• Pacientes mastectomizadas( sin RT) extirpar ampliamente la recaída(colgajo) y discutir RT

• Si recaídas sin tamoxifeno, se debe ofrecer quimioprevención

• Si recurre en tto con tamoxifeno, la mayor parte de los oncólogos prefieren el “ switch”

En general si es un carcinoma invasor se debe tratar como un cáncer invasor nuevo.

CDIS - ENFERMEDAD RECURRENTE II

• El tratamiento de una paciente diagnosticada de recurrencia después de un

tratamiento primario de CDIS estará basado en si la lesión es “in situ” o infiltrante,

en el tamaño, la localización, el tratamiento quirúrgico previo ( mastectomía vs

exéresis amplia) y si se ha utilizado RT.

CDIS - TRATAMIENTO SISTÉMICO• Su fin es disminuir el riesgo de cáncer infiltrante ipsi o contralateral.

• Aproximadamente el 50-70% expresan RRHH

• En la mujer CDIS ER+ ( no mastectomía bilateral), se sugiere TMX durante 5 años.

• En USA sólo TMX para este fin

• En el NSABP B24 y el B17 las tratadas con TMX recurren menos que las de placebo ( 8.5vs 10%) y menos cáncer contralateral aunque la supervivencia global fue similar

• El TMX reduce el riesgo de CDIS recurrente en pacientes tratadas con C.C. con o sin RT.

• Desde 2003 la NCCN recomienda TMX durante 5 años.

• Si se ha hecho mastectomía dar TMX para la recaída contralateral sobre todo si es RE +

CDIS INHIBIDORES DE LA AROMATASA y terapia ANTI HER-2

• No hay suficientes datos.• Hay estudios en marcha con Exemestano y Anastrozol

El CDIS expresa con mayor frecuencia el her2 neu que el infiltrante

59 CDIS --------------- 56% her2 neu708

649 infiltrante ------ 15% her2 neu

El NASBP-B43 está reclutando pacientes para valorar el efecto de 2 dosis de trastuzumab+ RT en cirugía conservadora

CDIS - ALGORITMOS y NOMOGRAMAS• El índice pronóstico de Van Nuys de la Universidad del Sur de California es un

algoritmo que puede reproducir el riesgo de recurrencia local basándose en 4 factores:

Edad Tamaño del tumor Márgenes Grado nuclear y necrosis.

Otros algoritmos:

- El MSKCC: incluye datos retrospectivos pero excluye el tamaño.

- El Kerlikowske: el factor más significativo es la palpabilidad.

• El USC/VNPI establece que algunos sujetos pueden ahorrarse la RT.

1 Punto 2 Puntos 3 Puntos

TAMAÑO 0-1,5 cm. 1,5 a 4 cm. > 4 cm.

MÁRGENESLIBRES

> 1 cm. < 1 cm. < 0,1 cm.

VAN NUYS Grado I Grado II Grado III

EDAD >61 40-60 <39

CDIS - ALGORITMOS Y NOMOGRAMASUSC/VNPI

PuntuaciónTotal

Tasa deRecidiva

Tratamiento indicadotras cirugía

conservadora

Grupo A 4-5-6 +/- Solo Escisión

Grupo B 7-8-9 +/++ Radioterapia

Grupo C 10-11-12 +++ Mastectomía

CDIS - ALGORITMOS Y NOMOGRAMAS

USC/VNPI

A.K.S. RIVERS (2015):

■El USC/VNPI no ha sido validado prospectivamente

■ LA RADIOTERAPIA, SIGUIENDO A LA ESCISIÓNCONSERVADORA DE LA MAMA, PERMANECE COMOEL ESTÁNDAR DEL TRATAMIENTO EN LA MAYORÍA

DE LOS CASOS.

Algoritmo ante imagen sospechosaCDIS

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA