carbapenemase producerende...

Carbapenemase ProducerendeEnterobacteriaceae

Kristien Van VaerenberghGAB 26 maart 2013

Overzicht1. Inleiding2. Epidemiologie CPE3. Epidemiologie CPE België4. ZHH aspecten5. Labo detectie

Multidrug-resistentie vandaag…•MRSA•VRE•PRSP•ESBL•MREA•MRPA•NDM, KPC, …

Evolutie resistentie- en incidentiecijfers

Evolutie resistentie- en incidentiecijfers

•Zeer gunstige evolutie: factoren ??

Screeningsbeleid bij opnameAanpak reservoir buiten ZHHandhygiënecampagnesNationale richtlijnenRationaal AB beleid

Multiresistente gram-negatieven

Hooper, NEJM 2010

Resistentiemechanismengram-negatieven

•Verwerven van nieuwe genen onder druk vanantibiotica

Vb conjugatie

•Talrijke resistentiemechanismen•Vaak 1 mechanisme <> meerdere AB•Vaak meerdere mechanismen <> 1 AB

Enterobacteriaceae•Grote familie van 40-tal genera•Commensalen (gastro-intestinaal) of pathogene

bacteriën (strikt of opportunist)•Infecties: ‘community’UTI

nosocomiaal UTI, pneumonie, wonde, sepsis•Meest frequente: E coli

E aerogenes en E cloacaeK pneumoniae en K oxytocaSerratia sppCitrobacter spp

β-lactam antibiotica

•Penicillines•Cefalosporines•Monobactams•Carbapenems

β-lactam antibiotica

Β-lactam antibiotica

Werking: Verlies integriteit celwand & cellysis

Resistentie β-lactam AB:Productie β-lactamasen

•hydrolyse van B-lactam ringpenicillinasencefalosporinasenExtended-spectrum β-lactamasen (ESBL)

•Chromosomaal aanwezig•verworven via plasmide

Extended Spectrum -Lactamasen

•Veelvuldig gebruik van nieuwe klassen B-lactams in jaren 1980 ontstaan van nieuwe -lactamasen (ESBLs)

•Puntmutaties bij bestaande B-lactamases: ‘extended spectrum’:Hydrolyse van penicillines, cefalosporines (ook cefta, ctx en cefepi) enmonobactams (aztreonam)

•Geassocieerde resistentie: aminoglycosiden, FQ!

•Therapie: consensus carbapenemTemocilline? Goede optie voor UTI en urosepsisCiproxine? beperkte data, goede optie indien S

•Kruisinfecties

ESBL: vroeger en nu

Klassieke ESBL’s (80-90):

•° TEM, SHV beta-lactamase•Klebsiella spp., E coli•Gerelateerd aan extensief AB

gebruik•Gehospitaliseerde ptn•Luchtweginfecties, SSTI’s, ook UTI•Nosocomiale outbreaks•Clonale verspreiding

Nieuwe ESBL’s (2000)

•CTX-M…•E coli >> andereenterobacteriaceae•Relatie met AB gebruik ?

•Community-acquired, contactgezondheidszorg?•UTI >> andere infecties•Fecaal dragerschap bij gezondepersonen•overdracht via voedselketen?•infecties in RVT


•momenteel > 300 types beschreven vooral E coli en Klebsiella sp., ookEnterobacter

•Mobiel! Op grote plasmiden

•Typisch: - verhoogde MIC waarde voor 3e of 4e gen cefalosporine-inhibitie door clavulaan

•Alle Enterobacteriaceae met verminderdegevoeligheid voor derde/ vierde generatie :Screening ESBL

E coli ESBL

Béa Jans, WIV

•Proportie E coli ESBL in urine

Béa Jans, WIV

Carbapenemase producerendeenterobacteriaceae (CPE)

Enterobacteriaceae en resistentie•B-lactams meest efficiënte AB

•Laatste therapeutische optie bij R/ ESBL carbapenemsCarbapenemases in Europa: 2000 (Middellands Zeegebied,

P aeruginosa)Griekenland: epidemie CPE VIM & KPC (K pneumoniae)B-lactamasen die penicillines, cefalosporines, in wisselende

mate azt en carbapenems hydrolyserenGecodeerd op mobiele genetische elementen, makkelijk

uitwisselbaar!Therapeutische mogelijkheden >>‘Rescue AB’: colistine, tigecycline, aztreonam

Y. Glupczynski

K pneumoniae en carbapenem resistentie(EARS-net, 2011)

Béa Jans, WIV

Presentatie Dr I Leroux-Roels

1. Carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem) = laatstebreedspectrum AB voor behandeling vaninfecties met multiresistente gram- m.o.

2. Therapeutische mogelijkheden zijn zeerbeperkt bij CPE, associatie met andereresistentiemechanismen (efflux, permeabiliteit>, andere B-lactamasen)

3. CPE circuleren nu ook in onze Belgischeziekenhuizen, soms zelfs epidemisch →dreiging endemische verspreiding

Waarom is de opkomst van CPEzorgwekkend?

Waarom is de opkomst van CPEzorgwekkend?4. Steeds meer patiënten blijken CPE buiten de

ziekenhuisomgeving te hebben opgelopen5. Infecties veroorzaakt door CPE kennen vaak

een dodelijke afloop(reden: comorbiditeit + ondoeltreffende antibioticabehandelingen)

6. Carbapenemase-productie wordt vaakgecodeerd op mobiele genetische elementen(plasmiden) die zich efficiënt en snelverspreiden (ook tussen ≠species!)

Dringende maatregelen tegen multiresistente CPE bacteriën06/01/2012

De multiresistente CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) kennen delaatste tijd een sterke opkomst. Dit is zeer verontrustend omdat ze een enzymbezitten (carbapenemase) dat in staat is carbapenem antibiotica af te breken.Carbapenem antibiotica zijn één van de weinige middelen om infecties metmultiresistente, gram-negatieve, Extended Spectum Β-Lactamase (ESBL) encephalosporinase (AmpC) producerende bacteriën te behandelen.

CPE in BelgiëHet probleem beperkt zich niet langer tot patiënten die overgebracht werden uit CPE-

endemische landen. Recent is vastgesteld dat CPE nu ook in sommige Belgischeziekenhuizen circuleren, zodat dringend maatregelen moeten getroffen worden.

Onduidelijk profielSteeds meer patiënten blijken de CPE buiten de ziekenhuisomgeving te hebben opgelopen.

Daardoor wordt het profiel van patiënten waarbij men de CPE wil gaan opsporen ergonduidelijk. Nochtans zou de opsporing bij opname van CPE bij risicopatiënten en hetnemen van bijzondere voorzorgsmaatregelen de overdracht naar andere patiëntenkunnen vermijden.

Snelle verspreidingDe productie van carbapenemase wordt vaak gecodeerd op mobiele genetische elementen die

zich efficiënt en snel verspreiden, zelfs tussen verschillende bacterie species. Het lijkt erop dat de CPE problematiek zich nu ook verplaatst naar de gemeenschap en daar eenbedreiging voor de volksgezondheid vormt.

Algemene nationale aanbevelingen uitwerkenEen groep experten zal onder de leiding van de Hoge Gezondheidsraad meer algemene

nationale aanbevelingen uitwerken over hoe de verspreiding van meervoudigedrugresistente organismen (MDRO) moet bestreden worden.

Maatregelen tegen CPEIn afwachting zijn dringende maatregelen tegen de verspreiding van CPE op nationaal en

internationaal vlak nodig. De Hoge Gezondheidsraad raadt daarom bijkomend devolgende dringende stappen op nationaal vlak aan:

Infection Prevention and Control:

All acute care facilities should implement contact precautions forpatients colonized or infected with carbapenem-resistantEnterobacteriaceae.No recommendations can be made regarding when todiscontinue contact precautions

Multidrug-resistentie•MRSA (Methicilline resistente Staph. aureus)

•VRE (Vancomycine resistente enterokokken)

•PRSP (Penicilline resistente Streptococcus pneumoniae)

•ESBL (extended spectrum beta-lactamase)

•MREA (multiresistente Enterobacter aerogenes)

•MRPA (multiresistente Pseudomonas aeruginosa)

•…

Presentatie Dr I Leroux-Roels

Overdracht / risicofactoren•Overdracht CPE vnl. via de handen van

gezondheidswerkers →handhygiëne•Risicofactoren CPE-infecties o.a.▫ernstige ziektetoestand▫orgaantransplantatie▫langdurige antibioticabehandelingen▫langdurig verblijf IZ▫…(dient verder uitgeklaard te worden)

Opsporen van CPE-dragers


RISICOPATIËNT

•Elke patiënt afkomstig uit een ziekenhuis in eenland waar CPE endemisch is:▫Balkanlanden (Servië, Kosovo, Montenegro, Bosnië)▫Cyprus▫Griekenland: vasteland + eilanden Kreta en Rhodos▫Italië▫Pakistan

•Wat met reservoirs in België?


PLAATS STAALNAME Rectale wisser

Klinisch staal op indicatie (bv. wonden,drainagevocht, sputum of bronchiaal aspiraat,urine, …)

Opgelet: wissers van het perineum komenniét in aanmerking voor screening

Opsporen CPEScreening: verminderde gevoeligheid carbapenems (vaak nog

S volgens Eucast / CLSI) –ECOFFS als screeningswaardeMeropenem beste compromis (sensitiviteit en specificiteit)Ertapenem excellente sensitiviteit >> specificiteit

vb Enterobacter spp.

Niet-chromogene home-made media: TSB / MacConkey.... met disks /Etest/ gedilueerde AB (disks sensitiviteit? )Chromogene commerciële media : detectie high-level

resistentie prima; OXA-48? Specificiteit? (ESBL)

Opsporen CPE - EUCAST guidelines fordetection of resistance mechanisms, 2012

•verminderde gevoeligheid carbapenems:


•Confirmatietesten: opsporen van carbapenemhydrolyse produkten na incubatie van bacteriëlesuspensie + carbapenem (nog experimenteel)MALDI-TOFCARBA NP test (Nordmann, JCM 2012)

•Confirmatie dmv PCR (in-house / commercieel):nieuwe varianten? Kostprijs?


CARBA NP test (Nordmann,Emerging Infectious Diseases, 2012)Onderscheid tussen carbapenemase- en non-carbapenemase producers (ESBL,impermeabiliteit…)Bacteriële suspensie + imipenem + fenolroodBiochemische detectie in vitro hydrolyseimipenemSnel (<2 uur), goedkoop, uitstekende sensitiviteiten specificiteit tov PCR

CARBA NP test

CARBA NP


MAATREGELEN BIJ RISICO-PATIËNTENRisicopatiënten worden bij opname gescreenden in afwachting van het screeningsresultaatopgenomen op een 1 persoonskamer mettoepassing van de algemenevoorzorgsmaatregelen.

Screening voor CPE = negatief: transfer naarmeerpersoonskamer mogelijkScreening voor CPE = positief: bijkomendevoorzorgsmaatregelen instellen

MaatregelenBij patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE (verdachte ofbevestigde stam)

1. Team voor ziekenhuishygiëne wordtverwittigd

2. Algemene voorzorgsmaatregelen bij allepatiënten op de afdeling waar de patiënt met CPEverblijft, o.a.▫ Correcte handhygiëne▫ Gebruik van PBM bij risico op contact met

lichaamsvochten (handschoenen, beschermschort enev. beschermbril)

▫ Extra aandacht voor het reinigen van de frequentaangeraakte oppervlakken in de patiëntenomgeving

3. Bijkomende voorzorgsmaatregelen bijpatiënt met CPE:CONTACTISOLATIEMAATREGELEN


CONTACTISOLATIEMAATREGELEN:▫1-persoonskamer▫Gele schort met lange mouwen + handschoenen

bij elk contact met patiënt of patiëntenomgeving▫Linnen: gele linnenzak▫Afval: niet-risicohoudend medisch afval▫Eetgerei: geen bijkomende maatregelen nodig▫Dagelijkse schoonmaak en eindschoonmaak:

grondig reinigen, met extra aandacht voor defrequent aangeraakte oppervlakken


4. Een lijst opstellen met alle (ex-)kamergenotenvan de CPE-drager + dragerschap opsporen

5. Transfers tot strikt minimum beperken.Bij transfer naar een andere instelling:

telefonisch contact tussen de behandelend arts en de artsdie de patiënt zal opvolgen

CPE-dragerschap vermelden in het hospitalisatieverslagen het transferdocument: over welke bacterie en resistentie het gaat waar de patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd is

(anatomische sites) de laatste datum waarop CPE werd vastgesteld of de patiënt bij ontslag nog als CPE drager wordt

beschouwd de toestand van de patiënt bij transfer/ontslag

Maatregelen bij patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerdmet CPE (verdachte of bevestigde stam)

6. Bij ontslag naar huis wordt de thuiszorg(huisarts, thuisverpleging, kinesitherapeut, …)geïnformeerd:

over het CPE-dragerschap over de te nemen maatregelen

7 Door het Team voorziekenhuishygiëne worden volgendeacties ondernomen:

Communicatie opzetten met alle betrokkenpartijen (verpleegeenheden, patiënt, familie,schoonmaak-personeel, …)

Bij ontslag van een CPE-patiënt naar een andereinstelling, wordt contact opgenomen met het TZHvan desbetreffende instelling (of CRA in geval vaneen WZC)

Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zich in deafdeling of instelling verspreid heeft

Organisatorische maatregelen•Oprichting v/e multidisciplinair uitbraakbeheersingscel,

bestaande uit▫Microbioloog▫Epidemioloog▫Team voor ziekenhuishygiëne▫Diensthoofden van de betrokken afdeling▫Apotheker▫Vertegenwoordiger van de antibioticumbeleidsgroep▫Hoofdgeneesheer▫Verpleegkundig directeur van het zorgdepartement▫Algemeen directeur

•De multidisciplinaire cel legt een register aan van allepatiënten die gekoloniseerd / geïnfecteerd zijn met CPE enverzamelt de relevante epidemiologische gegevens

Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zichin de afdeling of instelling verspreid heeft

Laboratorium•Bewaren van elke nieuwe, als CPE verdachte stam en

deze ter bevestiging (+ moleculaire typering)overmaken aan het referentielaboratorium.

Beperken van antibioticumgebruik•Evaluatie van het antibioticagebruik door

uitbraakbeheersingscel en antibioticumbeleidsgroepin de context van de epidemie.

•Afspraak tussen antibioticumbeleidsgroep,microbioloog en infectioloog over opvolging van debehandeling van de CPE-patiënten.

Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPEzich in de afdeling of instelling verspreid heeft

Beperken van overdracht•Bewaken van strikte toepassing van algemene- en

bijkomende voorzorgsmaatregelen•Opvolgen van correcte toepassing van

contactvoorzorgsmaatregelen en opname in eenéénpersoonskamer

•Zo weinig mogelijk transfers van CPE-patiënt naareen andere afdeling of een andere instelling

•Verzorging en behandeling van een CPE-patiëntgebeurt bij voorkeur niet door personen in opleiding(stagiairs, werkstudenten) of door interimpersoneel.

•Gebruik van vreemd materiaal (zoals urinesondes enkatheters) zorgvuldig afwegen gezien het bijkomendrisico op infectie met CPE


Opsporen van CPE-dragers•Opsporen van CPE bij kamergenoten van

CPE-dragers•Wekelijkse opsporing bij alle patiënten die

gelijktijdig in dezelfde afdeling verblijven alsgekende CPE drager


Verder verloop van de epidemie•Indien ondanks de correcte uitvoering van

bovengenoemde maatregelen toch nog (ten minste)één bijkomende patiënt met CPE wordt besmet:

•Transfers ten alle prijze vermijden•Eventueel cohorteren van verzorgingsequipes: een

vast team, dat geen andere patiënten verzorgd, staatexclusief in voor de verzorging van de CPE-patiënten.

•Eventuele opnamestop voor nieuwe patiënten in debetrokken afdeling

MaatregelenBij heropname van een CPE-patiënt

•Indien een bevestigde CPE-patiënt wordt heropgenomenin het ziekenhuis, wordt vanuit het labo een mail naar deafdeling verstuurd en dienen onderstaande maatregelenonmiddellijk genomen te worden:▫Bijkomende voorzorgsmaatregelen: contactvoorzorgsmaatregelen

/ 1-persoonskamer▫Verwittigen van het Team voor ziekenhuishygiëne▫Screening: rectale wisser (+ klinische stalen op indicatie)

•Het stopzetten van de bijkomende voorzorgsmaatregelenkan enkel in overleg met het team voorziekenhuishygiëne.

MRSA incidentie

CPE Surveillance (sinds 1/1/2012)

•Verdachte stam:EnterobacteriaceaeCarbapenems I/ROpgestuurd naar referentielabo ter confirmatievan CPE

•Meldingsformulier naar WIV

Béa Jans, WIV

CPE surveillance•Béa Jans, WIV

Béa Jans, WIV

CPE surveillance

Béa Jans, WIV

Béa Jans, WIV

carbapenemase producerende...

Documents