caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

20
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie Doctorand Claudia Sultănica Ştefănescu Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. Rodica Macrea

Upload: others

Post on 12-Nov-2021

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

1 Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Caracteristici evolutive ale

primului episod de schizofrenie

Doctorand Claudia Sultănica Ştefănescu

Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. Rodica Macrea

Page 2: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

7 Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

CUPRINS

INTRODUCERE 11

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

1.EVOLUȚIA CRITERIILOR DIAGNOSTICE PĂNĂ LA DIAGNOSTICUL ACTUAL 15

1.1. Definirea conceptului 15 1.2. Evoluția criteriilor diagnostice 15 1.3. Diagnosticul actual 18

2.EVALUAREA PACIENTULUI CU UN PRIM EPISOD DE SCHIZOFRENIE 19

2.1.Evaluarea clinică 20

2.1.1. Evaluarea clinică din punct de vedere psihiatric 20 2.1.2. Evaluarea clinică din punct de vedere somatic 20 2.1.3. Evaluarea clinică din punct de vedere social 21

2.2. Evaluarea diagnostică 21 2.3. Evaluarea psihosocială 21

3.MODELUL TEORETIC AL CURSULUI SCHIZOFRENIEI 23

3.1 Etapa de psihoză nemanifestă 23

3.1.1. Faza premorbidă 23 3.1.2. Faza prodromală 24

3.1.2.1. Simptomele din prodrom 24 3.1.2.2. Durata prodromului 24 3.1.2.3. Studii asupra fazei de prodrom 25

3.1.3. Tipuri de intervenție în psihoza nemanifestă 26 3.1.3.1. Criterii de selecție pentru intervenția terapeutică 26

3.1.3.2. Modalități de intervenție 27

3.2. Etapa de psihoză manifestă 28 3.2.1. Caracteristici clinice 29 3.2.2. Caracteristici comportamentale 30 3.2.3. Caracteristici neurocognitive 31 3.2.4. Caracteristici neuroanatomice 34 3.2.5. Caracteristici fenomenologice 35

3.3. Faza de recuperare după primul episod de psihoză 37

Page 3: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

Claudia Sultănica Stefănescu 8

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

INTRODUCERE 41 1. IPOTEZE DE LUCRU/OBIECTIVE 43 2. MATERIAL ȘI METODĂ 45

2.1. Procedură 45 2.2. Instrumente utilizate pentru evaluare 45

2.2.1. Scala PANSS (Scala de evaluare a simptomelor pozitive şi negative din schizofrenie) 45 2.2.2. Scala de evaluare a funcţionării globale GAF 48 2.2.3. Chestionar privind caracteristicile demografice și antecedentele heredo-colaterale 48 2.2.4. Evaluarea complianței la tratament 48 2.2.5. Evaluarea conștiinței bolii (insight-ului) 49

2.3. Grupul studiat 50

2.3.1. Criterii de includere 50 2.3.2. Criterii de excludere 50

2.4. Variabile 51 2.4.1.Variabile independente: 51 2.4.2.Variabile dependente 51

2.5 Analiza statistică 52

3. REZULTATE: 55

3.1. Caracteristici sociodemografice ale pacienţilor 55 3.2. Caracteristici clinice ale pacienţilor 62 3.3. Evoluţia pacienţilor 69 3.4. Factorii care influenţează recăderile după primul episod psihotic 76

3.4.1. Prima recădere 76 3.4.2. A doua recădere 79 3.4.3. A treia recădere 82 3.4.4. A patra recădere 83 3.4.5. A cincea recădere 84 3.4.6. Predictori ai recăderii 85

3.5. Variabilele clinice iniţiale care influenţează perioada de timp care trece până la prima recădere 90 3.6. Evaluarea inițială la cele 5 categorii de pacienți 92 3.7. Evoluţia celor patru grupe de pacienţi în primul an de la debutul bolii 100 3.8. Evoluţia celor patru grupe de pacienţi în al doilea an de la debutul bolii 104 3.9. Evoluţia celor patru grupe de pacienţi la cinci ani de la debutul bolii 108 3.10. Mod. în statutul marital şi ocupaţional al pacienţilor la 5 ani de la debutul bolii 112 3.11. Comparație bărbați-femei în ceea ce privește recăderile, complianța și insight-ul 115

4. DISCUŢII 119 5. CONCLUZII 123 6. ORIGINALITATEA ŞI CONTRIBUŢIILE INOVATIVE ALE TEZEI 125 BIBLIOGRAFIE 127

Page 4: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

CUVINTE CHEIE : primul episod de schizofrenie, durata psihozei netratate,

schizofrenie, recădere, remisie.

INTRODUCERE

Principala problemă de sănătate cu care se confruntă psihiatria în ultimii ani

este grupul de boli reunite în cadrul diagnosticului de schizofrenie. Nu s-au decelat

criterii obiective de diagnostic, nu există modificări specifice morfologice în creierul

pacienților, nu se poate stabili cu exactitate o cauză sau o evoluție certă a bolii, dar în

urma cercetărilor s-a pus în evidență importanța abordării timpurii a acesteia. S-a

născut astfel conceptul de prim episod psihotic care urmărește să ofere cadrul pentru

studii prospective largi, dar uneori criteriile restrictive diagnostice utilizate riscă să

știrbească unicitatea fiecărui pacient în parte.1În cadrul primului episod psihotic,

având în vedere posibilitățile multiple de evoluție, cercetările s-au concentrat asupra

identificării unui prim episod de schizofrenie cu scopul de-a realiza o cât mai bună

reintegrare socială și familială a celor afectați. 2 S-au pus în evidența tulburări de

gândire, percepție și afect, o importanță covârșitoare revenind tulburărilor cognitive

prezente încă de la debutul bolii.3

Studiul de față a avut scopul de a urmări evoluția pacienților cu un prim episod

de schizofrenie pe o perioadă de cinci ani, internați sau în regim ambulator, în Secția

de Psihiatrie şi Ambulatoriul de Specialitate al Spitalului Județean Bistrița.

S-a încercat stabilirea unor factori care să fie asociați cu progresia bolii, care să

fie predictori pentru recăderi sau eventual stabilirea unor noi direcții de cercetare.

În ciuda faptului că prevenția recăderilor a devenit o prioritate în strategia de

tratament, un procent important dintre pacienți au suferit multiple recăderi în primii

cinci ani. Recăderile au avut importante implicații psihosociale printre care riscul de

auto sau heteroagresiune, rupturile relaționale, distrugerea autonomiei individuale,

contribuind la stigmă și la problemele economice în a trata schizofrenia.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Această parte a lucrării sintetizează în trei capitole evoluţia diagnosticului,

evaluarea pacientului4 aflat la un prim episod de schizofrenie, teoretizarea5 cursului

acesteia, precum si trecerea in revistă a celor mai importante studii, desfăşurate pe

plan mondial cu scopul de a găsi variabile asupra cărora să se poată interveni,

încercând prevenirea recăderilor si stoparea progresiei bolii către cronicizare.

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

Există un consens în ceea ce privește faptul că prevenirea recăderilor în

perioada evoluției timpurii a psihozei este esențială, în schimb rezultatele cercetărilor

privind etiologia factorilor de risc pentru recădere sunt departe de a fi concludente.6

Page 5: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

În ultimele decenii cercetări de urmărire pe termen mai lung făcute pe cohorte

foarte mari de pacienți au arătat că evoluția pe termen lung a schizofreniei nu este

obligatorie cronică și spre deteriorare.7, 8

Literatura de specialitate arată că un procent de 20% din pacienți vor avea un

episod psihotic unic9 dar cercetările pe acest subgrup de pacienți sunt puține.

Identificarea unui grup de pacienți care ajunge la remisia clinică a simptomelor fără a

mai avea recăderi după aceea este foarte importantă deoarece ar putea duce la

identificarea unor metode de tratament adecvate nevoilor acestora, minimizând

efectele secundare asociate expunerii prelungite la tratamentul cu medicație

antipsihotică.10

Ipoteze de lucru/Obiective

Ipoteză de lucru : existența unor diferențe între pacienții care prezintă recăderi

după un prim episod psihotic și cei care nu prezintă recăderi.

Principalul obiectiv este urmărirea evoluției pacienților în primii cinci ani de la

debutul unui episod psihotic și identificarea predictorilor recăderilor. Studiul își

propune să stabilească dacă factori cum ar fi sexul, vârsta la debut, durata psihozei

netratate, abuzul de alcool, aderența la tratamentul antipsihotic pot prezice riscul de

recădere după prima remisie clinică a simptomelor la pacienții aflați la primul episod

de schizofrenie.

Obiectivele secundare sunt compararea profilului pacienților care prezintă

recăderi cu al pacienților care nu prezintă recăderi și evaluarea impactului psihozei

asupra statutului socio-economic și marital al pacienților.

Material și metodă\ Procedură

Această teză de doctorat va prezenta rezultatele unui studiu naturalistic de tip

follow-up în care toți pacienții aflați la primul episod de schizofrenie care s-au

prezentat pentru consult ambulator sau internare la Spitalul de Psihiatrie Bistrița

între ianuarie 2006 și ianuarie 2008 au fost tratați și urmăriți pe o perioadă de 5 ani,

colectarea datelor s-a făcut până la sfârșitul anului 2013. Studiul a recrutat o cohortă

consecutivă de 86 de pacienți, care si-au dat acordul de a participa și au semnat

consimțământul informat.

Pacienții au fost evaluați de 4 ori, la internare, la 1 an, la doi ani și la 5 ani de la

primul episod psihotic. În toată această perioadă pacienții au primit tratamentul uzual

și nu au beneficiat de nici un fel de intervenții psiho-sociale (reabilitarea socială sau

cognitivă, psihoterapie).

Page 6: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

Instrumente utilizate pentru evaluare

1. Scala PANSS2. Scala de evaluare a funcţionării globale GAF3. Chestionar privind caracteristicile demografice și antecedentele heredo-colaterale4. Evaluarea complianței la tratament5. Evaluarea conștiinței bolii (insight-ului)

Grupul studiat

Criteriile de includere în lot pentru pacienţi au fost: vârstă 18-50 de ani; criteriile

ICD-10 pentru schizofrenie îndeplinite ; primul contact cu un serviciu de psihiatrie;

acceptul de a participa la studiu. În momentul testării pacienţii nu erau trataţi cu

medicaţie antipsihotică de mai mult de 2 săptămâni.

Criteriile de excludere au fost: prezenţa comorbidităţilor, abuzul de substanţe,

prezenţa unui traumatism cranio-cerebral în antecedente, deficiența mintală şi refuzul

de a participa la studiu.

S-au obținut următoarele variabile care au fost prelucrate statistic:

- variabile independente vârstă, sex, studii, ocupație, starea civilă,durata psihozei netratate, durata primei

spitalizări,antecedentele heredo-colaterale,consum de toxice (alcool, droguri),

experiența ca emigrant la muncă în străinătate, scalele PANSS pozitiv, negativ, general,

scala GAF (nivelul de funcționare),complianța la tratament,conștiința bolii (insight).

-variabile dependente tipul de evoluție,numărul de recăderi,intervalul de timp până la prima recădere,durata

spitalizării la prima recădere,intervalul de timp până la fiecare recădere,durata

spitalizării la fiecare recădere,ocupația după 5 ani,starea civilă după 5 ani,scalele

PANSS pozitiv, negativ, general și scala GAF la 1 an,scalele PANSS pozitiv, negativ,

general și scala GAF la 2 ani, scalele PANSS pozitiv, negativ, general și scala GAF la 5

ani.

Analiza statistică Analiza statistică s-a efectuat cu ajutorul programului SPSS, versiunea 20 pentru OS

10.8.5 Au fost utilizate următoarele proceduri statistice: testul t pentru eşantioane

independente, coeficientul de corelaţie Pearson, criteriul χ², analiza de varianţă

unifactorială (ANOVA) şi analiza post hoc cu testul Games-Howell – pentru grupe

inegale de subiecţi cu dispersii inegale ale variabilelor, analiza de regresie logistică,

analiza de supravieţuire Kaplan-Meyer şi analiza de regresie Cox.

Datele au fost interpretate în conformitate cu Radu11, Sava12, Moore13 şi Howitt &

Cramer.14

Page 7: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

Rezultate

Dintre cei 86 pacienţi studiaţi 59,3% au fost femei si 40,7% bărbaţi, doar 10,5%

au avut studii superioare finalizate, şi majoritatea pacienţilor (55,8%) au avut

experienţă profesională la debutul bolii. Vârsta medie la debutul bolii a fost de 28.3

ani. Pacienții au avut o durată a psihozei netratate destul de lungă, de 156 de zile.

Nivelul de funcționare la debutul bolii a fost foarte redus, în medie fiind de

29.52. Durata medie a primei spitalizari a fost de aproximativ 3 săptămâni

Majoritatea paciențilot (58.1%) nu au avut antecedente heredocolaterale de boli

psihice în familie. Aproximativ o treime din pacienți (26.7%) au avut în familie și alte

persoane bolnave de schizofrenie. Comparând nivelul iniţial al psihopatologiei cu cel

final, testele t perechi indică o scădere a nivelului simptomatologiei și o creștere a

scorului GAF de-a lungul celor 5 ani de urmărire în cadrul studiului.

După 5 ani, comparativ cu nivelul inițial scorurile PANSS sunt mai scăzute iar

nivelul de funcționare crește. 16% dintre pacienţi au avut o evoluţie cronică, iar 14%

dintre pacienţi au avut un episod psihotic unic fără recăderi pe parcursul a cinci ani de

urmărire. Regresia logistică având recăderea ca rezultat arată că starea civilă (fără

partener), vârsta mai mică de 24 de ani şi antecedentele de schizofrenie în familie la

rude de gradul 1 şi 2 au fost predictori pentru recădere,

Pacienții care au avut în familie persoane bolnave de schizofrenie vor avea o

șansă mai mare să aibă recăderi decât pacienții în a căror familie nu existau persoane

bolnave de schizofrenie (Chi pătrat=5.29, p<.05)

O durată mai mare a primei internări, DUP lung şi un PANSS negativ crescut au

fost predictori pentru un risc crescut la o recădere mai rapidă.

Analiza de varianţă ANOVA arată că există diferenţe semnificative in ceea ce

priveşte scorul PANSS negativ la un an intre cele patru categorii de evoluţii (F=5.86,

p<.001), scorul GAF (F=12.71, p<.001) , PANSS pozitiv (F=9.146, p<.001) si PANSS

general (F=12.71, p<.001).

Există diferențe semnificative între bărbați și femei în ceea ce privește durata

primei internări în spital, bărbații sunt internați mai mult timp decât femeile, la

internările ulterioare diferențele nu sunt statistic semnificative.

Discuţii şi concluzii

În literatura de specialitate există două puncte mari de vedere privind evoluția

schizofreniei, unul care consideră că evoluția schizofreniei duce inevitabil la o deterioare

progresivă și altul, mai optimist care vorbește de remiterea simptomelor .15. 16

În ceea ce privește factorii de risc pentru un prognostic mai rezervat pe termen

lung, vârsta de debut a bolii este foarte importantă.

Page 8: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

Un debut precoce se asociază cu o evoluție mai severă.17 În studiul nostru,

pacienții la care simptomele au debutat înainte de 23 de ani au mai multe recăderi. De

asemenea simptomele negative și abuzul de alcool sunt asociate cu o evoluție

proastă,18 În cazul nostru simptomele negative s-au dovedit predictori pentru

recăderi, dar consumul de alcool nu.

Un aspect mai puțin explorat este prezența sau absența conștiinței bolii (insight-

ului) ca și predictor al evoluției bolii. În studiul nostru conștiința bolii nu influențează

prezența sau absența recăderilor. Evaluarea conștiinței bolii s-a făcut cu un item dintr-

o scală de psihopatologie, nu cu un chestionar, dar asta este modalitatea cea mai

frecvent utilizată pentru cuantificarea prezenței/absenței conștiinței bolii.

Pentru studiul nostru complianța la tratament nu a fost predictor al recăderilor.

Într-o metaanaliză din 2012 se arată că non-complianța la tratament crește semnificativ

riscul de recădere. 19 Poate cel mai dramatic rezultat este numărul pacienților care după

5 ani de boală nu mai sunt inserați socio-profesional - 60% sunt pensionari de boală,

cifră ce arată necesitatea unor servicii de reintegrare profesională.

Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei

Durata de 5 ani este unul din punctele forte ale acestul studiu, în general studiile

pe primul episod de schizofrenie au o durată de unul sau doi ani pentru că este foarte

greu ca acești pacienți să fie menținuți în studii clinice.

O contribuție originală a studiului este utilizarea unui eșantion reprezentativ

din punct de vedere epidemiologic, din ''lumea reală'' de pacienți aflați la primul

episod de schizofrenie, recrutați în studiu imediat după debutul bolii. Pentru

evaluarea acestor pacienți s-au utilizat instrumente standardizate și validate pentru a

evalua variabilele dependente. Am examinat efectul unor variabile predictor asupra

evoluției după primul episod psihotic. Variabilele alese au fost validate de numeroase

alte studii pe plan internațional. Studiul s-a desfășurat într-un spital de psihiatrie

dintr-un oraș mic, care deservește și zona rurală, serviciile disponibile sunt serviciile

standard de psihiatrie din România, nu sunt servicii specifice pentru primul episod de

schizofrenie.

Teza aceasta prezintă câteva limite date de posibilitățile practice de a cuantifica

cu exactitate câteva din variabilele luate în discuție și de mărimea eșantionului (86 de

pacienți). Totuși faptul că 84 pacienți au putut fi urmăriți și după 5 ani demonstrează

o rată de menținere în studiu foarte bună. Eșantionul nostru are totuși o putere

statistică suficientă. Din punct de vedere clinic rezultatele studiului nostru subliniază

încă o dată importanța tratării cât mai rapide a primului episod psihotic. Pacienții care

au o durată a psihozei netratate mai scurtă au o evoluție mai bună, ceea ce arată

importanța detectării precoce a schizofreniei.

Strategiile de intervenție precoce pot îmbunătăți evoluția pe termen lung a

psihozei reducând ravagiile psihologice și biologice pe care le produce psihoza.

Page 9: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

REFERINŢE (SELECTIVE)

158 titluri bibibliografice

1 Ienciu M, Dan S T, Ciumăgeanu D, Ilie L. Managementul ® Primului Episod Psihotic. Bucureşti:

Ed. Promotal;2001.

2 Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. Livingstone, Edinburgh. Larsen, TK, Friis S,

Haahr U et al. Premorbid adjustment in first-episode nonaffective psychosis: distinct patterns of

pre-onset course. Br J Psychiatry. 2004; 185:108–115.

3 Langfeld G. The prognosis of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand.1960; 53(12): 1047–1052

4 McEvoy JR, Scheifler PL. Frances A. The expert consensus guideline series, treatment of

schizophrenia. J Clin Psychiatry . 1999; 60 (Suppl. 11).

5 Gross G, Huber H, Klosterkotter J. Early diagnosis of schizophrenia.1992; Neurol Psychiatry

Brain Res.

6 Alvarez-Jimenez M, Priebe A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD,

Gleeson JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: A systematic

review and meta-analysis of longitudinal studies Schiz Res. 2012; 139: 116–128.

7 Mason P, Harrison G, Glazebrook C, Medley I, Dalkin T, Croudace T. Characteristics of outcome

in schizophrenia at 13 years. Br J Psychiatry. 1995; 167: 596–603.

8 Sartorius N, Gulbinat W, Harrison G, Laska E, Siegel C. Long-term follow-up of schizophrenia

in 16 countries. A description of the International Study of Schizophrenia conducted by the

World Health Organization. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1996; 31: 249–258.

9 Linszen D,Dingemans P,Lenior M.Early intervention and a five year follow up in young adults

with a short duration of untreated psychosis: ethical implications. Schizophr

Res.2001;51(1),55-61.

10 Alvarez-Jiménez M, Parker AG, Hetrick SE, McGorry PD, Gleeson JF. Preventing the second

episode: a systematic review and meta-analysis of psychosocial and pharmacological trials in

first-episode psychosis. Schizophr Bull, 2011; 37 (3): 619-30.

11 Radu I, Metodologie psihologică şi analiza datelor. Cluj-Napoca: Editura Sincron; 1993.

12 Sava F. Analiza datelor în cercetarea psihologică. Metode statistice complementare. Cluj-

Napoca: ASCR; 2004.

13 Moore DS, McCabe GP. Introduction to the practice of Statistics. New York: WH Freeman and

Co; 3rd ed.1999.

14 Howitt D, Cramer D. Introducere în SPSS pentru psihologie. Iaşi :Editura Polirom;2006

Page 10: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

15 Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J, Dube KC, Ganev K, Giel R,

Ander HW, Holmberg SK, Janca A, Lee PW, Leon CA, Malhotra S, Marsella AJ, Nakane Y, Sartorius

N , Shen Y, Skoda C, Thara R, Tsirkin SJ, Varma VK, Walsh D, Wiersma D, Recovery from

psychotic illness: a 15-and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001;

178:506–517.

16 Harrow M, Sands JR, Silverstein ML, Goldberg JF. Course and outcome for schizophrenia

versus other psychotic patients: a longitudinal study. Schizophr Bull . 1997;23: 287–303.

17 Rabinowitz J, Levine SZ, Hafner H A. Population based elaboration of the role of age of onset

on the course of schizophrenia. Schizophr Res. 2006; 88: 96–101.

18 Van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a

longitudinal population-based study. Am J Epidemiol. 2002; 156(4):319-327.

19 Alvarez-Jimenez M, Priede A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD,

Gleeso JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis:a systematic

review and meta-analysis of longitudinal studies.Schizophr Res.2012;139(1-3):116-128.

Page 11: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

THE ABSTRACT OF THE DOCTORAL THESIS

The evolutionary features of the

first episode of schizophrenia

Ph.D. Student Claudia Sultănica Ştefanescu

Thesis Advisor Prof. Dr. Rodica Macrea

CLUJ-NAPOCA 2014

Page 12: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

INTRODUCTION 11 THE ACTUAL STAGE OF KNOWLEDGE

1. THE EVOLUTION OF THE DIAGNOSTIC CRITERIA UP TO THE CURRENTDIAGNOSIS

15

1.1. The definition of the concept 15 1.2 The evolution of the diagnosed criteria

15 1.3. The current diagnosis 18

2. THE EVALUATION OF THE PATIENT WITH A FIRST EPISODE OFSCHIZOPHRENIA 19

2.1. The clinical evaluation 20

2.1.1. The clinical evaluation, psychiatrically 20 2.1.2. The clinical evaluation, somatically 20 2.1.3. The clinical evaluation, socially 21 2.2. The diagnostic evaluation 21 2.3. The psychosocial evaluation 21

4. THE THEORETICAL MODEL OF SCHIZOPHRENIA'S COURSE 23

3.1 The stage of unmanifested psychosis 23

3.1.1. The premorbid phase 23 3.1.2. The prodromal phase 24 3.1.2.1. The symptoms of prodrome 24 3.1.2.2. The duration of prodrome 24 3.1.2.3. Studies on the prodrome phase 25 3.1.3. Types of intervention in unmanifested psychosis 26 3.1.3.1. Selection criteria for the therapeutic intervention 26 3.1.3.2. Intervention methods 27

3.2. The stage of manifested psychosis 28 3.2.1. Clinical features 29 3.2.2. Behavioral features 30 3.2.3. Neurocognitive features 31 3.2.4. Neuroanatomical features 34 3.2.5. Phenomenological features 35

3.3. The stage of recovery from a first episode of psychosis 37 PERSONAL CONTRIBUTION

INTRODUCTION 41 1. WORKING THEORIES / OBJECTIVES 43 3. MATERIALS AND METHODS 45 2.1. Procedure 45 2.2. Tools used for the evaluation 45 2.2.1. The PANSS scale (the positive and negative symptoms of schizophrenia evaluation scale) 45 2.2.2. The evaluation scale of the GAF global functioning 48 2.2.3. Questionnaire on the demographic characteristics and the heredo-collateral antecedents 48

Page 13: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

2.2.4. The evaluation of the treatment compliance 48 2.2.5. The evaluation of the disease's conscience (of the insight) 49

2.3. The studied group 50

2.3.1. The inclusion criteria 50 2.3.2. The exclusion criteria 50

2.4. Variables 51 2.4.1. Independent variables 51 2.4.2. Dependent variables 51 2.5 The statistical analysis 52

4. RESULTS 55

3.1. The socio-demographic characteristics of the patients 55 3.2. The clinical features of the patients 62 3.3. The patients' evolution 69 3.4. The factors that influence the relapses after the first psychotic episode 76 3.4.1. The first relapse 76 3.4.2. The second relapse 79 3.4.3. The third relapse 82 3.4.4. The fourth relapse 83 3.4.5. The fifth relapse 84 3.4.6. The predictors of the relapse 85

3.5. The initial clinical variables that influence the amount of time that passes until the first relapse 90 3.6. The initial assessment of the five categories of patients 92 3.7. The evolution of the four groups of patients in the first year after the disease's onset 100 3.8. The evolution of the four groups of patients in the second year after the disease's onset

104 3.9. The evolution of the four groups of patients five years after the onset 108 3.10. The changes in the marital and employment status of the patients 5 years after the onset

112 3.11. A male-female comparison regarding relapses, the compliance and the insight 115

4. DISCUSSIONS 119 5. CONCLUSIONS 123 6. THE ORIGINALITY AND THE INNOVATIVE CONTRIBUTIONS OF THE THESIS125 BIBLIOGRAPHY 127

KEYWORDS: first episode psychosis, duration of untreated psychosis, schizophrenia,

relapse, remission.

Page 14: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

INTRODUCTION

The most important health problem that the psychiatry is facing in the last years

is the joined diseases group in the diagnosis of schizophrenia. There were no objective

diagnostic detected, there is no specific morphological changes in patients' brains, it

cannot be accurately determined a cause or a definite evolution of the disease, but the

research has highlighted the importance of the early addressing of the disease.

Therefore, the concept of first-episode psychosis was born. This concept aims to

provide a framework for large prospective studies, but sometimes the restrictive

diagnostic criteria used risks to diminish the uniqueness of each patient.1 In the first

episode of psychosis, given the multiple possibilities of development, the research was

focused on identifying a first episode of schizophrenia in order to achieve a better

social and family reintegration of those affected.2 There were revealed abnormal ways

of thinking, perception and emotion. The presence of the cognitive disorders has the

paramount importance, even at the disease's onset.3

This study aimed to observe the evolution of the patients with a first episode

of schizophrenia for a period of five years, hospitalized or outpatient, within the

Department of Psychiatry and the Specialized Ambulatory Care of the County Hospital

of Bistriţa.

Attempts were made in order to establish the factors that could be associated

with the disease's progression, to find out if they were predictors of relapse and to

establish the possible new research directions.

Although the relapse prevention has become a priority in the strategy of

treatment, a significant percentage of patients suffer multiple relapses in the first five

years. Relapses have important psychosocial implications including the risk of self or

heteroagression, relational ruptures, destroying individual autonomy while

contributing to the stigma and to the economic problems in the treatment of the

schizophrenia.

THE PRESENT STUDY OF KNOWLEDGE

This part of the paper summarizes three chapters of the evolution of the

diagnosis, the patient's evaluation 4 at the first episode of schizophrenia, the theory 5

of its course and a review of the major studies conducted worldwide in order to find

the variables on which to intervene, trying to prevent relapses and the progression to

chronic disease.

THE PERSONAL CONTRIBUTION

There is a consensus regarding the fact that the relapse prevention during

early development of psychosis is essential, but the results of the researches on the

etiology of risk factors for relapse are far from conclusive. 6

Page 15: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

In the last decades, longer-term researches of observation made on large

cohorts of patients have shown that the long-term evolution of schizophrenia is not

mandatory chronic and heading towards damage. 7,8

The literature indicates that 20% of the patients will have a single psychotic

episode9 but the researches on this subgroup of patients are few. Identifying a group

of patients who achieve the clinical remission of symptoms without having relapses

afterwards is very important because it could lead to the identification of a method of

treatment appropriate for their needs, minimizing the side effects associated with

prolonged exposure to the treatment with the antipsychotic medication.10

Working Theories / Objectives

Working Theory: there are differences between the patients who relapsed

after a first episode of psychosis and those which did not relapse.

The main objective is to track the patient's evolution in the first five years

after the onset of a psychotic episode and to identify the predictors of relapse. The

study aims to determine whether factors such as gender and age at onset, the duration

of untreated psychosis, the alcohol abuse, the adherence to antipsychotic treatment

may predict the risk of relapse after the first clinical remission of the symptoms at the

patients with the first episode of schizophrenia.

The secondary objectives are comparing the profile of patients who relapsed

with those showing no relapse and assessing the impact of psychosis on the socio-

economic and marital status of the patients.

Materials and Methods \ Procedure

This doctoral thesis will present the results of a naturalistic follow-up study in

which all patients at their first episode of schizophrenia who have presented

themselves for an outpatient or inpatient consult at the Bistriţa Psychiatric Hospital

between January 2006 and January 2008 were treated and observed for a period of 5

years, while the data collection was done by the end of 2013.The study recruited a

consecutive cohort of 86 patients who agreed to participate and signed the informed

consent.

The patients were assessed 4 times, once at the admission, once after one

year, once after two years and once after five years from the first episode of psychosis.

During this period, the patients received the usual care and did not receive any

psychosocial intervention (social or cognitive rehabilitation, psychotherapy).

Page 16: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

1. The PANSS scale2. The evaluation scale of GAF global functioning3. Questionnaire on the demographic characteristics and the heredo-collateral

antecedents 4. The evaluation of the treatment compliance5. The evaluation of the disease's conscience (the insight)

The studied group

The criteria for the inclusion of the patients in the group were: the range of age 18-

50 years; the ICD-10 criteria for schizophrenia; the first contact with a psychiatric

service; the permission to participate in the study. When testing, the patients were not

treated with antipsychotic medication for more than 2 weeks.

The exclusion criteria were: the presence of comorbidities, the substance abuse, the

presence of a head trauma in the antecedents, mental deficiency and refusal to

participate in the study.

The following variables were obtained, later to be statistically

processed

- the independent variables age, sex, education, occupation, marital status, duration of untreated psychosis, the

period of the first hospitalization, the heredo- collateral antecedents, the toxic

substances consumption (alcohol, drugs), the experience as an immigrant to work

abroad, the positive, negative, general PANSS scale, the GAF scale (the functioning

level), the compliance to the treatment, the disease awareness (insight).

- the dependent variables the type of development, the number of relapses, the time to first relapse, the duration

of the hospitalization at first relapse, the time until each relapse, the duration of each

hospitalization at each relapse, the occupation after five years, the marital status after

5 years, the positive, negative and general PANSS scales and GAF scale from 1 year

scales PANSS positive, negative, general and the GAF scale at 2 years, the positive,

negative, general PANSS scales and the GAF scale at 5 years.

The statistical analysis

The statistical analysis was performed using the SPSS software, version 20 for OS

10.8.5. The following statistical procedures were used: the t test for independent

samples, the Pearson correlation coefficient, the χ ² criterion, the unifactorial variance

analysis (ANOVA) and the post hoc analysis with the Games-Howell test - for unequal

groups of subjects with unequal distributions of variables, logistic regression analysis,

Kaplan-Meyer survival analysis and Cox regression analysis.

All data were interpreted in accordance with Radu 11 , Sava 12 Moore13 and Howitt &

Cramer.14

Tools used for the assessment

Page 17: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

Results

Out of the 86 studied patients, 59.3% were women and 40.7% men, 10.5%

had completed higher education and most patients (55.8%) have had professional

experience at the disease's onset. The average age at onset was 28.3 years. The

patients had a pretty long untreated psychosis period of 156 days.

The operating level at the onset was very low, on average being of 29.52.The average

duration of the first hospitalization was of about 3 weeks

Most of the patients (58.1%) had no family history of mental illness. Approximately

one third of patients (26.7%) had family and other people suffering from

schizophrenia. Comparing the initial level of psychopathology with the final one, the t

test pairs indicate a decrease in symptoms and an increase in the GAF score over the

5-year follow-up study. After five years, in comparison with the baseline, the PANSS

scores are lower and the operation level increases. 16% of the patients had a chronic

course and 14% of the patients had a single episode of psychosis without relapse

during the five years of observation. The logistic regression having the relapse as a

result indicates that the marital status (single), the age under 24 and the family

history of schizophrenia to the relatives of grade 1 and 2 were predictors of relapse.

Patients who have had family with schizophrenia will have greater chances to

have relapses than those patients with no family suffering from schizophrenia (Chi

square = 5.29, p <.05).A longer duration of first hospitalization, a long DUP and a

negative PANSS were predictors for an increased risk to a fast relapse.

The ANOVA variance analysis shows that there are significant differences in

terms of negative PANSS score to a year between the four types of developments (F =

5.86, p <.001), GAF score (F = 12.71, p <.001), positive PANSS (F = 9.146, p <.001), and

general PANSS (F = 12.71, p <.001).

There are significant differences between men and women in terms of duration

of the first hospitalization. Men are hospitalized longer than women, and to

subsequent admissions, the differences are not statistically significant.

Discussions and conclusions

In the literature there are two major points of view on the development of

schizophrenia, one that believes that the schizophrenia's evolution inevitably leads to

a progressive deterioration and the other, more optimistic, that talks about the

remission of the symptoms. 15,16

Page 18: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

Regarding the risk factors for a long term reserved prognosis, the onset age of

the disease is very important. An early onset is associated with a more severe

evolution.17 In our study, patients whose symptoms began before the age of 23 had

more relapses. The negative symptoms and the alcohol abuse are associated with a

poor evolution.18 In our case, the negative symptoms were proved to be predictors of

relapse, unlike the alcohol consumption. A less explored aspect is the presence or

absence of disease awareness (insight) as a predictor of the disease's progression. In

our study, the awareness of the disease does not influence the presence or the absence

of the relapses. The assessment of the disease awareness was done with an item of

psychopathology scale, and not a survey, but this is the most commonly used method

to quantify the presence / absence of disease awareness.

For our study, the compliance to treatment was not a predictor of relapse. In a

meta-analysis carried out in 2012, it is shown that the non-compliance to the

treatment significantly increases the risk of relapse.19 Perhaps the most dramatic

result is the number of patients that after 5 years of disease are no longer socio-

professional included - 60% are retired due to disease, a figure that shows the need

for the professional reintegration services.

The originality and innovative contributions of the thesis The period of 5 years is one of the strengths of this study; generally, the studies

carried over the first episode schizophrenia have the duration of one or two years due

to the fact that it is very difficult for these patients to be maintained in clinical trials.

An original contribution of this study is the use of an epidemiologically

representative sample of the'' real world'' of patients at the first episode of

schizophrenia, recruited immediately after the onset. In order to assess these patients,

there were used tools that are standardized and validated to evaluate the dependent

variables. We examined the effect of some predictor variables on the course after the

first episode of psychosis. The variables chosen were internationally validated by

numerous studies. The study was conducted in a psychiatric hospital in a small town

that also provides services for the rural area, and the available services are the

standard psychiatric services of Romania, without being implemented any special

services specific for the first episode of schizophrenia.

This thesis presents some limits given by the practical possibilities to precisely

quantify some of the variables discussed and the sample size (86 patients). However,

the fact that 84 patients could have been followed even after 5 years shows a rate of a

very good study maintaining. However, our sample does have a sufficient statistical

power. In clinical terms, the results of our study underline once again the importance

of the rapid treatment of the first episode of psychosis. Patients with a shorter

duration of untreated psychosis have a better outcome that shows the importance of

the early detection of schizophrenia.

Early intervention strategies can improve long-term outcomes of psychosis

reducing the psychological and biological ravages that psychosis can produce.

Page 19: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

SELECTIVE (REFERENCES) 158 bibliographical titles

1Ienciu M, Dan S T, Ciumăgeanu D, Ilie L. Managementul ® Primului Episod Psihotic. Bucureşti: Ed. Promotal;2001.

2 Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. Livingstone, Edinburgh. Larsen, TK, Friis S, Haahr U et al. Premorbid adjustment in first-episode nonaffective psychosis: distinct patterns of pre-onset course. Br J Psychiatry. 2004; 185:108–115.

3 Langfeld G. The prognosis of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand.1960; 53(12): 1047–1052

4 McEvoy JR, Scheifler PL. Frances A. The expert consensus guideline series, treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry . 1999; 60 (Suppl. 11).

5 Gross G, Huber H, Klosterkotter J. Early diagnosis of schizophrenia.1992; Neurol Psychiatry Brain Res.

6 Alvarez-Jimenez M, Priebe A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD, Gleeson JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies Schiz Res. 2012; 139: 116–128.

7.Mason P, Harrison G, Glazebrook C, Medley I, Dalkin T, Croudace T. Characteristics of outcome in schizophrenia at 13 years. Br J Psychiatry. 1995; 167: 596–603.

8 Sartorius N, Gulbinat W, Harrison G, Laska E, Siegel C. Long-term follow-up of schizophrenia in 16 countries. A description of the International Study of Schizophrenia conducted by the World Health Organization. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1996; 31: 249–258.

9 Linszen D,Dingemans P,Lenior M.Early intervention and a five year follow up in young adults with a short duration of untreated psychosis: ethical implications. Schizophr Res.2001;51(1),55-61.

10 Alvarez-Jiménez M, Parker AG, Hetrick SE, McGorry PD, Gleeson JF. Preventing the second episode: a systematic review and meta-analysis of psychosocial and pharmacological trials in first-episode psychosis. Schizophr Bull, 2011; 37 (3): 619-30.

11 Radu I, Metodologie psihologică şi analiza datelor. Cluj-Napoca: Editura Sincron; 1993.

12 Sava F. Analiza datelor în cercetarea psihologică. Metode statistice complementare. Cluj-Napoca: ASCR; 2004.

13 Moore DS, McCabe GP. Introduction to the practice of Statistics. New York: WH Freeman and Co; 3rd ed.1999.

14 Howitt D, Cramer D. Introducere în SPSS pentru psihologie. Iaşi :Editura Polirom;2006

15 Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J, Dube KC, Ganev K, Giel R, Ander HW, Holmberg SK, Janca A, Lee PW, Leon CA, Malhotra S, Marsella AJ, Nakane Y, Sartorius N , Shen Y, Skoda C, Thara R, Tsirkin SJ, Varma VK, Walsh D, Wiersma D, Recovery from psychotic illness: a 15-and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001; 178:506–517.

Page 20: Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

16 Harrow M, Sands JR, Silverstein ML, Goldberg JF. Course and outcome for schizophrenia versus other psychotic patients: a longitudinal study. Schizophr Bull . 1997;23: 287–303.

17 Rabinowitz J, Levine SZ, Hafner H A. Population based elaboration of the role of age of onset on the course of schizophrenia. Schizophr Res. 2006; 88: 96–101.

18 Van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol. 2002; 156(4):319-327. 19 Alvarez-Jimenez M, Priede A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD, Gleeso JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis:a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Schizophr Res.2012;139(1-3):116-128.