CAPSAICINA INTRAVESICAL. UNA ALTERNATIVA EN PACIENTES CON VEJIGA HIPERREACTIVA

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CAPSAICINA INTRAVESICAL: UNA ALTERNATIVA EN PACIENTESCON VEJIGA HIPERACTIVA IDIOPÁTICA DE DIFÍCIL MANEJO

CARLOS M. GARCÍA, FERNANDO GUZMÁN, ELIAS MORA,GERMÁN BUITRAGO, LUIS E. REYES Y ANDRÉS GÓMEZ*

UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA, HOSPITAL MILITAR CENTRAL.

Resumen

La capsaicina, principal componente de los pimientos, tiene la posibilidad de inhibir los influ-jos aferentes de las fibras C desmielinizadas de la vejiga posterior a su colocación intravesical.En el presente estudio se practicó instilación de capsaicina intravesical a 1 milimolar, bajoanestesia general a 15 pacientes con diagnóstico clínico y urodinámico de vejiga hiperactivaidiopática que no responden o tienen contraindicado el tratamiento convencional. Se obtuvorespuesta clínica y urodinámica en 86% de los pacientes con un promedio de duración de lamisma de 6 meses. Se concluye que la capsaicina intravesical es una excelente alternativapara el tratamiento de la vejiga hiperactiva de difícil manejo.

Palabras claves: vejiga hiperactiva, capsaicina.

CAPSAICIN: AN ALTERNATIVE FOR PATIENTS WITHIDIOPATHIC OVERACTIVE BLADDER NOTRESPONDERS TO USUALLY TREATMENT

Abstract

The capsaicine, the principal component of the peppers has the possibility of afferent intakesinhibit in the desmielinizated C fibers of the bladder. In our investigation we made bladderinstillation with (1 mmol) single doses under general anesthesia on 15 patients with clinic andurodynamic diagnosis of the overactive bladder with difficult treatment. We obtain positiveresults in 86% of the patients treated, during a period of six (6) months without adverseeffects. Finally we conclude that the capsaicine is an excellent alternative of the overactivebladder with difficult treatment.

Key words: overactive bladder, capsaicin.

* Dirección electrónica: andresgomez@umng.edu.coDirección postal: Facultad de Medicina, UMNG. Trv. 3 #49-00. Bogotá, Colombia

Recibido: marzo 3 de 2005. Aceptado: mayo 18 de 2005.

REVISTA 13 (1): 70-74, 2005

GARCÍA C., GUZMÁN F., MORA E., BUITRAGO G., REYES L. GÓMEZ A.

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Introducción

La hiperactividad de la vejiga durante el llenadopuede ser expresada por contracciones involunta-rias, baja adaptabilidad o ambas. Las contraccio-nes involuntarias son las más comunes; éstaspueden estar asociadas a la edad, inflamación, oirritación de la pared vesical, con incontinenciaurinaria de esfuerzo, o idiopáticas secundarias ahipersensibilidad, o a dolor durante el llenado.

La disminución de los influjos aferentes sería eltratamiento ideal de los trastornos sensoriales yde hiperactividad en la vejiga con relativa norma-lidad en las propiedades visco elásticas.

Existen varias terapias médicas para estos trastor-nos, pero a pesar de ellas hay un grupo de pacien-tes que no presentan mejoría o simplemente nolas toleran, o tienen contraindicaciones para suuso, en los que la calidad de vida se ve amplia-mente afectada.

Maggi fue el primero en describir ampliamente estetipo de tratamiento, específicamente en lo que hacereferencia a la capsaicina (1,2,3,4). Esta droga esun componente irritante y algogénico obtenido deextracto de pimientos rojos y ha demostrado seraltamente selectivo por las neuronas sensorialesincluyendo receptores polimodales y termorecep-tores de calor, en estudios realizados en ratones.La capsaicina activa las neuronas polimodales noci-ceptivas por apertura de los canales iónicos, especí-ficamente los catiónicos, permitiendo la entradade iones de calcio y sodio que despolarizan lasfibras neuronales de dolor (5). Estos canales iónicosson conocidos como receptores vanilloides subtipo1 (VR1).

La administración repetida induce desensibilizacióne inactivación de las neuronas sensoriales por di-versos mecanismos. La aplicación sistémica y tó-pica de capsaicina produce un efecto reversibleantinociceptivo y antiinflamatorio posterior a unefecto inicial algésico no deseable. La aplicaciónlocal o tópica bloquea las fibras C de conducción,e inactiva la liberación de neuropéptidos por lasterminaciones nerviosas periféricas, produciendoantinocicepción local y reducción de la inflamaciónneurogénica.

La aplicación sistémica de capsaicina produceantinocicepción por activación específica en lasterminaciones nerviosas aferentes en el cordónespinal; la neurotransmisión espinal es subsecuen-temente bloqueada por la inactivación prolongadade los canales iónicos de los terminales nerviosossensoriales.

La administración local de capsaicina (intravesical),tiene la ventaja potencial de minimizar los efectossistémicos. La acción es altamente específica cuan-do la droga es aplicada localmente, afectandoprimariamente las fibras de pequeño diámetro noci-ceptivas aferentes, preservando la sensación detacto y presión sin cambios y probablemente dis-minuyendo la percepción de calor. Las fibras mo-toras no son afectadas (6), los efectos son rever-sibles, pero se desconoce en que punto se inicia ladesensibilización.

Craft y Porreca suministraron dosis intravesicalesen ratas de manera creciente cada 15 a 30 minu-tos y en humanos hasta un máximo de 1-2 mM(6). El primer reporte clínico de capsaicina fue rea-lizado por Maggi y colaboradores en 1989 en pa-cientes con vejigas hipersensibles (1). Ellos usarondosis de 0.01, 1.0 y 10 uM, administradas demanera creciente cada 15 a 20 minutos en infu-siones constantes de 15 a 20 minutos a 20 mililitrospor minuto. 5 pacientes fueron tratados concapsaicina por desordenes de hipersensibilidad, 4pacientes presentaron completa desaparición delos síntomas y el restante presentó atenuación delos mismos luego de 2 a 3 días de la administra-ción y hasta 16 días posterior a la misma. Con elpaso del tiempo los síntomas reaparecieron.

Fowler y colaboradores en 1992 (7), fueron losprimeros en reportar el uso clínico en pacientescon disfunción neurogénica del tracto urinario in-ferior, específicamente en pacientes con esclero-sis múltiple o lesión de médula espinal. Ellos en-contraron que dosis considerablemente altas (ma-yores de 2 mM por 30 minutos), eran necesariaspara producir un efecto en humanos. Estos inves-tigadores reportaron mejoría después de 2 días yhasta 3 a 6 meses; las dosis considerablementebajas no producen beneficios a largo plazo.

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En un estudio posterior, los mismos autores admi-nistraron capsaicina en 14 pacientes con hiperac-tividad del detrusor y con incontinencia urinariade difícil manejo. De ellos, 12 tenían enfermedaddel cordón espinal. Una simple instilación intrave-sical de 1 a 2 mmol de capsaicina mostró adecua-da respuesta en 9 pacientes (respuesta parcial en4 y total y duradera en 5). En 9 pacientes quienesrespondieron al tratamiento, la capacidad vesicalse incrementó de 106 a 302 ml y la presión deldetrusor disminuyó de 54 cms de H2O a 35 cmsde H2O. No se encontraron efectos adversos conla terapia. Das y colaboradores en 1996 (8), trata-ron 7 pacientes con vejiga neurogénica con dosiscrecientes de capsaicina. Solo 5 de los 7 pacientesterminaron la terapia por el disconfor de la instila-ción. De los 5 pacientes 3 tuvieron mejoría sinto-mática y urodinámica.

Chandiramani y colaboradores en 1996 (9), repor-taron significativa reducción de la morbilidad acorto plazo (dolor y contracciones involuntarias deldetrusor) y disconfor de la terapia intravesical coninstilación tópica de lidocaina al 2% previa al tra-tamiento, sin alterar el efecto terapéutico de lacapsaicina.

DeRidder y colaboradores (10) en un excelenteartículo de revisión, recopilaron 150 pacientes quehabían sido tratados con capsaicina intravesical porcontracciones no inhibidas vesicales, secundariasa trastornos neurológicos; de ellos, el 84% pre-sentaron mejoría de los síntomas. Los mismos au-tores citan un estudio doble ciego usando comoplacebo etanol en solución salina, mostrando cla-ramente que el resultado de la capsaicina es real.

Resiniferatoxin es el principal ingrediente activo dela droga euphorbium, extraída de un cactus llama-do Euphorbia Resinífera. Este medicamento es al-tamente selectivo por los receptores vanilloides, supotencia supera en 1000 veces la capsaicina conmínimos efectos exitatorios iniciales. Lo anterior sedebe a que el Resinferantoxin causa desensibiliza-ción, mientras la capsaicina causa excitación (10).

Materiales y Métodos

Se incluyeron 15 pacientes adultos de la consultaexterna de Urología del Hospital Militar Central y

privada, que presentaban clínica y urodinamica-mente vejigas hiperactivas idiopáticas de mas deun año de evolución y que no hubiesen respondi-do a los tratamientos convencionales establecidos,que no los deseaban, o que estuviesen contraindi-cados. Adicionalmente firmaban consentimientoinformado para ingresar al estudio. Se descartarontodos los pacientes con vejigas hiperactivas decausa secundaria.

A los pacientes incluidos, se les realizaron estudiosparaclínicos, urodinámicos y encuesta de calidadde vida. Posteriormente de manera ambulatoria ybajo anestesia general o regional, se les practicóinstilación de 50 cc al 1 mmol de capsaicina enetanol (preparada en la farmacia del Hospital Mi-litar Central) por veinte minutos a través de catete-rismo vesical y se les dio salida con profilaxisantibiótica y analgésicos.

Un mes después de la instilación y según la evolu-ción de cada uno, se les hizo control por consultaexterna con urodinamia. En 4 pacientes se colocómás de una dosis.

Resultados

En el 86 % de los pacientes se obtuvo respuestaclínica (disminución de la frecuencia urinaria, ur-gencia urinaria e incontinencia) y urodinámica fa-vorable, con fallos totales de la terapia en 2 pa-cientes de género masculino y con antecedentesquirúrgicos prostáticos (incontinencia posterior aprostatectomía radical y resección transuretral depróstata). El promedio de respuesta por dosis fuede 6 meses y en 4 pacientes se realizó más de unaaplicación.

La capacidad vesical mostró mejoría estadísti-camente significativa en 13 pacientes (p<0.0001)(Figura 1).

La presión del detrusor disminuyó significati-vamente (p<0.001) (Figura 2), lo que se corre-laciona con el aumento de la capacidad vesical. 5pacientes con dolor pélvico asociado y dispareuniapresentaron mejoría del mismo.

La mejoría en el puntaje de calidad de vida fue sig-nificativa (p <0.03) y no se encontraron efectos

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FIGURA 1. Capacidad Vesical.

FIGURA 2. Presión del detrusor.

adversos con la terapia (Figura 3). A la consultaverbal de si aceptarían una nueva colocación, el80% respondió afirmativamente. Como dato adi-cional se encontró una mejor respuesta aanticolinérgicos posterior a la recaída de la terapiacon capsaicina.

Conclusiones

1. La terapia intravesical con capsaicina es unaexcelente y sencilla alternativa en el tratamien-to de los pacientes con vejiga hiperactivaidiopática de difícil manejo con terapias con-

PLASTICIDAD Y TRANSDIFERENCIACIÓN EN CÉLULAS “STEM” ADULTAS

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vencionales, o cuando las mismas se encuen-tran contraindicadas.

2. La terapia intravesical con capsaicina es unapotencial alternativa de tratamiento en lossíndromes de vejiga dolorosa.

Referencias

1. Maggi CA, Barbanti G, Santicioli P, et al: Cystometricevidence that capsaicin-sensitive nerves modulate theafferent branch of micturition reflex in humans. J Urol1989;142:150-154.

2. Maggi CA: Capsaicin and primary afferent neurons: Frombasic science to Human therapy? J Auton Nerv Syst1991;33:1-14.

3. Maggi CA: Therapeutic potential of capsaicin-likemolecules–studies in animals and humans. Life Sci1992;51: 1777-1781.

FIGURA 3. Calidad de vida.

4. Maggi CA: Tachykinins as peripheral modulators ofprimary afferent nerves and visceral sensitivity. PharmacolRes 1997;36:169.

5. Caterina MJ, Schumacher MA, Tominaga M, et al: Thecapsaicin receptor: A heat-activated ion channel in thepain pathway. Nature 1997;389: 816-824.

6. Craft RM, Porreca F: Treatment parameters ofdesensitization to capsaicin. Life Sci 1992;51: 1767-1776

7. Fowler CJ, Jewkes D, McDonald WI, et al: Intravesicalcapsaicin for neurogenic bladder dysfunction. Lancet1992b; 339:1239-1243.

8. Das A, Chancellor M, Watanabe T, et al: Intravesicalcapsaicin in neurologically impaired patients with detrusorhyperreflexia. Spinal Cord Med 1996; 19:190-193.

9. Chandiramani VA, Palace J, Fowler CJ: How to recognizepatients with parkinsonism who should not have urologicalsurgery. Br J Urol 1997; 80:100-104.

10. DeRidder D, Chanderamini VA, Dasgupta P, et al:Intravesical capsaicin as a treatment for refractory detrusorhyperreflexia: A dual center study with long-term follow-up. J Urol 1997;158: 2087-2093.