capitulo 8 reuniendo todo del libro del ecg ms thaler ciclo 2012-2
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Cardiologia, Electrocardiograma, resumenTRANSCRIPT
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CLASE DE CCV DE ECG: Capítulo 8 “Reuniendo
todo”
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
FACULTAD DE MEDICINA, MEXICALI
Dr. Padilla Loreto Armando LuisGrupo 72
2012-2
Cardiología 72.1: Abraham Gilberto García Peña
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DOS ADVERTENCIAS
1. CONOZCA AL PACIENTE: Es cierto que los ECG pueden interpretarse con bastante exactitud en una pequeña sala y totalmente aislados, pero la importancia de estas herramienta solo emerge realmente cuando se integra en una valoración clínica completa.
2. LEA ELECTROCARDIOGRAMAS: Y luego lea algunos más. Léalos allí donde pueda encontrarlos: libros, artículos, gráficas de pacientes, paredes de los cuartos de baño. Y lea otros libros.
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Método de 11 pasos para la lectura de ECG
Recolección de datos
1.Calibracion2.Frecuencia
cardiaca3.Intervalos4.Eje QRS
Diagnostico:5.Ritmo6.Bloqueo AV7.Bloqueo de rama
o hemibloqueos8.Preexitacion9.Hipertrofia/
dilatacion10.Coronariopatías11.Manifestar
confusiónthe only ekg book you'll ever need 6th edition, Malcolm S. Thaler; Capitulo 8.
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Método de 11 pasos para la lectura de ECG
1.- Calibracion: Asegúrese de que la señal en el papel de ECG tiene una altura de 10 mm, de modo que 10 mm = 1 mV.
2.- Frecuencia cardiaca. Determine la FC
3.- Intervalos. Mida la longitud de los intervalos PR y QT, y la anchura de los complejos QRS.
4.- Eje del QRS. ¿Es normal el eje o existe una desviación del mismo?
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5.- Ritmo. ¿Hay ondas P normales?¿Los QRS son anchos o estrechos?¿Qué relación existe entre las ondas P y los complejos QRS?¿Ritmo regular o irregular?
6.- Bloqueo AV.
7.- Bloqueo de rama o hemibloqueos.
8.- Preexitación.
BÚSQUEDA DE ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
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9.- Dilatación e Hipertrofia. Aplicar los criterios para dilatación auricular e hipertrofia ventricular.
10.- Coronariopatía. Busque ondas Q y alteraciones del segmento ST y de la onda T. Recuerde que no todos estos cambios reflejan una afección coronaria; conozca los diagnósticos diferenciales.
11.- Exprese confusión. ¿Hay algo en el ECG que no comprenda? Nunca vacile para solicitar ayuda.
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Las 12 derivacionesANTERIORES: V2, V3, V4INFERIORES: II, III, AVFIZQUIERDAS: I, AVL, V5, V6DERECHAS: AVR, V1
Fichas de revisión
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CELULAS MARCAPASOS: Se despolarizan espontáneamente e inician cada onda de despolarización.
CELULAS DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICA: Transportan la corriente con rapidez y eficacia hasta regiones más distantes del corazón.
CELULAS MIOCARDICAS: Constituyen el volumen principal del corazón. Cuando una onda de despolarización alcanza una de estas,
se libera calcio dentro de ella haciendo que se contraiga.
Conceptos básicos
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ECG
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Onda P
Despolarización auricular
Pequeña
Habitualmente positiva en derivaciones laterales izquierdas e inferiores
Habitualmente bifásica en V1 y DIII
Típicamente mas positiva en DII y negativa en AVR
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Complejo QRS
Despolarización Ventricular
Prominentemente positiva en derivaciones inferiores y
más laterales
Las ondas R aumentan de tamaño progresivamente
desde V1 a V5
Q inicial en laterales izquierdas e inferiores que representa la despolarización del tabique
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Onda T
Repolarización ventricular
Forma variable
Positiva en derivaciones con ondas R altas.
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INTERVALOS
PR
Tiempo desde el inicio de la despolarización
auricular al inicio de la ventricular
QRSDuración del
complejo QRS
QT
Tiempo desde el inicio de la
despolarización ventricular hasta el
final de la repolarización.
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SEGMENTOS
PR
Tiempo desde el final de la despolarización
auricular al inicio de la ventricular
ST
Tiempo desde el final de la despolarización ventricular hasta el
inicio de la repolarización.
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EJE DI AVF
Normal + +
Desviación a la izquierda + -
Desviación a la derecha - +
Desviación extrema a la derecha - -
1. Para determinar el eje, se buscara la derivación en la que el complejo QRS tenga el aspecto más bifásico. El eje QRS debe encontrarse perpendicular al eje. (Normal de 0° a +90°)
2. Puede realizarse un calculo rápido del eje observando las derivaciones I y AVF
Cálculo del eje
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DILATACIÓN AURICULA DERECHA
•Aumento de la amplitud de la primera parte de la onda P•Ausencia de variación en la duración de la onda P•Posible desviación del eje a la derecha de la onda P
DILATACIÓN AURICULA IZQUIERDA
•La amplitud del componente final de la onda P puede estar aumentada.•La duración de la onda P esta aumentada.•No se observa ninguna desviación significativa del eje.
Dilatación auricular
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Hipertrofia ventricular
Obsérvese los complejos QRS en todas las derivaciones
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
1. Desviación del eje a la derecha, con el eje del QRS que supera los +100°
2. La onda R es mayor que la onda S en la derivación V1, mientras que la onda S es mayor que la onda R en V6
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HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
Criterios precordiales:1. La suma de R en V5 o V6 más la onda S en V1 o V2 es mayor de 35
mm.2. La amplitud de R en V5 es mayor a 26 mm.3. La amplitud de R en V6 es mayor a 18 mm.4. La amplitud de R en V6 es mayor a la de la R en V5.Criterios en extremidades:5. La onda R en AVL es mayor de 13 mm.6. La onda R en AVF es mayor a 21 mm.7. La onda R en DI es mayor a 14 mm.8. La R de DI más la onda S de DIII es mayor a 25 mm.
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Arritmias
1. De origen sinusal2. Ritmos ectópicos3. Bloqueos de conducción4. Síndromes de preexcitación
Siempre que se este interpretando un ritmo cardiaco, plantéese las cuatro preguntas:
1. ¿Hay ondas P normales?2. ¿Los QRS son estrechos (<0.12s) o anchos (>0.12s)?3. ¿Qué relación existe entre las ondas P y los QRS?4. ¿El ritmo es regular o irregular?
En caso de que el ritmo sea sinusal, las respuestas son:1. Sí, hay ondas P2. Los complejos QRS son estrechos3. Hay una onda P por cada complejo QRS4. El ritmo es regular
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Ritmo sinusal normal
Taquicardia sinusal
bradicardia sinusal
Arritmias de origen sinusal
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parada sinusal o bloqueo de salida con escape de la
union
parada sinusal o bloqueo de salida
Arritmias de origen sinusal
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Arritmias supraventriculares
TSVPRegularOndas P retrogradas, si se ven.Frec: 150-250Masaje carotideo: lo lentifica o finaliza
Flutter (aleteo)Regular, dientes de sierraFrec auric: 250-350Frec ven: la mitad la tercera parte, la cuarta parte de la frencuencia auricular
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Arritmias supraventriculares
Fibrilación AuricularIrregularLinea basal fluctuanteFrecuencia auricular: 350-500Frecuencia ventricular: variableMasaje carotídeo: puede disminuir la Frecuencia ventricular
Taquicardia supraventricular multifocalIrregularAl menos tres morfologias diferentes de ondas PFrecuencia: 100-200;Aveces menos de 100 lpmMasaje carotídeo: carece de efecto
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Arritmias supraventriculares
TAPRegularFrecuencia: 100-200 lpmPeriodo de calentamiento característico en la forma automáticaMasaje carotideo: sin efecto, o solo la lentifica levemente.
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Extrasistole ventricular
Taquicardia ventricular
Arritmias ventriculares
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Ritmo idioventricu
lar acelerado
Arritmias ventriculares
Fibrilacion ventricular
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Arritmias ventriculares
Torsades de pointes
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BLOQUEOS AV Se diagnostica examinando la relación de las ondas P con los QRS.
1. Primer grado: el intervalo PR es mayor de 0.2 s; todos los latidos se conducen hacia los ventrículos.
2. Segundo grado: sólo algunos latidos son conducidos hacia los ventrículos.a) Mobitz I
(Wenckebach): prolongación progresiva de intervalo PR hasta que se pierde un complejo QRS
b) Mobitz II: conducción de tipo todo o nada, en la que se pierden QRS sin que exista prolongación del intervalo PR.
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BLOQUEOS AV
Se diagnostico examinando la relación de las ondas P con los QRS.
3. Tercer grado: no se conduce ningún latido hacia los ventrículos. Existe un bloqueo completo con disociación AV, en el que las aurículas y los ventrículos están regidos por marcapasos independientes.
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BLOQUEOS DE RAMA
El bloqueo de rama se diagnostica observando la anchura y la configuración de los complejos QRS.
Criterios para el bloqueo de rama derecha1. Ensanchamiento
del complejo QRS hasta más de 0.12 s
2. RSR’ en V1 y V2 orejas de conejo con depresión del segmento ST e inversión de la onda T
3. Cambios recíprocos en V5, V6, DI y AVL
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Criterios para el bloqueo de rama izquierda1. Ensanchamiento del
QRS hasta mas de 0.12 s
2. Onda R ancha y mellada con ascenso prolongado en V5, V6, DI y AVL, con depresión del segmento ST e inversión de la T
3. Cambios recíprocos en V1 y V2
4. Puede haber desviación del eje a la izquierda
BLOQUEOS DE RAMA
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HEMIBLOQUEOS
Se diagnostica buscando la presencia de desviación del eje a la izquierda o a la derecha.
Hemibloqueo Anterior Izquierdo1. Duración normal del complejo QRS y ausencia de cambios
en el segmento ST y en la onda T.2. Desviación del eje a las izquierda de más de -30°3. No existe ninguna otra causa de desviación del eje a la
izquierdaHemibloqueo posterior izquierdo4. Duración normal del complejo QRS, y ausencia de cambios
en el segmento ST y en la onda T.5. Desviación del eje a la derecha6. No existe ninguna otra causa de desviación del eje a la
derecha
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Bloqueo bifascicularLas características del bloqueo de rama derecha combinado con hemibloqueo anterior izquierdo son:
Bloqueo de rama derecha•Anchura del complejo QRS superior a 0.12 s•RSR’ en V1 y V2
Hemibloqueo anterior izquierdo•Desviación del eje a la izquierda
Las características del bloqueo de rama derecha combinado con hemibloqueo posterior izquierdo son:
Bloqueo de rama derecha:•Anchura del RS superior a 0.12 s.•RSR’ en V1 y V2
Hemibloqueo posterior izquierdo:•Desviación del eje a la derecha
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PREEXITACIÓN
Criterios para el síndrome de Wolf Parkinson White (WPW)1. Intervalo PR inferior a 0.12 s2. Complejos QRS anchos3. En algunas derivaciones se observa onda delta
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PREEXITACIÓN
Criterios para Sx de Lown, Ganong Levine (LGL)
1. Intervalo PR inferior a 0.12 s
2. QRS de anchura normal3. No hay ondas delta
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PREEXITACIÓN
Las arritmias que se observan habitualmente son:
1. Taquicardia supraventricular paroxística: Los QRS estrechos son mas frecuentes que los anchos
2. Fibrilación auricular: puede ser muy rápida y puede conducir a la aparición de fibrilación ventricular.
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INFARTO DE MIOCARDIO
El diagnostico se realiza por anamnesis, la exploración física, las determinaciones seriadas de enzimas cardíacas y los ECG seriados. Durante un infarto agudo, el ECG evoluciona a través de 3 etapas:
1. La onda T se vuelve picuda (A) y luego se invierte (B)2. El segmento ST se eleva (C)3. Aparecen ondas Q (D)
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INFARTO DE MIOCARDIO
Criterios para la presencia de ondas Q significativas1. Duración superior a 0.04 s.2. Profundidad debe ser al menos un tercio
de la altura de la onda R en el mismo complejo QRS
Criterios para infarto sin onda Q3. Inversión de la onda T4. Depresión del segmento ST que persiste
más de 48 horas en el contexto adecuado
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INFARTO DE MIOCARDIO
Localización del Infarto
Infarto inferior: DII, DIII y AVFA menudo, causado por oclusión de la coronaria derecha o
su rama descendente.Cambios recíprocos en las derivaciones anteriores y laterales
izquierdas.
Infarto lateral: DI, AVL, V5 y V6Causado por oclusión de la circunfleja izquierdaCambios recíprocos en derivaciones inferiores
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SEGMENTO ST
Puede observarse una elevación del segmento ST:
1. Con infarto en evolución2. Angina de Prinzmetal
Puede observarse depresión
3. Con angina de esfuerzo típica4. En un infarto sin ondas Q
La depresión del ST es también un indicador de una prueba de esfuerzo positiva.
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Infarto posterior: Cambios recíprocos en las derivaciones V1 (depresión del segmento ST, onda R alta).
A menudo causado por oclusión de la coronaria derecha.