Capitulo 4 Enfermedades Gingivales y Periodontales

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Guas practicas para periodoncia

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Captulo 4: Guas prcticas cLNICAS de enfermedades gingivales y periodontales.INTRODUCCIN.

Las enfermedades gingivales y periodontales estn catalogadas entre las afecciones ms comunes del gnero humano. La gingivitis afecta aproximadamente al 80% de los nios de edad escolar, y ms del 70% de la poblacin adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o ambas. Los resultados de investigaciones y estudios clnicos revelan que las lesiones producidas por las periodontopatas en las estructuras de soporte de los dientes en los adultos jvenes, son irreparables y que en la tercera edad, destruye gran parte de la dentadura natural, privando a muchas personas de todos sus dientes durante la vejez.

La prevalencia y gravedad de las periodontopatas vara en funcin de factores sociales, ambientales, enfermedades bucales y generales, y particularmente de la situacin de higiene bucal individual. Los primeros signos de periodontopatas suelen ser evidentes despus del segundo decenio de la vida y es comn observar destrucciones considerables despus de los 40 aos.

En la poca actual se han identificado numerosos factores de riesgo para las enfermedades gingivales y periodontales. La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival estn fuertemente relacionadas con el origen y ulterior desarrollo de la gingivitis, la que puede evolucionar hacia la enfermedad periodontal, y que es ms destructiva y crnica.

Este hecho ha generado en algunos autores la concepcin errnea de una relacin de causa y efecto entre la placa y la gingivitis, introduciendo confusin acerca del papel de la higiene bucal (bacterias) como factor de riesgo determinante. Factores de riesgo como el tabaquismo, estrs, diabetes mellitus, bruxismo, prtesis mal ajustadas, factor socioeconmico, nivel de instruccin, dietas, estilo de vida y muchos otros, interactuando entre s, se asocian con el origen y evolucin de las enfermedades gingivales y periodontales.

La respuesta de los tejidos periodontales a los microorganismos no resulta de la invasin bacteriana, sino ms bien de la difusin de productos microbianos (inmungenos) dentro de los tejidos gingivales a travs del epitelio de unin, la pared blanda del surco gingival y la bolsa periodontal. La ulterior destruccin de los tejidos periodontales parece deberse a fenmenos relacionados con la activacin del sistema inmune y otros mecanismos defensivos del husped. La gravedad de las periodontopatas tiende a aumentar en el curso de su evolucin y en ausencia de tratamiento, progresa y destruye los tejidos periodontales, ocasionado importantes mutilaciones de las arcadas dentales, repercutiendo en la salud de las poblaciones y en su calidad de vida.

La enfermedad periodontal por ser heterognea y multifactorial se hace difcil de evaluar por su variabilidad en cuanto a su proceso, manifestaciones clnicas, factores de riesgo, edad de establecimiento, evolucin, pronstico, alternativas de terapia para su resolucin o control.

El tratamiento de estas enfermedades consume importantes recursos humanos y materiales al sector salud, as como a otros sectores por las ausencias de los trabajadores. En otros pases al ser la atencin estomatolgica eminentemente privada y de alto costo se hace ms difcil y costosa para los pacientes recibirla, lo que se agrava an ms si se tiene en cuenta de que a pesar de existir tecnologa capaz de promover salud y prevenir enfermedades, la estomatologa contina utilizando tecnologa curativa, costosa y compleja. Hay evidencias de que el incremento de servicios estomatolgicos especializados, de carcter predominantemente curativos, en la mayora de los pases, han sido incapaces de disminuir la alta prevalencia de las enfermedades gingivales y periodontales, generando necesidades ilimitadas de atencin. Por otro lado, las medidas educativas y preventivas, generalmente se aplican en el contexto de la atencin curativa empleando mtodos tradicionales ya obsoletos.ATENCION PRIMARIA EN PERIODONTOLOGIA.

Se desarrolla por el EGB y el especialista en EGI y est dirigida a todos los individuos que presenten o no enfermedad gingival o periodontal, a los cuales se les realizarn acciones de promocin, prevencin y tratamientos que no sean de la competencia del Periodontlogo.

A).- Acciones de Promocin de Salud.Estn incluidas dentro de las que corresponden a toda la estomatologa y tienen como propsito mantener al hombre sano a travs de la modificacin de estilos de vida que posibiliten disminuir o eliminar factores de riesgo.

B).-Acciones de Prevencin.

Las acciones preventivas estn dirigidas a detener el avance de las enfermedades gingivales y periodontales o evitar su aparicin en la poblacin supuestamente sana o con riegos, e incluyen:

El control de la placa dentobacteriana como accin preventivo curativa que interesa a toda la estomatologa.

Diagnstico y tratamiento precoz e interferencia en el avance de las enfermedades periodontales, la deteccin y eliminacin de los posibles factores de riesgo (hbitos nocivos, caries, manifestaciones iatrognicas de tratamientos estomatolgicos etc.) y el detartraje en los pacientes que lo requieran.

Profilaxis Bucal.

Es el conjunto de acciones encaminadas a prevenir y limitar los daos de las periodontopatas mediante la eliminacin de factores de riesgo relacionados directamente con los tejidos periodontales detectados en la anamnesis y el examen fsico incluyendo la deteccin precoz del cncer bucal (PDCB)

Control de placa dentobacteriana debe ser realizado previo a todo tratamiento en atencin primaria.

Tartrectoma es la eliminacin de todos los depsitos ya sean calcificados, blandos o manchas extrnsecas sobre las superficies dentarias, el pulido de estas y de las obturaciones. Ser realizada previo a todo tratamiento con excepcin de pacientes con enfermedades sistmicas como la leucemia y hemofilia.

La deteccin de hbitos nocivos exigir la ejecucin de acciones para su modificacin o eliminacin.

Se constatar la presencia de caries por exploracin clnica y se proceder a su tratamiento.

La respiracin bucal ser interconsultada con los especialistas correspondientes.

Los tratamientos estomatolgicos iatrognicos sern corregidos.

Se valorar la condicin de riesgo de las fuerzas oclusales lesivas.

Tcnica de Tartrectoma.

Se puede realizar con instrumentos manuales o ultrasonido.

Antisepsia y anestesia tpica a criterio del facultativo.

Instrumentacin acorde a las especificaciones de los raspadores y curetas periodontales o ambos, realizando cuidadosamente la toma de cada instrumento y el correcto apoyo digital.

Pulido de las superficies dentarias incluyendo las obturaciones

Antisepsia al finalizar

Se harn todas las sesiones necesarias para lograr un detartraje total y la completa eliminacin de las manchas extrnsecas.

Instrumental requerido para la tcnica manual

Cincel periodontal. Para eliminar calculo en caras proximales de incisivos siempre que exista el espacio necesario para accionarlo con movimientos de impulsin.

Uas de More. Para caras libres de dientes anteriores con movimientos de traccin.

Hoz recta. Para caras proximales de dientes anteriores con movimientos de traccin.

Hoces anguladas. Se emplearan similarmente en dientes posteriores

Curetas periodontales. En todos los dientes por todas sus caras con movimientos de traccin.

Instrumental para pulido. Copas flexibles y cepillos en forma de copa con pasta profilctica

Condiciones del instrumental.

Adecuado filo y esterilizacin por calor hmedo en autoclave. El afilado se realizar con piedras de carborundum humedecidas mediante movimientos en un slo sentido. Para el asentamiento del filo se utilizara piedra de Arkansas lubricada.

C).-Acciones de Curacin Urgencias Periodontales: Cuadros clnicos agudos, gingivorragias profusas, lesiones traumticas del periodonto, complicaciones post operatorias de la ciruga periodontal e hiperestesia dentinal.

I- GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (A 69. 10)

Definicin

La gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que puede afectar tanto la enca marginal como la papilar y con menor frecuencia, la enca adherida.

Ha recibido diferentes denominaciones, como las siguientes:

Infeccin de Vincent, fusoespiroquetosis, gingivitis ulceromembranosa, gingivitis marginal fusoespirilar, estomatitis ptrida, boca de trinchera, debido a su aparicin frecuente entre los soldados durante la 1ra. Guerra Mundial. Suele encontrarse en bocas sanas o sobre aadido a una enfermedad gingival o periodontal, aparece en un diente, o un grupo de ellos, puede abarcar toda la boca y presentarse en individuos, con buena o deficiente higiene bucal. Es raro en desdentados, pero a veces, segn refiere la bibliografa se producen lesiones esfricas aisladas en el paladar blando.

La GUNA se caracteriza por su aparicin repentina, frecuentemente despus de una enfermedad debilitante y/o infeccin respiratoria aguda. Caractersticas frecuentes de los pacientes aquejados de esta enfermedad son, el exceso de trabajo sin descanso, tensin nerviosa entre otras.

Epidemiologa.La mayora de los casos se presentan en adolescentes y adultos jvenes especialmente entre 15 y 30 aos de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es rara a partir de los 50 aos.

Durante mucho tiempo se crey que la enfermedad no se presentaba en nios, a excepcin del sndrome de Down. Hoy da se sabe que puede presentarse en nios mal nutridos e inmunodeprimidos. No hay diferencias en cuanto al sexo.

Hasta el momento se seala que la enfermedad no es transmisible, ya que la transferencia experimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aunque los tejidos gingivales se hayan traumatizado de antemano. El hallazgo de GUNA en grupos que hacen vida comn se asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posible contagio.

Se caracteriza clnicamente por ulceracin y necrosis de las papilas gingivales y sobre esa superficie alterada es frecuente encontrar la presencia de una pseudomembrana de color gris o gris amarillento que deja al ser eliminada una superficie sangrante y dolorosa.

Signos y Sntomas El dolor gingival es l ms comn de los sntomas y una de las causas ms frecuentes de que los pacientes acudan a consulta, constituye una urgencia y su atencin es responsabilidad del nivel primario. Este sntoma vara desde una sensacin de quemazn hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestin de alimentos condimentados, picantes y calientes.

El sangramiento gingival se observa fcilmente, tanto en forma provocada como espontnea, dependiendo de la duracin, intensidad o avance de la lesin.

Tanto el sangramiento como el dolor estn en relacin con el nivel de destruccin tisular y se deben a la falta de accin protectora del epitelio, ya que al desaparecer el mismo, los vasos sanguneos y las terminaciones nerviosas de la dermis quedan expuestos al medio bucal.Otros Signos y Sntomas:

Halitosis: que es un hallazgo muy comn

Sabor metlico

Salivacin, abundante de tipo viscosa

Sensacin, de acuamiento interdentario.Signos y sntomas extrabucales Fiebre y malestar general

Adenopatas regionales, especialmente en el grupo submaxilar y cadena cervical. Fatiga, cefaleas, insomnio, depresin, anorexia y alteraciones gastrointestinales.EvolucinEl curso es indefinido puede remitir espontneamente, sin tratamiento, pero puede finalizar con una destruccin progresiva de la enca y de los tejidos de soporte con complicaciones como el Noma o el Cancrum Oris; otras veces puede extenderse a la orofaringe y producir la Angina de Vincent. Estas complicaciones se presentan en casos de resistencia disminuida y el proceso destructivo es grande, provocando extensa prdida de tejido.

En muchas ocasiones despus de lograr la curacin de la GUNA, como secuela se observa prdida de la morfologa gingival, que de no ser tratada, facilita la recurrencia de la enfermedad.

Caractersticas Histopatolgicas

Microscpicamente la GUNA aparece como una inflamacin necrotizante inespecfica del margen gingival, que abarca el epitelio y el tejido conectivo subyacente El epitelio superficial aparece destruido y reemplazado por una trama seudomembranosa de fibrina, clulas epiteliales necrticas, leucocitos polimorfonucleares y varias clases de micro organismos. Esta zona se corresponde clnicamente con la pseudomembrana superficial. Por debajo de esta el tejido conectivo esta hipermico, presenta numerosos capilares ingurgitados y un infiltrado denso de leucocitos polimorfonucleares hacia la superficie. Esta zona hipermica de inflamacin aguda se corresponde clnicamente con la lnea eritematosa subyacente a la pseudomembrana superficial.

Tanto el epitelio como el tejido conectivo presentan cambios en su aspecto a medida que aumenta la distancia desde el margen gingival necrtico. Se observa una mezcla gradual del epitelio de la enca sana con la enca necrtica. El epitelio cercano a las zonas de ulceracin puede presentar un infiltrado leucocitario entre los espacios intercelulares. En l limite inmediato de la pseudomembrana necrtica, el epitelio esta edematizado y las clulas individuales presentan diferentes grados de degeneracin hidrpica. La inflamacin en el tejido conectivo va disminuyendo gradualmente en la medida que se aleja de la lesin necrtica hasta que su aspecto se identifica con el estroma del tejido conectivo sano de la mucosa gingival normal.

Caractersticas Radiogrficas.

No se observan cambios radiogrficos en esta enfermedad ya que solamente afecta los tejidos blandos. nicamente se pueden apreciar cambios cuando la GUNA esta sobreaadida a un proceso que ha interesado el periodonto de insercin y la imagen se debe a esta afectacin.

Caractersticas MicrobiolgicasEl cuadro bacteriolgico de la GUNA no se considera especfico pero con la ayuda de la tcnica de microscopa de campo oscuro, del microscopio electrnico, as como con el uso de tcnicas inmunohistoqumicas en las muestras de placas dentobacterianas de pacientes afectados, se observa aumentado el nmero de espiroquetas, bacilos fusiformes, Prevotella Intermediae, Treponema, Salmonella entre otros. Estos microorganismos tambin se encuentran presentes en otras enfermedades periodontales y formando parte de la flora bucal normal por lo que no se consideran especficos de la GUNA. Recientemente se ha detectado que infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar estn fuertemente asociados al inicio y evolucin de esta entidad y tienen responsabilidad de la presencia aumentada de los microorganismos anteriormente sealados.

Factores de Riesgo para la GUNA El Estrs Emocional parece ser el factor ms significativo por la vasoconstriccin que provoca y el dficit de aporte...