capítulo 114 artroplastia total de cadera de revisión · aflojamiento y/o fallo de...

12
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1291 I. Indicaciones de la artroplastia total de cadera de revisión A. Revisión temprana: Intervención quirúrgica en los cinco años siguientes a una artroplastia total de ca- dera primaria o de revisión 1. Inestabilidad. 2. Infección periprotésica. 3. Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración. 4. Fractura periprotésica. 5. Superficie de par de fricción sintomática. B. Revisión tardía: Intervención quirúrgica realizada más de cinco años después de una artroplastia total de cadera primaria o de revisión 1. Desgaste del polietileno +/– osteolisis. 2. Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración. 3. Inestabilidad tardía. 4. Infección hematógena tardía. 5. Fractura periprotésica. II. Factores que contribuyen a la artroplastia total de cadera de revisión A. Inestabilidad periprotésica 1. Objetivos de orientación del componente acetabular: a. Objetivo de abducción: 30° a 50°. b. Objetivo de anteversión: 5° a 25°. c. Es importante la posición combinada del com- ponente. Exceso de abducción + exceso de antever- sión = inestabilidad anterior con extensión de la cadera. Defecto de abducción + defecto de anteversión = inestabilidad posterior con flexión de la cadera. 2. Objetivos de anteversión combinados de los com- ponentes acetabular y femoral: a. Mujeres: 35° a 40°. b. Varones: 30° a 35°. 3. La disminución del voladizo (offset) femoral y un restablecimiento inadecuado de la longitud de la extremidad inferior pueden provocar: a. Aumento del riesgo de choque del cuello femoral contra la pelvis o contra el componente acetabular. b. Disminución de la eficiencia del mecanismo abductor (brazo de momento reducido). 4. Factores de inestabilidad relacionados con el pa- ciente. a. Sexo: tasa de luxación más elevada en el sexo femenino. b. Diagnóstico: tasa de luxación más alta en pa- cientes con osteonecrosis o con fracturas del cuello femoral. c. La artroplastia total de cadera de revisión se asocia a un riesgo más alto de luxación que la artroplastia total de cadera primaria. 5. El tratamiento de elección habitual de la luxación periprotésica aguda es la reducción cerrada. 6. La inestabilidad recurrente con componentes bien orientados se puede tratar mediante un aumento del tamaño de la cabeza femoral, un avance tro- cantéreo o un inserto acetabular constreñido. 7. Si la orientación de los componentes es incorrec- ta, puede estar indicado llevar a cabo una revisión de los mismos. Si no se recambian los componen- tes, no es posible restablecer el offset femoral ni la longitud de la extremidad inferior. B. Infección periprotésica 1. Antecedentes quirúrgicos: riesgo más alto en los pacientes con varias intervenciones quirúrgicas. 2. Enfermedades concurrentes del paciente: la diabe- tes mal controlada, la obesidad mórbida, la artritis reumatoide y la inmunodepresión crónica (por en- fermedad o por fármacos) aumentan el riesgo. Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión James A. Keeney, MD 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla El Dr. Keeney o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o ase- sores de la Society of Military Orthopaedic Surgeons y la American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Specialty Societies.

Upload: lehuong

Post on 27-Aug-2018

216 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1291

I. Indicaciones de la artroplastia total de cadera de revisión

A. Revisión temprana: Intervención quirúrgica en los cinco años siguientes a una artroplastia total de ca-dera primaria o de revisión

1. Inestabilidad.

2. Infección periprotésica.

3. Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración.

4. Fractura periprotésica.

5. Superficie de par de fricción sintomática.

B. Revisión tardía: Intervención quirúrgica realizada más de cinco años después de una artroplastia total de cadera primaria o de revisión

1. Desgaste del polietileno +/– osteolisis.

2. Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración.

3. Inestabilidad tardía.

4. Infección hematógena tardía.

5. Fractura periprotésica.

II. Factores que contribuyen a la artroplastia total de cadera de revisión

A. Inestabilidad periprotésica

1. Objetivos de orientación del componente acetabular:

a. Objetivo de abducción: 30° a 50°.

b. Objetivo de anteversión: 5° a 25°.

c. Es importante la posición combinada del com-ponente.

• Exceso de abducción + exceso de antever-sión = inestabilidad anterior con extensión de la cadera.

• Defecto de abducción + defecto de anteversión = inestabilidad posterior con flexión de la cadera.

2. Objetivos de anteversión combinados de los com-ponentes acetabular y femoral:

a. Mujeres: 35° a 40°.

b. Varones: 30° a 35°.

3. La disminución del voladizo (offset) femoral y un restablecimiento inadecuado de la longitud de la extremidad inferior pueden provocar:

a. Aumento del riesgo de choque del cuello femoral contra la pelvis o contra el componente acetabular.

b. Disminución de la eficiencia del mecanismo abductor (brazo de momento reducido).

4. Factores de inestabilidad relacionados con el pa-ciente.

a. Sexo: tasa de luxación más elevada en el sexo femenino.

b. Diagnóstico: tasa de luxación más alta en pa-cientes con osteonecrosis o con fracturas del cuello femoral.

c. La artroplastia total de cadera de revisión se asocia a un riesgo más alto de luxación que la artroplastia total de cadera primaria.

5. El tratamiento de elección habitual de la luxación periprotésica aguda es la reducción cerrada.

6. La inestabilidad recurrente con componentes bien orientados se puede tratar mediante un aumento del tamaño de la cabeza femoral, un avance tro-cantéreo o un inserto acetabular constreñido.

7. Si la orientación de los componentes es incorrec-ta, puede estar indicado llevar a cabo una revisión de los mismos. Si no se recambian los componen-tes, no es posible restablecer el offset femoral ni la longitud de la extremidad inferior.

B. Infección periprotésica

1. Antecedentes quirúrgicos: riesgo más alto en los pacientes con varias intervenciones quirúrgicas.

2. Enfermedades concurrentes del paciente: la diabe-tes mal controlada, la obesidad mórbida, la artritis reumatoide y la inmunodepresión crónica (por en-fermedad o por fármacos) aumentan el riesgo.

Capítulo 114

Artroplastia total de cadera de revisiónJames A. Keeney, MD

9: Terapia co

nservad

ora, ciru

gía d

e salvamen

to

y artrop

lastia de cad

era y rod

illa

El Dr. Keeney o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o ase-sores de la Society of Military Orthopaedic Surgeons y la American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Specialty Societies.

Page 2: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1292

9: T

erap

ia c

on

serv

ado

ra, c

iru

gía

de

salv

amen

to

y ar

tro

pla

stia

de

cad

era

y ro

dill

a

b. Componentes no cementados.

• La estabilidad inicial del componente pro-tésico es fundamental para la osteointegra-ción. El hundimiento del componente pro-tésico se asocia a una mayor frecuencia de incapacidad para conseguir una estabilidad adecuada del componente protésico.

• Depende de la calidad del hueso del hués-ped.

• La tasa de aflojamiento puede ser más alta en los componentes acetabulares compac-tos (monobloque) combinados con cabezas femorales grandes.

• Para que se produzca la osteointegración, el tamaño del poro debe ser de 150 a 450 µm, con una movilidad en la interfase de 50 µm o menos.

• Para la fijación del componente acetabular, es necesaria una penetración ósea mínima del 35%.

• Es posible lograr la estabilidad del com-ponente femoral sin osteointegración si el tamaño inicial del componente femo-ral proporciona una estabilidad mecánica completa.

D. Síntomas relacionados con pares de fricción alterna-tivos al metal-polietileno

1. Ruido mecánico: incidencia del 0,2%-17%.

a. La tasa es más alta si la orientación del com-ponente acetabular es incorrecta.

b. La microseparación y el despegue están aso-ciados a “desgaste en banda”.

c. Ruido acústico asociado a vibración material dentro de un intervalo de frecuencia audible.

d. La lubricación de las articulaciones puede dis-minuir el ruido de fricción asociada.

e. El ruido audible no está relacionado con fraca-so ni con revisión de la prótesis.

2. Reacciones a las partículas metálicas.

a. Factores que pueden estar relacionados con un aumento de la producción de partículas metá-licas.

• Orientación incorrecta del componente acetabular (sobrecarga periférica).

• Exceso o defecto de separación entre la ca-beza y el acetábulo.

• Corrosión en las uniones modulares y en el cono cabeza-cuello.

• Cabeza femoral de tamaño pequeño (< 46 mm).

• Sexo femenino.

3. Duración prolongada de la intervención quirúr-gica de revisión: aumenta la probabilidad de con-taminación de los componentes protésicos o del campo quirúrgico.

4. Momento y duración de la profilaxis antibiótica perioperatoria: debe administrarse en la hora pre-via a la incisión cutánea.

5. La transfusión de sangre homóloga puede aumen-tar de manera independiente el riesgo de infección periprotésica aguda.

C. Aflojamiento aséptico: Puede estar causado por os-teolisis o por un fallo mecánico de osteointegración.

1. Osteolisis periprotésica: respuesta biológica ini-ciada por los macrófagos contra las partículas de desgaste submicrométricas.

a. Tipo lineal (aflojamiento aséptico): se observa alrededor de componentes cementados y con inestabilidad mecánica. El acceso de las par-tículas de desgaste a la superficie de contacto hueso-prótesis a través del espacio articular efectivo permite el avance de la osteolisis y una movilización macroscópica de la prótesis que erosiona el hueso circundante y provoca un desplazamiento del componente acetabular o un hundimiento del componente femoral.

b. Tipo focal: se produce alrededor de compo-nentes protésicos con buena fijación. Los de-fectos en el manto de cemento o las zonas de osteointegración incompleta (componentes no cementados) amplían el espacio articular efec-tivo y permiten la formación de lesiones osteo-líticas expansivas.

2. Inestabilidad mecánica: es el aflojamiento pro-gresivo de un componente cementado con buena fijación inicial o la inestabilidad progresiva de un componente no cementado con una fijación fibro-sa estable.

a. Componentes cementados.

• Presencia de estabilidad inicial del compo-nente.

• Aflojamiento tardío del componente rela-cionado con:

0 Calidad del manto de cemento/penetra-ción en el hueso esponjoso.

0 Grosor del manto de cemento: 2 mm como mínimo.

0 Posición del componente: la probabili-dad de aflojamiento aumenta si el vás-tago femoral está en varo.

0 Acceso de las partículas al espacio arti-cular efectivo.

0 Osteolisis: reacción iniciada por macró-fagos contra las partículas de desgaste.

Page 3: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Capítulo 114: Artroplastia total de cadera de revisión

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1293

9: Terapia co

nservad

ora, ciru

gía d

e salvamen

to

y artrop

lastia de cad

era y rod

illa

la superficie del par de fricción (sinovitis, os-teolisis, aflojamiento mecánico) o aislamiento funcional y pérdida ósea periprotésica.

3. Actividades desencadenantes.

a. Apoyo en carga: dolor de inicio o dolor al an-dar mucho tiempo.

b. Posición de la cadera: choque entre los compo-nentes protésicos y el hueso.

• Flexión: defecto de anteversión de ambos com-ponentes protésicos +/− componente horizontal.

• Extensión: exceso de anteversión de ambos com-ponentes protésicos +/− componente vertical

c. Dolor en decúbito lateral: bursitis, debilidad de los músculos abductores, tenopatía o rotura.

4. Otros problemas.

a. Una secreción prolongada después de la inter-vención quirúrgica asociada a fiebre y escalo-fríos hacen sospechar una infección.

b. El tratamiento con antibióticos después de la intervención quirúrgica debe hacer pensar en una infección.

c. El antecedente de luxación de una prótesis de cadera hace sospechar inestabilidad.

d. Registro de seguimiento de la prótesis inade-cuado: fallo de osteointegración, desgaste de la superficie del par de fricción, par de fricción alternativo sintomático.

e. Vía de abordaje/técnica quirúrgica previa: el antecedente de varias intervenciones quirúrgi-cas está asociado a un aumento del riesgo de infección y de inestabilidad.

B. Hallazgos en la exploración física

1. Localización del dolor espontáneo y a la palpación.

2. Arco de movilidad.

a. Arco de movilidad en flexión, abducción y rotación.

b. Comparación de la versión femoral con la ca-dera del otro lado.

3. El dolor durante la flexión activa de la cadera puede indicar irritación del tendón del psoas o choque anterior.

4. Fuerza de abducción de la cadera: la debilidad puede contribuir a la presencia de dolor en la cara externa de la cadera. Puede estar causada por un trastorno neurológico (radiculopatía L5, neuroa-praxia del nervio ciático), agresión quirúrgica a los músculos abductores (varias intervenciones quirúrgicas) o rehabilitación inadecuada.

5. La exploración neurológica (motora y sensitiva) puede indicar una lesión de nervio periférico o una radiculopatía lumbar concurrente.

6. Exploración vascular (pulsos distales, temperatu-ra, perfusión).

b. Reacción biológica a los productos de desgaste metálicos (mediada por linfocitos T).

• Sinovitis.

• Lesiones asociadas a vasculitis linfocítica aguda.

• Formación de un seudotumor.

3. El uso de una cabeza femoral de tamaño grande (> 36 mm) se asocia a:

a. Disminución clínica considerable de la tasa de luxación.

b. Aumento de la incidencia de dolor inguinal.

c. Tasa de desgaste más elevada en los pacientes más jóvenes y más activos.

d. Corrosión y aflojamiento de la unión cabeza-cuello.

4. Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano.

a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede estar influida por el di-seño del mismo o por la técnica quirúrgica.

b. Otro factor implicado puede ser el aumento del par de torsión por una mayor superficie de con-tacto o un defecto de separación entre una cabe-za femoral y un componente acetabular grandes.

III. Evaluación de la artroplastia total de cadera dolorosa

A. Anamnesis

1. Localización del dolor.

a. El dolor inguinal o el glúteo hacen sospechar un problema centrado en el lado acetabular o en la articulación.

b. El dolor en la cara anterior del muslo hace pensar en un problema en el lado femoral.

c. El dolor en la cara externa de la cadera indica debilidad de los músculos abductores, choque trocantéreo o inflamación (bursitis/tenopatía).

d. Dolor referido: el dolor en la rodilla puede indicar una alteración en la articulación de la cadera. Por el contrario, el dolor que el pacien-te nota en la región de la cadera puede estar causado por trastornos en la columna lumbar, el abdomen o el retroperitoneo.

2. Inicio del dolor.

a. El inicio temprano del dolor y/o el dolor per-sistente pueden indicar infección, fractura oculta o inestabilidad mecánica de la prótesis.

b. El inicio tardío del dolor suele estar causado por una infección quirúrgica de grado bajo, una infección hematógena tardía, desgaste de

Page 4: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1294

9: T

erap

ia c

on

serv

ado

ra, c

iru

gía

de

salv

amen

to

y ar

tro

pla

stia

de

cad

era

y ro

dill

a

globular > 20 mm/hora debe hacer sospechar un estado inflamatorio.

2. La concentración de proteína C reactiva es un indicador inespecífico de infección aguda. Por lo general, se normaliza a las tres semanas de una intervención quirúrgica. Un nivel de proteína C reactiva > 7 mg/l indica un proceso inflamatorio agudo.

3. Hemograma completo con recuento diferencial: puede estar alterado en presencia de una infec-ción/enfermedad sistémica.

4. Artrocentesis.

a. Postoperatoria crónica: cifra de leucocitos > 2.500 células/ml. Más de 90% de leucocitos polimorfonucleares.

b. Postoperatoria aguda: cifra de leucocitos > 27.000 células/ml. Más de 90% de leucoci-tos polimorfonucleares.

c. Pueden aceptarse cifras más bajas de polimor-fonucleares si el cuadro clínico es muy sospe-choso de infección (velocidad de sedimenta-ción globular o proteína C reactiva elevadas).

IV. Clasificación y tratamiento de los defectos óseos

A. Acetábulo (clasificación de la American Academy of Orthopaedic Surgeons) (Figura 1)

1. Tipo 1: segmentario; tipo 2: cavitario; tipo 3: seg-mentario y cavitario combinado; tipo 4: disconti-nuidad pélvica, y tipo 5: artrodesis de cadera.

2. Clasificación de Paprosky (quirúrgica/pronóstica) (Figura 2).

a. Tipo I: borde acetabular intacto/sin distorsión +/- pe-queñas zonas contenidas de pérdida ósea (Figura 3). Tratamiento: componente acetabular de revisión no cementado con o sin injerto esponjoso.

b. Tipo II: borde acetabular distorsionado o con defectos pequeños en el borde que no impiden la fijación del componente acetabular.

• Tipo IIA: desplazamiento superior < 3 cm por encima de la línea obturatriz (Figura 4).

• Tipo IIB: desplazamiento superior > 3 cm por encima de la línea obturatriz, pero la-teral a la línea de Köhler.

• Tipo IIC: desplazamiento superior > 3 cm por encima de la línea obturatriz y medial a la línea de Köhler (Figura 5).

• Tratamiento: componente acetabular de revisión normal o extragrande (jumbo) (ti-pos IIA, IIB y IIC).

0 Injerto esponjoso (tipos IIA, IIB y IIC).

C. Estudios de imagen

1. Radiografías simples.

a. Deben realizarse radiografías en planos perpendi-culares. La proyección anteroposterior debe per-mitir ver también la cadera del lado contrario.

b. Signos radiográficos de aflojamiento.

• Desplazamiento o hundimiento del compo-nente protésico (lineal o angular).

• Radiotransparencia progresiva o completa.

• Ausencia de puntos de fusión.

• Formación de pedestal (fémur).

• Reserva ósea conservada en el cuello femo-ral con esclerosis del cálcar.

c. La osteolisis acetabular se caracteriza por su tamaño y localización (sistema de clasificación de Charnley y DeLee).

• Zona 1 (superolateral), zona 2 (central), zona 3 (inferomedial).

• Las radiografías simples subestiman el gra-do de osteolisis.

• Las radiografías complementarias (proyeccio-nes de Judet) o la tomografía computarizada (TC) son importantes para evaluar la integri-dad de las columnas anterior y posterior.

d. La osteolisis femoral se caracteriza por su ta-maño y su localización (sistema de clasifica-ción de Gruen). Zonas 1 a 7: progresión des-de la región de proximal/lateral en dirección distal a la punta del vástago femoral y en di-rección proximal de vuelta por el lado medial hasta el trocánter menor.

2. Pruebas de imagen tridimensional.

a. La TC permite evaluar la posición y la antever-sión de los componentes protésicos, el tamaño y la localización de la pérdida ósea y la calidad y la localización del hueso restante. Puede ser útil para crear modelos para reconstrucción o para diseñar componentes protésicos a medida.

b. La resonancia magnética (RM) con disminu-ción de los artefactos puede ser útil para iden-tificar lesiones de partes blandas alrededor de la articulación de la cadera.

3. La ecografía puede ser útil para masas de partes blandas alrededor de componentes protésicos con aflojamiento.

4. La gammagrafía puede indicar la falta de osteoin-tegración de los componentes protésicos.

D. Diagnóstico de laboratorio

1. La velocidad de sedimentación globular es un indicador inespecífico de un estado inflamatorio agudo o crónico. Una velocidad de sedimentación

Page 5: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Capítulo 114: Artroplastia total de cadera de revisión

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1295

9: Terapia co

nservad

ora, ciru

gía d

e salvamen

to

y artrop

lastia de cad

era y rod

illa

c. Tipo III: pérdida ósea acetabular superolateral considerable con más de un tercio de la circun-ferencia del borde acetabular deficiente e ines-

0 Injerto estructural, suplementos o car-casas, en función del soporte óseo (tipos IIB y IIC).

Figura 1 Los dibujos muestran la clasificación de los defectos óseos acetabulares de la American Academy of Orthopaedic Sur-geons: segmentario (tipo 1), cavitario (tipo 2), segmentario y cavitario combinado (tipo 3), disociación pélvica (tipo 4) y anquilosis de cadera (tipo 5). (Reproducida de Brady OH, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP: Use of reconstruction rings for the management of acetabular bone loss during revision hip surgery. J Am Acad Orthop Surg 1999;7(1):1-7.)

Figura 2 Las ilustraciones muestran la clasificación de Paprosky de la deficiencia ósea acetabular. (Reproducida con autoriza-ción de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty: A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 1994,9:33-44.)

Page 6: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1296

9: T

erap

ia c

on

serv

ado

ra, c

iru

gía

de

salv

amen

to

y ar

tro

pla

stia

de

cad

era

y ro

dill

a

aloinjerto combinado con carcasa/anillo metálico, componentes de revisión a medi-da, componente de revisión acetabular no cementado con carcasa/anillo yuxtapuesto o carcasa/anillo de refuerzo acetabular.

B. Fémur

1. Clasificación de la American Academy of Orthopae-dic Surgeons (anatómica/descriptiva) (Figura 8): Tipo I: deficiencia segmentaria; tipo II: defectos cavitarios; tipo III: defecto combinado segmenta-rio y cavitario; tipo IV: desalineación del compo-nente femoral; tipo V: estenosis, y tipo V: discon-tinuidad femoral.

2. Clasificación de Paprosky (quirúrgica/pronóstica) (Figura 9).

tabilidad inadecuada para colocar un compo-nente no cementado.

• Tipo IIIA: cobertura deficiente superior o superolateral; queda hueso adecuado para la osteointegración (> 50% de contacto con el hueso del huésped), pero el compo-nente acetabular no tiene un soporte ade-cuado en la región superolateral (Figura 6). Tratamiento: es necesario un aloinjerto es-tructural o un suplemento.

• Tipo IIIB: queda menos de 40% del hueso del huésped; desplazamiento considerable superior y medial del componente acetabu-lar; riesgo elevado de discontinuidad pél-vica oculta (Figura 7). Tratamiento: aloin-jerto estructural/suplemento, trasplante de

Figura 3 Radiografía anteroposterior de la pelvis que mues-tra un aflojamiento del componente acetabular sin pérdida ósea asociada (deficiencia tipo I de Paprosky).

Figura 4 En esta radiografía anteroposterior de la pelvis se ob-serva una deficiencia acetabular central contenida con un borde indemne (deficiencia tipo IIA de Paprosky).

Figura 5 La radiografía anteroposterior de la pelvis muestra una deficiencia acetabular con desplazamiento del componente acetabular medial a la línea iliois-quiática (deficiencia tipo IIC de Paprosky).

Figura 6 La radiografía anteroposterior de la pelvis muestra una deficiencia estructural del borde acetabular lateral (deficiencia tipo IIIA de Paprosky).

Page 7: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Capítulo 114: Artroplastia total de cadera de revisión

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1297

9: Terapia co

nservad

ora, ciru

gía d

e salvamen

to

y artrop

lastia de cad

era y rod

illa

a. Tipo I: pérdida mínima de hueso metafisario con indemnidad de la diáfisis (Figura 10). Tratamiento: componente femoral cementado o no cementado.

b. Tipo II: pérdida ósea metafisaria con indem-nidad de la diáfisis (Figura 11). Tratamiento: componente femoral de revisión cónico en cuña con recubrimiento poroso extenso o su-perficie para aposición ósea.

c. Tipo IIIA: pérdida ósea metafisaria y diafisaria con más de 4 cm de diáfisis indemne (Figura 12). Tratamiento: componente femoral de revisión cónico en cuña con recubrimiento poroso exten-so o superficie para aposición ósea.

d. Tipo IIIB: pérdida ósea metafisaria y diafisa-ria con menos de 4 cm de diáfisis indemne (Figura 13). Tratamiento: componente femo-ral cónico en cuña.

e. Tipo IV: deficiencia ósea metafisaria y diafisa-ria extensa. Tratamiento: sustitución femoral proximal, combinado prótesis-aloinjerto.

f. También pueden emplearse técnicas de injerto óseo compactado en los pacientes en los que se utilizan componentes femorales con vástago cónico en cuña, pero la mayoría de los ciru-janos ortopédicos norteamericanos emplean pocas veces estas técnicas.

V. Técnicas de revisión

A. Extracción de los componentes protésicos: si se utili-za un instrumental especializado, es posible realizar una extracción segura de componentes protésicos bien fijados.

Figura 7 La radiografía anteroposterior de la pelvis muestra una deficiencia acetabular con desplazamiento superomedial y discontinuidad pélvica (deficiencia tipo IIIB de Paprosky).

Figura 8 Los dibujos representan la clasificación de las deficiencias femorales de la American Academy of Orthopaedic Sur-geons. (Reproducida de Maurer SG, Baitner AC, DiCesare PE: Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:354-363.)

Page 8: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1298

9: T

erap

ia c

on

serv

ado

ra, c

iru

gía

de

salv

amen

to

y ar

tro

pla

stia

de

cad

era

y ro

dill

a

b. Fresas, brocas o escoplos especiales para ex-traer el cemento.

2. Componente femoral.

a. Fresa, para eliminar el hueso del recodo lateral del componente protésico.

1. Componente acetabular.

a. Escoplos curvos o sistemas de extracción de componente modular.

Figura 9 Las ilustraciones muestran la clasificación de Paprosky de las deficiencias femorales. (Reproducida con autorización de Della Valle CJ, Paprosky WG: Classification and an algorithmic approach to the reconstruction of femoral deficiency in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003:85(suppl 4):1-6.)

Figura 10 Radiografía anteroposterior de la pelvis que mues-tra el aflojamiento de un componente femoral sin pérdida de hueso metafisaria ni diafisaria.

Figura 11 Radiografía anteroposterior de la pelvis que mues-tra el aflojamiento de un componente femoral con pérdida ósea metafisaria y la diáfisis indemne (deficiencia tipo II de Paprosky).

Page 9: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Capítulo 114: Artroplastia total de cadera de revisión

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1299

9: Terapia co

nservad

ora, ciru

gía d

e salvamen

to

y artrop

lastia de cad

era y rod

illa

indican que esta técnica tiene una probabili-dad baja de éxito a los dos años en presencia de microorganismos muy virulentos, como el Staphylococcus aureus.

c. Puede estar indicada en la infección hematóge-na tardía. Clásicamente, se consideraba un pe-ríodo de 14 días de síntomas para emplear esta técnica quirúrgica. En presencia de microorga-nismos más virulentos, las tasas de éxito son más bajas si la intervención quirúrgica no se realiza antes de las 48 horas desde el inicio de los síntomas.

2. Injerto particulado: es un tratamiento comple-mentario de los defectos segmentarios pequeños y contenidos.

3. Revisión con un componente acetabular cemen-tado: a menudo se combina con injerto compac-tado, sobre todo fuera de Norteamérica. Puede estar indicada en los pacientes con radioterapia pélvica previa, reconstrucciones con anillos/carca-sas o con una calidad ósea inadecuada para lograr una osteointegración óptima.

4. Componente acetabular hemisférico no cemen-tado: es efectivo en la mayoría de las revisiones no cementadas con más de 50% de contacto óseo acetabular. Es previsible que la mayor porosidad y textura de los componentes actuales permitan disminuir la tasa de fracaso, pero es necesario un seguimiento a largo plazo para determinar la su-pervivencia de este tipo de componentes acetabu-lares.

5. Revisión acetabular no cementada con compo-nente hemisférico combinado con un aloinjer-

b. Osteotomía trocantérea ampliada, si es nece-saria para acceder con comodidad al compo-nente protésico.

c. Sierra de hoja fina/sierra de Gigli, para liberar la porción proximal del componente protési-co.

d. Fresa especial para metal, para cortar un vás-tago cónico en cuña o cilindro bien fijado.

e. Fresas de trepanación, para separar la porción distal del vástago del hueso diafisario.

B. Reconstrucción acetabular

1. Conservación del componente acetabular, recam-bio del inserto.

a. Puede estar indicado si el componente aceta-bular tiene una orientación y una fijación ade-cuadas, con un buen registro de fijación. Habi-tualmente, se combina con injerto óseo de los defectos por osteolisis.

b. Anteriormente era un tratamiento muy utili-zado para las infecciones periprotésicas tem-pranas (< 4 semanas). Varios estudios recientes

Figura 12 En esta radiografía anteroposterior de la pelvis se aprecia el aflojamiento del componente femoral con pérdida ósea metafisaria y diafisaria y más de 4 cm de diáfisis indemne (deficiencia tipo IIIA de Paprosky).

Figura 13 Radiografía anteroposterior de la pelvis que muestra el aflojamiento del vástago femoral de una prótesis bipolar con extensa pérdida ósea metafisaria y diafisaria y más de 4 cm de diáfisis en buen estado para una fijación adecuada (deficien-cia tipo IIIB de Paprosky).

Page 10: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1300

9: T

erap

ia c

on

serv

ado

ra, c

iru

gía

de

salv

amen

to

y ar

tro

pla

stia

de

cad

era

y ro

dill

a

beza o de la longitud del cuello), tratamiento de la osteolisis con buena fijación de los componentes protésicos y uso limitado con infección hematóge-na temprana o tardía.

2. Injerto particulado: refuerzo para la deficiencia ósea contenida.

3. Componente femoral cementado: indicado en pa-cientes con demanda funcional baja y en pacien-tes con una pérdida ósea proximal más limitada y conservación de hueso esponjoso. Puede combi-narse con técnicas de injerto compactado.

4. Componente femoral cilíndrico no cementado: está indicado en las deficiencias tipos I, II y IIIA de Paprosky. Si se utilizan vástagos curvos, la an-teversión del componente femoral puede verse afectada por el encaje del vástago en el interior del canal femoral.

5. Componente femoral cónico no cementado: está indicado en las deficiencias tipos II, IIIA y IIIB de Paprosky, pero también puede utilizarse para otras indicaciones. El encaje del vástago se produ-ce en la zona más estrecha del fémur, y esto pue-de provocar un aislamiento funcional del fémur proximal. Las uniones modulares permiten más libertad en la anteversión del componente femo-ral, pero pueden aumentar el riesgo de fracaso del componente femoral en el hueso proximal con es-casa capacidad de soporte.

6. Componente femoral modular no cementado: puede ser útil en los pacientes con deformidades femorales proximales, con anteversión femoral excesiva, con retroversión femoral o en interven-ciones quirúrgicas de revisión cuando es útil tener la opción de ajustar la anteversión del componen-te femoral.

7. Aloinjerto femoral proximal: está indicado en el defecto femoral tipos IV de Paprosky. Está técni-ca se puede utilizar para la pérdida ósea femoral proximal, pero en la actualidad está utilizándose con menos frecuencia debido a las mejoras en la resistencia de las uniones de los vástagos cónicos modulares.

8. Injerto óseo compactado: está indicado para los defectos óseos proximales grandes contenidos. Puede utilizarse una malla para convertir un de-fecto segmentario proximal en un defecto conte-nido, siempre que el soporte de la porción distal del componente femoral sea adecuado.

9. Sustitución femoral proximal: su uso va en aumen-to para tratar la deficiencia femoral proximal, so-bre todo en los pacientes de edad avanzada y con una demanda funcional más baja.

to estructural o con un suplemento metálico: es especialmente apropiada para los pacientes con una pérdida ósea que provoca una deficiencia es-tructural central, superomedial o superolateral. Se ha logrado una supervivencia del 80% con aloin-jertos estructurales grandes. Las opciones de uso de suplementos metálicos han ido expandiéndo-se, sobre todo cuando el aloinjerto óseo es me-nos adecuado (p. ej., infección previa). El injerto estructural puede estar indicado en los defectos óseos superolaterales superiores al 25%.

6. Anillo de reconstrucción antiprotrusión.

a. Con aloinjerto esponjoso: puede estar indica-do para una pérdida ósea central con menos del 50% del hueso disponible para dar soporte a un componente no cementado. No obstante, las tasas considerables de fracaso mecánico a medio y largo plazo han llevado a los cirujanos ortopédicos a combinar un componente aceta-bular de revisión no cementado con un anillo de reconstrucción acetabular superpuesto para el tratamiento de la pérdida ósea acetabular central grande, incluyendo la discontinuidad pélvica.

b. Con aloinjerto estructural: está indicado para la pérdida ósea segmentaria, periférica y es-tructural menor del 50% y con un soporte estructural deficiente para utilizar un compo-nente no cementado.

c. Colocado sobre un componente hemisférico fijado con varios tornillos (componente aceta-bular ordinario-anillo de reconstrucción): en la actualidad, se utiliza para tratar la pérdida ósea acetabular estructural grande con menos del 50% del hueso del huésped disponible para la osteointegración del componente, pero con la posición de una integración/estabilidad aceptable largo plazo si se combina con injerto esponjoso, aloinjerto estructural o suplemen-tos metálicos. Puede combinarse con fijación con placa para tratar el fracaso acetabular tardío por una fractura o por discontinuidad pélvica.

7. Componente de revisión a medida: puede estar in-dicado en cualquier tipo de defecto con una pérdi-da ósea acetabular considerable, como la pérdida de hueso estructural o de soporte de las columnas (como la discontinuidad) para la fijación de un componente acetabular no cementado.

C. Reconstrucción femoral

1. Conservación del componente con recambio de la cabeza femoral: puede ser útil en las revisiones por inestabilidad (aumento del tamaño de la ca-

Page 11: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Capítulo 114: Artroplastia total de cadera de revisión

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1301

9: Terapia co

nservad

ora, ciru

gía d

e salvamen

to

y artrop

lastia de cad

era y rod

illa

Duwelius PJ, Schmidt AH, Kyle RF, Talbott V, Ellis TJ, Butler JB: A prospective, modernized treatment protocol for periprosthetic femur fractures. Orthop Clin North Am 2004;35(4):485-492, vi.

Engh CA, Massin P, Suthers KE: Roentgenographic as-sessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components. Clin Orthop Relat Res 1990;257:107-128.

Engh CA Jr, Ellis TJ, Koralewicz LM, McAuley JP, Engh CA Sr: Extensively porous-coated femoral revision for severe fe-moral bone loss: Minimum 10-year follow-up. J Arthroplasty 2002;17(8):955-960.

Gie GA, Linder L, Ling RS, Simon JP, Slooff TJ, Timperley AJ: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1993;75(1):14-21.

Bibliografía

Berry DJ, von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS: The cu-mulative long-term risk of dislocation after primary Charnley total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004;86(1):9-14.

Boucher HR, Lynch C, Young AM, Engh CA Jr, Engh C Sr: Dislocation after polyethylene liner exchange in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2003;18(5):654-657.

Chen WM, McAuley JP, Engh CA Jr, Hopper RH Jr, Engh CA: Extended slide trochanteric osteotomy for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2000;82(9):1215-1219.

De Haan R, Pattyn C, Gill HS, Murray DW, Campbell PA, De Smet K: Correlation between inclination of the acetabular component and metal ion levels in metal-on-metal hip resur-facing replacement. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1291-1297.

Agradecimientos

El autor quiere destacar el trabajo de los Drs. Keith R. Berend, Joseph R. Leith y Adolph V. Lombardi, Jr por su contribución a la AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y a este capítulo.

Puntos clave a recordar

1. El tratamiento más apropiado de la deficiencia ósea acetabular con protrusión del componente acetabular a través de la pared de la pelvis es la colocación de un anillo/carcasa de reconstrucción, que puede combinar-se o no con injerto esponjoso, aloinjerto estructural o con un componente acetabular muy poroso que se fija con varios tornillos (componente acetabular convencional y anillo/carcasa de reconstrucción).

2. Los anillos/carcasas de reconstrucción acetabular antiprotrusión pueden ser efectivos también en el tratamiento de las fracturas periprotésicas intraope-ratorias o tardías del acetábulo en combinación con fijación interna de la columna afectada.

3. El recambio del inserto asociado a injerto óseo pue-de ser una combinación apropiada en los pacientes con componentes bien fijados que, además, tienen un registro óptimo de fijación.

4. Los pacientes con osteolisis a los que se recambia el inserto de polietileno de un componente acetabular bien fijado tienen más riesgo de luxación de la pró-tesis de cadera que los pacientes con una artroplas-tia total de cadera primaria.

5. La inestabilidad de la prótesis a menudo está causada por un fallo en el restablecimiento adecuado de la longitud de la extremidad inferior y del offset femoral.

6. La inestabilidad protésica tardía está causada con mayor frecuencia por el desgaste del inserto de polietileno, y es más frecuente en las mujeres y en los pacientes con un diagnóstico distinto de artrosis.

7. La inestabilidad protésica puede tratarse mediante reducción cerrada, pero si la posición de los compo-nentes protésicos es inadecuada, se debe realizar una artroplastia de revisión.

8. Los insertos constreñidos pueden ser apropiados si los componentes protésicos tienen una orientación correcta, sobre todo si ha fracasado un intento de aumento del tamaño de la cabeza femoral y de tensado de la musculatura abductora de la cadera (avance trocantéreo).

9. La causa más frecuente de hundimiento de los componentes femorales no cementados es un fallo de estabilidad inicial del componente, con el consi-guiente fallo de osteointegración.

10. La infección periprotésica es más probable en los pa-cientes con elevación de los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular > 20 mm/hora, proteína C reactiva > 7,0 mg/l), una cifra de leucoci-tos en la muestra de artrocentesis > 2.500 células/ml y un porcentaje de neutrófilos > 80%).

Page 12: Capítulo 114 Artroplastia total de cadera de revisión · Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprano. a. La estabilidad inicial inadecuada del compo-nente protésico puede

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 1302

9: T

erap

ia c

on

serv

ado

ra, c

iru

gía

de

salv

amen

to

y ar

tro

pla

stia

de

cad

era

y ro

dill

a

Miner TM, Momberger NG, Chong D, Paprosky WL: The ex-tended trochanteric osteotomy in revision hip arthroplasty: A critical review of 166 cases at mean 3-year, 9-month follow-up. J Arthroplasty 2001;16(8, suppl 1):188-194.

Schinsky MF, Della Valle CJ, Sporer SM, Paprosky WG: Perioperative testing for joint infection in patients under-going revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90(9):1869-1875.

Springer BD, Berry DJ, Lewallen DG: Treatment of peri-prosthetic femoral fractures following total hip arthroplasty with femoral component revision. J Bone Joint Surg Am 2003;85(11):2156-2162.

Valle CJ, Paprosky WG: Classification and an algorithmic approach to the reconstruction of femoral deficiency in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85(suppl 4)1-6.

Goetz DD, Capello WN, Callaghan JJ, Brown TD, Johnston RC: Salvage of a recurrently dislocating total hip prosthesis with use of a constrained acetabular component: A retros-pective analysis of fifty-six cases. J Bone Joint Surg Am 1998;80(4):502-509.

Howie DW, Holubowycz OT, Middleton R; Large Articula-tion Study Group: Large femoral heads decrease the incidence of dislocation after total hip arthroplasty: A randomized con-trolled trial. J Bone Joint Surg Am 2012;94(12):1095-1102.

Maloney WJ, Herzwurm P, Paprosky W, Rubash HE, Engh CA: Treatment of pelvic osteolysis associated with a stable acetabular component inserted without cement as part of a total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1997;79(11):1628-1634.