CAPITOLUL I EXAMINAREA BOLNAVULUI UROLOGIC

 Orice examinare a unui bolnav începe cu anamneza. Aceasta va fi făcută cu

răbdare, cu compasiune pentru suferinţă, creând un climat propice, ceea ce va permite bolnavului să-şi dezvăluie necazurile, uneori intime. Prin întrebări clare bolnavul va fi ghidat pentru a–şi expune toate plângerile. Această ghidare o socotim importantă, ea este cu atât mai eficientă cu cât cunoştinţele teoretice şi practice în urologie şi medicină sunt mai temeinice.

Interesează în primul rând antecedentele heredo-colaterale: litiaza renală, TBC, rinichiul polichistic în familie.

Patologia personală trebuie cunoscută bine. Cei care au avut fracturi, au fost imobilizaţi în pat, pot avea calculoză, traumatismele pot lăsa sechele, cele de bazin şi perineu stricturi de uretră; cele de coloană, vezică neurogenă; un vechi ulceros tratat cu alcaline şi lapte poate avea calculi, cei care au maladii de sistem şi se tratează cu chimioterapie şi roentgenterapie pot avea hiperuricemie cu manifestările ei, de la cistalgie la calculoză urică; edemele membrelor inferioare pot fi secundare unei compresiuni pe vena cavă inferioară prin tumori renale, în special drepte, o hipertensiune arterială mai ales la tineri poate fi de origine renovasculară.

La femeie este important de aflat dacă a avut operaţii ginecologice – uneori suferinţa urinară este în legătură cu o celulită în parametru, cu o ligatură de ureter, cu trecerea unui fir neresorbabil prin vezică. Interesează dacă n-a avut infecţie urinară sau colică în timpul sarcinii.

Ocupaţia bolnavului trebuie luată în considerare deoarece lucrătorii din industria chimică şi coloranţi sunt susceptibili de a face tumori vezicale, tetraclorura de carbon poate da insuficienţă renală acută.

În anamneză interesează durerea cu caracterele ei de sediu, intensitate, iradiere şi fenomenele conexe, modificările patologice ale urinei (urină hematurică, tulbure), modificările diurezei (poliurie, oligurie, anurie), tulburări în sfera genitală la bărbat legate de scurgeri uretrale, alterări ale conţinutului scrotal, leziuni peniene, tulburări sexuale.

În final trebuie să ne intereseze întreaga patologie a bolnavului care ni se adresează. Tulburările urinare survin la orice vârstă, dar mai ales la bărbatul în vârstă; la aceştia pot exista leziuni degenerative ale tuturor parenchimelor ceea ce impune o examinare completă. Scleroemfizemul pulmonar, cardiopatia ischemică, cordul senil, leziunile de ateroscleroză, hepatită cronică secundară unei hepatite  virale sau toxice prin alcoolism modifică considerabil prognosticul şi tratamentul unui bolnav urinar.  

SIMPTOME ŞI SINDROAME ÎN PRACTICA UROLOGICĂ           

Bolnavii consultă medicul urolog pentru durere, tulburări ale micţiunii, modificări ale urinei, modificări ale diurezei, sindroame genitale şi formaţiuni tumorale. 

1.    Durerea în urologie 

Poate să fie durere lombară, hipogastrică, perineală sau funiculo-scrotală. 

A.      Durerea lombarăEste una din cauzele cele mai frecvente ale prezentării bolnavului la medic – se

poate datora majorităţii bolilor renale, dar şi altor cauze de vecinătate.Sediul durerii este important – durerea lombară probabil este de origine renală, dar

poate fi şi durere de perete. De recomandat este de a lăsa bolnavul să precizeze locul durerii şi apoi a-l examina. Dacă sediul nu este lombar ci paravertebral, în musculatura lombo-sacrată sau median, sau la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, investigaţiile trebuie îndreptate spre afecţiunile coloanei vertebrale, ale musculaturii şi nervilor de vecinătate. Sediul lombo-sacrat al durerii poate fi şi reflectat în afecţiunile genitale la femei (retroversii, metroanexite, tumori genitale) sau la bărbat (prostatite, veziculite).

Iradierea durerii este deosebit de importantă. Dacă ea este în jos, pe traiectul ureterului, spre organele genitale, cu multă probabilitate ea traduce o suferinţă renală. Dacă iradierea durerii este spre membrul inferior sau merge pe musculatura lombo-sacrată sau pe coloană, este probabil o durere ce ţine de afecţiunile coloanei sau neuromusculare.

Durerea lombară unilaterală este mai importantă şi mai sugestivă pentru o afecţiune urologică decât cele bilaterale.

Dacă durerea din dreapta iradiază subscapular este probabil de cauză colecistică. Durerea iradiată în bară din lomba stângă este mai degrabă colecisto-pancreatică.

Durerea lombară care este accentuată de anumite mişcări, de ridicarea unei greutăţi, nu este renală ci ţine probabil de o hernie de disc. La fel durerea lombară care este calmată de repaus. Durerea lombară accentuată de creşterea amplitudinii mişcării respiratorii îndreaptă spre o afecţiune pleuro-pulmonară sau nevralgie intercostală.

Durerea lombară de intensitate mai redusă, dar asociată cu tulburări ale micţiunii sau modificări ale urinei impune la explorarea aparatului urogenital – ea este dată probabil de o afecţiune urinară.

Durerea din colica renală este caracteristică pentru bolile renale. Ea este dată în marea majoritate a cazurilor, de litiază. Colica renală se caracterizează prin sediul lombar, prin violenţa sa, prin iradierea pe traiectul ureterului spre organele genitale. Se însoţeşte de tulburări urinare caracterizate prin polakiurie, tenesme vezicale, hematurie macro-sau microscopică. De asemenea sunt frecvente reacţiile reflexe digestive ca: greaţă, vărsături, balonare cu constipaţie mai rar diaree. Durerea este accentuată de manevra Giordano şi la compresiunea pe punctele ureterale.

Durerea din colică este dată de distensia bruscă a capsulei renale, a bazinetului şi a caliciilor, secundare spasmului ureteral. Acesta se declanşează datorită inclavării unui calcul în joncţiunea uretero-pielică sau în ureter, cheaguri sau cazeum în uretere venite din rinichi, sau spasme secundare proceselor infecţioase de vecinătate – anexită, apendicită retrocecală, prostatită acută, deferentită cu veziculită acută.

La precizarea diagnosticului, examenul urinei poate arăta microhematurie, cristalurile, leucociturie. Grafia renală directă poate arăta calculi radioopaci, iar urografia rinichi mut sau ureterohidronefroză, pe filme tardive cu stop la nivelul obstrucţiei.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut după simptomatologia clinică cu colica biliară, criza de penetraţie din ulcer, pancreatita, sindroamele pleuropulmonare bazale, cu apendicita retrocecală, anexita la femeie sau veziculodeferentita la bărbat.

Tratamentul are ca bază administrarea de antispastice şi antiinflamatorii, papaverină 2 fiole a 0,04g asociate cu o fiolă de scobutil compus foarte lent i.v., bolnavul fiind în

decubit dorsal, aduce de obicei o ameliorare a durerii. Ele trebuie repetate de 3-4 ori în 24 de ore, plus diclofenac supozitoare. Când colica renală s-a mai liniştit puţin se administrează lizadon sau scobutil tablete şi se fac investigaţiile radiologice şi de laborator. În colică nu se vor administra opiacee deoarece ele pot masca un abdomen acut atipic şi, deşi sunt excelente antalgice, menţin spasmul ureteral şi după câteva ore se reia colica renală. 

B.     Durerea hipogastricăSau durerea de origine vezicală, este de intensitate variabilă, iradiază de multe ori

spre meatul uretral şi este accentuată de micţiune.Cel mai frecvent durerea hipogastrică, se datorează infecţiei vezicii urinare cu

germeni gram negativ sau gram pozitiv. Dacă durerea este însoţită de polakiurie şi urini tulburi, această triadă simptomatică este caracteristică cistitei.

Durerea hipogastrică însoţită de polakiurie, nicturie, cu urini fără luciu, cu piurie nu prea intensă, este dată de cistita bacilară.

Aceleaşi simptome (durerea hipogastrică cu polakiurie, nicturie, însă însoţită de hematurie terminală) ne îndreaptă spre cercetarea existenţei unei tumori vezicale.

Când durerea şi piuria însoţită de obicei de disurie, polakiurie şi nicturie sunt însoţite şi de prezenţa hematuriei după efort, investigaţiile trebuie să se îndrepte în primul rând pentru descoperirea unei calculoze vezicale, ea însăşi secundară unei uropatii obstructive subvezicale.

În retenţia acută de urină, de diferite etiologii, durerea hipogastrică este mare. Bolnavul este neliniştit, agitat se forţează să urineze şi reuşeşte uneori să elimine câteva picături. La examenul clinic, vezica bombează în hipogastru iar palparea ei este dureroasă. Medicul generalist chemat de urgenţă trebuie să soluţioneze retenţia acută prin sondaj vezical pe cale uretrală sau prin puncţie suprapubiană.

Sondajul vezical se face după spălarea organelor genitale externe cu apă caldă cu săpun. Medicul va tenta sondajul vezical cu o sondă uretrală cu cârje tip Tiemann. Sonda uretrală trebuie să fie sterilă,  medicul va manevra sonda cu mănuşi sterile de cauciuc. Dacă se reuşeşte sondajul uretral, după evacuarea urinei se va face întotdeauna un tuşeu rectal care va depista un adenom sau neoplasm de prostată. Când nu se reuşeşte sondajul uretral, nu se va insista maltratând uretra ci se va face puncţie suprapubiană razant la pube, acul fiind îndreptat  perpendicular pe peretele abdominal, dacă este posibil se va instala un cistofix.  După evacuarea vezicii, bolnavul va fi trimis de urgenţă într-un serviciu de chirurgie urologică pentru rezolvare.

Uneori durerea hipogastrică este însoţită de polakiurie cu urini clare şi apare mai ales la femeie. Examenele urinei nu pun în evidenţă piurie, durerea este în special trigonală, iradiază către meatul uretral, este însoţită de usturimi şi se intensifică în timpul micţiunii sau al raporturilor sexuale. Durerea este de obicei diurnă şi este asociată cu polakiurie. Atenţia, trebuie acordată leziunilor utero-anexiale de obicei infecţioase sau vaginale parazitare (trichomonas) care trebuie tratate. La examenul clinic, tuşeul vaginal este dureros mai ales palparea bazei vezicii. Alteori durerea şi polakiuria cu urina clară şi cu bacteriurie negativă se datorează tulburărilor endocrine survenite la femei cu hiperestrogenie. Alteori cistopatiile cu urini clare evoluează pe un teren neuroendocrin cu manifestările psihice de intensitate variabilă, ceea ce necesită şi un consult neuropsihiatric. 

C.     Durerea perinealăSe pot prezenta cu dureri perineale bărbaţi sau femei.Bărbatul tânăr sau adult se prezintă cu dureri perineale însoţite, sau nu de uretrită

cronică, polakiurie, piurie, uneori tulburări în sfera genitală. La tuşeul rectal se poate găsi o prostată moale depresibilă, sensibilă. După masaj, se poate elimina o secreţie prostatică. Urocultura etajată cu masaj prostatic va pune în evidenţă germeni gram pozitivi sau negativi, iar frotiul va evidenţia uneori micoza, trichomoniaza sau chlamidiaza.

La bărbat poate surveni o durere perineală sau uretro-perineală, în momentul ejaculării, care este dată de o uretrită posterioară asociată cu verumontanită şi prostato-veziculită. Inflamaţia veziculei seminale se manifestă de multe ori prin hemospermie. Examinările urinei, urocultura după masaj, spermocultura, arată de obicei o infecţie uretro-prostato-veziculară.

La bărbatul mai în vârstă se poate evidenţia un adenom sau un cancer de prostată care poate prezenta şi dureri perineale. În plus la tuşeul rectal se pot găsi hemoroizi, fisuri anale, fistule – responsabile de durerea perineală.

Cowperita poate da dureri perineale, ea se pune în evidenţă prin prinderea glandei inflamate, dureroase între degetul introdus în rect şi policele care palpează perineul.

La femei fibroamele mai ales dezvoltate în istm, retroversiile uterine sau un chist sau diverticul suburetral pot genera dureri pelvine. Se adaugă trichomoniaza, moniliazele vulvo-genitale. Tuşeul  vaginal şi examenul secreţiei vaginale sunt elemente importante de diagnostic. 

D.    Durerea funiculoscrotală va fi discutată la suferinţele genitale.  

2.    Modificările urinei 

A.     HematuriaEste eliminarea urinei amestecată cu sânge. Prezenţa sângelui în urină îl sperie pe

bolnav şi-l aduce la medic. Hematuria poate fi macroscopică sau microscopică, poate fi însoţită sau nu de durere. În faţa unei hematurii medicul trebuie să clarifice: 

a.      Dacă este sau nu hematurie,b.      Sediul hematuriei,c.      Cauza hematuriei. a.      Hematuria macroscopică este uşor de diagnosticat. Bolnavul este îndemnat

să urineze într-un borcan curat. Dacă urina conţine şi cheaguri e sigur hematurie. Uneori urina este colorată de unele medicamente ca: piramidonul, nitrofurantoinul, salolul. Altele pot determina hematurie ca: urotropina, trombostopul supradozate.

În afară de medicamente urina poate fi colorată de unii produşi biologici ca pigmenţii biliari în cursul icterelor, hemoglobina pusă în libertate în hemolize (de cauze toxice, infecţioase, post-transfuzionale).

Când hematuria este microscopică, este necesar examenul microscopic al urinei. El poate pune în evidenţă hematii, dar şi cristale, leucocite sau cilindrii granulari orientând şi spre cauza hematuriei. Pentru populaţia din zone cu schistosomiază endemică, examenul de urină poate arăta ouă de paraziţi de schistosoma haematobium. Sedimentul Addis are peste 1000 hematii/min şi arată intensitatea hematuriei microscopice.

Din moment ce s-a clarificat că este hematurie, va trebuie să se depună toate eforturile pentru a-i cunoaşte sediul şi cauza.

De mare importanţă practică este faptul că hematuria este sau nu însoţită de durere. Hematuria nedureroasă este suspectată pentru un neoplasm în căile urinare şi investigaţiile îl pun în evidenţă în 20-30% din cazuri.

Când hematuria este însoţită de colică renală cauza poate fi litiază, când se elimină cheaguri cu mulaje de ureter însoţite de dureri, avem partea bolnavă, sediul renal şi posibilitatea ca hematuria să fie secundară unui neoplasm renal sau tumori de uroteliu.

Anamneza va căuta să afle în antecedentele bolnavului boli ale sângelui ca: hemofilia, trombopenia, trombastenia, policitemia, leucemia, fibrinopenia, boli bilaterale ca glomerulonefrita sau medicamente pe care le-a luat bolnavul anterior, în special anticoagulante.

Examenul clinic complet va insista dacă este vorba de un rinichi mare sau ambii rinichi mari, dacă bolnavul are glob vezical.

Tuşeul rectal pune în evidenţă adenomul sau cancerul de prostată şi uneori infiltrarea peretelui vezical sau o tumoare rectală ce poate infiltra peretele vezical. La femeie tuşeul rectal, vaginal şi examenul cu valvele va căuta un neoplasm de col sau corp uterin sau neoplasm vaginal invadant în vezică, Varicocelul în dreapta sau apărut rapid în stânga este important. El poate arăta indirect prezenţa unui neoplasm renal. 

b.     Sediul hematurieiCea mai importantă explorare pentru a preciza sediul hematuriei este cistoscopia

sau uretrocistoscopia făcută în plină hematurie. Ea arată originea vezicală a hemoragiei precum şi cauza ei, sau care este rinichiul care sângerează. 

c.      Cauza hematuriei.Odată precizat sediul hematuriei este necesar să i se determine cauza. Aceasta se

poate face prin intermediul examenelor paraclinice, în special a celor radiologice: grafie renală directă poate evidenţia calculi în maladia litogenă, calcificări neregulate renale în rinichiul mastic şi rareori în neoplasm. Urografia evidenţiază starea morfofuncţională a rinichiului şi a căilor excretoare; pielografia arată starea morfologică a căilor excretoare; cistografia cu variantele ei vizualizează modificări ale pereţilor vezicali. Ecografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, aortografia şi arteriografia, flebografia VCI şi a venei spermatice stângi, vin să aducă completări preţioase în diagnosticul cauzei hematuriei.

Hematuria singură sau asociată cu alte semne poate fi cauzată de: nefroepiteliom, tumori papilare renale şi ureterale, litiază renoureterală, TBC renal, PNA sau PNC, boala polichistică a rinichilor; între bolile vezicii amintim în primul rând tumorile, TBC vezical, cistitele, litiaza, corpii străini. Adenomul de prostată, cancerul de prostată, scleroza de col vezical se pot manifesta cu hematurie iniţială sau totală.

Tratamentul hematuriei este tratamentul cauzei care o produce. A trata o hematurie cu indiferent ce medicamente şi a nu-i face toate investigaţiile pentru a-i depista cauza este o mare greşeală. Aşa se va pierde timp preţios în depistarea cancerelor urinare ceea ce atrage după sine scurtarea vieţii şi suferinţe în plus bolnavului. 

B.    Urina tulbure sau piuriaUrina trebuie văzută la emisie – dacă este tulbure cu multă probabilitate este o

piurie. Dacă este o urină care a stagnat poate fermenta sau sărurile pot precipita şi urina devine tulbure. Acidifierea cu câteva picături de acid acetic şi încălzirea ei o limpezesc în

caz de săruri precipitate sau urină fermentată. Dacă nu se limpezeşte şi rămâne tulbure probabil că e piurie.

Urina tulbure este de obicei piurică. Ea poate avea diferite grade: urină fără luciu, urină cu filamente, urină mată sau intens tulbure, uneori cu grunji care cad la fundul borcanului.

Piuria poate fi un semn unic care arată existenţa infecţiei urinare sau asociată cu alte semne ca febra, hematuria, durerea, modificări ale micţiunii.

Este necesar să se precizeze dacă este sau nu piurie. Aceasta se face prin examenul microscopic al sedimentului urinar care arată leucociturie sau chiar grupări leucocitare. Sedimentul Addis mai mare de 1000 leucocite/min. ne apreciază şi mărimea ei. Examenul bacteriologic (urocultura) este cel mai important, el pune diagnosticul prin evidenţierea germenului, numărul lor pe ml certificând dacă este sau nu o infecţie.

Odată precizată existenţa piuriei trebuie să fie puse în evidenţă sursa de infecţie, factorii favorizanţi şi de întreţinere a ei. Aceasta se face prin explorarea completă a aparatului urogenital.

Examenul clinic poate arăta o sensibilitate lombară, un rinichi mobil, un rinichi mare. Tuşeul rectal evidenţiază adenomul periuretral, jetul urinar picătură cu picătură pune în evidenţă strictura uretrală. Palparea epididimului şi a deferentului pot arăta leziuni inflamatorii cronice bacilare sau nespecifice. Tuşeul vaginal şi examenul cu valvele pot arăta o secreţie vaginală mai abundentă, o stenoză de meat uretral, o uretrită, anexită, o metrită sau un diverticul suburetral.

Examenul echografic al aparatului urinar va fi completat cu cel radiologic, grafia renală directă, urografia şi urografia cu expuneri tardive, pielografia când este necesar, cistografia postmicţională. Uneori este necesar examenul cistoscopic care evidenţiază eliminarea de puroi cremos dintr-un orificiu ureteral sau geode prostatice la uretroscopia posterioară.

Examenele paraclinice  evidenţiază în special uropatia obstructivă înaltă sau joasă care prin stază întreţine infecţia. Cauzele care întreţin piuria sau bolile care se asociază cu infecţia sunt multiple: calculoza renală, în special cea coraliformă şi multiplă, TBC renal, pionefrozele, stenozele de joncţiune uretero-pielice şi uretero-vezicale de toate etiologiile. Infecţia vezicii – foarte frecventă – este asociată de multe ori cu bolile prostatei, a colului vezical, ale uretrei la bărbat şi cu bolile uretrei vulvovaginale şi uteroanexiale la femeie.

Tratamentul piuriei este dificil. Piuria necesită o investigaţie completă a aparatului urogenital, îndepărtarea cauzelor favorizante şi tratament antibioterapic sau chimioterapic după antibiogramă, în doză suficientă şi timp îndelungat. 

C.    PneumaturiaSau o eliminare de gaze în timpul micţiunii. Este un simptom ce apare foarte rar. El

traduce de cele mai multe ori o comunicare între tubul digestiv şi vezică şi în acest caz este însoţit de fecalurie.

Se găseşte în:·        procesele neoplazice – neoplasme sigmoidiene sau rectale invadante în vezică

şi fistulizate, mai rar neoplasm vezical invadant în intestinul gros, în special în rect;

·        procesele infecţioase realizează cel mai frecvent fistula urodigestivă: fistule vezicocolice după sigmoidite sau diverticulite supurate, abces apendicular, meckelită perforată, abces prostatic, cu fistulă rectovezicală sau rectouretrală;

·        fistule uretro- sau vezicorectale iatrogene după adenomectomii sau rezecţii endoscopice după plăgi abdominale sau perineale;

·        mult mai rar pneumaturia se datoreşte fermentării urinei datorită infectării urinei în special la diabetici şi e caracterizată prin eliminare de gaze fără fecale prin urină.

După evidenţierea cauzei pneumaturiei prin cistoscopie, rectoscopie, clisme baritate, se face tratamentul cauzei. 

D.    ChiluriaEste foarte rară la noi. Ea se găseşte mai des în ţările tropicale care au filarioză.

Urina este lactescentă. Dacă se amestecă e o astfel de urină cu un solvent organic (eter) ea devine limpede. De obicei filarioza are manifestări cutanate, ganglionare şi scrotale care permit diagnosticul.

La noi chiluria se găseşte la bolnavii cu limfangioame. De obicei nu există tratament eficace.  

3.    Tulburările micţiunii 

Sunt frecvent întâlnite în practica urologică. A. Modificările jetului urinarOrice examinare în urologie începe cu observarea micţiunii bolnavului. E important

ce urinează (urină limpede sau modificată), şi cum urinează bolnavul. În mod normal jetul urinar are o forţă de proiecţie care permite să se elimine urina la distanţă cu un jet puternic. Observând o asemenea micţiune putem conchide că nu există cauze de uropatie obstructivă joasă (subvezicală). Prin observaţia simplă a micţiunii putem aprecia integritatea şi buna funcţie a muşchiului vezical; sinergia între contracţia detrusorului şi relaxarea sfincterelor, deschiderea activă a colului vezical; integritatea morfofuncţională a controlului nervos micţional; absenţa unor tumori prostatice şi integritatea anatomică a canalului uretral. Observarea micţiunilor la bărbat sau copil are o mare valoare semiologică. Modificările jetului urinar constau din: forţa de proiecţie slabă, traiectoria scurtă căzând imediat ce este expulzat; alteori jetul este profund modificat, urinarea se face picătură cu picătură, jetul poate fi în vrilă sau ca dintr-o stropitoare sau foarte subţire.

Modificările jetului urinar pot traduce:a) Existenţa unei tumori prostatice (adenom, cancer) care se opune trecerii urinei

prin uretra prostatică ducând la modificări ale jetului asociate de, obicei cu nicturie, disurie, polakiurie până la retenţie. Tuşeul rectal obligatoriu este prima şi cea mai importantă etapă de diagnostic.

b) Stricturile uretrei congenitale sau postinflamatorii, post-traumatice şi iatrogene, duc la modificări caracteristice prin jet subţire, în vrilă, picătură cu picătură sau pierderea de urină după terminarea micţiunii simulând o falsă incontinenţă. Aceasta este de fapt eliminarea urinei rămase subsfincterian în uretra dilatată deasupra obstacolului. În anamneza bolnavilor cu strictură postinflamatorie sau posttraumatică găsim infecţii

uretrale de multe ori tratate prin instilaţii cu nitrat de argint, uretrită cronică, traumatism cu rupturi de uretră. Examenul clinic depistează stenoza de meat uretral şi uretrita cronică prin scurgerea uretrală; tuşeul rectal – o prostatită cronică ce poate întreţine o uretrită – examenul de bază rămâne uretrografia şi uretroscopia.

c)  Jetul urinar poate avea forţă de proiecţie slabă, să fie asociat cu disurie în leziuni traumatice de coloană, în boli medulare (scleroză în plăci, mielite, tabes). La examenul urologic trebuie asociat un examen neurologic care va da diagnosticul.

d). Rareori bolnavul se adresează medicului pentru întreruperea bruscă a jetului urinar în timpul micţiunii cu oprirea ei completă sau reluată picătură cu picătură. Este vorba de un calcul care fie că s-a inclavat în colul vezical, fie că s-a oprit pe uretră. Palparea uretrei anterioare îl poate evidenţia, grafia centrată pe pube de asemenea. 

B.  Polachiuria - defineşte micţiuni frecvente cu sau fără păstrarea normală a diurezei. Este un simptom foarte des întâlnit în practica urologică.

Bolnavul poate urina des ziua (polachiurie) sau noaptea (nicturie). Trebuie să deosebim dacă este vorba de o polachiurie cu urini limpezi sau nu (urini tulburi, hematurie). De asemenea este important dacă bolnavul urinează des şi îşi goleşte vezica sau nu, având în acest caz un reziduu vezical; în fine este de aflat dacă bolnavul urinează des şi o cantitate mare de urină, sau des şi o cantitate  mică de urină.

Polachiuria trebuie deosebită de tenesmele vezicale, adică senzaţia de a urina, vezica fiind goală. Tenesmele vezicale asociate cu durerea colicativă renală traduc de obicei existenţa unui calcul  în ureterul pelvin, juxtavezical.

Polachiuria este supărătoare  pentru bolnav: dacă este nocturnă (nicturie) acesta nu se poate odihni, dacă este diurnă nu-şi poate desfăşura activitatea.

Mecanismele polachiuriei  trebuie cunoscute, pentru a facilita înţelegerea:a) Polachiurie prin reducerea capacităţii vezicale -  reducerea capacităţii vezicale

se poate datora infecţiilor nespecifice ale vezicii, scleroza peretelui vezical în TBC, reducerea prin infiltrare tumorală sau ocuparea lumenului vezical de către tumoare, compresiunii prin tumori de vecinătate;

b) Polachiurie prin rezidiu vezical - este mecanismul polachiuriei din uropatia obstructivă joasă (subvezicală), caracterizată prin decompensarea vezicală (apariţia rezidiului);

c) Polachiuria prin poliurie - bolnavul urinează des pentru că are diureză mare, deci urinează des şi mult. Aceasta se datoreşte fie ingestiei crescute de lichide (consum exagerat) sau în prima fază a insuficienţei renale cronice, fiind un mecanism compensator de eliminare a produşilor de catabolism. Poliuria este  permanentă în diabetul zaharat  şi în cel   insipid. 

C. Disuria    - reprezintă micţiunea dificilă , greutatea de a urina sau golirea vezicii cu efort. Este des întâlnită şi este un simptom grav din cauza existenţei unui răspuns vezical cu consecinţe pe căile urinare superioare şi implicit pe funcţia renală.

Cauzele disuriei sunt:1.Boli ale colului vezical: scleroza de col vezical sau tumori în colul vezical;2.Boli ale uretrei: stricturile (congenitale, posttraumatice, postinflamatorii,

iatrogene), valvele uretrale, stenoza de meat, corpi străini;3.Boli ale prostatei: adenomul, cancerul de prostată, prostatita cronică;

4.Boli ale sistemului nervos (mielita, tabes, scleroză în plăci, hemoragie cerebrală), denervarea vezicii după intervenţii mari ca: rezecţia sau amputarea de rect, histerectomiile lărgite.

Disuria sau urinarea dificilă reprezintă efortul făcut de bolnav pentru a-şi goli vezica, Având de învins un obstacol, vezica în prima fază se hipertrofiază, peretele este îngroşat.

Cu timpul vezica se decompensează, apare rezidiul vezical, bolnavul nu reuşeşte să-şi golească tot conţinutul vezicii la o micţiune. În această fază apar complicaţiile ca: infecţia urinară favorizată de urina stagnantă, litiaza vezicală, diverticulii vezicali. În diverticulul vezical bolnavul nu reuşeşte să elimine urina care stagnează, pot apare calculi şi tumori la acest nivel. Dacă e un diverticul mare apare urinarea în doi timpi. În primul timp se goleşte vezica, în al doilea timp urina din punga diverticulară.

Dacă obstacolul persistă, apare distensia vezicală, bolnavul urinează foarte des cu eforturi penibile sau dimpotrivă pierde urina involuntar, urinează prin „ prea plin” – realizând o falsă incontinenţă. Examenul clinic evidenţiază globul vezical, care nu e prea sensibil, dar compresia lui dă senzaţia de micţiune.

În afară de răsunetul vezical avem şi răsunetul asupra căilor urinare superioare şi a rinichiului. Aceasta poate apare încă din faza de vezică de luptă prin compresia muşchiului vezical asupra orificiilor ureterale. Răsunetul înalt apare sigur o dată cu apariţia rezidiului care pune în faţa ureterelor un obstacol. Musculatura ureterală fiind slabă, se decompensează repede şi apare dilataţia uretero-pielocaliceală apoi refluxul vezicoureteral de obicei cu urină infectată. Bolnavul face pusee de nefrită interstiţială acută. În fazele tardive bolnavii nici nu se mai prezintă la urolog, din cauza greţurilor, vărsăturilor, anemiei, palorii, se adresează de obicei altor specialişti. Fenomenele sunt secundare insuficienţei renale. Dacă nu este explorat urologic, diagnosticul de uropatie obstructivă joasă, responsabilă de necazurile bolnavului, nu se pune. În caz de disurie la omul în vârstă este obligatorie explorarea urologică.

În evoluţia uropatiei obstructive joase pot apare accidente. Retenţia acută de urină este cel mai frecvent. Reprezintă imposibilitatea bolnavului de a urina. Acesta are dureri hipogastrice mari, este agitat, se forţează să elimine urina şi nu reuşeşte, vine la medic dar acesta trebuie să-i pună diagnosticul de retenţie acută de urină ceea ce este relativ uşor (glob vezical în contextul de mai sus) şi să-i evacueze vezica. Evacuarea vezicii se face prin sondaj uretral respectând regulile enunţate de asepsie sau prin puncţie vezicală suprapubiană. Numai după evacuarea vezicii se va face tuşeul rectal pentru a depista un adenom sau neoplasm prostatic. Tuşeul rectal la bolnavul având glob vezical dă relaţii false cu privire la mărimea adenomului, prin palparea bas-fond-ului ce proemină transrectal.

În caz de retenţie incompletă de urină cu distensie vezicală, bolnavul îşi păstrează micţiunile, trebuie apreciat dacă are urini clare (urină neinfectată) sau urini infectate.

Dacă urina nu este infectată, este clară, este interzis orice sondaj vezical. Orice greşeală de asepsie cu infectarea acestor bolnavi duce la instalarea unei infecţii foarte grave cu şoc toxicoseptic.

Dacă la consultaţie disuria cu toate consecinţele ei ne este relatată de un bărbat peste 50 de ani la examenul clinic vom căuta dacă are glob vezical, dacă este în retenţie acută vom evacua vezica prin sondaj sau puncţie suprapubiană. Dacă este în retenţie cronică nu vom practica sondajul. În continuare prin tuşeu rectal determinăm dacă are

adenom sau neoplasm de prostată. În secţia de specialitate, explorările paraclinice, aprecierea funcţiei renale, examenele radiologice arată consecinţele uropatiei obstructive joase pe aparatul urinar superior, cistografia postmicţională certificând rezidiul urinar. Ea are o mare importanţă în decizia terapeutică. Uretrografia, uretroscopia, puncţia biopsie prostatică, fosfatazele acide, PSA, urocultura – vin să întregească diagnosticul.

Îndepărtarea cauzei duce la amendarea disuriei. La bărbatul de orice vârstă cu retenţie acută de urină cu sau fără trecut urinar dar însoţită de febră, cu dureri parietale estompate de durere distensiei acute vezicale, primul gest este sondajul sau puncţia evacuatoare a vezicii. Se va căuta existenţa unei prostatite acute, unui flegmon sau abces periuretral, perineal, perianal sau în fosa ischiorectală care se va drena.

Dacă la consultaţie se prezintă un bărbat tânăr cu disurie, vom căuta să distingem:-  disurie însoţită de febră şi dureri perineale – în acest caz vom proceda astfel:

anamneza ne poate arăta o infecţie uretrală sau un furuncul, abces al pielii în antecedentele apropiate. La tuşeul rectal prostata este foarte sensibilă, mărită de volum şi moale. Diagnosticul de prostatită acută se impune. Tratamentul va fi făcut într-un serviciu de specialitate;

-  disurie fără febră – este de obicei consecinţa unei stricturi de uretră sau a unui traumatism lombar sau boală a sistemului nervos cu vezică neurogenă sau scleroză de col vezical. 

Disuria la femeieCând o femeie se plânge de disurie cauza este de obicei în afara aparatului urinar.

Cel mai adesea fibromul uterin, mai ales istmic, cancerul de col uterin sau de corp se pot manifesta şi prin disurie până la retenţie. Examenul genital le decelează. Alte cauze de disurie la femeie sunt leziunile uretrei – strictura de uretră după polip de meat cauterizat jur împrejur, după rezecţii parţiale, de  uretră sau neoplasm de uretră feminină.

Scleroza de col vezical atât de frecventă la bărbat, este foarte rară la femeie, dar există asociată cu disurie ce merge până la retenţie acută de urină, iar tratamentul este rezecţia buzei posterioare a colului vezical sau plastia uretro-vezicală în YV. Evident există disuria din bolile sistemului nervos (tabes, scleroza în plăci, traumatisme vertebro-medulare) sau după leziunile nervilor periferici după histerectomii lărgite sau rezecţii – amputaţii de rect.

   În fazele avansate din diabetul zaharat poate exista disurie ce merge până la retenţie acută. Existenţa diabetului impune diagnosticul.

În fine, atenţie mare trebuie acordată disuriei până la retenţie acută de urină de cauză reflexă în flegmoanele perineale, ale fosei ischiorectale care trebuie diagnosticate, deschise larg, fiind foarte septice şi încărcate de o mare mortalitate.

Disuria la copiiEste un semn de mare importanţă. Un copil care urinează greu va fi neîntârziat

explorat în direcţia unei uropatii obstructive subvezicale înainte ca răsunetul vezical şi pe aparatul urinar superior să ducă la compromiterea funcţiei renale. Cauzele disuriei la copil sunt de obicei congenitale – scleroză de col, valve uretrale, stricturi uretrale, stenoză de meat, fimoză strâmtă. Fiziopatologia discutată la adult e valabilă şi la copil. Leziunile care realizează uropatia obstructivă subvezicală duc la apariţia unei retenţii vezicale cronice cu distensie, la ureterohidronefroză bilaterală cu megadolicouretere, uneori de dimensiuni deosebit de mari, cu leziuni de nefrită interstiţială şi reducerea parenchimului renal secretor.

Ca semne clinice pot fi incontinenţa de urină, enurezis, polachidisurie foarte marcată ziua, febră, piurie, dureri abdominale, poliurie şi polidipsie.

Copii cu disurie trebuie trimişi serviciilor de specialitate. Dacă se prezintă la consultaţie cu retenţie acută de urină trebuie puncţionaţi şi nu sondaţi, apoi trimişi la urolog.

Explorările urologice depistează cauza şi o elimină, de obicei o scleroză de col vezical, sau valve uretrale cu megavezică, reflux vezicoureteral şi megadolicouretere. 

D. Incontinenţa urinarăPrin incontinenţă urinară înţelegem pierderea involuntară de urină. Ea trebuie

deosebită de micţiunea imperioasă care e caracterizată prin faptul că în momentul când apare senzaţia de micţiune bolnavul nu mai poate reţine urina şi urinează. Micţiunea imperioasă se găseşte de obicei la femei în cistite, trigonite; bărbatul prezintă mai rar micţiuni imperioase în prostatite, uretrite posterioare, cistite, adenom.

La copil - întâlnim incontinenţă nocturnă sau enurezis, după vârsta de 3 ani. Cauza poate fi o întârziere în maturaţia neuromusculară. Somnul adânc nu este un factor etiologic deşi este oferit de ambii părinţi ca un alibi pentru lipsa lor de grijă sau pentru comoditatea lor faţă de copil. Una din cauzele cele mai importante ale enurezisului este lipsa de educaţie şi lipsa creării deprinderii copilului de a urina în timpul nopţii, de către părinţi, ceea ce cere multă răbdare, blândeţe, perseverenţă. Enurezisul mai poate fi cauzat de boli urologice cu substrat organic ca fibroelastoza colului vezical, valve uretrale, balanite, fimoze, infecţie urinară, care trebuie depistate printr-un examen urologic complet. Profilaxia este esenţială, constă în a educa copilul de a urina şi defeca regulat ceea ce începe când copilul are aproximativ 2 ani.

Terapia medicamentoasă după vârsta de 5-6 ani se face cu imipramină (Antideprin), sau oxibutinină asociată cu educaţia de a urina la intervale regulate. Bineînţeles cauzele urologice vor fi depistate şi tratate.

 Incontinenţa urinară la bărbat poate apare postoperator după prostatectomii, adenomectomii, rezecţii endoscopice de prostată, uretrotomie internă, de asemenea calculii vezicali, formaţiile polipoase din vecinătatea colului vezical, corpii străini intravezicali pot provoca scurgeri involuntare de urină prin antrenarea lor în orificiul colului vezical menţinând-l deschis. Rareori un calcul uretral, verumontanita, polipi uretrali pot duce la incontinenţă.

Cauzele neurologice (tabes, paraplegie, scleroză în plăci şi alte boli ale sistemului nervos) pot duce la instalarea unei vezici neurogene cu realizarea şi a unei incontinenţe urinare.

Anamneza, examenul complet urologic şi neurologic depistează cauza incontinenţei.

Tratamentul este foarte dificil în cele neurologice. Cele de cauze uretrale sau vezicale sunt curabile. În cele postoperatorii se intervine şi se practică operaţia lui Kaufmann (încrucişarea corpilor cavernoşi în jurul uretrei) bulbare cu cravatarea uretrei fie o proteză de silicon care se implantează în perineu sub uretra bulbară şi o comprimă.

La bărbatul cu uropatie obstructivă joasă (adenom, neoplasm de prostată, stricturi) în evoluţia bolii apare ca o complicaţie  tardivă a răsunetului vezical incontinenţa urinară prin prea plin care este, evident, o falsă incontinenţă.

Incontinenţa urinară la femeie este mai frecvent întâlnită ca la bărbat. Poate varia ca intensitate de la pierderea câtorva stropi până la pierderea permanentă necontrolată a

întregului flux urinar. Incontinenţa de urină reprezintă o infirmitate penibilă pentru femeie.

Cauze:-  congenitale –  hipospadias, epispadias, extrofia vezicii, deschiderea ectopică a

unui ureter în afara vezicii;- posttraumatice – fistule uretrovaginale, vezico-vaginale şi ureterovaginale,

distrucţii de uretră (parţială sau totală);-  slăbirea şi relaxarea mecanismelor de sfincter uretral (incontinenţă de efort);- leziuni de sistem nervos cu pierderea controlului nervos al micţiunilor (tabes,

scleroză în plăci, mielite, leziuni traumatice de coloană).Aceste cauze vor fi prezentate, succint, în cele de mai jos.Cauzele congenitale (epispadiasul, extrofia vezicii urinare şi deschiderea ectopică a

unui ureter în afara vezicii sunt foarte rare şi sunt discutate la capitolul de anomalii congenitale.

Cauzele posttraumatice:Fistulele uretrovaginale sunt rare şi apar după naşteri distocice sau după chirurgia

uretrei (rezecţii de diverticuli sau chiste suburetrale sau incizia şi drenajul abceselor suburetrale). Dacă sunt localizate sub sfincter aşa cum sunt de obicei, nu e o incontinenţă urinară reală. Bolnava se plânge de faptul că urina este eliminată în vagin de unde se scurge când micţiunea s-a terminat. Tratamentul este chirurgical.

Fistula vezico-vaginală – este cel mai frecvent tip de fistulă. Această fistulă rezultă după traume obstetricale (naşteri distocice, aplicare de forceps), traume ginecologice (histerectomii de toate tipurile în special pentru neoplasme uterine), după roentgenterapie. Semnul major este incontinenţa de urină asociată cu leziuni ale mucoasei vaginale, ale pielii perineale şi ale coapsei caracterizate prin iritaţii, inflamaţii, depozite de săruri. Diagnosticul se pune pe baza examenului cu valvele ce evidenţiază fistula, a introducerii de lichid colorat cu indigo carmin în vezică, ce apare în vagin. Examinările trebuie completate cu urografia pentru a vedea dacă ureterele sunt şi ele prinse de procesul fistulos. Bolnava handicapată social de boală cere un tratament eficient. Aceasta se poate aplica după trecerea a 3 luni de la instalarea fistulei când s-au delimitat ţesuturile viabile. Tratamentul este chirurgical, intervenţia se face pe cale abdominală, vaginală sau vezicală.

Fistula uretero-vaginală este mai rară şi apare după intervenţii ginecologice complexe. Se caracterizează prin scurgerea permanentă de urină prin vagin, pe lângă micţiuni normale, asociată cu fenomene de pielonefrită unilaterală când drenajul nu este adecvat şi urina se infectează. Diagnosticul se face introducând soluţie de indigo carmin în vezică. Ea nu apare la nivelul vaginului. Explorările se completează cu urografia care arată de partea fistulei ureterohidronefroză. Tratamentul este ureterocistoneostomia.

Incontinenţa urinară de efort – este pierderea de urină ce apare la un efort minim (tuse, strănut, râs, mers). Apare când presiunea intravezicală o depăşeşte pe cea intrauretrală, se datoreşte: modificării unghiului uretrovezical care devine obtuz prin slăbirea elementelor de susţinere a colului vezical şi a uretrei.

Semnul de bază este incontinenţa de urină ce apare cu ocazia unui efort. Ea trebuie diferenţiată de micţiunea imperioasă în care există senzaţia de urinare urgentă care trebuie satisfăcută imediat altfel bolnava elimină urina. Examenul clinic făcut în poziţie ginecologică arată prezenţa cistocelului şi/sau a rectocelului cu sau fără un grad variabil

de prolaps uterin. Efortul de tuse făcut de bolnavă având vezica plină, se soldează cu eliminarea unui jet de urină prin uretră. Este evidenţa clinică a relaxării elementelor de susţinere perineale, secundare de obicei naşterilor atunci când apare la multipare. La femeile tinere se poate lua în discuţie o deficienţă de sfincter posibil congenitală, la multipare în vârstă este o atrofie a structurilor de susţinere secundară tulburărilor endocrine din menopauză.

Tratamentul este chirurgical şi caută să restabilească condiţiile morfofuncţionale acţionând asupra elementelor de susţinere.

Dacă există un cisto-rectocel colpoperineorafia anterioară şi colpoperineorafia posterioară cu sutura ridicătorilor este intervenţia iniţială care este urmată în aproximativ 50% din cazuri de dispariţia incontinenţei. Dacă aceasta persistă, se intervine pe cale suprapubiană şi se procedează la suspendarea uretrovezicală la care se adaugă sau nu histeropexia. Când şi aceasta eşuează se recurge la un procedeu de cravatare.

Incontinenţa ce apare în bolile sistemului nervos nu are particularităţi la femeie faţă de bărbat.  

4.      Modificări ale diurezei 

În mod normal diureza variază în raport cu aportul lichidian, capacitatea excretorie a rinichiului, transpiraţia, perspiraţia, pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul neuroendocrin. Diureza între 800 – 2000ml/24 ore poate fi considerată normală. 

A.  Poliuria Este depăşirea unei diureze de 2000ml/24 de ore. Rinichiul se adaptează la aportul

lichidian, diureza fiind variabilă. În caz de ingestie scăzută de lichide, urina este concentrată şi în cantitate mai mică deoarece rinichiul este obligat să elimine substanţele dizolvate într-o cantitate mică de apă. În caz de ingestie crescută de apă, urina este diluată şi în cantitate mai mare.

Poliuria poate fi datorată următoarelor mecanisme:-   absenţa secreţiei hormonului antidiuretic în diabet insipid;- inhibarea secreţiei hormonului antidiuretic prin ingestie crescută de lichide;- insuficienţelor renale cronice de toate etiologiile ca un mecanism compensator;-  poliuria poate apare în bolile ce realizează o diureză osmotică (diabet zaharat). B. AnuriaEste absenţa urinei în vezică. Ea trebuie deosebită de retenţia acută de urină, când

bolnavul nu poate urina din cauza unui obstacol subvezical, vezica fiind plină – examenul clinic arată glob vezical. În anurie bolnavul nu urinează, vezica este goală, nu conţine urină sau cantitatea de, urină pe 24 ore este sub 100ml.

Anuria se realizează prin unul sau mai multe din următoarele  trei mecanisme:- un mecanism prerenal caracterizat prin scăderea de durată a irigaţiei renale (TA

sub 80mmHg) cu realizarea de ischemie la nivelul nefronului;- un mecanism renal prin acţiunea directă pe nefron a unor agenţi  nefrotoxici;- un mecanism postrenal datorită unui obstacol care survine brusc la nivelul căii de

excreţie superioară (ureter) a ambilor rinichi (foarte rar) sau de obicei a rinichiului unic congenital, chirurgical sau funcţional.

În formele cu mecanism obstructiv găsim un rinichi sensibil, dureros, absenţa micţiunilor.

În această situaţie bolnavul va fi trimis urgent într-un centru specializat ( deşi, la început, manifestările nu sunt zgomotoase, bolnavul găsindu-se în perioada de toleranţă, se va decompensa repede prin modificările date de dezechilibrele hidroionice şi retenţie azotată).  

5.    Bolnavul cu rinichi, mare, unilateral sau bilateral 

Când bolnavul se adresează medicului pentru o tumoare apărută la flanc, pe care a simţit-o accidental, această formaţiune poate ţine de perete, de organele intraabdominale sau să fie retroperitoneală sau chiar renală.

Dacă ţine de perete, la palpare se pune uşor în evidenţă, de obicei este un lipom.Tumora renală sau rinichiul mare se palpează uneori greu, mai ales la obezi.

Balotarea arată contactul lombar, iar percuţia sonoritatea. Rinichiul mare are dimensiunile variabile, consistenţă fermă, uneori chiar dură, alteori elastică. Rinichiul mare poate fi fixat la perete sau mobil.         Diagnosticul diferenţial clinic al rinichiului mare se face cu tumorile ficatului şi colonului în dreapta, cu tumorile splinei şi cozii pancreatice în stânga.

Un ficat poate avea o suprafaţă dură, neregulată, marginea inferioară se percepe şi poate fi ascuţită, neregulată dură. Poate avea contact lombar dar numai la dimensiunile mari – la percuţie întâlnim matitate deoarece ficatul împinge colonul în jos.

Vezicula biliară mare (hidrops) are o poziţie anterioară, sub perete, se poate observa uneori la inspecţie, se palpează anterior nu are contact lombar, are antecedente biliare, icter, etc.

Colonul în dreapta poate fi tumoral, mărit de volum, nu are contact lombar, are tulburări de tranzit digestiv şi poate avea modificări ale scaunului (melene).

Splina mare este anterioară, marginile sunt crenelate şi se palpează uşor, percuţia dă matitate, nu are contact lombar.

Chistele de coadă de pancreas sunt de obicei renitente, percuţia dă sonoritate (de obicei colonul sau stomacul se interpune), pot să se dezvolte spre epigastru.

În toate cazurile de tumori abdominale sau retroperitoneale urografia este obligatorie.

Dacă clinic diagnosticul este de rinichi mare, trebuie decelate elementele conexe care să ne dea argumente pentru diagnosticul etiologic al rinichiului mare.

Asocierea cu hematuria este un indiciu de tumoră renală. Dacă urina este piurică ne putem gândi la pionefroză calculoasă sau tuberculoasă, la uropionefroză din uropatia obstructivă înaltă. Dacă urinele sunt clare formaţiunea poate fi hidronefroză neinfectată secundară uneori unei ligaturi ureterale iatrogene în intervenţii ginecologice.

În faţa unui rinichi mare la examenul clinic trebuie gândit în primul rând la o tumoare renală, cu atât mai mult cu cât aceasta poate evolua şi cu alte semne clinice (hematurie, febră, poliglobulie, tuse, HTA etc.). Examenele clinice şi paraclinice trebuie să clarifice diagnosticul. Tratamentul se face după cauză.

Dacă ambii rinichi sunt măriţi de volum, de obicei este vorba în cele mai multe cazuri de o maladie polichistică renală. O atenţie deosebită trebuie acordată

antecedentelor heredocolaterale, deoarece maladia are un caracter net familiar. Examenele paraclinice pun diagnosticul.  

6.    Acuze la nivelul organelor genitale externe 

Sunt numeroase cazurile care se adresează medicului pentru acuze la nivelul organelor genitale externe.

 A. Anomalii congenitaleSunt în general uşor de diagnosticat încă de la naştere.Extrofia vezicii  - este evidenţiată atât la naştere cât şi ulterior. Prezenţa unui

placard roşu în hipogastru la care se pot vedea orificiile ureterale prin care apare urina la intervale regulate impune diagnosticul.

Epispadiasul - sau absenţa peretelui uretrei anterioare cu deschiderea meatului uretral pe peretele dorsal al penisului – poate fi balanic, penian sau peno-pubian, în ultima varietate este însoţit de incontinenţă urinară. La sexul feminin poate fi clitoridian, simfizar sau complet când are şi incontinenţă urinară totală.

Mai frecvent este hipospadiasul sau deschiderea uretrei pe faţa inferioară a penisului. El poate fi balanic, penian, penoscrotal. De obicei penisul este mai mic încurbat în jos printr-o bridă.

Fimoza congenitală -  este relativ frecventă. De obicei ea nu este strânsă, va permite decalotarea ulterior. Dacă însă are un inel foarte strâns, cu timpul în punga astfel constituită, se va declanşa o infecţie cronică care necesită o permanentă îngrijire, astfel vor apărea sinechii cu secreţie purulentă. În acest caz trebuie executată fimectomia – altfel persistenţa ei favorizează infecţiile locale.        

Criptorhidria - sau absenţa testiculului din scrot, el fiind oprit undeva pe traiectul coborârii pe care în mod normal trebuie să-l urmeze, poate fi uni – sau bilaterală. Dacă testiculul nu este coborât în scrot înainte de pubertate, funcţia sa spermatogenică va suferi existând, de asemenea, şi riscul de malignizare al testiculului necoborât. 

B.  Leziuni câştigate Fimoza câştigată - este destul de frecventă, ea apare în general ca o consecinţă a

lipsei de igienă, a unei balano-postite, unui cancer penian, unei blenoragii trenante. Există întotdeauna o îngroşare a tegumentelor cu fisuri radiare,  prin orificiul de fimoză apar scurgeri purulente, uneori secundare unei uretrite.

Parafimoza - este complicaţia cea mai frecventă a fimozei şi se caracterizează prin strangulare glandulară de către inelul de fimoză. Bolnavul vine la medic, alarmat de faptul că glandul este edemaţiat şi dureros. În primele ore se poate face reducerea glandului sub inelul scleros prin taxis. Dacă nu se reuşeşte se practică anestezie locală sau regională şi se incizează inelul fimotic pe porţiunea dorsală a penisului urmată de reducerea glandului.

Bolnavul poate consulta medicul pentru o uretroragie sau scurgere de sânge din uretră în afara micţiunilor. Ea este de cauză traumatică, inflamatorie sau foarte rar neoplazică. Posttraumatic uretroragia apare după sondaje, dilataţii, explorări endoscopice. Cea mai importantă semnificaţie o are uretroragia în rupturile parţiale sau totale ale uretrei bulbare sau ale uretrei membranoase.

Bolnavul vine şi consultă medicul pentru apariţia unui nodul sau a mai multor noduli duri în corpii cavernoşi care deformează penisul în timpul erecţiei, care este în plus dureroasă. Placa e fibroasă şi apare la nivelul albugineei corpilor cavernoşi sau în septul median intracavernos. Se pun în evidenţă prin palpare. Afecţiunea – induraţia plastică a corpilor cavernoşi sau boala lui Peyronie – este o colagenoză.

Neoplasmul de penis apare la nivelul glandului, al şanţului balanoprepuţial, pe partea internă a prepuţiului, se întinde spre corpii cavernoşi pe care-i invadează treptat. Fimoza prin lipsă de igienă, secreţia smegmei, balanopostitele cronice au rol favorizant în apariţia cancerului penian. Diagnosticul este uşor şi se face imediat la prezentarea bolnavului, dacă leziunea se palpează.

Priapismul este o erecţie permanentă, dureroasă, independentă de actul sexual. Debutul este brusc, de multe ori nocturn. Penisul este în erecţie, intens congestionat, durerea este localizată la nivelul corpilor cavernoşi. Diagnosticul se impune. Este important să se caute cauzele care duc la priapism secundar. Odată diagnosticat, bolnavul trebuie trimis de urgenţă într-un centru specializat .

Hemospermia sau ejacularea de spermă amestecată cu sânge este foarte rară însă aduce bolnavul la medic. Ea este produsă de o hemoragie de mică intensitate survenită în interiorul unei vezicule seminale. De obicei nu are nici o semnificaţie şi bolnavul trebuie liniştit că dispare după câteva zile. Cel mai frecvent hemospermia apare însoţită de o uretrită posterioară, prostatită, veziculită, extrem de rar apare în adenom, calcul sau neoplasm prostatic, ceea ce impune examinarea clinică completă a acestor bolnavi.

În unele cazuri bolnavul prezintă modificări hiperkeratozice, sub formă de vegetaţii de diferite aspecte şi dimensiuni. Acestora trebuie să li se acorde importanţă deoarece uneori se malignizează. Leziunile trebuie văzute şi tratate de dermatolog. 

C. Afecţiunile   organelor intrascrotale Bolnavul consultă medicul pentru dureri funiculo-scrotale sau pentru mărirea de

volum a scrotului.Durerea funiculo-scrotală este dată de afecţiunile cordonului spermatic, ale

epididimului şi testiculului. Acestea sunt de natură inflamatorie, traumatică, tumor ale, pot fi date de torsiunea de testicul sau de torsiunea de hidatidă Morgagni. Durerea poate fi reflexă în caz de litiază ureterală, în discopatii sau metastaze.

Mărirea de volum a scrotului  este cel mai frecvent dată de hidrocel, care este caracterizat prin acumularea de lichid în vaginala testiculară. Leziunea apare la orice vârstă, este de mărime variabilă, tegumentele scrotale sunt normale, consistenţa este renitentă, nu e sensibil; dă senzaţie de jenă şi greutate. Diferenţierea trebuie făcută de o hernie inghino-scrotală care e reductibilă, creşte la efort.

Hidrocelul care apare rapid, poate fi secundar unui traumatism local, epididimitei acute nespecifice sau tuberculoase sau a unei tumori testiculare. În acest caz trebuie intervenit pentru a vedea ce este sub hidrocelul simptomatic. Tratamentul hidrocelului este chirurgical şi vizează suprimarea cavităţii vaginale.

Chistul de cordon spermatic  este o tumefacţie chistică ce apare în porţiunea închistată a tractului funicular al canalului peritoneo-vaginal în porţiunea inghinală sau funiculară. Nu este dureros, e unic sau multiplu, e ireductibil. Tratamentul este chirurgical.

Hematocelul este un revărsat sanguin în vaginală secundar unui traumatism, mai rar după o puncţie. Trebuie operat, în special cel posttraumatic deoarece pot exista leziuni de

testicul ce nu se recunosc şi care netratate duc la atrofia lui. În plus neevacuat cu timpul se formează o pahivaginalită ce strangulează testiculul.

Chistul de epididim caracterizat printr-o tumefacţie ce apare intravaginal la nivelul capului epididimului sau supraepididimar şi extravaginal. Poate fi uni- sau bilateral. Diagnosticul se face prin examinarea clinică, tratamentul este chirurgical.

Bolnavul se prezintă la medic cu durere bruscă în scrot, frisoane, febră, tumefacţia scrotului: sunt semnele unei orhiepididimite acute. La prezentare medicul trebuie să facă diagnosticul diferenţial cu o torsiune de testicul care trebuie exclusă printr-un diagnostic diferenţial atent.

Formele cronice ale epididimitei evoluează în general fără febră sau subfebril, cu jenă dureroasă. Epididimul este îngroşat la fel şi deferentul. Problema dificilă în aceste situaţii este diferenţierea unui epididimite cronice nespecifice de una bacilară. Diferenţierea se face printr-un examen complet clinic şi paraclinic.

Atenţia medicului trebuie să se concentreze pentru diagnosticul neoplasmului testicular, afecţiune foarte gravă, care apare de obicei la tineri şi al cărui prognostic este în funcţie de precocitatea diagnosticului. Atenţie: de obicei cancerul testicular se confundă cu orhiepididimita. Examenul clinic atent arată mărimea de volum a testiculului care este neregulat cu noduli, cu epididimul normal şi cu deferentul normal. Orice suspiciune trebuie să ducă la intervenţie cu deschiderea vaginalei.

Între sindroamele dureroase acute cu tumefacţia scrotului trebuie gândit la torsiunea de testicul (sau torsiunea cordonului spermatic) şi mai rar la torsiunea hidatidei pediculate a lui Morgagni. De obicei apare brusc o durere violentă în scrot, în unele cazuri ea este însoţită de greţuri şi vărsături. La examenul clinic scrotul este îngroşat, edematos, congestionat. La palpare, care este foarte dureroasă, cordonul este mult îngroşat, există o masă scrotală foarte dureroasă. În torsiunea hidatidei pediculate a lui Morgagni, durerea este foarte mare, dar la examenul clinic se găseşte o induraţie foarte dureroasă la polul superior al testiculului. Diagnosticul odată pus, sancţiunea terapeutică se va desfăşura de urgenţă.

În primele 6 ore de la debut se poate spera în recuperarea testiculului. Altfel, testiculul se va necroza şi se va atrofia.

Varicocelul – întâlnit relativ frecvent – constă în dilatarea varicoasă a venelor plexului  spermatic. Venele cordonului se dilată mai ales în ortostatism şi se reduc când bolnavul este în clinostatism. La examenul clinic, bolnavul fiind în ortostatism, se percepe un „ghem de viermi” format din venele dilatate sinuoase. Testiculul este micşorat de volum, moale la palpare, scrotul este mult alungit.

În stânga, varicocelul e mai frecvent datorită faptului că vena spermatică stângă se varsă în unghi de 90o în vena renală stângă.

Varicocelul drept, mai ales când este de apariţie recentă, prin faptul că vena spermatică dreaptă se varsă în unghi ascuţit în VCI poate traduce existenţa unei compresiuni pe VCI prin tumori renale sau retroperitoneale – deci este un varicocel simptomatic (este expresia unei alte afecţiuni ce afectează drenajul venos spermatic)

Flebografiile au demonstrat refluxul venos reno-spermatic sau din VCI în vena spermatică. Ligatura şi secţionarea înaltă a venei spermatice este tratamentul de elecţie în varicocelul primar. În cel simptomatic se vor căuta cauzele şi se va acţiona asupra lor. Spermogramele efectuate sistematic au evidenţiat oligospermii care explică infertilităţile de cuplu.

Bolnavul se poate prezenta şi pentru scurgere uretrală: aceasta poate avea aspect acut sau cronic. Dacă are aspect acut interesează durata perioadei de incubaţie – dacă secreţia este legată de un raport sexual, intervalul de timp de la apariţia secreţiei pentru gonococ, trichomonas, candida este obligatoriu. Tratamentul este în funcţie de rezultatul secreţiei uretrale  şi antibiogramei. Dacă este vorba de o secreţie uretrală veche, aceasta  apare mai ales dimineaţa, sub formă de picătură uretrală fără alte manifestări sau însoţită de usturimi la urinat, polakiurie. Pentru a avea o apreciere corectă bolnavul trebuie văzut dimineaţa înainte de a urina. Secreţia uretrală trebuie examinată microscopic după care bolnavul va urina într-un borcan pentru a vedea dacă are sau nu filamente sau dacă urina este piurică. Urmează examenul prostatei, uretrita cronică fiind foarte frecvent asociată şi întreţinută de prostatită. Tratamentul este în funcţie de rezultatul examinării secreţiei uretrale, el trebuie făcut cu răbdare, timp îndelungat şi să stimuleze factorii de apărare ai organismului.

CAPITOLUL IIEXPLORAREA APARATULUI UROGENITAL

 EXAMENUL CLINIC

          În algoritmul clasic de stabilire al unui diagnostic corect, examenul clinic este obligatoriu, succede şi se corelează cu anamneza. Acesta trebuie să fie  complet, corect, metodic şi repetat în timp. El precede celelalte investigaţii, le dictează, le orientează într-un  şir logic şi unitar din care rezultă diagnosticul şi indicaţia terapeutică.         Va fi examinat întregul aparat urinar, chiar dacă diagnosticul pare evident încă din datele culese anamnestic, continuând cu examinarea clinică completă a pacientului, pentru a nu omite prezenţa de leziuni la nivelul celorlalte aparate şi sisteme determinate de suferinţa aparatului urogenital  (tofii gutoşi, hipertensiunea arterială cu predominanţa valorii minime, revărsat pleural, adenopatii, sufluri arteriale, prezenţa de metastaze palpabile sau vizibile, etc.)         Examenul obiectiv al aparatului urogenital începe cu cel al lombelor, în sensul de curgere al urinei, până la meatul uretral extern, incluzând examenul scrotului şi conţinutul acestuia, tuşeul rectal şi respectiv, vaginal la femei.         În completarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat să urineze de faţă cu examinatorul, pentru a aprecia ce, cum şi cât urinează acesta, urina fiind recoltată într-un recipient curat, de preferat din sticlă transparentă(excepţie face cazul când se anticipează o examinare ecografică transabdominală a vezicii urinare, fiind necesara o vezică plină pentru a furniza detalii utile legate de vezica urinară şi prostată).         Este de evitat orice apreciere a urinii adusă de acasă de pacient, deoarece aceasta îşi schimbă caracterele în timp, funcţie de temperatura şi, nu în ultimul rând, de calitatea vasului în care a fost recoltată şi transportată.           1. Examinarea rinichilor         Inspecţia se face având pacientul dezbrăcat, şezând pe masa de consultaţie. În cazul rinichiului şi regiunii perirenale normale, nu aduce nici o informaţie. Tumorile renale voluminoase deformează peretele abdominal anterior şi mai rar, prin ridicare, grilajul costal inferior, sau chiar abdominalizarea tumorii ce deformează peretele până la nivelul

fosei iliace (mai frecvent la copii, în cazul tumorii renale Wilms). În cazul colecţiilor peri sau pararenale se poate observa roşeaţa sau edemul regiunii lombare. Uneori poate apărea o bombare a lombei, iar mişcările respiratorii de inspir şi expir sunt diminuate pe partea respectivă.         În cazul traumatismelor, în funcţie de intensitatea acestora, se poate observa de la o lombă de aspect normal până la echimoză, tumoră care creşte progresiv (însoţită de paloare, tahicardie şi hipotensiune), sau prezenţa de soluţii de continuitate.         Palparea se face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situaţi profund sub diafragm şi acoperiţi parţial de ultimele coaste. La bărbat palparea este mai dificilă (datorită tonusului muscular crescut), la fel şi la persoanele obeze. Rinichiul drept fiind situat mai jos datorită prezenţei ficatului, este mai uşor palpabil mai ales la persoanele slabe şi dacă este ptozat.         Pentru a palpa rinichiul se pot folosi trei procedee: Guyon, Israel şi Glenard.         În procedeul Guyon  bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi cu coapsele flectate pentru a relaxa musculatura abdominală. Examinatorul este aşezat şi utilizează ambele mâini. Pentru a palpa rinichiul drept al pacientului, examinatorul stă în dreapta pacientului şi aplică mâna stângă în loja renală; ridicând peretele lombar proiectează rinichiul anterior, mâna dreaptă a examinatorului deprimă progresiv peretele abdominal anterior şi cu blândeţe caută să se insinueze pe sub rebord pentru a prinde rinichiul între cele 2 mâini. Se poate palpa uneori polul inferior al rinichiului drept, apreciindu-se forma şi consistenţa sa. Pentru a palpa rinichiul stâng, examinatorul se plasează pe partea stângă a bolnavului şi inversează poziţia mâinilor. Se caută să se aprecieze:         a. contactul lombar al rinichiului sau al formaţiunii palpate, împingându-l cu mâna anterioară spre posterior, mâna posterioară simte rinichiul sau formaţiunea care este retroperitoneală.         b. balotarea renală – manevra prin care se împinge rinichiul sau formaţiunea palpată cu mâna posterioară, iar impactul este simţit de mâna anterioară .         În procedeul Israel bolnavul este aşezat în decubit lateral opus părţii care trebuie palpată, cu picioarele în flexie uşoară. Examinatorul se aşează de partea ventrală a bolnavului. Palparea este bimanuală ca în procedeul Guyon. Rinichiul mărit de volum cade înainte şi în jos. Şi este simţit de mâna anterioară cu destulă uşurinţă.         În procedeul Glenard bolnavul şi examinatorul stau în aceeaşi poziţie ca pentru procedeul Guyon, manevra de palpare se face cu o singură mână, cea stângă pentru rinichiul drept şi cea dreaptă pentru rinichiul stâng, mâna este aplicată cu faţa palmară pe lombă, iar policele pe peretele anterior al abdomenului. Comprimarea mâinii poate prinde rinichiul în inspir profund şi-l expulzează în expir. Procedeul se poate aplica doar la persoane slabe şi este mai puţin utilizat fiind brutal.         Percuţia rinichiului - pe faţa abdominală prerenală ca sonoritate din cauza anselor intestinale. În rupturile renale percuţia repetată poate avea importanţă deoarece ne dă evoluţia revărsatului urohematic retroperitoneal, în timp ce palparea devine imposibilă din cauza contracturii musculare şi a durerii.         O manevră specifică examenului clinic al aparatului  urinar este reprezentată de durerea renală prezentă, sau semnul Giordano. Acest semn se obţine prin lovirea cu marginea cubitală a mâini la nivelul masei musculare sacro-lombare în zona muşchiului costo-vertebral. Dacă rinichiul este normal, unda de hipertensiune creată rămâne fără

răspuns (Giordano absent). Dacă rinichiul este destins, unda de hipertensiune adăugată presiunii deja existente crescute intrarenal, provoacă o durere de intensitate variabilă (Giordano prezent).         Există următoarele puncte care la presiune dau durere şi sunt caracteristice rinichiului:

-        punctul costo-vertebral (în unghiul format de ultima coastă cu coloana vertebrală)

-        punctul costo-muscular (în unghiul format de ultima coastă cu masa sacro-lombară).

         Transiluminarea abdomenului este indicată la copii sub 1 an, cu masă tumorală suprapubiană sau în flanc. Rinichiul hidronefrotic sau vezica urinară destinsă lasă lumina să treacă, în timp ce o tumoră solidă (Wilms) rămâne opacă.         Auscultaţia rinichilor se face în hipertensiunea arterială, în zonele costo-vertebrale şi în hipocondru pentru a pune în evidenţă un tril sistolic în stenoza de arteră renală, a unui anevrism de arteră renală sau de aortă.          2. Examinarea ureterelor         Ureterele sunt accesibile doar examinării indirecte.         Palpatoriu, se descriu trei puncte ureterale dureroase:

-        punctul ureteral superior, situat la intersecţia dintre orizontala ce trece prin ombilic şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal.

-        punctul ureteral mijlociu, situat la intersecţia dintre linia bispinoasă şi marginea muşchiului drept abdominal

-        punctul ureteral inferior corespunde intrării ureterului în vezică; la bărbat se evidenţiază prin tactul rectal, iar la femei prin tuşeu vaginal.

         Ureterul inferior poate fi palpat prin tuşeu vaginal la femei sau rectal la bărbat. Dă senzaţie de creion în ureteritele bacilare, uneori se pot palpa calculi inclavaţi în ureterul pelvin.         În caz de colică renală mai pot fi palpate şi alte puncte dureroase, cum sunt:

-        punctul supraintraspinos situat imediat deasupra şi intern de spina iliacă antero-superioară (zona de trecere a nervului femurocutanat sub arcada femurală)

-        punctul inghinal, la orificiul extern al canalului inghinal (corespunde nervului genito-femural)

  3. Examinarea vezicii urinare

          Este mai uşoară la pacienţii slabi, mai dificilă la obezi. Vezica urinară goală nu este vizibilă la inspecţie, nu se percută şi nu se palpează, fiind situată retrosimfizar. Atunci când la adult, se percută, înseamnă că vezica urinară conţine cel puţin 250 ml urină. Când capacitatea fiziologică este depăşită (peste 350 ml), vezica urinară ajunge în abdomen şi se poate palpa.         În retenţia acută de urină cu distensie, apare globul vezical vizibil la inspecţie ca o formaţiune tumorală rotundă ovoidală în hipogastru, cu marginea superioară convexă. La pacienţii cu retenţie urinară cronică, la care peretele vezical este subţire şi hipoton, distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin percuţie decât prin palpare.

         Pentru vezica urinară nedestinsă, cea mai bună metodă de palpare este cea bimanuală (tuşeul rectal combinat cu palparea hipogastrică): după micţiune, pacientul se examinează în poziţie ginecologică, indexul mâinii drepte introdus în rect explorează fundul vezical şi-l împinge în sus, în timp ce mâna stângă palpează vezica în hipogastru. Se poate aprecia astfel existenţa rezidiului vezical.         Această palpare bimanuală, efectuată în anestezie generală sau rahidiană pentru a relaxa peretele abdominal, este de cea mai mare importanţă în examinarea tumorilor vezicale, ea apreciind gradul de infiltrare al peretelui vezical.          4. Examinarea organelor genitale externe la bărbat

Penisul: se observă aspectul şi integritatea tegumentului. La pacienţii fără circumcizie se decalotează glandul (pentru a putea evidenţia eventualele tumori, ulceraţii sau balanite), se inspectează meatul uretral (sediu, formă, prezenţa unei stenoze sau scurgeri patologice; situarea anormală a meatului pe faţa ventrală – hipospadias  sau pe faţa dorsală - epispadias ,a penisului).         Dificultatea sau imposibilitatea decalotării glandului (fimoză) ca şi blocarea prepuţului  în poziţia retrobalanică (parafimoză), impun intervenţia chirurgicală de corecţie.         Palparea uretrei pe toată lungimea ei poate evidenţia un calcul, diverticul, fistule uropurulente sau cicatrici, mai ales perineale după periuretrite. Palparea corpilor cavernoşi poate evidenţia plăci sau noduli fibroşi situaţi în septul intracavernos sau în grosimea albugineei în induraţia plastică (maladia Peyronie).        Scrotul şi conţinutul scrotal. La inspecţie scrotul normal are pielea încreţită şi cu o culoarea mai închisă decât restul tegumentelor, de obicei cel stâng este mai coborât. Când există un proces inflamator intrascrotal, pielea este lucioasă, încreţiturile dispar. Se pot observa fistule purulente la tegumentul scrotului sau cicatrici după fistule. Mărirea de volum a unui scrot denotă o stare patologică.         Testiculul va fi examinat, bolnavul stând în picioare sau în decubit dorsal cu coapsele în abducţie. Testiculul va fi examinat cu ambele mâini, una imobilizându-l, cealaltă palpând, examinarea fiind făcută cu blândeţe. Depistarea  oricărei induraţii sau modificare de consistenţă în acest sens va fi suspectată de neoplasm. De reţinut că testiculul tumoral este mai greu ca cel normal, de aceea examinarea se va face întotdeauna prin comparaţie bilaterală.         Unul din testicule poate fi atrofic după orhită urliană, operaţii de hernie, varicocel, orhidopexie, torsiune de cordon.         În alte situaţii testiculul poate fi absent din scrot. În acest caz el poate fi necoborât şi rămas undeva pe traiectul de coborâre intraabdominal, în canalul inghinal (criptorhidie) sau ectopic situat în regiunea obturatorie, triunghiul lui Scarpa.         Transiluminarea testiculară în camera obscură permite diferenţierea tumorilor testiculare solide, hematocelului şi pahivaginalitei, care sunt opace, de acumularea de lichid în vaginala testiculului (hidrocel), care permite trecerea luminii.         Epididimul. Se palpează capul şi coada lui, situate posterior de testicul. Când acestea sunt indurate, mărite de volum şi sensibile, aceasta denotă o inflamaţie (epididimită) acută. Uneori se prinde şi testiculul în inflamaţia acută, scrotul fiind mărit de volum, deplasat, cald şi roşu. După trecerea fazei acute rămân noduli epididimari, induraţi, nedureroşi.

         Poziţia epididimului pe faţa anterioară a testiculului sugerează torsiunea cordonului spermatic, testiculul homolateral fiind mai sus situat, iar ridicarea scrotului provoacă exacerbarea durerii (semnul lui Prehn).         Tumorile primitive ale epididimului sunt extrem de rare.         Uneori scrotul este mărit în totalitate de volum prin destinderea vaginalei de lichid (hidrocel), la palpare acesta este renitent, elastic.         Cordonul spermatic se palpează la baza scrotului, se evidenţiază canalul deferent care rulează între degete ca un « băţ de chibrit cu margini şlefuite ». Este indurat, îngroşat, sensibil în procesele inflamatorii. Venele cordonului se examinează având bolnavul în picioare. În caz de varicocel, venele se dilată şi se palpează ca un « ghem de viermi ». Dacă bolnavul este aşezat în decubit dorsal şi scrotul ridicat, venele se golesc în cazul varicocelului idiopatic(primar), rămânând dilatate în cel simptomatic(secundar). În plus, în cel simptomatic, varicocelul este de apariţie recentă şi apare de obicei pe dreapta certificând existenţa unei tumori compresive pe vena cavă inferioară. Varicocelul primar apare de cele mai multe ori pe stânga.           5. Examinarea prostatei, veziculelor seminale şi a glandelor Cowper.        Pentru acest examen (tuşeul rectal) bolnavul stă într-una din poziţiile: ginecologică (considerată a fi cea mai bună deoarece conferă o bună relaxare şi confort), genu–pectorală, în picioare având trunchiul înclinat peste masa de examinare sau în decubit lateral.         În prealabil bolnavul urinează pentru a avea vezica goală şi pentru a nu contamina urina cu secreţiile prostatei obţinute prin exprimarea glandei.         Se inspectează întâi zona anală (hemoroizi, fisuri, fistule, condiloame, etc.). Palparea se face cu indexul acoperit de un deget de mănuşă de cauciuc lubrefiat. Se introduce degetul în rect şi se apreciază starea tonusului sfincterului anal, se palpează pereţii canalului ano-rectal. Prostata normală se poate palpa prin intermediul peretelui rectal şi anume faţa sa posterioară, triunghiulară cu baza cranial şi vârful (ciocul) prostatei distal. Mărimea sa normală este variabilă, dar obişnuit cât o castană cu diametre de 4/5cm. Consistenţa sa este cărnoasă, elastică, prezintă un şanţ median palpabil, iar imediat sub ciocul prostatei se simte o depresiune care este uretra membranoasă. Dacă bolnavul are sondă a demeure atunci uretra membranoasă se poate simţi bine, ca şi sonda ce o conţine. În condiţii patologice se modifică volumul prostatei, consistenţa, dispare şanţul median, marginile în loc să fie netede se pierd sau infiltrează ţesuturile vecine.         Modificările prostatei sunt date de adenomul periuretral, cancerul prostatei, prostatita acută şi cronică, abcesul prostatei, litiaza prostatică.         După palparea prostatei se inspectează meatul uretral găsindu-se de multe ori o scurgere de lichid prostatic. În procesele infecţioase cronice ale prostatei  este necesar să se obţină secreţia prostatică pentru examene citobacteriologice. Pentru aceasta se practică masajul glandei : de la periferie spre centru şi de la bază către ciocul prostatei. Secreţia se va recolta steril. Dacă nu se obţine secreţie , se recoltează steril primul jet urinar după masaj.         Veziculele seminale nu se palpează în mod obişnuit .Ele devin palpabile în neoplasmul de prostată care prinde canalele ejaculatoare cu stază veziculară sau în tuberculoză când veziculele devin indurate.

      Glandele Cowper normale nu se evidenţiază. Atunci când sunt inflamate se pot palpa: bolnavul este în poziţie ginecologică, indexul se introduce în rect, sprijină prostata, policele palpează zona perineală, glandele se simt rulând între degete anterior şi lateral de orificiul anal. 

6. Examinarea vaginală a organelor genitale şi a uretrei la femei         Această examinare se efectuează cu pacienta în poziţie ginecologică. La inspecţie se evidenţiază conformaţia vulvei, iar dacă se remarcă prezenţa unei secreţii vaginale, aceasta se recoltează şi se efectuează frotiuri pentru decelarea unei infecţii microbiene (gonococi), o micoză, o infestare cu trichomonas şi, de asemeni se fac culturi bacteriologice.         La nivelul meatului uretral se pot observa:         - pierderi de urină; pentru aceasta pacienta trebuie să aibă vezica urinară plină şi i se solicită, în mod repetat să tuşească. Efectul poate fi de la o prelingere fin sesizabilă a urinii prin meatul uretral, până la un veritabil jet urinar, semnificând incontinenţa urinară de efort, urmare a deschiderii unghiului uretrovezical anterior şi a cistoptozei. Printre cele mai cunoscute manevre descrise pentru studiul efectului de repoziţionare a colului vezical în incinta abdominală, cea mai cunoscută este manevra Bonney. Aceasta constă în a împinge prin tuşeu vaginal cu două degete a fundului de sac vaginal anterior, fără a comprima uretra sau colul vezical. Se consideră pozitivă dacă manevra opreşte scurgerea de urină după tuse, semnificând oportunitatea unei intervenţii chirurgicale specifice (colpopexie prin diverse tehnici).         - prezenţa unui polip de meat, tumori vegetante la nivelul meatului.         Cu degetul introdus în vagin se exprimă uretra pentru a obţine o secreţie uretrală. Dacă se obţine, se recoltează secreţie pentru examenul citobacteriologic, ca din secreţia vaginală. Palparea uretrei poate evidenţia diverticuli suburetrali sau zona dură infiltrativă pe traiectul uretrei imediat sub meatul uretral se deschid orificiile glandelor Skene şi ele pot fi exprimate prin tuşeu. Inflamaţia lor poate întreţine o uretrită sau o cistită rebelă.         Cistocelul şi rectocelul se pun în evidenţă prin inspecţie sau invitând bolnava să facă un efort de tuse.         Fistula uretro-vaginală se evidenţiază la inspecţie.         Tuşeul vaginal trebuie făcut întotdeauna deoarece ne furnizează date suplimentare în legătură cu starea vezicii şi  a ureterelor, ca şi a organelor genitale (uter, anexe). Inspecţia colului uterin cu valvele încheie examenul.         La fetiţe şi virgine, tuşeul vaginal va fi înlocuit cu tuşeul rectal. 

7. Examinarea ganglionilor în afecţiunile maligne ale aparatului urogenital.       Ganglionii inghinali sunt prinşi în procesele neoplazice: peniene, scrotale sau

vulvare la femei.         Tumorile prostatei şi vezicii metastazează în ganglionii hipogastrici, iliaci, apoi mai sus în cei preaortici.         În cancerul testicular metastazele iniţiale sunt în ganglionii lomboaortici, apoi supraclaviculari.  

EXAMENE DE LABORATOR 

Aparatul urinar se pretează la o explorare completă, cu precizarea că valoarea testelor umorale nu trebuie absolutizată, ele furnizând doar cifre care arată proporţii, variabile în raport cu momentul fiziologic şi starea bolnavului. Rezultatul testelor efectuate este valoros numai în măsura în care s-au respectat regulile în recoltare, analize chimice şi interpretare.

          1. Hemoleucograma         Anemia hipocromă poate apare în asociaţii cu pielonefrita cronică, uremia şi cancerul renal. Majoritatea infecţiilor se însoţesc de o creştere a leucocitelor, cu deviere la stânga a formulei leucocitare. Eritrocitoza a fost semnalată ca însoţind cam 3- 4% din bolile renale, inclusiv cancerul, hidronefroza şi chistul renal.          2. Examenul urinii         Este cea mai veche şi cea mai simplă metodă de explorare a rinichiului. Urina este ”expresia globală a funcţiilor renale de excreţie”, de aceea examenul urinii este obligatoriu, fiind una din cele mai obişnuite examene de laborator în practica medicală.         Pentru obţinerea unor date corecte este necesar ca :         - urina să fie recoltată corect         - examenul urinii sa aibă loc atunci când urina este proaspăt recoltată         - examenul sedimentului urinar  să fie complet

Recoltarea corectă a urinii se face înainte de tuşeul rectal sau vaginal şi după ce s-a făcut toaleta meatului uretral, respectiv a vestibulului vulvar. Toate aceste măsuri sunt necesare pentru prevenirea contaminării urinii cu secreţii uretrale, prostatice sau vaginale. La bărbaţi, recoltarea se face prin micţiune, evitându-se pe cât posibil cateterizarea vezicii. La femei cateterizarea se face cu mai puţină reticenţă decât la bărbaţi, riscul de traumatism uretral şi de introducere a germenilor în vezică fiind mai mic. Acest risc va fi mult diminuat dacă, după recoltarea urinii, se irigă vezica urinară cu soluţie clorurosodică izotonă şi se vor instila 50 ml soluţie apoasă de clorhexidină 1\5000, sol. de neomicină 0,5 % sau de acid boric 3%. La copilul mic recoltarea urinii se face în colectoare speciale ataşate la organele genitale.

Majoritatea examenelor se fac din urina proaspătă (dacă se păstrează, urina se alcalinizează şi se descompune).

Interesează examenul macroscopic, fizico-chimic, microscopic si bacteriologic al urinii. 

a. Examenul macroscopic         Volumul. Cantitatea de urină variază în funcţie de aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului, transpiraţie, pierderile de lichid pe cale intestinală, climă, anotimp, echilibrul neuro-endocrin, etc. De obicei este de aproximativ de 25 ml/kg. Diureza diurnă este de 3-4 ori mai mare decât cea nocturnă. Cea din clinostatism mai mare decât în ortostatism. Cantităţile între 800-2500 ml în 24 de ore vor fi considerate normale la un regim alimentar normal, în condiţiile noastre de mediu.         Culoarea – urina normală are culoarea galben deschis. În cazuri de oligurie, cu densitate mărită culoarea se închide, în timp ce urina diluată din stările poliurice, din insuficienţa renală, devine palidă. Prezenţa sângelui nemodificat în urină imprimă

acesteia culoarea roşu viu şi se închide pe măsură ce hematuria se învecheşte. Culoarea brună care poate deveni negricioasă se întâlneşte în alcaptonurie şi în intoxicaţia cu acid carbonic. Urina lăptoasă se observă în lipurie (nefroză lipoidă, diabet zaharat, filarioză, fistule limfo-urinare). Culoarea închisă, uşor verzuie este caracteristică sindroamelor icterice.         Limpiditatea – la emisiune, urina normală este perfect limpede. Cantităţile mari de mucus în urină ridică suspiciunea de adenocarcinom urotelial mucosecretant.         Aspectul tulbure al urinii poate fi dat şi de uraţi (se limpezeşte prin încălzire) carbonaţi şi fosfaţi (se limpezeşte prin acidifiere cu acid acetic 10%) sau puroi, sânge, spermă, mucus (după încălzire şi acidifiere nu se limpezeşte).         Mirosul. Urina are un miros caracteristic, aromatic, imprimat de acizii volatili şi de o substanţă numită urinoid. Mirosul devine mai puternic în urina concentrată şi devine amoniacal în urina care se descompune, putrid în urina infectată, dulceag la diabetici sau acetonic în acidoze.           b . Examenul fizico-chimic al urinii         Reacţia urinii – urina proaspăt eliminată are reacţie acidă (înroşeşte hârtia de turnesol) datorită prezenţei de fosfaţi acizi şi a urmelor de acizi organici (uric, lactic, etc.). Ph-ul urinar variază între 5,7- 7,4.  Majoritatea probelor rămân însă cu pH –ul sub 6,6. pH –ul urinar este variabil în funcţie de alimentaţie (regimul bogat în carne produce o urină acidă, cel vegetarian urini neutre sau chiar alcaline) sau stări patologice (acidoză în diabet şi insuficienţă renală cronică). Infecţiile urinare, în special cu b. proteus, dau reacţie alcalină.                 Densitatea urinii se măsoară cu ajutorul urodensimetrului. În stare normală densitatea spontană a urinii variază între 1012 şi 1015 la adult. În stări de hidratare sau deshidratare poate varia între 1001 şi 1030. În condiţii fiziologice densitatea urinii variază în sens invers cu cantitatea ei. O urină poliurică are o densitate scăzută, în oligurie densitatea urinară este crescută. Densitatea urinii poate fi crescută în  mod fals când avem proteinurie, glicozurie sau prin eliminarea în urină a dextranului, manitolului sau a substanţelor de contrast iodate.         Presiunea osmotică a urinii -  se determină indirect prin măsurarea punctului crioscopic ( de îngheţare) a urinii, sau a rezistivităţii urinii, la trecerea unui curent electric.         Punctul crioscopic urinar normal variază între –1° şi – 1,5°. În cazul urinilor foarte concentrate punctul crioscopic scade până la –2,4°. Cu cât punctul crioscopic este mai coborât, densitatea este mai mare, iar cantitatea de urină este mai mică şi osmolaritatea mai mare.         În mod normal, la un regim echilibrat se elimină aproximativ 1200 mOsm în 24 de ore.         c. Biochimia urinară         Se dozează uzual AVM (acidul vanil mandelic), LDH, fosfataza alcalină. Nivelul urinar al acestor enzime este normal în pielonefrita acută, hipertensiunea esenţială, adenomul prostatei, chistele renale şi hiperplazia adrenocorticală.

 Enzima testată SemnificaţieAVM Mărită în feocromocitom, neuroblastom, sau ganglioneurom.LDH Mărit în cancerul prostatei, rinichiului, vezicii şi hipertensiunea malignă

Fosfataza alcalină Mărită în cancerul rinichiului, prostatei în necroza tubulară acută, glomerulonefrita acută şi cronică, cancerul şi adenomul adrenocortical.

GonadotrofineCorionice

Diagnosticul şi urmărirea cancerelor testiculare.Creşterea celei serice sau urinare indică tumoră testiculară de tip carcinomatos sau choriocarcinom şi este un semn de pronostic grav.

                 Proteinuria evidenţiază eliminarea de albumine, globuline, proteine Bence-Jones şi proteaze. Normal, pierderea de proteine pe cale urinară este minimă (25 – 30 mg/zi). În cazul în care proteinuria depăşeşte 0,01 g/24 ore este considerată patologică. Din punct de vedere urologic, proteinuria se clasifică în adevărată (proteinele sunt prezente în urina înainte ca aceasta sa ajungă în bazinet) şi falsă (proteinele ajung în urină după ce aceasta a atins bazinetul). Când există sânge în urină, este prezentă şi proteinuria, indiferent de sursa sau cauza sângerării. Proteinele accidentale se întâlnesc în leziunile tractului urinar (pielite, uretrite, calculi vezical, neoplasme papilare epiteliale, uretro-prostato-spermato-cistite), după expunerea la frig, după exerciţii fizice intense, dar pot să însoţească şi stările de malnutriţie.         Glicozuria. Glucoza apare în urină când concentraţia ei sanguină a depăşit 1,6 – 1,8 g/l, dar glicozuria nu este legată obligatoriu de hiperglicemie. Aprecierea se face prin testul calitativ Benedict sau prin teste colorimetrice.          Corpii cetonici derivă din lipide. Acetonuria apare în acidoza diabetică, dar şi în stări febrile, deshidratare, denutriţie, intoxicaţii cu eter, eclampsie.         Indicanuria. Prezenţa ei sugerează o boală intestinală sau gastrică.         Ureea urinară. Concentraţia obişnuită este de 15- 20 g/l cu limita maximă de 57 g/l. În 24 de ore se elimină prin urină între 20-30 g uree.         Pigmenţii urinari anormali. Bilirubina semnifică obstrucţia biliară, când bila nu mai poate ajunge în intestin.         Calciul urinar – eliminarea calciului urinar este important de cunoscut mai ales la litiazici. În mod normal se elimină 150-200 mg în 24 de ore. Dacă eliminările depăşesc 250 mg în 24 de ore, atunci există pericolul precipitării lor ca oxalat sau fosfat de calciu.           d.  Examenul microscopic al urinii (sedimentul urinar)         Se execută din urina de dimineaţă proaspătă centrifugată 3-5 min. la 1000-2000 rot./min. Sedimentul se examinează la microscop direct între lamă şi lamelă, fără colorare (cel mai frecvent).         Cristalele: în urina acidă predomină cristale de acid uric, uraţi şi oxalat de calciu; în cea alcalină predomină cristalele de fosfaţi, de obicei tripli ( fosfaţi amoniacomagnezieni), carbonaţi, etc.  Cristalele de cistină devin semnificative când însoţesc litiaza cistinică.         Leucocitele se găsesc în mod normal în urină în număr redus ( cel mult 10 pe câmpul microscopic). Leucocituria fiziologică nu depăşeşte 1000/min, şi 3 milioane în 24 de ore. În procesele inflamatorii, leucocituria creşte semnificativ şi leucocitele se aglomerează, apoi se degradează (piocite).         Hematiile. Se pare că există o eliminare normală de hematii prin urină, dar aceasta este sub 1000/min şi nu se obiectivează la examenele obişnuite. Se consideră că prezenţa a 3-5 hematii/câmp microscopic este normală, respectiv 4 hematii/ml de urină. În urina hematiile pot proveni din rinichi (leziuni ale capilarelor glomerulare) sau din căile urinare

(calculi, ulceraţii, neoformaţii, procese inflamatorii). Hematiile cu cauză extrarenală (tulburări de coagulare, etc.) nu intră în acest capitol.         Hemoglobinuria. Apare în hemolizele toxice, septice, etc.  

Celulele epiteliale. Rezultă din descuamarea mucoasei tractului urinar şi au aspecte diferite după originea lor : pavimentoase (uretere, vezică), cilindrice (uretră), rotunde (rinichi). Când celulele renale se găsesc în urină în cantitate mare se pot aglomera în cilindri, ca în nefropatiile  tubulo-interstiţiale şi în crizele de rejecţie acută a unui transplant renal.

Cilindrii sunt elemente a căror prezenţă denotă un proces patologic în rinichi şi i-au naştere în tubii uriniferi. Cilindrii provin din coagularea proteinelor (cilindri hialini) care pot încorpora şi hematii (cilindri hematici), leucocite (cilindri leucocitari ), celule epiteliale (cilindri epiteliali ), celule epiteliale degenerate grăsos (cilindri grăsoşi), sau granular (cilindri granulari). 

e.  Examenul bacteriologic al urinii.         Mai frecvent din frotiul colorat se practică examenul bacteriologic al sedimentului urinar pentru depistarea bacilului Koch folosind coloraţia Ziehl–Nielsen.         Urocultura este examenul cel mai important ce se practică pentru diagnosticul infecţiilor urinare. Ea pune în evidenţă germenii cauzatori ai infecţiilor urinare, numărul lor pe ml., ceea ce denotă existenţa infecţiei şi intensitatea ei, iar antibiograma efectuată ne redă sensibilitatea lor la antibiotice. Recoltarea urinii pentru urocultură, se face după o prealabilă spălare a organelor genitale cu apă şi săpun. Se recoltează jetul mijlociu într-un recipient steril, primul jet « spălând » uretra anterioară care este de obicei contaminată cu germeni saprofiti. Însămânţarea se face imediat sau recipientul se păstrează la +4C, altfel, rezultatele sunt eronate, microbii multiplicându-se foarte rapid (populaţia microbiană se dublează la 20 de min.). Dacă numărul de germeni pe ml este sub 10 000, urocultura se consideră sterilă. Dacă este între 10 000 – 100 000 , urocultura trebuie repetată, iar când numărul de germeni atinge sau depăşeşte 100 000/ml atunci urocultura este pozitivă.

 3. Explorarea funcţională a rinichiului prin examenul sângelui.Se pot face aprecieri ale funcţiei renale prin :

         a). determinarea în sânge a produşilor de catabolism protidic         b). cercetarea ionogramei 

a). Determinarea în sânge a produşilor de catabolism protidic         Ureea sanguină.  Este cel mai utilizat test de funcţionalitate renală. Valorile normale sunt 15-40 mg/dl. Erorile acestui test decurg din :

-          ureea sanguină poate fi mărită, deşi rinichiul este bun funcţional (azotemii prin hiperproducţie, prin deshidratare, deficit electrolitic sau combinate).

-          ureea sanguină este o probă sanguină globală, care reflectă în primul rând filtrarea glomerulară, deci valoarea normală a ureei sanguine nu exclude existenţa unui deficit tubular

-          ureea sanguină are valoare semiologică tardivă, mai mult de 30% din totalitatea nefronilor trebuind să fie total compromişi pentru ca valorile sanguine să depăşească normalul.         Creatinina plasmatică - este un test mai valoros decât ureea sanguină, creatinina având origine exclusiv endogenă. Se elimină exclusiv prin filtrare glomerulară ; testul se

determină numai în plasmă, nu şi în sângele total. Valori normale 1 ± 0,2mg% la bărbaţi şi 0, 8 ± 0,2 mg% la femei.         Acidul uric, în mod normal este de 3-5 mg%. Creşterea acidului uric nu reprezintă un test sigur de leziune renală, ea putând fi şi consecinţa unor cauze extrarenale.         Reacţia xantoproteică se determină colorimetric şi normal are 15 - 25 unităţi.           b). Ionograma         Este deosebit de importantă cunoscând rolul rinichiului în menţinerea echilibrului acido-bazic ca şi al metabolismului hidromineral.         Pentru a aprecia tulburările echilibrului acido-bazic este necesar să se determine pH-ul sau rezerva alcalină. Determinarea rezervei alcaline ne furnizează date asupra bazelor existente în sânge. Normal există 27 mEq/l de bicarbonat. În insuficienţa renală avem acidoză, iar dozarea rezervei alcaline măsoară mai ales gradul insuficienţei renale.         Determinarea celorlalţi ioni este deosebit de importantă, mai ales în insuficienţa renală acută, indiferent de mecanismul ei de producere. O importanţă particulară prezintăpotasemia. În mod normal, valorile ei sunt între 3,5 – 4,5 mEq/l. Creşterea potasiului în insuficienţa renală acută, impune măsuri terapeutice urgente, cunoscând riscurile cardiace ale hiperpotasemiei.         Sodiul plasmatic normal 142 mEq/l suferă modificări în insuficienţa renală acută, în sensul unei hiposodemii. Modificările ca hiper- sau hiponatremia pot fi consecinţa măsurilor terapeutice intempestive.         Dozarea acestor ioni  nu constituie teste de apreciere ale funcţiei renale. Insuficienţa renală însă alterează grav rezerva alcalină, cât şi diferiţii electroliţi ai plasmei. Dozarea lor este importantă pentru terapeutică.

 4. Explorarea funcţională a rinichiului cu ajutorul eliminărilor provocate.

         Eliminarea provocată a diferitelor substanţe prin rinichi, este una din metodele utilizate pentru aprecierea globală a funcţiei renale. Ea utilizează apa, ureea, clorura de sodiu.         a. Proba de diluţie – este foarte simplă şi se face dimineaţa, după ce bolnavul şi-a golit vezica urinară, i se dă să bea 1 000-1 500 ml de ceai în jumătate de oră. I se colectează urina din oră în oră, în următoarele 4 ore, în borcane separate. Proba este normală dacă în aceste 4 ore bolnavul elimină aproximativ aceeaşi cantitate de urină, cât ceai a ingerat, iar densitatea este în primele trei micţiuni între 1001 – 1003. În scleroze renale, eliminarea apei este întârziată. În sindromul nefrotic efectuarea probei este contraindicată ca şi în hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă şi afecţiuni digestive însoţite de vărsături.         b. Proba de concentraţie – mai simplificată, poate fi executată după proba de diluţie – nu se mai administrează de la masă nici un lichid, ci numai pâine, paste făinoase, carne, ouă. Se colectează urinile din 2 în 2 ore. Se apreciază cantitatea şi densitatea. Cantitatea de urină va fi redusă nedepăşind 500-700 ml până a doua zi, iar densitatea atinge 1025. Dacă rinichiul este deficitar,funcţia de concentrare renală fiind alterată, densitatea urinei e sub 1025, iar cantitatea de urină în 24 de ore creşte. Scăderea capacităţii rinichiului de a concentra se numeşte hipostenurie. În insuficienţa renală înaintată, densitatea se menţine permanent  la 1010-1011, această stare se numeşte izostenurie. S-au adus obiecţii atât probei de diluţie, cât şi celei de concentraţie,

deoarece nu arată întotdeauna modificări în stadiul incipient al bolilor renale şi n-ar fi fiziologice, deoarece recomandă, fie ingestia unei cantităţi mari de apă, fie oprirea consumului de apă. Proba de concentraţie este valoroasă, dacă se arată o densitate urinară de 1025, atunci funcţia renală este bună.         c. Proba Zimniţki – este mai comodă ; ea constă în a lăsa bolnavul să ingere şi alimente , după cum este obişnuit şi a colecta urina din 3 în 3 ore. Se măsoară cantitatea şi densitatea urinară  (unii determină şi concentraţia clorurilor şi a ureei). La persoanele normale, există o variaţie largă a valorilor densităţii, între 1010-1020 , sau 1025, cantitatea de urină ce se elimină ziua este de 3/4 sau 2/3 din cea totală. În insuficienţa renală, densitatea nu atinge 1020, iar cantitatea de urină eliminată   noaptea este de 1/2, sau chiar mai mult din cantitatea totală.

          5. Probele de clearance.         Prin clearance-ul unei substanţe înţelegem cantitatea de plasmă ce este complet  epurată la nivelul rinichiului, de substanţa respectivă, în timp de 1 minut.         S-a stabilit, că există substanţe ca inulina, manitolul care se elimină prin filtraţie glomerulară, nefiind nici resorbite, nici excretate. Coeficientul lor de epuraţie (clearance-ul) este de 120 ml/minut. Cu ajutorul acestor substanţe, poate fi măsurat volumul de plasmă care a filtrat prin glomeruli într-un minut.         Altă categorie de substanţe, cum este PAH-ul (acid paraaminohipuric) au un coeficient de epuraţie de 600-700 ml/minut, eliminându-se în cea mai mare parte prin excreţie tubulară. Dacă concentraţia din plasmă a acestor substanţe este mai mică, astfel că se permite  eliminarea lor completă din plasmă, la o singură trecere prin rinichi,se măsoară fluxul plasmatic renal. Dacă concentraţia este mai mare în plasmă şi nu se excretă toate substanţele la o trecere prin rinichi, se poate aprecia capacitatea maximă de excreţie. Pentru aceasta trebuie asigurată concentraţia constantă în plasmă a respectivei substanţe prin intermediul perfuziilor cu debit constant.         A treia categorie de substanţe, sunt resorbite la nivelul tubilor renali, în proporţie mai mare sau mai mică. Astfel coeficientul de epuraţie al ureei este de 75 ml/minut, ceea ce înseamnă că aproximativ 35% din uree se reabsoarbe la nivelul tubilor. Clearance-ul glucozei este zero în mod normal, ceea ce înseamnă că toată glucoza este reabsorbită. Când concentraţia glucozei în sânge creşte, apare la un moment dat glicozuria, aceasta constituie limita maximă a capacităţii de reabsorbţie a glucozei, de către tubii renali, normal este aproximativ 350 mg glucoză/minut.         În clinică se folosesc în special următoarele clearance-uri:

-    clearance-ul de uree în mod normal 75 ml/minut, testul este uşor de executat, măsoară în mare clearance-ul glomerular;

-    clearance-ul de creatinină este de 120 ml/minut ne dă valoarea filtraţiei glomerulare;

-    clearance-ul cu PAH în jur de  600-700 ml/minut dă valoarea excreţiei tubulare.         Prin determinarea coeficientului de epuraţie plasmatică se poate studia activitatea glomerulară şi tubulară. De asemenea se poate aprecia fluxul plasmatic renal. Prin probele de clearance se pot descoperi alterări precoce ale funcţiei renale, celelalte teste fiind normale. Ele ne dau şi informaţii asupra prognosticului, deoarece prin repetare se poate stabili agravarea sau ameliorarea funcţiilor renale.                    

  

EXAMINAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR 

         Pentru practicianul urolog, investigaţia radiologică a aparatului urinar este o necesitate de primă mână, din punct de vedere diagnostic. Imaginea radiologică, fie că este urografică, pielografică, tomografică sau arteriografică, reprezintă un pas spre diagnostic corect şi, de aici, spre un tratament adecvat.         Radiologia urologică s-a schimbat mult în decursul timpului, a pierdut o serie de componente ale algoritmului investigaţional (retropneumoperitoneul, limfografia, tomografia radiologică, flebospermatografia stângă etc.) şi şi-a adăugat altele noi, ca tomografia computerizată, mai nou tridimensională, şi angiografia prin substracţie digitală. Din ce în ce mai mult, algoritmul investigaţional se schimbă, urografia, care se făcea imediat după examenul clinic, a cedat deja acest loc ecografiei, care acum, ieftină şi silenţioasă, orientează diagnosticul urologic.          Radiografia renală pe gol sau directă trebuie să prindă simfiza pubiană şi ultimele două coaste. Este obligatoriu şi este prima etapă în explorarea radiologică. Ne dă amănunte despre conturul rinichiului, starea oaselor bazinului şi a coloanei vertebrale şi evidenţiază calcificările din aparatul urinar. Proiecţia rinichiului este între coasta XI şi apofiza transversă a vertebrei L3. Coasta XII întretaie rinichiul drept la nivelul treimii superioare şi pe cel stâng la nivelul treimii inferioare. Calcificările reprezintă calculi, caverne calcificate în tuberculoză şi foarte rar calcificări în tumorile renale. Proiecţia bazinetului pe radiografia renală directă este într-un patrulater delimitat sus şi jos de orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 şi L2; median de verticala ce trece prin mijlocul vertebrelor, lateral de o linie la 6 cm depărtare de linia mediană. Ureterul se proiectează pe o linie ce leagă marginea apofizelor transverse lombare, apoi pe linia articulaţiei sacroiliace, iar în bazin ureterul descrie o curbă cu concavitatea internă apropriindu-se de linia mediană. Vezica se proiectează în regiunea mediană a pelvisului, iar prostata în regiunea pubiană înapoia simfizei. Aceste proiecţii trebuie cunoscute deoarece aici trebuie căutaţi calculii radioopaci bazinetali, ureterali, vezicali şi prostatici.         Există imagini false de calculi în aparatul urinar şi anume: calculi biliari, ganglioni calcificaţi, corpi străini calcificaţi în intestin sau resturi de bariu, chisturi dermoide calcificate.          Urografia (UIV) este cea mai curentă explorare morfologică şi funcţională a rinichiului. Ea constă în injectarea unei substanţe de contrast intravenos, care se elimină prin aparatul urinar.         Pregătirea pacientului constă din pregătirea intestinului pentru eliminarea gazelor şi a conţinutului, prin dietă şi medicaţie. Aceasta este necesară deoarece examinarea poate fi compromisă de imaginile hidroaerice intestinale. Sunt autori care recomandă, în perioada de pregătire pentru urografie, cura de sete. În situaţia unui pacient cu intoleranţă medicamentoasă se vor administra preparate antialergice, antihistaminice, cortizon, sedative etc.         În prezent, pe lângă clasicul Odiston 75%, 20 ml/fiolă (2 fiole pentru 60-80 kg greutate corporală), se mai pot utiliza, în scopul scăderii incidenţei accidentelor şi incidentelor la substanţe radioopace, şi substanţe cu osmolaritate scăzută nonionice (Iopamiro, Ultravist etc.). Mortalitatea procedeului se cifrează între 1/40.000 şi 1/80.000

cazuri. Reacţiile adverse se cifrează până la 5%, cele mai multe fiind minore: senzaţie de lipsă de aer, greaţă, senzaţie de vomă, furnicături, eritem etc.         Chiar dacă se utilizează substanţe nonionice, reputate ca nonalergizante, nu trebuie neglijat testul pentru aprecierea sensibilităţii. Se injectează  intravenos 1 ml de substanţă şi se aşteaptă 1 minut (având alături trusa de deşocare), după care, în cazul lipsei reacţiei alergice, se injectează întreaga cantitate de substanţă, în următoarele 3-4 minute.         Urografia o dată începută, trebuie urmărită în desfăşurare, în funcţie de suferinţa bolnavului, pentru a obţine cât mai multe date. Examenul urografic nu trebuie standardizat strict, cu filme luate la un anumit interval, ci trebuie modulat în funcţie de pacient.         După injectarea substanţei de contrast, primul clişeu UIV se face la 5 minute şi este menit să evalueze funcţia renală. Este un test funcţional şi, în mod normal, opacifierea trebuie să fie bilaterală, simetrică, egală.         Al doilea film, la 20 minute, este filmul morfologic (anatomic) al întregului sistem  vezico-uretero-pielo-caliceal bilateral. Primul clişeu trebuie efectuat în apnee expiratorie, cel de-al doilea în apnee inspiratorie, pentru a aprecia mobilitatea renală şi a diferenţia false imagini.         Urografia dirijată, prin mărirea dozei de substanţă de contrast injectată sau administrarea ei în perfuzie, prin manevre auxiliare (compresia ureterelor), prin cadenţa clişeelor expuse şi urmărirea lor eventual şi tardiv (urografie tardivă ), clişee în ortostatism sau în incidenţe oblice, urografia a câştigat în precizie şi importanţă.         Efectuarea urografiei este indispensabilă în diagnosticul tuberculozei, litiazei şi tumorilor aparatului urinar.          Cistografia         Cistografia este explorarea radiologică a vezicii urinare cu ajutorul substanţei de contrast. Ea se poate executa fie după urografie când substanţa de contrast injectată se elimină la nivelul vezicii (descendentă) fie prin introducerea substanţei de contrast pe sonda uretrală după cateterismul vezicii (ascendentă). Cistografia evidenţiază modificările de contur, de conţinut şi de formă ale vezicii. Se cer uneori şi proiecţii de profil. Cistografia este necesară în diagnosticul tumorilor de vezică, a calculilor radiotransparenţi, a diverticulilor vezicali, în adenomul de prostată.         Cistografia postmicţională sau clişeul efectuat după ce bolnavul a micţionat, pune în evidenţă rezidiul vezical postmicţional în toate uropatiile obstructive subvezicale în special în adenom prostatic. Ea este importantă în luarea deciziei de intervenţie.          Investigaţii radiologice retrograde ale aparatului urinar         Sunt procedee prin care se urmăreşte opacifierea unor segmente ale aparatului urinar în scop diagnostic, şi sunt necesare atunci când examenul UIV nu reuşeşte să furnizeze date suficiente diagnosticului. Toate aceste manevre sunt invazive putând produce infecţii, traumatisme, etc. dacă nu se respectă principiile de efectuare.         Uretrografia retrogradă este utilizată în diagnosticarea obstacolelor uretrale, în completarea unei urografii căreia, cel mai adesea, îi lipseşte clişeul micţional. Acestea trebuie efectuate cu ajutorul  unui uretrograf, ce permite etanşarea meatului uretral extern, permiţând injectarea, prin perfuzie lentă, a substanţei de contrast. În locul acestui uretrograf se poate utiliza şi un cateter autostatic (cu balonetul destins în fosa naviculară),

prin care substanţa se instilează lent pentru a nu se produce extravazat spongiocavernos în timpul manevrei, transformând uretrografia în cavernosografie. De asemenea utilizăm acest tip de injectare pentru obţinerea uretrografiei bipolare, antero- şi retrogradă concomitentă.         Cistografia retrogradă este o metodă de opacifiere a vezicii urinare, din ce în ce mai rar utilizată. În prezent nu se mai efectuează cistografie cu dublu contrast sau cistopoligrafia Temeliescu. Uneori, pentru evidenţierea refluxului vezicoureteral la copil, se mai efectuează câte o cistografie efectuată cu o sondă subţire, pe care se instilează substanţa de contrast. Uneori se realizează cistografii şi prin injectarea substanţei de contrast pe cateterele de cistostomie suprapubiană, fie numai pentru studiul anatomiei vezicale, fie pentru obţinerea unei cistouretrografii.         Ureteropielografia retrogradă (UPR) şi pielografia retrogradă sunt manevre care necesită efectuarea cistoscopiei, comportând riscurile acesteia. Constau din cateterizarea orificiului ureteral cu o sondă Chevassu, pe care se va injecta substanţa de contrast, obţinându-se astfel opacifierea uretero-pielocaliceală. Pentru obţinerea pielografiei se intubează orificiul ureteral şi se ascensionează un cateter ureteral standard până la nivelul joncţiunii pieloureterale, unde se va injecta substanţa de contrast, rezultând pielografia retrogradă.         În prezent, datorită instrumentarului radiologic de fluoroscopie, aceste manevre au pierdut din invazivitate şi au câştigat în acurateţe. Imaginea UPR obţinută sub fluoroscop este dinamică, poate fi amplificată, prelucrată, înregistrată dinamic sau static, contribuind decisiv la stabilirea diagnosticului. UPR creionează diagnosticul în litiaza ureterală radiotransparentă, stenozele ureterale de diferite etiologii, tumorile uroteliale ureteropielocaliceale, rinichiul nefuncţional, tromboza de arteră renală, etc.         Prin amploarea pe care a luat-o endourologia diagnostică şi terapeutică, explorarea radiologică retrogradă şi anterogradă (prin nefrostomie) au devenit manevre uzuale, pierzând din mitul şi ritualul cu care erau privite şi efectuate până nu de mult.          Investigaţiile angiografice în urologie         Arteriografia – opacifierea aortei şi a ramurilor ei (interesează artera renală) – se poate face prin tehnica Seldinger (din ce în ce mai rar, introducerea unei sonde prin artera femurală puncţionată, retrograd până în aortă la nivelul dorit) sau prin metode mai moderne – angiografic prin substracţie digitală.         În general, arteriografia pentru aparatul urinar începe cu aortografia globală, după care se trece la arteriografia selectivă de arteră renală, suprarenală sau hipogastrică.Aortografia şi arteriografia selectivă sunt examene preţioase în diagnosticul şi aprecierea intervenţiei chirurgicale în traumatismele renale, tumorile renale, în boli ale arterei renale în special în stenoza de arteră cu hipertensiune renovasculară.         Sunt unele cazuri cu diferite neoplazii renale şi extrarenale, la care cunoaşterea gradului de invazie venoasă tumorală este absolut necesar pentru dimensionarea gestului terapeutic. Cavografia se efectuează prin puncţia venei femurale sau a venei iliace cu injectarea a 50 ml Odiston 75%, cu debitul de 20 ml/s. Se urmăreşte umplerea venei cave inferioare, căutând aspectele caracteristice cauzate de invazia parietală extrinsecă sau prezenţa trombului neoplazic intracav, tromb ce poate fi flotant, liber cranial sau fixat, aderent de pereţii venei cave inferioare. 

         Tomografia computerizată (CT)         În prezent, prin creşterea numărului de tomografe şi creşterea accesibilităţii, examenul a trecut din categoria de investigaţii de lux în aceea de investigaţie uzuală.         Valoarea metodei constă în posibilitatea de a diferenţia, prin secţiuni axiale de grosime reglabilă, ţesuturi cu densităţi diferite, situate în contact una cu alta. Reconstituind sintetic aceste densităţi, se obţin imagini convenţionale, ce reprezintă secţiuni anatomice de la un anumit nivel, la alegerea autorului.         CT permite o bună explorare a retroperitoneului, se poate elucida rinichiul nefuncţional la UIV, se cercetează pacientul uremic, cancerul renal, vezical sau prostatic, adenopatiile, testiculul ectopic, pacientul politraumatizat sau traumatismul renal solitar, conţinutul chistelor renale, diversele colecţii din aparatul urinar sau din abdomen, etc.         CT fără substanţă de contrast este necesară leziunilor calcificate renale, hemoragice sau extravazare urinară, deoarece administrarea de contrast poate masca unele leziuni.         Examinarea cu substanţă de contrast creşte gradul informaţiei imagistice. Contrastul se administrează în bolus sau perfuzie, cu precauţiunile legate de acestea. Nefrograma cu încărcarea medularei se face în circa 60 de secunde, excreţia în căi este aşteptată în 2-3 minute de la administraţie.          Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)         Este o nouă posibilitate tehnică utilizată în evaluarea pacientului urologic. Prin intermediul magneţilor, a undelor radio şi a computerelor se obţin imagini, o serie de secţiuni tomografice, care spre deosebire de cele din tomografia computerizată se pot obţine în orice plan (coronal, sagital şi oblic), iar prin aceste detalii în diferite parenchime, leziunile lor sunt mult mai clare.         Ca substanţe de contrast se utilizează un derivat de gadoliniu care permite detecţia şi caracterizarea anomaliilor parenchimului renal şi a sistemului colector. RMN se utilizează mai ales în diagnosticul cancerelor urinare, malformaţiilor congenitale, patologiei vasculare, a glandelor suprarenale, a organelor din micul bazin( prostată, vezică, vezicule seminale, testicule).          Investigaţiile radioizotopice în urologie         Datorită radiofarmaceuticelor şi a aparaturii, au rezultat 2 tipuri de examinări: morfologice, statice, şi funcţionale, dinamice. În evoluţia metodei a apărut camera de scintilaţie, care, cuplată la un computer, a permis dispariţia separaţiei morfologic/funcţional, efectuându-se acum o singură examinare, prin care se obţin ambele informaţii. Cele mai utilizate radiofarmaceutice sunt: techneţiu (99m Tc) sau iod (131I), preparate sigure şi noninvazive, cu o expunere la iradiere mai mică decât procedurile radiologice sau fluoroscopice standard. Pentru studiul rinichiului se utilizează, ca radiofarmaceutice cu eliminare imediată, predominant tubulară, Hipuran, marcat de obicei cu 131I, iar pentru examinări statice, DTPA, marcat cu 99mTc sau 113Ir, în stadiile de eliminare exclusiv glomerulară. Renograma este metoda ce înregistrează curbele de tranzit ale radiotrasorului pentru fiecare rinichi  separat. Pentru curba radiografică se discută 3 segmente:         1  -  primul segment este cel vascular, care corespunde intrării sângelui radioactiv  în rinichi, segment cu aspect de pantă ascendentă abruptă.

         2 - al doilea segment ascendent, cu o pantă lină, este segmentul tubular sau secretor şi corespunde acumulării izotopului radioactiv.         3 - al treilea segment este cel excretor, cu o pantă descendentă, care corespunde ieşirii trasorului prin sistemul colector  în ureter şi vezică, aspectul curbei şi, mai ales, panta excretorie depinzând de starea de hidratare a pacientului şi de diureza în timpul examinării.         O diureză scăzuta poate genera curbe excretorii cu pante reduse, asemănătoare obstrucţiei. De asemenea, vezica urinară plină modifică curba renografică prin staza retrogradă. În astfel de situaţii, se utilizează renograme sub diuretic, furosemid injectat intravenos 0,5-1 mg/kg corp la 25-30 minute de la începutul studiului; dacă aspectul se datoreşte deshidratării, excreţia creşte .Dacă, însă, excreţia întârzie la administrarea de furosemid, aceasta pledează pentru uropatie obstructivă  (hidronefroză), cu rezolvare chirurgicală.

Aportul explorării izotopice este mai puţin morfologic, deoarece detaliile nu sunt de bună calitate, dar dă relaţii foarte importante despre funcţia renală, arătând chiar zonele alterate funcţional.

În general utilizăm examenul izotopic la uremici, în diagnosticul rinichiului nefuncţional, a celui ectopic, la pacienţii cu intoleranţă la substanţele de contrast , în transplantul renal, torsiunea de testicul şi chiar în unele malformaţii. În practica urologică curentă, utilizăm scintigrafia  osoasă în algoritmul de diagnostic şi stadiere a cancerului, pentru decelarea metastazelor osoase, încă înainte ca acestea să devină vizibile pe radiografia directă.

Se admite ca, de la însămânţarea neoplazică osoasă pe cale hematogenă, trebuie să treacă aproximativ şase luni pentru ca leziunea să poată fi obiectivată scintigrafic, şi mai bine de un an ca să poată fi văzută radiologic.

 EXAMINAREA ECHOGRAFICĂ ÎN UROLOGIE

 Pentru a ne familiariza cu termenii utilizaţi în cadrul acestui tip de examinare, se

impune expunerea câtorva noţiuni practice de ecografie.         Zona anatomică de examinat este acoperită cu un gel (sau alt lichid) care să permită ultrasunetelor emise de transducere să pătrundă în profunzimea corpului uman. Aerul fie că este cel ce se interpune între piele şi transducer, cât şi cel ce se găseşte în interiorul corpului uman (intestine, plămân) reprezintă un mediu prost conducător al ultrasunetelor. Diferitele ţesuturi ale corpului uman se lasă străbătute în mod diferit de ultrasunete. Ele vor avea o ecogenitate numită de ”tip parenchimatos”, în funcţie de densitatea şi structura organelor.         În limbajul ecografic mai intervin două noţiuni: ecotransparenţa şi ecogenitatea. Ecotransparenţa este reprezentată de apă şi mediile lichide. În această situaţie ultrasunetele străbat în mod ideal mediile amintite. În urologie acestea sunt vezica urinară umplută cu urină, uretere dilatate, bazinete destinse sau în stază ce conţin urină limpede sau infectată, uneori chiar puroi. Colecţii urinare sau extravazate hematice, purulente intrarenale sau extrarenale, cât şi de-a lungul căilor urinare superioare sau inferioare sunt reprezentate ca medii intens transsonice. Pe monitorul ecografului ele apar în culori de gri închis până la negru complet. Puroiul cât şi sângele, îndeosebi cheagurile, reflectă o parte din ultrasunete crescând ecogenitatea zonei examinate. Deci nu vom avea

o imagine neagră uniformă care este dată de apă sau urină, ci nuanţe de gri, dar omogene. Ecogenitatea este reprezentată de structurile parenchimatoase de tip „organ” ale diferitelor tipuri de ţesuturi.         Străbătându-le, ultrasunetele întâlnesc medii diferite şi ca urmare sunt reflectate şi absorbite în mod diferit, în funcţie de densitate şi structură. Pe monitor apar ca zone gri-cenuşiu care merg spre negru când au conţinut mai mare de apă (grăsime, muşchi), sau spre alb când sunt dense (tendoane, fascii, sinusul renal). Ca o situaţie limită există „structurile ecogene”. Reprezentate de oase, calcificări sau calculi, ele reflectă în totalitate ultrasunete. Pe monitor apar zone intens albe, strălucitoare, cu un con de umbră posterior care denotă nepenetrabilitatea lor pentru ultrasunete.                    Pentru  a fi ceva mai concret vom descrie câteva „secţiuni” – imagini clasice ale aparatului urogenital.         Dacă se aplică transducerul orientat în plan sagital pe hipogastrul unui bolnav de sex masculin cu vezica urinară plină, vom vedea următoarele repere: o zonă intens transsonică (neagră) reprezentată de conţinutul lichidian ale vezicii urinare, care este de aspect triunghiular, ovoidal, cu vârful în sus şi baza în jos. Delimitarea acestei zone transsonice este reprezentată de pereţii vezicali, care la bărbat au o grosime mai mare (peste 0,5 cm. în obstacolele subvezicale). Peretele vezical are o structură ecogenă (alb-cenuşie striată) de tip parenchimatos.         În regiunea bazală poate proemina spre interiorul vezicii, având un aspect relativ rotund şi dimensiuni variabile între 3-6 cm., ţesutul adenomatos prostatic. El este reprezentat ecografic printr-o structură de tip ecogen parenchimatoasă alb-cenuşiu închis neomogenă, uneori cu zone hiperecogene, date de simpexioane, sau alte calcificări.         Conturul vezical este în general bine delimitat. El poate fi modificat în exterior prin diverticuli. Aceştia sunt adevărate hernieri ale mucoasei vezicale, ecografic reprezentaţi de prelungiri ale mediului transonic (negru) în spaţiul perivezical. Conturul intern al vezicii poate fi deformat prin dezvoltarea unor tumori sau cheaguri, care sunt de ecogenitate parenchimatoasă asemănătoare cu a peretelui vezical.         În interiorul vezicii pline cu urină (mediu transonic perfect-gri închis spre negru) se pot zări calculii vezicali. Având o structură densă vor fi intens hiperecogene (alb cenuşiu-strălucitor) şi prezintă con de umbră posterior, mobilizabili cu poziţia.         Corpii străini endovezicali, sondele autostatice , apar structuri hiperecogene (alb-cenuşii) cu o geometrie care ne sugerează diagnosticul.         La femeie vezica urinară plină reprezintă o aşa numită fereastră ultrasonică prin care se pot examina organele micului bazin, îndeosebi uterul şi anexele. În examinarea suprapubiană în plan sagital uterul apare ca o pară orientată cu partea ce corespunde fundului uterin în sus. Structura lui fiind omogenă, are o ecogenitate de tip parenchimatos. În secţiunile transversale, ovarele apar ca zone cu ecogenitate parenchimatoasă, cu conţinut transonic de tip lichidian în „ciorchine”.                 Tot prin intermediul vezicii urinare pline se poate zări ureterul terminal numai în cazul în care este dilatat. Un calcul intramural se zăreşte ca o formaţiune hiperecogenă rotundă sau ovalară, cu con de umbră posterior, conţinut de o zonă tubulară intens transsonică (negru-cenuşiu) reprezentat de ureterul dilatat. Această explorare se face cu planuri înclinate oblice hipogastrice.         Ureterocelul numit de unii dilataţie chistică a ureterului terminal, apare, în funcţie de dimensiuni ca o formaţiune sferic-ovoidală cu pereţi subţiri hiperecogeni şi cu conţinut

lichidian transonic. Leziunea este în raport anatomic cu trigonul şi ureterul pelvin, care nu arareori este dilatat.         Un ureter dilatat este destul de greu vizualizabil la indivizii obezi, masivi. El apare ca o zonă tubulară transsonică care pleacă de la rinichi şi poate fi urmărită prin examinări oblice, pe flancuri şi în fosele iliace. Reper anatomic important este intersecţia cu vasele iliace pe care le recunoaştem după caracterul pulsatil. În interiorul ureterului dilatat se pot zări: calculii inclavaţi care au caracter hiperecogen (alb-cenuşiu), mai rar cu con de umbră posterior.          Rinichii se examinează anterior abdominal paramedian, prin lombă sau prin flancuri, transducerul având o înclinaţie oblică faţă de peretele toraco-abdominal. Pentru o mai bună vizualizare este bine să folosim multe planuri de examinare şi să profităm de cele „2 ferestre sonice” oferite de ficat şi splină. Ferestrele sonice în cazurile menţionate sunt reprezentate de cele două organe mari, care prin omogenitatea lor favorizează transmisia ultrasunetelor în profunzime, facilitând în mod implicit examinarea retroperitoneului în care se află situaţi rinichii şi suprarenalele.         Imaginea ecografică a rinichiului atunci când transducerul explorează în planuri sagitale sau oblice, este a unei structuri ovoidale de 12/3 cm bine conturate. Conturul renal este uşor hiperecogen (alb-cenuşiu) din cauza capsulei renale, care are o structură fibrocojunctivă densă. Sub această zonă subţire de delimitare hiperecogenă, se dispune o altă zonă groasă în mod normal de 2-3 cm, care este parenchimul renal. Din punct de vedere ecografic are o structură de tip parenchimatos, adică mult mai închis la culoare decât capsula, cu striaţiile caracteristice parenchimatoase. Delimitarea interioară a acestei benzi este neregulată, cu incizii care merg spre interiorul rinichiului, acestea fiind date de piramidele renale.         Interiorul secţiunii care configurează rinichiul este ocupat de o zonă hiperecogenă. Ea corespunde sinusului renal şi este format din ţesut conjunctiv, vase, nervi, şi căile urinare superioare (calice, tije pielocaliceale, bazinet). În mod normal, când nu există obstacole pe căile urinare superioare, acestea nu se vizualizează.         Când există o distensie pe căile urinare superioare, acestea se configurează clar. Astfel în sinusul renal care este hiperecogen, apar de obicei 3 benzi transsonice negre care confluează şi care se continuă cu una singură, sugerând ureterul. În fond se vizualizează tijele pielocaliceale, bazinetul şi joncţiunea pieloureterală.         Nu arareori, pe fundalul cenuşiu închis mergând spre negru al căilor urinare superioare se zăresc imagini hiperecogene (cu con de umbră posterior, intens albicioase), date decalculii renali. În situaţia în care sunt obstructivi, imaginea ecografică de hidronefroză se configurează deasupra zonei hiperecogene formate de obstacolul calculos (arborizaţie transsonică negru-cenuşie).         Revenind la banda ovalară care constituie parenchimul renal putem remarca o serie de leziuni ce ţin de această zonă a rinichiului.         În primul rând, subţierea ei asociată cu un contur neregulat, cu o creştere a ecogenităţii şi modificare a structurii cortico-medulare sugerează tabloul nefritelor cronice. La debut, nefritele acute se configurează cu o creştere în grosime a parenchimului datorită edemului interstiţial.         Zona parenchimatoasă este cea din care se dezvoltă tumorile renale. Există o mare varietate de tumori parenchimatoase renale. În funcţie de densitatea  structurală, de prezenţa calcificărilor sau a necrozelor, aceste tumori se prezintă mai hiperecogene

albicioase, sau mai hipoecogene negricioase decât ţesutul renal din jur. În general ele apar ca formaţiuni rotunde care cresc în decursul lunilor, hematuria fiind asociată de obicei.         În parenchimul renal cât şi în sinusul renal pot apărea formaţiuni rotunde sau ovalare, unice sau multiple, transsonice (tentă spre negru) care sunt chistele renale.         Cavernele tuberculoase pline, cheagurile şi tumorile uroteliale creează imagini ecografice intermediare între parenchimul renal şi mediul transonic al chistelor renale.           Un alt organ retroperitoneal, situat ca o căciuliţă pe polul renal superior este suprarenala. Apare cu oarecare dificultate ecografică la oamenii corpolenţi. Se prezintă în mod normal ca o zonă hiperecogenă triunghiulară de cca. 3/1 cm dimensiune. Tumori ale acestei glande se prezintă ca formaţiuni ovalare ce comprimă polul renal superior şi dislocă prin dimensiune rinichiul atunci când ajung mari.          Organele genitale externe ale bărbatului pot fi explorate ecografic. Explorarea corpilor cavernoşi şi a celui spongios (implicit a uretrei) pune în evidenţă structuri hiperecogene de tip parenchimatos cu o trabeculare caracteristică. Induraţia plastică de corp cavernos şi unele tumori apar ca zone distincte cu ecogenitate peste cea a ţesutului erectil din jur.         Explorarea testiculului este mai uşoară când acesta este înconjurat de o lamă de lichid. În cazul hidrocelului vizualizarea este uşurată. Va apare o zonă transsonică pură de tip lichidian (nuanţă apropiată de negru) dată de hidrocelul reacţional în care apare testiculul ovoidal, uniform structurat şi bine delimitat ca organ. Structura hiperecogenă tip parenchimatos aminteşte de structura ecografică a renalei.         În regiunea caudală corticală a testiculului se poate zări epididimul, îndeosebi când el este patologic (epididimite). Apare de structura parenchimatoasă cu ecogenitate mai scăzută decât cea a testiculului.         De mare folos este ecografia în diagnosticarea tumorilor testiculare. Zone rotunde, de ecogenitate mai scăzută decât a pulpei testiculare, mai rar, mai hiperecogene pot fi depistate în zona centrală a testiculului, atunci când examenul clinic – palparea este ineficientă, iar leziunea este nedureroasă.         Supuraţiile de tip orhiepididimite acute şi abcedate, dezorganizează structura ecografică a epididimului şi a testiculului combinând zone difuze transsonice cu cele parţial ecogene.                                        

EXPLORAREA INSTRUMENTALĂ ÎN UROLOGIE 

În urologie sunt folosite numeroase instrumente de cauciuc, plastic, mătase impregnată şi metal. Există tendinţa de a limita explorarea instrumentală din cauza complicaţiilor care apar după utilizarea lor (căi false, infecţii uneori foarte grave, hemoragii), dar folosirea lor nu poate fi înlăturată, ele trebuie folosite cu discernământ.         Instrumentele urologice cel mai des folosite sunt: bujiile, sondele uretrovezicale şi uretrale, exploratoarele metalice, catetere ureterale, instrumente de diagnostic şi tratament endoscopic.         Calibrul instrumentelor urologice este indicat de un număr înscris şi de scara de etalonare folosită. Scara Charierre franceză (Fr), cea folosită actualmente pe plan internaţional, etalonează calibrul extern al instrumentului în unităţi echivalente cu o treime de 1mm. Ca exemplu, o sondă 24 Ch va avea calibrul extern 8 mm.

         a). Bujiile - sunt instrumente pline şi au calibre variate, de la 3 Ch la 30 Ch. Cele fine se numesc filiforme. Sunt utilizate la explorarea uretrei cu calibrul modificat prin orice fel de obstacol pentru calibrarea uretrei calibrate.         b). Sondele uretrovezicale  - sunt instrumente cu lumen, folosite pentru realizarea comunicării între vezică şi exterior. Confecţionate din cauciuc sau plastic, au diferite grosimi şi forme.         De obicei, după drenajul evacuator al urinei sunt scoase. Dacă se doreşte menţinerea lor pe o durată mai lungă se folosesc sondele prevăzute cu sistem autostatic, reprezentat de un balonaş ce se umple cu lichid steril, în vezică.         Sondele cu vârful plin, au orificii laterale, unice sau multiple. Prototipul este sonda Nelaton.         Sondele cu vârf tăiat şi ferestre laterale – prototipul este sonda Couvelaire – cu vârf deschis oblic, permite ascensionarea pe ghid. Folosesc pentru modelarea stricturilor.         Sondele cilindrice cudate, numite sonde cu cârjă au vârful îndoit în unghi obtuz, au acelaşi diametru pe toată lungimea şi sunt utilizate pentru cateterismul uretrei masculine.         Sondele cilindro-conice cu vârf cudat sunt sonde cu cârjă, dar cu extremitatea efilată. Respectă curburile uretrei masculine – tipul reprezentativ este sonda Tiemann.         Sondele Foley sunt drepte sau curbe, de calibre diferite, executate din material plastic, având un balonet extensibil plasat în jurul sondei şi situat la 1cm de vârful ei. Sonda are un lumen ce se deschise lateral deasupra balonetului şi drenează urina. Balonetul are pereţii transparenţi, este plasat în jurul sondei, şi după trecerea ei în vezică se umple din afară pe o derivaţie canalară cu 5-15 cm3 de apă. El menţine sonda Foley în vezică, canalul derivativ având un ventil de siguranţă ce nu permite scurgerea apei din balonet.         c). Instrumente metalice         Exploratoare, dilatatoarele Benique, etalonate în scara cu acelaşi nume, cu calibre între 20-60. Au o curbură ce respectă curbura uretrei posterioare masculine. Sunt utilizate în chirurgia stricturilor uretrale pentru alinierea bonturilor, explorarea uretrei, dilataţia - modelarea uretrei.         d). Catetere (sonde) ureterale         Sunt sonde semirigide din material plastic, marcate din cm în cm, radioopace, de mărime variabilă între 4 şi 8 Ch, lungi de aproximativ 80 cm. Se introduc prin cistoscopul de cateterism în orificiul ureteral şi de acolo în ureter.         Se folosesc în scop explorator pentru executarea pielografiei sau în scop terapeutic în obstrucţia calculoasă ureterală (anurie). În acest caz depăşirea obstacolului (calculului) este urmată de drenajul urinii şi revenirea constantelor la normal, ceea ce permite executarea unei intervenţii în condiţii mai bune.         Sonda ureterală Chevassu are la extremitatea ureterală o olivă tronconică perforată în cap, ce nu permite scurgerea pe lângă ea. Se utilizează la ureteropielografia retrogradă.         Sonda Dormia este o sondă ureterală care are în capăt un coşuleţ ce poate prinde un calcul ureteral. Este folosită pentru extragerea calculilor situaţi în ureterul pelvin.         Sonda Zeiss prezintă în capăt un lasso, utilizat pentru prinderea calculilor ureterali.         Sonda autostatică Cook prezintă un segment cilindric, iar capetele descriu 2 volute ce realizează fixarea în bazinet şi vezică. Este o sondă pieloureterovezicală autostatică şi se mai numeşte „ Double J” sau „Double Pig Tail”. Există şi variante cu o singură volută

pentru drenaj extern, cu sau fără perforaţii laterale. Aceste sonde se utilizează pentru protezarea unui ureter obstructiv.         Explorările uretrei, ale vezicii sau ureterului cu instrumentele mai sus descrise trebuie sa fie făcute respectând condiţiile perfecte de asepsie.  

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ ÎN UROLOGIE 

Urologia modernă nu poate fi concepută fără endoscopia diagnostică şi terapeutică. Principiul de funcţionare al instrumentarului endoscopic constă în posibilitatea transmiterii de imagini de la nivelul segmentului anatomic explorat, la ochi, printr-un sistem optic.         Primul instrument endoscopic folosit în medicină a fost cistoscopul  imaginat şi prezentat de Nitze în 1879. El a permis vizualizarea vezicii urinare. Pe parcurs i s-au adus numeroase îmbunătăţiri, dar pe principiul cistoscopului lui  Nitze s-au realizat endoscoape care se folosesc azi pentru explorarea tuturor organelor cavitare: bronhoscopul, gastroscopul, rectoscopul, etc.         Din punct de vedere al segmentului de aparat urinar căruia i se adresează instrumentele se clasifică în: uretroscop, cistoscop, ureteroscop şi nefroscop.         Uretroscopul – este un instrument de examinare optică a uretrei. Cu acest instrument, sub control optic, iluminaţie şi irigaţie, se examinează uretra de la nivelul meatului uretral până în regiunea colului vezical. Prin uretroscop se pot recolta biopsii, se pot instila diferite medicamente şi substanţe, se pot rezolva stricturile uretrale (uretrotomie internă). Leziunile ce pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt: valvele uretrale, diverticulii şi stricturile congenitale, hipertrofia prostatei, leziunile inflamatorii, calculii şi tumorile uretrale.         Cistoscopul – este un instrument de analizare a vezicii urinare, de cateterism ureteral; este principial format din aceleaşi elemente componente ca uretroscopul (teacă de lucru, telescop, element de adaptare, car de cateterism, furtunuri de irigaţie şi cablu de lumină). Cistoscopul se introduce în vezica urinară, iar prin carul de cateterism se pot intuba, cu sonde ureterale, meaturile ureterale. Tot pe carul de cateterism se pot recolta biopsii de mucoasă vezicală, sau prin apucare cu pense speciale, se pot extrage catetere. Telescoapele folosite „văd” sub unghi de 15°, 20°, 30°, 60° sau 120°, ultimul fiind folosit pentru vederea retrogradă, de deasupra colului vezical.         Pentru efectuarea cistoscopiei este necesar să există o capacitate vezicală bună şi un mediu limpede. Aceasta se obţine prin introducerea în vezică a 150-200 ml ser fiziologic steril la temperatura corpului.         Cistoscopia este folosită ca:         a). Metodă de investigaţie în patologia vezicală – stabileşte diagnosticul de tumoră vezicală (dând detalii de formă, mărime, localizare, infiltrare, raportul cu orificiile ureterale),de calculoză vezicală (numărul şi forma calculilor), de diverticuli vezicali, în infecţiile urinare în care celelalte investigaţii nu aduc clarificările necesare, în depistarea sursei hematuriei (dacă este dintr-un orificiu ureteral sau este de origine vezicală) indicând în această situaţie şi cauza ei, în depistarea sursei piuriei (la fel ca şi în cazul hematuriei). De asemenea cistoscopia apreciază extensia neoplazică la vezică a neoplasmelor pornite de la organele de vecinătate (col uterin, vagin, prostată, rect, sigmoid).

         b). Metodă terapeutică – cistoscopia poate fi utilizată pentru electrocoagularea unei tumori vezicale, pentru litotriţie (sfărâmarea unui calcul vezical), pentru cateterism ureteral în anuria obstructivă calculoasă în vederea dezobstruării rinichiului, în extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia.         Cistoscopia este larg utilizată în urologie dar are şi numeroase contraindicaţii. Nu trebuie executată atunci când diagnosticul este clar fără ajutorul ei, nu poate fi executată la stricturaţi, la cei cu uretrită, prostatită şi cu cistite acute.         Elementele de lucru endovezical sunt reprezentate de: rezectoscop, pensele bioptice, pense de apucare şi litotritoare.         Rezectoscopul este prevăzut cu o teacă obturator şi elementul de lucru propriu-zis, care are un sistem mecanic ce imprimă o mişcare rectilinie unei anse electrice. Prin cuplarea acesteia la un curent special se ajunge la temperaturi înalte ce secţionează ţesuturile sau coagulează vasele. Tot acest sistem funcţionează sub control optic fiind racordat la o sursă de lumină şi la irigaţie. Se utilizează pentru rezecţia hipertrofiei prostatice, a tumorilor vezicale sau pentru recoltarea de biopsii.         Ureteroscopul – este instrument folosit la examinarea şi terapia ureterului. Funcţionează pe principiul optic al transmiterii imaginilor, are calibrul mult mai mic, adaptat diametrului ureteral. Se introduce în ureter după dilataţia cu bujii a orificiilor uretero-vezicale. Ca element de lucru se folosesc pensele de biopsie, cele de fragmentare mecanică a calculilor, sonotrod, laser, etc. Foloseşte şi pentru instalaţiile endoureterale şi pentru biopsiile zonelor suspecte.         Nefroscopul – este foarte asemănător cu cistoscopul, respectă acelaşi principiu de funcţionare, fiind însă folosit în vizualizarea şi tratamentul patologiei endorenale. Este introdus în rinichi pe cale percutanată lombară, sub control radiologic sau echografic. Ca accesorii de lucru se pot introduce elemente de distrucţie mecanică, laser, ultrasonică sau chimică a calculilor, lame pentru secţionarea joncţiunii pieloureterale, pense de biopsie sau care de cateterism.         Cistoscopul, uretroscopul, panendoscopul, ureteroscopul şi nefroscopul sunt confecţionate în două variante: cea rigidă, expusă mai sus, dar modernă, şi cea flexibilă, pe principiul fibroscoapelor. Instrumentele flexibile sunt foarte utile acolo unde cele rigide nu se adaptează anatomiei locale.         Manevrele urologice curente sunt reprezentate de cateterismul uretrovezical, cistotomia minimă, uretrocistoscopia, uretero-renoscopia şi nefroscopia.         Cateterismul uretrovezical – reprezintă cea mai frecventă manevră retrogradă la nivelul aparatului urinar. Este efectuat atât în scop diagnostic (calibrul uretrei, studii urodinamice, examene radiologice, determinarea rezidiului vezical), cât şi în scop terapeutic (drenarea vezicii urinare la pacienţii cu retenţie de urină, în traumatismele vezicale, în timpul şi după intervenţiile chirurgicale pe vezică urinară şi organele vecine). Cateterismul uretrovezical este de asemenea necesar pentru monitorizarea diurezei la pacienţii în stare critică. Aparent o manevră simplă, nu este lipsită de riscuri şi de complicaţii (rupturi de uretră, infecţii grave, mergând până la urosepsis şi deces). De aceea cateterismul uretrovezical trebuie privit ca un act chirurgical, el necesitând pregătirea pacientului (toaleta locală, eventual anestezie locală cu xilină gel), pregătirea instrumentarului, precum şi respectarea strictă a măsurilor de asepsie.         Cistostomia minimă – permite drenajul temporar sau permanent al vezicii urinare. Indicaţii: (1) retenţie de urină la pacienţi la care uretra nu poate fi sau nu trebuie

cateterizată ( adenom/adenocarcinom prostatic, stricturi ureterale, căi false, traumatisme uretrale, inflamaţii acute prostatice, tumori ureterale); (2) după operaţii ale uretrei (hipospadias, uretroplastie); (3) pentru a asigura circuitul de spălare în rezecţia endoscopică         Cistostomia minimă prin trocardizare (cateter suprapubian, cistofix) pentru a evita complicaţiile nedorite (perforaţii intestinale, sau ale rectului) se vor respecta următoarele reguli:

-          pacientul aşezat în decubit dorsal, de preferat în Trendelenburg-          obligatoriu vezica urinară trebuie să fie destinsă-          după toaleta antiseptică câmpului abdominal şi anestezia locală cu xilină, se

efectuează o incizie mică transversală, (1cm) la două laturi de deget deasupra simfizei pubiene

-          se puncţionează vezica urinară iniţial cu un ac de puncţie rahidiană pentru a stabili traiectul de puncţie şi grosimea peretelui. Acul se introduce în centrul inciziei perpendicular pe planul peretelui vezical, pe linia mediană până când apar primii stropi de urină.

-          pe acelaşi traiect se introduce trocarul obturatorul se retrage când trocarul este în vezică, şi pe trocar se introduce fie o sondă autostatică (Foley), fie un tub de cistostomie, ce va fi ancorat la peretele abdominal. 

 ALTE INVESTIGAŢII

          I. Puncţia biopsie         Se adresează parenchimelor aparatului urogenital, deci rinichiului, prostatei şi testiculului.         Biopsia prostatică - se poate efectua transuretral, transperineal,operator suprapubian şi transrectal. Este de preferat ca puncţia biopsie prostatică să fie realizată sub control ecografic. Cea mai utilizată metodă este biopsia prostatică transrectală cu acul Travenol, Trucut sau cu Biopty-Gun. Aceasta se efectuează localizând zona suspectă prin tuşeu rectal, urmată de recoltarea de ţesut. Manevra se efectuează cu mult mai bună precizie sub control echografic, realizând biopsii din mai multe zone, după un protocol special – Sextant Biopsy - sau în zone suspecte, cu caractere ecografice de malignitate. Aspiraţia citodiagnostică foloseşte instrumentarul special Franzen. Aspiratul este reprezentat de lichid prostatic interstiţial şi celule dislocate, care vor fi analizate prin tehnica Papanicolau.

Biopsia renală – se face de preferinţă sub control echografic şi aparţine, cu precădere sferei nefrologice.

Biopsia testiculară – este utilizată tot mai mult în diagnosticul stărilor de azoospermie şi oligospermie pentru a diferenţia azoospermia datorată obstrucţiei de cea datorată spermatogenezei incomplete pentru a stabili unele motive ale oligospermiei şi în diagnosticul tulburărilor endocrine. Se realizează în sala de operaţie printr-o incizie mică scrotală şi deschiderea vaginalei, apoi a albugineei cu recoltarea de ţesut testicular. 

          II. Examenul lichidului spermatic.         Evaluarea fertilităţii la un bărbat se face prin examenul spermei. Sperma este un lichid biologic complex ce conţine spermatozoizi, elemente figurate, lichid seminal.

Pentru a culege date interpretabile este necesar să se facă un examen standard al spermei. Pacientul va fi în abstinenţă sexuală de 3-5 zile. Se recoltează sperma la laborator într-un recipient steril special. Recoltarea la domiciliu în prezervativ sau prin coit întrerupt nu este corectă, prezervativele având substanţe spermicide, iar transportul de la domiciliu la laborator poate antrena alterarea spermatozoizilor.          III. Explorarea urodinamică         Noţiuni de neuro-urologie şi urodinamică         Pentru a înţelege funcţiunea neurologica a tractului urinar trebuie sa considerăm vezica si uretra, respectiv sfincterul striat extern, ca fiind doua structuri distincte. Fiecare dintre acestea au un rol specific in timpul umplerii si golirii vezicii urinare. In timpul fazei de umplere vezica trebuie sa se comporte ca un rezervor cu capacitate mare si presiune scăzută, iar sfincterul striat este contractat pentru a asigura continenţa. În timpul micţiunii vezica se contracta iar sfincterul se relaxează permiţând astfel expulzia urinii.

Acest mecanism se afla sub controlul complex al sistemului nervos periferic, medular si central. Sistemul nervos central poate fi împărţit din acest punct de vedere in trei componente specifice: suprapontine, pontine si spinale.

Golirea vezicii este coordonata de centrul pontin al micţiunii (CPM). Umplerea vezicii urinare si distensia acesteia determina impulsuri de mica intensitate ce sunt transmise de către fibrele aferente nemielinizate de tip C. Aceasta duce la răspunsul reflex prin intermediul nervilor hipogastrici ce au o acţiune inhibitorie asupra vezicii si una stimulatorie asupra sfincterului striat extern, permiţând astfel distensia in continuare a detrusorului cu contracţia simultana a sfincterului.

Când cantitatea de urina din vezica creste sunt activate fibrele mielinizate de tip A-delta. Acestea au un traseu aferent către CPM. La acest nivel se primesc impulsuri inhibitorii de la nivele suprapontine. Daca micţiunea nu este dorita atunci reflexul micţional poate fi întrerupt. Daca se doreşte micţiunea atunci semnale eferente sunt trimise către plexul pelvin S2-S4, de unde impulsurile activatoare sunt trimise detrusorului prin intermediul nervilor pelvini iar impulsuri inhibitorii sunt trimise via nervilor hipogastric si ruşinos sfincterului striat extern permiţând astfel relaxarea acestuia si mictiunea.

Răspunsul urinar in suferinţa neurologica depinde de tipul leziunii neurologice, locul si complexitatea acesteia. Leziunile neurologice pot determina fie pierderea unei funcţii, prin diminuarea impulsurilor facilitatorii, fie o exacerbare a acelei funcţii, prin diminuarea impulsurilor inhibitorii. De exemplu leziunile suprapontine vor determina o diminuare a impulsurilor inhibitorii si vor duce astfel la apariţia contracţiilor detrusoriene neinhibate – hiperreflexia detrusoriană. Aceste contracţii apar in timpul fazei de umplere a vezicii si nu sunt controlate de către pacient. Reflexele sfincteriene nu sunt afectate astfel ca exista coordonarea intre detrusor si sfincter ceea ce poate duce la apariţia de micţiuni neinhibate.

Leziunile spinale supra-sacrale vor duce de asemenea la pierderea componentei inhibitorii supraspinale insa pot apare si disruperi ale coordonării sfincteriene. Poate astfel sa apăra dissinergia detruso-sfincteriană. O leziune completa a măduvei spinării duce la apariţia unui reflex urinar spinal. Fibrele C nemielinizate excita neuronii sacrali si activează contracţia detrusoriană. In paralel, relaxarea sfincteriană este incompleta ceea ce duce la contracţia detrusorului împotriva sfincterului contractat cu apariţia atât a

retenţiei urinare dar si a incontinentei si a refluxului vezico-ureteral, datorat presiunii foarte mari din vezica, cu hidronefroza si pierderea progresiva a funcţiei renale.

Leziunile la nivelul CNS si ale coloanei suprasacrale mai poarta denumirea de leziune de Neuron Motor Superior si sunt de obicei însoţite de hiperreflexia detrusoriană cu asocierea eventuala a dissinergiei detruso-sfincteriene.

Leziunile sacrale sau infrasacrale determina ceea ce se mai numeşte Leziune de Neuron Motor Inferior. Caracteristica acestui tip de leziune este o vezica mare hipocontractilă si hipercompliantă ceea ce duce la presiuni intravezicale ce nu permit evacuarea urinii. Sfincterul striat poate de asemenea avea un deficit de tonicitate si contractilitate. Cauze frecvente de astfel de leziuni sunt Sindromul de Coada de Cal, mielodispalzia precum si intervenţiile chirurgicale extinse in micul bazin sau boli cu componenta neuropatică cum este diabetul zaharat.

Astfel tulburările de etiologie neurologica ale aparatului urinar pot apare in timpul fazei de umplere a vezicii, in timpul micţiunii sau in ambele faze.  In timpul umplerii patologia poate fi asociata vezicii datorita contracţiilor detrusoriene neinhibate sau sfincterului extern datorita incompetentei acestuia. Amândouă acestea duc la incontinenta urinara.

In timpul micţiunii disfuncţia urinara poate fi datorata vezicii prin hipocontractilitate si areflexie sau sfincterului prin contracţii in antagonism cu vezica. Acest tip de disfunctie duce la aparitia rezidiului vezical cu posibila creştere a presiunii intravezicale si aparitia refluxului vezico-ureteral cu hidronefroza supraiacentă.

Pentru practica clinica cele mai importante repere sunt insa, stabilirea existentei hiper-reflexiei detrusoriene precum si stabilirea comportamentului sfincterian in timpul micţiunii. 

Investigaţia urodinamicăPentru diagnosticul corect si complet al tulburărilor neurologice ala tractului

urinar este nevoie ca pe lângă o anamneza si un examen clinic amănunţite sa apelam si la ajutorul explorărilor urodinamice specifice.

Acestea se împart in măsurări care vizează vezica urinar cu complianţa si contractilitatea acesteia, măsurători ce urmăresc fluxul urinar si măsurători ce investighează activitatea electrica a planşeului muscular pelvin.

Astfel una dintre cele mai uzitate investigaţii este flowmetria sau debitmetria. Flowmetria determina cantitatea de urina pe care pacientul o elimina pe unitate de timp. In contextul in care nu exista o leziune a tractului urinar fluxul maxim urinar (Qmax)este in jur de 18-25ml/s. Scăderea acestui parametru indica fie o alterare a contractilităţii detrusoriene fie existenta unui obstacol subvezical (dissinergia detruso-sfincteriană de exemplu dar si adenomul periuretral). Unul dintre criteriile urmărite in tratamentul adenomului periuretral, fie el medicamentos sau chirurgical este si Qmax.

Cistomanometria este acea investigaţie urodinamică care măsoară presiunea intravezicală in timpul fazei de umplere a acesteia precum si in timpul micţiunii. Parametrii care se urmăresc sunt: prima senzaţie de micţiune,capacitatea cistomanometrică maxima, complianţa detrusoriană si contracţiile voluntare. De asemenea in timpul umplerii mai pot fi evidenţiate contracţiile detrusoriene involuntare, cu sau fără pierderea de urina.

În timpul unei explorări cistomanometrice pacientul este aşezat de obicei in poziţie ginecologică. Se cateterizează uretra cu o sonda autostatică pe care se introduce in vezica lichid steril, cel mai adesea ser fiziologic, cu un anumit debit. In faza de umplere răspunsul vezicii trebuie sa fie de a acomoda cantitatea de lichid fără creşterea remarcabila a presiunii intravezicale. Acest lucru se traduce grafic printr-o curba cu creştere lenta. La cca.150-250 ml apare prima senzaţie de micţiune. Cerem pacientului sa se abţină de la a urina si introducem in continuare lichid. In jurul valorilor de 300-450 ml apare nevoia imperioasa de a urina, parametru care se cheamă capacitate cistomanometrică maxima. Aici, curba lent ascendenta a presiunii intravezicale se schimba si aceasta creste brusc, moment care coincide in mod fiziologic cu debutul micţiunii si înregistrarea flow-ului urinar. 

Complianţa vezicii este data de raportul presiune/volum. Spunem ca o vezica este necomplianta atunci când presiunea creste mult la o modificare mica de volum. Acest tip de înregistrare este caracteristică vezicilor iritate, hipercontractile din leziunile de tip neuron motor superior. Vezica hipercompliantă este o vezica flasca care poate acomoda o cantitate mare de lichid fără a creste marcant presiunea. Aceasta vezica este cea întâlnita in leziunile neurologice de tip neuron motor inferior din diabet, sau traumatismele infrasacrate.

Electromiografia planşeului pelvin este investigaţia care măsoară activitatea electrica a perineului si implicit a sfincterului striat extern in funcţie de fazele de umplere respectiv golire a vezicii. Astfel in timpul fazei de umplere a vezicii activitatea planşeului pelvin este in mod normal crescuta pentru a asigura închiderea uretrei si astfel continenta. In timpul micţiunii planşeul pelvin se relaxează permiţând pasajul urinii. O activitate crescută electrică a planşeului în timpul micţiunii este caracteristică dissinergiei detruso-sfincteriene şi este apanajul leziunilor supraspinale.

Coroborând toate aceste date ne putem face o imagine destul de completa asupra comportamentului vezicii urinare şi a sinergiei dintre aceasta şi sfincterul striat extern.  

CAPITOLUL IIIANOMALIILE APARATULUI URO – GENITAL

 Aparatul urogenital, în cursul dezvoltării  sale embrionare, este supus pe un spaţiu

restrâns unor modificări structurale şi topografice importante. Cea mai mică deviere de la dezvoltarea normală dă naştere la o serie de anomalii cu consecinţe morfologice şi funcţionale, cu atât mai importante cu cât s-a produs mai precoce în cursul vieţii embrionare. Unele anomalii sunt incompatibile cu viaţa (agenezia renală), altele sunt asimptomatice şi sunt diagnosticate incidental, spre deosebire de alt grup important care poate prezenta o simptomatologie polimorfă (digestivă, urinară, etc.), şi necesită o investigaţie atentă şi un diagnostic precis, mai ales la copii, pentru a fi corectate înaintea apariţiei unor leziuni morfologice ireversibile. 

 ANOMALIILE APARATULUI URINAR

 Elemente de embriogenezăAparatul urinar se dezvoltă din etajul mijlociu al mezodermului numit nefrotom şi

în dezvoltarea sa trece prin trei stadii succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros.

Pronefrosul este constituit dintr-o serie de tubi, care prin extremitatea lor proximală înconjoară o reţea de capilare, iar prin extremitatea distală se unesc într-un canal excretor comun. El se formează în segmentele corespunzătoare regiunii cervicale, dispărând între a treia si a patra săptămână de viaţă intrauterină.

Mezonefrosul apare în segmentele caudale tot sub formă de tubi a căror extremitate proximală prezintă o porţiune dilatată în care se invaginează o reţea de capilare (glomerulul primitiv ). Prin extremitatea distală se varsă într-un tub comun, ureterul primitiv sau canalul lui Wolff, care se deschide în cloacă.

Metanefrosul apare încă din timpul existenţei mezonefrosului, dintr-o masă celulară nediferenţiată, numită ţesut nefrogen, situată caudal de acesta. Este irigat de o serie de vase cu punct de plecare din aorta si din el pornesc mai multe vene ce se deschid în cavă. Aceste vase dispar treptat cu excepţia unei singure artere şi vene care vor forma pedicolul renal. Către sfârşitul săptămânii a patra, pe porţiunea dorsală a extremităţii distale a canalului lui Wolff apare un mugure ureteral care se dezvoltă treptat, în direcţia craniană, până când ajunge în ţesutul metanefrosului care-l înconjoară ca o cupă. Din el ia naştere sistemul colector, adică  ureterul definitiv, bazinetul, calicele mari şi mijlocii si tubii uriniferi.

Acestea sunt înconjurate de ţesut nefrogen din care se va forma sistemul secretor, adică capsula lui Bowman, tubii contorţi şi ansa lui Henle. Odată cu alungirea ureterului, rinichiul definitiv (metanefrosul) migrează din pelvis în abdomen, până când ajunge în contact cu suprarenalele. Hilul renal se găseşte la început in situaţie ventrală faţă de rinichi, dar o dată cu ascensiunea sa, rinichiul se rotează cu 90 grade, astfel încât hilul ajunge la marginea sa medială.

Orice viciu în dezvoltarea normală a ţesutului nefrogen sau a ureterului duce la apariţia anomaliilor congenitale.

 Baze moderne de diagnostic şi de pronostic ale uropatiilor malformativea.    Ecografia antenatalăDe la prima polichistoză renală detectată de o ecografie antenatală în 1970 de către

Garrett, progresele tehnicii ultrasonice au fost considerabile. Utilizarea cvasisistematică a acestora la toate femeile însărcinate permit recunoaşterea a numeroase anomalii în perioada fetală, în special a celor din aparatul urinar. Orice examen ecografic fetal complet trebuie să furnizeze, cât mai multe detalii.

Vezica urinară se vizualizează din a 14-a săptămână de sarcină, volumul său variind în cursul examinării, iar forma sa nu trebuie să fie sferică sau eliptică. Tot din a 14 a săptămână se evidenţiază şi rinichii, prin abord transabdominal. Parenchimul renal poate fi bine stabilit din al 2- lea trimestru de sarcină.

Descoperirea unei anomalii renale unilaterale orientează spre un bun prognostic, pe când bilateralitatea evocă o maladie genetică.

Iată câteva elemente de orientare cu un mare indice de probabilitate în stabilirea diagnosticului de anomalie, în perioada antenatală:

-   anamniosul şi oligo-amniosul;-  descoperirea a doi rinichi mari, hiperecogeni cu oligo-amnios denotă o

polichistoză renală infantilă, autozomal recesivă;- prezenţa  dilataţiilor chistice este rareori discutabilă, mai delicată este asocierea

unui diagnostic precis (displazie multichistică, hidronefroză, megacalicioză);

- consecutiv, participarea sau nu a ureterului la această distensie, poate evoca un megaureter de tip obstructiv sau refluant, sau o patologie ce interesează pielonul superior, în cadrul unei duplicităţi (abuşare ectopică, ureterocel, etc.);

-  o vezică mare, când are şi pereţii îngroşaţi, evocă o uropatie obstructivă subvezicală;

-  absenţa vezicii, cu cei doi rinichi prezenţi normali, şi cu doi tuberculi genitali este semnul extrofiei vezicale .

Se poate spune că ecografia permite, în acest moment, diagnosticul antenatal la aproximativ 80 % din uropatiile luate în observaţie din primele luni de viaţă. Dintre aceste uropatii, hidronefroza reprezintă 75-87 %. 

b.    Biologia fetalăPrima secreţie urinară a fost semnalată în săptămâna a 9-a . Funcţia esenţială a

rinichiului fetal este de a menţine volumul lichidului amniotic. Oligoamniosul este semnul direct al insuficienţei renale fetale.

Studiul biochimic al urinii fetale a dus la ameliorarea prognosticului vital şi mai ales funcţional, al diferitelor anomalii minore. Prelevarea se realizează sub control ecografic la nivelul cavităţii amniotice, al vezicii şi bazinetului renal.

Între parametrii studiaţi, dozajul a doi dintre ei se consideră a fi cel mai fiabil şi precis, privind diagnosticul funcţiei renale după naştere:

-  sodiul – primul utilizat : o concentraţie  superioară a 75 mmol/l permite prezicerea unui deces neonatal cu o specificitate de 100 % ;

- Beta2–microglobulina: s-a stabilit că există o corelare semnificativă între dozarea acesteia din urina fetală şi creatinina serică la copil.

 1. Anomaliile rinichiuluiSunt deosebit de frecvent întâlnite şi pot constitui un factor adjuvant în apariţia şi

întreţinerea unor boli la nivelul lor (litiaza, infecţia). Se clasifică în : anomalii de număr, de volum sau/şi de structură , de formă, de poziţie, vasculare.  

1.1. Anomaliile de număra.  Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa .b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa  dezvoltării normale a

unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în poziţie ectopică. Deşi asimptomatică, anomalia este bine să fie cunoscută pentru cazul unei eventuale intervenţii chirurgicale pe acest rinichi.

O problemă importantă care se ridică în  momentul constatării acestui diagnostic este stabilirea şi a anomaliilor genitale asociate , foarte frecvente în acest caz :

·        La băiat, absenţa veziculei seminale şi a canalului deferent pe aceeaşi parte.·        La fată, în funcţie de momentul în care survine anomalia în cadrul

embriogenezei, putem găsi absenţa totală sau unilaterală a structurilor genitale (agenezia vaginală şi uter unicorn , uter bicorn).

Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi

“mut urografic”, explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral (dar nu poate exclude eventuala lui abuşare ectopică în vagin sau uretră). Dacă examenul cistoscopic evidenţiază tot un orificiu ureteral sunt necesare şi alte explorări ca ureteropielografia, explorări cu radioizotopi, retropneumoperitoneul sau tomografia computerizată, aortografia sau scintigrafia  pentru a confirma absenţa congenitală a rinichiului.

c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată prin prezenţa celui de al treilea  rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie proprie. 

1. 2. Anomaliile de volum sau structură       a. Hipoplazia renală  (rar bilaterală) reprezintă o insuficienţă dezvoltare în volum

a unui rinichi cu o arhitectură renală normală şi cu un arbore uretero-pielo-caliceal  corespunzător dimensiunilor sale. Funcţia sa excretorie este prezentă, dar redusă. Se însoţeşte de obicei, de hipertrofia rinichiului controlateral.

b. Hiperplazia renală (rinichiul hipertrofic) congenitală se caracterizează printr-un rinichi hipertrofiat, dar normal morfofuncţional. Hipertrofia sa este compensatorie, datorită ageneziei sau hipoplaziei rinichiului controlateral.

c. Chistul renal solitar  este o anomalie congenitală rară, localizată la unul din poli sau în regiunea mediorenală ducând la modificări de compresiune şi alungire a aparatului pielo-caliceal. Diagnosticul se stabileşte pe baza echografiei, urografiei şi a scintigrafiei . Când este voluminos apare ca o tumoare în flanc sau cu dezvoltare anterioară pe abdomen. Diagnosticul diferenţial se face cu tumora renală la copil (Wilms) sau la adult (Grawitz), abcesul renal, rinichiul polichistic, chistul hidatic renal, hidronefroza pe duplicitate pieloureterală, etc. Dacă determină fenomene de compresiune pe căile urinare cu stază şi infecţie, are indicaţie de puncţie percutanată sau operatorie (excizia chistului ).

d. Rinichiul  multichistic - anomalie unilaterală, cu un rinichi nefuncţional datorită transfomării sale într-o masă de chiste de diverse mărimi, fără parenchim renal.

e. Rinichiul în burete (boala Cacchi Ricci), numit şi boala chistică a piramidelor renale sau dilataţie chistică a tubilor colectori.

f. Boala polichistică a rinichiului (rinichiul polichistic) este o entitate anatomo–clinică genetică ereditară şi congenitală caracterizată prin prezenţa şi dezvoltarea a numeroase formaţiuni chistice ce iradiază în întregul parenchim al ambilor rinichi, ducând la o insuficienţă renală globală ireversibilă. Gravitatea bolii depinde de raportul dintre parenchimul renal funcţional şi cantitatea de ţesut cu structură chistică, ce se dezvoltă în timp în detrimentul nefronilor, insuficienţa renală apărând datorita distrugerii nefronilor prin sufocare de către chiste, prin tulburări  de irigaţie şi eventual infecţie. Această boală are 3 forme: forma nou-născutului, cea juvenilă şi a adultului.

- forma nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomal recesivă şi este mortală. Clasic, se disting o formă manifestă neonatal, care este deseori precoce letal, şi o formă manifestă tardiv, de un prognostic mai bun. Această clasificare devine însă desuetă, atâta timp cât ecografia ante-şi neonatală permite detectarea formelor puţin severe. Pentru această formă, recesivă, gena răspunzătoare încă nu a fost individualizată.

- forma juvenilă se poate manifesta prin insuficienţă renală, HTA, insuficienţă cardiacă. Diagnosticul pozitiv se stabileşte uşor la pacientul simptomatic, dar la cel asimptomatic este de obicei tardiv, prin manifestările unor complicaţii .

- forma adultă este o boală ereditară cu transmitere autosomală dominantă bilaterală, reprezentând cauza de insuficienţă renală în 5 % din cazuri. Se poate însoţi de chiste la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, leziuni anevrisme ale arterelor intracranieine, etc. Boala se manifestă după 35 de ani prin nefromegalie bilaterală, uneori inegală, insuficienţă renală, HTA, hematurie, anemie hipocromă, hiposideremică.

Etiopatogenic, chistele apar prin defecte ale dezvoltării tubilor uriniferi si colectori. Tubulii orbi conectaţi la glomerulii funcţionali devin chiste. Chistele, mărindu-se, comprimă parenchimul adiacent, îl distruge prin ischemie. Prin progresiunea maladiei în parenchimul renal, apare fibroza peritubulară şi semne de infecţie, scade numărul de glomeruli.

Clinic, se manifestă prin :-         durere ce poate ajunge până la colică în caz de litiază sau hematurie ;-         tumori lomboabdominale-         febră (semne de infecţie )-         urină tulbure sau  hematurie-         semne digestive sau neuropsihice de insuficienţă renală-         HTA prezentă la 6-70 % din cazuri-         anemieExamenul clinic poate evidenţia o mărire evidentă a ambilor rinichi, cu o

consistenţă fermă, uneori nodulari şi de obicei, sensibili la palpare.Explorările biochimice pot evidenţia o anemie secundară printr-o pierdere cronică

de sânge (hematurie microscopică prezentă) sau prin depresia hematopoiezei ce acompaniază uremia. Examenele de urină pot evidenţia o proteinurie moderată cu leucociturie, uneori hematurie microscopică. Probele funcţionale renale indică alterarea funcţiei de concentraţie şi ulterior diminuarea filtraţiei glomerulare. Radiografia renală simplă poate evidenţia ambele umbre renale mărite de volum. Urografia oferă date cu privire la arhitectura dezorganizată a sistemului pielo–caliceal, calice distorsionate, împinse, alungite, umbre renale mărite, neregulat conturate, bazinete mici orizontalizate. Ecografia prezintă imagini în “ciorchini de struguri” bilateral, aspect hipoecogen complet conturat circular de diferite mărimi, situate în parenchimul renal, dar ieşind din conturul acestuia. Tomografia computerizată este utilă în stabilirea diagnosticului. Scintigrama evidenţiază rinichi mari cu multiple zone “reci” hipocaptante, avasculare. Cistoscopia, indicată în cazul hematuriei macroscopice, poate evidenţia un tablou de cistită sau un ejaculat hematuric dintr-un orificiu ureteral.

Evoluţia leziunilor conduce progresiv către insuficienţă renală cronică, necesitând într-un interval de 5-10 ani hemodializa şi /sau transplant renal.

Complicaţii: infecţie urinară, litiaza, ruptura chistelor, supuraţia chistică, HTA, precum şi complicaţiile unei uremii prelungite. Crize gutoase, tulburări osteo-articulare neurologice, etc.

Tratamentul -  cu excepţia complicaţiilor este în general conservativ şi are drept scop menţinerea bolnavului într-o stare relativ compensată care să-i permită efortul profesional.

-  tratamentul igieno-dietetic;

-  evitarea eforturilor violente şi a manevrelor endoscopice ;- o dietă protidică  normală în absenţa insuficienţei renale şi redusă la 0,5-0,75 g/Kg

corp  la apariţia retenţiei azotate cu o cură de diureză ;- regimul sodat va fi normal datorită pierderilor asociate de sodiu;Tratamentul medicamentos se aplică în funcţie de tipul complicaţiei asociate :- infecţia urinară – chimioterapice sau antibioterapie conform antibiogramei-  HTA antihipertensive uzuale , dar fără restricţie sodată- hiperuricemia inhibatori ale acidului uric sau medicaţie ce favorizează eliminarea

sa         -  hematuria –împiedecarea formării cheagurilor printr-o cură de diureză ;Tratamentul chirurgical - are indicaţii restrânse la formele foarte dureroase datorită

dezvoltării exagerate şi compresiunii chistelor, hematurii, anurii prin compresiunea ureterelor de către rinichi voluminoşi sau chiste. Intervenţia are drept scop scoaterea parenchimului de sub compresiunea chistelor. Nefrectomia are indicaţia excepţională, cum ar fi o pionefroză masivă, o hematurie constantă ce  anemiază bolnavul şi numai când viaţa bolnavului este în pericol(traumatism renal cu hematom intrarenal masiv). 

1.3. Anomalii de formă şi fuziune (simfizele renale)Sunt anomalii în care parenchimul renal nu se mai prezintă ca un organ dublu,

simetric, ci ca o masă unică sau un parenchim dedublat, unit printr-un istm. În funcţie de tipul de fuziune , deosebim:

a.      Rinichiul unic simfizat (placentar, discoid) situat înaintea coloanei sau paramedian, ca o masă renală unică .

b.     Simfiza unilaterală  este asociată cu ectopie încrucişată, pol la pol, pol cu latura. Este numită şi rinichi sigmoid.

c.      Simfiza bilaterală al cărei rezultat este rinichiul în potcoavă. Aceasta constituie de fapt o triplă anomalie :

-     de poziţie (ectopie lombară asimetrică)-     de rotaţie (bazinetele privesc anterior)-     de fuziune (simfiză, de obicei la polul inferior) Este cea mai frecventă anomalie de fuziune şi se realizează prin alipirea polilor

inferiori (în 90 % din cazuri ) ai ambilor rinichi (mai rar a celor superiori) şi se obţine un istm care trece anterior de coloana vertebrală şi vasele mari, istm ce poate realiza un factor de uropatie obstructivă prin faptul că ureterele sunt  obligate să treacă peste acesta.

În general este asimptomatic, dar incidenţa îmbolnăvirii sale este mai mare (infecţie şi calculoză )

Diagnosticul se stabileşte prin urografie, ecografie şi tomografie computerizată, eventual şi aortografie datorită vascularizaţiei aberante.

Tratamentul este cel al infecţiei. Tratamentul chirurgical se indică în caz de calculoză sau uropatie obstructivă (secţionarea istmului  şi pexarea  polilor inferiori la muşchiul psoas pentru prevenirea recidivelor în stază, extracţia calculilor, pieloplastie sau heminefrectomie când leziunile dintr-un rinichi sunt ireversibile). 

1. 4. Anomaliile de poziţie          Ectopia renală

Este caracterizată prin poziţia anormală congenitală a rinichiului. Rinichiul are pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui şi ureterul cu o lungime

corespunzătoare poziţiei. Aceasta îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care se află iniţial în poziţie normală, ureterul având lungimea celui controlateral normal.

Ectopia rezultă dintr-o oprire a rinichiului în ascensiunea sa în perioada embriologică. Poate fi de două feluri: ectopie simplă, directă (toracică,lombară inferioară, ileo-pelvină ) şi ectopie încrucişată fără fuziune în care ureterul se deschide normal în vezică, dar rinichiul este de partea opusă.

Simptomatologia apare în caz de complicaţie (stază, infecţie, litiază, etc.) manifestată prin durere şi febră şi putând duce la erori de diagnostic, confundându-se cu cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvină, etc.

Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie şi tomografie computerizată, care evaluează complet tipul de ectopie, face bilanţul lezional şi orientează tratamentul. În caz de ectopie încrucişată se stabileşte dacă ectopia se însoţeşte sau nu de simfiză renală.

Ectopia renală necomplicată nu necesită tratament. În situaţiile de rinichi compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificilă, vascularizaţia şi raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renală pelvină nu este incompatibilă cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate rezolva cu extragerea fătului prin operaţie cezariană. 

1.5 Lobulaţiile   fetale   foarte frecvent descoperite la copii, se regăsesc doar la 4% dintre adulţi. Trebuie cunoscută existenţa acestora şi nu trebuie confundată cu consecinţe ale patologiei tumorale. 

Pseudotumorile  renaleAcestea corespund de fapt hipertrofiei coloanelor Bertin, veritabile insule de ţesut

normal în mijlocul unui rinichi alterat printr-un proces de nefropatie sau hipodisplazie. Foarte mult timp aceste imagini urografice au fost diagnosticate ca tumori renale. Actualmente, ecografia şi tomodensimetria magnetică au stabilit ecogenitatea şi densitatea normală. 

1. 6. Anomaliile vasculareÎn cursul ascensiunii sale embrionare, rinichiul primeşte ramuri arteriale din aorta

terminală şi în final din aorta lombară (L1-L2).Uneori, unele din aceste ramuri pot persista şi în loc de o singură arteră renală, pot

exista şi alte ramuri din aorta inferioară, iliacă comună, mezenterică. Cea mai frecventă anomalie este artera polară inferioară care poate constitui un factor de uropatie obstructivă prin comprimarea joncţiunii pieloureterale cu hidronefroza secundară. Tratamentul este chirurgical şi are ca scop păstrarea intactă a vascularizaţiei arteriale (secţionarea bazinetului cu descrucişarea vasculară sau pieloplastia cu descrucişarea vasculară).

 2. Anomaliile calicelor şi bazinetuluia.      Anomaliile  caliceale-     rinichiul unipapilar (un singur calice )-     calice extrarenale (de obicei la un rinichi discoid )-     diverticulii caliceali-     sindromul Fraley (obstrucţia caliceală prin compresiune infundibulară de

origine vasculară )

-     megacalicioză (de obicei unilaterală, urografic se remarcă creşterea în volum a tuturor calicelor, dar cu cupa caliceală normală).

b.     Anomaliile bazinetului-     megabazinetul-     bazinetul extrarenal

           3. Anomaliile ureteruluiPot fi clasificate în : anomalii de număr, de origine şi terminare, de formă, calibru şi

structură, şi cu traiect modificat. 3.1. Anomaliile de număra. Agenezia unilaterală: absenţa dezvoltării unui mugure ureteral este urmată

întotdeauna de agenezia ureterală unilaterală şi renală.b.   Ureterul dublu    are două variante :- ureter dublu incomplet, când un mugur ureteral se divide la un nivel oarecare in 2

uretere realizându-se un rinichi cu 2 bazinete şi 2 uretere ce se unesc în Y înainte de implantarea vezicală.

- ureter dublu complet –presupune dezvoltarea a 2 muguri ureterali care, unindu-se cu masa renală, realizează un rinichi cu 2 bazinete şi 2 uretere. Întotdeauna ureterul bazinetului superior, se va deschide în vezică mai jos de ureterul bazinetului inferior (legea lui Weigert –Mayer) .

c.  Ureterul triplu - anomalie foarte rară. 3.2. Anomaliile de origine şi terminarea. Deschiderea ectopică a orificiului ureteral. Unul sau ambele uretere se pot

deschide în colul vezical, într-un diverticul vezical, pe calotă sau în altă parte a trigonului. Anomalia este de patru ori mai frecventă la femei, unde ureterul se mai poate deschide şi în uretră, vagin, vulvă sau uter, decât la bărbat unde ureterul se poate deschide în uretra posterioară, utricula prostatică, vezicula seminală, canalul deferent sau ejaculator.

Când deschiderea ectopică se află sub sfincter simptomatologia este caracterizată prin incontinenţa urinară asociată cu micţiuni normale. Nu rareori această abuşare ectopică este asociată cu duplicitate ureterală completă, când ureterul bazinetului superior este cel vinovat. Diagnosticul este dificil, de strictă specialitate (urografie, pielografie, urmărirea cistoscopică a secreţiei de indigo carmin),iar tratamentul presupune în general reimplantarea ureterului ectopic când rinichiul sau pielonul supraiacent are suficient parenchim.

b. Ureterocelul  este o dilataţie chistică a porţiunii terminale a ureterului, realizând o uropatie obstructivă cu dilataţia ureterului. Diagnosticul se stabileşte prin urografie (imagine “în cap de şarpe “ a ureterului terminal )şi cistoscopie. Tratamentul este fie endoscopic(rezecţia endoscopică a ureterocelului), fie chirurgical şi presupune fie deschiderea pungii ureterocelului sau reimplantarea ureterală.

c. Ureterul orb ( incomplet ) se formează când mugurele ureteral nu întâlneşte metanefrosul.

d. Refluxul vezico-ureteral.  Constă din pasajul retrograd al urinii din vezică spre ureter, care în mod normal este prevăzut cu mecanism anatomic antireflux. Acest reflux se produce uneori până în cavităţile renale, riscul în aceste cazuri fiind în primul rând

infecţios, pielonefrita ducând  pe termen lung la distrucţia parenchimului renal, urmată de insuficientă renală.

Dintre cauzele congenitale ale refluxului enumerăm :-         ectopia de meat ureteral.-         traiect ureteral submucos scurt-         duplicitate ureterală completă-         ureterocelul-         implantare pe diverticulDin punct de vedere clinic ne gândim la reflux în cazurile de infecţii urinare

recidivante la copil, HTA şi pielonefrită cronică la adult, dureri lombare în timpul micţiunii, etc. Diagnosticul imagistic include ecografia,urografia cu clişeu micţional şi postmicţional. Cistografia retrogradă şi micţională permit diferenţierea refluxului pasiv de cel activ. Cistoscopia este obligatorie.

Tratamentul este chirurgical, conservator (reimplantare uretero-vezicală) sau nefroureterectomie când parenchimul e foarte redus. Ca tratament conservator se poate injecta teflon sau colagen, submucos, la nivelul orificiului ureteral, cu crearea unui mecanism antireflux artificial. Supravegherea medicală trebuie să includă obligatoriu controlul uroculturii şi tratamentului infecţiei urinare. 

3.3.  Anomalii de formă, calibru şi structură a. Stenoza congenitală apare de obicei la copii şi tineri, cel mai frecvent la nivelul

joncţiunii pielo-ureterale (SJPU) şi mult mai rar pe traiectul ureterului . Realizează o uropatie obstructivă înaltă, ce presupune într-o primă etapă dilatarea bazinetului,iar ulterior dilatarea tuturor tijelor caliceale şi calicelor, cu  micşorarea progresivă a indicelui parenchimatos (hidronefroză).

Se manifestă clinic prin durere – lombalgie sau colică renală – de multe ori la ingestia de lichide diuretice, febră sau subfebrilităţi(semn de infecţie). Rinichiul este mărit de volum, uneori palpabil. Elementul principal este staza deasupra cestei stenoze. Diagnosticul este ecografic şi urografic, evidenţiindu-se absenţa opacifierii ureterului  (în cazul hidronefrozei) şi dilataţia pielocaliceală  de diferite grade, ajungând până la rinichiul nefuncţional.

Consecinţele stazei sunt riscul de apariţie a infecţiei şi litiaza deasupra stenozei.Tratamentul medicamentos se aplică în cazul colicii  renale  sau a infecţiei urinare

înalte. Tratamentul intervenţionist are indicaţie la apariţia primelor semne ale hidronefrozei şi poate fi chirurgical (pieloplastie cu sau fără drenaj în scopul recuperării unităţii renale, nefrectomie când joncţiunea este distructivă, avansată) sau endoscopic ( secţionarea joncţiunii şi intubare ulterioară pentru modelare: endopielotomia).

b. Valvele ureterale congenitale  sunt foarte rare, iar tratamentul lor este chirurgical.

c. Megaureterul congenital sau dilatarea congenitală segmentară (de obicei pelvină ) sau totală a ureterului, fără obstrucţie subiacentă este secundară unui deficit al dezvoltării neuromusculare. Diagnosticul se stabileşte pe baza simptomatologiei (piurie, polakiurie, durere în hipogastru) asociată cu urografia, cistografia (pentru evidenţierea refluxului vezico-ureteral) şi cistoscopia (care nu evidenţiază obstrucţie). Tratamentul este chirurgical când există stenoza uretero-vezicală sau reflux.

3.4. Ureterul cu traiect modificat (ureterul retro-cav )

Se întâlneşte pe partea dreaptă şi constă din încrucişarea completă a venei cave inferioare la nivelul vertebrei L3. Aici ureterul trece pe faţa posterioară, apoi pe cea medială, anterioară a venei cave, revenind în regiunea ileo-pelvină la poziţia normală. După dilataţia uretero–pielo-caliceală, simptomatologia este legată de aceasta şi constă în nefralgie, colică renală, semne de infecţie, litiază, etc.

Diagnosticul este imagistic, ecografic, urografic, uretero-pielografic, uneori cavografic. Tratamentul este chirurgical, realizând descrucişarea uretero-venoasă cu reanastomoza uretero-ureterală. În cazul leziunilor avansate, se impune nefroureterectomia.

 4. Anomaliile vezicalea. Maladia de col vezical (boala Marion) sau contractura congenitală  a colului

vezical (Duckett)  este o afecţiune obstructivă caracterizată prin hipertrofie şi scleroză a muşchiului neted al colului, ce duce la leziuni importante ale aparatului urinar supraiacent. Este mai frecventă la sexul masculin, iar tabloul clinic este cu atât mai zgomotos cu cât stenoza este mai importantă: disurie, polakiurie, durere micţională, retenţie cronică de urină, distensie de aparat urinar, febră, uremie, enurezis  etc. Diagnosticul paraclinic se bazează pe ecografia aparatului urinar, urografie şi cistoscopie. Tratamentul este endoscopic, cervicotomie, care este de preferat plastiei Young, efectuate pe cale transvezicală.

b. Extrofia vezicală se caracterizează prin lipsa peretelui anterior al vezicii şi a porţiunii corespunzătoare a peretelui abdominal din regiunea hipogastrică, cu prezenţa în această zonă a peretelui vezical posterior şi a trigonului cu orificiile ureterale. Este o anomalie rară, predominantă la sexul masculin. Se asociază  şi cu malformaţii ale uretrei, organelor genitale externe şi osoase.

Clinic, tabloul este dominat de evacuarea urinii direct la exterior prin orificiile ureterale şi de existenţa placardului mucos.

Prognosticul depinde de malformaţiile asociate şi de gradul afectării renale.Tratamentul este chirurgical şi are ca scop refacerea vezicii şi a peretelui abdominal

atunci când este posibil sau numai derivarea urinii în colon (ureterosigmoidostomie )c. Diverticulii vezicali congenitali.  Spre deosebire de cei dobândiţi au peretele

format din aceleaşi straturi ca şi vezica cu putere contractilă, realizând clinic micţiunea în 2 timpi.

d. Vezica dublă se caracterizează prin prezenţa a două rezervoare de urină unite între ele la nivelul colului, fiecare cu orificiul său ureteral.

  ANOMALIILE APARATULUI GENITAL

 Elemente de embriogeneză    

         În evoluţia sa, cavitatea cloacală se împarte în două compartimente: dorsal sau intestinal şi ventral sau urogenital, închise distal prin membrana cloacală. Din partea cranială a cavităţii urogenitale prin dilatarea sa el va forma vezica urinară, iar din partea sa caudală se va constitui sinusul urogenital din care se va forma trigonul, uretra prostatică şi membranoasă la bărbat şi toată uretra la femei. Uretra anterioară are altă origine. De o parte şi de alta a fisurii genitale ia naştere câte un tubercul genital din care se vor forma corpii cavernoşi. Jgheabul uretral care se formează pe faţa caudală a

viitorului penis se va transforma într-un canal (uretra ) prin apropierea marginilor  jgheabului şi unirea lor, astfel încât orificiul perineal al uretrei se deplasează progresiv către gland, formându-se astfel uretra anterioară.

Penisul se dezvoltă din tuberculul genital, iar scrotul din coalescenţa crestelor genitale.

 1.     Anomaliile uretreia. Stenoza de meat uretral este un factor de uropatie obstructivă, ce trece de

obicei neobservat până la apariţia complicaţiilor de obicei infecţioase. Este comună ambelor sexe şi cauzează disurie, polakiurie, micţiune imperioasă. Diagnosticul se pune prin inspecţie, iar tratamentul constă în meatotomie largă.

b. Stricturile congenitale situate de obicei la nivelul uretrei membranoase posterioare sau penoscrotale. Realizează o uropatie obstructivă joasă cu toate consecinţele ei asupra vezicii şi a aparatului urinar superior. Diagnosticul se pune pe baza absenţei traumatismului uretral şi pe dificultatea de a trece o sondă uretro-vezicală. corespunzătoare vârstei, iar confirmarea  lui se face prin uretrografie. Tratamentul constă în uretrotomie internă optică, cu cuţit rece sau uretroplastie.

c. Valvele de uretră posterioară sunt pliuri de mucoasă uretrală asemănătoare valvelor venoase ce se opun trecerii urinii în porţiunea prostatică a uretrei. Fiind congenitale, duc rapid la instalarea unei megavezici cu megauretere şi reflux vezicoureteral.

Clinic tabloul este dominat de disurie, polakiurie şi piurie şi falsă incontinenţă urinară prin prea plin. Diagnosticul este pus de uretroscopie, uretrografie, urografie cu cistografie postmicţională. Tratamentul constă în excizia valvelor pe cale endoscopică sau după deschiderea colului vezical pe cale suprapubiană.

d. Epispadiasul constă în deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului (prezentând următoarele variaţii : balanic, penian, penopubian şi vezical). Cu cât orificiul este mai posterior, modificările penisului sunt mai accentuate. Notă aparte face epispadiasul vezical ce poate fi considerat ca o extrofie vezicală.

e. Hipospadiasul – anomalie mult mai frecventă ce constă în deschiderea uretrei nu la nivelul vârfului glandului, ci pe faţa ventrală a penisului şi asociată de malformaţii satelite ale organelor genitale masculine. În raport cu locul de deschidere deosebim următoarele varietăţi : hipospadias perineal, penoscrotal, penian şi balanic. Examenul clinic evidenţiază pe faţa ventrală a penisului un orificiu uretral, de obicei cicatricial punctiform, precum şi o coardă fibroasă formată din ţesut cicatricial situată între orificiul uretral şi gland, care menţine penisul încurbat şi împiedică dezvoltarea lui. Tratat tardiv sau netratat, hipospadiasul are repercusiuni grave asupra dezvoltării penisului şi a comportamentului psihosomatic, fiind una din cauzele principale ale impotenţei organice. Tratamentul este chirurgical şi are ca obiectiv asigurarea unei micţiuni şi a unei erecţii normale şi se face în 2 timpi :

-     redresarea penisului prin excizia coardei fibroase;-     crearea unui conduct uretral până în dreptul glandului.Redresarea trebuie începută înainte de pubertate, altfel penisul şi aşa  mai mic nu se

mai dezvoltă. Corectarea stenozelor meatului urinar, prezintă deseori un caracter de urgenţă.

 

2. Anomaliile penisuluiSunt mult mai rare şi de aceea numai  le enumerăm :-     agenezia – lipsa penisului (uneori lipseşte doar glandul),în cadrul intersexualităţii-     penisul  aderent (aderent de scrot şi asociat frecvent cu hipospadiasul);-     hipoplazia (micropenis );-     hiperplazia ;

 3. Anomaliile prepuţuluiDintre acestea amintim :-     scurtarea congenitală a frenului prepuţial ;-     absenţa prepuţului ;-     hipertrofia prepuţului  -     fimoza congenitală. Fimoza - se defineşte prin imposibilitatea decalotării glandului.Poate fi congenitală sau dobândită. La cea congenitală prepuţul poate fi alungit,

hipertrofiat, cu aspect de trompă. Pot exista şi sinechii balano-prepuţiale. Orificiul prepuţial punctiform determină o disurie accentuată. Nerecunoscută la timp poate evolua cu toate complicaţiile uropatiei subvezicale.

Fimoza dobândită este consecinţa unei infecţii subiacente: balanita (consecinţa  lipsei de igienă, fiind favorizată îndeosebi de un teren diabetic). Infecţia cronică menţinută ani de-a rândul poate duce spre degenerescenţă neoplazică locală.

Fimoza adolescentului, de origine congenitală, şi cele ale adultului, stânjenesc actul sexual sau obligă la abstinenţă.

Tratamentul corect şi eficient constă în circumcizie.Parafimoza – imposibilitatea recalotării glandului, datorită unui inel parafimotic ce

trebuie secţionat de urgenţă (dacă reducerea manuală nu este posibilă ). 

4. Anomaliile testicululuiDeosebim anomalii de număr, dezvoltare şi migraţie. a. Anomaliile de număr- Anorhia –absenţa testiculelor este foarte rară foarte greu de diferenţiat de o

ectopie testiculară.- Poliorhia –extrem de rară; în acelaşi scrot se găsesc 2-3 testicule.- Sinorhia – fuziunea celor două testicule. b.  Anomaliile de dezvoltare  Hipogonadismul este  caracterizat prin testicule mici şi absenţa caracterelor

sexuale secundare. Necesită o explorare genetică şi endocrinologică atentă.c.      Anomaliile de migrare Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat

distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau poate ajunge în zone dinafară acestui traiect .

Astfel putem deosebi :-         migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );

-         migraţia aberantă (ectopia propriu-zisă) în care testiculul poate ajunge în pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc.Cauzele acestei anomalii nu sunt prea clare. Sunt de reţinut leziunile congenitale ale

testiculului, care-l face insensibil la gonadotropine (absenţa receptorilor hormonali), ce ar putea explica distrofia unilaterală  sau o stimulare insuficientă hormonală hipofizară (ar putea explica ectopiile bilaterale ale copiilor prematuri ).

Testiculul distopic este hipoplazic şi de consistenţă redusă, iar histologic prezintă alterări evidente ale tubilor seminiferi şi ale spermatogoniilor (secundare temperaturii mai crescute ale corpului faţă de bursa scrotală , 1-3 grade Celsius).

Căutarea testiculului uneori este extrem de dificilă, ea cuprinde aspecte hormonale (testosteron seric, gonadotrofine, 17-ketosteroizi,etc. ) ecografie, tomografie, rezonanţă magnetică nucleară, chiar explorare laparoscopică. Importanţa căutării testiculului necoborât şi tratamentul acestuia este obligatoriu deoarece testicolul, necoborât se poate torsiona, şi poate suferi degenerare neoplazică, cu o frecvenţă, de 3 ori mai mare ca testicolul normal situat.

Descoperirea şi tratarea distopiei  bilaterale după 12 ani are drept consecinţă infertilitatea.

Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul respectiv atrofic.

Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a  coborât în scrot până la vârsta de 3-6 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de 9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)

Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim  pentru intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un autotransplant testicular.

CAPITOLUL IVTUMORILE APARATULUI URO-GENITAL

 CLASIFICAREA TUMORILOR RINICHIULUI ŞI CĂILOR URINARE

SUPERIOARE 

A.  Tumori ale parenchimului1.   Tumori epiteliale

- benigne - adenom                   - maligne - adenocarcinom.

2.   Tumori mezenchimale- benigne - fibrom, miom, lipom

                   - maligne - fibrosarcom, miosarcom, liposarcom3.   Tumori mixte

- benigne - angiomiolipom- maligne - tumora Wilms (adenocarcinom embrionar)

 - cancerul renal(Tumora Grawitz) B.  Tumori ale căilor urinare

1.   Tumori uroteliale- benigne - papilom, polip fibroepitelial- maligne - carcinom cu celule de tranziţie, carcinom epidermoid, adenocarcinom

2.   Tumori mezenchimale     - foarte rare

  CANCERUL RENAL

 Este denumit şi hipernefrom, carcinom cu celule clare sau tumoră Grawitz.

Reprezintă 3% din cancerele adultului şi 85% din tumorile maligne renale. Afectează preponderent decada a 5-a şi a -6-a de viaţă, raportul bărbaţi/femei fiind de 2/1. 

EtiologieCauza sigură a afecţiunii este necunoscută. Ipotezele etiologice cuprind expunere

ocupaţională (piele, petrol) şi la mediu (cadmiu, azbest), dieta, anormalităţi cromozomiale şi oncogene. Se discută despre un cancer renal familial, precum şi însoţind afecţiuni congenitale: sindromul Hippel-Lindau (hemangioblastom cerebelos, angiomatoza retinei şi cancer renal bilateral). Studiile genetice au demonstrat modificări ale cromozomului 3, atât în cancerul renal ereditar, cât şi în cel sporadic.  

Anatomie patologicăCancerul renal se dezvoltă din epiteliul tubilor proximali. Apare cu aceeaşi

frecvenţă la ambii rinichi, ocupând de obicei unul dintre poli. Se dezvoltă din cortexul renal cu tendinţă de creştere în ţesutul perirenal sau spre cavităţile intrarenale, în care se poate deschide.

Macroscopic, tumora este galbenă sau portocalie, datorită abundenţei de lipide îndeosebi în tipul cu celule clare. Tipul cu celule  granulare conţine celule cu nuclei mari cu aspect mai întunecat. Majoritatea tumorilor sunt de tipul celulelor mixte. Tumorile mici sunt omogene pe secţiuni, iar cele mari pot prezenta zone de necroză, hemoragie sau calcificări. Tumorile nu posedă o capsulă proprie, dar poate apare o pseudocapsulă formată din parenchim renal comprimat, ţesut fibros şi celule inflamatorii.

Microscopic, cancerul renal este de obicei un adenocarcinom mixt, conţinând celule clare, celule granulare, şi ocazional, sarcomatoide. Celulele clare sunt rotunde sau poligonale, cu abundentă citoplasmă conţinând colesterol, trigliceride, glicogen, lipide. Celulele granulare conţin mai puţin glicogen şi lipide, iar la microscopul electronic se evidenţiază că citoplasma granulară conţine un număr mare de mitocondrii şi citozomi. Celulele sarcomatoase au formă fusiformă alcătuind mănunchiuri.  

PatogenezaCancerul renal este o tumoră vascularizată cu tendinţă de extindere fie prin invazie

directă prin capsula renală în grăsimea perirenală sau prin extindere în vena renală. Aproximativ 1/3 dintre pacienţi sunt diagnosticaţi având deja metastaze. Cea mai frecventă localizare este plămânul, dar pot apare în ficat, oase, ganglionii homolaterali, suprarenală sau chiar rinichiul contralateral. 

Stadializare şi gradingÎn aprecierea extinderii tumorii local şi la distanţă se foloseşte stadializarea TNM.  

- T          Tumoră primară- Tx         tumora primară nu poate fi apreciată- T0         nu se evidenţiază tumoră- T1         tumoră până la 2,5cm limitată la rinichi- T2         tumoră peste 2,5cm limitată la rinichi- T3 a     tumora invadează suprarenala sau ţesutul perirenal, dar nu depăşeşte fascia

lui Gerota.- T3 b     tumora se extinde în vena renală sau în vena cavă- T4         tumora depăşeşte fascia lui Gerota.- N          Adenopatia regională- Nx        ganglionii regionali nu pot fi apreciaţi- N0        fără metastaze ganglionare- N1        metastază într-un singur ganglion sub 2cm.- N2        metastază într-un singur ganglion între 2-5cm sau multipli ganglioni, dar

nu mai mari de 5cm.- N3        metastază în ganglion mai mare de 5cm.  - M         Metastaze la distanţă- Mx        prezenţa metastazelor nu poate fi apreciată- M0        metastaze absente- M1        metastaze prezente. În funcţie de corelarea celor trei criterii (TNM), se pot stabili mai multe stadii:- stadiul I           T1N0M0

- stadiul II           T2N0M0

- stadiul III          T1N1M0

                           T2N1M0

                           T3aN0-1M0

                           T3bN0-1M0

- stadiul IV         T4 oricare N,M0

                           oricare T, N2-3 M0

                           oricare T, oricare N, M1 SimptomatologieSimptomele pot fi polimorfe, întârziind diagnosticul. Triada clasică, reprezentată

de hematurie macroscopică, durere în flanc, masă tumorală palpabilă este manifestarea unui stadiu avansat, apărând în doar 10-15%. Hematuria micro- sau macroscopică poate apare în 60%, iar durere şi/sau tumoră palpabilă la 40%. Uneori, primele simptome pot fi cele determinate de metastaze (30%), cum ar fi dispnee sau tuse şi durerile osoase.  

Sindromul para-neoplazicPot apare asociate cancerului renal - poliglobulia, hipercalcemia, H.T.A.,

disfuncţia  hepatică nemetastatică. Poliglobulia poate apare la 10% dintre pacienţi, fiind consecinţa secreţiei de

eritropoetină din tumoră sau din ţesut netumoral, din cauza hipoxiei renale regionale.Hipercalcemia  apare ca şi consecinţa eliberării de proteine paratiroid - like hormon

din tumoră, sau a mobilizării calciului din oase în cazul metastazelor.H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renină din

ţesutul tumoral şi non neoplazic.

Disfuncţia hepatică (sindrom Stauffer) cu creşterea fosfatazei alcaline şi bilirubinei, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombină şi hiper-g-globulinemie este posibil determinată de un produs hepatotoxic tumoral.

Prezenţa sindroamelor paraneoplazice nu reprezintă factor de prognostic slab, iar persistenţa lui după nefrectomie sugerează existenţa unor metastaze nedetectate.

Varicocelul simptomatic poate apare pe dreapta, datorită interesării venei spermatice. 

Investigaţii1. Laborator - Pe lângă modificările descrise anterior pot apare anemia, hematuria,

accelerarea V.S.H.2. Pe primul loc în depistarea şi evaluarea tumorilor renale a trecut echografia.

Cancerul renal apare ca o formaţiune cu echogenitate mixtă la unul din polii renali, de obicei rotundă cu posibile calcificări (imagini hiperecogene) sau necroze în interior (imagini trans-sonice). Echografia, pe lângă localizare şi dimensiuni, mai poate evidenţia mobilitatea rinichiului, existenţa adenopatiei sau a trombului tumoral în venă.

3. Completând echografia, tomografia computerizată confirmă cancerul renal, contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spaţiului perirenal, venei renale şi venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale.

4. Urografia intravenoasă şi-a pierdut din importanţă, putând stabili diagnosticul singură în 75% din cazuri. Pot apare calcificări centrale sau periferice pe radiografia renală directă, iar urografia relevă modificările determinate de un proces expansiv: amputarea unui calice, creşterea distanţei dintre calice, compresiune caliceală sau pielică, devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia mediană. Uneori rinichiul poate fi mut prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesară ureteropielografia.

5. Şi rolul arteriografiei renale a scăzut, putând pune în evidenţă vascularizaţia rinichiului, hipervascularizaţia la nivelul tumorii (90 % dintre tumori), neovascularizaţia şi fistulele arterio- venoase. Riscul de complicaţie (hemoragii, embolii arteriale) determină limitarea sa în evaluarea tumorilor pe rinichi unic (funcţional, chirurgical, congenital), când în vederea unui tratament chirurgical conservator (nefrectomii parţiale) este imperios necesară cunoaşterea distribuţiei arteriale.

6. Flebografia - mai rar folosită - evidenţiază trombii tumorali din venele renale sau vena cavă inferioară.

7. Scintigrafia renală poate evidenţia zone reci la nivelul tumorii. Poate fi folosită şi când există intoleranţă la substanţele de contrast pentru evaluarea rinichiului contralateral. Este utilă şi în depistarea metastazelor osoase .

8. Rezonanţa magnetică nucleară – este o investigaţie modernă, superioară tomografiei computerizate.

Deşi cancerul renal este asociat cu multiple substanţe active biologice, nu există un marker specific. 

Diagnosticul diferenţial Se face îndeosebi cu alte afecţiuni cu caracter expansiv, îndeosebi chistele renale,

unde examenul ecografic este tranşant (zonă transsonică).Rinichiul mare palpabil poate apare şi în hidro sau pionefroze, unde examenul

radiologic poate evidenţia stază sau un rinichi mut, iar echografia confirmă distensia sistemului pielo-caliceal cu imagini de calculi sau conţinut neomogen. 

Tratamentul

Singurul tratament posibil şi necesar este cel chirurgical, respectând principiile oncologice. Se practică nefrectomia lărgită, perifascială în vas închis. Accesul va fi larg prin laparotomie mediană sau toraco-freno-laparotomie. Se acţionează iniţial pe pedicolul renal, ligaturându-se şi secţionându-se artera şi apoi vena renală, cu verificarea existenţei de trombi tumorali venoşi. Rinichiul se extirpă cu grăsimea perirenală, iar apoi se efectuează limfadenectomie.

Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie şi hormonoterapie) au eficacitate redusă, fiind folosite uneori cu scop paliativ.  Imunoterapia este o nouă alternativă, aflată deocamdată în curs de evaluare.

  

TUMORA WILMS (nefroblastomul) Este tumora renală a copilului, reprezentând 5% din totalul cancerelor copilăriei.

Afectează ambele sexe în mod egal, având un vârf de morbiditate la trei ani. De obicei unilaterală, o putem găsi în 5% cu localizare bilaterală. Se poate însoţi şi de alte anomalii genito-urinare: criptorhidie, hipospadias. 

EtiologiePoate apare în forma sporadică sau familială (20%) cu transmitere autozomal

dominantă. Anatomie patologică şi patogenezăTumora Wilms se consideră că se dezvoltă din blastemul metanefric.

Histopatologic apar elemente blastomatoase, epiteliale şi stromale. Macroscopic, apare ca tumoră mare, multilobulată, de culoare gri cu zone de hemoragie şi necroză. Poate apare o pseudo-capsulă fibroasă.

Diseminarea tumorii poate apare prin extindere locală prin capsula renală, pe cale venoasă prin vena renală şi cavă, sau pe cale limfatică. Metastazele cele mai frecvente sunt cele pulmonare şi hepatice, fiind deja prezente în 10-15% în momentul stabilirii diagnosticului.  

SimptomatologieCel mai frecvent semn este apariţia unei formaţiuni tumorale abdominale

descoperită de familie sau de medic, fiind însoţită de dureri abdominale, greţuri, vărsături, febră şi hematurie.  

InvestigaţiiLaborator:  poate apare anemia şi hematuria.Ca şi la tumorile adultului, pe primul plan am trecut echografia, tomografia

computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară ce confirmă o imagine tumorală la nivelul rinichiului.

Explorările radiologice prezintă modificările tipice ale unui proces expansiv ca şi la adult, cu mărirea umbrei renale şi distorsionarea sistemului pielo-caliceal. Arteriografia selectivă renală se foloseşte rar, doar la cazurile cu localizare bilaterală. Nu trebuie să lipsească radiografia pulmonară pentru evidenţierea metastazelor. 

Diagnosticul diferenţialSe face cu alte afecţiuni ce pot determina formaţiuni tumorale în flanc.

Unele pot fi excluse radiologic şi/sau echografic - hidronefroza şi rinichiul chistic, iar altele, abia postoperator: neuroblastomul intrarenal, nefromul mesoblastic sau sarcomul. 

TratamentCa şi la adult, intervenţia chirurgicală trebuie să respecte principiile oncologice,

practicându-se laparotomie mediană cu nefrectomie lărgită în vas închis.Spre deosebire de adult, tumora este radiosensibilă şi răspunde favorabil la

chemoterapie (Actinomicin, Vincristin, Doxorubicin, Cisplatină), efectuându-se alternativ tratamentul Sandwich.

  

TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE (BAZINET ŞI URETER) Reprezintă localizarea înaltă a tumorilor uroteliale ce pot apare de-a lungul

întregului sistem excretor tapetat cu uroteliu (calice, bazinet, ureter, vezică, uretră). Se discută despre o afectare multifocală urotelială concomitentă sau decalată a tumorilor, având tendinţă accentuată la recidivă.

Tumorile bazinetului şi/sau ureterului reprezintă 4% din cancerele uroteliale. Afectează preponderent bărbaţi (2/1) cu maximum de incidenţă în decada a 5 şi 6-a de viaţă. De menţionat că le putem găsi din ce în ce mai frecvent şi la vârsta adolescenţei. Localizarea bilaterală o găsim in până la 10% din cazuri. 

EtiologieFactorii de risc sunt reprezentaţi de abuzul de nicotină şi cafea şi expunerea la

amine aromate (anilină, orthofenol) şi derivaţi ai triptofanului.Se asociază frecvent cu nefropatia fenacetinică (post abuz de analgetice) şi cea

endemică balcanică, pe care o putem găsi pe ambele maluri ale Dunării inferioare. Anatomie patologicăMarea majoritate a tumorilor înalte sunt carcinoame cu celule tranziţionale.Apar macroscopic ca formaţiuni papilomatoase pediculate sau cu bază largă

(sesilă), dar pot apare şi cu caracter infiltrativ.Carcinomul scuamos (10%) este de obicei infiltrativ şi îl putem găsi la bolnavi cu

insuficienţă cronică inflamatoare secundară unei infecţii sau calcul. Stadializare  Respectă stadializarea  TNM aplicabilă la orice localizare a tumorilor de uroteliu. SimptomatologieCel mai frecvent semn este hematuria macroscopică (70-90%) .Durerea lombară poate apare în jumătate din cazuri, fiind fie surdă prin obstrucţie

lentă a sistemului pielo-ureteral (dezvoltarea tumorii), fie violentă, colicativă prin obstrucţie acută prin cheaguri sau fragmente tumorale.

Pot apare simptome iritative vezicale în 10% din cazuri manifestate prin polakiurie, algurie. Rareori se poate palpa un rinichi mare - hidronefroza determinată secundar.

Semnele de impregnaţie neoplazică  - anorexie, scădere ponderală, astenie - apar tardiv, când sunt posibile deja metastaze. 

Investigaţii

1. Poate apare anemia secundară unor hematurii repetate. Examenul de urină confirmă hematuria şi poate evidenţia şi o infecţie urinară (bacteriurie) din cauza stazei urinare.

2. Examenul citologic relevă celule anormale sau neoplazice fiind o investigaţie eficientă de diagnostic şi de urmărire a bolii.

3. Spre deosebire de tumorile parenchimatoase, cele de uroteliu pot fi puse în evidenţă mai bine prin explorările radiologice. Elementul caracteristic îl reprezintă defectul de umplere (imagine lacunară) în sistemul pielo-caliceal sau ureteral. Pot apare şi imagini de hidronefroză sau rinichi mut funcţional, fiind necesară efectuarea unei uretero-pielografii ascendentă pentru confirmarea tumorii şi a localizării ei.

4. Echografia, cu eficienţă redusă în tumorile uroteliale poate evidenţia uneori imagine neomogenă mediorenală cu hidrocalicoză (tumoră bazinetală).

5. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară nu aduc elemente în plus faţă de echografie la nivelul rinichiului, putând eventual depista adenopatie regională.

Uretero-pieloscopia este o metodă la graniţa dintre diagnostic şi tratament. Se utilizează în cazurile neclarificate prin celelalte metode, permiţând vizualizarea directă a tumorii cu eventuală recoltare de biopsie. În alte clinici cu dotare tehnică superioară  se poate şi rezolva în acelaşi timp, în cazul unei tumori mici practicându-se rezecţia, coagularea sau vaporizarea laser. 

TratamentTratamentul consacrat este cel chirugical, practicându-se nefro-ureterectomia totală

cu excizie de rondelă vezicală, luând în considerare caracterul multifocal şi recidivant al tumorilor de uroteliu.

Se ia în considerare şi posibilitatea unui tratament chirurgical conservator în cazurile de tumori mici, la bolnavii cu rinichi unic sau cu localizare bilaterală.

În aceste situaţii se poate efectua excizia tumorii pielice cu pieloplastie, sau rezecţia segmentară a ureterului, fie cu anastomoza termino-terminală (ureter mijlociu) fie cu ureterocistoneostomie - UCNS -  (ureter pelvin).

Rata recidivelor poate fi redusă prin tratament cu instilaţii cu agenţi imuno- sau chimioterapici cum este BCG, sau Mitomycină.

Radioterapia joasă joacă un rol limitat. Unii autori consideră că poate realiza o scădere a recidivelor şi o ameliorare a supravieţuirii la cancere infiltrative.     

TUMORILE VEZICALE Definiţie,incidenţăCancerul de vezică este cea mai frecventă tumoră malignă a tractului urinar. Grupa

de vârstă cea mai afectată este cea între 50-70 ani. Este de patru ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei. 

EtiologieFactori ocupaţionaliS-a demonstrat că muncitorii din industria chimică, care lucrează cu vopsele

anilinice, ce au în compoziţie amine aromatice ca 2 naftylamină, xenylamină, beta-naftylamină, dezvoltă după un timp tumori vezicale. Perioada de latenţă este de cca. 6-20

ani. Aceste substanţe produc tumori vezicale numai dacă se elimină prin urină. Dacă s-a practicat o derivaţie urinară ( cutanată sau intestinală), nu apare tumora.

Factori alimentari Nitriţii şi nitraţii din alimentele conservate se consideră că ar avea rol

carcinogenetic. Îndulcitorii artificiali, ca zaharina  şi ciclamaţii, prin ciclohexylamină, pot determina de asemeni apariţia cancerului vezical.

Iritaţia cronică a vezicii urinare, prin boala litiazică, cistita cronică, schistostosomiază reprezintă o potenţială cauză de neoplazie. În ţările unde bilharzioza (parazitoza dată de Schistosoma Haematobium) este endemică, cancerul de vezică este mult mai frecvent şi apare la vârstă tânără. Modificările inflamatorii ale mucoasei vezicale asociate cu eliminarea  de ouă de paraziţi duc la transformări metaplazice ale epiteliului.

S-a demonstrat că fumatul în special, dar şi consumul de ceai şi cafea, abuzul de analgetice (fenacetina) pot duce la dezvoltarea unui neoplasm vezical. 

Anatomie patologicăTumorile vezicii urinare sunt aproape în totalitate (98%) maligne. Pot fi primitive

sau secundare. Cele primitive sunt în majoritatea cazurilor epiteliale (carcinoame), foarte rar mezenchimale (sarcoame). Cele secundare sunt propagate la peretele vezical de la organele vecine (col - corp uterin, prostată, rect, colon sigmoid,  anexe) sau de la distanţă (neoplasme gastrice,pulmonare).

Tumorile epiteliale pot fi: carcinoame tranziţionale, cea mai frecventă formă histopatologică (9o%), carcinoame epidermoide (3-7 %), adenocarcinoame (1%) sau alte forme mai rare. 

Macroscopic, pot fi întâlnite 2 tipuri de leziuni:- leziunea papilară, cu creştere exofitică în cavitatea vezicală, cu bază îngustă de

implantare, unică sau multicentrică, de dimensiuni variabile, uneori prezentând modificări secundare de tip necroză,hemoragie sau ulceraţie.

- leziunea infiltrativă, cu suprafaţă granulară, ce constă într-o îngroşare în placă a mucoasei, fără a produce o masă intraluminală evidentă, ce cuprinde arii de întindere variabilă.

Ambele tipuri de leziuni se pot prezenta sub 2 forme:- non invazivă, superficială, fără depăşirea membranei bazale;- invazivă, cu depăşirea membranei bazale, cu infiltrarea progresivă a tuturor

straturilor peretelui vezicii urinare. Microscopic, celulele tumorale amintesc mai mult sau mai puţin de uroteliul

originar. Corespondentul microscopic al leziunii papilare este reprezentat de numeroase procese papilifere centrate de un ax conjunctivo-vascular subţire, tapetat de celule maligne dispuse pe mai multe straturi decât în mod normal, şi care prezintă diferite grade de atipii celulare şi nucleare, mitoze, depolarizări şi fragmentări ale straturilor superficiale. În leziunile plane, caracterele de malignitate sunt aceleaşi, dar lipseşte aranjamentul papilar, proliferarea straturilor făcându-se liniar, în placă.

Carcinomul tranziţional “in situ” este un termen rezervat transformării maligne a uroteliului, plan (fără proliferări papilifere), pe toată grosimea lui, de la membrana bazală până la suprafaţă. Sunt prezente depolarizări şi atipii celulare, hipercromie nucleară. O treime din carcinoamele ”in situ” sunt sursa carcinoamelor tranziţionale patente, în special al formelor invazive.

Extensia cancerului de vezică se produce atât local, cu depăşirea peretelui şi invadarea organelor vecine (în formele invazive) cât şi la distanţă, pe cale limfatică şi hematogenă.

Tratamentul şi prognosticul unei tumori vezicale depind de:- infiltraţia peretelui vezical de către tumoră, ceea ce defineşte stadiul ei; durata

supravieţuirii este în funcţie de gradul de penetrare a peretelui vezical;- gradul de diferenţiere al celulelor tumorale; o tumoră cu grad înalt de malignitate

va infiltra mai repede şi mai extensiv ţesuturile, va da metastaze mai precoce decât o tumoră cu grad mic de malignitate.

Pentru a aprecia stadiul tumorii şi gradul de diferenţiere au fost propuse mai multe criterii de clasificare a tumorilor vezicale. 

Criteriul clinicStadierea clinică se bazează pe datele oferite de explorările clinice şi paraclinice

efectuate preoperator: examen uretrocistoscopic, palpare bimanuală, biopsie tumorală (toate efectuate sub anestezie rahidiană), examen echografic, tomografic computerizat. Astfel, clasificarea T.N.M. a tumorilor vezicale este următoarea: 

T             tumoră primarăTis          carcinom “in situ”T1           tumoră limitată la mucoasăT2           tumoră ce infiltrează muşchiul vezicalT3           tumoră ce infiltrează toată grosimea veziciiT4           tumoră ce infiltrează organele vecine şi fixează vezica la peretele

pelvisuluiN            interesare limfonodală (regională: ganglioni pelvini)Nx          nu se poate stabiliNo          fără interesarea limfonodulilor regionaliN1          interesarea unui singur nodul, cu diametrul sub 2 cm.N2          interesarea unui singur nodul, cu diametrul între 2-5 cm sau multipli

noduli mai mici de 5 cm.N3          interesarea nodulară cu diametrul mai mare de 5 cm.M           metastaze la distanţăMx          nu se poate stabili existenţa lorMo          fără metastazeM1          metastaze prezente (se specifică care) Criteriul patologicStadierea patologică stabileşte nivelul invaziei peretelui vezical, dar postoperator

(notat pT),  pe baza studiului histopatologic al pieselor tumorale extirpate, astfel: pTis        carcinom in situpTa         carcinom papilar neinvazivpT1         tumora infiltrează submucoasapT2         tumora infiltrează musculatura superficialăpT3         tumora infiltrează musculatura profundă sau grăsimea perivezicalăpT4         tumora infiltrează prostata sau uterul, vaginul. Criteriul de gradare histologică se bazează pe gradul de diferenţiere al celulelor

tumorale. După OMS, există  3 grade: G1          bine diferenţiate, cu anaplazie celulară minimă.

G2          mediu diferenţiate, cu anaplazie celulară mai accentuată.G3          slab diferenţiate, cu anaplazie severă. Simptomatologie:Hematuria este semnul clinic capital. Este nedureroasă, capricioasă, poate fi

terminală sau totală. Frecvent apar manifestări cistitice: piurie, dureri hipogastrice sau piohematurie cu sfaceluri şi miros putrid. În caz de obstrucţie ureterală prin invazie tumorală este prezentă durerea lombară,uneori puseuri febrile prin infecţie. Mai rar pacientul se prezintă cu simptome datorate metastazelor: dureri abdominale, osoase, pierdere ponderală. 

DiagnosticSemnele clinice şi simptomele sunt cele descrise mai sus.Tuşeul  bimanual efectuat sub rahianestezie oferă date despre mărimea şi

consistenţa tumorii, mobilitatea peretelui vezical şi este util pentru stadializareCistoscopia evidenţiază tumora,aspectul ei (papilomatos sau plan), localizarea,

mărimea, numărul de formaţiuni tumorale.Urografia urmată de cistografie arată repercursiunea tumorii vezicale asupra

aparatului urinar superior, prin inflitrarea sau nu a orificiilor ureterale. Imaginea lacunară pe cistografie întregeşte diagnosticul.

Examenul echografic, transabdominal, poate evidenţia tumora (nu şi cele de dimensiuni mici), dar nu oferă date semnificative despre extensia locală.

Tomografia computerizată este utilă atât în apropierea extensiei locale a tumorii primare cât şi în stabilirea existenţei metastazelor limfatice (noduli regionali) sau viscerale, la distanţă.

Examenul citologic urinar,poate arăta existenţa celulelor maligne. Este util atât pentru diagnostic primar cât şi pentru urmărirea pacienţilor trataţi.

În cazul flowcitometriei, dacă mai mult de 15% dintre celule sunt aneuploide,  rezultatul este considerat pozitiv pentru cancer. 

EvoluţiaToate tumorile vezicale au un înalt potenţial recidivant.Tumorile superficiale au o evoluţie mai lungă, deoarece recidivele pot fi controlate

şi  tratate.Tumorile invazive, ce infiltrează peretele vezical au o evoluţie gravă, caracterizată

prin recidive, invazie ganglionară şi metastaze precoce, îndeosebi în ficat, plămâni, oase. Evoluţia poate fi grăbită prin prinderea ureterelor şi instalarea unei insuficienţe renale cronice. 

Prognosticul este dependent în primul rând de stadiul anatomopatologic şi de gradarea histologică, apoi de forma histopatologică a tumorii, existenţa metastazelor ganglionare şi celor viscerale. 

TratamentTumorile vezicale beneficiază de un tratament complex şi dificil. Acesta trebuie să

se bazeze pe un diagnostic corect şi precoce pentru a surprinde tumora în stadii incipiente, când se pot  obţine rezultate bune la distanţă.

Tumorile superficiale (Tis, Ta, T1) beneficiază de rezecţie transuretrală (TUR). Supravieţuirile peste 5 ani sunt de cca 70%. După tratamentul chirurgical se aplică terapia adjuvantă pentru prevenirea recidivelor şi a progresiunii tumorale. Constă în chimioterapie locală sau sistemică, imunoterapie endovezicală.

În cazul chimioterapiei locale se practică instilaţii endovezicale cu diverşi agenţi: Thiotepa, Epodyl, Mitomicin C, Doxorubicin.

Chimioterapia sistemică utilizează asocierea  methotrexat-ciclofosfamidă-cisplastin.

Imunoterapia endovezicală se realizează prin instilaţii de vaccin BCG, cu efect imunostimulant, sau interferon,ce are acţiune antiproliferativă şi imunostimulantă.

Urmărirea acestor pacienţi se face prin control cistoscopic, urografic şi citologic urinar la interval de 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în următorii 2 ani, apoi anual.

Tumorile invazive (T2, T3) beneficiază de tratament chirurgical radical.Intervenţia chirurgicală de elecţie este cistoprostatectomia radicală cu

limfadenectomie regională, asociată cu o metodă de derivaţie urinară. Aceste derivaţii se realizează fie prin reconstrucţia unei noi vezici dintr-o porţiune de intestin şi deschiderea rezervorului la tegument sau anastomoza cu uretra (vezică de substituţie), fie prin ureterosigmoidostomie.

Intervenţia chirurgicală este de mare amploare şi se indică pacienţilor cu stare generală bună. Rezultatele cele mai bune se obţin în condiţiile unei radioterapii pre- şi postoperatorii. În aceste situaţii, rata supravieţuirilor peste 5 ani ajunge la 35-40%.

Rezecţia transuretrală poate fi o alternativă chirurgicală în aceste stadii. Este aplicabilă bolnavilor cu tumori mici, bine diferenţiate, cu invazia doar a musculaturii superficiale, precum şi celor la care intervenţia radicală este contraindicată din diverse motive.

Chimioterapia neoadjuvantă este utilă în special bolnavilor cu metastaze ganglionare. Rezultate bune se obţin cu asocierea methotrexat, vinblastin, adriamycin, cisplatin (MVAC).

În  cazul existenţei metastazelor viscerale, metodele paleative, chimio şi radioterapia rămân singura alternativă.

  

CANCERUL DE PROSTATĂ DefiniţieCarcinom clinic manifest: apar manifestări exclusiv locale sau simultan locale sau

simultan locale şi metastaze la distanţă.    Carcinom ocult: manifestările clinice sunt datorate în primul rând metastazelor.Carcinom incidental: descoperit întâmplător de anatomo-patolog pe un preparat

obţinut de la un pacient operat pentru hiperplazie benignă de prostată.Carcinom latent: carcinom care scapă diagnosticului în timpul vieţii şi este

descoperit doar la autopsie. Etiologie, incidenţăExistă mai multe teorii cu privire la etiologia cancerului de prostată, însă nici una

nu este unanim acceptată. Pe lângă factorii de risc   (vârsta,  rasa, factori de mediu, istoria familială). Un rol deosebit de important este deţinut de modificările echilibrului hormonal la bărbatul trecut de 50 ani.

Frecvenţa afecţiunii creşte odată cu înaintarea în vârstă, incidenţa maximă fiind între 60 şi 80 ani. Tumora devine manifestă totuşi numai în 10- 20% din cazuri între 60-

70 ani şi în 20 - 40% din cazuri la bărbaţi peste 70 ani. În jurul vârstei de 70 ani reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a bărbatului .

Este totodată cea mai frecventă localizare în cancerele urogenitale la sexul masculin.

În ţara noastră ocupă locul 6 ca mortalitate prin cancer. Anatomie patologicăÎn 70% din cazuri, tumora se dezvoltă în regiunea periferică, subcapsulară a

glandei. Pe suprafaţa de secţiune, ţesutul tumoral se prezintă sub forma unor noduli neregulaţi, de consistenţă dură, culoare gri-albicioasă. Cca. 95% din cancerele prostatei sunt adenocarcinoame (ADK) provenind din malignizarea epiteliului glandular şi îmbracă diferite forme, care adesea se asociază:  ADK cu acini mici, cu acini mari, papilifer, cribriform, cu unităţi glandulare incomplete, forme trabeculare.

În 70%  din cazuri, piesa postoperatorie conţine atât aspecte maligne certe, cât şi zone displazice, considerate precursoare ale malignităţii, denumite neoplazie intraepitelială prostatică (PIN), echivalentul unui carcinom ”in situ”. Aceasta constă în prezenţa unor glande mari, dilatate, cu proliferarea intraacinară de celule atipice.

În aprecierea gradului de malignitate al tumorii au fost propuse mai multe sisteme de cuantificare. Cel mai apreciat este scorul Gleason (2-10), care se adresează modelului arhitectural microscopic şi gradului de diferenţiere glandulară, fără a ţine însă cont de anaplazia celulară şi nucleară.

În evoluţia sa, cancerul de prostată infiltrează ţesuturile şi organele vecine şi metastazează limfatic şi hematogen. Invazia directă, locală, se produce prin depăşirea capsulei prostatice (la formele de carcinom bine diferenţiat este uneori singurul indiciu cert al malignităţii) şi infiltrarea veziculelor seminale, a vezicii urinare - col şi trigon, a ţesuturilor periprostatice. Extensia pe cale limfatică se produce prin invazia succesivă a ganglionilor perivezicali, sacraţi, iliaci, lombari. Invazia hematogenă, venoasă, duce cel mai frecvent la afectarea sistemului osos. Metastazele sunt în 80% din cazuri osteolitice şi apar, în ordinea frecvenţei, la nivelul vertebrelor lombare, a femurului, a pelvisului osos şi a vertebrelor toracice. Metastazele viscerale sunt mai rare, fiind afectate plămânul, ficatul, glandele suprarenale. 

StadializareAtât pentru diagnosticul primar, cât şi pentru aprecierea prognosticului, pe lângă

scorul Gleason este importantă şi stadializarea clinică. “American Urological System” clasifică cancerul de prostată în 4 stadii, notate A-B-C-D. 

Stadiul A - tumoră  microscopică, nepalpabilă, descoperită întâmplător la examenul histopatologic.A1 - focare în mai puţin de 5% din ţesutul examinatA2 - focare multiple în mai mult de 5% din ţesutul examinatStadiul B - tumoră palpabilă, macroscopicăB1 - tumoră cu diametrul mai mic de 1,5 cm, situată într-un singur lob.B2 - tumoră cu diametrul mai mare de 1,5 cm sau noduli multipli în ambii lobi.Stadiul C - tumoră extracapsulară, dar încă localizată clinicC1 - extensie cu infiltrarea veziculei seminale şi/ sau a colului vezical,dar fără fixare

la peretele pelvin.C2 - fixată la peretele pelvin.Stadiul   D  - cu metastaze evidenţiate

D1 - metastază limitată la cel mult 3 ganglioni pelviniD2 - metastaze la mai mult de 3 ganglioni pelvini sau metastaze extrapelvine (osoase de exemplu). Simptomatologia                       Cancerul de prostată nu are o simptomatologie tipică.Poate evolua la început asimptomatic, fiind descoperit întâmplător la un tuşeu

rectal. De cele mai multe ori se manifestă printr-un sindrom de obstrucţie subvezicală, similar celui întâlnit la hiperplazia benignă de prostată, asociat sau nu cu un sindrom de infecţie urinară.

Tulburările de micţiune, ca disuria, diminuarea forţei jetului urinar, polakiuria, nicturia sunt de diferite grade şi pot duce în final la apariţia rezidiului postmicţional, respectiv la retenţia completă de urină.

Mai rar, pacientul se prezintă acuzând simptome considerate tardive, datorate metastazelor: algii de tip sciatic, dureri osoase, fracturi patologice.

De asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a măduvei osoase sau a unei insuficienţe renale cronice, prin infiltrarea neoplazică a orificiilor ureterale. 

Diagnostic     Rolul major în diagnosticul neoplasmului prostatic îl deţine tuşeul

rectal (examinare digitală rectală). Se constată existenţa unui nodul izolat sau a mai multor noduli duri, fie un lob cu suprafaţa neregulată, de consistenţă crescută, fie glanda în ansamblu de duritate lemnoasă. Este posibilă şi infiltrarea veziculelor seminale, care  sunt mărite în volum şi sunt în tensiune, ca nişte prelungiri laterale ale prostatei.

În cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obligatorie efectuarea unei puncţii bioptice prostatice transrectale, sub ghidaj digital sau, dacă e posibil, echografic, utilizând un transducer transrectal. Examenul histopatologic al fragmentului recoltat pune diagnosticul de certitudine şi precizează tipul histologic de cancer.

Diagnosticul citologic se obţine prin puncţie aspirativă prostatică cu ac fin, efectuată transrectal, sub ghidaj digital sau echografic. Examinarea la microscop a frotiului oferă informaţii despre prezenţa de celule atipice, proporţia lor şi severitatea caracterelor de malignitate.

Examenul echografic al aparatului urogenital arată: prostata cu structură neregulată, neomogenă, cu posibilitatea existenţei unor zone hipo sau hiperecogene; vezica cu rezidiu postmicţional prezent (în stadii avansate); rinichi de aspect normal sau ureterohidronefroză de diverse grade, uni- sau bilaterală, în cazul infiltrării neoplazice a orificiilor ureterale. În examinarea echografică a prostatei este de preferat metoda transrectală. Cu toate că modificările în structura glandei nu sunt patognomonice neoplasmului, metoda este utilă îndeosebi în ghidajul puncţiilor prostatice transrectale.

Examinările radiologice oferă date în special despre invazia neoplazică. Radiografia renală directă indică existenţa metastazelor osoase. Urografia poate arăta o întârziere în eliminarea substanţei de contrast, ureter dilatat sau chiar rinichi mut. Asimetria căilor excretorii superioare este un semn important în diagnosticul de cancer prostatic.

Scintigrafia osoasă cu stronţiu sau techneţiu radioactiv, permite un diagnostic mai precoce al metastazelor osoase faţă de radiografia directă.

Examenul uretrocistoscopic poate evidenţia modificări la nivelul lojei prostatice sau a colului vezical.

Examenul tomografic şi rezonanţa magnetică nucleară oferă date despre extensia locală a cancerului, respectiv invazia ganglionilor locoregionali.

Dintre explorările de laborator, 2 markeri biochimici sunt importanţi: - nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA, secretat de celulele epiteliale prostatice) şi al fosfatazei acide. În cancerul de prostată ambele au valori crescute.

Nivelul seric al PSA (V.N. 1-4 mg/ml) creşte proporţional cu volumul tumorii. Fosfataza acidă creşte în stadiile avansate ale bolii, mai ales în cazul prezenţei metastazelor osoase. 

Tratament         Alături de terapia necesară tumorii, în funcţie de stadiu şi grad de diferenţiere, stau

concepte terapeutice flexibile, ce ţin cont de particularităţile individuale ale pacientului: vârsta biologică, importanţa potenţei, riscul complicaţiilor cardiovasculare, speranţa de viaţă, calitatea vieţii.

În cazul carcinomului ce nu depăşeşte capsula prostatei (stadiile A şi B) se poate obţine vindecarea prin tratament chirurgical radical sau radioterapie.

Prostatectomia radicală retropubică sau perineală este indicată pacienţilor sub 70 ani, cu stare generală bună. Complicaţiile mai frecvente postoperatorii sunt impotenţa (100% din cazuri) şi incontinenţa de urină (1 - 12% din cazuri).

În cazul radioterapiei se utilizează metoda combinată: iradierea interstiţială (brachiterapie) asociată cu iradierea externă.

Terapia interstiţială constă în implantarea de surse radioactive (Au198,Ir192) în ţesutul ţintă. Durata iradierii este în funcţie de izotopul folosit. Dozele uzuale rezultate prin combinarea celor 2 tehnici sunt de cca. 7500-8000 rad.

În stadiile avansate - metastatice (C şi D) terapia este paleativă: medicamentoasă, chirurgicală şi iradiantă.

Tratamentul medicamentos clasic, introdus de Huggins în 1941, constă în administrarea de hormoni estrogeni, cunoscut fiind faptul că cca. 70% din cancerele de prostată sunt hormosensibile. Preparatul cel mai frecvent utilizat în ţara noastră este Sintofolinul. Doza de atac este de cca. 20-25 mg/zi, până la apariţia semnelor de feminizare (ginecomastie), după care se continuă cu doze mai mici de 1-5 mg/zi, în funcţie de toleranţa individuală.

Dozele mari pot da accidente coronariene şi tromboembolice. Se pot utiliza şi preparate cu administrare orală (Dietilstilbestrol, 2 mg/zi) sau preparate retard, administrate intramuscular. La estrogenoterapie se asociază orhiectomia bilaterală, care constituie terapia endocrină efectivă (suprimă secreţie de androgeni testiculari).

În ultimii ani, se utilizează aşa numita ”blocadă androgenică completă”. Constă în asocierea diferitelor tipuri de castraţie cu medicaţia antiandrogenică.

Castraţia se poate realiza chirurgical sau medicamentos. Tehnica chirurgicală constă în orhiectomie bilaterală standard sau subcapsulară. Castrarea medicamentoasă se realizează prin administrarea de LH-RH analogi.

Pentru a neutraliza androgenii extratesticulari (cca. 20% din total, secretaţi îndeosebi de suprarenale) se utilizează unul dintre preparatele antiandrogenice steroide (Ciproteron acetat, 3x50 mg/zi) sau nesteroide (Flutamide, 3x250 mg/zi).

Radioterapia este utilă şi în aceste stadii avansate, dar nu în cazul tumorilor cu diametru mai mare de 6 cm.

În situaţiile cu obstrucţie subvezicală severă prin dezvoltarea locală a tumorii, uneori se impune şi tratamentul chirurgical paleativ - deblocare de col vezical pe cale transuretrală (TUR).

Urmărirea pacienţilor trataţi se realizează prin controale bianuale, când se efectuează tuşeu rectal, examen citologic, monitorizarea PSA seric, examen echografic al prostatei.

Prognosticul afecţiunii este în funcţie de stadiul şi gradul de malignitate al tumorii în momentul diagnosticului primar.   

TUMORILE PENIENE Pot fi benigne şi maligne.      Tumorile benigne sunt reprezentate de condilomatoza veneriană (Condyloma

acuminatum). Este o afecţiune de etiologie virală, cu transmisie sexuală.Anatomie patologică: macroscopic, apare ca o leziune exofitică, conopidiformă,

bine delimitată, ce apare frecvent pe gland, cu tendinţă la extindere pe toată regiunea ano-genitală; microscopic, apare constituit din proliferarea epiteliului scuamos, dând naştere unei aglomerări de papiloame, cu marcată akantoză şi parakeratoză.

Tratamentul constă în electrocoagularea formaţiunilor, sub anestezie locală. Se mai pot utiliza aplicaţii locale cu podofilină (acţiune citototoxică) sau azot lichid. 

Tumorile maligne     Neoplasmul penian este rar. Apare în general după vârsta de 60 ani. În ţările

subdezvoltate din Asia, Africa pune probleme serioase prin frecvenţa sa (10%). Fimoza reprezintă elementul etiologic cel mai important. Prin acumularea de smegmă, peristenţa urinii şi iritaţia permanentă,  igiena locală deficitară poate duce la apariţia cancerului penian. 

Anatomie patologică: macroscopic există 3 forme, date de cele 3 tipuri de creştere: forma ulcerată, forma exofitică, conopidiformă şi mai rar, forma infiltrativă. Leziunile sunt localizate la nivelul glandului sau a şanţului balano-prepuţial. Microscopic, cel mai adesea este o formă foarte bine diferenţiată de carcinom epidermoid cu tendinţă la keratinizare.

Extensia locală se face din aproape în aproape, de la gland spre corpii cavernoşi, până la baza penisului. O altă modalitate de extensie este cea limfatică. Iniţial sunt afectaţi ganglionii inghinali, apoi cei iliaci externi, iar în final apar metastazele viscerale la distanţă. 

Simptomatologie     În faza de debut, leziunile sunt minore, o zonă indurată pe gland sau prepuţ. În

majoritatea cazurilor apare sub o fimoză veche şi se manifestă sub forma unei balanopostite cu scurgeri sanguinolente sau purulente. Palparea indică prezenţa unei zone dure, care impune deschiderea fimozei.

În stadiile avansate apare ca o ulceraţie la nivelul prepuţului, şanţului coronar, a glandului sau sub forma unor vegetaţii multiple ce cuprind glandul şi posibil o parte din corpii cavernoşi. Infecţia secundară, cu secreţie rău mirositoare, este prezentă. Ganglionii

inghinali dacă sunt afectaţi sunt fie duri, nedureroşi, fie inflamaţi, situaţie în care devin sensibili. 

Diagnostic     La inspecţia şi palparea penisului se constată existenţa unuia sau a mai multor

semne descrise. Parametrii de laborator specifici lipsesc. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, obţinut în urma unei biopsii tumorale. Limfografia periferică oferă date despre afectarea grupurilor ganglionare inghinale. 

Tratament      Este chirurgical, urmat de radio- sau chimioterapie.Dacă tumora este de mici dimensiuni, strict localizată la prepuţ, circumcizia poate

fi suficientă. În majoritatea cazurilor, cu leziuni mai mari, este necesară amputaţia peniană parţială, în ţesut sănătos, la cca.1,5-2 cm  de tumoră.

În cazurile când extensia locală o impune, se practică amputaţia peniană totală cu uretrostomie perineală. După circa 4-6 săptămâni se practică limfadenectomie inghinală bilaterală.

Radioterapia externă postoperatorie este o regulă. Dintre citostatice, Bleomicina în monoterapie, sau asociată cu Adriamycin şi Vincristin pot fi utile. 

PrognosticSupravieţuirea peste 5 ani depinde de gradul de afectare a nodulilor inghinali

regionali şi este cuprinsă între 50-90%.În caz de interesare a ganglionilor iliaci, supravieţuirea este redusă, de 20%.Profilaxia cancerului penian se realizează printr-o igienă locală riguroasă, prin

spălare zilnică şi circumcizie.   

TUMORILE TESTICULARE Sunt relativ rare, dar grave prin evoluţia lor rapidă şi prin faptul că afectează de

obicei bărbatul tânăr, între 20-35 ani. Etiologia este necunoscută, dar s-au incriminat o serie de factori favorizanţi:

-   genetici-  locali(testicolul ectopic în care situaţie tumorile testiculare sunt de 40 de ori mai frecvente)-   traumatisme- tulburări circulatorii, endocrine, afecţiunile virale (orhita urliană), chiar dacă

determină atrofie testiculară, pot duce la apariţie tumorilor.   Anatomie patologicăMacroscopic, testicolul tumoral este mărit de volum, neregulat, asimetric, mai dur

la palpare, cu albugineea hipervascularizată.Tumorile testiculare se clasifică în 2 mari categorii histogenetice: 1. Tumori ale celulelor germinale (90%):

- seminom- carcinom embrionar                                                          - teratom                                                                                - choriocarcinom  

2.  Tumori ale stromei gonadale   şi ale cordoanelor sexuale (10%): 

- tumorile celulelor Leydig                                                    - tumorile celulelor Sertoli- gonadoblastom 

Seminomul este cea mai frecventă tumoră a seriei germinale (50 %). Apare unilateral, are suprafaţă netedă sau lobulată, este dură, slab delimitată, gri-albicioasă pe secţiune. Se descriu 3 forme: seminom clasic, spermatocistic şi anaplastic. Ultima are prognosticul cel mai grav.

Carcinomul embrionar este pe locul 2 ca frecvenţă (15-35%).  Pe suprafaţa de secţiune tumora este gri-albicioasă, ocazional necrozată. Invadează albugineea şi epididimul în 20%  din cazuri.

Teratomul la copil este invariabil benign. La adult se consideră potenţial malign, chiar dacă morfologic este bine diferenţiat.

Choriocarcinomul este o formă rară, dar cu malignitate crescută.În cca. 50% din cazuri, tumorile celulelor germinale sunt mixte, coexistând mai

multe forme histologice, fapt important în stabilirea terapiei adecvate.Tumorile celulelor Leydig în 90% din cazuri sunt benigne. Este de remarcat

funcţia lor secretorie, de hormoni androgeni sau estrogeni (sau ambii).Tumorile celulelor Sertoli au în 20 % din cazuri componente maligne.Extensia cancerelor testiculare se face rapid pe cale limfatică, în ganglionii

lomboaortici. Căile limfatice merg paralel cu vena spermatică.Din ganglionii lomboaortici extensia se face pe calea canalului toracic în ganglionii

supraclaviculari. Plămânul este viscerul cel mai des atins de metastazele neoplasmelor testiculare. 

SimptomatologieCaracteristică este creşterea în volum lentă, nedureroasă a testiculului. Pot trece

luni de zile până pacientul se adresează medicului. Uneori fenomenul este asociat cu un traumatism local minor.

In cca. 5-7 % din cazuri, primele simptome ale bolii sunt determinate de metastaze:- dureri lombare sau lombosacrate prin prinderea în metastazele ganglionare a

rădăcinilor nervoase;-  sindroame pleuropulmonare cu dureri toracice, tuse, spută hemoptoică

(adenopatie mediastinală, metastaze pleuropulmonare);-   fracturi patologice ;-  sindroame abdominale prin compresia metastazelor lombare pe pancreas sau

cadrul duodenal.      În unele situaţii pot apare ginecomastia şi tulburări de dinamică sexuală (tumori

hormonosecretante).Tumora testiculară poate prezenta forme clinice particulare:- forma cu hidrocel, în care tumora este mascată de un hidrocel satelit ce nu permite

palparea testiculului; puncţia evacuatorie a hidrocelului şi examinarea clinică a testiculului şi/sau examen ecografic pot pune diagnosticul în această situaţie;

- forma pseudoinflamatorie, când apare tabloul unui ”scrot acut”: tumefacţie locală, eritem, durere intensă, febră; tratamentul antibiotic este ineficient.

- forma de tumoră pe testicul ectopic, apare ca o tumoră abdominală sau inghinală (14 % din cazuri). 

Diagnostic

Examenul clinic este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului. Testicolul este mărit de volum, uniform sau nu, cu suprafaţa netedă sau boselată, nedureros. Epididimul este normal ca volum, poate fi deplasat de tumoră, dar este separat, delimitat de ea (element esenţial). Cordonul spermatic şi ductul deferent sunt de aspect normal, rareori palparea arată infiltrarea lor.

Examenul echografic al testiculului poate contribui semnificativ la diagnostic. Cu toate că nu există aspecte patognomonice, zonele hipoecogene (seminom) sau hiperecogene (carcinom embrionar) neregulate, net diferite de structura omogenă a parenchimului testicular sănătos, sunt semne importante.

Radiografia toraco-pulmonară evidenţiază metastazele pulmonare. Limfografia oferă date despre existenţa metastazelor lombare. Cavografia poate arăta devierea venei cave inferioare sau prinderea ei în metastaze. La examenul urografic se poate constata deplasarea sau prinderea ureterului în metastazele lombare.

Laboratorul poate oferi elemente semnificative: gonodotrofina corionică umană (Beta HCG) şi alfa fetoproteina serică crescute.

Examenul echografic abdominal şi tomografic computerizat pot oferi date despre prezenţa şi mărimea metastazelor ganglionare retroperitoneale.

Puncţia biopsie percutanată testiculară este strict contraindicată, deoarece favorizează metastazele.                           

Evoluţie şi prognostic Tumorile testiculare au în general o evoluţie rapidă, îndeosebi chorio-carcinoamele.

În cazul seminoamelor şi teratoamelor, evoluţia este mai lentă.Prognosticul este sever, pentru că afectează vârstele tinere, iar diseminarea pe cale

limfatică este rapidă. TratamentEste chirurgical, urmat de radio sau chimioterapie, în funcţie de tipul histologic al

tumorii. Intervenţia chirurgicală constă în orhiectomie radicală, pe  cale inghinală, cu ligatura înaltă a vaselor.

În cazul seminoamelor, urmează radioterapia, cunoscut fiind faptul că aceste tumori fac parte din categoria celor mai radiosensibile. Inclusiv în formele metastatice, sunt posibile supravieţuiri în 90- 95 % din cazuri, la 5 ani.

În cazul carcinoamelor, orhiectomia înaltă este urmată de limfadenomectomie retroperitoneală, după care se instituie chimioterapia cu cisplatin,  bleomicină, vinblastin.

În cazul teratoamelor, orhiectomia înaltă trebuie efectuată şi în majoritatea situaţiilor este suficientă.

CAPITOLUL VHIPERPLAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ  (HBP)

 Hiperplazia benignă de prostată se defineşte ca un complex de simptome urinare

joase şi o scădere a parametrilor de flux urinar, în contextul măririi de volum a prostatei. Cele trei aspecte: hiperplazia, simptomele şi obstrucţia, care formează diagrama lui Tage Hald, un cunoscut cercetător danez, contribuie în proporţii diferite la conturarea fiecărui caz în parte. Termenul de hiperplazie benignă de prostată înlocuieşte actualmente pe cele de adenom de prostată şi adenom periuretral.          Prevalenţă histologică este de 50% la 60 de ani şi creşterea constantă a acesteia la 90% la 85 de ani. Aproximativ 50% din cei cu HBP microscopic dovedită prezintă o

creştere a volumului prostatei detectabilă clinic sau prin investigaţii imagistice, dar numai 50% dintre aceştia prezintă simptome ale obstrucţiei subvezicale.           Etiopatogenie          Etiologia HBP nu este complet lămurită. Se cunoaşte cu certitudine legătura cu înaintarea în vârstă şi rolul testosteronului prin metabolitul său activ dihidrotestosteronul (DHT) şi a enzimei 5a reductază, care converteşte testosteronul în DHT. Acesta cuplat cu receptorul specific androgenic intracelular, pătrunde în nucleul celulei prostatice şi duce la hipertrofia şi proliferarea celulară prin stimularea secreţiei proteice. Se presupune că estrogenii ar avea o acţiune permisivă asupra activităţii testosteronului.          Dezvoltarea ţesutului periuretral are drept consecinţă apariţia unui obstacol în scurgerea urinei la nivelul uretrei prostatice. Răspunsul fiziologic al muşchiului vezical este amplificarea contracţiilor pentru depăşirea obstacolului cu hipertrofie, infiltrarea cu ţesut conjunctiv şi o relativă denervare adrenergică. Consecinţele fiziologice sunt: creşterea presiunii de evacuare vezicală, scăderea complianţei vezicale şi apariţia de contracţii detrusoriene involuntare (instabilitatea detrusoriană). Instabilitatea detrusorului este responsabilă de apariţia simptomelor iritative ale bolii, cum ar fi nicturia, polakiuria şi micţiunile imperioase.          Dezvoltarea fibroleiomioadenomului are loc în mod obişnuit prin formarea a doi lobi laterali. În mod variabil poate apare un al treilea lob, lobul median, cu dezvoltare predominant endovezicală şi care poate juca rolul unei supape la nivelul colului vezical. Adenomul cu lob median este de obicei, obstructiv.           Manifestări clinice

Simptomele a fost împărţite în două grupe: obstructive şi iritative, iar combinaţia lor este denumită generic “simptome urinare joase” (tabel 1). Acest termen tinde să înlocuiască pe cel clasic de “sindrom de obstrucţie subvezicală”, care absolutizează factorul obstructiv, dar şi pe cel mai modern, de “prostatism”, deoarece simptome asemănătoare apar din multe alte cauze urologice sau extra-urologice.

 Tabel 1: Gruparea simptomelor urinare joase

Simptome obstructive Simptome iritativeIniţiere dificilă a micţiunii Micţiunea imperioasă

 Jet urinar slab Polakiurie

 Disurie (urinare dificilă) Nicturie

 Micţiune prelungită Pseudo-incontinenţă prin “urgenţă

micţională”Senzaţia de golire incompletă a vezicii

  

Retenţia de urină   

Pseudo-incontinenţa prin prea plin

  

                   Retenţia de urină, imposibilitatea de a urina, este un accident frecvent în evoluţia HBP şi poate apare prin acţiunea unor factori favorizanţi care realizează o congestie bruscă a prostatei hiperplaziate cu accentuarea rapidă, necompensată, a obstrucţiei. Aceştia sunt: expunerea la frig, umezeală, şedere prelungită, consum de alcool, condimente, afecţiuni de vecinătate, în special ano-rectale, medicamente cu efect parasimpaticolitic, sau simpatomimetic. Bolnavul în retenţie acută de urină este agitat, are senzaţia imperioasă de micţiune, dar nu poate elimina decât eventual câţiva stropi de urină, acuză dureri vii în hipogastru, iar la palpare se decelează glob vezical.

          În fazele avansate ale bolii, se instalează retenţia cronică completă de urină. Simptomatologia acesteia este mai puţin vie ca în retenţia acută. Globul vezical este uneori mai greu de palpat pe o vezică flască, deşi evacuarea urinei prin cateterism vezical poate elimina cantităţi impresionante de 1,5-2 litri de urină. În aceste condiţii se manifestă şi  pseudo-incontinenţa prin prea plin. Bolnavul “scapă” urină fără control, capacitatea de distensie vezicală fiind depăşită, iar presiunea intravezicală mai mare decât cea de contenţie a sfincterului uretral voluntar.          Decompensarea detrusorului, hipertrofiat în faza iniţială a bolii, determină hernierea mucoasei vezicale şi formarea diverticulilor vezicali. Presiunea vezicală crescută şi decompensarea detrusorului favorizează refluxul vezico-ureteral şi staza retrogradă. Se produce astfel ureterohidronefroza bilaterală şi insuficienţa renală cronică uropatică cu semne clinice cum ar fi: senzaţia de sete , polidipsia, greţurile şi vărsăturile. Infecţia urinară poate ascensiona în aparatul urinar superior, grăbind decompensarea funcţională renală.          Alte simptome posibile ale HBP, mai puţin specifice, care uneori aparţin unor afecţiuni concomitente sau unor complicaţii, sunt:

-        hematuria-        alguria-        piuria

          Hematuria macroscopică are drept primă cauză prezenţa unei tumori vezicale concomitente, fapt care obligă la investigarea imediată a bolnavului într-un serviciu specializat. Hematuria care apare sau se accentuează la efort poate fi dată de prezenţa unui calcul vezical. Uneori, mucoasa trigonului vezical, destinsă de un adenom mare, cu un lob median proeminent, prezintă varicozităţi care pot sângera spontan.          Alguria şi piuria sunt semne ale cistitei care însoţeşte frecvent adenomul cu reziduu vezical postmicţional. Staza împreună cu mediul alcalin indus de infecţia cu germeni ureazici, predispun la formarea litiazei vezicale fosfatice          Evoluţia naturală a simptomatologiei datorate HBP este variabilă. La aproximativ 55% din pacienţi tendinţa evolutivă este spre agravare; în 30% din cazuri se constată o stabilizare clinică, iar la 15% din pacienţi se poate constata o îmbunătăţire a simptomatologiei.            Diagnosticul HBP          Diagnosticul iniţial al HBP este accesibil la nivelul medicinii primare, în ambulator, şi cuprinde:

-         anamneză detaliată-         scorul simptomatologic prostatic (abrev. IPSS)

-         examenul fizic: tuşeu rectal, examenul aparatului uro-genital, ex. clinic general

-         analiza de urină-         creatininemie-         determinarea PSA (antigen prostatic specific) - opţional

          Anamneza trebuie să se refere, pe lângă simptomele caracteristice, la orice alte afecţiuni care ar putea intra în diagnosticul diferenţial, sau la posibile concomitenţe patologice, frecvente la grupa de vârstă  la care HBP se manifestă în mod obişnuit.          Scorul simptomatologic încearcă să “obiectiveze” şi să  cuantifice suferinţa bolnavului. Este un instrument de lucru util în evaluarea şi urmărirea evoluţiei clinice a unui bolnav, precum şi în aprecierea eficacităţii unei anumite terapii. 

 Frecvenţasimptomelor

deloc 

mai puţin de 1 data din 5

 mai

puţin de 1/2

din timp

aprox. 1/2 din timp

 mai mult

de 1/2 din

timp

aproape întot-

deauna

1. în ultima lună cât de des aţi avut senzaţia că nu aţi golit complet vezica după ce aţi terminat de urinat?

 0

 1

 2

 3

 4

 5

2.în ultima lună cât de des a trebuit să urinaţi din nou la mai puţin de 2 ore după ultima urinare ?

 0

 1

 2

 3

 4

 5

3. în ultima lună cât de des s-a întâmplat, ca in timp ce urinaţi să se oprească jetul pentru ca apoi să se reia?

 0

 1

 2

 3

 4

 5

4. în ultima lună cât de des vi s-a părut dificil să amânaţi urinatul?

0 1 2 3 4 5

5. în ultima lună cât de des aţi avut un jet urinar slab? 

0 1 2 3 4 5

6. în ultima lună cât de des a trebuit să împingeţi sau să forţaţi începutul urinatului?

 0

 1

 2

 3

 4

 5

 deloc 1 data de 2

oride 3 ori

de 4 ori

de 5 sau mai multe ori

7. în ultima lună , de câte ori v-aţi trezit să urinaţi noaptea?

0 1 2 3 4 5

 1. dacă ar fi să vă petreceţi tot restul vieţii în situaţia actuală (urinară), cum   v-aţi simţi?

încântat satisfăcut mai mult satisfăcut

satisfăcut şi  nesatisfăcut

în egală măsură

    

 0

 1

 2

 3

                           Interpretarea severităţii scorului:

-        0 - 7   - suferinţă incipientă-        8 - 19 - suferinţă moderată-        > 19   - suferinţă severă

          O întrebare suplimentară, dar deosebit de importantă investighează impactul simptomatologiei asupra calităţii vieţii pacientului. De regulă există o corelaţie între mărimea scorului şi gradul de afectare a calităţii vieţii.          Examenul clinic general trebuie să permită, prin palparea hipogastrului, decelarea unei eventuale vezici cu urină reziduală.          Tuşeul rectal este examenul clinic cu cea mai mare valoare diagnostică pentru HBP. El poate fi executat cu bolnavul în poziţie genu-pectorală, sau în decubit lateral. Prostata normală are forma şi dimensiunile unei castane. Pe faţa posterioară, accesibilă degetului introdus în rect, se palpează şanţul median caracteristic care separă cei doi lobi laterali, limitele acestora fiind nete. Consistenţa este elastică, senzaţie asemănătoare celei obţinute la palparea vârfului nasului. Volumul corespunzător glandei normale este de aproximativ 20-25cm3.          În HBP volumul prostatei creşte, în grade variabile. De regulă, mărirea de volum este simetrică, şanţul median este şters sau dispărut, prostata poate deveni proeminentă, consistenţa poate fi asemănătoare cu a glandei normale sau mai fermă (în funcţie de compoziţia histologică a adenomului). Forma prostatei hiperplaziate este regulată, cu margini bine delimitate. Mobilitatea glandei este păstrată, iar tactul nu este dureros

          Analiza urinei este un test obligatoriu pentru toţi pacienţii cu simptome de prostatism. Efectuată ca examen cu benzi colorimetrice (“dipstick”) sau ca examen sumar de urină, aceasta poate să releve leucociturie, ca semn al infecţiei urinare care complică retenţia cronică de urină sau hematurie microscopică. In primul caz este indicată efectuarea unei uroculturi. În cazul hematuriei investigaţiile trebuiesc conduse în direcţia confirmării sau excluderii concomitenţei cu o tumoră  vezicală, sau o tumoră cu sediu înalt în tractul urinar: citologie urinară pentru celule maligne, cistoscopie, echografie renală, urografie intravenoasă, etc.          Determinarea creatininei serice este examenul de laborator cel mai uzual pentru detectarea unei insuficienţe renale prezentă la aproximativ 10% din bolnavii cu HBP. Atunci când insuficienţa renală nu este însoţită de stază în aparatul urinar superior, cauza acesteia trebuie căutată în afecţiuni nefrologice concomitente HBP.          Antigenul prostatic specific (PSA - prostate specific antigen) este un marker valoros al afecţiunilor prostatei. PSA este o glicoproteină produsă în exclusivitate de epiteliul glandular prostatic a cărei funcţie este fluidifierea lichidului seminal. O mică parte este resorbită în sânge, unde poate fi detectată prin teste de mare sensibilitate.

 Valoarea PSA Interpretare0.5-4ng/ml normal4-10ng/ml 20% şanse de adenocarcinompeste 10ng/ml peste 50% şanse de adenocarcinomcreştere >20%/an se impune biopsia prostatică

           În cazul bolnavilor cu simptomatologie severă sau a celor la care diagnosticul iniţial ridică suspiciunea unor complicaţii, demersul diagnostic trebuie continuat de urolog. Acesta trebuie să stabilească următoarele:

-        prezenţa HBP drept cauză a simptomelor-        excluderea adenocarcinomului-        gradul de obstrucţie-        mărimea rezidiului vezical postmicţional-        gradul de afectare al aparatului urinar superior-        volumul HBP

          În afara examenului clinic, specialistul mai are la dispoziţie: echografia, investigaţiile radiologice şi cele de urodinamică.         Echografia abdominală pune în evidenţă: prezenţa şi mărimea rezidiului vezical postmicţional, prezenţa şi volumul aproximativ al HBP, prezenţa eventuală a calculilor vezicali, starea aparatului urinar superior (morfologia şi dimensiunile rinichilor, staza uretero-pielo-caliceală). Echografia mai poate contribui la diagnostic prin decelarea unor afecţiuni concomitente: tumori vezicale, litiază renală, tumori renale.          Echografia transrectală permite aprecierea exactă a volumului HBP şi decelarea unor zone suspecte de adenocarcinom. În plus, prin mijloacele de ghidare a puncţiei bioptice se pot obţine biopsii ţintite din zonele suspecte.          Urografia intravenoasă cu substanţă de contrast şi-a pierdut în ultimul timp importanta care o avea în diagnosticul HBP, fiind înlocuită de examenul ecografic.          Investigaţiile urodinamice au scopul de a obiectiva gradul de obstrucţie subvezicală şi capacitatea funcţională a detrusorului. Din numeroasele investigaţii urodinamice s-a

impus măsurarea fluxului urinar: uroflowmetria. Parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru obstrucţia subvezicală datorată HBP este fluxul maxim pe secundă (Q max.)

 Q max (ml/s) Interpretare>15 normal10-15 echivoc<10 obstrucţie

           Rezidiul vezical postmicţional intră în algoritmul indicaţiei terapeutice. În prezenţa unui rezidiu mai mic de 100ml, fără complicaţii ale HBP, bolnavul poate beneficia de terapie medicală. La valori constante de peste 200ml, indicaţia terapeutică este preferenţial chirurgicală.          Volumul adenomului este un alt parametru de opţiune terapeutică.

           Diagnosticul diferenţial

·      Afecţiuni ale prostatei        - adenocarcinomul de prostată                                                   - prostatitele·       Obstrucţii uretrale              - fimoză                                                   - stenoză de meat uretral                                                   - uretritele                                                   - strictură de uretră                                                   - calculi uretrali                                                   - carcinomul uretrei·       Afecţiuni ale vezicii            - cistite                                                   - litiază vezicală                                                   - tumori vezicale

                                                     - hipertrofia    sau   scleroza      colului vezical                                                  - vezica neurogenă                                                  - disfuncţii detrusoriene miogene                                                  - dissinergii vezicosfincteriene·      Afecţiuni generale cu poliurie·      Tumori pelvine compresive·      Afecţiuni ale SNC

          Cele mai importante sunt adenocarcinomul de prostată şi prostatitele.           Indicaţii terapeutice

Indicaţiile terapeutice în cazul bolnavului cu HBP s-au diversificat şi nuanţat mult în ultimul timp. În funcţie de tabloul clinic al fiecărui bolnav în parte, ne stau la dispoziţie patru opţiuni terapeutice: 

·   Urmărirea fără tratament (watchful waiting)·   Tratament medicamentos·   Tratament chirurgical·   Tratament minim invaziv

           Tratamentul medical

Se adresează bolnavilor cu suferinţa subiectivă uşoară sau moderată, scor simptomatologic redus, (IPSS 7-18), cu un indice al calităţii vieţii bun (L 1-3) şi fără complicaţii. În funcţie de gravitatea simptomatologiei şi de complianţa bolnavului se poate recurge la urmărire fără tratament sau la terapia medicamentoasă.

Recomandările cu privire la regimul de viaţă sunt importante şi se referă la evitarea alimentelor condimentate, a alcoolului, expunerii la frig, umezeală, a poziţiei şezânde prelungite. 

Urmărirea fără tratament este justificată prin evoluţia naturală a bolii cu o posibilă stabilizare sau ameliorare a simptomatologiei şi constă din controale repetate, la 6 luni-un an, sau la apariţia unor modificări în evoluţia bolii.  

Tratamentul medicamentos este indicat bolnavilor cu suferinţă subiectivă moderată (IPSS 8 - 18), cu rezidiu postmicţional absent sau mic (<100ml), fără complicaţii.          Două grupe de substanţe s-au impus în terapia medicamentoasă a HBP. Acestea sunt a-blocantele şi inhibitorii 5-a- reductazei. 

  Alfa blocante Inhibitori 5-alfa-reductazăMedicament Doxazosin

AlfuzosinTerazosinTamsulosin

FinasteridDutasterid 

Durata de instalare a efectului

2-4 săptămâni 3-6 luni

Mecanism de acţiune Relaxarea musculaturii netede prostatice 

Scade volumul prostaticRegresia HBP

Efecte adverse Uscăciunea mucoaselor, cefalee (10-15%)Hipotensiune posturală, ameţeli (2-5%)Ejaculare întârziată sau retrogradă, congestie nazală, tahicardie (ocazional)

Impotenţa (3-5%)Tulburări de libido (3-4%)Reducerea volumului ejaculării.Ginecomastie (rar)

           Fitoterapeuticele          Inspirate din medicina populară, o serie de extracte din plante sunt folosite, după criterii predominant empirice în tratamentul HBP. Deşi li s-au atribuit efecte decongestionante sau de reducere a colesterolemiei şi implicit o acţiune modulantă hormonală, la ora actuală nu există studii care să ateste superioritatea acestor produse faţă de placebo.           Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are scopul de a suprima obstrucţia fluxului urinar prin îndepărtarea ţesutului adenomatos sau prin relaxarea constricţiei la nivelul colului vezical şi a uretrei prostatice în cazuri selecţionate.

Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt:·   retenţia acută de urină

·   retenţia cronică semnificativă de urină·   infecţii urinare repetate·   hematurie datorată HBP·   litiază vezicală secundară HBP·   insuficienţă renală cronică obstructivă·   diverticuloza vezicală·   eşecurile tratamentului medical·   preferinţa pacientului pentru un tratament imediat

          Există trei posibilităţi  terapeutice:·   rezecţia transuretrală a adenomului (TUR-P)·   incizia transuretrală a prostatei (TUI-P)·   chirurgia  deschisă

          Toate intervenţiile se realizează în anestezie rahidiană sau peridurală. 

          Rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P)Este indicată pacienţilor cu HBP de volum mediu, 30 - 60g, sau de volum mic,

<30g, cu lob median.          Instrumentarul chirurgical endoscopic este reprezentat de un rezectoscop, un cistoscop prevăzut cu o ansă de electrorezecţie, care prin  acţiunea curentului de înaltă frecvenţă modulat, permite tăierea sau coagularea ţesuturilor. După introducerea instrumentului pe uretră, ţesutul prostatic este tăiat în felii, care apoi sunt evacuate prin teaca rezectoscopului.          La ora actuală TUR-P este intervenţia chirurgicală cea mai des utilizată, pe plan mondial atingând peste 80%.           Incizia transuretrală a prostatei (ITUP)          Se adresează bolnavilor cu HBP cu volum sub 30cmc, cu obstrucţie importantă şi fără lob median. Operaţia se realizează cu ajutorul rezectoscopului prevăzut cu o ansă specială care secţionează şi coagulează fără să detaşeze fragmente de ţesut. Cu ajutorul acestei anse se practică o incizie, sau două incizii în V, pornind de la nivelul colului vezical, din vecinătatea orificiilor ureterale, până la câţiva milimetri de veru montanum, pe toată grosimea ţesutului adenomatos.           Chirurgia deschisă          Se adresează adenoamelor mari, peste 60 de grame, a căror rezecţie endoscopică, laborioasă, ar dura prea mult, expunând bolnavul la riscul unor complicaţii grave, datorate absorbţiei lichidului de irigare utilizat în timpul procedurii.          Scopul intervenţiei deschise este îndepărtarea ţesutului adenomatos, până la capsula “chirurgicală”. Aceasta se realizează prin enucleerea digitală a ţesutului hiperplazic, în limita planului de clivaj dintre acesta şi capsulă.          Abordul poate fi realizat în două moduri: transvezical sau transcapsular. Ambele intervenţii presupun o incizie în abdomenul inferior.

În adenomectomia transvezicală se deschide vezica, se enuclează adenomul, se realizează hemostaza la nivelul colului vezical şi se lasă un cateter uretrovezical şi un drenaj vezical suplimentar transabdominal.

În adenomectomia transcapsulară, tehnica Millin, se abordează adenomul prin deschiderea capsulei chirurgicale prostatice, se enuclează adenomul, se realizează hemostaza la vedere şi se lasă un singur cateter transuretral

Complicaţiile mai frecvente ale tratamentului chirurgical sunt:·   imediate:  - hemoragia                        - infecţia urinară                        - infecţia plăgii operatorii                        - retenţia de urină                        - incontinenţa urinară·   tardive       - scleroza colului vezical                        - strictura de uretră                        - impotenţa erectilă                        - ejacularea retrogradă  

          Tratamentul minim invaziv          Se adresează bolnavilor cu fenomene obstructive severe, sau complicaţii ale HBP, care ar necesita o intervenţie chirurgicală, dar care, datorită unor tare organice asociate, majore, nu pot suporta o asemenea intervenţie ( risc anestezic şi chirurgical major ).          O parte sunt intervenţii strict paliative, altele sunt încercări de înlocuire a TUR-P cu metode mai puţin agresive. Majoritatea lor sunt încă în faza de experiment clinic şi nici una nu s-a dovedit, pentru moment, superioară TUR-P, ca raport risc/beneficiu.:

-   Dilatarea cu balon uretral-   Stenturi intraprostatice (temporare sau permanente)-   Electrovaporizarea-   Ablaţia prostatei cu laser-   Ablaţia prostatei cu unde de radiofrecvenţă-   Hipertermia transrectală sau transuretrală-   Ultrasunete de înaltă frecvenţă focalizate

CAPITOLUL VIINFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI EXCRETOR

 Infecţiile tractului urinar reprezintă o importantă cauză de morbiditate în toate

categoriile de vârstă afectând ambele sexe. Procesul patologic poate fi limitat la un singur segment al aparatului urinar, sau poate fi generalizat constituind una din cauzele importante de bacteriemie si septicemie cu germeni gram-negativi. 

DefiniţiePrezenţa si multiplicarea germenilor patogeni in căile urinare este definitorie pentru

diagnosticul de infecţie urinară. Pătrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neapărat urmată de stabilirea unei infecţii urinare. 

Etiologie şi patogenie:1.   Căile de pătrundere a microorganismelor în tractul urinarTractul urinar aflat deasupra uretrei distale este steril. Pătrunderea germenilor se

realizează prin două căi şi anume o cale ascendentă şi o cale descendentă.

Calea ascendentă este cea mai frecvent implicată in patogenia infecţiilor urinare şi presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul uretrei anterioare către vezica, uroteliu superior şi apoi parenchim renal. Factorul determinant al acestei căi este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infecţiile urinare sunt mai frecvente la femei datorită uretrei mai scurte a acestora.  Meatul uretral deschizându-se în vestibulul vaginal este mult mai uşor contaminat cu bacterii.

Cel mai frecvent întâlnit germen care colonizează astfel tractul urinar este Escherichia Coli  - până la 90% din episoadele de cistita necomplicată.

Alţi germeni care folosesc calea ascendentă : Gram-negativi:     Klebsiella , Proteus, Piocianic,  PseudomonasGram-pozitivi:      Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus,

Stahphylococus epidermidis,Fungi:                   CandidaCalea descendentă presupune însămânţarea pe cale hematogenă sau limfatica a

rinichiului în cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt în acest caz cele ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urină de-a lungul tractului urinar.

Germeni ce determină infecţii urinare diseminate hematogen:Bacterii:             Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, SalmonellaParaziţi:             Schistosoma hematobium, EchinococcusViruşi:                Cytomegalovirus, AdenovirusFungi:                Histoplasma

 2.   Factori favorizanţi ai infecţiei urinare:-  stagnarea urinei la orice nivel al aparatului urinar favorizează apariţia şi

cronicizarea infecţiei urinare. Orice uropatie obstructivă poate fi astfel implicată in patogenia infecţiei urinare.

-  anomalii congenitale ce determină staza urinară, refluxul vezico-ureteral, golirea incompletă a vezicii predispun la apariţia infecţiei urinare.

-  prezenţa corpilor străini - catetere sau stenturi urinare, precum şi manipularea instrumentală a aparatului urinar sunt de obicei urmate de instalarea unei infecţii urinare. Riscul de bacteriurie al pacienţilor cu catetere urinare (sonde Foley de exemplu) creşte cu cca. 5% zilnic. Cateterismul urinar prelungit este practic întotdeauna asociat cu bacteriuria. Infecţiile urinare asociate sunt de obicei redutabile întrucât sunt determinate de germeni hospitalieri rezistenţi la marea majoritate a antibioticelor. 

3.   Mecanisme defensive ale tractului urinarTractul urinar este in mod normal steril deasupra uretrei distale. Principalele

mecanisme de apărare sunt cel hidrokinetic şi cel epitelial.Mecanismul hidrokinetic de apărare este cel mai important şi presupune spălarea

uroteliului şi implicit reducerea numărului de colonii bacteriene. Cura de diureza ce implica un aport lichidian crescut cu forţarea diurezei şi creşterea cantităţii de urină precum şi a numărului micţiunilor (polakiurie) se bazează pe acest principiu.

Factorul epitelial de apărare este reprezentat de stratul de glicozaminoglicani ce tapetează întreg uroteliul indemn. Integritatea acestui strat mucos scade susceptibilitatea

la infecţii urinare. Prezenţa în uroteliu a imunogobulinelor A şi G precum şi capacitatea acestuia de fagocitare sunt de asemenea factori de apărare împotriva infecţiei urinare.

Pe lângă aceşti factori am mai aminti şi calitatea urinii. pH-ul urinar are o importanţă deosebită în stabilirea unei infecţii urinare. Astfel un pH acid, sub 5,5 inhibă dezvoltarea microbiană.  De asemenea secreţia prostatică este bactericidă. 

Elemente cliniceSimptomatologia pacienţilor cu infecţie urinară poate fi săracă, fără manifestări

clinice deosebite diagnosticul fiind pus pe baza unei uroculturi de rutină.Când însa există, simptomatologia poate fi împărţită în doua categorii ce reflectă

afectarea predominantă a aparatului urinar inferior, sau a căilor urinare superioare şi rinichiului.

Simptomatologia tractului urinar inferior este predominată de tulburări ale micţiunii. Alguria (micţiunea dureroasă), polakiuria (micţiunea frecventă) precum si senzaţia de micţiune imperioasă sunt cele mai frecvent întâlnite. Câteodată se poate asocia şi hematuria, în formele de cistită hematurică. Important însă este să reţinem dictonul "hematuria nu se tratează ci se investighează" întrucât sunt prea frecvente (încă) cazurile de tumori vezicale tratate cu dezinfectante urinare, ca cistita hematurica.

Urina este de obicei tulbure (piurie) iar dacă se asociază durerea aceasta este localizată suprapubic şi are caracterul de jenă dureroasă fără a îmbrăca forme colicative. Starea clinica generală nu este de obicei alterată şi nu există simptome sistemice.

Simptomatologia infecţiilor urinare înalte este însa mult mai zgomotoasă. Sunt de obicei însoţite de alterarea stării generale si manifestări sistemice ca febra (caracteristica este febra mare 39- 400 C), greţuri, vărsături. Durerea caracteristică este lombară uni- sau bilaterală, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe şi de obicei are caracter colicativ. Pot să apară şi simptome ale tractului urinar inferior.

Examenul clinic este de obicei sărac în infecţiile urinare joase. Trebuie însă de rutină efectuate tuşeul rectal, respectiv cel vaginal pentru inspecţia prostatei şi a organelor genitale. De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată examinării organelor genitale externe ale bărbatului în speţă scrotului şi conţinutului scrotal. Diagnosticul diferenţial, de exemplu, între epididimita acută şi torsiunea de cordon spermatic fiind unul eminamente clinic.

Clinica infecţilor urinare înalte evidenţiază lombe sensibile, chiar prezenţa unei mase lombare palpabile. Examenul clinic general poate pune în evidenţa alterări ale pulsului, tensiunii arteriale. 

Elemente de laborator si investigaţii paracliniceDiagnosticul de infecţie urinară se pune pe baza unei uroculturi pozitive. Recoltarea

corectă a urinii se face din jetul mijlociu după igiena atentă a organelor genitale. Urina mai poate fi recoltată şi prin cateterism uretro-vezical precum şi prin puncţie suprapubiană. Laboratorul identifică microorganismul infectant şi cel mai adesea oferă şi antibiograma. O urocultură ce identifică mai mult de 100.000 de germeni/ml este semnificativă. Între 10.000 si 100.000 de germeni/ml se recomandă repetarea uroculturii, întrucât pot exista infecţii urinare clinic simptomatice cu uroculturi sub 100.000 de germeni. Sub 10.000 de germeni/ml urina este considerată sterilă. Pentru identificarea fungilor sau infecţiei tuberculoase se folosesc  tehnici speciale.

Ca investigaţii suplimentare de laborator pot fi utile determinarea hemo-leucogramei, a ureei si creatininei sanguine.   Între explorările paraclinice cel mai frecvent folosite sunt cele imagistice şi anume examenul ecografic pe care-l facem de rutină şi explorarea radiologică respectiv radiografia renală simplă şi urografia intravenoasă.  

FORME CLINICE ALE INFECŢIILOR URINARE 

Pielonefrita acută nespecifică 

Este inflamaţia acută microbiană a căilor urinare superioare precum şi a parenchimului renal. Frecvenţa maximă este întâlnită între 18 - 50 de ani cu predominanţa sexului feminin, legat în special de sarcină şi de activitatea sexuală. Deseori apare ca şi complicaţie a uropatiei obstructive însoţind litiaza urinară. 

EtiopatogenieAgenţii patogeni cei mai frecvenţi întâlniţi sunt E. Coli, Proteus si Klebsiella. Cel

mai frecvent mecanism de producere a PNA este cel ascendent. Ascensionarea microbiană este favorizată de staza urinară, de refluxul vezico-ureteral al urinii infectate, sau de tulburări neurologice de tipul disinergiei detruso-sfincteriene,  sau vezicii hipertonice. Sarcina, diabetul zaharat,  sau manevrele instrumentale ale tractului urinar sunt de asemenea cauze favorizante ale PNA. 

MorfopatologieMacroscopic rinichii sunt măriţi de volum şi prezintă multiple abcese vizibile la

suprafaţa care uneori traversează capsula. Rinichiul din PNA este uşor decapsulabil.

Arborele pielocaliceal este congestionat, edemaţiat.  Uneori se observă zone de

infarctizare la nivelul papilelor (necroza papilară). Microscopic leziunile sunt de tipul

inflamaţiei acute în focar cu infiltrate leucocitare si microabcese, predominant în

corticala. Tubii colectori şi interstiţiul peritubular sunt plini de polimorfonucleare ce se

pot aglomera sub formă de cilindri leucocitari. Structurile glomerulare şi vasele sunt în

general menajate de procesul inflamator.

Procesul de vindecare are loc prin înlocuirea polimorfonuclearelor cu mononucleare care determina cicatrizarea leziunilor. Apar astfel cicatricile lineare, retractile, ce deprimă cortexul supraiacent. 

Simptomatologie

Debutul este de obicei brutal, cu febră, frison dureri lombare cu iradiere pe traiectul ureterului spre vezică. Durerile au caracter colicativ şi pot fi însoţite de simptomatologie urinară (polachiurie, piurie, algurie). Starea generală este alterată, cu semne de impregnaţie toxică.

Examenul clinic pune în evidenţă cel mai adesea, sensibilitatea crescută a lombei. Manevra Giordano este prezentă şi punctele costo-vertebrale sunt dureroase. Urina este de obicei piurică. 

Laborator şi paraclinicExamenul sumar de urină relevă proteinuria, prezenţa florei microbiene precum şi a

hematiilor. Pot fi găsiţi şi cilindri leucocitari care certifică afectarea înaltă. Sedimentul Addis-Hamburger cuantifică leucocituria şi hematuria. Urocultura trebuie efectuată întotdeauna pentru determinarea agentului patogen precum şi a sensibilităţii acestuia la antibiotice. Hemocultura efectuată în plin frison poate fi pozitivă.

Paraclinic - examenul ecografic este de mare ajutor pentru diagnosticul dilataţiei căilor urinare superioare, a litiazei urinare ce poate fi cauza determinantă în producerea PNA, a parenchimului renal.

Radiografia renală simplă poate pune în evidenţă mărirea umbrelor renale precum şi existenţa unor calculi radioopaci. Urografia intravenoasa decelează modificări patognomonice ale sistemului pielo-caliceal: leziuni “în măciucă” sau aspectul zdrenţuit al cupelor caliceale precum şi hipotonia pielică şi ureterală. Cistografia de umplere şi cistografia permicţională pot pune diagnosticul de reflux vezico-ureteral. 

Principii de tratamentPielonefrita acută este o urgenţă medico-chirurgicală şi trebuie tratată ca atare.

Pacientul este internat în spital şi tratamentul se instituie imediat. Ca principii generale de tratament:·      repaus la pat 7-10 zile·      aport crescut lichidian – cura de diureză – 3 litri de lichid zilnic·      regim alimentar de protecţie – fără condimente,  normocaloric.Tratamentul specific se referă la tratamentul antibiotic ţintit - este utilă recoltarea

uroculturii înaintea începerii tratamentului antibiotic. Dacă rinichiul este obstruat (calcul ureteral – de exemplu) atunci se impune decomprimarea de urgentă a acestuia prin montarea unei nefrostomii percutanate ecoghidate care are rolul de a drena urina infectată din sistemul colector. Ca schemă terapeutică preferăm un tratament de atac de 7-10 zile urmat de un tratament de întreţinere ce poate fi de până la 30 de zile, cu uroculturi de control la 2-4-6 săptămâni.

Antibiotice frecvent folosite in tratamentul PNA:·      quinolone: Norfloxacina, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin în forme

injectabile (iv), sau cu administrare orală·      aminoglicozide:  Amikacina,  Gentamicina,  Netromicina,  Tobramicina

injectabile·      b-lactamine: Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic), Piopen

(carbenicilina), Sulbactam·      cefalosporine: Cefotaxim, Cefalexin, Ceftriaxon, Cefamandol

·      în cazuri deosebit de grave putem apela şi la carbapeneme – imipenem (Tienam) şi meropenem (Meronem)

·      sulfamide: cu indicaţie mai ales în tratamentul de întreţinere – Trimetoprim + Sulfametoxazol (Biseptol)

 Evoluţie şi complicaţiiPNA evoluează favorabil sub tratament medical. Retenţia septică în căile urinare

superioare are ca indicaţie terapeutică nefrostomia percutanată.Complicaţiile pielonefritei acute sunt reprezentate de:·      abcesul perirenal – cu indicaţie chirurgicală·      pionefroza – care este un proces evolutiv de distrugere a parenchimului renal si

transformare a rinichiului intr-o “punga cu puroi”·      cronicizarea infecţiei şi transformarea PNA in PNC -  poate cea mai frecventă

complicaţie întâlnită – cu repercursiuni dintre cele mai grave asupra sănătăţii pacientului

·      şocul toxico-septic, întâlnit mai ales în retenţia septică de urină în căile superioare, la persoanele cu deficienţe imunitare – bătrâni, gravide, diabetici – o complicaţie cu risc vital crescut.

  

Pielonefrita cronică 

Este o nefrită tubulo-interstiţială microbiană cronica cu leziuni cicatriceale. Este de obicei consecinţa a unei uropatii obstructive, fond pe care survin numeroase pusee de pielonefrită acută. Studii autopsice recente au relevat o prevalentă a PNC de1,5-2%. Este factorul etiologic determinant pentru cca. 19-25% dintre cazurile de insuficienţă renală cronică în program de dializă sau transplant. 

MorfopatologieRinichii din PNC sunt mici, asimetrici cu numeroase cicatrici ce străbat capsula.

Spre deosebire de rinichii din PNA in pielonefrita cronică aceştia se decapsulează cu greutate. Pe secţiune caracteristice sunt cicatricile cortico-medulare cu calice amputate sau deformate. Pot apărea şi leziuni ale bazinetului şi ureterului – pielita şi ureterita chistica. Microscopic aspectul este de infiltrat inflamator cronic tubulo-interstiţial.  Fibroza corticală poate  varia de la fină la foarte densă. Zone de dilataţie ale tubilor colectori conţin frecvent cilindrii hialini ceea ce creează aspectul caracteristic pseudo-tiroidian. 

SimptomatologieSimptomele PNC sunt insidioase, fără manifestări clinice de amploare, cu excepţia

puseelor de acutizare. Pacienţii se plâng de oboseală, astenie, subfebrilităţi, scădere în greutate, lipsa apetitului. Poate exista o durere lombară de obicei surdă, uni- sau bilaterală. Pot apărea polachiuria, poliuria intermitenţa – ca manifestare a IRC. Poate apărea şi HTA de etiologie renală. 

Laborator şi paraclinic

Examenul sumar de urină relevă albuminurie, leucociturie prezenţa cilindrilor hialini. Pentru diagnosticul PNC este necesară documentarea episodului infecţios. Urocultura poate fi pozitivă intermitent. Probele funcţionale renale sunt alterate cu pierderea în primul rând a funcţiei tubulare – capacitate scăzută de concentrare a urinii, scăderea ClPAH .

Examenul ecografic pune în evidenţă scăderea în dimensiuni a rinichilor, asimetrică, cu reducerea indicelui parenchimatos şi ştergerea delimitării dintre corticală şi medulară.  Explorările radiologice ne pot arăta deformările sistemului colector (calice aplatizate sau în “măciucă”), hipotonia pielocaliceală precum şi umbrele renale mici. 

Evoluţie şi tratamentTratamentul trebuie să fie multidisciplinar şi tenace. Tratamentul curativ include

antibioterapia corectă a infecţiei urinare cu o perioadă suficientă de întreţinere, asanarea focarelor infecţioase, rezolvarea chirurgicală a uropatiei obstructive. Tratamentul nespecific include cura de diureză, modificarea pH-ului urinar, modificarea regimului alimentar.

Profilactic trebuiesc evitate recăderile infecţioase, evitarea cateterismelor urinare, echilibrarea corectă a diabetului zaharat, tratamentul urologic corect al litiazei urinare.

Evoluţia este de obicei trenantă şi lentă, dar inexorabilă către insuficienţa renală cronică. 

Pionefrita 

Pionefrita este definită ca un proces supurativ al parenchimului renal. Sistemul colector (calice, bazinet) nu este în mod uzual interesat în procesul inflamator. Calea de însămânţare a infecţiei este hematogenă şi se produce în cursul unui puseu de bacteriemie, de obicei cu Staphylococus aureus. Punctul de plecare îl constituie un focar tegumentar (panariţiu, furuncul), sau dentar. După aproximativ 3-5 săptămâni se instalează simptomatologia renală. 

MorfopatologieAnatomopatologic se întâlnesc trei forme distincte: forma cu abcese mici,

diseminate, forma cu abcese mari,  şi antraxul,  sau carbunculul renal, cu un abces unic mare situat de obicei la nivelul polului renal mijlociu. Diferenţierea diagnostică dintre pionefrita cu abces unic şi forma febrilă a tumorii Grawitz este uneori foarte greu de făcut.

Evolutiv abcesul tinde să se extindă fie în grăsimea perirenală ducând la apariţia perinefritei supurate,  fie se deschide în căile urinare ducând la apariţia piuriei. 

SimptomatologieCaracteristic sunt debutul brusc cu frison, febra, dureri lombare cu urina limpede.

Anamnestic găsim de obicei episodul de stafilococie ce a dus la bacteriemie. Examenul clinic pune în evidenţă o lombă sensibilă spontan şi la palpare. Manevra Giordano prezentă. 

Laborator şi paraclinic

Urina limpede şi urocultura negativă sunt caracteristice acestei entităţi patologice. Explorările sanghine pun în evidenţă leucocitoza cu creşterea polimorfonuclearelor, iar hemocultura în plin frison poate fi pozitivă. Examenul radiologic poate fi sărac arătând de obicei un rinichi de volum mai mare cu hemidiafragmul de partea afectată, hipomobil în inspir.

Examenul ecografic pune în evidenţa colecţia, sau colecţiile renale în formele cu abcese mari, sau mijlocii. Tot ecografic se evidenţiază hipomobilitatea rinichiului cu respiraţia, un semn deosebit de valoros. Examenul ecografic poate fi completat de tomografia computerizată ce va arăta de asemenea prezenţa abceselor renale intraparenchimatoase.

Evoluţie şi tratamentTratamentul trebuie instituit cât mai precoce. Antibioterapia se face în doze mari cu

administrare preferabil parenterală şi antibiotice cu acţiune antistafilococică:  cefalosporine, peniciline semisintetice, aminoglicozide, sau quinolone de generaţia a treia.

În cazul prezenţei decelabile a abceselor mari sau mijlocii, lombotomia este de obicei inevitabilă. Intenţia chirurgicală este de a drena şi enuclea ţesuturile necrozate, însă câteodată, nefrectomia rămâne singura soluţie.

Uneori drenajul abcesului renal poate fi efectuat şi prin puncţie percutanată ghidată ecografic, sub acoperire antibiotică.  

Perinefrita 

Inflamaţia microbiană a ţesutului  conjunctiv adipos perirenal se numeşte perinefrita. Din punct de vedere etiopatogenic se poate produce prin însămânţare microbiană directă în grăsimea perirenală (pe cale hematogenă) – mai rar – sau secundar unei pionefrite,  sau pielonefrite.

 MorfopatologieSe descriu trei forme anatomopatologice de perinefrită:·      forma scleroasă·      forma sclero-lipomatoasă·      forma abcedată,  sau supurată Clinic primele doua forme sunt silenţioase, fiind de cele mai multe ori descoperite

intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru altă afecţiune renală. Forma abcedată este însă foarte periculoasă putând pune în pericol viaţa pacientului. În funcţie de localizarea abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate:

·      abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacţie pleurală)

·      abcesul polar inferior cu împăstarea flancului şi semne de psoită (flexia analgică a coapsei pe bazin)

·      abcesul retrorenal cu semne parietale, împăstarea regiunii lombare·      abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominală 

Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, decelând de obicei prezenta colecţiei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este întotdeauna chirurgical şi vizează drenarea cât mai precoce a colecţiei purulente. Drenajul chirurgical este însoţit de antibioterapia parenterală cu antibiotice cu spectru larg.

  Pionefroza

 Pionefroza  reprezintă procesul supurativ al cavităţilor pielocaliceale şi a

parenchimului renal cu alterarea acestuia. Este faza terminală a infecţiilor pielorenale şi aproape întotdeauna există  asociat un factor obstructiv. Se însoţeşte de obicei de reacţie  perinefritică de tipul scleros, sau sclerolipomatos. 

Anatomopatologic rinichiul este mare, cu suprafaţa neregulată de consistenţă inegală, cu pungi purulente ce conţin uneori calculi. Parenchimul renal este foarte redus şi prezintă numeroase abcese. 

Simptomatologia pionefrozei este caracterizată de alterarea stării generale, febră, frison, piurie masivă.  Examenul lombei relevă un rinichi mare, voluminos, dureros. Uneori simptomatologia poate fi ştearsă însă evoluţia este de obicei gravă. 

Laborator şi paraclinicUrocultura este de obicei pozitivă (semnificativă) putându-se deci determina natura

germenilor şi antibiograma. Investigaţiile hematologice evidenţiază sindromul inflamator acut  cu leucocitoza.

Explorările radiologice pot pune în evidenţă obstacolul – litiaza - pe radiografia renală directă, iar urografia cu substanţa de contrast arată de obicei un rinichi nefuncţional (mut urografic).

Ecografia determina diminuarea dramatică a indicelui parenchimatos precum şi prezenţa stazei urinare la nivelul pielonului şi calicelor. Tot ecografic putem evidenţia şi obstacolul, în cazul unui calcul coraliform, sau a unuia obstructiv situat în ureterul lombar. 

Evoluţie şi tratamentPrognosticul este rezervat, potenţialul septicemic şi de şoc septic fiind mare.

Tratamentul de elecţie este nefrectomia care poate fi dificilă datorită extinderii procesului inflamator, cu interesarea organelor din vecinătate (duoden, vena cavă). Câteodată, ca prim timp terapeutic, se poate practica o nefrostomie percutanată cu rolul de drenaj al cavităţii pielocaliceale. Tratamentului chirurgical trebuie asociat unul antibiotic şi de reechilibrare hidro-electrolitică cu susţinerea funcţiilor vitale.  

Cistita 

Cistita este un sindrom clinic determinat de inflamaţia microbiană a mucoasei vezicii urinare. Din punct de vedere clinic cistita este definită de triadă:  polachiurie, piurie, algurie.

 EtiopatogenieEtiologia cistitelor este infecţioasă, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E.

Coli. Însămânţarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretră. Apare mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitivă. Această distribuţie este cauzată de mai multe cauze:

·      anatomice: uretra mai scurtă a femeii cu deschiderea acesteia în vestibulul vaginal

·      funcţionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) şi traumatismelor locale ce au loc în cursul actului sexual

·      patologice: determinate de proximitatea aparatului genital şi a proceselor patologice ale acestuia (infecţii vaginale, utero-anexiale, prezenţa unor tumori genitale)

 MorfopatologieInfecţia este caracterizată prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraţii,

acoperite de membrane de fibrină,  sau false membrane purulente. În formele cronice peretele vezical este îngroşat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodată, alteori cu formaţii polipoide. Microscopic se poate găsi infiltrat limfocitar şi plasmocitar,  iar în formele cronice o fibroză interstiţială difuză. 

Simptomatologia este dominată de triada polachiurie, piurie, algurie. Dacă urina nu este piurică atunci vorbim de cistopatie. Câteodată se poate asocia şi hematuria macroscopică aşa numita cistita hematurică. Mare grijă în interpretarea hematuriei, întrucât aşa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etichetate cu uşurinţă ca fiind „cistite hematurice”. 

Febra şi manifestările sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei. Apariţia febrei sugerează coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de cistopielită,  sau de pielonefrita acută.

La bărbaţi cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale – tumori prostatice, stricturi uretrale.  În acest caz simptomul dominant este disuria, de obicei preexistentă, ce se amplifică putând merge până la retenţia completă de urină. 

Laborator şi paraclinicExamenul urinii este cel mai important element şi este de obicei încărcat,

prezentând leucociturie, câteodată hematurie precum şi flora microbiană. Sedimentul Addis-Hamburger oferă date cantitative despre leucociturie şi hematurie. Ca o particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate în cazul cistitei tuberculoase – în jur de 20 000 L/min.

Antibiograma efectuată înaintea începerii tratamentului, identifica germenul infectant precum şi sensibilitatea acestuia.

Explorările imagistice (Rx, ECHO) sunt utile în diagnosticul eventualei patologii asociate ce pot întreţine infecţia urinara – cum ar fi litiaza, adenomul, corpii străini. 

Evoluţie şi tratament

Tratamentul specific constă din administrarea de antiseptice şi chimioterapice conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol (Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin,  sau Ciprofloxacin. 

Asociate acestora vom prescrie medicaţie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau Fenilbutazona – de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice şi eventual antispastice.

Dintre măsurile nespecifice  poate cea mai importantă este cura diuretică. Vom instrui pacientul/a sa consume în medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt şi băile calde de şezut, repaus relativ, un regim alimentar uşor fără condimente puternice.

 Sindromul cistitic

 Este definit ca o suferinţă cronică a vezicii şi uretrei, caracterizate prin durere

hipogastrică,  sau retropubiană, crampe, disurie arsuri şi usturimi postmicţionale. Este o afecţiune preponderentă a sexului feminin. Urocultura este de obicei negativă.

Examenul clinic atent poate decela un proces patologic al meatului uretral – polip de meat, stenoza meatului prolapsul mucoasei uretrale. Alte patologii ce pot întreţine un sindrom cistitic sunt colpitele cronice, infecţii ale glandelor Bartholin, deficienţa estrogenică de dinaintea menopauzei, tulburările hormonale premenstruale.

Investigaţiile trebuiesc dirijate cu atenţie pentru a depista cauza, sau cauzele ce întreţin sindromul cistitic. Tratamentul diferenţiat al acestora duce la ameliorare acolo unde curele iterative de antibiotice şi dezinfectante urinare nu au dat rezultat.  

Cistita interstiţială 

Cistita interstiţială este un sindrom inflamator cronic al vezicii urinare definit clinic prin tulburări micţionale iritative, uroculturi sterile şi modificări caracteristice ale mucoasei vezicale. Spre deosebire de ceea ce am definit mai înainte sindromul cistitic, în cistita interstiţială nu există elementul infecţios,  sau inflamator cauzator. Şi cistita interstiţială ca şi sindromul cistitic afectează predominant sexul feminin. Raportul femei/bărbaţi este de 12 la 1.  

EtiopatogenieEtiologia cistitei interstiţiale este necunoscută. Există numeroase ipoteze care au

fost avansate. Una dintre acestea propunea ca factor declanşator infecţia urinară cronică. Studii recente ce au căutat ADN-ul  microbian în urina pacienţilor cu cistita interstiţiala infirmă însa rolul infecţiei urinare în declanşarea acestui sindrom.

O alta ipoteză este cea a distrugerii iniţiale a stratului protector mucos ce tapetează uroteliul şi care este format din glicozamino-glicani (GAG), aşa numitul glicocalix.

Asocierea CI cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos diseminat, sau sindromul Sjogren, indică un posibil mecanism autoimun. 

Morfopatologie

Modificările ce apar la nivelul vezicii urinare sunt caracteristice. Capacitatea vezicii este sub 300 ml cu numeroase peteşii şi fisuri  ale uroteliului. În faze mai avansate ale bolii putem găsi şi eroziuni ulcerative ale epiteliului descrise prima dată de Hunner.  Ulceraţiile Hunner dacă apar sunt patognomonice pentru cistita interstiţială.

Microscopic tabloul este cel al inflamaţiei cronice, cu numeroase infiltrate limfocitare şi mai ales plasmocitare. Un rol aparte par să-l joace mastocitele, a căror prezenţă în epiteliul vezicii a constituit la un moment dat un criteriu diagnostic. Mai găsim ectazii vasculare submucoase, hiperplazia şi fibroza fibrelor musculare detrusoriene. 

SimptomatologiaSimptomele clasice ale cistitei interstiţiale sunt polachiuria, nicturia, micţiunea

imperioasă şi durerile suprapubice ce se remit după micţiune.Diagnosticul de CI este unul de excludere. Primul pas şi cel mai important este

excluderea unei infecţii urinare care poate mima simptomatologia CI. Cistoscopia şi biopsia vezicală pun diagnosticul. 

Evoluţie şi tratamentStrategiile terapeutice se împart în patru categorii:·       instilaţii intravezicale; se pot face instilaţii cu nitrat de argint, acid hyaluronic,

heparina, BCG, interferon·       terapie medicamentoasă sistemică; cel mai frecvent medicament utilizat în

tratamentul CI este unul dintre componenţii stratului de glicocalix şi anume polipentozansulfatul de sodiu. Alte medicamente folosite sunt amitriptilina, hidroxizina şi nalmefen-ul care toate inhibă degranularea mastocitelor.

·       intervenţii chirurgicale minime la nivelul vezicii urinare; cea mai frecvent utilizată metodă,  este cea de a destinde vezica urinară în anestezie generală – hidrodistensie.

·       intervenţii chirurgicale majore;  se practică cistoplastii de mărire (de augmentaţie), cistectomii subtotale şi chiar cistectomia totală cu cistoplastie din ileon, pentru cazurile rezistente la orice alta terapie.  

Uretritele 

Sindromul inflamator, acut sau cronic al mucoasei uretrale poate fi de etiologie microbiană, parazitară, virală,  sau chimică.  După predominanţa agentului infectant putem împărţi însă uretritele în gonococice şi non-gonococice. 

Uretrita gonococică (gonoreea, blenoragia) este o boală contagioasă cu

transmitere sexuala şi localizare iniţială a procesului patogen în mucoasa uretrala.

Agentul etiologic este Neisseria Gonorrhoeae, diplococ Gram-negativ localizat intraleucocitar în formele acute (în interiorul neutrofilelor). Se transmite direct prin

contact sexual,  sau indirect prin intermediul lenjeriei intime şi a obiectelor de toaletă.  Incubaţia este între 36 de ore şi 5 zile.

Simptomatologia este mai zgomotoasă la bărbaţi.  Simptomele sunt caracteristice şi constau în secreţia uretrală purulentă galben-verzuie, disurie, algurie, polachiurie. Clinic meatul uretral este congestionat, prepuţul poate fi edemaţiat mergând până la parafimoză. La femei infecţia prinde şi colul uterin, putându-se complica cu metrita, parametrita, salpingita,  sau chiar pelviperitonita. De cele mai multe ori însă simptomatologia este subclinică sau frustă, blenoragia femeii trecând neobservată. 

Diagnosticul este pus pe simptomatologia clinică şi este confirmat prin examenul microbian. Recoltarea produsului patologic se face cu o ansă sterilă, înaintea micţiunii, din fosa naviculară la bărbat, din uretră şi orificiul colului uterin la femeie. Frotiul nativ se colorează cu albastru de metilen şi cu coloraţia Gram.

Tratamentul: întrucât prevalenţa cazurilor de infecţie gonococică cu tulpini producătoare de penicilinază este în continuă creştere, credem că rolul penicilinei în tratamentul gonoreei este limitat. Dintre antibioticele folosite cu rezultate foarte bune sunt:  Spectinomicina, quinolonele şi cefalosporinele de ultimă generaţie. 

Uretritele negonococice  - sunt mai frecvente in ultima perioadă decât uretritele specifice.

Agenţi etiologici: frecvent întâlniţi sunt Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium si Trichomonas vaginalis. Un studiu al unui institut de boli genito-urinare din Londra raportează o incidenţa de 5% a C. trachomatis şi respectiv câte 2% pentru N. gonorrhoea si trichomoniaza a pacientelor.

Simptomatologia uretritelor nespecifice este mai puţin caracteristică decât cea gonococica.  Secreţia patogenă in chlamidiază este minimă – o picătură albă lactescentă matinală ; in uretrita trichomoniazică secreţia atunci când este prezentă este mai abundentă, spumoasă, si are un miros caracteristic.

Diagnosticul pozitiv se pune după identificarea agentului patogen. Tratamentul medicamentos de prima intenţie in uretrita chalmidiazică – cf.

Asociaţia Europeană de Urologie – se face cu unul din următoarele antibiotice : Azitromicina, Doxycyclina. Se mai pot administra Eritromicina, sau Ofloxacina. Trichomonas vaginalis si Mycoplasma răspund la tratamentul cu Metronidazol. Ca şi in alte boli cu transmitere sexuală, tratamentul trebuie urmat şi de partenerul sexual.  

Prostatitele Sindrom inflamator acut sau cronic de etiologie bacteriana sau neprecizata,

termenul de prostatita este frecvent înlocuit in ultimul timp de cel de sindrom prostatic. Aceasta deoarece doar intr-un număr relativ restrâns de cazuri poate fi precizat agentul etiologic – 10-20%. Criteriile de diagnostic au fost prima data enunţate de Meares si Stamey (1978) folosind tehnica uroculturii etajate : VB1 –primul jet de urina, VB2 –jetul mijlociu, urmate de cultura din secreţia prostatica exprimata prin masaj prostatic si in final de VB3 – urina de după masajul prostatic.  

 

In 1995 Institutul Naţional de Diabet si Nefrologie (NIDDK) – SUA – propune o clasificare ce este astăzi unanim acceptată şi care renunţă la termenii de prostatită cronica abacteriana si de prostatodinie pentru a ii înlocui cu terminologia de sindrom cronic dureros pelvin.

 Astfel:   ·      prostatita bacteriana acuta·      prostatita bacteriana cronica – daca simptomatologia este prezenta de cel puţin

trei luni·      sindrom cronic dureros pelvin  - fără a decela agentul microbian insa cu

leucocite prezente in secretia prostatica si/sau in urina de după masajul prostatic·      prostatita inflamatorie asimptomatica – ce se găseşte incidental, histopatologic,

de obicei pe fragmentele de după rezecţia transuretrală a prostatei 

Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere sexuala.

 Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburări ale

micţiunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul  scrotului sau testiculelor. Aceasta mai poate fi resimţită insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la nivelul lombelor. Dintre tulburările micţionale asociate cele mai frecvent întâlnite sunt disuria, alguria si mictiunea imperioasa.

In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea stării generale cu febra, frison. Acestor pacienţi nu este recomandat de a li se face masaj prostatic întrucât exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia.

Examenul clinic – tuşeul rectal – pune in evidenta o prostata mărita de volum de consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat. 

Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului prostatic rămâne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima eprubeta se recoltează primul jet de urina care spăla uretra si da relaţii despre flora uretrala. A doua eprubeta recoltează jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecţie urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recoltează in eprubeta nr. 3. Aceasta da relaţii despre flora prostatica. Câteodată nu se obţine secreţie la masajul prostatic si atunci se recoltează in cea de a patra eprubeta urina după masaj ceea ce de asemenea da relaţii despre flora prostatica.

Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatică, pH-ul acestei care este de obicei crescut. Echografia transrectală ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese intra-prostatice si este utila in puncţia echoghidată a prostatei pentru a exclude o leziune maligna. 

Tratament: antibioterapia recomandata in cazurile de prostatita acuta – când calea de administrare preferata este cea parenterala si in prostatitele bacteriene cronice – tratament de lunga durata – 4-6 saptamani. Sindromul cronic dureros pelvin beneficiază mai puţin de antibioterapie.

Antibioticele cele mai folosite sunt quinolonele (Nolicin, Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin), sulfamidele (Trimetoprim) si tetraciclinele.

In afara de antibiotice este recomandabil sa asociem antiinflamatoare cu administrare intrarectala. In prostatitele cronice o măsura terapeutica adecvata este si masajul prostatic efectuat cel puţin o data pe saptamana. Abcesul prostatic trebuie drenat chirurgical fie transrectal fie transuretral prin TUR.  

Orhiepididimita 

Inflamaţia bacteriana acuta a epididimului si testiculului este de obicei unilaterala, cu debut acut de obicei.

Simptomul clinic predominant este durerea violenta cu iradiere pe traiectul funiculului spermatic, spre canalul inghinal.

Clinic testicolul este mărit de volum, scrotul eritematos cu pliurile cutanate şterse. La palpare care câteodată se face cu dificultate datorita durerii, se simte un epididim neregulat, mărit de volum si foarte sensibil. Comparativ cu epididimul, testicolul este mai puţin sensibil iar suprafaţa acestuia este de obicei regulata.

Diagnosticul diferenţial cel mai important de făcut este cu torsiunea acuta de cordon spermatic care daca nu este diagnosticata si tratata chirurgical in timp util (6 ore) duce la compromiterea funcţionala a testiculului implicat. In ambele cazuri debutul este acut cu dureri violent la nivelul scrotului. Debutul torsiunii de cordon este de obicei nocturn, in timpul somnului iar categoria de vârsta este diferita – copii sau tineri adolescenţi ce nu si-au început viata sexuala. 

Clinic in orhiepididimita durerea este maxima la palparea epididimului care prezintă caractere inflamatorii. Cordonul spermatic este sensibil pe toata lungimea lui – epididimita fiind de obicei cu insamantare descendenta ceea ce presupune si coafectarea deferentului. In torsiunea de cordon durerea este violenta atât la nivelul epididimului cat si la palparea testiculului iar cordonul spermatic este dureros doar pana la nivelul torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea testiculului la scrot.

Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o poziţie elevata – uşor ridicat – pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza. Daca procesul inflamator nu este stăpânit poate abceda ceea ce presupune intervenţia chirurgicala – epididimectomie sau chiar orhiectomie.  

Boli cu transmitere sexuala 

Incidenţa bolilor cu transmitere sexuală a crescut constant din 1950 pană în jurul anilor 1970 – 1980. Incidenţa unor anume boli a scăzut între anii 1980 pană la mijlocul anilor 1990, exemplu sifilisul şi gonoreea. Uretritele nespecifice, trichomoniaza, infecţiile chlamydiale, herpesul genital şi ano-rectal, pediculoza pubiană au probabil o prevalenţă mai mare decât bolile definite istoric ca fiind cu transmitere sexuală: sifilis, gonoree, şancru moale, lymfogranulomul venerian şi molluscum contagiosum.

În 1995 incidenţa mondială a infecţiei gonococice a fost estimată la peste 250 milioane de cazuri (aproape 400.000 în SUA), a sifilisului de 50 milioane de cazuri (SUA cca. 70.000). Infecţia genitală cu Chlamydia Trachomatis este numai in SUA de peste 500,000 de cazuri şi asta în contextul în care se estimează că doar 10-20% din cazuri sunt raportate. Alte infecţii transmise sexual sunt hepatita virală B, infecţia cu cytomegalovirus şi desigur SIDA. Din 1978 infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) se răspândeşte rapid într-o gamă largă de populaţie. 

Incidenţa bolilor cu transmitere sexuală rămâne ridicată în ciuda noilor metode de diagnostic şi tratament. În multe culturi schimbarea obiceiurilor sexuale provocată şi de apariţia contraceptivelor orale au eliminat constrângerile sexuale tradiţionale, mai ales în ceea ce priveşte comportamentul sexual al femeilor. Dialogul dintre pacient şi doctor nu este întotdeauna unul deschis şi sincer. De asemenea diseminarea globală a unor germeni rezistenţi la antibiotice (ex.: gonococi penicilino-rezistenţi) reflectă mobilitatea populaţiei precum şi nejudicioasa folosire a antibioticelor. Exemplul cel mai dramatic al mobilităţii populaţiei este dat de rapida răspândire a infecţiei HIV din Africa în întreaga lume la sfârşitul anilor ’70.

Controlul bolilor cu transmisie sexuală depinde de mai mulţi factori şi anume:·     înzestrare adecvată a unitatilor medicale care să permită un diagnostic şi un

tratament de calitate·     identificarea şi tratarea tuturor partenerilor sexuali·     urmărirea pacienţilor pană la vindecarea acestoraeducaţia medicală a publicului

şi a personalului sanitarCAP. VII

TUBERCULOZA 

Generalităţi Definiţie: tuberculoza este o infecţie specifică, determinată de bacilul Koch, cu

prezenţa tipică de granuloame specifice. Germenul: mycobacterium tuberculosis, care este patogen la oameni, imobil,

acido-şi alcool rezistent, aerob (creştere lentă în atmosferă cu concentraţie scăzută de oxigen).

 Căi de infecţie:    ·      90% calea inhalatorie pentru tulpina umană·      rar pe cale orală prin lapte/carne pentru tulpina bovină (dă TBC limfatică,

gastrică, mezenterică)·      infecţie cutanată: medici, măcelari, coabitare, atât pentru tulpina umană cât şi

pentru cea bovină Primoinfecţia tuberculoasă se produce în copilărie, bacilul Koch localizat de obicei

în ganglionii primoinfecţiei rămânând latent ani de zile. În caz de depresie imunologică

bacilul lui Koch ajunge pe cale sanguină în diverse aparate şi sisteme, dând TBC secundară: pulmonară, urogenitală, meningeală, osteoarticulară, etc.  

TUBERCULOZA UROGENITALĂ Reprezintă 30% din formele extrapulmonare, fiind cea mai frecventă formă

extrapulmonară; după descoperirea Streptomicinei (1944) a scăzut incidenţa acestei forme de TBC. Vârsta de manifestare: între decada a 3-a şi a 4-a de viaţă ; timpul de latenţă: 5-30 de ani (cu cât mai scurt, cu atât prognosticul este mai bun).

Recunoaşterea precoce este importantă, deoarece în stadiile clinice incipiente, alterările morfofuncţionale sunt reversibile sub tratament. Morbiditatea prin tuberculoză, inclusiv TBC urogenitală, este în ultimul timp în creştere pe plan mondial.

 Patogeneză

Origine: infecţie pulmonară (complexul primar este frecvent pulmonar)Cale de infecţie:

·      hematogen: ajunge în parenchimul renal·      descendentă: cu interesarea parenchimului renal şi apoi a căilor urinare·      se mai discută şi diseminarea hematogenă de la nivel pulmonar la nivelul

testiculelor, veziculelor seminale, prostatei, ulterior de la acest nivel urogenital, pe cale canaliculară, la alte organe

 Stadii

1. Stadiul parenchimatos iniţial (Dossot)·      tuberculi miliari în parenchim (se pot vindeca): forma de tuberculoză închisă·      cicatrici corticale în parenchimul renal·      zone mici de necroză cazeoasă cu calcificare ulterioară·      nu este o cointeresare a sistemului pielocaliceal·      clinică:

o urină negativăo urografie i.v. fără rezultat pozitiv

2. Stadiul ulcerocazeos- deschiderea focarului în sistemul pielocaliceal (forma deschisă a tuberculozei) prin erodarea unei papile; prin golirea cazeumului se formează caverne

- stenoza sistemului pielocaliceal: pseudocaverne- închiderea tijei caliceale: cavernă închisă- funcţia de excreţie este de obicei păstrată  

Diagnostic:- urină pozitivă (eliminare de bacterii tuberculoase, leucocite şi hematii) de obicei

prin culturi pe medii specifice (Loewenstein)- urografie i.v.: - sistem pielocaliceal cu aspect mâncat de molii, apoi cu caverne

deschise în sistemul caliceal- sistem pielocaliceal în formă de margaretă3. Rinichiul mastic

- stenozarea bazinetului şi a joncţiunii pieloureterale: dezvoltarea unei pionefroze bacilare

- distrucţia completă a rinichiului/calcifierea capsulei renale şi a sistemului tubular intrarenal determină formarea rinichiului mastic (masa renală transformată într-o substanţă ca şi chitul geamgiilor)

- clinic:- urina poate fi negativă- urografia i.v.: rinichi mut urografic, sau imagini calcare neregulate

diseminate în rinichi.  Afectarea altor organe din aparatul urinar

         - cointeresarea în 50% din cazuri Ureterul

-    afectarea cea mai frecventă este cea a ureterului distal care prezintă stenoză juxtavezicală-    urografia i.v.: complicaţia tardivă este apariţia unui ureter rigid, inflexibil, gros, cu aspect moniliform-    urmarea stenozei distale:

- pionefroză progresivă             - afectarea meatului ureteral (reflux vezicoureteral)- afectarea vezicii urinare

-    urmarea stenozei proximale la joncţiunea ureteropielică:- nu sunt semne distal de stenoză- extinderea infecţiei către rinichi (mai ales)- disfuncţie papilară- formare de cazeum- apariţia rinichiului mastic- pierderea funcţiei renale- stadiul final: autonefrectomie

-   uneori formare de fibroză- stenoză ureterală unică, sau multiplă 

Vezica urinară- noduli mici tuberculoşi (granulaţii, ulceraţii), ce pot conflua în zone mai largi şi

pot căpăta aspect ulceros- în cazul distrucţiilor progresive cu defect de vindecare, apare o vezică mică

scleroasă şi stenoza meatului ureteral bilateral şi nu tuberculizarea şi a rinichiului contralateral.  

Tractul genital- interesarea apare la 30% din bărbaţi şi la 15% din femei cu afectare TBC- prin diseminarea hematogenă de la complexul primar pulmonar- prin prinderea tractului genital de la organele urinare- descrisă şi ca TBC al anexelor genitale masculine (prostată, vezicule seminale,

duct deferent, epididim, testicul), determină o inflamaţie cazeoasă, modificări nodulare, formare de cazeum, uneori abcese, reci

- uretra: stricturi postinflamatorii şi formare de fistule cronice rezistente la terapie. La femeie stenoze ale trompei  ducând la infertilitate.

 CONTAGIOZITATE

- bacterii  TBC în urină: înalt infecţios- probleme: mai ales în cazul TBC deschise, posibilitatea infectării familiei/altor

pacienţi- în cazul TBC deschis: necesitatea izolării

 SIMPTOME- cea mai importantă este anamneza : aţi avut TBC?, aţi avut TBC în familie?- simptome precoce tipice: lipsesc- simptome ce ridică suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la

tratament obişnuit cu antibiotice (în 50% din cazuri):·      polakiurie·      nicturie·      algurie·      microhematurie·      urini acide·      leucociturie sterilă·      colică fără calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut·      durere surdă în regiunea anală şi perineală·      scăderea libidoului şi potenţei  

Manifestări clinice sugestive pentru TBC urogenitală- orice infecţie cronică de tract urinar cu piurie şi urini sterile- orice epididimită la adulţii tineri fără factori predispozanţi la nivelul tractului

urinar inferior: epididimită TBC, debut subacut, sau insidios - orice prostatită cu modificări decelabile la tuşeul rectal la tineri cu urini sterile- orice hematurie micro/macroscopică fără substrat morfologic- radiografie renală pe gol calcificări multiple dispersate randomizat în aria

renală- TBC urogenital nu este o suferinţă izolată de organ, ci doar manifestarea locală

a unei boli generale (infecţie postprimară) 

DIAGNOSTIC- în primul rând identificarea bacteriilor TBC în urină- testul de tuberculină după Mantoux: nu exclude TBC- culturi specifice din urina concentrată de dimineaţă 3 zile la rând pe medii

speciale (Loewenstein)- evidenţiere bacteriologică: coloraţia Ziehl Nielsen evidenţiază bastonaşe acido-

alcool rezistente, creşte suspiciunea diagnostică, dar nu are valoare absolut: dg. diferenţial - bacterii saprofite, sau smegma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool rezistente

- inoculare la animale de laborator (hotărâtoare, durează foarte mult, se face foarte rar)

- în cazul afectării prostatei: exprimatul prostatic- în cazul interesării epididimului: lichidul de ejaculare

- confirmarea: - o cultură pozitiv㧠        o inoculare pozitivă

§         aspect anatomo-patologic tipic- laborator:

- sânge: VSH(nespecific), leucocitoză, devierea la stânga a formulei leucocitare, globulinelor

- urină: vezi mai sus- tuşeul rectal:

- palparea prostatei – aspect de „tablă de şah” zone mai dure  (scleroze) cu depresiuni (caverne eliminate)

- veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, rulează între degete.- epididimul este îngroşat, dur ca un „coif”ce acoperă testicolul.- testiculul de obicei intact, rar se găseşte un tuberculom mai mare, sau mai mic,

dur, în legătură cu epididimul.  - palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion- modificări nodulare, uneori abces- ecografie:

- rinichi: modificările sistemului caliceal, chiste, stază, caverne calcificate- prostată: caverne, calcificări

- Rx toracic: TBC pulmonar?- Rx abdominal: calcificări în zona de proiecţie renală, prostată (caverne

calcificate)- UIV:

- sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanţei de contrast în parenchim (în caverne)

- distrucţie papilară cazeoasă în stadiul III- sistem caliceal dilatat, cu aspect de margaretă după obstruarea prin

stricturi a mai multor tije caliceale- rinichi mastic în stadiul III (rinichi mut), cu calcificări multiple,

neregulate.- ureter moniliform, cu stenoză prevezicală, uneori cu reflux vezico-

ureteral- pielografie retrogradă (în cazul urografiei negative)

- de evitat datorită riscului de ascensionare de germeni nespecifici- înrăutăţirea prognosticului

- uretrocistoscopie- mai ales la bărbaţii unde se pot vizualiza caverne prostatic, reflux în

veziculele seminale      - cistoscopie: granulaţii TBC şi ulceraţii, vezică mică, scleroasă.

 TRATAMENT I. Conservator (dacă vindecarea este posibilă)- TBC se pretează la terapie conservatoare datorită chemoterapiei specifice- problemă: dezvoltarea rapidă a rezistenţei, de aceea este necesară terapie în

dublă/triplă asociere - înainte de chemoterapie sunt necesare mai multe investigaţii datorită efectelor

secundare ale medicamentelor utilizate:·        Rifampicina            probe hepatice,trombocite

·        Etambutolul consult oftalmologic·        Izoniazida                consult neurologic,probe hepatice·        Pirazinamida          probe hepatice,controlul funcţiei

renale,acid uric·        Streptomicina         consult ORL Conceptul clasic:

a. Prima fază: tratament 4-6 luni (tratament de atac)·      Izoniazidă·      Etambutol·      Rifampicină

b. Faza de stabilizare: când culturile şi inocularea la animalele de laborator sunt negative 3 luni consecutiv, se continuă 6-12 luni: Izoniazida şi Etambutol

c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani- În total chemoterapia durează 2 ani

Control: cultură şi inoculare la animale, anual 3 ani consecutiv Conversie stabilă: 5 ani după începerea terapieConcepte moderne: reduc terapia antituberculoasă la 3-6 luni. La noi preferăm schema clasică. 

Efecte adverseIzoniazida:

- nevrită toxică- terapie: vitamina B6

Izoniazidă + Rimfampicină- alterarea funcţiei hepatice- trombocitopenie- terapie: controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coagulare, hemoglobină

Etambutol- nevrită optică- pentru împiedicarea formării stricturilor ureterale prin vindecările cicatriceale sub tratamentul antituberculos se administrează glucocorticoizi+sondă ureterală(JJ)- terapie de scurtă durată în condiţiile cazurilor fără probleme pentru 4-6 luni cu:- Izoniazidă- Etambutol- Rifampicină- terapie cu Izoniazidă + Etambutol pentru obţinerea consolidării timp de 6-12 luni 

II. Chirurgical- uneori montarea unui JJ sau splint în strictura ureterală- dacă este necesară , operaţia se face după minimum 6 luni de tratament cu 3

tuberculostatice- se referă doar la organele afectate:

o       rinichi mastic

o       caverne: rezecţia parţială, sau cavernotomie (deschidere şi drenaj 1-2 săptămâni)

Indicaţii limitate datorită succesului terapiei medicamentoase- ureterocistoneostomia: indică stenozele ureterale- epididimectomia: în tuberculoza epididimară- cistoplastia cu intestin: în caz de microvezică.

CAPITOLUL VIIILITIAZA URINARĂ

 DefiniţieLitiaza urinară este definită ca formarea de concreţiuni anorganice, organice sau

mixte, numite calculi,  la nivelul căilor urinare. În funcţie de poziţia în căile urinare, calculii împrumută denumirea zonei anatomice în care se află. Deşi majoritatea calculilor se formează la nivelul rinichiului, de unde migrează pe ureter spre vezică, termenul generic de litiază urinară mai cuprinde: litiaza vezicală, uretrală şi prostatică, fiind vorba de calculi formaţi în respectivele regiuni.

 EpidemiologieLitiaza urinară este una din cele mai vechi afecţiuni umane documentate, în

scheletul unei mumii egiptene vechi de 6800 de ani fiind găsit un calcul vezical.Incidenţa maladiei litogene inegală, cu o variabilitate geografică importantă, se

situează între 45 şi 80 de cazuri noi la o populaţie de 100000. Prevalenţa reală a bolii este dificil de afirmat, estimările fiind de 1-3%. Litiaza este mai frecventă în ţările dezvoltate economic, dar şi în ţări cu climă caldă. Cauzele acestei distribuţii par a fi alimentaţia cu predominanţa carbohidraţilor rafinaţi, respectiv deshidratarea. 

EtiopatogenieFormarea de calculi în aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut,

cu multiplii factori favorizanţi şi protectori, explicat, de-a lungul timpului, de multiple teorii, mai mult sau mai puţin integratoare.

Din punct de vedere biochimic, urina este o soluţie complexă, suprasaturată de săruri organice, anorganice şi mixte. Acestea se găsesc într-o stare de echilibru foarte instabil, dependent de concentraţia generală şi a fiecărui component, de proporţia lor relativă şi de prezenţa unor substanţe care împiedică precipitarea.

In ceea ce priveşte locul formării calculilor, exista mai multe teorii:-   acumularea de material litogen pe membrana bazala a tubilor colectori sau a

papilei renale;-   depunerea de material litogen in limfaticele din jurul tubilor colectori urmata de

colmatarea limfaticelor , ruperea acestora  si pătrunderea fragmentelor litiazice in căile urinare,  unde, prin apoziţii succesive, dimensiunile calculilor vor creste. 

Cauzele favorizante ale litogenezei cele mai frecvente sunt:-    anomalii metabolice: hiperparatiroidismul, hipercalciuria secundară sau

idiopatică, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc.-    anomalii anatomice congenitale sau dobândite ale aparatului urinar, care

favorizează staza urinară ( diverticulii caliceali, stenoza de joncţiune pieloureterală,

rinichiul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile obstructive subvezicale .)

-    anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii Carr (micro-concreţiuni intraparenchimatoase) sau plăcile Randall (plaje de calcificare subepitelială la nivelul papilelor renale).

-    infecţia urinară, în special cea cu germeni ureazici care scindează ureea în amoniac, scad pH-ul urinei şi generează calculii de fosfat amoniaco-magnezian (strivit)

-    tratamente medicamentoase cu: acetazolamida, sulfonamide, vitamina C in megadoze (peste 4g/zi), suplimentele de calciu si vitamina D administrate nejustificat. 

ClasificăriLitiaza urinară poate fi clasificată pe mai multe criterii:1.      anatomice, după localizarea  calculilor:

·      litiază renala·      litiaza ureterală·      litiază vezicală·      litiază uretrală·      litiază prostatică

2.      chimice (in funcţie de compoziţia chimică a calculului) cu denumirea comună sau, unde există corespondent, cea mineralogică:

·      litiază organică·      acid uric·      cistină·      xantină 

·      litiază anorganică·      litiază calcică

·   oxalat de calciu ( monohidrat- whewellit, dihidrat – whedellit)·   fosfat de calciu (hidroxiapatita)·   carbonat de calciu (carbonatapatita)·   hidrofosfat de calciu (brushit)·   fosfat tricalcic

·        litiază necalcică·   fosfat amoniaco-magnezian (struvit)

·   litiază mixtă3.     fiziopatologice

·   litiază primară·  litiază idiopatică

·   litiază secundară·  litiază “de organism” (generată de anomalii sistemice, metabolice,

detectabile)·  litiază ”de organ” (favorizată de modificări anatomice locale – vezi

factorii favorizanţi)4.     morfologice

·            calculi unici·            calculi multipli·            calculi coraliformi (compleţi sau incompleţi)

 Manifestări cliniceSpectrul manifestărilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este

foarte larg, de la forme asimptomatice, descoperite la un examen ecografic, la stări septice cu potenţial pericol vital.

a)     Lombalgia (nefralgia) - cel mai frecvent litiaza rezidentă în rinichi se manifestă cu durere lombară, surdă, persistentă, fără specificitate, de regulă cu simptome urinare.

b)      Colica renală - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate în sindromul colicii renale. 

Prin iritaţia produsă asupra mucoasei ureterale, calculul în migrare, duce la spasm ureteral cu distensia bruscă a căilor urinare superioare şi capsulei renale, ceea ce generează durerea. În colica renală tipică, aceasta are sediu lombar, este intermitentă, “colicativă”, iradiază în flancul şi fosa iliacă homolaterală, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezică şi organele genitale externe, se însoţeşte de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezicală, hematurie, (cel puţin microscopică) şi fenomene vegetative de tip vagal: greaţă, vomă, paloare. Bolnavul prezintă o agitaţie permanentă, aproape patognomonică, căutând o poziţie antalgică care nu există. Examenul clinic, dificil de realizat în plină colică, poate releva o nefromegalie dureroasă sau sensibilitatea punctelor ureterale. Clasica manevră Giordano, folosită spre a evoca prezenţa unui calcul bănuit, nu îşi are nici o justificare în colică. Bolnavul suferă destul şi fără să îi percutăm lomba dureroasă!

c)      Alte fenomene posibile sunt cele infecţioase: infecţii urinare de prezenta ( sediment urinar cu masa de flora microbiana si leucocite, urocultura pozitiva dar fără manifestări clinice sugestive), pielonefrita cronică litiazică cu episoade de acutizare, retenţia septica in căile urinare superioare  sau chiar septicemie.

Date fiind fenomenele însoţitoare, care pot mima alte afecţiuni, şi faptul că nu toate cazurile reproduc integral simptomatologia descrisă, în diagnosticul diferenţial al colicii renale trebuie să intre: apendicita acută, criza de penetrare sau perforaţia ulcerului gastro-duodenal, colecistita acută, pancreatita acută, sarcina extrauterină complicată, anexitele, pneumonia bazală, pleurezia, lombosciatica acută, zona Zoster. 

Protocolul de diagnostic şi evaluare a bolnavului litiazicDiagnosticul litiazei are următoarele obiective1.      Confirmarea prezenţei litiazei2.      Localizarea anatomică3.      Răsunetul funcţional asupra aparatului urinar4.      Compoziţia chimică a litiazei5.      Detectarea unor eventuale anomalii biochimice

 AnamnezaEste deosebit de utilă.Se vor urmări cu atenţie  antecedentele  familiale, litiaza demonstrând o agregare

familială  dictată posibil genetic, dar şi prin obiceiuri alimentare şi stil de viată comune, şi mai ales cele personale .

In antecedentele personale patologice se vor urmări: eliminarea anterioară de calculi, un istoric de infecţii urinare recurente, episoade colicative sau concomitenţa unor afecţiuni favorizante ale litogenezei (vezi factorii favorizanţi),care  pot fi sugestive pentru prezenţa litiazei. În cazul unei litiaze cu compoziţie chimică cunoscută se poate presupune o recidivă de acelaşi tip. 

Examenul clinicCu excepţia colicii renale, (în care atitudinea caracteristică a bolnavului, agitat,

transpirat, în căutarea unei poziţii antalgice imposibil de găsit) şi a complicaţiilor litiazei (ureterohidronefroză importantă. pionefroză), examenul clinic aduce puţin pentru diagnostic. Palparea unui rinichi mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie palparea transvaginală a unui calcul ureteral juxtavezical sunt câteva elemente de examen clinic posibile. Clasica manevră Giordano, respectiv durerea evocată de percuţia lombei, este deosebit de imprecisă în cazul litiazei ”silenţioase”, iar efectuarea ei în plină colică este proscrisă semănând mai degrabă cu un act de sadism decât cu o manevră medicală. 

Examene imagisticeExamenul clinic a pierdut mult din importanţa care o avea în semiologia clasică

datorită dezvoltării tehnologiei investigaţionale, mai ales ecografiei care a devenit în mâna urologului modern o prelungire, sau chiar o parte a examenului clinic. 

a) EcografiaEcografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar,

juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de  “imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm, ceea ce face diagnosticul ecografic prea des uzitat de “nisip renal”, cel puţin dubios.  In colica renala, ecografia decelează distensia căilor urinare in amonte de obstacol (distensie pielocaliceală sau ureterala).

Deşi nu este o explorare funcţională, ecografia poate sugera date despre starea funcţională renală. Staza bilaterală sugerează o insuficienţă renală, iar hidronefroza cu dispariţia parenchimului reduce numărul de expuneri urografice necesar aprecierii funcţiei rinichiului respectiv. De foarte mare utilitate este şi explorarea ecografică a rinichiului contralateral. Datele ecografice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate, rapiditate şi acurateţe, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie integrate într-un cumul de explorări. 

b) Examene radiologice1.      Radiografia renală simplăŢinând cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem

de mare in diagnosticul litiazei. Se poate efectua fără o pregătire  prealabila, chiar si in plin episod colicativ. Corect poziţionată, trebuie sa cuprindă ultimele doua perechi de coaste spre superior si simfiza pubelui spre inferior.

Cei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. Urmează, in ordine descrescătoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-magnezian,  cistina ( aceştia din urma sunt slab radioopaci). Clasic descrişi ca radiotransparenţi sunt calculii de acid uric

si cei xantinici. Aceasta prezentare are o valoare orientativa deoarece majoritatea calculilor au o structura mixta , iar prezenta  sărurilor de calciu in structura calculului îl face radioopac (x. calculi de acid uric secundar impregnaţi calcar, ce pot fi radioopaci).

Diagnosticul diferenţial al opacităţilor apărute pe radiografia renala simpla trebuie sa excludă: fleboliţii, calcificările ganglionare, ateroamele, calcificările costale, calculii biliari etc. 

2.      Urografia intravenoasăEste o explorare morfofunctională extrem de utilă in diagnosticul litiazei .In mod clasic, se foloseşte Odiston (substanţa de contrast iodată, ionica), sol. 75%,

fiole de 20 ml. Se administrează  2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Deoarece Odistonul poate genera manifestări alergice, se prefera substanţele de contrast nonionice, cu osmolaritate scăzuta ( Ultravist, Iopamiro etc.).

Rezultate  obţinute prin urografie:-   calculii radioopaci apar înveliţi de substanţa de contrast in timp ce cei

radiotransparenţi apar ca zone lacunare înconjurate de o manta de substanţa de contrast (Mantelsymptom)

-   repercusiunile calculilor asupra căilor urinare se manifestă după cum urmează:o       staza - poate fi situata la orice nivel in căile urinare : caliceală

(hidrocalicoza), pielocaliceală, ureteropielo-calicealăo       opacifierea  metacronă a căilor urinare – rinichiul in staza se opacifiază

cu întârziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala, întârzierea in opacifierea căilor urinare este foarte mare, apărând  doar timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), aşa  zisul rinichi mare alb. In unele situaţii, rinichiul poate fi mut urografic, ceea ce traduce o oprire tranzitorie a excreţiei (in colica renala) sau oprirea permanentă a secreţiei in rinichiul respectiv (prin distrucţia completă a parenchimului renal).

o       hipotonia căilor urinare – calculii pielii sau caliceali pot genera o hipotonie a căilor urinare care se vizualizează, uneori, in totalitate pe acelaşi clişeu.

Urografia este contraindicata in următoarele situaţii: alergia la substanţele de contrast, creatinina peste 200 mol/l, pacienţi sub tratament cu Metformin (risc de acidoză lactică), mielomatoză.           

3.  Pielografia  Permite opacifierea  căilor  urinare  prin injectarea substanţei de contrast direct in

sistemul colector, eliminând, astfel, etapa de secreţie  din urografie. Opacifierea căilor urinare se poate face pe cale anterogradă (pieloureterografia descendenta – când este necesara puncţionarea rinichiului ) sau retrograda (ureteropielografia retrograda – se cateterizează ureterul , retrograd, cu o sonda ureterala, după care se injectează substanţa de contrast). Avantajul acestei metode de explorare apare in cazul pacienţilor cu rinichi mut urografic sau la pacienţii la care urografia este contraindicata (vezi  contraindicaţiile).

Dezavantajul este reprezentat de potenţialul septic al acestei manevre si, din aceste motive procedura se efectuează in sala de operaţii , in condiţii de asepsie si sub protecţie de antibiotic. 

4. Tomografia computerizată – este o investigate foarte fiabila, ce permite evidenţierea calculilor, atât radiotransparenţi cat si radioopaci, cu dimensiuni începând cu 4 mm. Este, însă, o investigaţie ce implica costuri mari si nu este folosita   de rutina in diagnosticul litiazei.

 Examene de laboratorIn investigarea unui  pacient cu litiază, se urmăresc, de rutina, următoarele : ureea,

creatinina, acidul uric, examenul de urină, ionograma serica (calciu, magneziu, fosfaţi) şi urinară (calciurie, oxalurie, fosfaturie). In cazul unui examen de urină cu sediment încărcat (masa de leucocite si/sau masa de flora microbiana )se va recolta si urocultura.

Examenul sumar de urina este util in investigarea unui pacient cu litiaza  deoarece oferă date despre o serie de parametri legaţi in mod direct sau indirect de litiaza:

·        pH-ul urinar – daca este acid (5) ne orientează spre o litiaza urică, intre 5,5 si 6.5 sugerează o litiaza fosfocalcică iar peste 7 ( urina alcalina) poate orienta spre o litiaza cu fosfat amoniaco-magnezian (litiaza de infecţie)

·        sedimentul urinar – se consideră că, practic, nu există o colica renală fără modificări, chiar minore, in sedimentul urinar : hematurie (peste 10 hematii/câmp +  leucociturie.

·        Elementele minerale sau organice din sediment  pot orienta diagnosticul in privinţa naturii calculului.

 Analiza chimică a calcululuiOrice calcul, eliminat spontan sau extras (in întregime sau in fragmente) din căile

urinare trebuie supus analizei chimice (in măsura in care aceasta posibilitate exista). Cele mai fiabile tehnici de analiza chimica a calculului sunt: cristalografia cu raze X şi spectroscopia in infraroşu. 

Consecinţele prezentei calculilor in căile urinarePrezenta unuia sau mai multor calculi in căile urinare generează , mai devreme sau

mai târziu, una sau mai multe din următoarele efecte:·  Obstrucţia – in funcţie de dimensiunile calculului, poate fi completa sau

incompleta. Obstrucţia duce la dilatarea supraiacentă a căilor urinare, generând  durerea care poate fi colicativă (in caz de obstrucţie brusca si completa) sau necolicativă (nefralgia - in caz de obstrucţie incompleta, cronica). Este de reţinut ca exista si calculi intermitent obstructivi, manifestaţi prin episoade recurente de colica renala, alternând cu intervale mai mari sau mai mici de timp fără simptomatologie.

·  Infecţia – este  favorizata de staza urinara, pe de o parte iar pe de alta parte de însăşi prezenta calculului  care întreţine infecţia si face sterilizarea urinei practic imposibila (bacteriile adera pe suprafaţa calculului , formând o pelicula rezistenta la acţiunea antibioticelor) . Infecţia urinara poate fi: de prezenţă (urini tulburi, sediment urinar încărcat, piurie, uroculturi pozitive, dar fără simptomatologie semnificativa), PNA uropatică (modificările de mai sus + tablou clinic  sugestiv), PNC uropatică inactivă ( pacienţi vechi litiazici, cu tablou biologic de infecţie urinara dar oligosimptomatici) care poate prezenta pusee de acutizare (apare febra, frison, etc.).

De reţinut ca o complicaţie de temut la un pacient cu colica renala este retenţia septică in căile urinare superioare. Pacientul prezintă tabloul unei colici renale pe fondul

cărora apare febra (peste 38,5 grade C), eventual frisoane, stare generala influenţată. Orice colica renala febrila necesita internare de urgenta in spital, antibioterapie cu spectru larg in administrare parenterala  si  drenajul  căilor urinare prin abord percutant (nefrostomie) sau drenaj ureteral intern (cateter ureteral JJ). Drenajul este necesar deoarece,  eficienta antibioterapiei in cazul unui factor obstructiv in căile urinare este minima, existând  posibilitatea diseminării infecţiei, cu septicemie  si exitus.

·  Metaplazia epidermoidă (malpighiană)  este rezultatul decubitului prelungit al calculului pe mucoasa căilor urinare. 

Evoluţia calculilor   1.      Unii calculi pot fi eliminaţi spontan. Probabilitatea de eliminare a calculilor

depinde atât de dimensiunile calculului cat si de particularităţile anatomice ale căilor urinare ale pacientului ( există calculi de dimensiuni relativ mari pe care unii pacienţi îi elimină spontan în timp ce alţi pacienţi necesita tratament chirurgical pentru calculi de dimensiuni relativ mici).Se apreciază ca probabilitatea de eliminare  spontana a unui calcul ureteral este de 90% pentru diametru sub 5mm, de 50% între 5-6mm si de 20% pentru cei peste 6 mm.

2.      Calculii, odată formaţi si neeliminaţi, cresc in dimensiuni si generează(sau favorizează) una sau mai multe din efectele menţionate anterior (infecţie, metaplazie). O forma particulara de calcul este calculul coraliform, definit ca un calcul ce mulează  căile urinare  renale , complet (ocupa in întregime bazinetul si toate grupele caliceale) sau incomplet (doar bazinetul, bazinetul si doua grupe caliceale, bazinetul si o grupa caliceală  sau numai un grup caliceal). Calculii  coraliformi sunt, in general oligosimptomatici deoarece nu pot migra pe ureter si, deci, nu produc obstrucţie completa si brusca in căile urinare (condiţia necesara pentru colica renala). In schimb, duc la alterarea lent progresiva si ireversibila  a funcţiei renale.

3.      Recidiva – un pacient care a format un calcul are o probabilitate destul de mare de a recidiva. Riscul de recidiva este mai mare in următoarele situaţii: primul calcul la vârste sub 25 de ani,  rinichi unic funcţional, calculii de brushit.

 Localizarea calculilora.      Calculii caliceali – sunt, de obicei, mici, neobstructivi, asimptomatici, fiind

depistaţi întâmplător in cursul unei ecografii sau a unei radiografii renale simple. Uneori se pot manifesta prin hematurie macroscopica ca unic simptom. In cazul in care este de dimensiuni mai mari si se impactează in infundibulul caliceal, poate da dureri lombare , nesistematizate, infecţii recurente sau hematurie.

b.     Calculii pielici – cei de dimensiuni mici pot fi asimptomatici. Se pot mobiliza si elimina spontan  sau se pot inclava  in joncţiunea pieloureterală sau pe ureter. In cazul in care dimensiunile sunt suficient de mari  ca sa devină obstructivi, apare colica renala. Daca obstrucţia este  incompleta, apare lombalgia intermitenta, nesistematizată. In unele cazuri, forma de prezentare poate fi cu infecţie urinara.

c.      Calculii ureterali – sunt calculi migraţi din căile urinare intrarenale. Ureterul  are pe traiectul său trei strâmtori: joncţiunea pieloureterală,  încrucişarea cu vasele iliace si porţiunea intramural , in aceste strâmtori calibrul ureteral este de aproximativ 4 mm, fata de 10 mm in restul ureterului.

          Odată ajuns pe ureter, calculul poate  se poate elimina spontan. Daca dimensiunile sunt  suficient de mari ca sa producă obstrucţie completa(frecvent la nivelul uneia din cele trei strâmtori), se manifesta prin colica renala. Obstrucţia incompleta generează lombalgii.  Pe măsura ce calculul coboară pe ureter se modifica si localizarea durerii. In momentul in care calculul este pe ureterul juxtavezical apar simptome urinare iritative de tipul polachiuriei si tenesmelor vezicale. Calculii juxtavezicali se pot palpa prin tuşeu vaginal la femeie, respectiv prin tuşeu rectal la bărbat.

            d.   Calculii vezicali – pot fi primitivi (locul de formare este in vezica – in      caz       de calculi pe corp străin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col vezical, valvele de uretra posterioară, adenomul sau adenocarcinomul de prostata, stricturile de uretra, stenozele de meat uretral;   uropatiile obstructive subvezicale duc la constituirea de reziduu postmicţional, urina stagnanta in vezica favorizând litogeneza) sau , cel mai frecvent, secundari (calculi care au migrat din rinichi, pe ureter, pana in vezica). Se manifesta polimorf, oligosimptomatic, cu clasica hematurie terminală, hematuria accentuata  de  schimbări de poziţie, efort fizic, jetul urinar întrerupt care se reia după schimbarea poziţiei, uneori polakiurie, infecţii urinare, retenţie acuta de urina prin calcul mare impactat in colul vezical .

e. Calculii uretrali –  sunt  aproape exclusiv secundari. Excepţional, pot fi primitiv uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari generează disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenţie completa de urina ,. De reţinut ca cei  de dimensiuni mai mari (5mm) situaţi pe uretră la femeie si in porţiunea peniană a uretrei  la bărbat  se pot palpa (la femeie prin tuşeu vaginal).  

 Indicaţii terapeuticeAtitudinea terapeutică faţă de o afecţiune este dictată de nivelul suferinţei

potenţialul complicaţiilor. Prezenţa unui calcul în aparatul urinar justifică o atitudine activă, atât în episodul acut, colicativ, când suferinţa bolnavului este dramatică, cât şi în litiaza “silenţioasă” datorită spectrului unor complicaţii grave ca: anuria obstructivă litiazică, retenţia septică în aparatul urinar superior, pionefroză, pielonefrita cronică litiazică cu evoluţie lentă, sau accelerată de episoade acute, spre insuficienţă renală cronică.

Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcţional, iar pe termen lung, în cooperare cu alte specialităţi medicale: nefrologie, endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.

Strategiile terapeutice sunt medicale şi chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenţii endoscopice sau clasice, deschise.   

Tratamentul medicalTerapia medicală a litiazei se adresează colicii renale, calculilor ureterali eliminabili

sau litogenezei, ca măsură de metafilaxie.În colica renală se indică administrarea de antalgice şi antispastice (Papaverina,

Algocalmin, Piafen), injectabil im sau  perfuzabil, până la cuparea fenomenelor algice şi vegetative. Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral în perioada în care cel oral este imposibil datorită vărsăturilor. Nu sunt indicate opiaceele datorită spasmului ureteral pe

care îl pot induce. De asemenea nu se administrează diuretice care ar putea exacerba distensia şi amplifica astfel durerea.

După cuparea colicii, în funcţie de rezultatul investigaţiilor referitoare la dimensiunea şi forma calculului, respectiv starea căilor urinare, dacă se consideră a fi un calcul eliminabil, se întrerup antispasticele şi se continuă terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, indometacin), pe fondul unei diureze forţate prin administrarea a 3-4 litri de lichide per os. Această atitudine(tratamentul cu antiinflamatoare) este justificată fiziopatologic prin modalitatea naturală de eliminare a calculilor. Acesta este un proces activ realizat de peristaltica ureterului. Cu cât se elimină mai multă urină din rinichi, cu atât mai vie este peristaltica. Antiinflamatoarele conferă un efect antalgic suficient post-colică, dar spre deosebire de antispastice, nu paralizează peristaltica ureterului. 

Metafilaxia bolii litogeneFiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat, maladia litogenă trebuie

să beneficieze de un program de profilaxie a recurenţei. Acesta include măsuri generale, valabile indiferent de compoziţia chimică a litiazei şi măsuri specifice.  

Indicaţii generalea.      Cura de diureză  este singura măsură cu scop profilactic care s-a dovedit, prin

studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaţia consta in faptul ca in urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenţilor urinari este foarte redusa. Se va asigura un aport lichidian  care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi.

b.     Regimul igienodietetic – consta in corectarea modului de viata si mai ales a obiceiurilor alimentare. O alimentaţie normocalorică, echilibrata in principii alimentare, fără excese dar si fără interdicţii alimentare  (in afara de  situaţiile care impun in mod categoric  anumite restricţii privind alimentaţia) si evitarea obezităţii sunt suficiente in profilaxia  litogenezei urinare. Regimurile alimentare  in cazul pacienţilor litiazici vor fi prezentate in funcţie de natura calculului, in cele ce urmează. 

Terapia diferenţiată a litiazei în funcţie de compoziţia chimică1. Litiaza calcicăa.      Profilaxie – cea  mai importantă măsură profilactica în profilaxia recidivelor

este hidratarea adecvata, pentru a obţine o diureza de peste 2000 l/zi. Dieta trebuie sa fie echilibrata, fără excese.  Legumele si fructele trebuie sa nu lipsească din meniul zilnic (efect benefic al fibrelor alimentare), insa cu atenţie la cele cu conţinut  crescut in oxalaţi (spanac, nuci). Se recomanda ca proteinele sa nu depăşească 150g/zi. Nu se vor restricţiona  alimentele ce conţin calciu (lactate, etc.). Singura precauţie priveşte suplimentele de calciu (tablete) care nu se recomanda (cu excepţia hiperoxaluriei enterale in care sunt chiar recomandate). Consumul de viscere, bogate in purine,  va fi restricţionat la pacienţii cu litiaza cu oxalat de calciu asociata cu hiperuricozurie.

b.     Tratament medical – in litiaza calcică  este mai puţin utilizat, datorita  procentului destul de mic de răspuns la tratament si a reacţiilor adverse produse de substanţele utilizate. In caz de litiază calcică cu hipercalciurie se pot utiliza: tiazide, eventual in asociere cu magneziu; citrat alcalin (de potasiu sau magneziu): uneori orto-fosfaţii.  In litiaza calcica asociata cu hiperoxalurie: citrat alcalin.  Litiaza calcica cu hiperoxalurie enterală – citrat alcalin si suplimentare de calciu.  Litiaza calcica cu

hiperoxalurie primara – piridoxina si citrat alcalin, eventual ortofosfaţi.  Litiaza calcica cu hipocitraturie – cu citrat alcalin.

2.      Litiaza uricăa.      Profilaxie – cura de diureza (peste 2000 ml urina/zi), alcalinizarea urinii cu

citrat de sodiu-potasiu sau doar de potasiu. La pacienţii cu acid uric seric sau urinar crescut se va administra Allopurinol, 300 mg/zi.

b.     Tratament de disoluţie a calculilor de acid uric – menţionăm ca dintre toate tipurile de calculi, singurii care se pretează la terapie cu viza litolitică sunt calculii de acid uric. Se foloseşte aceeaşi schema ca si pentru profilaxie dar dozajul citratului va fi mai mare . Dozaj: citrat de sodiu si potasiu 9-18 mmol de 3 ori/zi, citrat de sodiu 6-10 mmol de 3 ori pe zi.

3.      Litiaza cistinică    a.      Profilaxie -  cura de diureza peste 2000 ml/zib.     Tratament:  cura de diureza, citrat alcalin (de sodiu sau potasiu) pentru a

obţine un pH peste 7.5 ;daca excreţia urinara de cistina este sub 3-3.5 mmol/zi se administrează vitamina C 3-5 g/zi; daca excreţia urinara de cistina este mai mare de 3.5 mmol/zi se recomanda Captopril 75-150 mg/zi.

4.      Litiaza de infecţie (fosfat amoniaco-magnezian)Tratament -  îndepărtarea  chirurgicala a calculului cat mai complet posibil,

antibioterapie (pe termen scurt sau lung, după caz), acidifierea urinii cu clorură de amoniu 2x1g/zi sau metionină 2-3x100mg/zi. In cazuri selecţionate , cu infecţii severe, se poate administra acid  acetohydroxamic (Lithostat). 

Tratamentul urologic multimodal al litiazeiTerapia litiazei, din perspectiva urologului, a cunoscut o dezvoltare cu adevărat

revoluţionară în ultimele două decenii. Înainte de anii `80 singura resursă era chirurgia deschisă, ceea ce implica o atitudine mai rezervată şi intervenţia, de regulă, doar în cazurile deja complicate, (litiază obstructivă, infecţie urinară secundară, simptomatologie supărătoare). Introducerea metodelor minim invazive: nefrolitotomia percutanată, ureteroscopia, dar mai ales litotripsia extracorporeală cu unde de şoc - prin reducerea semnificativă a riscurilor şi consecinţelor colaterale nedorite - a făcut posibilă o atitudine mult mai liberală , intervenţia în litiaza necomplicată, chiar asimptomatică şi deplasarea terapiei spre zona “profilactică”.

Diferitele opţiuni terapeutice expuse mai jos nu sunt competitive, ci integrate într-un concept de terapie multimodală, fiind aplicabile concomitent sau secvenţial la acelaşi bolnav, în funcţie de situaţia particulară a fiecăruia. 

Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL)A fost introdusă în practica clinică de către Chaussy, în 1982, după aproape 20 de

ani de cercetări şi este cel mai frecvent denumită cu iniţialele ESWL, provenind de laExtracorporeal Shock Wave Lithotripsy.

Scop: transformarea calculilor din aparatul urinar în fragmente de dimensiuni eliminabile spontan.

Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi fragmentarea lui prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. Undele de şoc, spre deosebire de alte forme de energie mecanică, cum sunt undele ultrasonice, prezintă particularitatea de a se

deplasa prin mediu omogen de densitate acustică mică, în speţă apă, la un nivel energetic scăzut şi aproape fără pierdere de energie. La interfaţa cu un mediu mult mai dens, cum este calculul, energia este degajată în mod exploziv. Posibilitatea de a focaliza foarte precis aceste unde şi faptul că ţesuturile moi, inclusiv parenchimul renal, au densităţi acustice apropiate de a apei, a făcut posibilă utilizarea undelor de şoc în scopuri medicale, fără riscuri majore. Osul, deşi mult mai dur decât părţile moi, are o structură organică care disipă energia undelor de şoc şi previne fisurarea.

Echipament. Litotritorul Extracorporeal este compus, în principiu, dintr-un generator de unde de şoc cu sistem de focalizare şi un sistem de ţintire şi monitorizare a terapiei. Undele de şoc pot fi generate de diferite surse: bujii cu scânteie subacvatică, cristale piezoelectrice sau membrane ceramice mobilizate de un electromagnet puternic, iar focalizarea se face de către o “lentilă acustică”. Ţintirea, respectiv aducerea calculului în focarul de maximă concentrare a undelor de şoc este posibilă ultrasonic, radiologic, sau mixt, unele aparate conţinând ambele sisteme. Monitorizarea ultrasonică are, pe de o parte,  avantajul că identifică, intrarenal şi pe ureterul proximal, toţi calculii (inclusiv pe cei radiotransparenţi) şi, pe de alta parte, al inocuităţii pentru pacient dar şi pentru terapeut, ceea ce permite o urmărire continuă a procesului de fragmentare a calculului. Cea radiologică,  cu aparatură cu amplificare de imagine, permite ţintirea calculilor radioopaci intrarenal  şi  pe toată lungimea ureterului.

Indicaţii: ESWL este la ora actuală prima linie terapeutică şi cea mai frecvent utilizată în litiaza renală, acoperind 75-95 % din numărul intervenţiilor. Spectrul indicaţiilor cuprinde toate tipurile şi toate localizările calculilor, cu unele excepţii. Acestea sunt date de posibilitatea limitată de eliminare a fragmentelor datorită volumului prea mare al calculului sau malformaţiilor anatomice care cer, oricum, o sancţiune chirurgicală, sau de compoziţia chimică particulară care face calculul “indestructibil” prin această formă de energie. Calculii mai mari de 2 cm, cei ramificaţi şi coraliformi, şi cei cunoscuţi ca fiind formaţi din cistină sau oxalat de calciu monohidrat, sunt mai eficient trataţi prin alte procedee, ca primă intenţie. Contraindicaţiile absolute sunt sarcina şi tulburările de crază sanguină necompensabile.

Tehnica: Primele litotritoare presupuneau imersia parţială a bolnavului în apă, ca mediu de transmitere a undei de şoc, iar intensitatea undelor era suficient de înaltă ca să provoace durere, fiind astfel necesară anestezia generală. Începând cu litotritoarele de a doua generaţie, transmiterea undei de şoc se face prin intermediul unor perne siliconate umplute cu apă, iar procedura este puţin dureroasă sau chiar indoloră şi se poate efectua ambulator, în sedo-analgezie, sub o analgezie simplă cu morfinomimetice, sau chiar fără nici un fel de anestezie.

Bolnavul este plasat pe masa litotritorului cu perna de apă sub lomba homolaterală calculului, acesta este adus prin mişcarea mesei în cele trei planuri ale spaţiului, în focarul undelor de şoc şi se administrează şocuri corespunzător situaţiei date. Numărul şi intensitatea undelor de şoc diferă în funcţie de tipul generatorului de unde, de mărimea, poziţia şi compoziţia chimică a calculului. Alegerea unui protocol optim pentru fiecare caz în parte ţine, în bună măsură, de experienţa terapeutului.

În cazuri particulare pot fi necesare proceduri suplimentare cum ar fi: repoziţionarea calculului prin împingerea retrogradă din ureter în rinichi, montarea unui cateter ureteral autostatic care să împiedice blocarea ureterului prin migrarea

fragmentelor calcare, dezobstruarea post-procedură a unităţii renale prin cateterism ureteral, ureteroscopie sau nefrostomie  percutanată.

Rezultate: Sunt dependente de parametri multipli: tipul, dimensiunea, compoziţia şi localizarea calculului, starea anatomică şi funcţională a aparatului urinar, tipul de litotritor şi acurateţea tehnică a procedurii. Litotritoarele permit fragmentarea a aproximativ 95% din calculi, dar eliminarea fragmentelor durează, de regula, 1-3 săptămâni( dar se poate întinde uneori peste 6 luni). În cazul unei fragmentări insuficiente a unor calculi ( de regulă mai mari),  procedura se poate repeta la intervale de zile, sau mai prudent, săptămâni. Starea de ”stone free” este atinsă în proporţii variabile de la 50% pentru calculi coraliformi la peste 90% pentru calculi pielici unici, mai mici de 1,5 cm.

Complicaţii:1. Hematuria post ESWL este regula, dar aceasta dispare în 1-2 zile.2.Colicile renale datorate eliminării de fragmente apar în aproximativ 30-40% din

cazuri. 3.Complicaţiile de gravitate importantă sunt rare: hematoame renale subcapsulare

(1-2‰), retenţie septică în aparatul urinar superior, hidronefroză importantă asimptomatică cu distrugerea în timp a parenchimului renal. Posibilitatea unor asemenea complicaţii subliniază importanţa unei urmăriri corecte post-procedurale a bolnavilor.

Funcţia rinichiului nu este afectată de acţiunea directă a undelor de şoc administrate în doze şi intensităţi uzuale, revenind complet la valoarea anterioară după 3 zile de la ESWL. Pe termen lung, hipertensiunea arterială prin mecanism Goldblatt, a fost sugerată ca posibilă complicaţie, dar la aproape două decenii de utilizare intensivă a metodei, nu s-au adus suficiente argumente ştiinţifice în sprijinul teoriei. 

Abordul percutanat al litiazei renalePrima nefrostomie percutanată a fost efectuată în 1955, de Goodwin în scopul de a

drena o hidronefroză infectată. Nefrolitotomia percutanată (NLP), a fost introdusă în 1976 de Fernström şi Johansson, a atins apogeul ca metodă de elecţie în tratamentul litiazei în 1985, cedând apoi rapid locul ESWL.

Scop: extragerea calculilor din cavităţile intrarenale prin abord chirurgical percutanat minim.

Principiul metodei: crearea unui traiect transcutan în cavităţile pielo-caliceale care să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau după fragmentare.          Echipament. Procedura necesită fluoroscop (echipament radiologic cu minimum de radiaţii emise şi amplificare a imaginii). Piesa principală a instrumentarului pentru NLP este nefroscopul, instrument care funcţionează pe acelaşi principiu cu cistoscopul, dar este adaptat pentru rinichi şi are un canal de lucru care permite introducerea unor litotritoare de contact sau pense extractoare. Accesoriile nefroscopului sunt: sistemul de irigare, sistemul de transmisie a luminii, litotritoarele şi eventual endo-videocamera. Mai sunt necesare: cistoscop de cateterism, ace de puncţie.

Indicaţii: În cadrul terapiei multimodal, NLP este indicată în cazurile care nu se pot rezolva prin ESWL (calculi prea mari sau prea duri), sau dacă este necesară o eliberare rapidă a căii urinare (calculi obstructivi).

Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se montează un cateter ureteral pentru opacifierea sistemului pielo-caliceal şi pentru a împiedeca migrarea pe ureter a

fragmentelor de calcul. Cu bolnavul în anestezie peridurală sau generală, în poziţie de procubit, sub control fluoroscopic, se puncţionează un calice posterior. Traiectul de puncţie se dilată la dimensiunea nefroscopului, aproximativ 1 cm.. Nefroscopul odată introdus în sistemul pielo-caliceal permite vizualizarea calculilor care se extrag sau se fragmentează, extrăgându-se fragmentele, în funcţie dimensiunea lor. Sursele de energie folosite la fragmentarea calculilor pot fi: ultrasunete, unde electrohidraulice, unde mecanice produse de un aparat pneumatic, sau laser. Postoperator se lasă un drenaj extern (nefrostomă) pentru 1-2 zile

Rezultate, complicaţii: Rata de “stone free” este comparabilă cu cea a chirurgiei deschise, iar complicaţiile sunt relativ puţine. Cele grave, cum ar fi: hemoragia severă din rinichiul puncţionat, sau perforarea unor organe vecine (plămân, splină, colon) sunt sub 1%. Avantajul major al NLP faţă de chirurgia clasică este absenţa complicaţiilor legate de plaga operatorie şi recuperarea rapidă a bolnavului. 

UreteroscopiaSe adresează calculilor ureterali. Metoda a câştigat foarte mut teren în ultimii ani,

datorită “miniaturizării” continue a echipamentului endoscopic.Scop: extragerea calculilor din ureter prin abord endoscopic retrograd (transuretro-

vezico-ureteral) sau anterograd (printr-un traiect de nefrostomie percutanată).Principiul metodei: introducerea ureteroscopului în ureter, avansarea până la

nivelul calculului, vizualizarea şi extragerea sau fragmentarea acestuia.Echipament. Ureteroscopia se efectuează în aceleaşi condiţii ca şi NLP, necesită

ghidare fluoroscopică, iar instrumentarul este asemănător, dar adaptat dimensiunilor ureterului. În afara instrumentarului rigid, există şi uretero-renoscoape flexibile, foarte fine, dar puţin fiabile şi scumpe. Sursele de energie pentru fragmentarea calculilor sunt aceleaşi ca la NLP.

Indicaţii: Ureteroscopia se adresează calculilor ureterali care nu pot fi eliminaţi spontan, cu fenomene clinice supărătoare sau cu obstrucţie semnificativă a căii urinare.

Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se opacifiază ureterul şi sub control radiologic se introduce un ghid flexibil în ureter. Pe ghid, sub control vizual şi fluoroscopic se avansează cu ureteroscopul până la calcul. În funcţie de dimensiunea calculului, acesta poate fi apucat cu pense speciale sau sonde extractoare cu coşuleţ, numite sonde Dormia şi extras, sau poate fi fragmentat, lăsând fragmentele să se elimine spontan. În funcţie de amploarea manipulării endoureterale se poate lăsa la sfârşitul intervenţiei un cateter ureteral autostatic, cunoscut sub numele de  cateter dublu J, în scop de drenaj şi calibrare. Cateterul face o buclă în sistemul pielo-caliceal şi una în vezică, ceea ce îl împiedică să fie dislocat spontan şi este extras după câteva zile, tot endoscopic, trans- uretral.

Rezultate, complicaţii: Ureteroscopia este o intervenţie relativ pretenţioasă care cere experienţă, delicateţe şi răbdare. Rata de “stone free” poate atinge 90-95%, fiind dependentă de poziţia calculului pe ureter, mai bună în ureterul inferior, de dimensiunea şi compoziţia calculului, dar şi de calitatea echipamentului. Complicaţiile pot fi severe: avulsia ureterului, “stripping-ul” mucoasei cu stenoze secundare, sau perforarea ureterului, eventual cu lezarea unor organe vecine. 

Chirurgia deschisă a litiazei reno-ureterale

Scop: extragerea calculilor din căile urinare prin abord chirurgical deschis, cu minimum de sacrificiu anatomic şi funcţional.

Indicaţii: Indicaţiile chirurgiei clasice s-au restrâns foarte mult prin introducerea metodelor de tratament minim invazive, ponderea acestor intervenţii ajungând la 1-2%.

Au rămas ca indicaţii preferenţiale: litiaza coraliformă completă, litiaza asociată unor malformaţii congenitale care impun o soluţie corectoare chirurgicală concomitentă şi eşecurile celorlalte metode.

Tehnica: Bolnavul este supus unei anestezii generale sau regionale. Se practică o incizie adecvată poziţiei calculului, respectiv o lombotomie pentru calculii renali şi ureterali superiori, sau o incizie în flancul sau fosa iliacă homolaterală ureterului care conţine calculul. Se disecă rinichiul sau porţiunea de ureter, se incizează bazinetul, sau ureterul, se extrage calculul şi se reface continuitatea anatomică printr-o sutură cu material rezorbabil. În cazul calculilor voluminoşi, ramificaţi sau coraliformi, extragerea acestora poate să reclame secţionarea parenchimului renal, sub clampare vasculară (pentru a diminua sângerarea) şi refrigerare locală (pentru a reduce la minim distrugerea de nefron in condiţiile de ischemie produsa prin clamparea pediculului renal). Secţiunea parenchimului renal se poate efectua radial, pe o porţiune mai restrânsă sau pe toată lungimea feţei convexe (“marea nefrotomie anatrofică” sau “nefrotomia bivalvă”). Intervenţia chirurgicală se denumeşte în funcţie de poziţia calculului şi partea anatomică secţionată, respectiv: pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie.

Rezultate, complicaţii: Intervenţiile chirurgicale sunt deosebit de dificile şi laborioase în cazul recidivei pe un rinichi operat anterior, datorită aderenţelor care modifică anatomia locală. Vindecarea şi reinserţia socio-profesională postoperatorie sunt mai îndelungate şi mai dificile decât în cazul intervenţiilor.

CAPITOLUL IXELEMENTE DE ANDROLOGIE

 DISFUNCŢIA SEXUALĂ MASCULINĂ

           Definiţie          Reprezintă imposibilitatea  obţinerii  unei relaţii sexuale satisfăcătoare.          Cuprinde :

·      disfuncţia erectilă, ce reprezintă incapacitatea obţinerii şi menţinerii unei erecţii ferme

·      ejacularea precoce·      ejacularea întârziată·      ejacularea retrogradă -  spre vezică 

          Etiopatogenie          În difuncţia erectilă  se încriminează următorii factori:                   A. Psihogeni –anxietate, inhibiţii          B. Organici :

1. Neurogeni -leziuni cerebrale şi spinale, leziuni nervi periferici (ruşinoşi)2. Hormonali - diabetul zaharat, hipogonadism, hiper şi hipotiroidia, sindrom Cushing, boala Addison3. Arteriali   - insuficienţa arterială extrapeniană (a ruşinoasa internă, a. iliacă

comună şi internă, aorta-sindrom Leriche

- insuficienţă arterială intrapeniană (diabet, ateroscleroză )              4. Cavernoşi (venoşi)- fuga venoasă          C. Alte cauze          1. Medicamente:                        - hipotensoare

- simpaticolitice centrale: methyldopa, clonidină, reserpină                                                                                   

                        - betablocante:  propranolol                                    - alfa blocanţi periferici: prazosin                        - antidepresive                        - estrogeni şi antiandrogeni          2. Boli sistemice:                          -  diabet zaharat                          -  insuficienţa renală (dializă)                          -  neoplazii digestive (şi prin depresie)                          -  infarct miocardic (si prin  anxietate )           TRATAMENT           A. Psihoterapie          B. Medicamentos         1. Extrase naturale şi vitamine: Apilarnil potent., vit.E                                                    2. Hormoni : Proviron                                                    3. Sildenafil – Viagra                                                    4. Clorhidrat de apomorfină - Uprima

                                                       5. Injecţii intracavernoase cu  Papaverină, sau Alprostadil (Caverject )

          C. Chirurgical               1. Ligatura venoasă – în fuga venoasă                                                   2. Proteze peniene  

INFERTILITATEA MASCULINĂ           Cuprinde totalitatea situaţiilor patologice masculine din cadrul unui cuplu steril, ce nu permit procreerea.           Cauzele pot fi:          A. Tratabile:                1. Varicocel                                                 2. Obstrucţie(congenitală/dobândită)                                                 3. Infecţii

   4. Disfuncţie ejaculatorie (retrogradă)                                                 5. Hipogonadism                                                 6. Probleme imunologice                                                 7. Disfuncţii sexuale                                                 8. Hiperprolactinemie          B. Posibil tratabile:   1. Idiopatice                                                 2. Criptorhidie                                                 3. Gonadotoxine           C. Netratabile:            1. Anorchie bilaterală

                                                2. Aplazia celulelor germinale                                                3. Anomalii cromozomiale           Evaluarea pacientului se face:          A. Anamnestic:          - Absenţa procreării la un cuplu ce nu utilizează mijloace

contraceptive                                                - Expunere la toxine                                                - Existenţa unor maladii          B. Clinic:                     - Prezenţa testiculelor în bursa scrotală                                                - Caracteristicile testiculului (mărime, consistenţă)                                                - Existenţa varicocelului          C. Laborator:             1. Spermograma (se efectuează după 5-7 zile de abstinenţă

sexuală)                                                 - volum (minimum 1,5ml)

- nr. spermatozoizi  (minimum 20.000.000/ml)                                     - mobilitate  (minimum 50% din total)                                             - morfologia spermatozoizilor

                                                2. Spermocultura                                                3. Evaluarea hormonală                                                4. Studii cromozomiale                                                 5. Studiul imunologic (anticorpi antispermă)

6. Biopsie testiculară (pentru evaluarea întregii linii spermatogenice)

          D. Imagistic:               1. Ecografia scrotului - pentru evaluarea testiculelor şi evidenţierea varicocelului2. Ecografia transrectală – pentru evaluarea veziculelor seminale şi ductelor ejaculatorii. 

           Tratamentul se efectuează adaptat cauzei.         A.  Chirurgical:

1. Pentru varicocel se efectuează ligatura înaltă a venei spermatice ipsilateral.

                        2. Pentru obstrucţia căilor spermatice- Vaso-vasostomie (anastomoza termino-terminală a canalului deferent)

                                    - Epididimovasostomie                                    - Rezecţia endoscopică a ductelor ejaculatorii                                    - Aspiraţie spermatică epididimară(pentru însămânţare artificială)                                    - Orhidopexia (în  criptorhidii) 

B. Medicamentos.                        1. Endocrin                        2. Imunologic                        3. Antiinfecţios(conform spermoculturii) 

C. Tehnici moderne                        1. Inseminare intrauterină                        2. Fertilizare in vitro, embriotransfer                            3. Injectare intracitoplasmatică a spermatozoizilor

CAPITOLUL XURGENŢE ÎN UROLOGIE

 1.    TRAUMATISMELE RENALE

 Leziunea renală apare de obicei în cadrul politraumatismelorLeziunile sunt închise (contuzii) şi plăgi (cu soluţie de continuitate tegumentară).  a. Contuziile renale Mecanism de producere:

- traumatism direct- traumatism indirect (cădere de la înălţime) 

Leziuni anatomopatologice:- Hematoame subcapsulare (leziuni intraparenchimatoase) (gr.1)-   Fisuri

- externe - leziunea interesează capsula şi parenchimul, nu se deschide în căile excretorii ® se produce hematom perirenal (gr.2)

- fisură întinsă în parenchimul renal, interesând cortico-medulara, cu hematom perirenal, dar fără deschidere în sistemul colector (gr.3)

-  Rupturi - leziunea interesează capsula şi parenchimul, cu deschidere în căile excretorii ® are hematurie şi revărsat urohematic (gr.4)

-  Zdrobiri renale cu sau fără leziuni ale pediculului renal cu hematom retroperitoneal întins (gr.5)

-   Leziuni ale bazinetului sau / şi ale ureterului Clasificarea leziunilor renale, în funcţie de gravitatea lor, este redată şi în figura

următoare: 

          Simptomatologie

-          Durere lombară cu iradiere în abdomen-          Hematurie de intensitate variabilă-          Semne de şoc traumatic şi hemoragic-          Hematom perirenal, “lombă plină” Diagnostic-          Anamneza - traumatism-          Lombă sensibilă, uneori contractură musculară-          Examen echografic: existenţa unui revărsat perirenal, hematom

subcapsular, dilacerare parenchimatoasă-          Urină - hematurie macro- sau microscopică-          Urografie: extravazarea substanţei de contrast, rinichi mut urografic-          C.T. cu / fără substanţă de contrast: extravazat, evidenţierea hematomuluiTratament-          Conservativ - în hematoame şi fisuri-          Chirurgical - în rupturi, zdrobiri, leziuni de vase: se va căuta păstrarea

rinichiului dacă este posibil Complicaţii tardive-          Hidronefroza-          HTA renovasculară  b. Plăgile renale-          Prin arme albe-          Prin arme de foc

După examinare clinică şi examene paraclinice, în ambele situaţii tratamentul este chirurgical.  

2. TRAUMATISMELE URETERULUI 

Contuziile sau plăgile sunt foarte rareLeziunile iatrogene sunt frecvente în chirurgia ginecologică, chirurgia oncologică

digestivă şi în urologie. Anatomie patologică-          Ligatura ureterului - uni- sau bilateral-          Secţionarea ureterului - completă sau incompletă Simptomatologie-          În secţiuni - apare urină în plagă sau imediat postoperator-          În ligatura unilaterală - durere lombară colicativă-          În ligatura bilaterală - anurie  Diagnostic-          Urografia-          Ureteropielografia Tratament-    Uretero-ureteroanastomoza-    Ureterocistoneostomia, uneori pe vezică fixată la psoas-    Sondă ureterală autostatică tip ”JJ” menţinută pe o perioadă mai lungă-    Nefrostomia provizorie

 3. TRAUMATISMELE VEZICALE

 Generalităţi-          La copil vezica este organ abdominal-          Vezica urinară este parţial acoperită de peritoneu-          La adult vezica plină depăşeşte simfiza pubiană, iar vezica goală este situată

în spatele simfizei 

a. Contuziile vezicale-          Când vezica este plină, leziunea este pe vezica acoperită de

peritoneu ® revărsat urinos intraperitoneal-          Când vezica este goală, leziunea este extraperitoneală  şi e dată de fractura

oaselor bazinului-          Ambele tipuri de leziuni pot apare în chirurgia transuretrală-          Leziunea iatrogenă a vezicii se poate produce şi  în chirurgia ginecologică,

chirurgia generală Simptomatologie-          Durere în hipogastru-          Senzaţie de tensiune în micul bazin-          Polakiurie cu eliminare de urină puţină şi hematurică-          Semne de iritaţie peritoneală (în rupturile intraperitoneale) 

Diagnostic-          Anamneza-          Palparea hipogastrului - abdomen cu contractură sau dureros-          Echografia: evidenţierea extravazatului este dificilă-          Cistografia de faţă şi profil după urografia i.v. arată extravazarea substanţei

de contrast Tratament-          Este întotdeauna chirurgical - sutura leziunii cu drenajul urinii fie

suprapubian, fie transuretral 

b. Plăgile vezicii-          Se produc prin arme albe sau prin arme de foc-          Trebuie tratate chirurgical-          Sunt însoţite şi de leziuni ale organelor vecine (intestin, colon, rect, etc.)

  

4. TRAUMATISMUL URETRAL 

Etiologie-          leziunile deschise sunt rare: agresiune (înjunghiere, împuşcare), practici

sexuale-          leziuni închise în cadrul fracturilor de bazin  cu ruptura diafragmului

urogenital, TUR, corpi străini, cădere “călare”-          leziuni intrapelvine – supradiafragmatice: deasupra diafragmului urogenital,

dislocarea cranială a prostatei, hematom perivezical, în fracturile de bazin-          leziuni extrapelvine – subdiafragmatice: dedesubtul diafragmului urogenital;

fără dislocarea prostatei, hematom la nivelul penisului, scrotului, şi perineului; prin ruptura uretrei bulbare în căderea “călare” 

Simptomatologie-          durere la nivelul hipogastrului/ perineului-          uneori simptomatologie de tip retenţie de urină-          uneori uretroragie Diagnostic-          anamneză-          inspecţie: în cazul unui hematom perineal-          palpare: penis, abdomen, micul bazin (fracturi)-          TR: prostată “fugită” în sus în ruptura de uretră supradiafragmatică

(membranoasă)-          laborator:

-    sânge-    urină

-          ecografie: uretră, vezică urinară, rinichi, abdomen-          urografie i.v. şi CT pentru elucidarea leziunilor de tract urinar superior,

fracturi, leziuni de organ Tratament-          atenţie: nu se montează cateter transuretral

-          leziuni mici: cateter suprapubian şi antibioterapie-          leziuni de uretră posterioară: cateter suprapubian şi operaţie-          leziuni de uretră bulbară: operaţie Complicaţii-          sepsis-          strictură uretrală, incontinenţă urinară, impotenţă erectilă

  

5. TRAUMATISMELE GENITALE 

Leziunile scrotale şi ale conţinutului scrotal pot fi închise sau deschise 

a.  Leziunile scrotale închise-          Cauze: accidente de muncă, de sport, căderi-          Agentul vulnerant acţionează de obicei direct şi produce zdrobiri-          Scrotul şi / sau testiculul cu anexele sale-          Afectarea testiculară: ruperea albugineei şi protruzia ţesutului testicular sau

ruptura vaselor în vaginală cu realizarea unui hematocel Semne-          Durere locală intensă-          Tumefacţia scrotului-          Hematom scrotal de intensitate variabilă Tratament-          Este preferabil un tratament chirurgical activ cu deschiderea scrotului,

hemostază, deschiderea vaginalei, inspecţia testiculului cu păstrarea ţesutului sănătos şi sutura vaginalei

 b. Plăgile scrotale-          Sunt produse prin arme albe sau arme de foc-          Pot fi superficiale (cu vindecare uşoară) sau profunde, interesând şi alte

organe (uretră, rect, etc.), când pun probleme  

6. TRAUMATISMELE PENIENE 

a. Contuziile peniene-          Sunt produse de lovituri, striviri sau flexiunea bruscă a penisului în erecţie-          Se întâlnesc ca accidente de muncă, în sport sau în timpul unui contact

sexual violent-          Se realizează o ruptură parţială sau totală a unuia sau a ambilor corpi

cavernoşi Clinic-          Durere vie-          Hematom mare-          Creşterea în volum a penisului Tratament chirurgical

-          Deschiderea şi evacuarea hematomului, sutura albugineei corpului cavernos 

b. Plăgile peniene înţepate, tăiate, muşcate sau zdrobite-          Sunt rare-          Plăgile superficiale se tratează chirurgical: hemostază şi sutură-          Plăgile profunde dau hemoragii severe şi uneori sunt însoţite de interesarea

uretrei-          Tratamentul chirurgical al plăgilor profunde: excizia zonelor devitalizate,

hemostază şi sutură-          Cicatricile corpilor cavernoşi pot duce la compromiterea erecţiei, iar

interesarea uretrei la fistule urinare sau stricturi  

7. SCROTUL ACUT 

GeneralităţiÎn acest capitol sunt cuprinse diferite afecţiuni caracterizate prin durere acută în

regiunea scrotală sau inghinală: torsiune testiculară, torsiune de hidatidă, traumatism, hernie scrotală încarcerată, calcul urinar, infecţii acute, etc.

 Explorare:-          anamneză                           |          -          inspecţie                             |nu toate simptomele şi semnele-          palpare                                |trebuie să fie prezente!-          auscultaţie (uneori)            |

  7.1. EPIDIDIMITA ACUTĂ

 Etiologie-     de obicei la vârsta adultă prin:

-    infecţie urinară ascendentă-    obstrucţie subvezicală: hiperplazie de prostată, traumatism de uretră, corp

străin uretral, stenoză uretrală-    rănire post masturbare-    iatrogen de ex. prin diagnosticul instrumental-    infecţia post cateter de durată

-     rară la copii (5% din boli), excepţională la copii sub 10 ani:- anomalii ale tractului urinar: valvă uretrală, ureter ectopic, reflux

vezicoureteral- tulburări neurogene de evacuare a urinii 

Simptomatologie:-     poate avea debut  subacut, dezvoltare lentă-     dureri scrotale care se accentuează şi dezvoltă caracter acut în câteva ore-     stare generală proastă-     febră, frison-     disurie, algurie-     frecvent afecţiune de însoţire a unei infecţii de tract urinar 

Diagnostic-     anamneza: evoluţia bolii, manipulări, manevre diagnostice / terapeutice, infecţii-     inspecţie: scrot înroşit, edemaţiat unilateral, piele întinsă-     palpare: durere în regiunea scrotală, conglomerat dur ce nu permite delimitarea

testiculului de epididim, duct deferent îngroşat-     laborator:

-    sânge: leucocitoză cu devierea la stânga a formulei leucocitare, VSH, PCR-    urină: leucociturie, bacteriurie-    cultură: identificarea germenului, rezistenţă, antibiogramă

-     exprimatul uretral: excluderea unei gonococii-     evaluarea bacteriologică a exprimatului/ejaculatului: excluderea unei prostatite,

veziculite, infecţii cu Chlamidia-     ecografie: epididim îngroşat, hidrocel de însoţireTratament-     la copii mai ales sub 10 ani afecţiunea este rară: în cazul incertitudinii

diagnosticului diferenţial cu torsiunea de testicul, se recomandă abordul chirurgical.

-     diagnostic clar: se recomandă repaus la pat- scăderea febrei: antipiretice: Metamizol, Paracetamol, comprese reci-     controlul temperaturii, pulsului, TA-     suspensor / poziţia înaltă a testiculelor de ex. prosop rulat-     aplicare de gheaţă local-     antiiinflamatoare per os sau unguente local de ex. Diclofenac-     controlul urinilor-     antibioterapie: 2 x 250 mg. sau uneori 2 x 500 mg. Ciprofloxacin per os. Control-     vindecare în 2 – 3 săptămâni, examen de urină negativ.-     ameliorarea semnelor de inflamaţie: încreţirea pielii scrotului, apare

diferenţierea între testicul şi epididim care devine din nou moale;Atenţie: dezvoltarea unui abces !

-     urografie şi uretrografie pentru excluderea unor modificări patologice ale tractului urinar 

Diagnostic diferenţial-     torsiune de testicul, tumoră testiculară ; în cazuri neclare – abord chirurgical-     orhită, hidrocel inflamator Complicaţii-     abces: orhiectomie-     hidrocel inflamator-     dezvoltarea unei epididimite cronice recidivante

-          excluderea unei tuberculoze-          uneori vasectomie profilactică / epididimectomie

-     cicatrizarea ductului deferent bilaterală: risc de sterilitate, azoospermie  

7.2. ORHITA 

Etiologie-     diseminarea hematogenă a unei boli infecţioase de etiologie virală (varicelă,

oreion) Simptomatologie-     infecţie de bază, de obicei fără infecţie a tractului urinar-     febra (>38°C), frison-     durere în regiunea scrotală Diagnostic-     inspecţie: scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată-     palpare: scrot dureros, nu se poate diferenţia testiculul de epididim-     laborator:

-    sânge: limfocitoză, uneori anticorpi în ser-    urină: frecvent fără modificări

-     ecografie: uneori hidrocel de însoţire Tratament-     repaus la pat-     scăderea febrei (antipiretice)-     controlul temperaturii, puls, TA-     suspensor / ridicarea testiculului cu prosop rulat-     răcirea testiculului cu gheaţă-     antiinflamatoare per os sau unguente local de ex. Diclofenac-     controlul urinilor-     în anumite condiţii nu se administrează antibiotice Complicaţii-     50% atrofii testiculare-     în cazul dezvoltării unui abces: semicastrare

 7.3. ABCESUL TESTICULAR

 Etiologie-     traumatism vechi-     operaţie scrotală / inghinală-     orhită abcedată / epididimităAnamneză-     evenimentul acut este vechi de câteva săptămâni Simptomatologie-     stare generală proastă-     febră, frison-     durere în regiunea scrotală-     uneori secreţie la nivelul unei răni Diagnostic-     inspecţie: scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată-     palpare: scrot neted dureros, nu se poate diferenţia testiculul de epididim, uneori

senzaţia de fluctuenţă-     laborator:

-    sânge: leucocitoză, VSH, PCR

-    urină: frecvent fără modificări-     ecografie: aspect inomogen, imagine neclară testiculară / peritesticulară, uneori

hidrocel de însoţire Tratament-     repaus la pat-     scăderea febrei (comprese reci, antipiretice, antiinflamatoare)-     controlul temperaturii, puls, TA-     antibioterapie în funcţie de germen (de ex. Penicilină, cefalosporine, quinolone)-     în stadiul incipient: incizie şi drenaj-     stadiul tardiv: orhiectomie (vârsta pacientului este hotărâtoare în atitudinea

terapeutică) Diagnostic diferenţial-     abcesul care perforează spontan, dg. dif. mai ales cu TBC

 7.4. GANGRENA SCROTALĂ (GANGRENA FOURNIER)

 Definiţie-     infecţie necrozantă (miozită, fasceită)-     se întinde primar subcutanat-     germen: aerob sau anaerob, floră bacteriană mixtă, candida albicansEvoluţie:-    germenul induce în ţesutul subcutanat o endarterită a vaselor scrotale, ulterior

apare hipoxia şi gangrena, iar datorită schimburilor anaerobe se produce gaz la nivelul ţesutului subcutanat (crepitus) 

Etiologie-   pacienţi cu imunosupresie (tumori, terapie citostatică, dializă, boli hematologice)

infecţie scrotală preexistentă, vasectomie, obstrucţie de căi urinare-     dezvoltare rapidă (în ore) într-un tablou clinic septic cu risc de şoc endotoxinic-     posibilă cointeresare a penisului, perineului, regiunii perianale, pielea

abdomenului Simptome-     stare generală proastă-     febră, frison-     crepitus şi dureri în regiunea scrotală Diagnostic-     anamneza: infecţie genitală veche, operaţii, boli generale-     inspecţie:

-    stadiul iniţial: scrot tumefiat, lucios, eritematos sau culoare lividă-    faza tardivă: scrot edemaţiat, lucios, coloraţie lividă sau maronie, necroză

-     palpare: emfizem subcutanat cu extindere la perineu, penis, regiune inghinală-     laborator:    

-    sânge: leucocitoză, VSH, PCR-    urină: leucociturie, bacteriurie-    cultură: identificarea germenului, rezistenţă, antibiogramă 

Tratament-     recoltare de probe pentru cultură înainte de începerea antibioterapiei !

-     antibioterapie cu spectru larg: Cefotetam 3 x 2 g./zi şi Tobramicină 2 x 80 mg./zi împreună cu Metronidazol 3 x 500 mg./zi

-     intervenţie chirurgicală rapidă cu îndepărtarea zonelor de necroză însoţită uneori de îndepărtarea completă a scrotului (cruţarea gonadelor, care vor fi implantate într-o şedinţă ulterioară, transplant de piele). 

 7.5. TORSIUNEA DE TESTICUL

 Etiologie-     reprezintă 20 – 30% din patologia scrotului acut-     apare la copii de vârstă şcolară-     de obicei unilateral-     declanşare prin:

-          rotaţie axială bruscă a testiculului de-a lungul axei longitudinale datorită unei contracţii bruşte a muşchiului cremaster

-          la sport, la joacă, în timpul somnului Tipurile de torsionare:- intravaginală, în tunica vaginală, fixare slabă, prin gubernaculum testis-     extravaginală, împreună cu tunica vaginală, cu mobilitate crescută în interiorul

tunicii-     mezorchială, testicul ectopic Simptomatologie-     durere acută, severă, bruscă în regiunea testiculară cu iradiere spre regiunea

inghinală frecvent spre stg.-     scrot tumefiat uneori cu poziţie înaltă a testiculului-     apare în timpul nopţii la 60% din cazuri-     simptomatologia de tip abdomen acut (abdomenul este însă moale), greţuri,

vărsături Diagnostic-     anamneza: 10% din pacienţi au mai avut asemenea simptome acute cel puţin

odată, dar care au dispărut singure (detorsionare spontană?)-     inspecţie şi palpare:

-     faza precoce: -          testicul şi epididim în poziţie atipică-          testicul ascensionat, fixat şi dureros la palpare (semnul Breuzel)-          testicul torsionat-          epididim bine delimitabil-          duct deferent nedureros

-     stadiul tardiv:-          scrot edemaţiat, tumefiat, eritematos-          fără delimitare între testicul şi epididim-          durere la presiune-          duct deferent dureros

-     laborator: sânge fără modificări; urina fără modificări-     ecografie testiculară: frecvent fără modificări, uneori poziţie atipică a

testiculului şi epididimului

-     ecografie Doppler arterială: dispariţia zgomotelor fluxului sanguin în cazul torsiunii complicate (foarte dificil de apreciat)

-     ecografie Doppler color dublă (sonografie + Doppler color)-          faza iniţială: vascularizaţie venoasă dispărută, vascularizaţie arterială

diminuată-          faza tardivă: vascularizaţie arterială dispărută 

Tratament-     ţelul principal: menţinerea testiculului ! În cazul suspiciunii de torsiune testiculară: operaţie în primele 4 – 6 ore !-          de aceea chiar şi în cazul diagnosticului neclar cu epididimita: ``mai bine o

epididimită operată decât o torsiune scăpată``-          torsiune veche de până la 5 ore: testicul recuperabil pâna la 80% din cazuri-          torsiune veche de până la 12 ore: testicul recuperabil pâna la 20% din cazuri-          certitudine: pierderea spermatogenezei după primele 2 – 3 ore-     în caz de torsiuni incomplete: operaţie posibilă şi după 6 ore-     operaţie: detorsionare testiculară şi orhidopexie bilaterală Complicaţii-     evenimentul acut s-a consumat anterior:

-          atrofie testiculară-          riscul pierderii organului (sterilitate în cazul unui testicul contralateral

insuficient)-     cointeresare venoasă = risc de infarct hemoragic

  

7.6. TORSIUNEA DE HIDATIDĂ 

Tipul torsiunii-     apendix testis (hidatida Morgagni, rest al canalului Müller) Etiologie-     mişcare bruscă în timpul jocului, sportului sau printr-un traumatism, determină

o torsiune  hidatideiSimptomatologie-     durere acută, puternică, bruscă în regiunea testiculară, frecvent cu proiecţie

la nivelul polului testicular superior-          scurte atacuri de durere, ulterior frecvent nedureros-          greţuri, vărsături Diagnostic-     anamneza:în 30% din cazuri ca la torsiunea testiculară-     inspecţie:scrot fără modificări, uneori semnul punctului albastru-     palpare: un nodul dureros la palpare la nivelul polului testicular superior,

testiculul şi epididimul pot fi dureroase-     diafanoscopie: umbră la nivelul testiculului superior-     ecografie: hidatidă bine evidenţiată, frecvent cu hidrocel de însoţire-     laborator: sânge şi urină fără modificări Tratament-     diagnosticul diferenţial cu torsiunea de testicul se face intraoperator

-     eliberare intraoperatorie şi îndepărtarea hidatidei  

8. ALTE URGENŢE 

8.1. PARAFIMOZA 

Definiţie-     îngustare ce strangulează glandul penian (“guler spaniol”) datorită trecerii

prepuţiului fibros sub şanţul balanoprepuţial, edemaţierea stratului prepuţial intern şi a glandului prin stază venoasă 

Etiologie-     îngustare relativă preexistentă a prepuţiului-     în timpul sau post coitus-     apare frecvent după un cateter de durată, TUR, sau fimoze operate fără

repoziţionarea prepuţiului-     risc: gangrenarea glandului  Simptomatologie-     glandul nu mai poate fi recalotat-     edemaţiere dureroasă şi coloraţie lividă a glandului penian Diagnostic-     inspecţie: edem prepuţial, în jurul şanţului coronar-     palpare: foarte dureroasă Tratament-     uneori analgezie; şi răcirea penisului are efect analgezic-     se încearcă repoziţionarea manuală a prepuţiului-     în caz de nereuşită: incizie dorsală longitudinală a zonei fibroase urmată de

sutură transversală-     după reducerea edemului: circumcizie

  8.2. PRIAPISMUL

 Definiţie-     erecţie de durată, dureroasă datorită unor tulburări ale circulaţiei sangvine

limitate la corpii cavernoşi-     umplere sangvină maximă a corpilor cavernoşi cu durată de peste 2 ore în

absenţa unei stimulări sexuale  Etiologie-     50% idiopatic fără cauze clare-     priapism medicamentos după injecţii intracavernoase, în special cu papaverină-     neurogen (tumoră, inflamaţie, traumatism, frică, psihoză)- medicamentos: Clorpromazin, Guanetidin, Rezerpină, Hidralazină, Fenotiazină,

Heparină-     boli inflamatorii: tifos, malarie, pneumonie, RAA-     intoxicaţii (alcool, droguri)-     boli metabolice (DZ, gută)

-     după tromboze în penis şi micul bazin-     tumoră-     traumatism direct Simptome-     erecţie progresiv dureroasă Diagnostic-     inspecţie: erecţie-     palpare: corpii cavernoşi sunt de consistenţă crescută, umpluţi cu sânge, corpul

spongios este moale, glandul este moale-     este posibilă flexia dorsală a penisului-     micţiunile fiziologice păstrate Tratament-     terapia este necesară în primele 4 – 5 ore pentru prevenirea modificărilor

ireversibile. Pericol: impotenţă erectilă-     analgetice-     injectarea corpului cavernos cu agonişti a-adrenergici

- puncţia corpului spongios şi aspiraţia materialului trombotic, apoi spălare cu

ser fiziologic

-     realizarea unui şunt glandocavernos cu ajutorul acului Trucut, cu evacuarea sângelui din corpii cavernoşi prin corpul spongios

-     realizarea unui şunt safenovavernos  

8.3. RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ 

Etiologie-     obstrucţie subvezicală în cadrul hiperplaziei prostatice, carcinomului prostatic-     prostatită acută, abces prostatic-     corp străin-     retenţie de urină în cazul vezicii neurogene (ex. hernie disc L1 – L4)-     medicamentos: antidepresive, antispastice, antihipertensive, antiaritmice,

anticolinergice, simpaticomimetice, anti-parkinsoniene-     pshihogen: depresie, abuz, traumatism psihic Simptomatologie-     pacient agitat cu durere abdominală (de aceea, în cazul unui ileus / tumoră

hipogastrică, să ne gândim şi la glob vezical !)-     pacient palid, transpirat-     micţiuni imperioase, chinuitoare, uneori câteva picături de urină prin prea plin-     supradilatarea palpabilă, dureroasă a detrusorului vezical Diagnostic-     inspecţia abdomenului-     palpare: abdomen cu vezica urinară plină, uneori durere la palpare sau percuţie

în loja renală în caz de hidronefroză-     ecografie: a vezicii urinare pline, renală 

Tratament-     cateterizare unică, diagnostică şi terapeutică-     deviere de durată a urinii:

-          cateter a demeure-          cateter vezical suprapubian

-     ulterior decelarea cauzei-     atenţie: poliurie după evacuarea vezicală Diagnostic diferenţial-     retenţie urinară acută: vezica plină-     anurie: vezica goală

 8.4. INSUFICIENŢA RENALĂ

 Definiţie-     prăbuşirea funcţiei renale glomerulare şi tubulare

-          glomerular: scăderea ratei de filtrare glomerulară-          tubulară: scăderea / oprirea excreţiei tubulare de Na, K, apă, cu creşterea

consecutivă a valorilor serice a creatininei, ureei, acidului uric-     simptomul principal: oligurie / anurie Clasificare în funcţie de evoluţia în timp:-          insuficienţă renală acută – reversibilă-          insuficienţă renală cronică – ireversibilă-          insuficienţă renală terminală 

normal            producţie urinară aprox. 50 ml/h         aprox. 1200 ml/zioligurie            producţie urinară < 20 ml/h                 < 500 ml./zianurie             producţie urinară < 5 ml/h                   < 100 ml. / zipoliurie            producţie urinară > 80 ml/h                 > 2000 ml./ zi         Etiologie

-     prerenal - 70%  (tulburări circulatorii: şoc, hipovolemie, accident transfuzional)-     renal  - 20%  (necroză tubulară: nefrită, otrăviri, reacţii toxice, alergice,

traumatism)-     postrenal - 10%  (obstrucţie de obicei pe rinichi unic congenital, chirurgical sau

funcţional, prin litiază ureterală, tumori în micul bazin, traumatisme  Simptomatologie-     dependentă de tabloul clinic al bolii de bază-     cauză anamnestică postrenală

-          simptome complexe în cazul obstrucţiei:  carcinom prostatic,-          simptome de tipul nefrolitiazei-          boală de bază ginecologică-          intervenţie chirurgicală: (neovezică, ligatură ureterală bilaterală)-          carcinomatoză pelvină-          boala Ormond

-     insuficienţa renală acută-          în primele zile neevidenţiabilă-          oboseală severă-          greaţă

-          somnolenţă-          scădere în greutate

-     insuficienţa renală cronică-          edeme periferice / lipedeme-          edem pulmonar / edem cerebral-          alterarea stării de conştienţă-          excitabilitate neuromusculară crescută 

Diagnostic-     anamneză:

-          aport de fluide / cantitate de urină (excluderea unei retenţii de urină)-          transpiraţii, febră, diaree, greaţă, vărsături-          durere: colicativă sau în flancuri-          infecţii generale obişnuite, infecţii urogenitale-          medicamente-          explorări cu substanţă de contrast

-     palpare: uneori vezica urinară / rinichi dureroşi-     tuşeu rectal / tuşeu vaginal: căutarea tumorii-     laborator:

-          sânge: retenţie azotată, dezechilibru electrolitic cu scăderea Na, K, modificarea parametrilor ASTRUP - acidoză, ELFO, semne de inflamaţie

-          urină: eritrociturie, proteinurie (mai ales glomerulonefrită), leucociturie, nitrit pozitiv (mai ales infecţie urinară), osmolaritate şi densitate:-          crescute în mecanism prerenal-          scăzute în mecanism renal

-          sediment şi controlul urinii pe 24 ore-          cultură: identificarea germenilor, rezistenţă, antibiogramă

-     urografie i.v.  cu expunere tardivă - atenţie la valoarea creatininei!-          contraindicaţii în cazul insuficienţei renale acute, datorită accentuării

leziunilor parenchimului renal de către substanţa de contrast, lipsa unui diagnostic datorită absenţei secreţiei substanţei de contrast.

-     ureteropielografie retrogradă: obstacol, îngustare, stază renală-     scintigrafie renală: pentru aprecierea funcţionalităţii renale (atenţie: substanţa

de contrast) Tratament-    în obstrucţie supravezicală trebuie asigurat drenajul urinii prin: cateter ureteral sau nefrostomie percutană

 8.5. MACROHEMATURIA / TAMPONADA VEZICALĂ

 Clasificare generală-    după timp:

-       hematurie iniţială: uretră-       hematurie terminală: col vezical, etc.-       hematurie totală: - vezică, rinichi

Nu se poate pune un diagnostic etiologic sigur !-    după aspect:

-          venoasă (roşu închis, de ex. din venele prostatice submucoase)-       arterială (roşu deschis, de ex. din tumoră vezicală)

-    după simptomatologie:-           nedureroasă (tumoră; tulburări de coagulare; medicamente:

Trombostop, Aspirină, Heparină; TBC). Caz particular: hematuria de marş – de ex. la Jogging

-           dureroasă (Litiază; cistită hemoragică; corp străin; traumatism; tamponadă vezicală după TUR – P / TUR – TV; endometrioză / menstră?)

Atenţie: şi în cazul unei tumori poate exista hematurie dureroasă! Simptomatologie-    corespunde tabloului clinic de bază +/- febră, frison

-       cistita: durere, polachiurie, disurie, algurie, piurie-       litiaza: durere, polachiurie, disurie, colică-     tumoră de uroteliu vezicală / bazinetală: nedureroasă, uneori senzaţie de

presiune în regiunea vezicală, disurie-     tamponada vezicală dureroasă în cazul unei tumori, după TUR – P sau

TUR – TV: durere puternică la presiune in hipogastru (atenţie: simptomatologie de ileus), disurie, algurie 

Diagnostic-    anamneza: calcul vechi, status post TUR, tratament pentru infecţii, medicaţie anticoagulantă)-    palpare:

-       loja renală-       abdomen inferior (dg. dif. cu ileusul prin auscultaţie)-       zona genitală-       TR, TV

-    laborator:-       sânge: parametrii inflamatori, teste de coagulare-       urină: - ex. de urină, proba celor 3 pahare, cultură cu identificarea germenului , rezistenţă, antibiogramă

-    ecografie:-       cistita: rinichi, vezica urinară-       adenom periuretral: volum prostatic, rezidiu vezical postmicţional-       litiază: rinichi de stază, evidenţierea calculului-       tumoră: sistem pielocaliceal, vezică, micul bazin-       tamponadă vezicală: în vezică ecogenitate mixtă, neomogenă 

         Tratament-    cistită: aport crescut de lichide, antibioterapie, cistoscopie după faza acută-    litiază:

-       analgezie: Metamizol i.v. după excluderea unei alergii-       în cazul absenţei stazei: cura de diureză, mişcare, strecurarea urinii-       în cazul stazei: dezobstrucţie cu cateter ureteral sau nefrostomie percutanată

-    tumoră: intervenţie chirurgicală-    tamponadă vezicală:

-       evidenţiabilă prin ecografie

-       anestezie uretrală cu gel anestezic (Instillagel)-       cateterizare realizată de o persoană experimentată: risc de perforare a prostatei (de ex. după TUR – P), uretrei, vezicii-       montarea unui cateter intravezical cu lumen mare, care anterior a fost perforat, cu vârful încurbat şi bont-       ecografie sau control radiologic cu substanţă de contrast al poziţiei cateterului, pentru documentarea tamponadei/ perforaţiei-       spălarea manuală a vezicii şi evacuarea cheagurilor-       ecografie sau control radiologic cu substanţă de contrast pentru aprecierea gradului evacuării vezicale după spălare-       montarea unui cateter special de hematurie Ch 22 cu spălătură continuă-       antibioterapia în cazul infecţiei urinare sau profilaxia unei infecţii-       profilaxia preoperatorie la TUR: evacuarea instrumentală a cheagurilor şi coagularea surselor de sângerare

  

8.6. SINDROMUL TUR 

Etiologie         -    deschiderea unor vene mari în cazul TUR – P (cu intrarea apei de irigaţie în

sistemul venos care duce la hiperhidratare hipotonă)-    risc: edem pulmonar şi cerebral, insuficienţă renală acută, colaps cardio-

circulator Simptomatologie-    greaţă, vărsătură, diaree-    nelinişte-    lăcrimare, salivaţie-    paloare, insomnie, căscat-    bradicardie, hipertensiune-    uneori febră, frisoane datorită diseminării de germeni şi substanţe pirogene Diagnostic-    tablou clinic tipic postoperator TUR-    laborator: hiponatremie, scăderea numărului de eritrocite, ¯ Hb, ¯ H

(hipervolemie) Tratament-    uneori întreruperea intervenţiei-    diuretice (Furosemid)-    NaCl hiperton iv.-    control de laborator frecvent, mai ales electroliţii