CUPRINS

Capitolul I Anatomia si fiziologia sistemului nervos1.1 Anatomia si fiziologia sistemului nervos central.........................pag.2Capitolul II Afectiunea AVC-ului ischemic2.1 Definitie........................................................................................pag.72.2 Etiologie.......................................................................................pag.72.3 Clasificare....................................................................................pag.72.4 Simptomatologie..........................................................................pag.82.5 Investigatii....................................................................................pag.92.6 Tratament......................................................................................pag.9Capitolul III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu AVC ischemic3.1 Rol propriu...................................................................................pag.113.2 Rol delegat...................................................................................pag.123.3 Tehnica.........................................................................................pag.13Capitolul IV Studiu de caz4.1 Culegerea de date.........................................................................pag.164.2 Analize de laborator......................................................................pag.174.3 Grila de dependenta......................................................................pag.18Planul de ingrijire4.4 Epicriza.........................................................................................pag.20Bibliografia.........................................................................................pag.21

1

CAPITOLUL I Anatimia si fiziologia sistemului nervos

1.1 Anatomia si fiziologia sistemului nervos centralSistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor

organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si a glandelor secretorii ( atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza in principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este realizata de SN somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si endocrine) este realizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o stransa interdependenta.

Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor intre sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol in analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si multe altele apar in sistemul nervos central.

Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si analizeaza si dupa aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producand un raspuns adecvat al muschilor si glandelor.

Functia de analiza sau de procesare poate fi relativ simpla pentru unele activitati ce se desfasoara in maduva spinarii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o inalta complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti. Desi multi neuroni senzitivi se termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt interneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile.

Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza oxigenul si substantele nutritive.

2

El este de asemenea protejat de doua tipuri de iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea acopera in intregime creierul si maduva spinarii.

Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circulain meninge, in maduva spinarii si in ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de agresiuni.

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific, ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos, catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si apoi, printr-un canal si mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai larg. De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente speciale, denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.

In principiu, creierul poate fi impartit in trei regiuni distincte: creierul posterior, creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizata in zone separate, care controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte portiuni ale creierului.

Cea mai mare structura a creierului posterior este cerebelul. Aceasta zona are, in principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea dreapta a creierului si viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb (medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata (uneori, denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale. Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul. Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului. Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex cerebral devine inactiva si persoana devine inconstienta.

Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie cu aspect cutat reprezentand suprafata exterioara a creierului. Aceasta parte a creierului a devenit atat de dezvoltata la oameni incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc in craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.

In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale

3

dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police. Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica si altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi - vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si periferic pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate constienta.

Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum) localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice alt animal si sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale superioare. Acesta este locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luata o decizie.

Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit corp calos.

Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite si conlucreaza prin intermediul corpului calos.

In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control, care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea membrelor inainte de ridicarea in picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior, talamusul, care functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.

Maduva spinariiMaduva spinarii este o coloana de tesut nervos aproximativ cilindrica, in lungime de circa

40 cm (16 inci), care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana la vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni si fascicule de fibre nervoase. Materia cenusie - denumire a aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior este compus din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care conecteaza creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente propaga impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive catre creier.

Functiile maduvei spinariiMaduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca un sistem

de conducere in ambele sensuri intre creier si sistemul nervos periferic. Aceasta functie este indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele acestora din urma formeaza

4

fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele coboara pe distante variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de creier, vin in contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali.

A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple. Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in jos prin maduva spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii senzitivi si cei motori. Daca puneti mana pe o soba fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje la maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controleaza miscarile muschilor bratului si ai mainii si mana este retrasa rapid si automat. Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care controleaza miscarile gatului.

In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt transportate pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.

Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii spinali).

Nervii cranieni inerveaza, in principal, organele de simt si muschii capului, desi un nerv cranian foarte important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si caile respiratorii din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, contin doar fibre senzoriale.

Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini, una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele doua tipuri de fibre se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati).

La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul.

Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in afara snc;cei senzitivi sunt

5

asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si de alta a coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt :axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula )si dendritele (prin care influxul vine la celula) . Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi ,fie motori sau micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii rahidieni . Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:

· Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie. ·Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,

hemeralopie, nictalopie .· Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie, midriaza · Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare .· Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care inerveaza

muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului ), paralizia muschilor masticatori .

· Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern. ·Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii fruntii si

a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea secretiei lacrimale si salivare .

·Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte ): srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .

·Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu dificultate de deglutitie.

·Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive, fonatie intestinale.

·Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului palatin, paralizia maschilor trapez, si sternocleidomastoidian.

·Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.

6

CAPITOLUL II Afectiunea AVC -ului Ischemic

2.1 DefinitieAccidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt suferinte grave ale sistemului nervos central, determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de echilibru, senzitive, senzoriale si de limbaj.Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat.Accidentul vascular cerebral ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulaţia sangvină dintr-o anumită zonă a creierului.

2.2 EtiologieCea mai frecventa cauza a accidentului ischemic tranzitor este reprezentata de cheagurile sanguine care blocheaza temporar fluxul de sange catre creier. Cheagurile de sange se pot forma din diverse cauze. Un cheag de sange se poate forma intr-o artera care iriga creierul. In general sunt susceptibile arterele care prezinta pe pereti placi de aterom datorita procesului de arterioscleroza. Alte cauze care pot produce leziuni ale peretilor vaselor sanguine mici de la nivelul creierului sunt hipertensiunea arteriala netratata sau prost tratata si diabetul zaharat. Un cheag sanguin se poate forma si intr-o alta parte a corpului (frecvent in cavitatile inimii) si de acolo prin migrare intravasculara poate ajunge la nivelul unui artere cerebrale pe care o blocheaza partial sau total. Cheagurile sanguine pot apare: - dupa un atac cardiac (infarct miocardic acut) - ca rezultat al altor afectiuni cardiace care perturba fluxul normal de sange la nivelul inimii cum sunt: tulburarile de ritm cardiac (cel mai frecvent fibrilatia atriala cronica), afectiunile valvelor cardiace si insuficienta cardiaca. In plus, o artera poate fi partial obstruata de o placa de aterom, care reduce fluxul de sange catre creier pana la un nivel critic, ceea ce duce la aparitia simptomelor accidentului ischemic tranzitor.Cauze mai rare de producere a accidentului ischemic tranzitor prin formarea unor cheaguri sanguine sunt: - agregate de bacterii, celule tumorale sau bule de aer, care patrund in interiorul vaselor si perturba fluxul sanguin - afectiuni ale celulelor sanguine cum sunt policitemia (prezenta in sange, a unui numar mai mare de globule rosii decat cel normal) sau siclemia (prezenta in sange a globulelor rosii cu forme anormale) - inflamatii ale peretelui vascular care se pot datora unor afectiuni ca sifilis, tuberculoza sau alte boli inflamatorii cronice. Un traumatism la nivelul capului sau gatului poate conduce la leziuni ale vaselor sanguine ceea ce poate duce la aparitia unui accident ischemic tranzitor.

2.3 Clasificare Din punct de vedere al sindroamelor anatomo-chimice, accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in:Ischemia cerebrala - suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului in care sunt cuprinse:a) infarctul cerebral care poate fi dat de: tromboza arterelor cerebrale, embolia arterelor

7

cerebraleb) ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct)Hemoragia cerebrala - Conceptia actuala precizeaza ca AVC hemoracic poate fi dat la randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume:a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebralb) Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina bine delimitata, localizata in substanta alba Hemoragia subarahnoidiana - mai pot fi cuprinse in AVC si: - H.intracerebrala- Encefalopatia hipertensiva- Trombofeblitele venelor cerebrale sunt procese inflamatoii ale vaselor si sinusurilor cerebrale

2.4 SimptomatologiePrezenta de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgenta. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al: - starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului - tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii - confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti - tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii - dureri de cap severe - simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei si de extinderea regiunii afectate - simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului. - simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta - simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului. In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde. In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile. Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct). Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.

8

2.5 InvestigatiiTimpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna. Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare). Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii. Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea recuperarii. Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral ischemic includ: - electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si fibrilatia atriala - teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG), glicemia (glucoza din sange), electrolitii, testele pentru evaluarea functiei ficatului si rinichilor si timpul de protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral. - in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza existenta unei ingustari a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o angiograma carotidiana. - in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter sau un test telemetric. - este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aparea in viitor.

2.6 TratamentTratament - generalitatiTratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta, poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea unui program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora din abilitatile care au fost pierdute.Tratamentul initial al accidentului vascular cerebralTratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza - daca a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic). Inainte de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica nucleara (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp ce se determina optiunile de

9

tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen.Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic) sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in cazul infarctului miocardic, lezarea permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta adesea in primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica.Accidentul vascular cerebral ischemicTratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular cerebral ischemic depinde de localizarea si de cauza formarii chegului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea semnelor vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la debutul simptomelor, se administreaza medicamente pentru dizolvarea chegurilor, numite activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de supravietuire si de recuperare. Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa. Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de garda.Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220 milimetri coloana de mercur (mm Hg) si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120).

CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu AVC

10

Ischemic3.1 Rol propriuAsistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca scopuri principale: ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor. In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa un loc de o importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe ori imobilizati la pat datorita plegiilor sau parezelor. Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:

Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral. El are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din organism si asa exagerate prin metabolismul crescut alpacientului cu AVC, contribuind astfel la crutarea fortele de aparare a organismului obligat sa lupte cu boala. Acest repaus va fi pastrat in toata perioada acuta a bolii si se va prelungi in functie de aparitia unor noi elemente simptomatice sau daca evolutia este severa.

Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si mucoaselor bolnavului.Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu fie prea stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in permanenta foarte curata, urmand sa fie schimbata cat mai des.Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie. Orice bolnav trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si atunci cand este necesar chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in cazul cand pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si prezinta secretii, fiind predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice bolnav vor trebui luate masuri riguroase de igiena. Astfel, se vor indeparta secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un tampon de vata muiat intr-o solutie slaba de acid boric (2%). Narile vor fi curatate de secretii si se vor picura in ele 2-3 picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o usoara actiune antiseptica si rolul de a usura respiratia bolnavului prin micsorarea secretiilor. De asemenea, sevor face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de musetel sau solutii slabe de permanganat de potasiu.Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa inlocuiasca necesitatea in asa fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap.Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa, interventia va fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste independenta fizica, psihica si morala a bolnavului. Toaleta bolnavuluiIn functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta acestuia pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca pacientul este independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de baie/dus ale salonului.Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita aparitia eczemelor si iritatiilor pielii. Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel stagneaza un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate accidenta in cadrul crizelor de agitatie. Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o stimuleaza,

11

favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale din tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului

Alimentatia

Alimentatia constituie substratul vital in ingrijirea bolnavului, constituind un obiectiv important de realizat pentru asistenta medicala, alimentatia mentinand energia organismului. Aportul alimentar trebuie sa tina cont de nevoile organismului, diferentiat in functie de varsta, starea de sanatate sau boala, precum si de munca (efortul) depusa.In cazul pacientilor cu accident vascular cerebral, in perioada acuta cand poate prezenta si febra, regimul alimentar va fi hidrozaharat, bogat in vitamine, mai ales vitamina C, sucuri de fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte. Progresiv dupa ameliorarea simptomelor, se va trece la regimul lacto-faino-zaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala, hipercalorica, usor digerabila, incercand sa se respecte si preferintele culinare ale pacientului. Pacient cu afectare mana dreaptaAsistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia sanatoasa, aportul de elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si calitatile energetice ale alimentelor, pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii si chiar dupa externare. Tinand cont de gravitatea acestei afectiuni si de faptul ca unii pacienti prezinta plegii sau pareze, alimentatia este facuta la pat de catre asistenta medicala.Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul stand in pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula cu atentie ingesta-excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive sau aparitia unui dezechilibru electrolitic.

3.2 Rol delegatConduita de urgenta :atitudinea este legata de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral:-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de urgentaConduita de urgenta in spital :-se va examina bolnavul de urgenta-se vor urmari functiile vitale si vegetative -in caz de cianoza se va administra oxigen-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice schimbare-se urmareste diureza-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de mediciUna dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos.Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a

12

dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe. Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul. Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza in FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului – pozitia, atitudinea, expresia fetei, somnul si starea psihica.Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a tegumentelor, eruptii cutanate, edeme si transpiratii.Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l adopte dupa externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv al acestora asupra organismului.Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai ales in cazul AVC ischemic). Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.

3.3 Tehnica1.Computer tomograf Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru depistarea caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia.

Tomografia computerizata (CT)utilizeaza razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. In timpul examinarii, pacientul sta intins pe o suprafata plana conectata la scanner. Scannerul trimite impulsuri de raze X spre partea corpului ce este examinata.CT se utilizeaza pentru examinarea craniului, toracelui, abdomenului, pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi informatii asupra vaselor sanguine (Angiografia CT), oaselor si coloanei vertebrale. Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o vizualizare optima a structurilor si organelor investigate. Substanta se administreaza intravenos si se foloseste pentru a examina fluxul sanguin, pentru a evidentia tumori sau alte afectiuni.Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de claustrofobie) se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de contrast administrata da senzatia de

13

caldura si cateodata senzatie de greata si dureri de cap. Pacientul trebuie sa informeze tehnicianul radiolog cu privire la toate simptomele pe care le are. Dupa examinarea cu substanta de contrast, pacientul trebuie sa bea cat mai multe lichide pentru a grabi eliminarea substantei iodate din organism.Asistenta medicala insoteste pacientul la sala de examinare, a carei temperatura este climatizata, indeparteaza obiectele radioopace, il linisteste, deoarece izolarea in sala de examinare timp indelungat ii determina o stare de nesiguranta, teama si anxietate. Explica caracterul nonagresiv al investigatiei, conditiile in care se desfasoara aceasta, privind gradul de luminozitate, posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute), obligativitatea folosirii unei substante de contrast in caz de necesitate, inainte de care AM efectueaza testul de sensibilizare.

Nu pot efectua aceasta investigatie pacientii purtatori de: tije metalice, valve cardiace

metalice, pacemaker cardiac.Contraindicatii majore:• Graviditate• Alergie la iod• Insuficienta renala

2.Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN sau IRM)Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc.

In multe cazuri RMN-ul ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin radiografie, ultrasonografie sau tomografie computerizata.In timpul RMN, regiunea corpului ce trebuie investigata, este plasata intr-un aparat special care reprezinta un magnet urias. Informatiile furnizate de RMN pot fi stocate si salvate intr-un computer. De asemenea pot fi facute poze sau filme daca situatia o cere. In anumite cazuri se

14

poate utiliza o substanta de contrast pentru a vizualiza mai clar anumite structuri ale corpului Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc.

RM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori, sangerare, leziuni, afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de contrast in timpul IRM, se pot vizualiza clar anumite tesuturi. O IRMeste indicatapentru:

-

- regiunea cefalica -IRM poate detecta tumoti, anevrisme, sangerari la nivel cerebral, leziuni nervoase si alte afectiuni, ca si cele cauzate de accident vascular cerebral; IRM poate de asemenea detecta afectiuni ale nervului optic si globului ocular, ale urechilor si nervului auditiv

- regiunea toracica - IRM poate vizualiza cordul, valvele cardiace si vasele coronare; poate stabili daca plamanii sau inima sunt afectate; de asemenea poate fi folosita pentru diagnosticarea cancerului de sansau pulmonar

- vasele sanguine - IRM poate fi folosita pentru vizualizarea vaselor de sange si a circulatiei sangelui prin vase, in acest caz purtand numele de angiografie prin rezonanta magnetica; poate depista afectiuni ale venelor sau arterelor, ca anevrisme vasculare, un cheag la nivel vascular sau ruptura partiala a peretelui vascular (disectie); uneori se foloseste substanta de contrast pentru vizualizarea mai clara a vaselor sanguine.

15

CAPITOLUL IV Studiu de caz

4.1 Culegerea de dateAnamneza:Data internarii: 09.02.2015Ora internarii: 10:02Urgenta: NuNume:MPrenume: GVarsta: 60 aniNationalitate: RomanaStare civila: CasatoritAdresa: BrasovOcupatie: Salariat

Motivele internarii: HTA, sindrom ataxic sever, imposibilitatea mersului, greturi, varsaturi, obezitate de gradul IIIstoricul bolii: Simptomatologia a debutat in urma cu cinci ore inaintea internarii cu: cefalee brutala accentuata, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontinenta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate.Antecedente personale: nesemnificativeAntecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Examen clinic general:Greutate: 70 kgStare generala : mediocra-Stare de nutritie : normo ponderal-Stare de constienta : somnolent-Facies : asimetic-Tegumente : normal colorate-Mucoase : normal colorate-Fanere : fara modificari-Tesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate-Sistemul osteoarticular : integre normofunctional-Ap. Respirator : ampliatii respiratorii simetrice-Ap cardio-vascular : T.A=150/70 AV=84-Sfinctere si functia genetica : sonda urinara-Limbaj : dizartrie-Psihic : constient , somnolent

16

4.2 Analize de laborator

NA+=145.9mmol/l, K+=4.68mmol/l, GLICEMIE=159mg/dl, ACID URIC=5.71mg%, UREE=24mg/dl, COLESTEROL SERIC=266mg%, CREA=0.70mg/dl, TRIG=386mg%, HDLC=37mg%, LDL=152mg%, TGO=12U/L, TGP=17U/L, GGT=26U/L, Fosf.Alc=144U/L, HGB=13.8g/l, HCT=39,4%, MCV=92fl, MCH=32.0pg, MCHC=34.9g/l, PCT=0.23%, MPV=8.5fl, PDWsd=14.2fl, PDWcv=42.2%, RDWsd=53.9fl, RDWcv=14.3%, LYM=22.0%, MID%=5.0%, GRA%=73.0%, RBCtime=5.2sec, WBCtime=3.6sec, VSH1/2=10mm/1/2h, VSH=21mm/1ora

Examene paraclinice:Computer Tomograf:In urma examinarii cu CT reiese: Zona spontan hipodensa temporo-occipito-parietala profunda dreapta in teritoriul ACP si A. bazilara dreapta cu stergerea reliefului cortical la acest nivel si amprentare VL drept.Zona spontan hipodensa bine delimitata cerebelos bilateral portiune infero-posterioara dreapta si inferioara stanga.Multiple zone spontan hipodense milimetrice si suncentimetrice, bine delimitate capsulo-lenticular si subcortical parietal bilateral.Chist anahroidian linie mediana loja cerebrala posterioara, posterior de emisferele cerebeloase, de 20/20/23 diametru.Meningiom calcificat fronto-parietal dreapta de 13/6 mm diametru.Relief cortical accentuat difuz bilateral.Structurile liniei mediene in pozitie normala.Concluzie:AVC ischemic acut temporo-occipito-parietal profund dreapta.Cavitate porencefalica cerebelos bilateral.Infarcte lacunare capsulo-lenticular si subcortical parietal bilateral.Chist arahnoidian linie mediana loja cerebrala posterioara.Meningiom calcificat fronto-parietal dreapta.Atrofie cortico-subcorticala difuza.

-EKG-MASAJ-KINETOTERAPIE

17

4. 3 GRILA DE DEPENDEN ŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULATIE

DispneeDurerii, anxietatii

Alterarea respiratiei Dependent

2. A BEA ŞI A MÂNCA

Inapetenţă.Vărsături, greturi

Alterarea nutriţiei

Dependent

3. A ELIMINA

Incontinenta urinara

Mobilizarii pacientului la pat, sonda urinara

Eliminare inadecvată

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

FatigabilitateIntoleranţa la efort

Alterarea mobilităţii prin AVC, deficit motor al membrelor pe partea stanga

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente, insomnie

DurereaAnxietate

Perturbarea somnului

Dependent

6. A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

Independent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Subfebrilitate Stare depresiva din cauza bolii

Alterarea temperaturii corpului Dependent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT, A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Obnubilare,hemiplegie

Dificultate in a se misca

Deficit de autoîngrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLE

Dureri vii colicativeNelinişteVulnerabilitate

-Limite cognitive

Durerea Risc de complicaţiiAnxietatea

Dependent

10. A COMUNICA Independent11. A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12. A SE REALIZA Independent

18

13. A SE RECREEA

Independent

14. A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre boala

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despre boala

Dependent

19

4.4EPICRIZA

Pacient in varsta de 60 de ani se interneaza in data de 09.02.2015 cu urmatoarele manifestari de dependenta: HTA, sindrom ataxic sever, imposibilitatea mersului, greturi, varsaturi, obezitate gr II.In urma examenelor clinice si paraclinice efectuate se confirma diagnosticul de AVC ischemic. Datele culese sunt analizate si interpretate definiindu-se problemele de dependenta, diagnosticele de ingrijire si obiectivele de ingrijire.In urma interventiilor cu rol propriu si rol delegat, a tratamentului medicamentos instituit, obiectivele propuse pentru problemele de dependenta au fost realizate. Astfel ca in data de 12.02.2015 pacientul prezinta stare generala buna, miscare si postura adecvata, somn fiziologic, odihnitor. Se decide externarea.Pacientul s-a externat cu urmatoarele recomandari:- tratament cu: Plavix 75 mg 0-1-0 Prestarium 10 mg 1-0-0 Sermion 30 mg 1-0-1 Rosucard 10 mg 0-0-1- CM -30 de zile la externare- control neurologic periodic.

BIBLIOGRAFIE

20

1.Titirca Lucretia,Elena Dorobantu,Gherghinica Gal- Ingrijiri speciale acordate pacientilor de

catre asistentii medicali,Ed."Viata Medicala Romaneasca", Bucuresti, 2008

2.Borundel Cornelia-Manual medicina interna pentru cadre medicale, Ed.Bic AH

Bucuresti,2000

3.Niculescu Cezar Th, Bogdan Voiculescu, Cristian Nita, Radu Carmaciu, Carmen

Salavastru, Catalina Ciornei - Anatomia si fiziologia omului, Ed.Medicala,

Bucuresti,2003,Compediu

4.Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda - Tehnici si manopere pentru asistentii

medicali,Ed.Romprint, Brasov, 2005

5.Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda, Codruta Nemet, Cristina Cojan, Rodica Stoia - Tehnica

ingrijirii omului sanatos si bolnav, Ed.Romprint, Brasov, 2002

6.Lucretia Titirca- Urgente medico-chirurgicale, Sinteze pentru asistentii medicali, Editia aIIIa,

Ed.Medicala, Bucuresti,2007

7.Mozes C- Tehnici de ingrijire a bolnavilor, Ed. Medicala Bucuresti,1999

8.Internet - www.sfatulmedicului.ro

21