capitolul 20 compresiuni vertebromedulare tumorale 15

Download Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

Post on 20-Feb-2018

215 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    1/15

    Capitolul 20.Compresiuni vertebro-medulare tumorale

    20.1.Tumorile spinale

    20.1.1.Generaliti20.1.1.1.Frecven: 15% din tumorile primare ale sistemului nervos central. Raportul

    ntre tumorile spinalecerebrale ! 1"-1# la adult$ de e&emplu astrocitoamele 110$ependimoamele 1'-120() iar la copii incidena este de 120.

    20.1.1.2.Cel mai des tumorile spinale apar n decadele 2-" de via.20.1.1.'.*voluia bolii varia+ ntre ' luni ,i e&cepional 10-20 ani.20.1.1.".aoritatea tumorilor spinale primare sunt beni/ne$ /enernd predominentcompresiune dect inva+ie le+ional$ spre deosebire de tumorile intracraniene. a emeise ntlnesc mai recvent menin/ioamele - 35%$ la brbai predomin neurinoamele -

    #5%. 4n re/iunea cervical predomin tumorile intramedulare$ toracal predominmenin/ioamele$ lombo-sacrat predomin neurinoamele.

    20.1.2.Localizarea tumorilor spinale n funcie de compartimentele rahidiene-e&tradural$ apar n 55% din ca+uri$ interesea+ predominent structurile osoase alevertebrei ,i esutul epidural-intradural e&tramedular$ apar n "0% din ca+uri$ din leptomenin/e ,i din rdcini:menin/ioamele ,i neuroibroamele constituie mpreun 55% din toate tumorileintradurale-e&tramedulare.-intramedular$ constituie 5% din tumorile spinale.e remarcat c metasta+ele pot apare n orice compartiment$ dar predomin e&tradural.

    20.1.'.Aspecte clinice20.1.'.1.ebutul este recvent insidios$ cu a/ravri inopinate$ de e&emplu le+iuni beni/ne

    la copii pot evolua oca+ional n ore$ maniestrile clinice iind atribuite eronat unortraumatisme minore.

    20.1.'.2.urerea - n tumorile medulare$ iniial se constat durere local) ce corespundenivelului le+ional) aprut spontan sau la percuia apoi+ei spinoase$ a musculaturiiparavertebrale) instalat brusc sau insidios$ intermitent sau permanent) poate i uni saubilateral - indiciu de locali+are posterioar) poate avea caracter radicular: se accentuea+la manevra 6alsalva$ la eort de tuse$ strnut$ deecaie) se poate asocia cu o band de7ipereste+ie sau aneste+ie) iar n uncie de dermatom de: amiotroie$ arele&ie$ tulburri

    va+omotorii. e asemenea n tumorile cu topo/raie retromedular s-au descris durericordonale.20.1.'.'.eicitele motorii apar recvent dup instalarea tulburrilor de sensibilitate:iniial diicultate la mers sau claudicaie intermitent$ apoi tetra sau paraple/ie. 8pariiaparapare+ei - paraple/iei depinde de /radul de compresiune e&ercitat de tumor asupramduvei$ de isc7emia ,i tulburrile 7idrodinamice pe care le produce. *ste de remarcatc: tumorile e&tradurale produc spasticitate$ cele intramedulare laciditate. 4n ca+ultumorilor e&tramedulare cu topo/raie lateral se constat sindromul 9ron-;

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    2/15

    ac tumora cervical este dispus latero-medular se constat iniial monople/ie bra7ialde partea tumorii$ apoi pare+a membrului inerior 7omolateral$ apoi membrul inerior departea opus$ n inal membrul superior opus) apar dureri n cea ,i devierea capuluimimnd un torticolis. ?umorile intramedulare cervicale se e&prim recvent printetraple/ie spastic n le&iune$ cu disociere puin net a sensibilitii$ r tulburri

    troice. 4n tumorile cervicale inerioare durerile n membrele superioare preced deicitelemotorii ,i atroiile musculare putndu-se constata cele trei sindroame: [email protected]*rb C5-C3($ [email protected] CA-?1($ .Earticulariti clinice n uncie de topo/raie:n tumorile cervicalese constat semne de suerin a ormaiunilor anatomice din osacerebral posterioar prin edemul supraiacent$ sta+a CR deasupra compresiunii$ dar ,ide 7ipertensiune intracranian prin invadarea secundar a osei cerebrale posterioare:cealee$ vrsturi$ sta+ papilar$ parali+ii ale ultimilor nervi cranieni$ tetraple/ie$ dureri,isau pareste+ii n re/iunea cervical$ sindrom 9ron-;

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    3/15

    -7ipertermie$-rar bradicardie prin interesarea centrului termore/ulator bulbar.Tumorile toracale se caracteri+ea+ prin apariia rapid a tulburrilor motorii$ atulburrilor de sensibilitate din cau+ c spaiul canalului intrara7idian este n/ust ,i nupermite o deplasare important a mduvei.

    Tumorile lombo-sacratese nsoesc de dureri radiculare uni sau bilaterale$ tulburri desensibilitate cu caracter radicular$ deicite motorii crurale$ rele&e miotatice diminuate sauabolite$ tulburri troice precoce. ai rar unele tumori ale co+ii de cal$ dar si cutopo/raie toraco-lombar pot debuta cu o 7emora/ie subara7noidian masiv$ semne de7ipertensiune intracranian: sta+ papilar - prin tulburarea secreiei CR$ aciuneasubstanelor to&ice 7ipersecretorii$ cre,terea albuminelor n CR i/.1(.

    8 9 C *Fi/.1 *&plorare prin R spinal ,i cerebral n cadrul: 8 ,i 9 neurinom subdural spinaltoracal ce /enerea+ sindrom de 7ipertensiune intracranian cu 7idrocealie internsecundar$ C-* ependimom spinal lombar cu 7idrocealie interna secundar

    20.1.'.>.a copii predomin tumorile e&tradurale spre deosebire de cele subdurale$precum ,i cele intramedulare. ?abloul clinic are ca particulariti: debutul cu ebr$sindrom abdominal n tumorile intramedulare$ teratoame$ sarcoame$ tulburrile subiectiveale sensibilitii$ iar tulburrile motorii predomin asupra celor sincteriene.

    20.1.".Anatomia patologic?umorile spinale n uncie de esutul din care provin pot i: glioame cu ori/ine dinmduv$ rar din menin/e$ neurinoamecu ori/ine din rdcinile spinale$ rar din mduv$respectiv meningioame cu ori/ine din dura mater$ rar din ara7noid. Cel mai recventntlnite tumori spinale$ n uncie de compartimentul ra7idian sunt:-tumori extradurale: menin/iom$ neurinom$ sarcom$ an/iom$ lipom$ sarcomleptomenin/eal$ metasta+.-tumori subdurale: menin/iom$ neurinom.-tumori intramedulare: ependimom$ 7eman/ioblastom$ meduloblastom.eurinomul neurilemomul sau sc7anomul( este o tumor ncapsulat$ rotund sauoval$ bine circumscris$ cu de/enerescen c7istic sau 7emora/ic$ se e&tirp u,or.Geuroibroamele nu au capsul$ sunt u+iorme$ sunt mai puin bine delimitate$ iniltrea+rdcinile nervoase. 4n neuroibromato+ le+iunile tumorale sunt multiple$ cu dieritetipuri asociate. e+iunea este intradural n 30% din ca+uri$ e&tradural n 15% din ca+urisau uneori se constat topo/raie mi&t sau c7iar intramedular n 1% din ca+uri$ mai aleslombar. ?umorile se ormea+ mai ales din rdcinile posterioare$ au limite nete$ erodea+

    111

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    4/15

    osul$ condensnd corticala$ lr/esc canalul ra7idian$ se ntind uneori n bisac prinoramenul intervertebral lr/it ,i spre spaiul e&travertebral mai ales n se/mentulcervical$ nu sunt calciicate.enin/iomul este o tumor beni/n cu cre,tere lent ce repre+int '0% din tumorileintradurale e&tramedulare$ n A0% din ca+uri posterior$ de,i o topo/raie pur e&tradural

    este posibil. 8par la vrsta medie de 50 ani$ la emei n " din 5 ca+uri. 4n se/mentulcervical menin/ioamele apar mai ales la onciunea cervico-occipital$ anterior. 4n '% dinca+uri sunt descoperiri radiolo/ice. enin/iomul lr/e,te spaiile subara7noidiene$comprim mduva$ r a o invada$ are contur net$ ba+a lar/ de implantare menin/eal$de/enerescena c7istic este e&cepional$ calciicrile sunt recvente.

    20.1.5.!nvestigaii paraclinice20.1.5.1."x# coloanei vertebrale poate evidenia de re/ul tardiv n compresiunilemedulare: atroia pediculilor$ mrirea distanei interpediculare - semnul *lsber/-He$atroia eelor dorsale a corpurilor vertebrale$ mrirea /urilor de conu/are$ ero+iuneacircumscris a uneia sau a ambelor lame vertebrale.

    20.1.5.2.$uncia lombar permite recoltarea CR cu 7iperalbuminora7ie n >5% dinca+uri$ cu valori ntre 50 ,i 22"0 m/%. ;e poate constata sindrom Froin Gonne: CR&antocrom$ coa/ulabil prin ibrino/en(. Folosind un manometru$ se poate eectua testulIueenstedt-;tooeH - compresiunea u/ularelor nu modiic n ca+ de tumor presiuneaCR.20.1.5.2.ielo/raia$ sacoradiculo/raia indic lr/irea u+iorm a mduvei$ stop total$parial$ etc.20.1.5.'.*&amenul C?$ mielo-C?$ dar mai ales e&plorarea prin R preci+ea+ locali+area,i e&tensia n nlime a le+iunii$ aspectul multiocal uneori al le+iunii$ topo/raia le+iuniin raport cu compartimentele ra7idiene: intramedular$ intradural e&tramedular$e&tradural cu sau r le+iune osoas asociat. a re+onana ma/netic olosirea

    secvenelor ponderate n ?1

    permite cutarea semnalului anormal a osului spon/ios$ aesutului adipos$ a met7emo/lobinei$ studiul semnalului tumorii$ aprecierea /radului decontrast ntre mduv$ rdcini ,i CR. 8rtiiciul supresiunii semnalului adipos permite aairma e&istena /rsimii nainte de e&tincia complet a semnalului. up inectarea deJadolinium n ?1 se poate deini mai bine componena tumorii$ se pot identiicametasta+ele leptomenin/iene. ;ecvenele ponderate n ?2 permit vi+uali+area spaiilorsubara7noidiene ,i eventual a semnalului anormal al osului spon/ios$ edemul medular$aprecierea semnalului tumoral$ a c7istelor$ a cavitilor sirin/omielice. ;ecvenele n ec7ode /radient ?2indic deo&i7emo/lobina$ 7emosiderina sau eritina$ iar secvena F8KRindic coninutul cavitilor sirin/omielice$ aprecind coninutul c7istelor CR. Eentrustudiul ra7isului ,i al mduvei n ansamblu$ studiul n ?2$ secvenele ast sau turbo spinec7o sunt utile. i/.2(i/.'(20.1.5.".8rterio/raia spinal este rar indicat$ cu e&cepia 7eman/ioamelor.20.1.5.5.Lltrasono/raia intraoperatorie permite identiicarea precis a topo/raieile+iunii i/.' K(20.1.5.#.*&amenul undului de oc7i este util n decelarea sindromului de 7ipertensiuneintracranian$ indus secundar de pre+ena tumorii.

    112

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    5/15

    8 9 C

    * F J

    M K N B

    G D E RFi/. 2 8specte ima/istice ,i intraoperatorii n neurinoame ,i menin/ioame spinale: 8neurinom cervical-aspect C?$ se remarc e&tensia tumorii din canalul ra7idian prin /aurade conu/are$ lr/it. 9 ,i C neuroibrom cervical - e&plorare prin re+onana ma/netic$-F neurinom ?12seciuni sa/itale R$ respectiv n plan a&ial C?$ J alt ca+ de neurinom

    11'

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    6/15

    toracal ce lr/e,te canalul ra7idian ,i /aura de conu/are$ comprimnd mduva$ M-neurinoame lombare - aspecte ima/istice ,i intraoperatorii) -R menin/iom cervicalaspecte ima/istice ,i intraoperatorii: pre ,i postoperator.

    8 9 C * F

    J M KFi/. ' 8lte tumori spinale: 8 leiomiom spinal e&tradural C 3 ,i ?'-?"$ 9 ,i C an/iolipomepidural toracal$ -F melanocitom menin/eal ?A-?>$ J-O tumor epidermoid spinallombar: sc7ie operatorii ,i aspect ultrasono/raic intraoperator.

    20.1.#.%iagnosticul diferenial al tumorilor spinale se ace cu le+iuni vascularemalormaii arterio-venoase($ le+iuni demielini+ante e&: sclero+a multipl($ mielite$mielopatie paraneopla+ic$ cu tumori vertebrale$ cu aeciuni ce produc dureri locali+aten dierite se/mente: colecistite$ pielonerite$ patolo/ie intestinal. i/."(

    8 9 C * FFi/. " ia/nosticul dierenial al tumorilor spinale: 8 ,i 9 malormaie vascularepidural evideniata att la e&amenul mielo/raic$ ct ,i arterio/raic medular$ C-mielit cervical ,i * mielit toracala$ F tumor vertebrala: c7ist anevrismal osos cervical

    11"

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    7/15

    20.1.3.Tratamentuleste c7irur/ical. Re+ultatele depind de momentul operator re+ultatelecele mai bune se obin n a+a radicular($ topo/raia tumorii$ natura anatomo-patolo/ica tumorii$ starea neurolo/ic ,i e&istena complicaiilor: escare$ septicemie$ ineciiurinare$ pneumopatii$ etc$ calitatea /estului c7irur/ical: olosirea instrumentarului

    microc7irur/ical$ CL;8 aspirator ultrasonic($ laser$ etc$ de conservarea vasculari+aieispinale$ de tratamentul recuperator$ radioterapie.

    20.2.Tumorile intramedulare

    20.2.1.?umorile intramedulare constituie 2-'% din tumorile sistemului nervos central laadult$ iar la copii incidena lor este mare 12%.

    20.2.2.&linica tumorilor intramedulare20.2.2.1.urereaeste semnul cliniccel mai recvent ,i precoce$ mai ales n tumorile deilum terminale$ cu e&cepia lipoamelor. urerile pot avea caracter radicular se

    accentuea+ la eort de tuse$ strnut$ deecaie$ dup manevra 6alsalva($ pot apare ntimpul nopii$ alteori sunt bilaterale$ cu caracter de arsur.20.2.2.2.?ulburrile motorii se maniest iniial prin scderea orei n membrele pelvine$de asemenea se constat: tulburri de tonus$ spasticitate$ asciculaii$ apoi lacciditate.20.2.2.'.8ta&ia se constat cel mai recvent la copii$ apare mai ales n ca+ul interesriitracturilor lun/i.20.2.2.".Rele&ele sunt iniial mai accentuate$ ulterior abolite) semnul 9abinsi estepre+ent.20.2.2.5.?ulburrile de sensibilitate apar precoce pentru c maoritatea tumorilorintramedulare au o topo/raie posterioar$ sunt disociate: disociaie sirin/omielicabolire sau diminuarea sensibilitii termo-al/ice cu conservarea sensibilitii tactile($ P

    diseste+ii nonradiculare instalate precoce$ cu e&tensie cranian.20.2.2.#. ?ulburri troice: atroii musculare20.2.2.3. ?ulburrile sincteriene ,i /enitale sunt mai rare$ predomin cele uro-/enitale)constau n disurie$ retenie$ incontinen$ impoten. *ste de remarcat c n tumorile decon$ coad de cal$ aceste tulburri apar precoce$ mai ales n lipoame$ precum ,i ntumorile dermoide ,i epidermoide la copiii sub 1 an.20.2.2.A.;imptome aleatorii: scolio+a$ torticolis$ 7emora/ia subara7noidian4n topo/raiile cervicale cele mai precoce semne sunt: ra7ial/iile cervicale$ torticolisul$disteste+iile simetrice bilaterale$ n se/mentul toracal scolio+a medie este cel mai precocesemn$ apoi durerea ,i spasmele musculare apar naintea semnelor de disuncieneurolo/ic$ diseste+iile ,i pareste+iile sunt oca+ional pre+ente.20.2.2.>.*voluia maniestrilor clinice este insidioas$ cu a/ravri bru,te - le+iunilebeni/ne la copii pot oca+ional pro/resa n ore. ebutul este recvent eronat atribuit uneitraumatism concomitent. e re/ul se constat " etape: durere$ sindrom 9ron-;

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    8/15

    tumori dermoide ,i epidermoide$ teratoame$ 7eman/ioblastoame$ 7eman/ioame$neurinoame oarte rar intramedular($ e&cepional: limoame primare doar # ca+uriraportate n literatur$ toate limoame non Mod/in($ oli/odendro/lioame$ colesteatoame.20.2.'.1.Astrocitomul apare mai recvent n decadele '-5$ rar n primul an de via$constituie ns cea mai recvent tumor la copii$ raport brbaiemei ! 1$51$ raport

    orme beni/nemali/ne ! '1 pentru toate vrstele. ?umora apare la orice nivel$ dar maiales toracic ,i cervical$ e&ist ,i o locali+are panmedular$ aspectul c7istic apare n 'A%din ca+uri$ mduva este lr/it n dreptul tumorii$ lr/irea secundar a canalului vertebraleste posibil$ dar este mai discret a de ependimoame.20.2.'.2.'pendimomuleste o tumor beni/n$ bo/at vasculari+at$ uneori oarte ntins$evoluia este lent$ produce ero+iuni osoase ,i lr/irea canalului ra7idian. ?umora estebine delimitat$ interesea+ cu predilecie se/mentul cervical$ dar ,i conul medular$ ilumterminale - ependimomul mi&opapilar) predomin la barbai$ n decadele '-#$ c7isturileapar n "#% din ca+uri. ?umora este recvent ncapsulata$ puin vasculari+at - ormapapilar poate i bo/at vasculari+at$ inducnd uneori 7emora/ie subara7noidian)evoluia este lent$ lr/e,te mduva$ d ero+iuni osoase ,i lr/irea canalului ra7idian.

    20.2.'.'.(emangioblastomulconstituie 2% din tumorile intramedulare$ apare la adultultnar$ mai ales cervico-toracal ca un nodul de talie mic$ bo/at vasculari+at$ cu edem ,i7emora/ii$ se asocia+ n 1' din ca+uri cu locali+ri cerebeloase n cadrul bolii 6onMippel indau.20.2.'.".Tumorile dermoide )i epidermoidepredomin la emei$ maniestrile clinice aparde re/ul n copilarie$ recvent la nivelul conului medular unde se identiic ,icomponenta intramedular) de obicei sunt e&tramedulare) mai rar au topo/raii cervicale,i toracice.20.2.'.5.Lipoamele apar mai recvent n decadele 2$ '$ 5$ cu inciden e/al n uncie dese&$ predomin cervico-toracal$ se asocia+ recvent cu lipoame subcutanate locale.20.2.'.#.8lte tumori rare: oli/odendro/lioame$ neurinomul intramedular$ cavernomul.

    20.2.'.3.etasta+ele intramedulare sunt rare$ repre+int '$"% din toate locali+arilespinale$ maoritatea metasta+elor au o topo/raie e&tradural. ?umorile primareneopla+ice ce pot /enera metasta+e intramedulare sunt: carcinoamele pulmonare cu celulemici$ carcinomul de sn$ melanomul mali/n$ carcinomul de colon$ limoamele.

    20.2.".!nvestigaiile paraclinicei/.5(20.2.".1.radiografia coloanei vertebrale poate evidenia o lr/ire a canalului spinal$ero+iuni sau subierea pediculilor$ scolio+ ,i scallopin/ - /odeu n conturul vertebrei.20.2.".2.explorarea prin "* evidenia+ neoplasmele intramedulare$ iind investi/aiaprinceps. *demul medular$ ca ,i necro+a tumoral pot i uneori eronat interpretate dreptle+iune c7istic. Oma/inile n ?1sunt cele mai utile aratnd pre+ena c7istelor rostrale ,icaudale$ a c7istelor intramedulare$ precum ,i componenta solid a tumorilor. Oma/inile n?2relev aspectul c7istelor ,i al CR. 8dministrarea Jadolinium-ului este util n toatetumorile spinale. Jd-?E8 cre,te componenta solid a tumorii ,i permite separarea deedemul inconurator.20.2.".'.examenul &T ,i mai ales mielo-&T permite preci+area topo/raiei tumoriiintramedulare20.2.".".mielografia indic clasic lr/irea medular u+iorm$ iind util mai ales labolnavii cu scolio+ mare.

    11#

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    9/15

    20.2.".5.ultrasonografia intraoperatorie$ transdural$ permite aprecierea e&tensieicomponentei solide a tumorii$ a c7istelor asociate$ determinnd e&tensia laminectomiei.*pendimoamele sunt recvent 7iperec7o/enice omo/en$ astrocitoamele sunt omo/ene dinpunct de vedere acustic.20.2.".#.angiografia spinal este rar indicat$ iind util n susinerea dia/nosticului

    dierenial cu le+iunile vasculare20.2.".3.examenul L&"indic 7iperproteinora7ie20.2.".A.monitorizarea potenialelor evocate eectuat intraoperator permite evitareadeicitelor neurolo/ice.

    8 9 C *

    F J M KFi/. 5 ?umori intramedulare: 8 e&plorare R n plan sa/ital: astrocitom intramedularcervical$ 9 aspect ultrasono/raic intraoperator ce evidenia+ topo/raia tumorii$ Caspect macroscopic intraoperator$ ultrasono/raie intraoperatorie demonstrnd +onelec7istice$ * aspect macroscopic ntr-un astrocitom c7istic$ F-J ependimom intramedularcervical

    20.2.5.Tratamentul este c7irur/ical. Folosirea instrumentarului microc7irur/ical$ alaserului ,i CL;8 este obli/atorie$ se urmre,te identiicarea unui plan de cliva ce

    permite re+ecia tumorii. Eronosticul depinde de caracterele 7istolo/ice ale tumorii$ deamploarea re+eciei tumorale.

    20.'.Tumorile vertebrale

    20.'.1.Aspecte clinice20.'.1.1.ureri spontane la debut$ la mobili+are$ n anumite po+iii decubitul dorsal($predomin noaptea. 8poi durerile cresc pro/resiv n intensitate$ sunt e&acerbate la eort

    113

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    10/15

    de tuse$ strnut$ dup aplicare de caldur$ cedea+ la opiacee. urerile au o distribuieradicular$ interesea+ una sau mai multe rdcini$ uneori bilateral sau sunt locali+ate lanivelul apoi+ei spinoase a vertebrei le+ate prin prinderea periostului$ spontan ,i lapercuia apoi+elor spinoase($ proiectndu-se ntr-un punct situat mai os cu una sau douvertebre. 8poi durerea interesea+ mai multe se/mente$ avnd caracter troncular sau apar

    n membrele inerioare prin compresiunea cordoanelor posterioare ale mduvei. *lecedea+ brusc odat cu instalarea paraple/iei - cordotomia spontan. 8lte maniestriclinice la debut:20.'.1.2.marcat contractur paravertebral bilateral$ cu limitarea antele&iei coloaneivertebrale$20.'.1.'.7ipoeste+ie$ 7ipereste+ie n teritoriul al/ic sau aneste+ie /lobal pe una sau maimulte rdcini$20.'.1.".rele&ele osteotendinoase diminuate sau abolite$20.'.1.5.atroii musculare$20.'.1.#.minime deicite motorii$20.'.1.3.tulburri va+omotorii$ sudorale.

    20.'.1.A.4n a+a de compresiune medular se constat parapare+ sau paraple/iesen+itivo-motorie$ uneori brusc instalat ca e&presie a unei racturi patolo/ice acute sauprin tulburri vasculare intramedulare$ cu contractur in e&tensie$ tulburri troice$sincteriene.20.'.1.>.orme clinice: dureroas$ cu enomene de compresiune medular$ ormaasimptomatic.

    20.'.2.Anatomia patologic;e constat: tumori beni/ne 7eman/ioamele vertebrale$ condroamele vertebrale$osteoamele vertebrale$ ibroamele ,i lipoamele vertebrale$ c7istul osos solitar vertebral$ibromul periostic($ tumori mali/ne mielomul$ boala Mod/in$ sarcomul vertebral

    *in/$ osteo ,i condrosarcomul$ cordomul vertebral$ tumorile cu mielopla&e(.20.'.'.!nvestigaiile paraclinicei/.#(-6;M$ 7emo/rama$ osata+ele alcaline sunt utile pentru preci+area dia/nosticului.-e&amenul CR relev cre,terea albuminora7iei concomitent cu /radul de compresiunemedular$ c7iar sindrom Froin Gonne ,i disociaie albumino-citolo/ic. Foarte rar se potconstata ,i celule neopla+ice$ cnd tumora a produs eracia durei.-r&. coloan vertebral ,i tomo/raia vertebral standard relev distrucia corpuluivertebral cu conservarea spaiului intervertebral.-scinti/raia osoas indic i&are normal sau u,or crescut a radioi+otopilor n tumorilebeni/ne$ respectiv i&are crescut n le+iunile mali/ne-e&amenul C? ,i R permit deinirea le+iunii-arterio/raia spinal permite identiicarea pediculilor tumorali ,i c7iar emboli+areaacestora.

    20.'.".Tratamentul este comple&. ;copurile tratamentului: oprirea evoluiei sau c7iarncetinirea evoluiei neopla+iei vertebrale$ prevenirea instalrii le+iunilor medulareireversibile$ combaterea durerii$ ameliorarea strii /enerale a bolnavului. ?ratamentulc7irur/ical este indicat n ormele cu compresiune radiculo-medular recent$ n ormele

    11A

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    11/15

    monovertebrale sau cu ocare continui 2 vertebre adiacente($ te7nica de e&ere+ iindadaptat topo/raiei le+iunii$ iind urmat de diverse modaliti de ra7isinte+.Radioterapia cobaltoterapia( se utili+ea+ att n scop curativ$ ct ,i paleativ) asociatcorticoterapiei$ in ca+ de: limom$ sarcomul *in/$ mielomul multiplu$ neuroblastomul$seminomul. 8lte resurse terapeutice sunt: emboli+area pediculilor arteriali tumorali ,i

    c7imioterapia.

    8 9 C *

    F J M K N

    B GFi/. # Oma/istica tumorilor spinale: 8-C 7eman/iom cavernos epidural spinal: e&amen

    C?: le+iune i+odens cu e&tensie prin oramenul intervertebral$ e&plorare prin Rspinal: le+iune i+ointens n ?1 ,i 7iperintens n ?2$ -M 7eman/iom vertebral ?3:aspecte R$ C?$ arterio/raice pre ,i postemboli+are$ K-N mielom vertebral$ cordomsacrat$ -G tumor sacrat cu celule /i/ante

    11>

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    12/15

    20.".Compresiuni vertebro-medulare secundare

    20.".1.&onsideraii generaleetasta+ele vertebro-medulare sunt le+iuni recvente n decadele # ,i 3$

    predomin la se&ul masculin$ apar n 10 % din ca+uri la neopla+ici. etasta+ele

    interesea+ recvent structura vertebral #0-30 %($ ca e&presie a unei neopla+ii cudiseminri osoase 5-'0 %($ mai ales n se/mentele toracale 50-#0%(. aoritateametasta+elor sunt epidurale$ 2-" % intradurale ,i doar 1-2 % intramedular. Cau+ele celemai recvente sunt: carcinomul pulmonar$ al snului$ /astro-intestinal$ al prostatei$melanomul ,i limomul. e asemenea e&ist metasta+e de cau+ necunoscut n 10-20%din ca+uri. etasta+ele se produc pe cale arterial$ venoas via ple&urilor spinaleepidurale 9atson$ dar ,i a venelor parasacrate$ n ca+ul neoplasmelor de prostat($limatic$ prin nsmntare direct din plamn$ tiroid$ rinic7i) precum ,i perinervos. Celmai recvent nsmnarea se produce 7emato/en spre corpul vertebral$ pediculi$ cue&tensie ulterior n spaiul epidural.

    20.".2.&onsideraii cliniceaniestrile clinice sunt e&presie a interesrii secundare a mduvei$ a co+ii de calprin inva+ie tumoral epidural n canalul vertebral sau prin distrucie vertebralimportant ce poate /enera instabilitate spinal$ respectiv colaps vertrebral. ebutulmaniestrilor clinice este acut sau insidios$ cel mai recvent cu durere - >5 %.aniestrile dureroase cel mai recvent sunt ocale - adiacente topo/raic le+iunii$iind e&presia interesrii periostului$ radiculare recvent bilaterale n re/iuneatoracic( sau reerite. urerile apar clasic n decubit dorsal$ la mi,cri$ la le&iare/iunii cervicale$ la eort de tuse$ strnut$ deecaie. aniestrile neurolo/ice aparn 20-"0% din ca+uri e&primndu-se prin: pareste+ii ,i tulburri de sensibilitate cunivel -50%$ deicite motorii -35%$ tulburri sincteriene de tip retenie$ de e&empluvolumul de urin re+idual este peste 150 ml. ?impul mediu de la debutulmaniestrilor clinice pn n momentul preci+rii dia/nosticului este n medie de 2luni.

    $articulariti topografice:4n re/iunea cervical$ n se/mentul C1-C2$ metasta+ele sunt rare - 0$5% din toate

    locali+rile spinale. urerile sunt cervicale ,i suboccipitale sunt din ce n ce maiaccentuate$ asociate instabilitii le+iunii$ determinnd bolnavul s-,i susin capul cumna. 4n 15% din ca+uri se constat semnele compresiunii medulare$ iar tetraple/iaca e&presie a unei sublu&aii C1-C2apare n #% din ca+uri.

    a nivelul conului medular debutul clinic este brusc ,i bilateral$ cu dureri spontane raredac sunt pre+ente sunt bilaterale ,i simetrice n perineu($ tulburrile de sensibilitate suntn ,ea$ bilaterale$ recvent simetrice) cu disociaie sen+orial($ deicitele motorii suntdiscrete$ simetrice$ asciculaiile pot i pre+ente$ tulburrile sincteriene apar precoce.a nivelul co+ii de cal debutul clinic este /radat$ unilateral$ cu dureri intense radiculare nperineu$ n membrele pelvine$ dorsale. ?ulburrile de sensibilitate pot i unilaterale$asimetrice$ uneori ,i n ,ea$ r disociaie sen+orial) deicitele motorii sunt asimetrice$mai marcate$ atroiile pot apare$ asciculaiile sunt rare. ?ulburrile sincteriene apartr+iu.4ntruct e&ist o semniicaie pronostic a maniestrilor neurolo/ice se recomandolosirea n clinic a scrii 9rice-acBissoc:

    120

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    13/15

    Jradul 1 deicite u,oare: bolnavul este capabil s mear/Jradul2 deicite moderate: bolnavul este capabil s mi,te picioarele$ dar nu ,i contra/ravitaieiJradul ' deicite severe: motilitatea ,i sensibilitatea /rav aectatJradul " deicit complet: deicite motorii$ sen+itive$ sincteriene complete.

    20.".'.!nvestigaiile paraclinice sunt eseniale n preci+area locali+rii$ a e&tensieitumorale$ ct ,i pentru tratament i/.3->(:

    -rx# coloanei vertebrale n totalitate$ indic n #3-A5% le+iuni vertebrale litice sau deosteocondensare$ colaps vertebral$ ero+iuni ale pediculilor. 4n metasta+ele vertebrale cupunct de plecare neo sn topo/raia este recvent dorso-lombar$ predomin le+iunileosteolitice$ ormele osteoblastice sunt e&cepionale$ cu locali+ri multiple n '0% dinca+uri) n neo de prostat boala Mod/in$ oca+ional n carcinoamele de sn$ rar nmielomul multiplu( marcat tendin la condensare osoas$ mai ales la mar/inea corpuluivertebral$ cu pensri ale spaiului intervertebral$ rar le+iuni de tip osteolitic.-explorarea prin "* este investi/aia de elecie ce permite pe ln/ evidenierea

    le+iunilor c7iar nainte de apariie a distruciilor osoase sau a interesrii spaiuluisubara7noidian$ permite reali+area reconstruciilor sa/itale$ a&iale$ coronale. easemenea se pot releva metasta+e paraspinale. ;e constat n ca+ul metasta+elorvertebrale semnal 7ipointens a de structura osoas normal n ?1,i u,or 7iperintens n?2.-mielografiapermite evidenierea metasta+elor: stop total$ parial) precum ,i studiul CRce poate releva un sindrom Froin Gonne sau c7iar o menin/it carcinomatoas) uneoripot apare a/ravri neurolo/ice dup eectuarea investi/aiei.-examenul prin &Teste util n evaluarea structurilor osoase$ iar mielo-C? cu reconstruciin plan a&ial ,i mai ales sa/ital permite evidenierea le+iunii.-scintigrafia osoaspermite evaluarea e&tensiei le+ionale$ pentru decelarea metasta+elor

    osoase la nivelul vertebrelor$ dar ,i a celorlalte structuri osoase.-arteriografia spinalare indicaii limitate pentru evidenierea aportului arterial artera8damieic+($ n vederea emboli+rii pediculului arterial.-biopsia percutan diri+at de &Teste util n preci+area dia/nosticului$ n unele ca+urie&istnd riscul diseminrii tumorale.-ecografia abdominalpermite decelarea metasta+elor 7epatice$ abdominale.-mamografien neoplasmele de sn.

    Eentru reali+area unui bilan preoperator se vor eectua:-7emo/rama$ 6;M$ determinarea numarului de trombocite$ timpul de protrombin$coa/ulo/rama$ ureea$ creatinina$ testele 7epatice$ electroore+a$ decelarea la barbai aanti/enului speciic prostatic$ sumarul de urin.-r&. cord pulmon$ spirometria$ anali+a /a+elor san/7ine

    20.".".Tratamentulconst n :-corticoterapie de&amet7asone($ n do+e mari mai ales n ca+urile cu compresiunemedulo-radicular.-radioterapie cobaltoterapie( pentru tumorile radiosensibile. ;e utili+ea+ do+e de '200rads '2 /raH( divi+ate n do+e sptmnale de 1000-1200 rads$ vi+nd cel puin 1

    121

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    14/15

    vertebr cranial ,i caudal de le+iune. Radioterapia poate induce a/ravare prin edem sauaccentuarea deteriorrii neurolo/ice.-tratamentul c7irur/ical permite ameliorarea calitii vieii conservnd unciileneurolo/ice$ reali+ea+ o mobili+are precoce a bolnavului$ avnd indicaii n ca+urile ncare se anticipea+ o supravieuire de cel puin '-# luni$ iar starea de nutriie ,i

    imunolo/ic adecuate pentru vindecarea pl/ii operatorii. ?ratamentul c7irur/ical areurmtoarele obiective: dia/nosticul 7istolo/ic$ decompresiunea c7irur/ical n tumoriradiore+istente$ decompresiune medulo-radicular$ stabili+area coloanei mai ales n ca+de colaps vertebral$ combaterea durerilor intratabile$ n ca+ de e,ec sau recuren dupradioterapie mai ales n metasta+ele carcinomului renal sau melanom. Contraindicaiile/estului c7irur/ical sunt: paraple/ia sau teteraple/ia peste 2" ore$ ca,e&ia neopla+ic$le+iuni multiple la multiple locali+ri$ tumori oarte radiosensibile neiradiate anterior:mielomul multiplu$ limom. 8le/erea te7nicii c7irur/icale este inluenat de e&tensianeural ,i osoas$ starea clinic ,i neurolo/ic a bolnavului preoperator. laminectomia decompresiv n topo/raiile anterioare vertebrale este inutil$

    avnd un potenial destabili+ant semniicativ(

    decompresiune anterioar a canalului spinal prin abord anterior cervical$ abordtrans-sternal$ toracotomie postero-lateral$ costo-transversectomie$ abordretroperitoneal pentru a reali+a o vertebrectomie$ o corporectomie.

    Ondierent de te7nica aleas$ n ca+ de instabilitate vertebral se vor utili+a metode ,iinstrumentar de osteosinte+ ,i met7Hlmet7acrHlate.

    8lte alternative terapeutice: emboli+ri ale pediculilor arteriali$ c7imioterapia$ tratamentendocrin$ 7ipoi+oli+ stereota&ic n neoplasmele de sn ,i prostat.

    20.".5."ezultate postoperatorii n metastazele vertebro-medulare: mortalitate 5-11% prininsuiciene multiple multior/ane$ ileus$ pneumonie$ ca,e&ie$ sepsis) ameliorrileneurolo/ice ,i dispariia durerilor se constat n "0-#0%$ a/ravrile neurolo/ice se

    constat n 5-12% din ca+uri

    8 9 C *Fi/. 3 Geoplasm de sn cu metasta+e vertebrale ,i intrara7idiene multiple: 8 R&. col.lombar arat pensarea spaiului intervertebral "-5$ osteoito+a corpurilor vertebrale$ 9e&plorarea prin R n plan sa/ital lombar indic multiple +one de 7ipersemnal$ Cscinti/raia osoas cu te7neiu - >> m diosonat evidenia+ captarea patolo/ic aradiotrasorului vertebral toraco-lombar$ dar ,i la nivelul aripii iliace drepte$ ,i * inva+iara7idian a tumorii vertebrale determin compresiune medular.

    122

  • 7/24/2019 Capitolul 20 Compresiuni Vertebromedulare Tumorale 15

    15/15

    8 9 C * F

    J M K NFi/. A etasta+e multiple vertebrale ,i intrara7idiene ntr-un neoplasm de prostat$ 8 ,i 9R&. coloana vertebral lombar relev vertebra de ilde,$ C ,i aspecte arterio/raicespinale nainte ,i dup emboli+area pediculilor arteriali$ * scinti/rama osoas indicmultiple +one de 7ipercaptare patolo/ic a radiotrasorului la nivelul sc7eletului$ Fe&plorarea prin R este util n preci+area determinrilor vertebrale$ J ,i M aspect

    mielo/raic$ respectiv R ntr-o metasta+ subdural$ O ,i N modiicri de osteoli+vertebrale evideniate de e&amenul C? pe seciune n plan a&ial ,i la reconstrucie '

    8 9 C Fi/.> etasta+ vertebral a unui neoplasm renal$ 8 e&amenul C? indic inva+iatumoral a vertebrei ,i a canalului ra7idian$ 9- aspecte pre ,i postemboli+are

    12'