capitolul 10 - bolile aparatului digestiv 1

59
Capilolul ,o BOLILEAPARATULUIDIGESTIV A. Gaslroenlerologie DEZVOLTAREA PRENATALAAAPARATULUI DIGESTIV DanMoran T,actul gastrointestinal, de origine endodermica, prin suprafata sa, reprezinta o interfata majora între organismsi mediul înconjurator înca de la nastere. Intestinuluman se dezvolta în cursul vietii intra- uterine,iar la nastere este deja constituit un sistem alimentarapt pentru cererile nutripei extrauterine, în- trucâtfunctiile de digestie si absorbpe sunt matura- te precoce,iar nou-nascutul poate absorbi chiar de la nastere nutrimentele necesare unei cresteri fizice si unei dezvoltari armo.noase. Tractulgastrointestinal (GI) are funcpi digestive, de absorbtie, secretorii si de bariera, fiind de ase- meneaun organendocrin si o parte a sistemului imu- nologic. Intestinulprimitiv se formeaza în cursul sapta- mânii a 4-a de viata intrauterina prin invaginatia partiidorsalea sacului vitelin în embrion, când este identificatcuun tub de 4 mm lungime extins de la gura pâna la cIoaca, iar pâna la termen se lunges- te de 1000 ori generând un intestin cu o lungime totala de 3-7 ori lungimea între vertex si calcâi. Endodermuleste la originea epiteliului si glande- lor anexe ale aparatului digestiv, iar mezodermul la originealaminei propria a submucoasei si a tunici- lor muscularesi seroase. Fiind un tub extins de la gura la anus, intesti- nul primitiv se poate divide în 3 parti, fiecare cu irigatiesanguina separata: 1. parteaanterioaraa intestinului primitiv, dm care deriva cavitatea bucala, faringele, esofagul, stoma- cuI, duodenul proximal pâna la ampula lui Vater, ficatul, vezicula biliara si pancreasul, fiind irigate de trunchiul celiac; 2. partea mijlocie a intestinului primitiv, din care deriva duodenu1 distal. jejunul, ileonul, cecul, apen- dicele si colonul proximal pâna la jumatatea colonu- lui transvers, fiind irigat de artera mezenterica supe- rioara; 3. partea posterioara a intestinului primitiv, din care deriva colonul distal, reprezentat de jumatatea stânga a colonului transvers, colonul stâng si sig- moidul, rectul si partea superioara a canalului anal, ultima fiind primitiv obstruata de membrana cIoa- cala, a carei fata externa este de origine ectodermi- ca. Aceasta parte este irigata de artera mezenterica inferioara. . Stadiile de dezvoltare. Dezvoltarea tractului gas- trointestinal poate fi divizata în 6 faze (stadii) între conceptie si maturitate: . faza I de organogeneza este identificata ime- diat dupa formarea discului embrionar; . faza U, chemoarhitecturala, de formare a epite- liului, în cursul careia se formeaza structura de baza a intestinului; . faza m de diferentiere,când apar celuleleme- zoteliale si epiteliale distincte; . faza IV de maturare, în care intestinul se pre- gateste pentru funcpile vietii extrauterine; . faza V neonatala a adaptarii tractului GI la necesitatile nutripei enterale; . faza VI de tranzitie, de la dieta lactata la dieta solida. Volumul gastric creste cu vârsta fetala si la nas- tere este de aproximativ 30 mI. Esofagul la nastere are 10 cm lungime si 0,5 cm diametru, dupa care -- - -- ---

Upload: ramona-gheorghe

Post on 12-Aug-2015

391 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

ciofu

TRANSCRIPT

Page 1: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

Capilolul, o

BOLILEAPARATULUIDIGESTIV

A. Gaslroenlerologie

DEZVOLTAREAPRENATALAA APARATULUIDIGESTIV

DanMoran

T,actul gastrointestinal, de origine endodermica,prin suprafata sa, reprezinta o interfata majora întreorganismsi mediul înconjurator înca de la nastere.Intestinuluman se dezvolta în cursul vietii intra-uterine,iar la nastere este deja constituit un sistemalimentarapt pentru cererile nutripei extrauterine, în-trucâtfunctiile de digestie si absorbpe sunt matura-te precoce,iar nou-nascutul poate absorbi chiar dela nastere nutrimentele necesare unei cresteri fizicesi unei dezvoltari armo.noase.

Tractulgastrointestinal (GI) are funcpi digestive,de absorbtie,secretorii si de bariera, fiind de ase-meneaun organendocrin si o parte a sistemului imu-nologic.

Intestinulprimitiv se formeaza în cursul sapta-mânii a 4-a de viata intrauterina prin invaginatiapartiidorsalea sacului vitelin în embrion, când esteidentificatcu un tub de 4 mm lungime extins de lagura pâna la cIoaca, iar pâna la termen se lunges-te de 1000 ori generând un intestin cu o lungimetotala de 3-7 ori lungimea între vertex si calcâi.

Endodermuleste la originea epiteliului si glande-lor anexeale aparatului digestiv, iar mezodermul laoriginealaminei propria a submucoasei si a tunici-lor muscularesi seroase.

Fiind un tub extins de la gura la anus, intesti-nul primitiv se poate divide în 3 parti, fiecare cuirigatiesanguina separata:

1.parteaanterioaraa intestinuluiprimitiv, dm carederiva cavitatea bucala, faringele, esofagul, stoma-

cuI, duodenul proximal pâna la ampula lui Vater,ficatul, vezicula biliara si pancreasul, fiind irigatede trunchiul celiac;

2. partea mijlocie a intestinului primitiv, din carederiva duodenu1 distal. jejunul, ileonul, cecul, apen-dicele si colonul proximal pâna la jumatatea colonu-lui transvers, fiind irigat de artera mezenterica supe-rioara;

3. partea posterioara a intestinului primitiv, dincare deriva colonul distal, reprezentat de jumatateastânga a colonului transvers, colonul stâng si sig-moidul, rectul si partea superioara a canalului anal,ultima fiind primitiv obstruata de membrana cIoa-cala, a carei fata externa este de origine ectodermi-ca. Aceasta parte este irigata de artera mezentericainferioara. .

Stadiile de dezvoltare. Dezvoltarea tractului gas-trointestinal poate fi divizata în 6 faze (stadii) întreconceptie si maturitate:

. faza I de organogeneza este identificata ime-diat dupa formarea discului embrionar;

. faza U, chemoarhitecturala, de formare a epite-liului, în cursul careia se formeaza structura de bazaa intestinului;

. faza m de diferentiere,când apar celuleleme-zoteliale si epiteliale distincte;

. faza IV de maturare, în care intestinul se pre-gateste pentru funcpile vietii extrauterine;

. faza V neonatala a adaptarii tractului GI lanecesitatile nutripei enterale;

. faza VI de tranzitie, de la dieta lactata la dietasolida.

Volumul gastric creste cu vârsta fetala si la nas-tere este de aproximativ 30 mI. Esofagul la nastereare 10 cm lungime si 0,5 cm diametru, dupa care

- - - -- ---

Page 2: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

454 TRATAT DE PEDIA1RIE

creste cu 0,65 cm pe an pâna la o lungime la adultde 25 cm. Intestinul subtire îsi dubleaza lungimeaîn trimestrulm - perioada de crestere maxima -astfel: intestinul subtire creste de 2,4 ori, la nastereavând 250-300 cm, pe lânga care se adauga 2-3 mîn cursul cresterii pâna la vârsta de adult, iar intes-tinul gros creste de 2,1 ori; la nastere are 30-40 cmsi creste pâna la 1,5-2 m la adult.

Suprafata epiteliala a tractului GI matur creste de300 ori prin pliurile gastrice, valvele conivente aleintestinului subtire, vilozitatile si criptele, pliurilesemilunare ale intestinului gros, microvilozitatile careacopera suprafata luminala a celulelor epiteliale.

Esofagul se dezvolta din partea anterioara a in-testinului primitiv. La 5 saptamâni epiteliul esofagi-an este bistratificat. La început este foarte scurt siatinge lungimea sa relativa la 7 saptamâni. Lumenuleste liber înainte de sfârsitul lunii a 2-a. Plexurilemienterice au reactivitate anticolinesterazica la 10saptamâni, iar celulele ganglionare sunt diferentiatela 13 saptamâni; în acest timp muscularis mucosaeeste bine formata. La nastere, treimea superioara aesofagului este formata din muschiul striat, treimeamedie din fibre mixte, iar treimea inferioara dinmuschi neted.

Stomacul este identificat la 4 saptamâni,ca o dila-tatie fusiforma a partii caudale a intestinului primi-tiv anterior. La 7 saptamâni coboara în pozitia sa sub-diafragmatica si sufera o rotatie de 900, plasândmarea curbura la stânga si mica curbura la dreapta.Stomacul atinge pozitia sa anatomica finala dupa 7saptamâni, având marea curbura care priveste inferi-or si la stânga si mica curbura superior si la dreap-ta. în antru are loc diferentierea tubilor glandularidin epiteliu care are loc la sfârsitul lunii a 2-a degestatie, când se formeaza si structurile musculare.Celulele parietale care secreta HCI si factor intrin-sec apar în saptamâna a Il-a, iar celulele princi-pale în saptamânile 13-14, ca si celulele pentru gas-trina (celulele G).

La nastere straturile musculare ramân net maiînguste ca la adult si pilorul este slab reprezentat.

La sfârsitul primului trimestru epiteliul gastriceste diferentiat în cripte si glande ale caror celuleproduc pepsina, HCl, gastrina, factor intrinsec sirenina. Activitatea enzimatica este maxima în fun-dus.

Ficatul si vezicula biiiara deriva dintr-un mugureal extremitatii caudale a intestinului anterior care sedezvolta rapid în diafragmul primitiv sau septul trans-vers unde se divide În doua parti:

a) partea anterioara care va deveni ficat, în careendodermul formeaza travee de hepatocite care seorganizeaza într-un tesut spongios si în epiteliul par-tii intrahepatice a canalelor biliare, iar mezenchimulsplanhnic al septului transvers formeaza tesutul hema-topoietic si celulele Kupfer. Volumul ficatului cresterapid, încât la 9 saptamâni ficatul reprezinta 10% dingreutatea fatului;

b) partea caudala a mugurelui primitiv devine ve-zicula biliara, iar piciorul sau formeaza canalul cistic.

Pancreasul se formeaza din doua burjoane (schite)aparute în saptamânile 4-5, care se dezvolta dinendodermul fetelor anterioara si posterioara ale duo-denului. Cele doua burjoane fuzioneaza În sapta-mâna a 7-a. Canalul Wirsung se formeaza din fuzio-narea canalelor fiecarui burjon. în saptamâna a 7-apancreasul capata forma finala. Primele celule aci-noase apar în saptamâna a 12-a si devin mature înurmatoarele doua luni. în saptamânile 12-15 aparprimele mici granule de zimogen, atingând taliaobisnuita la 16-20 saptamâni.

Celulele endocrine (a, 13,r) se constituie în insu-le Langerhans în luna a 5-a.

Intestinul subtire ia nastere din partea mijlocie aintestinului primitiv. Partea proximala a ansei primi-tive se dezvolta mai rapid si formeaza ansele jeju-nale si ileale pâna la diverticulul Meckel, iar parteadistala se dezvolta mai lent si formeaza ileonul tef-minal, cecul si 1/2 dreapta a colonului. Intestinulcreste rapid în cavitatea abdominala din saptamânaa lO-a, când efectueaza rotatia de 2700 si începediferentierea vilozitatilor care apar la nivelul duode-nului în saptamâna a 8-a, a jejunului în saptamânaa lO-a, a ileonului în saptamâna a 14-a, iar în co-lon din saptamâna a 12-a pâna în saptamâna a 16-a.Epiteliul pluristratificat devine din saptamâna a 8-amonostratificat formând vilozitatile, iar din saptamâ-na a 12-a vilozitatile sunt marginite de un singurstrat de celule epiteliale cilindrice.

Celulele cu mucus apar în intestinul proximal la9-10 saptamâni, iar celulele care secreta gastrina,secretina si colecistokinina sunt puse în evidenta dinsaptamâna a 12-a. Vilozitatile în colon involueaza sidispar aproape de termen.

Intestinul gros deriva din poItiunea medie a intes-tinului primitiv (cecul, apendicele si 1/2 din colonultransvers) si din partea posterioara a acestuia (112stânga a colonului transvers, colon stâng, sigmoid,I:ect si partea superioara a canalului anal, care esteobstruata de membrana cloacala).

Page 3: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

455

La sfârsitul saptamânii a 6-a canalul anal esteindividualizatde sinusul urogenital. în cursul sapta-mâniia 8-a resorbpa membranei c10acalepune în con-tinuitatelumenul intestinal cu cavitatea amniotica.

DEZVOLTAREAFUNqllLOR DIGESTIVE

DanMora",

1. Secretia salivara. Amilaza salivara apare dina 12-a saptamâna de viata fetala si este activa lanastere.

2. Functia gastrica. Secrepa gastrica este încantitatemica la nou-nascut (1 m1lkg/ora) si crestecu vârsta, încât la 1-2 ani este 2-3 m1lkglora. Se-crepa acida ramâne foarte scazuta pâna la vârsta de3 luni (0,01-0,03 mEqlllkg/ora). Secrepa maximalaeste la nastere 1/4-1/2 din cea a adultului (0,2-0,4 mEqlllkglora).Secrepa de pepsina este slaba lasugar; astfel, de la nastere la 3 luni este foartejoasa, sub 0,1 mglkglora, dar probabil eficienta. Lavârstade 18 luni atinge valorile adultului: 1 mglkglora. La prematurl exista o insuficienta de digestiegastricaa proteinelor în primele saptamâni de viata.

3. Secretiile biliopancreatice:a) Tripsina are un nivel de activitate notabil la

nastere(1110din cea de la 1 an), la fel chemotrip-sina si carboxipeptidazele.

b) Lipaza este prezenta la nastere la un nivel deactivitateceva mai mic ca acela al adultului si areo activitatematura la vârsta de 12 luni. La prema-turi nivelulde activitate a lipazei este foarte scazut.

c) Sarurilebiliare - la prematur exista o insufici-entaa secrepilor în primele saptamâni de viata careantreneazaun deficit de micelizare a trigliceridelor- de aceea apare steatoreea când se folosesc în ali-mentapeformule care conpn trigliceride cu lanturilungi.

d) Amilaza pancreatica apare în ultimele sapta-mânide viata fetala; la nastere are activitate nula,dardevine activa catre vârsta de 3 luni si matura la2 ani.

4. Functiile intestinale:a) Funcpa enzimatica:. Lactaza este întotdeauna prezenta si activa la

nou-nascutulla termen si menpne un nivel crescutîn toataperioadade alimentapelactata.

1

. Zaharaza - izomaltaza - glucoamilaza suntmature din luna a 4-a de viata fetala si au o activi-tate de tip adult de la nastere.

b) Funcpa bacteriologica: colonizarea bacterianaa intestinului nou-nascutului, care este steril, are locîn primele 48 ore de viata prin contaminare din me-diul înconjurator. Flora este indispensabila protecpeicontra implantarii anumitor bacterii intestinale pato-gene si difera în funcpe de alimentape - pentru ceanaturala (bifidobacterii) si pentru cea artificiala (fio-ra coliforma). Ea joaca un rol esenpal în maturareaimunitatii umorale.

c) Funcpa imunologica: tesutul limfoid intestinala produs deja celule imune competente înainte denastere. IgA secretorii specifice sunt aproape absentela nastere si cresc în cursul primelor luni de viata.

5. Functiile colice. Reabsorbpa hidroelectroliticasi instalarea unei fiore echilibrate se stabilesc pro-gresiv în cursul primilor ani si permit transformareabilirubinei în stercobilina. Maturapa completa a func-pilor digestive este atinsa catre vârsta de 3-4 ani.

Bibliografie

BEHRMAN R. E., KLIEGMAN R. M., ARVIN A. M.:Nelson Textbook of Pediatrics. W. B. Saunders Co., Phila-delphia, 1996.

NAVARRO J., SCHMI1Z J.: Gastroent6rologie pMiatrique.Flammarion-M6decine-Science, Paris, 1990.

RAY C.C., SILVERMAN A., ALLAGlLLE D.: PediatricClinical Gastroenterology. C.V. Mosby Ca., St. Louis, 1990.

SILVERBERG M., DANM F.: Textbook of pediatric gas-troenterology, ed. a 2-a. Year Book Medical Publishers,Chicago, 1988.

WYLLIE R., HYAMS J.S.: Pediatric Gastrointestinal Disease- Pathophysiology, Diagnosis, Management. W. B. SaundersCompany, Philadelphia. 1993.

MALFORMATIILETUBULUIDIGESTIV

DanMora",

Malformatii congenitaleale esofagului

Sunt relativ rare, iar în 25% din cazuri sunt aso-ciate cu alte anomalii ale aparatului digestiv, respi-rator, cardiovascular, urinar, datorate unei tulburariprecoce a diferenperii embrionului.

Page 4: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

456 TRATAT DE PEDIATRIE

Alrezia esol",,_

Definitie: se defineste prin absenta congenitalaa unui segment al esofaguluisi, cel mai frecvent,comunicarea unuia din capetele esofagiene cu calearespiratorie.

Frecventa: incidenta medie este de 1/2000 nas-teri si reprezinta 90% din anomaliile congenitale aleesofagului.

Etiopatogenie: nu este cunoscuta.Anatomie patologica: dupa clasificarea lui Ladd

si Gross, se descriu urmatoarele tipuri:. Tipul 1: atrezia esofagiana fara comunicare eso-

traheala (7%). Distanta dintre capetele esofagiene estemare, anastomoza primara imposibila.

. Tipul II: atrezia esofagiana cu fistula esotra-heala proximala fara comunicare distala (0,2-0,4%).Distanta dintre capetele esofagiene este mare.

. Tipul III: atrezia eofagiana cu fistula esotrahe-ala distala, cea mai frecventa (85%). Distanta din-tre capetele esofagiene este. mica (2 mm) si permiteanastomoza primara. Esofagul proximal se închide,,în fund 'de sac" la nivelul vertebrelor T3 sau T4si este destins de lichidul amniotic, fiind sursa dehidramnios.

. Tipul IV: atrezia esofagiana cu fistula esotra-heala proximalasi distala (0,7%). Ambele capete esofa-giene comunica cu traheea, distanta dintre ele estemica si permite anastomoza primara.

Bolnavii cu atrezie esofagiana au asociata o altamalformape în 30% din cazuri: cel mai des o atrezieintestinala de origine embrionara (atrezie duodenalasau anorectala) sau malformape cardiaca (DSV, DSA, .

PCA, tetralogie Fallot), malformatii osoase (anomaliivertebrale, costale, rahis), urinare, sistem nervos.

Alte anomalii asociate cu atrezia de esofag:. sindromul VA TER: V = malformape verte-

brala, A =anomalie anorectala,TE =fistula eso-traheala, R = malformape a regiunii radiale saumalformape renala;

. sindromul VACTERL: componentele anterioareplus C =malformatii cardiace, L =malformapi aleextremitaplor.

Tablou clinic:A. Inainte de nastere: polihidramniosul permite

suspiciunea unei atrezii înalte a tubului digestiv.Examenul echografic poate decela câteva semne:

lipsa de vizualizare a imaginii gastrice (semn ne-specific); dilatapa esofagului cervical; miscarea deregurgitape sau de "varsaturi în uter".

Diagnosticul este suspectat mai ales în ttimestrulIII de sarcina.

B. Semne la nastere: diagnosticulatreziei de esofagse face la nou-nascut cu ajutorul sondei Nelaton nr.8care exploreaza permeabilitatea esofagiana. Diagnos-ticul în orele ce urmeaza nasterii în caz de neexplo-rare cu sonda se stabileste dupa urmatoarele semne:

. nou-nascut "cu spume", hipersalivape, voce voa-lata prin retenpe salivara în faringele posterior;

. semne de insuficienta respiratorie - uneori dis-crete, cianoza la ppat si schimbareapozipei, tahi-pnee, auscultape anormala (încarcarepulmonara);

. inundape traheala la prima tentativa de alimen-tape când copilul lasa sânul mamei. Laptele reflu-eaza pe nas si gura declansând o criza de cianoza situse.

Examene paraclinice: examenul radiologic fata siprofil cu sonda radioopaca plasata în capatul esofa-gian superior ofera date privind: distan.ta dintre celedoua capete esofagiene, existenta bronhopneumonieide aspirape, asocierea unei alte malformapi digesti-ve, iar aerarea abdomenului semnifica prezenta uneifistule la capatul esofagian inferior (tip III sau IVLadd), pe când abdomenul opac inseamna absentafistulei inferioare (tip I sau II). Substanta de con-trast se contraindica, datorita pericolului de bronho-pneumonie de aspirape.

Diagnosticul dlferentiaI se face cu: hemoragiameningiana si anoxia neonatala, fistula esotrahealiiizolata, diverticulii esofagieni.

Tratament: dupa stabilirea diagnosticului,nou-nAs-cutul tt:ebuietransportat la spital (chirurgie) semiase-zat, cu sonda în esofagul superior care trebuie aspi-rata cu seringa din 10 in 10 minute.

Tratamentul chirurgical consta din ligatura fistu-lei pentru a suprima comunicarea aerodigestivii sirestabilirea continuitapi esofagiene prin anastomozii.Daca distanta între capetele esofagiene este prea mareîn timpul I se practica gastrostomia de alimentatiesi esofagotomie cervicala de drenaj, iar în timpul IIdupa vârsta de 1 an se face esofagoplastie.

PrognosUcul global pentru toate formele de atreziede esofag este în medie de 85% vindecari fAriise-chele.

Factorii de prognostic nefavorabil sunt: prematu-ritatea; asocierea cu alte malformapi ale tubului di-gestiv sau extradigestive; diagnosticul tardiv; bronho-pneumonia de aspirape.

Page 5: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

457

Il RstuI,esotra6ettJjIzola'i

g8

Este o malfonnatie rara, care realizeaza un con-duct fin si un orificiu de comunicare între esofagsi trahee- situat mai frecvent la înaltimea vertebreiT2' Reprezinta 2-3% dintre fistulele esotraheale si4% dintre anomaliile congenitale ale esofagului,fiind asociataîn 30% din cazuri cu alte malfonnatiisituate cel mai frecvent în regiunea cervicala saucervicotoracicasi mai rar intratoracic.

Tablou clinic: simptomele apar la tentativa dealimentare,reprezentate de: tuse, cianoza, si semnede detresa respiratorie, focar de atelectazie pulmo-nara repetitiv, mai ales în lobul superior drept.

Abdomenuleste destins de aerocolie data de tre-cerea aerului prin fistula în stomac la fiecare inspir.

Diagnosticul de certitudine este greu de docu-mentat si este afirmat pe radiografIi cu opacifiereaesofagului si endoscopie esotraheala.

Tratamentul chirurgical consta în ligatura fistuleicu rezultate bune.

1-

'"

1-

,-

1-

I-l-

~

til-e~l

...

SteaoZIm.""'''''' fie esofrl,

Deftnitie:boala cOnstaîn îngustarea lumenului eso-fagiandatorita unei anomalii congenitale a pereteluiesofagian.

Frecventa: boala este rara, 1/25000-1/50000nou-nascutivii.

Fonne anatomlce: se întâlnesc trei tipuri de lezi-uni cu frecventa egala:

1.Stenoza prin diafragm incomplet ,,mucos" careare acelasi sediu cu atrezia.

n. Stenozaprin displazie fibromusculara care con-sta în îngrosarea tubulara a esofagului toracic infe-rior.

m. Stenoza excentrica a esofagului inferior tora-coabdomioal,cu heterotopie traheobronsica (colan-giu, glande ci1iate ale epiteliului respirator).

Mucoasaesofagiana este nemodificata iar esofa-gul suprastenoticeste dilatat

Tablou clinic: se manifesta prin semne digesti-ve si respiratorii.

Semnele digestive constau din: disfagie constan-tA,care poate fi de la nastere pentru lichide, iar maitârziupentrualimentesolide; regurgitapi de saliva saugleroase,nesanguinolente; nu varsa niciodata; curbaponderalanesatisfacatoare.

I

58-Tratat de pediatrie

Semnele respiratorii sunt de aspiratie laringotra-heobronsica.

Lipsesc anemia, hemoragia, refluxul gastroesofa-gIan.

Diagnosticul se stabileste înaintea vârstei de 2 aniîn 80-90% din cazuri.

Examene paraclinice:Examenul radiologic baritat sau cu gastrografm

stabileste imaginea directa a obstacolului precizândsediul, întinderea si gradul stenozei, precum si dila-tarea esofagului supraiacent

Endoscopia confinna sediul si tipul anatomic alstenozei, semnele de esofagita sub zona stenotica, si-tuatia cardiei si a confinentei sale - si va apreciaposibilitatile de tratament.

pH-metria: pentru decelarea refluxului gastroeso-fagian în suspiciunea de stenoza peptica.

Manometria esofagiana: în caz de stenoza a esofa-gului terminal pentru a o diferentia de megaesofagulidiopatic.

Diagnosticul diferential se impune cu: atreziaesofagiana, stenoze esofagiene dobândite (postcausti-ce), megaesofagul aganglionar (idiopatic), fistule eso-traheobronsice, esofagita peptica, compresiuneaextrin-seca prin arc vascular sau chist, achalazie.

Tratamentul consta în dilataJii esofagiene pro-gresive mai ales în tipul II si tratament chirurgicalprin rezectie segmentara a esofagului stenozat întipurile1 si III. .

Du"""" tie esofrl,

Duplicatia digestiva - tennen creat de Ladd siGross în 1937, desemneaza fonnatiuni sferice sautubulare "atasate" tubului digestiv, localizate de lalimba pâna la anus. Duplicatia esofagiana sau eso-fagul dublu este determinata de persistenta canalu-lui neuroenteric prin absenta aderentei dintre ecto-derm si endoderm în perioada embrionara.

Frecventa bolii este rara. Localizarea toracica re-prezinta 95% din cazuri, iar cea digestiva 19%.

Anatomie patologica: duplicatiile pot fi tubularesau chistice.

Duplica/iile chistice reprezinta 95%, iar chistuleste de volum variabil, rar comunicant cu esofagul,poate fi situat extraesofagian, dar aderent la acestasau intramural.

DuplicaJiile tubulare sunt rare.

Page 6: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

458 TRATAT DE PEDIATRIE

Tablou clinic: se caracterizeaza prin semne di-gestive sau respiratorii care apar în functie de tipultubular sau chistic si sediul acesteia (cervical, tora-cic sau abdominal).

În forma chistica: debutul este precoce, cu tulbu-rari respiratorii (tuse, stridor, crize de cianoza, tiraj,dispnee) si tulburari digestive (disfagie, varsaturialimentare, uneori hematemeza).

În formele tubulare, debutul este mai tardiv si în50% din cazuri se gaseste o malformatie rahidiana.

Examene paraclinice:Radiografia toracica releva o opacitate rotunda,

situata în mediastinul posterior, omogena, bine de-limitata, de dimensiuni variabile; apare la nivelul he-mitoracelui drept în 75% cazuri, cu deplasarea me-diastinului, iar radiografia în proiectia de profil per-mite localizarea acesteia în mediastinul posterior siinferior.

Tranzitul esofagian arata devierea laterala a eso-fagului si îngustarea calibrului sau si rar evidentiazaduplicatia.

Echografiademonstreazacontinutullichidian al for-matiunii.

CF-scan afirma natura chistica a formatiunii.Diagnosticul diferentia! se impune cu: tumorile

mediastinului posterior (neurinoame, neurofibroame,ganglioneurinoame, chisturi bronhogene), atrezia eso-fagiana cu fistula esorespiratorie, stenoza esofagiana,refluxul gastroesofagian.

Tratamentul este întotdeauna chirurgical si con-sta în exereza duplicatiilor tubulare sau a chisturiloresofagiene, urmata de reconstructia plastica a eso-fagului.

Malforma,iicongenitaleale stomacului

S'enoZII Ir1perlrollcide pilor

Stenoza hipertrofica de pilor este o afectiune da-torata hipertrofiei progresive a fibrelor muscularenetede ale stratului circumferential intern al acestuisfmcter.

Este o cauza importanta de obstructie a caii deiesire gastrica si de varsaturi - cu o frecventa de1/500 sugari. Atinge în special baietii (85%), cu ra-port BIF = 4/1, primii nou-nascuti, prematurii, siprezinta în 10% din cazuri un caracter "familial".

Etiopatogenie: etiologia este necunoscuta. Pro-babil este o hipertrofie musculara reactionala la un

stimul hormonal. Unele dovezi sugereaza ca esteimplicata inervatia locala enterica si ca neuroniinitrinergici argirofilici primari sunt afectati. Ar maifi implicate: excesul de gastrina la mama sau lacopil, interactiune endocrina (gastrina-secretina)anormala.

În majoritatea cazurilor stenoza hipertrofica depilor poate fi considerata o leziune pseudoobstructi-va izolata. Totusi, uneori, este considerata o parte astarii pseudoobstructive mai generalizate si poate fiasociata cu o malrotatie si intestin subtire scurt. Une-ori asociaza atrezie esofagiana, duodenala si ano-malii anorectale.

Anatomie patologica: hipertrofia pilorului pare afi un miom dezvoltat pe fibrele musculare circulareale pilorului care depind de musculatura gastrica.Acest miom se va insera progresiv în mucoasa pi-10rica si va îngusta lumenul pâna va provoca ob-structia completa. Aspectul histologic al tesutuluimuscular este de hipertrofie, fibrele musculare suntmarite de volum, fara o crestere marcata a numaru-lui total. Muschiul hipertrofiat are aspect histologicnormal dupa piloromiotomie. Hipertrofia muscularaeste putin sensibila la actiuni farmacodinamice.

Pilorul are aspect de formatiune tumorala alungi-ta, de forma unei masline (oliva pilorica), de di-mensiuni variabile, dura. Canalul piloric este alun-git, filiform, iar grosimea stratului muscular variazaîntre 1 mm si 5-6 mm.

Tablou clinic: simptomele încep în general între2-4 saptamâni de viata, desi în 5% din cazuri potfi prezente imediat dupa na§.tere;extrem de rar inter-valul liber ajunge la 3 luni. In acest timp copilul sealimenteaza si se dezvolta normal. Simptomele prin-cipale sunt:

a) Varsaturile, care domina simptomatologia siconstituie semnul cardinal, fiind evocatoare prin fap-tul ca survin dupa un interval liber de 8 zile - 8 sap-tamâni si au caracter preprandial sau postprandialimediat; sunt explozive, în jet si abundente, întot-deauna alimentare, niciodata bilioase, cu lapte dige-rat, uneori cu lapte din ziua anterioara. Apetitul estepastrat, de obicei în contrast cu prezenta varsaturilorsi scaderea curbei ponderale.

b) Constipafia si stagnarea în greutate pot fi obser-vate când diagnosticul este tardiv.

c) Alcaloza metabolica (hipoc1oremica) este întâl-nita frecvent si este secundara varsaturilor persisten-te; echilibrul hidroelectrolitic poate fi mult timp con-servat, dar exista precoce si constant o pierdere de

Page 7: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

459

ioni de H+ cu alcaloza metabolica si acidifierea uri-nelor.

d) Examenul clinic poate arata primele semne derasunet general (deshidratare, semne de malnutritiela debut) si va pune în evidenta semne cvasipato-gnomonice,ca:

. palparea olivei pilorice (dificil) în hipocondruldrept, ferma, mobila, nedureroasa, care se gasesteîn 25% din cazuri, mai ales în formele diagnosticatetardiv;

. existentaundelor peristaltice vizibile care mergde la stânga la dreapta peste abdomen si care suntmaiusorde vazut sau sunt declansate printr-un "bibe-ron test". Palparea bimanuala a epigastrului poatepercepeclapotajul gastric (semnul Kussmaul).

Daca istoricul clinic este foarte evocator, dacaondulatiileperistaIticegastrice de la stânga la dreap-ta sunt un bun semn indirect, palparea directa a oli-vei pilorice ramâne singurul semn clinic de certitu-dine, dar acesta lipseste la aproximativ 70% dincazuri.

Forme clinice:

a. Forme precoce, cu varsaturi aparute de la nas-tere fara intervalul liber, pot surveni în 10% dincazuri.

b. Forme cronice: cu simptomatologie atipica, potavea debutul la 3 luni - varsaturile sunt mai rare,pot aparea în crize. Copilul se distrofiaza treptat.Aceste forme corespund unor olive mari, dar maiputin dure, cu o stenoza mai putin strânsa.

c. Forma cu varsaturi însotite de striuri de sânge:în majoritateacazurilor este vorba despre o esofagi-ta peptica prin reflux asociata si tranzitorie. Suntrare formele care sângereaza, probabil din cauzadilatatiei stomacului, iar la prematur posibil prinhipovitaminozaK asociata.

d. Forme cu icter de tip retentional (cu bilirubi-na directa): acest icter nu are o explicatie clara sidispareodata cu pilorotomia.

e. Sindromul frenopiloric (Roviralta), care aso-ciaza stenoza hipertrofica de pilor cu o malpozitiecardiotuberozitara - cel mai frecvent hernia hiataIa.

Examene complementare:1. Radiografia abdominala pe gol arata o staza

gastricacu nivel hidroaeric gastric mare.2. Echografia permite în general diagnosticul si

se recomandaca examen de prima intentie. Se reali-zeaza doua sectiuni:

a) transversala, în care hipertrofia pilorului seprezinta sub forma unei cocarde cu centrul hipo-

echogen si o coroana hipoechogena (hipertrofia mus-culara);

b) longitudinala, în care oliva apare ca o elipsahipoechogena care corespunde muschiului si un nu-cleu central echogen care corespunde mucoasei. Pen-tru a afirma diagnosticul imaginea trebuie sa aibadiametrul global peste 15 rom, o îngrosare superi-oara de 4 rom si o lungime superioara de 20 mm(grosimea muschiului peste 4 rom, lungimea canalu-lui peste 15 mm, raportul muschi/canal 1,3-2).

3. Tranzitul esogastroduodenal este necesar dbarîn cazuri îndoielnice, relevând stenoza (alungirea ca-nalului piloric, amprenta olivei si întârzierea pasaju-lui duodenal). Acest examen este necesar în absentapalparii olivei pilorice si a posibilitatii efectuarii echo-grafiei. Semnele radiologice sunt:

- semne directe:. proeminarea tumorii în antrul gastric;. canalul piloric alungit, filiform, opacifiindu-se

tardiv, dupa 20 minute de la începutul examinarii;- semne indirecte:. staza gastrica abundenta, bariul se disperseaza

ca niste fulgi de zapada care cad lent spre fundulstomacului, strabatând lichidul de staza;

. hiperchinezie gastrica;

. evacuare gastrica întârziata, bariul ramâne 6-12ore în stomac, uneori partial chiar 24 ore (în loc de3 ore normaIul) si aceasta examinare poate fi cerutaîn cazurile de diagnostic dificil.

4. Endoscopia nu este indicata ca manevra deprima intentie. Ea obiectiveaza stenoza si poate decisa fie ceruta în cazurile de diagnostic dificil. Poatereleva o esofagita indusa de varsaturi, care se vin-deca la disparitia lor.

5. lonograma sanguina este necesara pentru aobiectiva eventualele perturbari hidroelectrolitice siîn acest context existenta unei alca10zeeste un argu-ment indirect în favoarea diagnosticului.

Diagnosticul diferential se face cu: dischineziaantrala (spasm antropiloric), plicatura gastrica.

Evolutie: varsaturile devin puternice si abunden-te pâna ajung în jet. La început sugarul este irita-bil si flamând; odata cu agravarea ma1nutripeicopiluldevine mai putin alert si letargic. Sugarul primestepartea initiala a prânzului cu nerabdare, dar pe ma-sura ce stomacul se umple, copilul devine anxiossi agitat, cu unde peristaItice vizibile si apoi survinevarsatura. Sugarul poate muri dupa câteva saptamâni

Page 8: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

460 TRATAT DE PEDIA1RIE

de evolutie prin inanitie, neputându-se hrani, în ca-zul în care nu s-a stabilit un diagnostic corect.

Tratamentul este numai chirurgical (eventualcelioscopic) si consta într-o piloromiotomie extramu-coasli longitudinalliPredet, realizând o veritabilli pilo-roplastie si care permite reluarea unei alimentatiidupli 6-12 ore postoperator.

Prognosticul postoperator este excelent. Duplioperatie acesti sugari se dezvoltli normal si nu mairepetli vlirsliturile.

Malforma,Dcongenitaleale duodenului

A",zI duo4eaale

Definitie: atreziile duodenale constau fie din lip-sa completli a unui segment duodenal, fie din trans-formarea acestuia într-un cordon fibros sau oblitera-rea lumenului duodenal prin diafragm neperforat.

Etiologia este reprezentatli de o tulburare embri-onam a vacuolizlirii regiunii cu deficit de repermea-bilizare.

Frecventa: atrezia duodenalli este frecv~ntli lacopiii cu sindrom Down (1/3 cazuri) si poate fi aso-ciatii cu alte anomalii: atrezia esofagianli, malrotatiaintestinalli, atrezia jejunoilealli, anorectalli, anomaliischeletice, musculare.

Anatomie patologica: se descriu trei aspecte deatrezie duodenalli: atrezia totalli a unui segment duo-denal, atrezia cordonala si atrezia membranoasli.

Tablou clinic: debutul este precoce în primele zileprin sindrom de ocluzie intestinalli înaltli, tradus prinvlirslituri, care reprezintli primul semn revelatordupli nastere. VArsaturile apar în primele 8-12 orede via{a,sunt abundente si, atunci când atrezia estesupravaterianli, continutul este alimentar si cu sucgastric, iar când este subvaterianli continutul este bi-lios, dar niciodatli fecaloid. Abdomenul este destinsîn regiunea epigastricli, iar etajul inferior este esca-val

Se remarcli eliminarea în cantitliti mici a meco-niului care nu contine celule amniotice sau absentade eliminare a acestuia - iar ulterior apar sindromde deshidratare acutli, deficit ponderal cu hipopota-semie si alcalod hipocloremicli.

Explorari paraclinice:Echografiaantena1alaevidentiaz1iasocierea hidram-

niosului cu dilatatia de stomac si a primei portiuni

a duodenului (imagine în bulli dublli), precum si rare-fierea imaginii intestinale.

Radiografia abdominala pe gol aratli dou1inivelehidroaerice, imagine de "bulli dublli", una la stângacoloanei vertebrale (stomac) si alta la dreapta (duo-den) si absenta aerului în restul intestinului - fiindo imagine patognomonicli (zisii "dublu stomac" sau"dublu nivel hidroaeric") ce apare în primele 24 orede la nastere.

Tranzitul baritat este inutil sau chiar periculos,dar poate evidentia stomacul animat de unde peristal-tice puternice, canalul piloric permeabil si oprireasubstantei de contrast la nivelul portiunii obstruate.

Diagnosticul diferentiaI se face cu: stenoza duo-denalli completli sau incompletli, atrezia intestinallisau esofagianli, stenoza hipertroficli de pilor, spas-mul piloric, hemii diafragmatice, plicatura gastricli,peritonita neonatalli, invaginatia intestinalli.

Tratamentul este chirurgical si se va aplica pre-coce, atrezia duodenalli fiind o urgent1ichirurgicallineonatalli majorli, incompatibilli cu viata. Interventiaconstli în rezectia regiunii atreziate urmatli de anas-tomoza terminoterminalli sau laterolateralli.

Steaoze duo4eallle

Definitie: stenozeleduodenalereprezintlio obstruqieincompletli a lumenului duodenal.

Frecventa: atreziile si stenozele duodenale in-terne reprezintli cele mai frecvente anomalii de ca-libru ale tubului digestiv, incidenta fiind apreciatlila 1/20000-1/40 000 nasteri.

Anatomie patologica: existli dou1itipuri de stenolliduodenalli:

Stenoza intrinsecli: prin diafragm incomplet, per-forat, cu duoden dilatat ,,în amonte" si calibru 11or-mal sau redus ,,în aval". '

Stenoza extrinsecli: prin compresiunea unei brideperitoneale Ladd, pensii vascularli mezentericli saupancreas inelar.

Pancreasul inelar complet coexistli în majoritateacazurilor cu atrezia, iar pancreasul inelar incompletrealizeazli o stenod supravaterianli incompletli.000-denul este prezent, normal conformat dar lumenuleste îngustat. .

Tablou clinic: varsaturile sunt constante, indife-rent de forma.

Page 9: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

461

Stenozelecongenitale complete au debut precocela nou-niiscut,cu sindrom ocluziv manifestat prinvarsaturicu continut gastric sau alimentar în steno-zele supravaterienesi "verzi", bilioase în cele sub-vateriene,asociate cu abdomenul plat cu bombare înepigastru,absentaparpala sau totala a eliminarii feca-lelor si semne de deshidratare. în forma neonatalagravapot fi semne de ocluzie subvateriana cu var-saturi bilioase, stare de soc, rectoragii, meteorism.

Stenozele duodenale incomplete cu descoperiretardivaau simptomeatenuate. La sugar si copilul micvarsaturileau caracter cronic sau periodic, iar lacopilulmare se asociaza cu dureri abdominale ame-liorate de pozipa genupectorala la care se adaugameteorismabdominal,constipape sau alternanta con-stipapecu diaree.

Examene paraclinice:Radiografiaabdominala pe gol evidentiaza pre-

zentaa doua bule de gaz - gastrica si duodenala,iar restul abdomenului este opac în stenozele duo-dena1ecomplete, prin absenta aerului în intestin sause evidenpazao mica cantitate de aer în colon înstenozeleincomplete.

Tranzitulharitat gastroduodena/. evidenpaza:- în stenoza intrinseca: stomac dilatat cu con-

tractiiperistalticeputernice, pilor larg deschis, duo-denmult destins cu modificarea calibrului la nivelulstenozei.În stenozele incomplete, segmentul suprale-zional este mult dilatat, iar substanta de contrastajungela nivelul jejunului printr-un canal filiform;

- în stenoza extrinseca, tranzitul gastroduodenalcu substantade contrast arata stenoza duodenala cuprima ansa jejunala la dreapta si cecul ectopicepigastric.

Diagnosticul dlferentiat se face cu: atrezia duo-dena1a,atrezia esofagiana, stenoza esofagiana conge-nitala,stenoza hipertrofica de pilor, spasmul piloric,plicaturagastrica, hernia gastrica transhiatala.

Tratamentul chirurgical consta din duodenosto-mie,duodenojejunostomiesau suprimarea elementelorde compresiuneextrinseca a duodenului.

Frecventa: sunt mai putin frecvente ca duplica-pile gastrice, situate în a 2-a si a 3-a portiune aduodenuluipe peretele posterior si reprezinta 7%din totalul duplicaPilor.

Anatomie patologica: pot fi forme chistice (99%)sau forme tubulare.

Tablou clinic: manifestarile clinice sunt reprezen-tate de:

a) sindrom ocluziv de obstrucPe duodenala incom-pleta, cu varsaturi, cu sau fara hemoragii izolate sauasociate cu:

b) masa tumorala abdominala de talie variabila,consistenta lichidiana, localizata în epigastru sau înhipocondru! drept, la care se asociaza episoade depancreatita acuta sau subacuta recidivanta, falsechisturi pancreatice sau hematemeza prin ulceratiisângerânde la nivelul duplicapei, cu heterotopie gas-trica.

Examene paraclinice:Echografia precizeaza continutul lichidian al chis-

tului.Tranzitul esogastroduodenal arata o deplasare a

lumenului si a cadrului duodenal de citre formapuneachistica.

Urografia intravenoasa si colangiografia suntuneori utile pentru diagnostic diferenpal.

Diagnostic diferentia1: nou-nascut alte cauze deocluzie intestinala, cum sunt atrezie, stenoza, volvu-lus al unei malrotapi intestinale; sugar: chist de co-ledoc, tumori renale si simpatice, malformatii alecanalului pancreatic.

Tratamentul este chirurgical si consta din rezecpetotala a duplicapei.

MaiformatRcongenltalelelunoileal.

AlTe"" bJlestIa""" subtte ~

Frecventa: malformapa este rara, întâlnita la1/1500 nou-nascuti; este mai frecventa ca atrezia duo-denala sau colica.

Anatomie patologica: dupa Martin si Zerellosunt 4 tipuri anatomice:

. tipul 1 - obstrucpa lumenului intestinal printr-omembrana; rar se întâlneste izolata, adesea asociatacu alte tipuri de atrezie;.tipul II - continuitatea intestinala este întrerup-ta (aplazie intestinala); fundul de sac proximal esteseparat de intestinul distal printr-un defect mezen-teric sau este unit printr-un cordon plin (atrezie cor-donala);

. tipul m - atrezii multiple;

Page 10: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

462 TRATAT DE PEDIAlRIE

· tipul IV - pe lânga întreruperea înalta a in-testinului subtire, intestinul distal se dispune ,,încoada de purcel", înfasurat în jurul unui vas nutri-tiv din artera colica dreapta.

Tablou clinic: antenatal se suspicioneaza echogra-fic o atrezie intestinala atunci când exista asociereade hidramnios si multiple imagini lichidiene abdo-minale.

Dupa nastere apare un sindrom de ocluzie in-testinala precoce, în primele 24 ore de viata, rarainterval liber si care consta din varsaturi bilioase, caredevin meconiale si meteorism abdominal din primeleore, cu vizualizarea anselor intestinale. Mai aparsemne de lupta intestinala (ondulatii peristalice) vi-zibile sau perceptibile si absenta eliminarii de me-coniu în intervalul obisnuit.

Examene paraclinice:Radiografia abdominala simpla arata anse intesti-

nale destinse în partea superioara a abdomenului,imagini hidroaerice în segmentele supraiacente, cuatât mai numeroase cu cât atrezia este mai joasa.Restul cavitatii abdominale este opac, fara gaze.

lrigografia evidentiaza colonul care este mic(microcolon), cadrul colic permeabil, situat normal.

Diagnosticul diferentiat se face cu: ileusul me-conial, ileusul paralitic secundar, volvulusul, atreziasau stenoza duodenala subvateriana, atrezia colica,boala Hirschprung.

Tratamentul chirurgical consta în rezectia seg-mentului atreziat urmata de anastomoza terminoter-minala.

Prognosticul este rezervat, din cauza terenului(prematuritate, care în 20-30% cazuri este asociatacu hidramnios), a asociatiilor morbide (omfalocel,laparoschizis, malpozitii intestinale, malformatii car-diace, mucoviscidoza) si a sediului atreziei; astfel60% din formele înalte sunt grave, iar 70% dinformele ileale se vindeca.

Duplic"tii/ein'es,lnuluisublire

Frecventa: sunt cele mai frecvente si reprezinta1/2 din duplicatiile abdominale. Formele chistice suntmai frecvente (95%) decât cele tubulare (5%). Loca-lizarea cea mai frecventa este la nivelul ileonului.

Tablou clinic: manifestarile clinice sunt ocluzive,hemoragice, tumorale. Cel mai frecvent se gasesteo masa abdominala palpabila, de marime variabila,

dura, rotunda, regulata, uneori renitenta si mobila.Simptomatologia poate fi acuta cu hemoragii intesti-nale si/sau ocluzie.

La nou-nascut sau sugar asocierea sindromuluiocluziv cu o tumora abdominala intraperitoneala devolum variabil este evocatoare pentru duplicatia chis-tica, complicata cu obstructia lumenului intestinalsau volvulus.

Pentru formele minore sunt caracteristice varsa-turile, dificultatile de tranzit, durerile abdominale siprezenta masei tumorale.

Examene paraclinice:Echografia abdominala confirma forma chistica

si precizeaza localizarea.Examenul radiologic confmna sindromul ocluziv,

evalueaza gradul de împingere a viscerelor de catretumora si identifica malformatiile rahidiene asociate(hemivertebre, spina bifida anterioara).

Tratamentul este chirurgical.

Malformatii congenitaleale colonului

Alrez11lesi slenozelecolonului

Frecventa: sunt malformatii foarte rare si repre-zinta 5-15% din totalul atreziilor tubului digestiv.

Anatomie patologica: exista numeroase formeanatomice: diafragm, obstructii prin imperforatie lu-minala, înteruperea completa a continuitatii cu undefect al teritoriului mezocolic corespunzator.

Se descriu 2 tipuri anatomice:. pe colonul drept: continuitateacolonuluisi a

mezoului sau sunt întrerupte între un fund de sacproximaldilatat si un microcolondistalnefunctional;

. pe colonul stâng: fundul de sac colic ramâneîn contact cu microcolonul distal.

Tablou clinic: din primele ore de viata apar sem-ne de ocluzie intestinala joasa, completa, pura, ca:absenta eliminarii de meconiu, meteorism abdomi-nal important, varsaturi bilioase (mai tardiv). Anusuleste normal.

Examene paracliniceRadiografia abdominala simpla arata o distensie

hidroaerica cu opacifierea micului bazin si absentade "gaz" recta1.

lrigografia arata un microcolon si oprirea coloaneiopace la nivelul inferior al întreruperii continuitatii.

Tratamentul curativ consta fie din anus contranaturii sau anastomozacolocolicadirecta dupa rezectiazonei afectate.

Page 11: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

o-- 463

.fla.sti-

Atrezii IIIIOrectDle

Frecventa este estimata la 1/5000 nasteri, pre-domina la sexul masculin (55%), mai ales formeleînalte, iar 1 copil din 2 cu malformapi digestive esteplurimalformat

Clasificare: atreziile anorectale sunt clasificateîn 3 categorii, dupa localizarea ,,fundului de sacrectaI"- deasupra, la nivelul sau sub muschiul pubo-rectaI, în forme: înalte, intermediare si joase.

Anatomie patologica: se descriu 2 forme de atre-zie anorectala:

. Atreziaanalapura (formajoasa):rectul si sfinc-terul intern neted sunt normale si prezente, C{lsisfincteruIextern striat; lipseste doar orificiul anusu-lui. Exista adesea o fistuHistrânsa între fundul desac anorectalsi pielea vecina (scrotalasau vulvara,chiarperineala).în 90% cazuri sunt asociate mal-formatiiale rahisului,aparatuluiurinar, cordului.

. Atreziaanorectala(formaînalta):rectul si sfinc-terul intern sunt absente, ca si pediculele vasculo-nervoase corespunzatoare.

Tablou clinic: malformatia este evidenta de lanastere, inspectia perineului si organelor genitale re-leva absentaorificiului anal, cu prezenta unei excres-cente tegumentare cicatriceale la locul unde ar fitrebuitsa fie. Alteori anusul este acoperit de o mem-brana care bombeaza la exterior. La fete se va ca-uta fistula rectovaginala, când meconiul se eliminape cale genitala, sau fistula rectovestibulara ori rec-tourinara, când apare meconiurie; rar sunt fistulerectoperineale.La baieti se cauta fie fistula recto-urinara (vezicala sau uretrala) când au meconiurie,fie fistularectoperineaIape linia mediana. în 30-50%cazuri,malformatiile anorectale sunt asociate cu altemalformatii:rahidiene, urogenitale (28%), intestinale(13-15%).

Explorari paraclinice:Radiografia abdominala simpla în primele 6-8

ore dupa nastere evidentiaza aerul înghitit care ajun-ge la nivelul fundului de sac rectal, fiind apreciatîn raport cu linia pubococcigiana - identificând mal-formatiajoasa, intermediara sau înalta.

Examenulradiologic poate evidentia malformapileasociate osoase, urinare.

Tratament: imperforatia anala este o urgentachirur .cala.

· ~ malformatiile anorectale joase tratamentulconsta în proctoplastie, realizând deschiderea anusu-

I

r

I

~

I

jI,

lui pe cale joasa iar copilul va avea o continentasfincteriana normala.

. în malformatiile anorectale înalte tratamentuleste complex si consta din închiderea comunicariirec-tourinarecând aceasta exista si coborâreala perineua fundului de sac digestiv.

801111I HlrsdJpnmg

Definitie: boala Hirschprung este o afectiune con-genitala determinata de absenta plexurilor ganglio-nare intrinseci (Auerbach si Meissner) de la nivelulintestinului distal, realizând un segment digestiv ape-ristaltic care se opune progresiei bolului fecal sicare determina o obstructie totala sau partiala a tu-bului digestiv urmata de constipatie si ocIuzie, cudilatatie colica deasupra anomaliei.

Frecventa: boala este rara, incidenta este de1/5000 nou-nascuti, mai frecventa la baieti, cu istoricfamilial în 7% din cazuri.

Patogenie: în viata fetala, celulele ganglionaremi-greaza de la creasta neurala în sens caudaI, fiind lanivelul colonului transvers la 8 saptamâni, la un-ghiul stâng al colonului la 12 saptamâni. Oprireaacestei migrari antreneaza o zona aganglionara vari-abila ca marime, dar distala, mai frecvent la nivelulrectului si al portiunii terminale a colonului; IfStfel,în 75% din cazuri boala este limitata la rectosig-moid, dar poate fi implicat întreg colonuI. ColonuIdistal neinervat, anormal, ramâne contractat tonic siobstructioneaza traiectul bolului fecal.

în functie de extinderea aganglioniei sunt descriseurmatoarele forme topografice:

- forme rectale pure 20%- forme rectosigmoidiene sau sigmoidiene 60%- forme colice drepte 3-4%- forme colice stângi 10%- forme colice totale 2-3%- forme care intereseaza intestinul subtire 1%.Manifestarile clinice nu sunt în corelatie cu lu-

gimea zonei aganglionare ci cu spasmul segmentu-lui aganglionar; cu cât spasmul este mai puterniccu atât obstacolul functional este mai important

Tablou clinic:a) Nou-nascut: debutul este în multe cazuri pre-

coce, simptomele survenind în prima luna de viataiar diagnosticul este pus pâna la vârsta de 3 luni.

Page 12: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

464 TRATAT DE PEDIATRJE

Clasic, nou-nascutul prezinta absenta sau întârzie-rea eliminJhiimeconiului si apoi dezvolta un sindromde ocluzie joasa tradus prin varsaturi bilioase, disten-sie abdominala si ulterior constipape. Varsaturilepot sa apara din prima zi de viata sau mai 'târziu,inipal bilioase apoi fecaloide. Dupa eliminarea me-coniului se instaleaza o constipape rebela cu scaunela mai multe zile interval. Caracteristic la nou-nas-cut este alternanta perioadelor de constipape cuperioade de tranzit normal, iar la alp copii perioadede constipape alternând cu perioade de diaree saucu diaree ca unic simptoIil.

Pe lânga semnele digestive la nou-nascut maipot aparea: edeme hipoproteice, scadere ponderala,alterarea starii generale si semne ale complicapilor.

b) Sugar si copilul mic: semnul clinic principaleste constipapa cronica, care poate deveni rebela,cu scaune la 5-7-10 zile, asociata cu distensie ab-doininala care se ~ntueaza progresiv, cu pereteabdominal flasc si circulatia colaterala prezenta, iarla palpare se percep fecaloame colice. Pe acest fondpot aparea dureri abdominale colicative, varsaturi,scaune diareice sau complicatii, ca: perforatii, sep-sis si soc.

Examinarearectala evidenpazarectul gol si sig-moidul indurat si dilatat.

Examene paracUnice:Radiografia abdominaIl1pe' gol poate arata .disten-

sie gazoasa a intestinului proximal, cadrul colic dila-tat, dar nu arata gaz sau fecale în rect.

lrigografia evidenpazii segmentul aganglionar în-gustat si segmentul proximal supraiacent dilatat,pre-cum si "zona de tranzipe" - o arie în formii depâlnie între segmentul distal aganglionar îngustat siintestinul proximal dilatat.

Manometria ana1Ctrealizata prin distensia rectu-lui cu ajutorul unui balon confirmii caracterul aperi-staltic al colonului (absenta reflexului rectoanal inhi-bitor) demonstrând insuficienta sfincterului anal internde a se relaxa, constatându..se o crestere a presi-unii intrasfincteriene în timpul probei.

Biopsia recta1l1confIrmAdiagnosticul, evidentiindabsenta celulelor ganglionare si prezenta filetelornervoase hipertrofiate (hiperplazie schwannianA) iarbiochimic se constata crestereaactivitatii colines-terazice din submucoasA. Diagnosticul se stabilesteîn primele 3 luni de viatA la 40% dintre sugari,pâna la 12 luni la 60% cazuri, iar 8-20% cazuriramân nediagnosticate pânA dupA 3 ani.

DlagnosUcul dlterentlal va exclude alte afecpunicare evolueazAcu fenomene ocluzive' sau constipape

cronica. Vârsta pacientului are importanta în for-mularea ipotezelor de diagnostic.

A. Nou-nascut:. în caz de întârziere a eliminJhii meconiului cu:- sindromul dopului nieconial;- ileusul meconial din mucoviscidoza; ,

- imaturitatea funcponalii a tubului digestiv;- alte cauze de ocluzie ca: malformatii anale sau

anorectale;. în caz de ocluzii intestinale însopte de balo-

narea abdomenului cu:- sindromul colonului stâng mic;- atrezia ilealii sau colica cu microcolon ,,în aval"

de atrezie;- ileus meconial;- adinamie intestinala cronica;- tulburari de tranzit digestiv (prematuri, infectii

severe neonatale, detresa respiratorie sau neurolo-gica);

. în caz de enterocolita grava neonatala se excludsepsisul, enterocolita ulceronecrotica.

B. Sugar si copil mic: se exclude megacolonulorganic dobândit determinat de: stenoze anale con-genitale sau dobândite, strictura anala postoperato-rie dupii imperforapa analA, tumori anorectale, co-lita ulceroasa, colita granulomatoasa. Sugarii care'au numai constipape vor fi evaluap pentru: hipoti-roidie, hipokaliemie, hipercalcemie, botulism, insufi-cienta adrenalA sau care au alte cauze de marire' devolum a abdomenului: boala celiaca, rahitism, tu-mori abdominale, exsudate peritoiteale.

, C. Copil mare: cu alte cauze de constipape: dia-betul Wtarat, dermatomiozita, scleroderihia, intoxi-capa cu Pb, opioizi, fier, antiacide cu aluminiu.

Complicatii: în perioada neonatala riscul compli-capilor este crescut, si acestea pot fi: ocluzia intesti-nalA completa, enterocolita acuta grava care se aso-ciazAcu 20% mortalitate, perforapa intestinala, peri-tonita prin perforape colicA. Mortalitatea prin com-plicapi în perioada neonatala ajunge la 30-40%.

Tratamentul în perioada.neonatalaeste o urgenJdchirurgica1l1siconsta din colostomie temporara pen-tru degajare, fapt ce reduce mortalitatea la 4%, iardupA vârsta de 1 an se efectueazii operatia majorA,care consta din rezecpa intestinului aganglionar sireanastomozarea intestinului proxim8Ila canalul anal(coborâre abdominoperinealA a colonului); se prac-ticAfie metoda Duhamel- tip anastomozA lliteralA- (care consta în rezecpe cu coborâre abdominoperi-

p

Page 13: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

465

neala retrorectala) sau metoda Swenson tip anasto-moza terminala (care consta în rezectie asociata cucoborâreabdominotransversala a colonului). Acestemetode au scopul de a lasa intact 1 cm distal deanorect, pastrând anodermul senzitiv si permitândcontinentasi controlul defecatiei.

Prognostlcul depinde de debutul manifestarilorsi precocitateadiagnosticului. Dupa operatie consti-papa persista la putini copii, însa incontinenta fecalaa fost raportata la peste 80% dintre copii indiferentde tipul operatiei.

. Mortalitateala bolnaviicu debut neonatal trataticonservatoreste maxima, iar la cei tratati chirurgi-cal scade la 15-20%. în formele cu debut mai tar-div, mortalitatea este mai redusa (4-6%).

Bib/iogrtdie

ABRAHAMIANF.P., LLOYD STn.L J. D.: Chronic consti-pation in childhood: a longitudinal study of 186 patients.1. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1984; 3: 460-7.

BEHRMANR. E., KLIEGMAN R. M., ARVIN A. M.: NelsonTextbook of Pediatrics. W. B. Saunders Co., Philadelphia,1996.

CHAPUIS1. P.: St6nose hypenrophique du pylore du noum-son. In Grissolfi 1., Dumas R. (eds.): Pathologie digestive.SMEP, 1986.

HATHET. H.: Encopresis and constipation in children. Pediatr.Clin. North Am. 1988; 35: 257- 80.

LE LUYERB., CHARRITAT 1. L.: La constipation de l'enfant.POcheM6decine P6diatrie, RCG, 1988, p. 19.

RAY C.C., SILVERMAN A., ALLAGILLE D.: PediatricClinica!Gastroenterology.C.V. Mosby Co., St. Louis, 1990.

TURCANUL., SIMEDREA 1., OSTEANU E: Bolile digestivela copil.Edit.MedicalA,Bucuresti,1988. .

VEREANUD.: Urgente în chirurgia pediatricl. Edit. MedicalA,Bucuresti,1973. .

WYLLIER., HYAMS J.S.: Pediatric Gastrointestinal DiseasePathophysiology,Diagnosis, Management. W. B. SaundersCa., Philadelphia, 1993.

PATOLOGIEORAlA- STOMATITE

I

1p

DaaMoran "

Cavitatea bucalil la copil este un ecosistem bio-logic complex. Gura copilului este colonizatil pre-coce, cu microorganisme, din primele zile de viatil.

59- Tratat de pediatrie

în semestrul II mediul bucal devine mai complex,colonizându-se cu bacterii aerobe si anaerobe sapro-fite. Perturbarea acestui ecosistem poate determinastomatite.

Clasificarea stomatitelor:1. Stomatita albicans.II. Stomatite infectioase cu piogeni.III. Stomatita si gingivostomatita acutil herpetica,

alte stomatite veziculoase.IV. Stomatita aftoasa.V. Stomatite buloase.

. VI. Stomatite din hemopatii.VII. Stomatite odontiazice.

Stomatitaalbieans

Stomatita albicans (candidoza oralli) este o infectiemicotica a mucoasei bucale, de obicei inofensiva.Un copil din trei este purtiltor de Candida albicansîn cavitatea bucalli. Are o frecventa mai mare lanou-nascut si prematur. Factorii favorizanti la sugarisi copiii mici sunt: igiena deficitara a cavitiltii bu-cale, deficiente nutripona1e si imunitare, boli debili-tante, hipertermie, distrugerea florei bacteriene printratamente îndelungate cu antibiotice pe cale orala.

Tablou clinic: forma obisnuitil este muguet-ul bu-cal. Mucoasa bucala este acoperitil de un depozitalbicios, usor aderent, care conflueaza si care poatefi confundat cu laptele coagulat, cu sediul pe limba,gingii, palat.

Este o stomatitil eritematoasa, cu mucoasa subia-centil intens eritematoasa, descuamatil si sângerândape care apar depozite pseudomembranoase. Candi-diaza bucala neglijata se poate extinde la faringe,mucoasa gastrica si chim-arborele respirator. Existaun disconfort local, usturime linguala, care Pot inter-fera cu alimentapa. Boala este autolimitatil.

Tratamentul constilîn igiena riguroasa a nou-nas.;.cuplor, prematurilor, malnutriplor, copiilor bolnavi.Este:

A).profilactic: sterilizarea tetinei, biberoanelor, lin-guritelor;

B) medicainentos: alcalinizarea mediului din cavi-tatea bucal! cu solutii bicarbonatate. Se folosesc:

- suspensie de stamicin (Nistatin, Micostatin),100000 U.lml de 2-4 ori/zi, badijonaj bucal;

- suspensie de amfotericin! B, solupe apoasa deviolet de genpanil 0,5-1 % de 2 ori/zi, clorur! dedequaliniu1I10,5% de 4 ori/zi;

Page 14: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

466 mATAT DE PEDIA1RIE

- diflucan (Fluconazol), tablete de 50 si 150 mg,suspensie orala 10 si 40 mglml în doza de 3 mglkglzi(în prima zi 6 mg/kg/zi). Se vor asocia vitamineleBI, B2 si A.

Rareori se recomanda stamicin p.o.: la sugar100000 U. de 4 ori/zi,.la copil 400000 U. de 4 ori/zi.

Stomatiteinfectioasecu piogenl

. StomaUta impetiginoasa. Este frecventa între4-10 ani si contagioasa. Etiologia este stafilococicasi streptococica sau ambele. Este contemporana unuiimpetigo cutanat facial sau corporal.

Tablou clinic: acesta consta din sindrom infectiosintens, jena alimentara moderata. Stomatita este con-stituita din papule ridicate, cu sediul pe mucoasa ju-gala, gingivala si fata interna a buzelor. Adenopati-ile cervicale satelite sunt dureroase. O complicatierara este osteita cu sechestru.

. StomaUta gangrenoasa. Este o boala foarterara a mucoasei bucale, cu caracter gangrenos siprogresiv, cu evolutie spre ulcerarea si perforareaobrazului. Etiologia este reprezentata de anaerobidin cavitatea bucala, fuzospirili, spirochete (BorreliaVicenti).

Boala apare pe un teren particular:. - copii mici sub 5 ani anergizati dupa boli infec-tocontagioase (rujeola, scarlatina, rubeola, difterie);

- copii cu deficite imune constitutionale (agama-globulinemie) si copii cu malnutrltie.

Tablou clinic: debutul clinic este remarcat prin-tr-un sindrom'malign cu alterarea starii generale: fe-bra, hipersalivatie, adenopatii satelite sensibile.

Debutul local se face printr-o flictena hemoragi-ca sau placard negricios cu edem inflamator în jur,situate pe mucoasa jugala, dupa care apar fenomenede necroza cu extindere rapida în suprafata si pro-funzime, pâna la denudarea maxilarelor si perforareagingiilor. Zona gangrenoasa sângereaza la cea maimica atingere si degaja un miros de decompozitiecadaverica. Evolutia este extensiva, necrotica si rapidmortala. în prezent a devenit o entitate care are ca-racter istoric.

Tratament:a) medical, cu: antibiotice în doze mari (penici-

lina, ampicilina - antibiotice active pe flora anaero-ba), simptomatice (vitamine), reechilibrare hidroelec-trolitica, imunoglobuline pentru administrarea i.v.;

b) chirurgical: consta în excizia tesuturilor necro-zate, iar dupa vindecare, chirurgie plastica si repara-torie.

Stomatlta,i glngivostomatitaamtaherpetica,1alte stomatitevezlmloase

Acest grup de stomatite veziculoase cuprinde: sto-matita herpetica; herpangina; sindromul "gura-mâna-picior"; varicela.

. StomaUtasi gingivostomaUtaacuta herpe-tica. Primo-infectia herpetica - este întâlnita frec-vent la copilul mic 1-3 ani, mai rar la copilul mare.

Tablou clinic: boala poate debuta brusc, cu febramare 39°-4O°C, modificarea starii generale, cefalee,tulburari digestive, reactie meningiana manifestataprin cefalee, fotofobie si manifestari locale, ca: hiper-salivatie, varsaturi, refuzul alimentatiei, fetor ex oris.

Debutul poate fi si insidios, cu febra si iritabili-tate care preceda aparitia leziunilor bucale cu 1-2zile - veziculele sunt peribucale si endobucale. Suntinteresate limba, gingiile si faringele; mucoasa juga-la si limba fiind mai frecvent interesate.

La nivelul boltii palatine, fibromucoasa este frec-vent atinsa si eruptia este caracteristica. Cu exceptiasugarilor mici la care n-au erupt dintii primari, gin-givita acuta este caracteristica la debutul bolii sipreceda obisnuit aparitia veziculelor.

în perioada de stare examenul local pune în evi-denta vezicula, dar aceasta poate fi rareori vazuta,deoarece se rupe rapid, lasând o leziune reziduala cudiametrul de 2-10 mm, care se acopera cu o ,,mem-brana" de culoare galben-cenusiu. Tabloul clinic secompleteaza cu o limfadenita submaxilara.

Diagnosticul diferentia! se face cu: herpangina,stomatita aftoasa, amigdalita bacteriana.

Evolutia este autolimitata; faza acuta dureaza 4-9zile, durerea locala dispare cu 4 zile înaintea vinde-carii complete a eroziunilor si ulceratiilor mucoaseibucale.

. Herpangina. Este datorata virusului Coxsackiegrup A. Stomatita se caracterizeaza prin leziuni ve-ziculoase însotite de disfagie si uneori de dureriabdominale si mialgii. Faringele este eritematos di-fuz, de asemenea si pilierii anteriori si amigdalele.Evolutia este spontan rezolutiva.

Page 15: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

467

I

I

. Sindromul "gura-mAna-picior". Este datoratvirusuluiCoxsackie A16; se manifesta prin stoma-tita veziculoasa§i ulceroasa §i un exantem cu vezi-cuIe alungite, ovalare, tensive, pe o baza eritema-toasa,care apar în spatiile interdigitale, fata palma-ra a degetelor si marginile laterale ale piciorului;uneori asociaza o eruptie maculopapuloasa a peri-neului. Evolutia este spontan rezolutiva.

. Voricela. Enantemul evolueaza paralel cu erup-tia cutanata sub forma unei gingivostomatite erite-matoasesi veziculoase putin erozive.

Stomatitaaftoasa(stomatitaaftoiu)

Reprezintao inflamatie acuta a mucoasei bucale,caracterizataprin leziuni ulceromembranoase.

Etiologia este partial cunoscuta: originea viralaeste discutata, examenele bacteriologice au fost în-totdeaunanegative. La copil anumiti factori dec1an-santi au fost recunoscuti:

. în formele primitive - primo-infectia herpetica,terenulalergic (apar dupa ingestia diferitelor alimen-te: brânza, nuci, salam, ciocolata), factori psiholo-giei (anxietatescolara, examen);

. în formele secundare sunt incriminati:- factoriinfectiosi: forme L - streptococice, viru-

sul febrei aftoase de ~a vaci, mononuc1eoza infecti-oasa, sindromul Stevens-Johnson, sindromul. Lyell;

- factori toxici: metale sau metaloizi (Bi, As, Hg);- medicamente: aspirina, antibiotice, sulfamide,

levamisol, barbiturice, antimitotice, pasta de dinti;- carente vitaminice;- hemopatii maligne: leucemii acute, agranuloci-

toza.Se pare ca anumite grupe HLA predispun la

aceastaafectiune: HLA-BI2, B5, B27.Tablou clinic: aftele bucale si stomatita aftoida

se manifestaîn timpul eruptiei dintilor temporari saucândigienabucala este defectuoasa, cu carii multiple.

Cicatrlzarease face spontan în 5-10 zile. Aspec-tele clinice sunt:

a. Stomatitaaftoida: dupa o incubatie de 2-4 zileapareun sindrominfectios marcat de o stomatitaerite-matoasacu afte numeroase în toata cavitatea bucala,careau aspect de vezicule ce se sparg repede si lasaulceratiimici, rotunde, profunde, acoperite cu depo-zit fibrinos,înconjurate de o zona inflamatorie îndu-

rata, }oarte dureroasa. Exista si o inflamatie a gingi-ilor, care sunt tumefiate si usor sângerânde. Evolu-eaza în pusee care se succeda pe o perioada de osaptamâna. Adenopatia cervicala dureroasa survineîn caz de suprainfectie cu germeni banali.

b. Boala Be~et apare foarte rar la copil si con-sta din asocierea: afte recidivante bucale si genitale,irita recidivanta cu hipopion, semne cutanate - foli-culita necrozanta, hipersensibilitate la punctele deîntepatura si artralgii.

Stomatita "aftoasa" este adesea primul semn albolii. Aftele au caracter banal, dureros, cu sediulpe fata interna a buzelor, palat si limba. Boala evo-lueaza prin pusee subacute cu febra si hiperleuco-citoza, când apar §i alte manifestari (digestive, hiper-trofia parotidelor, orhita, atingeri articulare, venoa-se, neurologice). Evolutia formelor neurologice poatefi fatala.

Diagnosticul diferential al stomatitei aftoase seface cu gingivostomatita herpetica, herpangina si cuamigdalita bacteriana.

Evolutia dureaza în medie 8-10 zile chiar fliratratament. Leziunile nu lasa cicatrice si pot recidiva.

Tratamentul este simptomatic:. local: aplicatii topice cu tinctura benzol, aneste-

zina, ultraviolete la nivelul mucoasei bucale; corti-coterapia locala nu este eficienta;

. general: cu antibiotice, vitamine care sunt fac-tori .adjuvantiutili; cortizonuleste ineficientsi totalcontraindicat daca etiologia este herpetica. .

Stomatitebuloase

Stomatitele buloase se însotesc de sialoree, feti-ditatea halenei, disfagie.

Etiologie:. stomatite buloase provocate de agenti fIzici, chi-

mici si cel mai ades medicamentosi;. stomatite buloase în cadrul dermatozelor buloa-

se (eritem polimorf, sindrom Lyell toxic, dermatozabuloasa autoimuna):

Tablou clinic:Stomatite buloase prin agenti externi: arsura

cavitatii bucale cu biberon fierbinte la sugar deter-mina o bula labiala sau palatina, crusta hematicacare se va vindeca în 8-15 zile dupa rupere. Sto-matitele buloase medicamentoase sunt dec1ansate în-deosebi de barbiturice, sulfamide, aspirina.

Page 16: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

468 TRATAT DE PEDIA1RIE

.Marile boli buloase:a. Eritemul polimorC: stomatita apare în 50%

din cazuri, iar bulele apar în partea mijlocie a bu-zelor, pe limba si gingii. Eruptia cutanata este indo-10ra, însotita de prurit si este precedata de artralgiisi o angina febrila; are aspect în cocarda, centratde un buchet de vezÎcule, înconjurat de un ineleritematopapulos, format din vezicule sau bule la su-prafata lor. Leziunile cutanate si bucale se asociazauneori cu atingeri mucoase conjunctivale, nari~si genitale.

Sunt doua forme clinice de eritem polimorf:. ectodermoza pluriorificiala (sindrom Stevens

Johnson). Atingerea mucoaselor este difuza, o stoma-tita întinsa si eroziva se asociaza cu rinita, conjunc-tivita, leziuni genitourinare si anale;

. eritem polimorf major marcat de semne gene-rale importante, stomatita buloasa si o eruptie cuta-nata intensa (vezi capitolul 23 ,,Boli ale pielii").

Evolupa este în pusee succesive în decurs de 2-6 saptamâni.

Vindecarea poate fi definitiva, dar pot aparea re-cidive.

b. Sindromul LyeU este cel mai des de originemedicamentoasa (antiinflamatorii nesteroidiene, bar-biturice, sulfamide). Decolarea cutanata intensa seasociaza cu o atingere pluriorificiala grava, o sto-matita eroziva difuza. Afectarea starii generale estesevera.

c. Dermatozele buloase autoimune (alta cjatadenumita boala Duhring-Brocq) se descriu cu urma-toarele forme clinice: pemfigus, pemfigoid juvenil,dermatoza buloasa cronica la copil, dermatita her-petiforma.

Leziunile bucale buloase ale acestor dermatoze nusunt specifice - diagnosticul se face prin imunofluo-rescenta directa.

Siomatile din bemopalDmaDgne

Sunt rare, dar grave, uneori constituie semnul deapel al hemopatiei.

Stomatita din agranulocitoza: apare în neutro-penii primitive sau neutropenii cic1icela copil cu sin-drom infectios grav, asociat cu astenie, ,,stare dt rau".

Semnele bucale sunt reprezentate de o stomatitaeritematoasa. foarte dureroasa. care se acopera încâteva ore de pseudomembrane fara formare de puroi- însopte de sialoree, fetiditate a halenei - datoritaulcerapilornecrotice rotunde care apar pe fata interna

a obrajilor, palat, si atingere osoasa (vezi capitolul14 ,,Boli oncologice").

Stomatita din leucemii acute: stomatita esteconstituita din ulceratii necrotice asemanatoare celordin agranulocitoza la care se adauga leziuni speci-fice de infiltrate leucemice ale gingiilor, plaje denecroza cu margini riete. .

Stomatita trombocitopeniilor: în cursul purpu-rei trombocitopenice apar bule hematice pe limbasi obraji. în stomatitele aplaziilor sau leucemiilor otrombopenie asociata confera stomatitei un aspecthemoragic, fie spontan, fie dupa periere. Petesii siechimoze se adauga leziunilor necrotice (vezi capi-tolul 13 ,,Boli hematologice").

Siomalile odonliazice

între vârsta de 6 luni si 12 ani cei 48 dinti vorerupe în cavitatea bucala. Manifestarile mucoaseicare însotescaceste eruptii sunt variate.

La sugari - simptomele care însotesc eruptiadentara sunt consecinta rupturii fibromucoasei gin-givale sub presiunea coroanei dintelui, însotita de oinflamatie a mucoasei.

Local: fibromucoasa este rosie, calda. lucioasa.Sugarul încearca sa atenueze durerile ducând pum-nul la gura.

Semne regionale sunt: lAcrimare,sialoree, roseataobrajilor, uneori tuse, anorexie tranzitorie si tulburaridigestive (diaree mai frecvent ca varsaturile), febra.

Manifestarile sunt de scurta durata, 2-4 zile, ci-clice în aspectul lor si ritmate de eruptii dentare.

La copilul peste 1 an - eruptiile dentare se potînsoti de o veritabila gingivostomatita eritematoasAsi ulceroasa, chiar aftoida. care poate evoca primo-infecpa herpetica.

Alte leziuni:Arsurile chimice ale mucoasei bucale apar dupA

o automedicape topica incorecta (aspirina tinuta îngura); acizii si alcalii tari sau alte substante causti-ce produc arsuri severe ale mucoasei bucale (vezicapitolul 25 ,,lntoxicatii acute").

Altele Bednar sau ulcerapile pterigoide apar la. nivelul mucoasei palatine la nou-nascut. Sunt pro-duse de manevrele de curatare a gurii. Traumatismulsuperficial denudeaza mici zone de mucoasa în re-giunea palatului dur posterior pe care se formeazamembrane de culoare cenusie. Au localizare tipica

Page 17: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

de o parte si de alta a liniei mediane, la jonctiuneapalatuluidur cu palatul moale.

Perlele Epstein sunt chisturi epiteliale, superfici-ale, de retentie, care pot apm-eala nou-nascut de opartesi de alta a rafeuluimedian si dispar în câte-va saptamâni.

Bibliografie

CHAPUTA.: Stomatologie. VoI. 1. F1ammarion, Paris, 1967,p. 1140.

PIND BARB J. B.: Atlas of diseases of tbe oral mucosa.

Munks gaard, Copenhague, 1981.

TURCANUL., SIMEDREA 1., TANASE D., OSTEANU E.:Bolile digestive la copil. Edit. Medicala, Bucuresti, 1988.

REFLUXULGASTROESOFAGIAN

DanMoren

Definitie: refluxul gastroesofagian (RGE) estedefinitca întoarcerea unei cantitati de continut gas-tric în esofag, care conduce la manifestari respirato-rii, gastrointestinalesi/sau neurocomportamentale.

Epidemiologie: incidenta.reala a tefluxului nu secunoaste.în Franta s-a retinut procentul de 1 la 500nasteri, cu o predominanta masculina în jur de60%. Vârsta de debut are un vârf între 1-4 luni.Factorii decIansanti sunt pozitia culcat pe spate,anumitealimente si medicamente.

Patogenie: la copil se disting:1. Refluxul fiziologic sau regurgitatia: regurgita-

tia simplaa sugarilor este fara semne functionale deînsotiresi fara consecinte privind dezvoltarea copilu-lui. De retinut ca toti sugarii si copiii au ocazionalreflux,iar un scurt episod de reflux pos1prandialestenonnal. Este necesar sa se faca diferentierea întrerefluxulfiziologic si cel patologic. Se estimeaza ca40%din nou-nascutiinormali vor avea simptome deRGEîn cursul primelor luni de viata, mai frecventla prematuri. .

2. Refluxulpatologic, care difera.de refluxul fizio-logic în doua moduri:

a. cantitativ- prin aceea ca este o cantitate anor-malade reflux care apare în episoade cu frecventasi/saudurata crescuta;

469

b. prezenta de efecte patologice: gastrointestinale,respiratorii, neurocomportamentale.

Patogenia refluxului patologic - RGE - reprezin-ta o tulburare a functidnarii normale a esofagului sia structurilor învecinate care determina alterarea ba-rierei antireflux (fig. lO~1), reprezentata de: 1. dis-functia sfmcterului esofagian inferior, 2. disfunctiagastrica si 3. disfunctia esofagianl1.

1. Disfunclia sfincterului esofagian inferior: cauzamajora o constituie relaxarea tranzitorie a sfincteru-lui esofagian inferior (SE!), iar cauza minora o con-stituie relaxarea bazala a SEI. SEI creeaza o barie-ra - presiunea împotriva refluxului continutului gas-tric. SEI este contractat tonic si mentine o presiunede repaus între 15-40 mmHg. Presiunea intragastri-ca este de aproximativ 6-10 mmHg. SEI se relaxea-za ca raspuns la înghitirea prin reflex mediat cen-tral si ramâne relaxat pâna ce unda peristaltica eso-fagiana trece prin el. Se relaxeaza, de asemenea, caraspuns la contractii esofagiene (peristaltice si non-peristaltice) care nu sunt initiate de înghitire.

. Presiunea SEI de repaus este scazuta de:- anticolinergice,teofilina, cofeina,nicotina, alcool;- unii hormoni GI: glucagon, secretina, colecis-

tokinina;progesteronsi estrogeni. .

. Presiunea de repaus a SEI creste ca raspuns la.colinergice, antagonisti ai receptorilordopaminei, sero-tooina, histamina, norepinefrina si gastrina.

. · Tonusul vagal este factorul cel mai importantîn mentinerea presiunii SEI de repaus.

. Factorii anatomici joaca un rol în realizarearefluxului gastroesofagian.

2. Disfunclia gastrica apare prin evacuarea gas-trica întârziata care este asociata cu RGE, precumsi prin cresterea în volum a continutului gastric sicresterea presiunii abdomin;lle (în caz de obezitate,îmbracaminte prea strânsa). .

3. DisfuncJiaesofagiana este reprezentata de insu-ficienta clearance-ului esofagian care duce la lezareaesofagului. Refluarea sMurilor biliare amestecate cuenzime proteolitice prin pilor este de asemenea aso-ciata ~u esofagita.

Clasificare: deoarece RGE este numai un termendescriptiv, strategia cIasificarii acestuia 'trebuie sl1iaîn consideratie o varietate de semne si simptome cli-nice.

Clasificarea RGE la sugari si copii (Boyle):I. RGE fiziologic.II. RGE functional: 1. simptomatic; 2. ocult

Page 18: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

470 TRATAT DE PEDlAlRIE

Alcool

' nte \Alimenre ~

ITulburari in dezvoltarea'/neurologicj1

Esofagita

~

Fumat

~HIPOTENSnmEA

SFINCTERULUI INFERIOR

LEZIUNE ESOFAGIAN

UCLEARANCE ESOFAGIAN

ALTERAT

Sclerodermie

I Presiune intraabdominaUi

~ crescuta

1"~ Obezitate"

Boalj1 pulmonara obstructivacronici!. (fibrozj1 cbisticil)

Fumat D.

fi. t .

tal. ~IS unctle pens IC..

(sclerodermie)

10.1 - Patogenia refluxului gastroesofagian (Claude C. Roy, A. Silverman, 1995).

Salivatie insuficientil(medicatie anticolinergeticj1)

Fig.

ID. RGE patologic: 1. esofagita; 2. boala pulmo-nara cronica; 3. apneea; 4. malabsorbtia - falimen-tul cresterii; 5. manifestari neurocomportamenta1e.

N. RGE secundarunor boli ca: 1. tulburari neuro-logice; 2. hemia hiata1a; 3. atrezia esofagiana.

Tablou clinic:1. RGE fiziologic: un anumit grad de RGE este

normal, fiziologic la sugari si copii; acesta apare ti-pic, imediat postprandial, are durata scurta si este ne-semnificativ clinic, desi regurgitarea episodica poatefi evidenta.

II. RGE Junc/iona!: sugarii si copiii cu RGE func-tional sunt sanatosi, fara conditii predispozante pen-tru reflux si au frecvent varsaturi sau regurgitatii,fara complicatii. RGE functional este forma cea maifrecventa, cu varsaturi zilnice care apar la 40-50%din copiii sanatosi în vârsta de 2 luni (si peste 2 lu-ni). Evolutia cea mai tipica la sugari este catre rezo-lutie completa; astfel, majoritatea "scapa" de regur-gitatii la 6 luni iar în literatura se sugereaza ca60% nu mai au simptome de la 9 la 18 luni - faptcare coincide cu modificarea posturii si trecerea ladieta solida.

Clinic, în stadii precoce, refluxul se manifestaprimar prin regurgitatii fara efort sau durere. Regur-gitatia poate fi uneori mai putemica sau în jet, iaruneori poate fi "linistita", ca în regurgitarea orala.Episoadele de regurgitare tind sa apara cel mai frec-vent în timpul alimentatiei sau imediat dupa hranire,iar altisugari par sa-si manifeste refluxul aproape

toata ziua. Regurgitatia în timpul somnului este ra-ra, iar când exista apare în perioada de somn activsau de atipire.

III. RGE gastroesofagian patologic: complicatiilesi boala prin reflux apar atunci când exista un cJea-rance esofagian tardiv sau agresivitate crescuta a ma-terialului de reflux, asociate cu aspiratie si compro-miterea functiei respiratorii sau regurgitatia conducela pierderi calorice care influenteaza negativ curbaponderala.

Tablou clinic: capacitatea de a curata esofagulde materialul refluat si de reîntoarcere la pH nor-mal este esentiala în limitarea leziunilor cauzate derefluxul acid. Bolnavii cu RGE au nevoie de maimult timp pentru a restabili pH-ul normal în esofag,în special când refluxul survine noaptea. Scadereafrecventei înghititurilor a fost observata la acesti bol-navi în cursul refluxului nocturn. Prelungirea expu-nerii acide creste probabilitatea leziunilor peptice aleesofagului, fiind si un factor cunoscut care producescaderea presiunii SEI de repaus.

A. Tablou clinic la sugar. Sugarii prezinta treitipuri de manifestari: 1. gastrointestinale, 2. respira-torii si 3. neurocomportamenta1e.

1. Manifestari gastrointestinale:a) Esofagita se manifesta la majoritatea sugari-

lor si copiilor cu simptome clinice de RGE patolo-gic, care sunt: plâns, iritabilitate, comportament cole-ric sau tulburari de somn, dificultate de alimentare

Page 19: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

471

sau modificari ale comportamentului cu refuzul sauîmpingerea biberonului, hematemeza sau melena,anemie.

Leziunile esofagiene survin în special în esofa-gul distal, iar leziunea mucoasei rezulta prin actiu-nea aciduluigastric singur sau datorita efectelor com-binate ale acidului cu pepsina, bila si cu enzimeproteoliticepancreatice. Esofagita si stricturile pot,de asemenea, sa fie gasite în treimea medie sausuperioaraa esofagului.

Examenul radiologic nu sesizeaza formele mode-rate sau medii de esofagita. Polipii inf1amatoripot fivazuti la jonctiunea gastroesofagiana. Endosccpia cubiopsie este metoda de diagnostic de ales.

Gradele endoscopice ale esofagitei sunt: usoara- eritem difuz cu friabilitate; moderata - eroziunisiplaje eritematoaseliniare cu friabilitate; severa - mu-coasa cu ulcere, exsudate si sângerare.

în cazurile cu evolutie de lunga durata se dece-leaza: fibroza extensiva, stricturi, polipi. Esofagulendoscopicnormal poate arata modificari microsco-pice dramatice. Aceste modificari includ: îngrosareastratuluibazat al epiteliului cu extensia proemirtenteidermale catre suprafata luminala, infiltrat inflama-tor cu neutrofile si eozinofile. Eozinofilele intraepi-teliale sunt considerate o caracteristica esentiala laacesti bolnavi. Eroziunile sau ulceratiile esofagienesunt rare la copiii mici cu simptome de reflux.

b) Malnutritia prin deficit caloric apare fie da-torita varsaturilor frecvente, voluminoase care suntobservateocazional la sugari si copii mici, fie dato-rita refuzului alimentatiei sau aportului inadecvat caexpresiea durerii prin esofagita. Falimentul cresteriieste urmarea tuturor acestor fenomene.

2. Manifestl1rilerespiratorii se datoresc aspiratieicontinutuluigastricîn caile respiratoriisi sunt repre-zentatede: apnee de tip obstructiv, tuse cronica, whe-ezing, pneumonie cronica sau recurenta, accese decianoza la care se adauga stridor, sughit, ragu-seala.

3. Manifestl1rile neurocomportamentale sunt repre-zentatede arcuire si rigiditate, hiperextensia gâtuluisau flexie marcata într-o parte (torticolis al sindro-mului Sandifer). Aceste simptome sunt o raritate lacopil,cel mai bine cunoscut este sindromul Sandiferla copilulmare, care cuprinde un complex de semne,ca extensia capului, strâmbarea gâtului, posturi detip opistotonus si care apare. ca un raspuns specifical capului la reflux.

Sugarii pot avea comportament asemanator saumai putin specific, cu iritabilitate generalizata chiarîn absenta esofagitei sau în conditiile terapiei desupresie acida. Aceste comportamente ca raspuns laRGE au fost atribuite ,,hiperalgiei viscerale" sau per-ceptiei durerii care rezulta din stimuli neasteptati ceproduc durere.

B. Tabloul clinic la copil si adolescent:1. Manifestl1ri gastrointestinale - acestea constau

în aparitia esofagitei si se manifesta prin: dureritoracice (arsuri - pirozis), disfagie - dificuItati deînghitire, halitoza - aparitia continutului refluat îngura, odinofagie - durere la înghitit, hematemeza,anemie (deficienta de fier).

2. Manifestari respiratorii: pneumonie cronicasau recurent!, wheezing recurent, tuse cronica, stri-dor. Este necesar uneori diagnosticul diferential cuastmul (vezi capitolul 8 ,,Boli respiratorii").

IV. RGE secundar: termenul de RGE secundarse aplica copiilor cu conditii specifice: tulburari se-vere neurologice sau hemie hiatata la care RGEeste comun si evolueaza foarte diferit fata de RGEfunctional. Refluxul implica alte mecanisme fata deRGE functional, ca: pozitia cu fata în sus, spastici-tatea musculara, cifoscolioza, alimentatia dificila cutub nazogastric sau cu gastrostomie, însotite de alte-rarea mecanismelor centrale si enterice de controlale motilitatii gastrointestinale, atrezia esofagiana,hemia hiatata. Istoria naturala a RGE la copiii neu-rologici este adesea ignorata, ducând la reflux pato-logic, dificil de controlat numai cu mijloace medicale.

Examene paraclinice: în general, la sugarii sana-tosi sub 6 luni, cu istoric tipic de varsaturi repetatepostprandiale nu sunt necesare teste diagnostice spe-cifice pentru a pune diagnosticul de reflux. Dacasimptomele nu sunt tipice sau daca complicatiile re-fluxului sunt suspectate, atunci testele specifice suntindicate.

1. Esefagograma baritatlJ/fluoroscopia gastroin-testinallJ.superioarl1:acest examen furnizeazao cuan-tificare grosolana a feecventei si duratei refluxului,este mai putin sensibil pentru aspiratia de reflux,dar este util pentru ca elimina anomaliile structu-rale si functionale, ca stricturi, hemie hiatata, ste-noza pilorica. Exista totusi rezultate fals pozitive(30%) si fals negative (14%) (fig. 10.2 si 10.3).

2. Monitorizarea sdntigraficl1 cu 99Technetiumva detecta refluxul postprandial, aspiratia pulmonarasi timpul de evacuare gastrica, timp care este anor-mal la 50% din copiii cu RGE.

Page 20: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

472 TRATAT DE PEDIATRIE

Fig. 10.2 - Reflux gastroesofagianprin cardia iarg deschis., Imagineradiologiciicu substantAde contrast.(ColectiaClinicii

de Pediatrie"Grigore Alexandrescu",Bucure~ti.)

3. Monitorizarea pH: se plaseaza un electrodflexibil de pH în esofagul distal pentI:u a înregistratimpul în care exista acid (pH < 4) la acest nivel.pH-metria este considerata "standardul de aur" pen-tru diagnosticul refluxului patologic. înregistrarea con-tinua a pH esofagian cu aparate portabile, compute-rizate pentru 18-24 ore va furniza date privind frec-venta §i durata refluxului acid.

4. Endoscopia si/sau biopsia esofagianl1 permitdetectarea esofagitei (eroziuni, ulcerapi, stricturi, boa-U1peptica gastrica). Esofagita apare în 50% din ca-zurile cu RGE §i poate fi aparenta vizual (con-gestie, eroziuni, ulcerapi, stricturi, metaplazie) sauuneori aspectul endoscopic nu 'are sensitivitate §ispecificitate, fiind necesare multiple biopsii (minimdoua) care sunt esentiale pentru diagnostic §Î tre-buie obtin1,1tela o distanta de 3-4 cm proximal delinia Z.

Fig. 10.3 - Reflux gastroesofagian sever. Substanta de contrasteste regurgitatii pânii în cavitatea bucalii. Imagine radiologicii.(Colectia Clinicii de Pediatrie "Grigore Alexandrescu",Bucuresti.)

Indicatiile endoscopiei sunt: suspiciunea esofagi-tei - hematemeza sau hemoragie oculta ,(guaiac +);dificuItap de alimentare sau ma1nutripe; esecul saurebound-ul dupa supresia acida empirica; copil marecu pirozis, odinofagie sau disfagie.

5. Manometria esofagianl1nu detecteaza refluxul,dar permite detectarea anomaliilor de motilitate spe-cifica si masurarea presiunii SEI.

6. Examenul radiologic pulmonar permite eviden-tierea pneumoniei de aspiratie si/sau recurente.

7. Alte teste: perfuzia acida esofagiana intralu-minala (testul Bemstein). Testul Bemstein este untest de provocare ce încearca sa reproduca simpto-mele bolnavului 'infuzând 0,1 N HCl în esofag, mi-mând episoadele de reflux prelungite.

I~

Page 21: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

Antagonisti -. Dac! nu riispundeAnormal receptori H2 Omeprazol

~

IDiagnosticuldiferentia) al RGE se face cu alte

cauze de vArsaturaca: boli anatomice, neurologice,metabolice,infectioase, boala peptica, iar la sugarulmic cu stenoza hipertrofica de pilor si deficitulde21-hidroxilaza.

Tratament: scopul tratamentului este de a elimi-na consecintelerefluxului, având ca obiective: luptaîmpotrivamecanismelor de producere a RGE si pro-tejarea mucoasei de agresivitatea refluxului acid. încaz de RGE functional la sugari, vm-saturile se rezol-va Într-unan. Stabilind diagnosticul de RGE, "cheia"tratamentuluiinitial este educatia parintilor privindistoria naturala a bolii si explicatii despre refluxulfiziologicsi patologic. Cei mai multi parinti vor ac-cepta repede un tratament conservator pentru suga-rul cu RGE functional.

Optiunilede tratament si îngrijire pot fi: a) fuatratamentsi b) cu tratament (fig. 10.4).

Tratamentsuportiv

tFh! riisj)uns

se adaug! Cisapride

Normal

Anormal

I

i

Normal

tContinu! numai

tratament suportiv

473

a. Fara tratament - stiind ca 60-65% din cazurilecu reflux sever pot fi asimptomatici fua terapiepâna la vârsta de 2 ani.

b. Cu tratament - care are urmatoarele stadii:stadiul 1 tratament conservator, stadiul n tratamentmedicamentes, stadiul In tratament chirurgical.

Stadiu 1 - tratament conservator:1. Pozitionarea:se plaseazacopilulîn pozitieven-

trala, cu capul într-o parte, la o înclinatie de 30-45°.Pozitia cu fata în jos în somn scade frecventa RGEsi este recomandata de unii autori în continuare, înciuda unor raportari care au semnalat cresterea nu-marului de cazuri de moarte subita la sugarii culcatiîn aceasta pozitie; se evita pozitia culcat pe spatesau semisezând; poate fi utila ridicarea capului patu-lui.

Pozitia în decubit drept este indicata numai la su-garii mai mici de 3-4 luni. Plasarea copilului în sca-

I RGE ,

Tablou clinicatipic

Normal

+Fh! tratament

Anormal

+Tratament in functie

de severitate

ENDOSCOPIEMONITORIZAREpH;MANOMETRIECTEVACUAREGASTRICA

Chirurgie dac!tratamentul medical

esueaz!

60 - Tratat de pediatrie

Fig. 10.4 - Algoritmde diagnosticsi tratamental refluxuluigastroesofagian(VandenplasY.t 1992).

Page 22: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

474 TRATAT DE PEDIATRIE

unul auto sau în orice pozitie sezând dupa mese poa-te exacerba RGE prin cresterea presiunii intraabdo-minale (unii autori o recomanda însa cu insistenta).

2. AlimentaJia: îngrosarea laptelui este o metodatestata, care reduce regurgitatia. La unii copii, dupaaceasta îngrosare nu descreste refluxul si acest tipde alimentatie a fost asociat uneori cu accentuareatusei si a simptomelor pulmonare în perioada post-prandiala. Se recomanda prânzuri mici si repetatesi dieta în caz de obezitate sau supraponderabili-tate; de asemenea, se elimina alimentele care scadpresiunea SEI sau care cresc aciditatea gastrica:alcool, cafea, bauturi carbogazoase, alimente grase,citrice, rosii. Se evita: hainele strâmte, fumatul simedicamentele care scad presiunea SEI sau carecresc aciditatea gastrica (adrenergice, anticolinergice,blocante ale canalelor de calciu, prostaglandine,xantine- cofeina, teofilina).

Stadiul II - tratament medicamentos (jannacolo-gic), este indicat în RGE patologic sau când trata-mentul conservator a esuat

1. Prochineticele sunt primii agenti folositi, pen-tru ca ei se adreseaza mecanismelor care contribuiela RGE, adica cresc presiunea bazala a SEI, amelio-reaza cIearance-ul esofagian, cresc rata de evacuaregastrica. Se administreaza cure terapeutice de 8 sap-..x_~ .uuuaD1.

. Cisapride (Prepulside, Coordinax), 0,3 mg/kgldoza p.o. de 3 ori/zi înaintea meselor. A devenitmedicament de prima linie în locul metocIoprami-dului. Atentie la posibilitatea alungirii intervaluluiQT.

. Agonisti colinergici: bethanecoi, 0,1-0,2 mg/kglzi (3-4 prize), a fost primul agent utilizat în acestscop, desi administrarea în pediatrie este limitata sieste contraindicata la cei cu istoric de bronhospasm.

. Antagonisti ai dopaminei: domperidona (Moti-lium) poate fi folosita ca prima linie de terapie îndoza de 0,75-1 mg/kglzi în 2 prize. Raspunsul cli-nic la aceste medicamente variaza de la caz la caz,însa prochineticele nu modifica istoria naturala aRGE la sugar.

2. AgenJii care scad aciditatea (antisecretorii): acea-sta medicatie este un adjuvant important la trata-mentul prochinetic, folosita îndeosebi la bolnavii cuesofagita.

. Antagonisti ai histaminei (anti-H2>:- Cimetidina(Tagamet):10-20 mg/kglzila nou-

nascuti si 30-40 mg/kglzi la copilul mare.

- Ranitidina (Zantac): 2 mg/kgldoza p.o. de 3 ori/zi (6 mg/kg/zi).

- Pamotidina: 0,5-1 mg/kgldoza p.o. de 2-4 ori/zisau 3-6 mg/kglzi divizat în 3 doze;

. Inhibitori ai pompei de protoni:- Omeprazol sau lansoprazol: 0,7-1 mg/kglzi p.o.Blocantele H2 sunt înca folosite ca terapie de pri-

ma linie pentru esofagita de reflux usoara pâna lamoderata. Tratamentul dureaza 6-8 saptamâni pentruesofagita usoara si 3-4 luni pentru esofagita mode-rata si severa. Omeprazolul este indicat îndeosebiîn esofagita severa refractara la ranitidina sau aso-ciata cu esofag Barrett.

3. Antiacide - agenJineutralizanJi,ca Al(OHh sauMg(OHh: 0,5-1 ml/kg doza p.o. de 3-8 ori/zi.

4. AgenJi de bariera: sucralfatul, care are ca me-canism de actiune tapetarea mucoasei lezate, inhiba-rea activitapi pepsinei, absorbtia sarurilor biliare.Doza este de 1 g în 5-15 cm3 solutie p.o. de 4 ori/zi.

Stadiul III - tratament chirurgical: tratamentulchirurgical antireflux se aplica în cazurile cu com-plicatii severe ale RGE sau când tratamentul medi-cal a esuat

Indicatiile tratamentului chirurgical antireflux lasugar si copil (dupa Boyle) sunt:

a. Independent de tratamentul medical: stricturaesofagiana, esofagul Barrett, apneea amenintatoare deviata sau aspiratie, hemia hiataIa larga.

b. Dupa esecul tratamentului medical: esofagitasevera, pneumonia recurenta, bronbospasmul sau dis-plazia, apneea, malnutritia, simptome intratabile lacopilul mare.

Interventia chirurgicala recomandata este fundo-plicatura, care este foarte eficace în controlul varsa-turilor. Aceasta consta în cresterea barierei antire-flux prin înfasurarea parpala a fundusului (Thal) saucompleta (Niessen) în jurul esofagului inferior. Ultimafiind cea mai recomandata si rata de succes este de90%; esecul este citat mai frecvent la bolnavii neu-rologici.

Complicatiile pot fi:- Complicapi imediate: disfagie, satietate precoce

sau greturi, meteorism (gas bloat).- Complicatii tardive: sindrom dumping, staza gas-

trica, hemierea hiataIa a învelisului, aderente intesti-nale si obstrucpi.

Prognostic: pentru bolnavii cu istoric de RGE func-tional sau fiziologic sunt suficiente educatia parin-tilor, masurile conservatoare, tratamentul si timpul.

Page 23: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

Bolile a

rr

Bibliografie

CAITO-SMITH A.G., MACHIDA H., BU1ZNER J.D. sicolab.: Tbe role of gastroesophageal reflux in pediatric dys-phagia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1991; 12: 159-165.

CHEN P. H., CHANG M. H., HSU S. C.: Gastroesophagealreflux in children with chronic recurent bronchopulmonaryinfection. J. Pediatr. Gastroent. Nutr. 1991; 13: 10-22.

DADDSWJ., DENT J., HAGAN W. J. si colab.: Mechanismsof gastroesophagealreflux in patients with reflux esophagi-tis. New Engl. J. Med. 1982; 307: 1547-1552.

DE VRERERT. DENISA, VANDENPLAS Y.: Aspects actuelsdu reflux gastroesophagien de l'enfant: quelques considera-tions. Rev. Intern. Pediatr. 1994; 244 (25): 9-11.

DEVENEYC.W., BENNER K., COHEN J.: Gastroesophagealre-flux and laryngealdiseases.Arch. Surg. 1993; 128: 1021-1027.

FOUKLSRUDE.W., AMENT M.E., BYRNE W.J. si colab.:Gastroesophageal fundoplication for the management ofreflux in infants and children. J. Thor. Cardiovasc. Surg.1978; 76: 655-664.

GAMESH., LALLEMAND P.H.: Infant apneea and gastroe-sopbageal reflux. Pediatr. Radiol. 1992; 22: 8011.

GUNASEKARAHNT.S., HASSAL E.G.: Efficacy and safetyof omeprazole for severe gastroesophageal reflux in chil-dren. J. Pediatr. 1993; 123: 148-154.

LAVARD G., BOIGE N., AIGRAIN Y.: Reflux gastroesopha-gien de l'enfant. Encycl. Med. Chir. Paris, 1989.

NAVARROJ., CARGllL G, FOUCAUD P.: Reflux gastr06s0-fagien.In Navano J., Schmitz J.: Gastroent6rologiepediatrique,Flammarion-MedecineSciences, Paris. 1987, p. 109-128.

ORENSTEINS.R., ORENSTEIN J.M.: Gastroesophageal refluxand respiratory disease in children. J. Pediatr. 1988; 112:847-858.

SONDHEIMERJM.: Gastroesophagealreflux: update on pathoge-nesisanddiagnosis.Pediatr.Clin. North Am. 1988;35:103-116.

SUTPHEN J.L.: Pediatric gastroesophageal disease. Gastro-enterol. Clin. North Am. 1990; 119: 617-629.

TREEMR. WILLIAM, NYAMS S. JEFFREY: Gastrointestinaldiseases. In Paul H. Dworkin (eds.): Pediatrics (TheNational Medical Series for Independent Study), 00. a 2-a.1992.

VANDENPLASY.: Oesophageal pH monitoring for gastroe-sophageal reflux in infants and children. Wiley WestSussex, 1992.

VANDENPLASY., GAYVAERTS H., HELVEN R. si colab.:Gastroesophagealreflux as measured by 24 hour pH mo-nitoring in 509 healthy infants sceened for risk of suddendeath syndrome. Pediatrics 1991; 88: 834:840.

,.

.

GASTRITElECOPilULUI

NicolaeMi,

Introducere. Caracterizate de leziuni inflamatoriiepitelialeale mucoasei gastrice si al caror diagnos-tic necesita studiu histologic dupa biopsii endosco-

475

pice, gastritele sunt mult mai frecvente la copil decâtarata în general literatura de la sÎarsitul anilor '80.l.P. Olives împarte gastritele în gastrite acute si gas-trite cronice.

Gastritele acute pot fi diagnosticatela orice vârsta:gastroduodenita acuta hemoragica a nou-nascutului,gastritele virale (Cytomegalovirus - CMV, Herpessimplex), gastritele bacteriene (E. coli., Clostridiumperfringens), gastritele cu fungi (Candida si altele),gastritele medicamentoase (aspirina si alte antiinfla-matorii nonsteroidiene, cortizonicele), gastritele aler-gice (alergie la proteinele laptelui de vaca) si gastri-tele corozive prin ingestie de corozive. Toate acesteafectiuni se vindeca în mod obisnuit sub un trata-ment medical adaptat, urmat de o alimentatie nor-mala si nu au rasunet nutritional. Doar ingestia decaustice cu esofagita grava necesita o terapie nu-tritionala speciala. Se adauga gastritele cronice-acu-tizate.

Gastritele cronice se împart clasic în gastrite in-terstitiale si hipertrofice,gastrite infiltrantesi/sau hiper-trofice majore si gastrite atrofice. Gastritele intersti-tiale si hipertrofice sunt date de agresiuni medica-mentoase, alergice sau virale (Cytomegalovirus,Rota-virus). De mai multi ani, un rol preponderent esteacordat bacteriei Helicobacter pylori (Hp) în deter-minismul patologiei gastrice cronice. Gastritele prinreflux duodenobiliar sunt putin frecvente la copil, lafel ca si gastritele cu eozinofile, care sunt cel maifrecvent de origine alergica. La copil este cunoscutasi gastrita Menetrier (gastrita cu pliuri gigante).Gastritele atrofice sunt, în mod obisnuit, diagnosti-cate din cauza aparitiei unei anemii megaloblastice(clasic!), gastrita de tip biermerian fIind rara înaintede 10 ani.

Clasificari moderne ale gastritelor:Clasificarea Sydney: sistemul Sydney, introdus

în 1990, încearca sa ofere un vocabular comun determeni utilizati în practica, îmbinând 3 aspecte:endoscopice, topografice si morfopatologice. Aceastaclasificare, de fapt, mai corect, sistem de clasificare,a fost mereu discutat si actualizat, astfel încât în1996 el cuprinde urmatoarele entitati (tabelul 10.1).

Din punct de vedere topografic,clasificareaSydneyîmparte gastritele în: gastrita antrala, gastrita de corp,pangastrita cu sau fara predominanta antrala sau cor-porala.

Endoscopia, absolut necesara diagnosticului, uti-lizeaza termeni descriptivi, ca: eritem, edem, fri-abilitate, exsudat, eroziuni plate, noduli, hiperplazia

Page 24: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

476 TRATAT DE PEDIATRIE

Atrofica Autoimunitate

Multifoca1atrofica

Helicobacter pyloriFactori de dietiFactori de mediu

Fonnespecialealimica Iritanp chimici

BilA(!)Antiinflamatoriile

nonsteroidieneAlti agenti (?)IradiereIdiopatic (?)Mecanism imunGlutenMedicamenteHelicobacter pyloriBoala CrobnSarcoidozaGranulomatoza

WegenerSubstante strAineIdiopaticAAtopie alimentarAAlte alergiiBacterii (TBc, lues,

E. coli, Oostridiumperfringens etc.)

VirusuriCiuperciParaziti

De iradiereUmfocitam

Granulo-matoasaneiul'ec-tioasa

EozinofilicaAlteiul'ectii

. GastritA superficialA.Gastriti antralAdifuzA

. Gastriti cronicA antralA.GastritAinterstitialAfolicularA.. Gastriti bipersecretorie.GastritAde tip B

. Gastriti de tip A

. Gastriti difuzAcorporealA

. Gastriti asociatAanentiei pernicioase(Biermer)

. Gastriti de tip B sau AB

. Gastriti de mediu.Gastriti metaplasticA

. Gastriti reactivA

. Gastriti de reflux

. Gastriti de AlNS.Gastriti de tip C

.Gastriti "varioliformA"(endoscopic).GastritAasociatAboliiceliace

. Gastrite granulomatoaseizolate

.Gastriti alergicA

.GastritAflegmonoasA(datA de unele bacterii)

pliurilor, ,,macule" hemoragice etc., din a cMor aso-ciere rezulta mai multe tipuri de gastrite macro-scopic-endoscopice:

. Gastrita eritematoexsudativa, tip frecvent întâl-nit si caracterizat prin eritem, granulapi fine, dispa-ripa luciului, exsudat abundent.

. Gastrita eroziva se prezinta sub forma de ero-ziuni plate la nivelul coamelor pliurilor sau raspân-dite difuz.

. Gastrita atrofica prezinta endoscopic o mu-coasa palida, cu vascularizape superficiala vizibila.

. Gastrita micro- sau macronodulara, frecventa încadrul infecpei cu Helicobacter pylori (în "piatra depavaj").

. Gastrita hemoragica, cu fenomene hemoragiceîn mucoasa gastrica si cu sânge ("zat de cafea")prezent în lumenul gastric.

. Gastrita hipertrofica, cu hiperplazia pliurilor.Modificiirile macroscopice pot fi împartite în fun-

cpe de gravitatea lor în: usoare, moderate si severe.O proporpe mica prezinta o diferenta de doua gradeîntre antru si fund, menponându-se în acest caz opredominanta antrala sau fundica.

Din punct de vedere histopatologic, pentru înte-legerea gastritelor trebuie cunoscute urmatoarele date.Mucoasa normala gastrica contine rare limfocite siplasmocite, raspândite uniform în corion, respectivcel mult 2-5 limfocite, plaslIl:ocite si macrofage peun câmp microscopic (obiectiv 40 ?<). Morfologiafoloseste în descrierea diagnosticului de gastrita oserie de parametri cuantificabili si necuantificabili.

Parametrii cunatificabili sunt reprezentap de:- Inflamatie - infiltrat limfoplasmocitar al epiteliu-

lui gastric în gastrita cronica sau prezenta infiltratu-lui predominant polimorfonuclear în gastrita acuta.Plasmocitele sunt rare sau chiar absente în mucoasagastrica normala, astfel încât prezenta si cresterea nu-miirului lor sunt argumente pentru sustinerea infla-matiei cronice. Limfocitele sunt observate în mucoasanormala, îndeosebi spre suprafata, dar numai într-oproporpe de 1-5 la 100 nuclei epiteliali, astfel încâtcresterea lor peste aceasta limita indica o inflamapecronica. în infecpa cu Helicobacter pylori (Hp), in-filtratul celular contine efectori ai raspunsului imun,incluzând limfocite T, CD4+ si CD8+, limfocite B,plasmocite, histiocite, mastocite si eozinofile.

Activitatea se caracteiizeaza prin prezenta în lami-na propria, cripte si la suprafata epiteliului a PMN(a neutrofilelor), alaturi de un infiltrat limfoplasmo-citar, acestea fiind un indicator relativ fidel al pre-zentei microorganismului (inflamatia acuta).

- Atrofia - distrugerea glandelor epiteliului gas-tric la nivelul antrului sau corpului gastric, este ur-mata de fibroza sau colabare a matricei preexisten-te. Atrofia duce evident la subtierea mucoasei si re-prezinta o leziune severa a mucoasei.

- Metaplazia.- în gastrita cronica pot aparea douatipuri de modificari metaplazice, adesea în combina-

"

Page 25: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

tie: metaplaziapseudopilorica a mucoasei fundice simetaplaziaintestinala, dintre care cea mai importan-ta este metaplazia intestinala. Aceasta se refera lainlocuireatreptata a epiteliului gastric cu un epiteliuintestinal,cea mai comuna modificare in progresiade la o gastrita superficiala la o gastrita cronicaatrofic!, sistemul Sydney subliniind acest element

- Densitatea Helicobacter pylori, microorganismcare colonizeaza mucoasa' gastrica: acesta poate figasit liber în mucus, dar mai cu seama atasat desuprafataepiteliului si intercelular si este asociat cudezvoltareagastritelorcronice. în clasificarea Sydney,etiologiagastritelor cronice cuprinde, în special, gas-tritele cu Helicobacter pylori, care reprezinta 80%din numArullor. La copil, aceasta etiologie poate fiprezentade la vârsta de sugar, dar frecventa infecti-ei crestecu vârsta, adolescentul punând aproape ace-leasi probleme ca si adultul.

Parametrii necuantificabili specifici cuprind as-pecte histologice caracteristice unor entitati particu-lare de gastrita: granuloamele, infiltratiile cu eozino-file sau infiltrap.ilelimfocitare masive (pure), iar pa-rametriinecuantificabili si nespecifici includ: dege-necareaepiteliala,regenerarea, deplepa de mucina, hi-perplaziacelulelQrendocrine,edemul, erozi\mea, fibro-ia, hemoragiile, foliculii limfoizi. Insistam pe mo-dificarilecele mai importante:

- Lezareasuprafetei epiteliale, depletia de mucuSsi eroziunile sunt datorate motilitatii si activitatii,ureazicea Helicobacterpylori, modificarile fiind pre-zente în gastritele cronice active.

- Foliculii limfoizi cu centri germinativi suntcaracteristicigastritei cronice cu Helicobacter pylori.Prezenta unor foliculi mari sau neregulati sau auneipopulatiidense de limfocite, care ocupa' o marepartea mucoasei, trebuie sa ridice suspiciunea exis-tenteiunui limfom. ,

- Metaplazia pancreatica este caracterizata prinprezentaunor celule similare celor din acinii pan-creatiei,aranjate in cuiburi sau in lobuli printre glan-dele gastrice, in proportie de 1-2%. '

- Hiperplazia celulelor endocrine este un feno-menmai .accentuatîn gastrita atrofica autoimuna,când atrofia afecteaza glandele specializate ale cor-pului,rezultând o hipoclorhidrie sau aclorhidrie carestimuleazahiperplazia celulelor G din mucoasa an-traIa si cresterea consecutiva a gastrinei circulante.Nivelulcrescut al gastrinei determina hiperplazia ce-

477

lulelor endocrine ECtI. într-o proportie mica a ca-zurilor, hiperplazia celulelor EeL progreseaza ,spre otumora carcinoida. '

Sistemul Sydney recunoaste trei tipuri mari degastrite, care sunt entitati clinicomorfologice: 1. gas-trita acuta, 2. gastrita cronica, 3. gastrite speciale.

Gastrita acuta se caracterizeaza prin prezenta inmucoasa gastrica a infiltiatului cu granulocite neu-trofile si plasmocite, limfocitele fiind mai rare. Alteelemente caracteristice sunt, pe lânga congestie, ede-mul, hemoragia si eroziunile. Desi se considera cagastrita acuta este un aspect morfologic tranzitoriu,importanta sa in ceea ce priveste istoria naturala adiferitelor forme de gastrita cronica este in curs deevaluare.

Gastrita cronica este caracterizata morfologic inprimul rând de numarul mare de limfocite si de plas-mocite in lamina proprie. Daca infiltratul inflama-tor este limitat la regiunea criptelor si nu esteinsotit de atrofie glandulara, entitatea este denumitagastrita cronica superficiala. Când infiltratul inflama-tor este extins, interesând intreaga grosime a mucoa-sei si este însotit de atrofia glandelor, entitatea estedenumita gastrita cronica atrofica. în atrofia gastri-ca exista o subpere a mucoasei, cu o rarire sau chiardisparitia glandelor, în absenta unui infiltrat inflama-tor. în majoritatea cazurilor, ea reprezinta rezultatulfinal al \mei gastrite atrofice, in care inflamatia sestinge. Cresterea gradului de atrofie se poate asociacu dilatarea chistica a glandelor si metaplazia.

Desi sistemul Sydney a adus \m aport deosebit lacunoasterea gastritelor si la utilizarea \mui limbajcomun, fiind preluat si la copil, nu toti autorii S\mtde acord cu acesta (în special scoala americana),motiv pentru care la copil cea mai acceptata clasifi-care a gastritelor este cea elaborata de Dimmick si

'colab. (1997) (tabelul 10.11).Etlopatogenia gastritelor cronice:Din cele expuse anterior rezulta ca etiologia gas-

tritelor si, legata de aceasta, patogenia pot fi siste-matizaie astfel:

- Factori exogeni:1. Factori infectiosi: bacterieni (Helicobacter

pylori si alte specii inrudite), virali (CMV, Herpessimplex, mV), fungi (Candida albicans).

2. Factori fizici: radioterapie, ingestia alimentelorprea calde sau prea reci.

1 ECL - enterocromaphin cell-like.

Page 26: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

478 TRATAT DE PEDIA1RIE

TABELUL 10.II

CLASIF1CAREA GASTRITELOR LA COPIL(dupa Dimmlck si colab., 1997)

TABELUL 10.11/

FACTORI BACTERIENI DE CARE DEPINDEVIRULENTA HELICOBACTER PVLORI

Factorii bacil.virulenJaHe,

- Forma spiralata a bacteriei- Motilitatea- Citotoxinele

- Enzimele: ureazii, catalazii, pro-teina ,,inhibitoare" a secretieigastrice acide

- Aderenta (adezivitatea)- Adezinele- Receptorii celulelor epiteliale

Teoria "acoperisuluispart": alterarea (scade-rea integritatii mucoseiprin:- Citotoxine- Enzime toxice- Inflamatie- Fenomene autoimuneTeoria "gastrinica":- Hipergastrinemie- Hiperpepsinogenie

3. Factori medicamentosi si chimiei: aspirina, fe-nilbutazona, alte AINS (antiinflamatorii nonsteroi-diene), corticoizii, citostaticele, substante corozive,toxice (plumb, mercur).

4. Factori mecanici: exces de substante celulozice,tulburm de masticatie.

5. Factori exogeni de suprasolicitare psihica sistresul.

- Factori endogeni1. Factori genetici: fenotipul ulceros - asociere

frecventa ulcer-gastrita-bulbita. Teren atopic: gastritaalergica.

2. Factori imunologici: gastrita autoimuna de tip Ahipogamaglobulinemii si alte defieite imune înn~-cute, SIDA.

TABELUL JO.IV

REGLAREA NEURALA, ENDOCRINA SI PARA.CRINA A SECRETIEI ACIDE GASTRICE(dupa Rasquln-Weber A. In C. C.Roy, A. SUverman, D. Alagll1e: Pediatrlc CllnlcaI Gastroenterology.

Mosby, St. Louls, 1995, p. 178)

CelUle sau nervi-"implicati ',,'

,'MedfDlori,intracelulari

cAMP

Receptori Anticolinergicelemuscarnici de tip 3 Vagotomia

1 Gastrina si acetilcolina elibereazii, de asemenea, histamina din depozitele de la nivelul mucoasei.2 Secretia gastrinica este stimulata de bombezinii, un neurotransmitator eliberat din neuronii noncolinergici.3 Acetilcolina inhiba eliberarea de somatostatinii, prin aceasta permitând producerea secretiei de gastrina si a secre{iei acide.

Celuleenterocromafme-like

Celule G

Neurocrin si paracrinl Histamina1

Endocrin Gastrina2

Nervi colinergici Acetilcolina3Neurocrin

Receptori H2 HrantagonistiProstaglandinele E

Gastrina AntrectomiaSomatostatina

CalciulCa1modulina

CalciulCa1modulina

EtiopQPJgeflezi!..gtAtritef" , "'.Jtge"Jfi'etiolt)gii;',..fi'1H!!i'" " QtiojN.ito,"eiJ;tgtritef,'i: " ",' "'A.geIJJf'etijJlilgici ... .tJoli

InCectioasa - Helicobacterpylori si alte specii Necunoscuta - Boala Crohninrudite - Boala Menetrier

- Alte bacterii - Gastrita cronica de etiologie- Virusuri: CMV, herpes, boala neprecizata

Menetrier asociata CMV - Gastrita colagenica- Ciuperci Chlmlca/toxica - Medicamente, toxice- Paraziti - Refluxul biliar

NeinCectloasa-imuna - Gastrita autoimuna Agenti fizici - Prolapsul mucoasei- Boala celiacii, gastrita limfoida - Sonda de gavaj- Boala grefa-contra-gazda - Radiatii- Gastrita eozinofilica Vasculara - Hipertensiunea portala- Boala Schonlein-Henoch

Boli de "metaliolism" - Boala cobalaminei C- Boala granulomatoasa cronica

Page 27: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

Factori repaTaJon.. ... ..

Restitutia celularaînmultirea celularaEGF (factorul decrestere epidermal)TGFa (factorul detransformare)IGF-l (insulin-likegrowth factor 1)

3. Malformatii genetice: malpozitii cardiotubero-zitare, hemia hiata1a.

4. Factori metaboliei: gastropatia diabetica, gastro-patia uremica, gastropatia copiilor cu dializa cronica.

5. Factori nutritionali: carente proteice, carentamarpala si hipovitaminozele.

6. Factori endocrini: hipo- sau hipertiroidism,hipo-sau hiperparatiroidism. .

7. Factori ce apartin tipului de personalitate (fac-tori psihologiei): labilitatea psihovegetativa.

în ultima editie a Pediatric Clinical Gastroentero-logy, C.C. Roy, A. Silverman si D. AlagilIe (Mosby,St Louis, 1995) împart suferintele "câstigate" gastro-duodenale în doua mari grupe:

TABELUL lO.V

FACTORII CARE SCAD INTEGRITATEA MUCOASEI,MULOACELE DE APARARE SI MECANISMELE

REPARATOARE

Factori de agresiune

Acidul clorhidric

PepsinaS!resul

Agenti de. apiJraTe.. . n_BicarbonatMucus

Flux sanguin

Antiinflamatoriile IJonctiuni celularenonsteroidiene (AlNS)Helicobacter pylori IRezistenta apicala

Prostaglandine

CELULASECRETANTA DESOMA Ta;TA TINAi

(+)

Nervul vag

ss

..~.~......

Fig.10.5- Reglareaneurala, paracrina si hormonala a secretiei gastrice acide. Histamina, gastrina (G) si acetilcolina (ACh) stimuleazasecrepaacida gastrica,actionând asupra receptori1orspecifici de la nivelul celulei parietale. în plus, gastrina si acetilcolina elibereazahistaminadin depozitele tisulare si acetilcolina inhiba eliberearea somatostatinei (SS), astfel eliminând inhibitia exercitata de somato-statin!asupra celulei parietale. Somatostatina inhiba secretia acida gastrica prin mai multe mecanisme: (1) inhibarea eliberarii dehistamin!la nivelul mucoasei, (2) legarea de receptorii specifici pentrU somatostatina care sunt cuplati cu inhibarea sintezei decAMPsi (3) actionarea directa in interiorul celulei parietale printr-un mecanism inca incomplet elucidat, inhibând secretia acida

gastrin-stimulata.

479

I ACh I I ACh I I ACh I

1!

ACh(+)

ACh(-) (-)(+)

AChH OQ:!

(+).,

cAMPII I

CELULA PARIETALA

Page 28: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

480 TRATAT DE PEDIA1RIE

Spatiul extracelular Celula parietal! Lumenul gastric

HC03

SCHIMB

HC03

(~ CI'

a

Fig. 10.6 - Schema siQtezei biochîmîce de H+ la nivelul celulei parietale.

1. Boli .primare gastroduodena1e:gastritele si ulce-rele peptice gastroduodenale.

n. Ulcerapile secundare peptice si gastritele.Acesta este un mod conceptual de a trata proble-

mele, date fiind asocierile frecvente intre aceste enti-tati care pot avea cauze comune.

în. patogeneza primei categorii intra in discutieinfecpa cu Helioobacter pylori si factorii nonbacte-rieni, dintre care cel mai important este agresiuneaclorhidropeptica.

Factorii responsabili de virulenta Hp si mecanis-mele patogenetice sunt sintetizate in tabelul 1O.III.

Tabelul 10.IV prezinta factorii care intervin înreglarea neurala, endocrina si paracrina a secrepeiacide gastrice.

Factorii care scad integritatea mucoasei, mijloa-cele de apkare si mecanismele reparatoare sunt ilus-trate în tabelul 10.V.

Agresiunea clorhidropeptica se realizeaza atuncicând este alterat! reglarea secrepei gastrice acidefata de normal.

Figura 10.5 explica reglarea neurala, paracrina sihormonalaa secretiei acide gastrice. .

Figura 10.6 prezinta secventele biochimice aleproductiei H+ la nivelul celulei parietale.

BIbIIogrtlll,

DE BOUSSIEND., BARGAONJSK., SAKIRUGLUO. sicolah.: Les oesogastroduod6nitesdu nouveau-ne.A. proposde 32 cas. Arch. Fr. P6diatrie 1989;46: 711-715.

NAVARROJ.: Gastrites. In Navarro J., Schmitz J. (eds.):Gastroent6rologiep6diatrique,ed.1. FlammarionMedecineSciences,Paris, 1989, p. 146-148.

OUVES J.P.: Neonatal gastrointestinal endoscopy. TrentGastrointest.Res. 1989, 15: 65-73.

OUVES 1.P.: Nutrition et pathologiedigestive.In Ricour C.,Ghisolfi1., G. Putete,Gaulet O. (eds.): Trait6de nutritionpediatrique.Maloine,Paris, 1994, p. 558-466.

ROY'C.C., SILVERMANA., ALAGILLED.: Pediatric Cli-nical Gastroenterology.Mosby, St. Louis, 1995.

.ULaRUL GASTRODUODENAL.

NicolaeMIa

Introducere. Claslftcare.EUopatogenle.Fiziopa-tologie.Leziunileulceroasegastroduodena1esunt celmai adesea in relape cu infectia cu Helicobacterpylori si ingerarea unor medicamente.Ele 'pot saapara in contextulunui sindrom infecpos, inf1ama-

--- CI'CI-

Membrana bazolateral!MelJ

ap

Page 29: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

tor sau sa fie iatrogene. Ulcerele gastroduodenale numai sunt considerate rare la copil. Cunoasterea lors-a ameliorat odata cu progresele endoscopiei. Ac-tualmente,diagnosticul lezional de ulcer gastroduo-denal trebuie sa fie asigurat prin endoscopie.

Boalaulceroasagastroduodenala(ulcereleprimare)

.6

Boala ulceroasa gastroduodenala este caracteri-zata de criterii histologice precise:

. În forma sa acuta, ulcerul se prezinta ca o pier-dere de substantacu marginile nete, întrerupând mu-coasa,submucoasasi musculoasa, iar fundul sau esteinflamator(nu scleros!).

. Ulcerul cronic este substratul anatomic al bolii

Cruveilhier,caracterizându-se prin distructia muscu-loaseisi retractia sa într-un bloc scleros (evolutia sala adult este caracterizata de riscul degenerescenteimaligne,daca localizarea este gastrica).

Fiziopatologiabolii ulceroase este diferita, dupacum este vorba de un ulcer gastric sau duodenal.

- în cazul ulceruluigastric, exista frecvent o sca-dere a mijloacelor de aparare ale mucoasei: calita-tea mucusului,secretia de bicarbonat, fluxul sangu-in de la nivelul mucoasei. Cel mai adesea exista înulcerulgastric si anomalii ale motilitatii, ducând laun refluxbiliopiloricsi la o întârziere a golirii stoma-cului.Cea mai mare parte a ulcerelor gastrice suntasociateunei gastrite (uneori atrofianta), cu localizareîn primul rând antrala, apoi cu extindere spre fun-dus.

- în cazul bolii ulceroase duodenale, rolul agre-siuniiclorhidropepticeeste mult mai marcat compa-rativ cu ulcerul gastric.

în figura 10.5 sunt reprezentate secretia gastricasi interventiafactorilorstimulatorisi inhibitori ai aces-teia.

În mod clasic se admite ca ulcerul peptic, fie gas-tric sau duodenal, primar sau secundar, corespundeleziunilorcare rezulta din retrodifuziunea intracelu-Iaraa ionilor de hidrogen (H+), adica pierderea gra-dientuluinormal între concentratia ionilor H+ intra-celularasi intraluminala. De fapt, ulcerul peptic nueste observat decât în zona gastroduodenala supusaactiuniiacide. Chiar daca aciditatea este o conditie aulcerogenezei,aceastaaciditate (si chiar o stare hiper-secretorieacida) nu este, cel putin experimental, oconditiesuficienta pentru a induce singura un ulcer.

61 Tratatde pediatrie

481

Astfel, de exemplu, ulcerul-boala nu este niciodatalocalizat la nivelul fundusului acidosecretor.

Retrodifuziunea intracelulara a ionilor de H+ pre-supune o scadere a uneia sau mai multor elementeconstitutive ale barierei normale de protectie fata deaciditate:

. slabirea barierei de mucus,

. anomalie a glicocalixului, a membranei plasma-tice si/sau a factorilor de coeziune a celulelor mucoa-sei,

. anomalie a factorilor de troficitate si/sau a reîn-noirii celulare (numerosi factori neurohormonali),

. scaderea factorilor propriu-zisi intracelulari decitoprotectie, în special sinteza de prostaglandine,si/sau a secretiei de bicarbonat,

. tulburari motorii care prelungesc timpul decontact acid sau sunt responsabile de refluxul duo-denogastric.

Unii factori de ulcerogeneza ar fi constitutionalisi genetic deternlinati (în special la originea boliiulceroase); altii sunt dobânditi si dominati de agre-siunile locale (aspirina per os, refluxul bulbogastricetc.) sau generale (diverse forme de stres).

Numeroase publicatii din ultimii 1O ~ au de-monstrat rolul patogen al Helicobacter pylori (Hp)fata de mucoasa gastroduodenala si implicarea saîn boala ulceroasa. Identificat în 1983, germen gram-negativ, de forma încurbata, spiraIata, Hp traieste înmucusul gastric.

în ulcerul duodenal, el este prezent în 80-100%din cazuri, relatia fiind mai putin neta pentru ulcerulgastric. Puterea patogena a Hp s-ar putea explica prinemiterea unei citotoxine, care ar provoca alterari alecelulelor epiteliale gastrice si prin actiunea ureazeisintetizate de bacterie. în cursul infectiei cu Hp,apare o gastrita, într-un prim timp, acuta, cu infil-tratie de polinucleare, apoi cronica, cu aparitia uneiinfiltratii limfoplasmocitare, putând conduce la apa-ritia de foliculi limfoizi. Ea predomina în antru sise extinde spre fundus.

Aspectul endoscopic poate fi cel al unor mini-sau macronoduli, care corespund foliculilor limfoizidin submucoasa. Secretia acida în cursul infectieiHp este crescuta în primul timp. Ea antreneaza oduodenita cronica, în cadrul careia se poate ajungela o metaplazie gastrica, secundar colonizata de Hp.Notiunea de recidiva în istoria naturala a ulceruluiduodenal ar putea fi explicata prin distructia aces-tor zone de metaplazie gastrica, urmata de regenera-

Page 30: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

482 TRATAT DE PEDIATRIE

rea lor si de colonizarea de catre Hp la "distanta".Atrofia mucoasei antrale provocata de Ît1fectia Hpeste tardiva. Ea poate fi responsabila de o diminuarea secretiei acide, ceea ce depinde de tipul de susabacteriana, ca si de factori legati de gazda (eredi-tate, tipaj m...A) sau mediu (consum de sare si anti-oxidanti, de exemplu). Riscul de ulcer variaza dupavirulenta bacteriei. Susele bacteriene au o agresivi-tate variabila, în functie de anumite caracteristici,cumar fi aderarea si prezenta unei citotoxine vacuoli-zante (susele A). Aceste suse A(+) sunt capabile dea activa celulele inf1amatorii.

Diagnosticul de infectie Hp se bazeaza pe pune-rea în evidenta a bacteriei (anatomie patologica, cul-tura) sau a genomului (PCR), a ureazei (testul rapidal ureazei, testul respirator cu 13C) sau a anticor-pilor specifici (serologie).

Metodele diagnostice invaZÎve constau în prele-varea mai multor biopsii gastrice în cursul exame-nului endoscopic si în a cauta Hp în prelevarilerespective. Prelevarile sunt practicate în antru (la 2cm în jurul pilorului) si în fundus, dupa recoman-darile Sistemului Sydney (ideal, 2 prelevari antralesi 2 fundice). Repartitia Hp este heterogena în cavi-tatea gastrica, dar predominanta în antru. Punereaîn evidenta a Hp se face fie prin examen direct,fie prin cultura sau prin cautarea activitatii ureaZÎ-ce. Cultura, considerata ca o metoda de referinta,permite printre altele si studiul sensibilitatii susei laantibiotice.

Metodele diagnostice neinvaZÎve constau înpunerea în evidenta a activitatii ureaZÎce a bacteriei,punând pacientul sa ingere uree marcata cu 13C,apoi detectând COz marcat în aerul expirat (testulrespirator cu uree marcata sau breath-test). Aceastametoda este simpla, dar necesita un laborator capa-bil de a doza l3COz prin spectrografie de masa. Adoua metoda consta în a detecta imunoglobulineleG specifice pentru Hp în serul pacientilor (serodia-gnostic). Aceasta metoda ar trebui sa fie accesibilatuturor laboratoarelor. în diagnosticul infectiei cuHp, utilizarea a doua metode amelioreza sensibilita-tea si specificitatea, dar ea nu se justifica decât înstudiile clinice.

Metode de diagnostic al infectiei cu Helico-bacter pylori:

1. Teste invazive practicate pornind de la biop-siile efectuate în timpul endoscopiei gastrice:

. Testul rapid al ureazei: se poate obtine un re-zultat în mai putin de 24 ore (sensibilitate= 80-85%,specificitate = 95%).

. Examenulantomopatologic:are avantajulde aaprecia tipul si gradul gastritei (sensibilitatesi spe-cificitate = 95%).

. Cultura: este metoda cea mai specifica, per-mitândsi realizareaantibiogramei.

2. Teste noninvazive:. Serologia are interes în studiile epidemiologice

(sensibilitate =85-95%, specificitate = 80-95%). Dimi-nuarea semnificativa a nivelului anticorpilor de tipIgG nu este observata decât dupa 6-8 luni de la era-dicarea infectiei Hp.

. Testul respirator al ureei marcate cu 13C(breathtest) este interesant în controlul eradicarii (sensibili-tate = 89-100%, specificitate = 80-100%).

Hp este gasit în mucoasa gastrica la mai mult de90% dintre pacientii care prezinta ulcer duodenal siîn 70% dintre cazurile având ulcer gastric.

Hp determina în timp: hipersecretie acida, atrofiea mucoasei gastrice, apoi o hipoclorhidrie. Atrofiagastrica se însoteste de o ,,migrare" a Hp spre fun-dus, aparitia în stomac a unor zone cu metaplazieintestinala si displazie, în fmal degenerescenta (deexemplu, limfom gastric).

Ulcerulgastric

80% dintre ulcerele gastrice se situeaza la ni-velul antrului piloric si pe mica curbura.

Formele c1lnlcoendoscopice ale ulcerelor gastri-ce sunt unnatoarele:

. ulcer gigant cu evolutie acuta (porpunea ver-ticala a micii curburi si care raspunde bine la trata-mentul medical);

. ulcer juxtapiloric (risc de stenoza);

. ulcer al marii curburi (frecvent medicamentos);

. ulcer juxtacardial (risc de disfagie);

. ulcere duble (ulcere ,,kissing");

. ulcer al portiunii orizonta1e (la adult, risc marede degenerare).

Simptomatologia ulcerului gastric la copil este va-riabila: cu cât vârsta este mai mica, cu atât sim-ptomatologia este mai atipica. Abia la copilul de vâr-sta scolara si la adolescent simptomatologia seama-na cu cea de la adult durerea este de tip crampa

Page 31: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

483

sau foame dureroasa, este postprandiala si calmatade alimentape.Ea evolueaza pe o perioada de maimulte saptamâni si predomina primavara si toamna.Durerilepot ceda la pozitii antalgice si la alcaline(singure,contraindicate!).

Endoscopia are un interes diagnostic fundamen-tal: analiza ulcerului se efectueaza vizând 3 compo-nente: baza sa, contururile sale si periferia sa. As-pectul cel mai clasic al ulcerului este cel al unuiacu baza albicioasa prin depunere de fibrina. Bazaulceruluieste în mod obisnuit regulata, dar poate luasi un aspect neregulat în faza de cicatrizare. Con-tururileulcerului benign sunt în mod obisnuit regu-late, netede, uneori eritematoase, iar în faza de cica-trizare pot deveni neregulate si nodulare, mai alesÎn cazul ulcerelor mari.

Evolutia bolii ulceroase este rareori marcata sila copil, indiferent de localizarea sa, de o tendintala cronicitate,pe acest fond evolutiv putându-se grefaÎn orice moment complicapile urmatoare:

- hemoragie digestiva (inaugurala sau în evolupeprin ulcerape arteriala sau gastrita hemoragica);

- perforapefie în marea cavitate peritoneala (pe-ritonita generalizata), fie ca peritonita cloazonata(ulcer spre ficat sau spre pancreas);

- stenoza pilorica;- cancerizare (extrem de rar, posibila însa la

adultul tânar).

Ulcerulduodenal

Hipersecrepaacida (rolul agresiunii clorhidropep-tice este mult mai marcat decât în boala ulceroasagastrica),Hp prezent în 80-100% din cazuri, un fac-tor genetic (grupul sanguin O), alcoolul si fumatul,la fel ca si stresul favorizeaza aparipa ulcerelor duo-denale.

Formele clinicoendoscopice ale ulcerelor duo-denale sunt urmatoarele:

· ulcer asimptomatic (la copii de vârsta mica, ladiabetici, sub tratament cu AINS);

. ulceremultiple (sindromul Zollinger-Ellison,hiperplaziacelulelor G, adenomul paratiroidian, co-lestaza, acpunea AINS);

. ulcer al fetei posterioare (hemoragie, prin efracpaarterei gastroduodenale);

. ulcer al fetei anterioare (risc de perforatie).Durerea tipica este epigastrica, ea are aceleasi

caracteristici ca si durerea din ulcerul gastric, cu

exceptia orarului mai tardiv, adica la 3-4 ore dupamâncare. Durerea diminueaza la administrareade me-dicamente antiacide sau antisecretorii. Fenomenelehemoragice acute sau cronice constituie un mod dea descoperi boala ulceroasa duodenala.

Diagnosticul se bazeaza pe endoscopie digestivasuperioara, ulcerapa (de fapt ulcerul) fiind în modobisnuit profunda, cu contururi bine definite. Contu-rul ulcerului este constituit de o zona de necroza sifibroza. 90% din totalul ulcerelor duodenale se situ-eaza la nivelul bulbului, 10% la nivelul genunchiu-lui superior si în portiunea înalta a duodenului II.Biopsiile periulceroase se justifica prin dovedireabulbitei prezente uneori, veritabila stare preulceroasa(entitate care se contureaza din ce în ce mai bine)si nu prin posibila malignizare, eventualitate neac-ceptata la nici o vârsta, cu atât mai putin la copil.

Clasificarea Kawai distinge:- Ulcerul rotund sau ovalar, care este cel mai

frecvent (pierdere ,,regulata" de substanta, înconju-rata de un "bourrelet"); el corespunde stadiului inipalal ulcerului, care poate evolua spre alte forme.

- Ulcerul Salami, care se prezinta sub formaunei depresiuni a unei mici suprafete de culoare rosie,în mod obisnuit pe terenul unei duodenite; în sânulacestei depresiuni se remarca eroziuni aftoase mul-tiple de talie variabila, realizând o multime de"pete" albe.

- Ulcerul liniar se prezinta sub forma de "crapa-tura" cu fundul fibrinonecrotic si se cicatrizeaza mailent (3-5 luni). Aceste ulcere liniare, adeseori totalnecunoscute la examenul radiologic, pot fi studiatecu precizie prin instilare în cursul endoscopiei dealbastru de metilen (coloratie vitala): fibrina se colo-reaza în bleu, zona periulceroasa inflamata esteputin sau necolorata, iar mucoasa intestinala din veci-natate este colorata cu puncte bleu, corespunzândvârfurilor vilozitaplor intestinale. Aceasta coloratieva permite diferentierea ulcerului liniar colorat de ocicatrice ulceroasa care nu va fixa albastrul de me-tilen.

Tubajul gastric se justifica în 4 circumstante dife-rite (tabelul lO.VI):

- suspiciunea unui sindrom Zollinger-Ellison;- rezistenta la tratamentul medical sau recidive

frecvente (rareori astazi la pacientul mic);- înaintea oricarui act chirurgical pentru a dispu-

ne de un bilant preoperator de referinta;- ,,in extremis" în caz de recidiva dupa chirurgie.

Page 32: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

484 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL 10. VI

SECRETIA ACIDA GASTRICA LA SUGAR SI COPIL(dupa Rasquin-Weber. In C.C. Roy, A. SUvennan, D. AIagille:Pediatric CUnicaIGastroenterology, 1995, p.I80)

N.N. prematur

NN. la teIUlen

Sugar si copil. Adulti

Sti11lUlDrea.acidi1llJii cu..pen/agastrjlt(mEqlkglore)

0,02hO,004O,044:tO,06

10,122:tO,01510,133:tO,018

0,34:tO,06

2:tO,422:tO,33

1 Pentagastrin 2 Ilg/kg-6 Ilglkg.

2 Valorile la adult sunt obtinute cu aproximatie prin împartirea valorilor de la sexul M cu 70 kg si la sexul F cu 60 kg.

Examenul radiologic cu pasta baritata sau cu gas-trografin a pierdut mult din valoare, endoscopia fiindnet superioara pentru precizarea diagnosticului. Acestexamen îsi pastreaza înca interesul în 2 situatii:

- în cadrul unei simptomatologii stenozante, deorigine pilorica sau duodenala;

- pentru studiul golirii stomacului, cu deosebi-re daca se discuta o indicatie chirurgicala.

Leziuniulceroasegastroduodenalede alta origine(ulceresecundare)

Leziun/ulcerOllselegllle de IIgentigllsl,oloxid

Ele sunt difuze, adeseori multiple si de talie mica.Aceste leziuni nu tin seama de dispersia fundica acelulelor parietale acide si se situeaza în fundus side-a lungul marii curburi gastrice. Ele se pot datoraunei ingestii accidentale sau voluntare de substategastrotoxice sau, cel mai frecvent, de medicamente.Aspirina si AlNS sunt medicamentele cele mai cunos-cute gastrotoxice si sunt cauza cea mai frecventa aulcerului gastroduodenal. Un tratament antiinflamatorprelungit provoaca eroziuni gastroduodenale la 40%din cazuri si ulcer la 20%, mai frecvent gastric decâtbulbar. Ulcerele survin cel mai adesea dupa primaluna de tratament.

Responsabilitatea corticosteroizilor ramâne con-troversata, desi retinem ca la vârsta copilariei existaposibilitatea ca tratamentul cortizonic sa induca lezi-uni ulceroase gastroduodenale. Rezerva asupra rolu-lui cert al corticoizilor în geneza unor asemenea lezi-

uni rezulta din contextul clinic care obliga asociereaterapiei cu cortizon (detresa respiratorie, afectiuni neu-rologice sau meningiene, artrite poststreptococice sauartrita reumatoida juvenila, glomerulopatii cu sin-drom nefrotic, hemopatii, infectii, dermatomiozita sialte "boli de colagen", manifestari alergice, boala in-flamatorie cronica), context în care si alti factoripot leza mucoasa gastroduodenala.

AlNS clasice inhiba sinteza de prostaglandine careparticipa la apararea mucoasei. Aceasta determina oretrodifuziune a ionilor de H+ care lezeaza mucoasasi provoaca leziuni prin aparitia locala de TNFa. cuproducere de sintetaza inductibila de NO. Acest faptgenereaza metaboliti "vatamatori" provocând în pa-ralel o inhibitie a NO sintetazei constitutionale, carear garanta debitele sanguine locale.

O noua generatie de AINS, donatoare de NO, arputea avea aceleasi proprietati antiinf1amatorii faralezarea mucoasei digestive. Actualmente, omeprazo-luI este eficace în profilaxia primara (prevenirea le-ziunilor gastroduodenale, la subiectii indemni de le-ziune digestiva), el fiind superior anti-H2 si miso-prostolului în profilaxia secundara (prevenirea la su-biectii care s-au vindecat de leziuni gastroduodenaledeterminate de AINS).

CIIuze infectlollse, inRllmlllorl flll1lrogene de lezlunluIcerOIIse gllSIroduodenll1e

Cauze infectioase. Acestea sunt numeroase:- Virusul herpes simplex determina ulceratii eso-

fagiene, dar, de asemenea, ulceratii gastrice multiple

Page 33: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

485

(mici papule exulcerate). Biopsiile .pun în evidentaincluziunicaracteristice intranucleare; citomegalovi-rusul infecteazapacientii imunodeficitari, dupa trata-mente imunosupresive,dupa transplant renal, infec-~e HIV, determinândulceratii gastrice asemanatoarecelorprovocatede Herpes simplex sau o bulbita ex-ulcerativa.Pot fi observate ulceratii mari. Exista in-cluzii intranucIearetipice.

- Candida albicans poate sta Ia originea Qlceru-lui gastroduodenal,dar în acest caz exista, de obi-cei, hipoaciditate,diabet zaharat, deficit imunitar sauantibioterapieprealabila, hemopatie, neoplazie. Ulce-rele suprainfectatecu Candida albicans sunt neregu-late,cu un depozitcremos albicios, evidentiabil endo-scopic,Ia fel ca prezenta de papule gastrice exulce-rate de aspect aftoid.

- Anisakiazadetermina o durere epigastrica acuta,ea surveninddupa ingerarea de peste crud infectatcu larvede Anisakis, cele mai multe cazuri fiind ra-portateîn Japonia, dar si în Europa, de exemplu înFranta (tratamentul consta în extractia endoscopicaa viermilorsituati în ulceratie).

- Anghilulla determina duodenita hemoragica,rareoriexulcerata.

- Alte cauze foarte rare ar fi:. sarcoidoza,leziunile gastrice ulceroase sunt aso-

date interesariialtor organe: plamâni, ficat, maduva,glandeparotide;antrul este regiunea preferata, cu in-filtrareaperetelui sau si prezenta de noduli sau ulce-ratii,

. luesul gastric (cu o mucoasa friabila, cu ulce-ratii difuze Ia nivelul corpului si antrului),

· tuberculozaduodenala (sub forma de ulceratii).Cauze ioflamatorii. în boala Crohn, doar 1% din-

tre toti pacientii prezinta o localizare gastrica, ulce-ratiilefiind localizate în special în antru, prepiloric,aspectul endoscopic corespunzând ulceratiilor evi-den~abileIa nivelul ileonului sau colonului: superfi-dale sau aftoide, în unele cazuri cu prezenta întreulceratiide noduli sau pseudopolipi; mai rar locali-zarileulceroasegastrice pot fi serpiginoase. Biopsiilegastriceau un rol fundamental, punând în evidentaprezentade granuloame tipice pentru boala Crohn(vezi subcapitolul "Boala inflamatorie intestinala").

Gastritelecu eozinofile sunt rare, fiind în relatiecu fenomenele de alergie alimentara (nivel ridicatde IgE serice). Biopsiile pun în evidenta o infiltra-~e a mucoasei cu eozinofile. Endoscopia evidentia-za noduli si ulceratii difuze care pot corespunde ce-

lor observate în boala Crohn (sau.în unele infiltratiimaligne).

Vascularitele pot interesa intestinul subtire dar sistomacul, perforatiile fiind complicatia cea mai se-vera. în LES (lupus eritematos sistemic), durerileabdominale sunt frecvente în cadrul vascularitei di-gestive, pancreatitei d2lf si al ulcerelor gastroduode-nale iatrogene.

Aftoza din boala Beh~t este, clasic, bipolara: ulce-ratiile bucale sunt extensive si pot fi gasite si în sto-mac, fiind adânci, cu marginile decolate, rotunde sauliniare, separate de intervale de mucoasa sanatoasa.

Amiloidoza determina perturbatii în motilitateagastrica, o interesare difuza în ansamblul tubului di-gestiv cu malabsorbtie. Regiunea piloroduodenala sibulbul duodenal sunt cel mai frecvent interesate.Aspectul este cel al unei inflamatii infiltrative aantrului cu prezenta, uneori, de ulceratii, eritem sauchiar leziuni polipoide. Biopsiile permit precizareadiagnosticului. în timpul colestazelor severe potaparea ulceratii multiple la nivelul bulbului si D2.

Ulcerele de stres. Ele se definesc ca ul~ere re-cunoscute în absenta oricarei administrari de medi-camente, în urma unor agresiuni, dupa boli acutesau cronice grave. Contextele clinice sunt extrem devariabile: .

. stres neurologic: coma, traumatism cranian, tu-mora cerebrala, meningitli purulenta, hidrocefalie cufixare de valva, stare de rau convulsiv, tetraplegietraumatica, interventii neurochirurgicale,

. arsuri (ulcerul descris de Curling),

. stres medical: malnutritie grava, diaree acutacu sindrom de deshidratare acuta (SDA) gradul III,insuficienta renala si dializa, insuficienta hepatica, fi-broza chistica; soc-:colaps,detresa respiratorie acuta,sindromul copilului batut.

Sindromul Zollinger-Ellison (SZE). Este rar sieste prov~c"!-tde o hipersecretie de gastrina careprovine dintr-o tumota secretanta (gastrinom), situ-ata în general pancreatic sau mai rar localizata înperetele duodenal. Din punct de vedere clinic, se ca-racterizeaza prin existenta de ulcere severe, rebelela tratamentul medical, recidivante si multiple sauatipice ca localizare (stomac, duoden, jejun). O dia-ree secundara aciditatii este adeseori asociata. Dia-gnosticul de sZE este suspectat la gasirea unei hiper-secretii gastrice acide bazale superioare la 15 mmolH+/ora (la copilul mare) si este confirmat prin do-zarea gastrinemiei bazale sau dupa administrarea i.v.de secretina.

Page 34: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

486 TRATAT DE PEDIATRIE

Gastrinomul este izolat (80% dintre cazuri) sau fa-ce parte dintr-o neoplazie endocrina multipla de tip 1(20% din cazuri). La vârsta de adult (dar nu numai!),gastrinomul are un potential malign în 50-70% dincazuri.

Clinicaulcerelorgastroduodenale

Ulcerul se poate întâlni Ia orice vârsta. în modcert, leziunile primare sunt de 4 ori mai frecventedupa 7 ani, dar ele pot fi observate deja în primulan de viata. Ulcerele secundare (de stres sau me-dicamentoase) sunt, dimpotriva, cu ceva mai nume-roase înainte de 7 ani, decât dupa aceasta vârsta.Ulcerul este mai frecvent Ia Mieti comparativ cufetele. Aceasta predominanta masculina este comunaIa toate grupele de ulcere (primare si secundare),dar numai dupa vârsta de 7 ani. Diferenta este înmod special remarcata pentru ulcerele duodenaleprimare. Ulcerul este mai adesea duodenal decâtgastric. în acelasi timp, trebuie stiut ca ulcerul gas-tric este tot atât de frecvent ca si ulcerul duodenalînaintea vârstei de 7 ani si în grupul ulcerelor "deaspirina". Punerea în evidenta de antecedente familia-le ulceroase este de un mare interes. Antecedenteleulceroase Ia rudele de gradul 1 (cel mai adesea Iatata, apoi Ia mama, mai rar Ia frati sau surori) suntprezente în 30% din ulcerele primare si pâna Ia 60%pentru ulcerele duodenale cronice. Ele sunt, de ase-menea, frecvente (24%) pentru ulcerele Ia aspirina.

Simptomele clinice predominante variaza cu vâr-sta si contextul etiologic.

Ulcerele perioadei neonatale. Cele mai multesunt gastrice si se "exprima" cu ocazia perforatiei lor,realizând în acest caz un tablou de peritonita cu unsindrom clinic de ocluzie si un pneumoperitoneu ra-diologic. Aceste ulcere pot sa se manifeste, de ase-menea, printr-o hemoragie brutala, abundenta si gra-va. Prematuritatea, hipoxia, starea septica, hipoglice-mia, detresa respiratorie sau neurologica sunt prin-cipalii factori favorizanti. Prognosticul acestor ulcereeste, în general, grav, depinzând în special de pre-cocitatea diagnosticului.

Ulcerele de la sffirsitul primei luni pâna la vâr-sta de 7 ani. Ulcerele gastrice si duodenale sunt ega-le ca frecventa, cu o predominanta a ulcerelor se-cundare. Aparitia unei hemoragii digestive (toate ti-purile etiologice) sau a unei perforatii (ulcere "in-

duse" de aspirina, cortizon si de stres) ramân even-tualitatea cea mai frecenta. Fara îndoiala, ulcerul,în special cel primar, se poate "traduce" clinic prinvarsaturi repetate, realizând uneori un veritabil ta-blou de stenoza pilorica cu rasunet relativ asupracurbei ponderale si a starii generale. La o vârsta maimare (prescolar), poate exista un sindrom durerosabdominal care sa aiba semnificatia unui ulcer.

Ulcerele vârstei de 7-18 ani. Ulcerul este maifrecvent Ia baieti. EI este cel mai adesea duodenal sieste ,,recunoscut" pornind de Ia un sindrom durerosabdominalcronic (rareori acut) sau de Ia o complicatie.

. Sindromul dureros abdominal cronic are, pemasura ce copilul creste, caractere ale bolii ulce-roase, amintind de ulcerul adultului, conturându-sechiar "mica si marea periodicitate". în fata unui sin-drom dureros abdominal trebuie pusa problema dia-gnosticului de ulcer atunci când exista:

- o localizare epigastrica a durerii, o iradiere trans-fixianta sau în centura;

- durere nocturna sau Ia distanta de mese;- durere asociata cu foame imperioasa;- scaderea intensitatii durerii dupa var~atura sau,

dimpotriva, dupa mâncare;- durere + slabire în greutate si/sau anemie hipo-

croma.

Complicatia hemoragica acuta poate fi o hemate-meza (ulcerul este prima cauza de hematemeza Iacopil) sau o melena fara hematemeza; constatareaunei asemenea melene Ia un copil este o indicatieimperativa si urgenta de a cauta sângele în stomac,prin introducerea cu blândete a unei sonde în stomacsau efectuarea unei endoscopii digestive superioarecare precizeaza diagnosticul.

Perforatia (rara în afara ulcerelor "cortizonice" side stres) însotita de o hemoragie este complicatia ceamai grava, ulcerul fiind recunoscut în timpul inter-ventiei chirurgicale. .

Varsaturile, daca sunt repetate, alimentare, în can-titati crescânde, pot avea semnificatia unui procesulceros stenozant.

Tratamentululcerelorgastroduodenale

Tratamentul ulcerelor este în primul rând medi-cal si rareori chirurgical.

1. Tratamentul medical (tabelul 1O.VII).Deoa-rece studiile cIinice au aratat ca dietele restrictive

Page 35: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

487

nu au nici un rol în grabirea vindecarii ulcerului,precum si în prevenirea recaderilor, este indicat cadieta în boala ulceroasa sa fie flexibila si adaptatafiecaruipacient în parte. Eliminarea arbitrara a unorconstituenpalimentari are numeroase efecte secun-dare, pe lânga reducetea aportului caloric la unorganism aflat în plin proces de crestere si dez-voltare.La pacientii cu ulcer duodenal, volumul sifrecventameselor, precum si continutul în proteineal alimentelornu influenteaza pH-ul intragastric. Deaceea, mesele mici si frecvente nu sunt justificatedecât în masura în care ele amelioreaza simptoma-tologia.

Dieteleblânde, lactatele si evitarea condimentelornu cresc rata vindecarilor. Cafeaua, ceaiul si cafeinacresc secrepa acida, la fel si cafeaua decofeinizata.Totusinu sunt cunoscute studii care sa sustina ide-ea potrivitcareia consumul de cafea este asociat cuaparipabolii ulceroase. De asemenea, lipsesc dove-zile ca sucurile de fructe ar stimula secrepa clorhi-dropeptica.

Desi se pare ca alcoolul nu este responsabil deaparipaulcerului la individul sanatos, totusi consu-mul acestuiapoate spori durerea din ulcer si de ace-ea trebuie evitat Adolescentul ulceros trebuie sfa-tuit cu foarte multa convingere sa nu fumeze. Fu-

matul creste incidenta ulcerului duodenal si scaderata vindecarilor; în plus, fumatul creste rata resute-lor dupa vindecare. -

Sedativele si tranchilizantele sunt justificate doarîn cazurile în care anxietatea si stresul au un rol do-vedit în producerea durerii ulceroase. Ocazional, aces-te medicapi servesc ca terapie complementara la pa-cientii spitalizap cu dureri neremitente în ciuda tra-tamentului medicamentos adecvat.

. Antagonistii receptorilor H2:Cimetidina (tagamet): este antagonist competitiv

al histaminei, blocând atasarea histaminei de re-ceptorul sau celular (receptorii H2 de la nivelul ce-lulei parietale). Cimetidina reduce sinteza acida, vo-lumul secretiei acide gastrice, precum si raspunsulpH-ului la stimulentii secretiei gastrice. De aseme-nea, cimetidina reduce atât debitul secretor baza), câtsi pe cel stimulat, secretia de pepsina, precum si se-cretia acida nocturna.

Cimetidina este eficienta în terapia ulcerului gas-tric si a celui duodenal. Cimetidina nu pare sa aibao eficienta mai buna asupra durerii cauzate de ulce-rul gastric comparativ cu terapia placebo sau anti-acidele. în schimb, în ulcerul duodenal, cimetidinapare sa fie echivalenta sau mai eficienta asupradurerii decât placebo. Trialuri de control au demon-

ARSENALUL FARMACOLOGIC UTILIZAT îN TERAPIA ULCERULUI LA COPIL

TABELUL 10.VII

Mecanismul de acJiune Medicamente Dozele per os. . ..

Controlul secretiei adde Blocantii pompei H+IK+ . Omeprazolul 0,7-3,3 mglkglziInhibitorii receptorilor H2 .Cimetidina 20-40 mglkglzi

Ranitidina 2-4 mglkglziFamotidina 1,0-1,5 mglkglziNizatidina nu sunt date despre utilizarea la

Blocanti ai activarii celulare copil. anticolinergice Atropina. antimuscarinice PireozepinaTelenzepina

Controlul secretiei adde si Tamponarea aciditAtii Antiacide 30 m1Il,73 m2 sau 1-2 mlIkgldozA.cresterea apararii mucoasei (Hidroxidul de aluminiu la 1 orli, 3 ore dupA mâncare si Îna-

si magneziu) inte de culcareCitoproteqie Misoprostol

EmprostilSucralfat 250 mg de 4 ori/zi - la sugar

0,5-1 g de 4 ori/zi - la copilul maimare

Cresterea apararii mucoasei Stimularea barierei protectoare Bismut coloidal- subsalicilat 30 mI de 4 ori/zi - la copilul peste

10 ani- subcitrat 480 mg bismutll,73 m2/zi

Page 36: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

488 TRATAT DE PEDIATRIE

strat ca cimetidina nu reduce Qlbrbiditatea si mor-talitatea prin hemoragie acuta secundara bolii ulce-roase.

Cimetidina este absorbita rapid si excretata pecale renala. La adolescent, doza recomandata este de1200 mg/zi, divizata în 2-4 doze egale. Pentru pre-venirea resutelor, o doza de 300-400 mg/zi adminis-trata seara la culcare "paresa fie eficace. Pentru copii,doza recomandata este de 30 mglkg/zi, în 3-4 prize,per os sau Lv.

S-au descris mai multe efecte secundare ale cime-tidineL Ea produce un efect antiandrogen prin inhi-bitia competitiva a legarii testosteronului de recep-tori. Semnele de efeminare includ: ginecomastia careeste reversibila odata cu întreruperea tratamentului.Aceste efecte secundare ridica mari semne de între-bare privitoare la utilizarea cimetidinei la copilul încrestere. Cimetidina interfereaza cu sistemul micro-zomal hepatic, modificând c1earance-u]si sporind toxi-citatea multor droguri ca teofilina, warfarina, pro-pranololul si diazepamul.

Ranitidina: acest medicaroent poate vindeca ulce-rele rezistente la cimetidina. Ranitidina este de celputin 2 ori mai eficienta decât cimetidina, mai alesîn ceea ce priveste secrepa acidli bazala si cea gas-trin-stimulata.

Folosind ranitidina, rata vindecarii la 4 sapta-mâni, la adult, variaza între 63-86% pentru ulcerelegastrice si între 71-90% peQtru ulcerele duodenale.

La adulti, pentru ulcerul duodenal, o singura dozanocturna de 300 mg per os este la fel de eficientaca si terapia standard cu 2 X150 mg/zi. La copii,doza orala eficace variaza de la 1,25-1,90 mg/kg lafiecare 12 ore. Ranitidina nu pare sa aiba nici unuldin efectele endocrine ale dmetidinei si de aceeaeste preferata la pacientii de vârsta pediatrica..Antiaddele. Desi riwneroase studii arata ca vin-decarea este accelerata la pacientii tratati cu anti-acide care neutralizeaza aciditatea continutului gas-tric, este însa controversat efectul acestora asupradurerii ulceroase. La pacientii. normosecretori, canti-tatea de antiacide care trebuie administrata pentruneutralizarea continutului gastric este de 15-30 cm3sau 40-80 mEq. La pacientii cu productie crescutade acid (de peste 20 mEq/ora) este necesara o can-titate de antiacide de 2 ori mai mare. Antiacidelelichide neutralizeaza substantial mai mult acid decâtantiacidele sub forma de tablete.

Antiacidele ar trebui administrate la 1 ora si la3 ore dupa mese, precum si seara la culcare. O mix-

tura de hidroxid de aluminiu si hidroxid de magne-ziu va mentine pH-ul la un maxim de 6,5-7,5. Acestregim reduce în mod marcat continutul de H+. Dacaapare constipatia (dupa preparatele pe baza de alu-miniu) sau diareea (dupa preparatele pe baza demagneziu), proportia de alt&llniu si magneziu dinantiacide este ajustata pentru a diminua efecteleadverse.

Antiacidele cu carbonat de calciu nu sunt reco-mandate, deoarece pot produce rebound-ul acid. Bi-carbonatul nu este eficient pentru perioade prelun-gite datorita hidrosolubilitapi si eliminarii rapide dinstomac.

Datorita dozarii si frecventei cu care antiacideletrebuie prescrise, pentru cei mai multi copii este di-ficil sa adere la un regim antiacid eficace. Antiaci-deIe ar trebui administrate în doze optimale pentruperioade de cel putin 6 saptamâni, iar apoi trebuiereduse treptat pe durata a doua saptamâni.

Antiacidele pot fi, de asemenea, utilizate în com-binatie cu alte medicamente antiulceroase ca, deexemplu, antagonistiide receptori H2. Oricum, absorb-tia cimetidinei poate fi redusa daca antiacidele suntadministrate în acelasi timp.

. SucraIfatul este o sare bazica de aluminiu aoctasulfatului de sucroza care promoveaza vindeca-rea ulcerului fara un efect aparent asupra secretieiacide sau a celei de pepsina. în stomac, sucralfatuleste convertit într-o poliamina sucralfata, o substan-ta asemanatoare unui gel, lipicioasa, care se leaga deproteine la locul ulceruluL într-un studiu multicen-tric, sucralfatul s-a dovedit superior tratamentuluiplacebo si egal cu cimetidina în ce priveste amelio-rarea simptomelor si vindecarea ulcerelor gastrice siduodenale. Sucralfatul se prezinta sub forma unortablete a 1 gram care pot fi dizolvate în apa pentrua creste complianta la copiL

. Tratamente de perspectiva:Bismutul (coloidal sau subsalicilat) este un pre-

parat de bismut coloidal care pare sa formeze un în-velis protector prin chelarea selectiva cu un materi-al proteinaceu la un pH acid la baza ulcerului. înstudii preliminare s-a demonstrat a fi la fel de efica-ce ca si cimetidina în vindecarea ulcerelor duode-nale si ca produce vindecarea gastritei antrale cueradicarea organismelor bacteriene gastrice Helico-bacter-like. Compusul de bismut nu inhiba secretiaacida si nici nu se stie ca ar elibera prostaglandinesau ca ar stimula secretia de bicarbonat. Se crede

Page 37: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

489

ca ar fi un citoprotector nonantisecretor al caruimecanismde actiune este necunoscut

Prostaglandinele E (Misoprostol): PGE1, PGE2par sa aiba atât un efect inhibitor acid, cât §i pro-prietapprotectoare tisulare în diferite modele expe-rimentale.De asemenea, bismutul pare sa exercite §iun efect bacteriostatic asupra Helicobacter pylori.

Prostaglandinelenaturale nu sunt potrivite pen-tru ca sunt degradate rapid de catre mucoasa gastro-intestinala.Au fost supuse spre testare PG substi-tute care scapa metabolismului §i sunt absorbite detractul gastrointestinal. Cele mai multe dintre elesunt derivati de PGE2, dar au fost studiati §i deri-vap de PGE1. Toti sunt inhibitori activi ai secretieigastriceacide. Mecanismulacestei actiuni pare sa fieantagonismulstimularii cAMP de catre histamina.Câ~va trialuri clinice au indicat ca ulcerele duode-nale se vindeca mai rapid cu PG decât cu terapieplacebosi, în câtevaexperimentecu animale,PG s-audovedita preveni în mod eficient leziuni hemoragi-ce ale mucoaselorcauzate de aspirina, alcool §i altesubstantecare produc toxicitate mucoasa directa.

Omeprazolul reprezinta o clasa de medicamentecare inhibasecrepa acida gastrica prin supresia acti-vitatiiH+,K+-ATP-azei,o enzima care joaca un rolmajor în pompa de H+ a celulelor parietale. Ome-prazolulinhiba secretia acida gastrica bazala la su-biectiinormali §i la cei cu ulcer duodenal în peste98% din cazuri. Pare sa faciliteze vindecarea ulcere-lor gastrice§i duodenale cu ameliorarea mai rapidaa durerii decât antagoni§tii H2. Omeprazolul poatefi, de asemenea, eficient în tratamentul pacientilorcu ulcer §i care în acelasi timp sunt fumatori.

Existacontroversedaca folosirea de lunga durataa omeprazolului,de exemplu în sindromul Zollin-ger-Ellison,poate duce la aclorhidrie §i înmultireabacteriilorcu cresterea posibila a productiei de ni-triticarcinogenicisau nitrozaminecare conduc la cres-terea riscului pentru cancer gastric. Tumorile carci-noideau fost descrise la sobolani, dar nu §i la §Oa-recii care au fost tratati cu doze mari de omeprazol.

. Tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori.în prezent exista o bogata experienta terapeutica îninflamatiile esogastroduodenale cauzate de infectia cuHelicobacter pylori la adult.

Schemele terapeutice utilizeaza asocieri diverseale agentilor farmacologici a caror actiune asupra Hpeste mai mult sau mai putin documentata. Studii cli-nice prospective, randomizate, prezinta rezultate din-

62 - Tratat de pediatrie

tre cele mai diverse ale unor scheme terapeutice fo-losind doua, trei sau chiar patru medicamente, apli-cate pentru perioade de timp variabile §i cu poso-logii la fel de diferite de la o schema la alta.

Arsenalul de agenti farmacologici utilizati în luptaîmpotriva infectiei cu Hp se îmbogate§te de la o zila alta, schemele terapeutice folosesc asocieri me-dicamentoase inedite, însa dezideratul eradicarii in-fectiei cu Hp într-un procent cât mai mare de ca-zuri, cu reactiile adverse cele mai mici, cu o com-plianta cât mai mare a pacientilor §i cu costurilecele mai reduse înca nu a fost atins. In plus, o seriede ,,medicamente de succes", cu trecerea timpului§i dobândirea rezistentei bacteriene, au devenit inefi-ciente, fenomen care se manifesta chiar §i când aces-tea sunt asociate cu alti agenti antibacterieni mai noi.

Daca la adult poate fi folosit întreg arsenalul deagenti terapeutici, în doze maximale, cu reaCtiiadver-se minore sau tolerabile, la copil aceasta atitudineeste grevata de o serie de particularitati legate devârsta, ce nu pot fi neglijate daca se au în vederenu numai reactiile adverse de moment, ci §i posibi-lele repercusiuni la distanta pe care le pot avea une-le din schemele "de succes" propuse la adult

Particularitatile pe care vârsta le imprima infecpei.cu Helicobacter pylori sunt numeroase, manifestân-du-se în diverse forme, inclusiv în ceea ce privesteaspectul curativ al infectiei la copil.

Experienta terapeutica în infectia cu Hp este multmai mica la copil comparativ cu adultul, fapt ates-tat si de literatura mult mai saraca în acest dome-niu, marea majoritate a studiilor terapeutice desfa-§urându-se pe adulti §i doar o minoritate având caobiect de studiu §i copii sau exclusiv copii.

Tripla terapie este cel mai des utilizata în cazulinfectiilor cu Hp la copil. Sunt deja consacrateo seriede asocieri medicamentoase, însa mai persista o seriede neclaritati legate de dozele utilizate §i durata op-tima de administrare a acestora, punând în balantarata eradicarilor §i incidenta reactiilor adverse. Ratemai mari de eradicare grevate însa de reactii adversemai severe §i mai numeroase ale terapiilor de lungadurata fac ca schemele de tripla terapie prescrisepentru o durata mai scurta de timp, cu care se obtineradicari mai putine, însa cu reactii adverse mai usortolerabile, sa fie preferate în pediatrie, compliantapacientului fata de acestea fiind mult mai buna. Unalt aspect care mai constituie o problema spinoasaîn pediatrie este balanta doze/durata terapiei. A§a

Page 38: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

490 TRATAT DE PEDIA1RIE

cum am amintit deja, la cop.l nu pot fi indicate dozesi durate maximale ale tratamentului, fara a avea învedere posibilele efecte seClJndare imediate si, maiales, la distanta. Beneficiul dozelor mari care, celputin teoretic, asigura con~ntratii tisulare si umo-rale eficiente expectate ca generatoare ale unor ratecrescute de eradicare, palesre în fata lipsei, uneoriaproape totala, de complianta a pacientilor, care acuzareactii adverse cu o intensitare greu tolerabila. Ramâ-ne la latitudinea pediatrului optiunea pentru una saualta din variante, alegerea sa bazându-se pe experientaacumulata asupra populatiei pe care o are în unna-rire, cu toate particularitatil~ ei.

În prezent, în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca sedesfasoara un studiu prospectiv randomizat care îsipropune sa analizeze si sa compare eficacitateacvadruplei terapii:

- ranitidina + bismut subcitrat coloidal + metro-nidazol + claritromicina/amaxicilina, 7 zile versus;

- omeprazol + metronidazol + claritromicina/amo-xicilina, 10 zile.

Un aspect particularremarcat în clinica noastra estelegat de terapia pacientilor care nu s-au sterilizatdupa prima schema terapeutica. Am observat ca ratade raspuns la aceeasi schema terapeutica sau la altescheme la aceasta categorie de pacienti devine dince în ce mai mica pe masura ce numarul sedintelorde terapie anti-Hp creste.

Toate aceste date arata etlcacitatea net superioaraa schemelor de tripla terapie, acestea având avanta-jul unei compliante bune dil>partea pacientilor, fIindcaracterizate de o rata scazuta a reactiilor adverse siimpunând o durata mai scurta tratamentului. Ca unneajuns al schemelor de tripia asociere este numarulmai mare de medicamente si, implicit, costul maicrescut al tratamentului, comparativ cu dubla terapie.

2. Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirur-gical este rezervat copiilor cu perforatie, hemoragie,obstructie si, rareori, durere :efractara. Desi experien-ta dobândita la adulti indica faptul ca operatia de elec-tie este vagotomia celulelor parietale, fara o proce-dura de drenaj, chirurgii pediatri tind sa efectuezeo plicaturare a ulcerului, piioroplastie si vagotomie.Hemoragia severa recurenta poate necesita o vago-tomie cu antrectomie.

Unele studii au aratat ca rezecpile gastrice exten-sive nu au sau au putine efecte adverse asupra cres-terii si dezvoltarii, astfel ca vârsta singura nu poate

constitui o contraindicatie a aplicarii tratamentuluichirurgical.

Bibliogralieselectiv'

DODGE J.A.: The stomach. In M. Gracey si Valerie Burke(eds.): Pediatric Gastroenterology and Hepathology. Blac-kwell Scientific Publications, Boston, 1993, p. 77-110.

RASQUIN-WEBER A.: In C. C. Roy, SilveIman A., AlagilleD. (eds.): PediatricClinica! Gastroenterology,Mosby. 1995, p.180.

ROY C.C., SILVERMAN A., ALAGILLE D.: Pediatric ClinicalGastroenterology, ed a 4-a. Mosby, S1. Louis, 1995.

BOLIDIAREICEACUTE

IoanGherghlno,DumitruMotel

Introducere

Diareeaacuta continuasa fie o problemade sa-natate publica, atât în lume, ca si în tara noastra, prinmorbiditatea si mortalitatea pe care le determina.

Diareea este în prezent prima sau a doua cauzade deces în majoritatea tarilor în curs de dezvoltare,având un impact deosebit la vârsta sugarului si acopilului, atribuindu-se, înca, peste doua milioane dedecese anual la grupa de vârsta 0-5 ani. Chiar siîn S.U.A. sunt raportate în medie 300 decese anual lacopiii sub vârsta de 5 ani prin deshidratare ca unna-re a diareei acute. În afara de deshidratarea acuta sialte complicatii si/sau manifestari morbide pot agra-va evolutia unei diarei acute infectioase punând înpericol viata pacientului.

Morbiditatea crescuta prin diareea acuta este in-fluentata de faptul ca în S.U.A. un copil sub vârstade 5 ani prezinta în medie 2 episoade diareice acutepe an. În tarile în curs de dezvoltare rata frecventeidiareei acute este de 2-3 ori mai mare la aceeasigrupa de vârsta. Costurile medicale si pierderile înproductie datorate diareilor infectioase au fost esti-mate în S.U.A. la suma de 23 bilioane de dolaripe an.

În România diareea acuta continua sa aiba o con-tributie importanta la mortalitatea infantila prin for-mele severe complicate cu infectie sistemica si dis-

Page 39: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

trofie. Morbiditatea crescuta în sectiile de pediatrie,în special a sugarilor si copiilor mici cu diagnosti-cul de diaree acuta, este do\ edita prin numarul marede internari, respectiv 14-30%.

Cunostintelenoastre despre diareea acuta, boalastravechecunoscuta înca din antichitate, înglobeazade fapt un grup de boli destul de divers din punctde vedereetiologic si al manifestarilor cliniee. S-audezvoltat exponential în u:timele doua decade caurmare a unor studii integrate cu privire la morfo-logia,fiziologiasi fiziopatolcgia tubului digestiv, epi-demiologia,manifestarile c..inice si investigatii delaborator.Toate acestea au dus la o noua întelegeresi evident la o noua aborciare diagnostica si tera-peutica a acestor boli.

Patogeniadiareei

Diareea,definita ca fiinc cresterea numarului descaunesi/sau scaderea cons.stentei acestora, este înrealitateexpresia clinica majora a tulburarii trans-portuluiapei si electrolitilor la nivelul tubului diges-tiv, inclusiv a proceselor d~ absorbtie si secretie aacestora.

În fiecarezi intestinul adultului manevreaza 7 litride secretiiendogene(salivara,gastrica, biliara, pancre-arica,intestinala)si doi litri din ingestia de lichide.Dinacestmare volum de apa, 3-5 litri sunt absorbitiprinjejun, 2-4 litri prin ileon si 1-2 litri prin colon.Numai100-200mI se pierd prin scaun în mod nor-mal. Existadeci o variatie segmentara a capacitatiide absorbtiea apei si electrolitilor la nivelul tractu-luigastrointestinalcare actioneazaatât în conditii fizio-logice,cât si în conditii parologice. Astfel, în cazulîmbolnaviriiintestinuluisubtire, acesta absoarbe circa1,5litri din cei 8-10 litri care intra zilnic prin duo-den; în schimb, colonul va absorbi cea mai marepartea restuluide lichide, pentru ca la nivelul colo-nului,în aceste conditii, absorbtia apei si a electro-litilor creste de 2-3 ori. R~zuIta ca diareea acutapoateavea origineafie în intestinul subtire, fie în in-testinul gros, fie în ambele (eventualitate foartegrava).

Sugarulare riscul maxim de a realiza sindromulde deshidratareacuta (SDA) consecutiv diareei acute,mai ales când este vorba de o diaree initiata de laintestinulsubtire, unde exista o rata mai crescutade pierderea apei si electrulitilor în comparatie cucolonuI.

491

Copiii mari si adultii sanatosi au scaun zilnic îngreutate (în general) sub 200 g, ceea ce la sugarcorespunde la mai putin de 10 gIkg. Sugarii suntmult mai expusi de a prezenta SDA, pentru catumover-ul apei intrate si iesite din tubul digestiveste de 2 ori mai mare decât apa extracelulara, fatade adult, si, în plus, la sugarul mic mucoasa intesti-nala are tendinta de a fi mai permeabila pentru apa,ceea ce-I face sa aiba pierderi mai mari în conditiipatologice (comparativ cu copilul mare).

Mecrmlsmelecelultue de seaePe Ji IIbsomtie II ""'"Ji eIecf,olitilor

Acumularea de apa si electroliti în lumenul intes-tinal si eliminarea lor sub forma de scaune diarei-ce sunt rezultatul scaderii proceselor de absorbtie si,în aceeasi masura, a cresterii secretiei active. Efectasemanator îl va avea si cresterea osmolaritatii înlumenul intestinal ca urmare a intolerantei la diza-haride si a cresterii consecutive a fluxului de plas-ma înspre lumenul intestinal, ceea ce se poate rea-liza si în conditiile cresterii presiunii hidrostatice in-travasculare sau în supraîncarcarile volemice.

Absorbtia si secretia de apa si electroliti în tubuldigestiv sunt rezultatul final al miscarilor bidirec-tionale ale moleculelor de apa dinspre lumen spresânge (absorbtie) si dinspre sânge spre lumen (secre-tie). Absorbtia apei si electrolitilor ca si secretiaacestora pot exista simultan în intestin. Absorbtia sisecretia sunt procese distincte care au loc în terito-rii diferite ale mucoasei intestinale. Absorbtia esteo functie a enterocitelor vilozitare din intestinulsubtire si a celulelor de suprafata de la nivelulcolonului. Secretia este o functie a enterocitelorcriptice. Ambele procese sunt active si rezulta dinpermeabilitatea selectiva a. componentei lipidicebistratificate a epiteliului care alcatuieste mucoasaintestinala si care are rol de "bariera" pentru adiminua transferul pasiv de elemente nocive dinsprelumen înspre circulatie. Epiteliul intestinal mo-duleaza functia de bariera cu cea de absorbtie sisecretie a mucoasei intestinale.

Calea transcelulara si paracelulara. Se cunoasteca bariera intestinala are doua componente majore:barierele extrinseci situate în lumenul intestinal sibariera intrinseca de la nivelul epiteliului mucoaseiintestinale (fig. 10.7). Se cunoaste ca rolul stratuluiimobil de apa ce apartine barierei extrinseci este im-

Page 40: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

492 TRATAT DE PEDIA1RIE

Bariereextrinseci

Stratul imobil de apa, mucus, 19As etc. Jonctiunea ,,ingusti"

,

Bariereintrinseci

ICalea transcelulara

\Calea paracelulara

Fig. 10.7 - Bariera epiteliala intestinalacu bariereleaferenteextrinsecisi intrinseciale cailor transcelularesi paracelulare(dupa Madara JL, 1990).

portant pentru transportul lipidelor dar el atenueazadoar miscarile moleculelor mici care sunt solubile înapa. Principala bariera fizica pentru aceasta se aflaîn interiorul epiteliului. Bariera intrinseca pentru tra-versarea pasiva a moleculelor este formata din caleatranscelulara si calea paracdulara.

Calea transcelulara opune o rezistenta mai marela traversare, motiv pentru ..;are,probabil, calea pa-racelulara este calea majorii pentru traversarea pa-siva a epiteliului, în proportie de 85%. Calea pa-racelulara are doua componente anatomice: com-plexul joncponal apical si spatiul subjoncponal. Com-plexul joncponal apical este formata din joncpunea,,îngusta" sau "strânsa", joncpunea intermediara sauzona aderenta si desmozomi. Joncpunea îngusta esteelementul principal al barier~i ce va fi traversata deapa si electrolip ca si de anumite substante nutri-tive. S-a demonstrat ca o concentrape scazuta în lu-menul intestinal a unor nutrimente (glucoza, amino-acizi), care depaseste capaciratea de absorbpe a me-

canismului transcelular~a determina o crestere impor-tanta a procentului de absorbpe al acestora la niveluljoncpunii înguste, deci pe calea paracelulara. Jonc-punea îngusta este integrata funcponal si cu entero-citele criptice. În diareea secretorie membranele api-cale ale celulelor criptice secr6ta ct care este cu-plat cu o miscare pasiva paracelulara a Na+ lanivelul joncpunii înguste, determinata de procesulde secrepe al CI-. Funcpa barierei epiteliale poatefi sever alterata în sindroamele diareice asociate cupierderea continuitatii epiteliale. Ea este de aseme-nea alterata în prezenta unor mediatori ai inf1amapeica si de enterotoxine.

Absorbpa apei este strâns legata de gradienteleosmotice create de transportul activ al electroliplor,deaceea mecanismele de transport al Na+ si a- ocupaun loc central în secrepa intestinala si sunt afectateîn diaree de ditre agenp bacterieni si virali (fig. 10.8).

Mecanismele de transport intestina) a) ionilor.Fluxul unidirecponal al apei este pasiv în natura si

Page 41: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

Na+

(140 mM)

(15 mM)

Fig. 10.8 - Absorbtia apei dependenta de sodiu.

survine ca rezultat al diferentelor osmotice de-a lun-gul membranelor, fiind influentat de integritatea ace-stora. Miscarea apei este din acest motiv dependen-ta de fluxul solutiilor. Ea este deci determinata degradientele osmotice locale. Odata ingerate, alimen-tele si apa devin echilibrate osmotic. Toate misca-rile ulterioare ale apei în sens de absorbtie sau de se-crepe sunt izoosmotice cu plasma.

Absorbtia intestina1a. Blocarea sau diminuarea ab-sorbpei intestinale de apa si electroliti reprezinta ocomponenta a mecanismelor fiziologice care provoacadiareea.

Absorbtia la nivelul intestinului este realizata prindoua procese: intrarea ionilor în enterocit printr-oextremitate a celulei si eliminarea lor la polul opusal acesteia.

Absorbtia Na+ se realizeaza în mod activ la nive-lul intestinului subtire si gros, chiar la concentratiiscazute ale Na+ în colon, invers decât în jejun, undeabsorbtia de Na+ este suprimata la concentratii deNa+ intraluminal sub 130 mEqll. Acest fenomen sepoate explica prin faptul ca jonctiurule strânse lanivelul jejunului sunt în acest moment hipoosmo-Iare, ceea ce determina o reabsorbtie a Na+ din lu-

men în sânge. Na+ traverseaza membrana apicala acelulei epiteliale dinspre lumen în interiorul celuleidatorita gradientului electrochimic. Mecanismele careregleaza aceasta absorbtie a Na+ sunt: canalul ionicspecific, respectiv canalul apical de Na+, care poatefi blocat cu amilorid; un transportor care se cuplea-za cu miscarea Na+, cum ar fi unele nutrimenteaflate în solutie (glucoza, aminoacizi, dipeptide sitripeptide), transportori care favorizeaza absorbtia Na+prin schimb ionic cu H+ intracelular.

Calea comuna pentru iesirea Na+ din celula prinmembrana bazocelulara a enterocitului este pompade Na+ activata de Na+,K+- ATP-aza.

. Absorbtia sodiului: intrarea Na+ în celula esteun fenomen care determina cantitatea de apa si elec-troliti absorbita din lumen. Na+ ajuns în enterociteste transportat în spatiul intracelular prin schimbionic cu K+ care intra în celula, cu ajutorul pom-pei de Na+ activate de Na+,K+- ATP-aza.Na+ajunsîn spatiul intracelular (care este relativ restrâns) vacreste osmolaritatea în acest compartiment, ceea ceva face ca apa sa treaca din lumenul interstitial înspatiul intercelular si apoi în circulatie (vezi fig. 10.9).

Page 42: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

494 TRATAT DE PEDIATRIE

Apical Na+

CI-

i H< :H~

Fig. 10.9 - Absorbtia sodiului cuplat cu glucoz!.

. Absorbtia sodiului cuplat: majoritatea Na+absorbit în intestinul subtire este cuplat cu nutri-mente aflate în solutie (fig. 10.9).

. Absorbtia Na+ cuplat cu glucoza: adaosul deglucoza la solutiile care aj\ing în lumenul intestinalstimuleaza absorbtia Na+ si a apei la nivele de 3 orimai mari decât în absenta g:ucozei. Acest lucru estedatorat procesului de intrare a Na+ cuplat cu gluco-za în enterocit si conglomeratul rezultat pluteste înapa aflata între celule, precum si în celulele epite-liului intestinal. în fluxul de apa sunt captate simolecule de Na+ si a- aflate libere în apa, care suntcuplate la absorbtia Na+ de catre un transportor denatura glucidica sau proteica, ceea ce amplifica ab-sorbtia Na+. Aceasta amplificare a absorbtiei de Na+si apei cu ajutorul glucozei cuplate cu Na+ sta labaza folosirii solutiei ORSI cu glucoza (gesol).

De asemenea absorbtia ~a+ în jejun este inten-sificata de prezenta bicarbcnatului în lumen.

. Absorbtia Na+ cuplat cu H+: în jejun ionii deH+ ies din enterocit în lume!l în schimbul ionilor deNa+. Acest schimb ionic Na+:H+ ar explica de ase-menea cum acizii slabi ca H2C03 si acizii grasi culant scurt de atomi de carbon stimuleaza absorbtiade Na+. Intrarea în enterocite a acestor substante sidisocierea lor în H+ si anioni în interiorul celule-lor ar furniza H+ pentru schimbul Na+:H+. Aceasta

1 ORS - solutie oral! de rehidratare.

conceptie este de asemenea folosita cu succes în for-mulele ORS.

In colon schimbul a-: HCOj pare a se realizafara schimb între Na+: H+. La nivelul colonuluischimbul anionic este raspunzator de secretia HC03si absorbtia cr. Absorbtia Na+ în colon este unproces electrogenic care genereaza o mare diferentade potential, respectiv 30-50 mV.

In ileon sunt prezente toate cele 3 procese: in-trarea Na+ cuplat cu glucoza; schimbul ionic Na+:H+si schimbul CI-: HCOj.

Secreti a intestinala. Secretia intestinala a apeirezulta din secretia activa a doi anioni principali:CI- si HCOj.

. Secretia de clor: Na+,K+-ATP-aza aflata pepartea vasculara a membranei enterocitului pompea-za Na+ afara din celula prin schimb cu K+ (fig. 10.10).Rezulta o concentratie scazuta a Na+ intracelular,prin aceasta realizându-se o forta care conduce la in-trarea în celula a a- prin cotransport cu Na+. în con-tinuare intervine un mecanism care favorizeaza intra-rea a- în celule, asigurat de un cotransportor carecupleaza miscarea Na+, cr si a K+. Caracteristicaacestui cotransportor este faptul ca energia necesaratransportului de cr este asigurata chiar de pompade Na+. Canalele de cr permit miscarea cr în lu-men, ele fiind deschise de AMP ciclic si de Ca++.în contrast cu canalele de a- care favorizeaza iesi-rea a- din celule în lumen, canalele de K+ permitreîntoarcerea K+ în lichidul extracelular. Canalele

Page 43: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

OmV ....

+10 mV

Na+ Caleaparacelulara

Fig. 10.10 - Secrelia de dor.

!

de K+ sunt situate predomiaant în partea bazocelu-Iara (polul vascular) a celulei, la nivelul intestinuluisubtire. La nivelul colonulLi, canalele de K+ suntsituate pe partea luminala .i celulelor criptic~. Re-zulta ca K+ intrat în celula la nivelul pompei deNa+ si a cotransportorului va fi secretat în lumen.Acesta determina o crestere mare a concentratiei deK+ în secretiile colonului.

Mecanismele transcelulare descrise cresc si se-cretia de ct în lumen. Deoarece ct nu poate fisecretat singur, calea paracdulara este folosita pen-tru difuziunea Na+ ca raspuns la diferenta de poten-tial transepitelial.

. Secretia de bicarbonalt: în timp ce în jejunexistao secretiede H+ prin schimb Na+: H+, în ile-on si colon exista o alcalinjzare datorata schimbuluide anioni Ct: HC03. Nu este suficienta explicatiasecretieide bicarbonat prin schimb 1:1 si probabil

ca exista canale sau cotransportori selectivi pentrubicarbonat. .

Reglarea mecanismelor de secretie si absorbtie.Un numar de mediatori intracelulari, neurotransmita-tori si hormoni contribuie la reglarea secretiei si ab-sorbtiei apei si electrolitilor.

Mediatorii intracelulari sunt: AMP ciclic, GMPciclic, Ca++, calmodulina, proteinele G si metaboliti.ifosfatidil inozitolului. Acesti mediatori contribuie ladeschiderea canalelor selectivepentru anioni a celule-lor secretorii din membrana luminala a intestinuluisi inhiba nutrimentele independente de Na+ si O-de-a lungul marginii în perie, aproape în majoritatela nivelul intestinului subtire si gros. De asemeneaexista numerosi hormoni, neurotransmitatori, entero-toxine, nutrimente cu actiune osmotica si alte sub-stante care stimuleaza secretia intestinala si/sau inhibasecretia de apa si electroliti pe care le prezentam întabelul IO.VIII.

495

Lumen Sânge

I- I K+ Na-K-2Cl

... ,1 \lJ CI- cotransportor

1-1 Na+

Canalde cr CI-

T I

Pompa de Na

O... K+

1- . Canal de K+

Page 44: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

496 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL 10. VlII

HORMONI, NEUROTRANSMITATORISI ALTI AGENTI CARE STIMULEAZA SECRETIA INTESTINALASllSAUINHIBA ABSORBTIA(dupa Castel H.B., Fiedorek S.C.: Pedlatr. CUn. North Am. 1990; 37: 295 - 311)

. Efectul alimentatiei asupra secretiei intesti-nale: secretia gastrointestinala este stimulatA de in-gestia de alimente. Suprimarea aportului oral este unprocedeu traditional pentru tratamentul precoce încaz de tulburari diareice acute. Aceasta scade fluxulde apa si electroliti care patrund în lumenul intesti-nal. Este un argument preliminar pentru implicareaambelor reflexe: paracrin si neurologic în raspunsulsecretor la alimente. Ambele procese, cresterea se-cretiei si/sau scaderea absorbtiei, duc la acumulareade apa si electroliti în lumen si la diaree.

. Rolul marimii suprafetei si motilitatii intesti-nului: efectul pe care îl are scaderea lungimii si asuprafetei intestinului dupa rezectii chirurgicale asu-pra ciclului enterosistemic al apei este bine cunos-cut. Rolul tulburarilor de motilitate este mai putinclar. Miscarea apei si electrolitilor solicitA,evident,contractia muschilor intestinali. Ramâne înca neclaradiareea provocatA primar de tulburari ale functieimotorii. A fost definitAca o "diaree motorie". ExistAîntr-adevar circumstante în care hipermotilitatea intes-tinului ar putea juca un rol primar primordial.

în majoritatea cazurilor o scurtare a timpului tran-zitului intestinal duce secundar la o netA eliminarede apa si electroliti prin lumenul intestinal. Hipo-motilitatea este un factor etiologie mai bine definit

pentru diaree. Ea duce la proliferareamicrofloreiînparteaproximalaa intestinuluisubtirecare este rela-tiv sterila si în acest segment au loc digestia siabsorbtia substantelornutritive, a apei si electroli-tilor.

. Schimbari ale norei bacteriene intestinaledeterminate de diaree: segmentul proximal al intes-tinului subtire format din stomac, duoden, jejun siileonul proximal are o microflom saraca. Concentra-tia bacteriana este în general mai mica de 1()4/mm.Colonizarea intestinului superior cu bacili gramne-gativi este un eveniment anormal, fiind o caracte-ristica a bolii determinate de germeni patogeni, cumar fi vibrionul holeric si E. coli. Intestinul groscontine o microflora bogatA cu o concentratie totalade 1011 bacterii/l gram de continut intestinal, prin-tre care anaerobii depasesc bacteriile aerobe de1 000 ori. în timpul unui episod acut diareic, înfunctie de etiologie, flora din colon se schimba,devenind mai putin anaeroba din cauza tranzituluirapid. TotodatA, germenii patogeni se înmultescavând tendinta de a deveni majoritari.

. Mecanismele de control: aceleasi mecanismecare controleaza flora normala protejeaza intestinulsi de invazia germenilor patogeni. La poarta de in-trare, aciditatea gastrica suprima majoritatea ger-menilor care au fost ingerati. Persoanele cu acid

Hormoni si neurotnlnsmipJtorl Ente1YJtoxine Nutrlmente osmoJice fi alii Alte substante'O" Q1lenti

Acetilcolina Aeromonashydrophila? Fructoza Acizii biliariFactorul natriuretic atrial Campylobacter ? Glucoza Acizii 2rasi

Colecistokinina Holera Lactoza LaxativeGastrina Clostridium difficile Lactuloza

Peptidul inhibitor 2astric E. coli enteropato2en Sulfatul si hidroxidul de aluminiuGluca20nul Enterobacter SorbitolulHistamina Klebsiella pneumoniae Polietilen2licolul (PEG)

Kinine SalmonellaLeucotriene Shigella

(unele specifice)Neurotensina

Factorul de activare a plachetelorProsta21andine(unele .specifice)

SecretinaSerotoninaSubstanta PVasopresina

Peptidul vasoactiv intestinal

Page 45: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

m

497

gastric redus sau absent prezinta o incidenta ridi-cata a colonizarii cu bacterii a portiunii superioarea intestinului subtire si sunt mult mai expusi de aprezenta boli diareice.

Secretia biliara are proprietati antibacteriene siea este un alt factor de control al florei intestinale.

Un element important în mentinerea redusa aflorei intestinaleîn intestinul superior este reprezen-tat de motilitatea propulsiva a acestuia.

în fine, microflora intestinului, prin producereachiar de catre ea a unor substante antibacteriene,mentinepopulapa bacteriana normala si previne în-mulprea germenilor patogeni.

Clasificareafiziopatologicaa diaredor

Mecanismele implicate în producerea diareei suntmulte si ele permit o clasificare fiziopatologica adiareilor, utila în practica.

Mecanismele care determina diareea sunt:1. Factori osmotici:

- supraalimentapa;- solutiineabsorbabile (lactu1oza. sorbitolul, MgS04);- malabsorbpa substantelor nutritive solubile în

apa. .2. Diminuareaabsorbpei sau cresterea secrepei de

apa si electrolip:- bacterii, virusuri, paraziti;- acizi biliari (rezecpi de ileon, contaminare a

intestinuluisubtire);- acizi grasi hidroxilap (rezecpi de ileon, conta-

minareaintestinului subtire);- factori hormonali (enterotoxine, peptidul inter-

sripal vasoactiv,prostaglandine, serotonina etc.);- diareea clorata congenitala;- boli inflamatorii si imune;- boli ale mucoasei intestinale (celiachia).3. Reducerea anatomica sau functionala a ariei

suprafeteiintestinale:- sindromul de intestin scurt;- boli ale mucoasei intestinale.4. Alterarea motilitatii:- hipomotilitate(ma1nutripe,sclerodermie, pseudo-

obstrucpeintestinala idiopatica cronica);- hipermotilitate (hormoni tiroidieni, prostaglan-

dine, serotonina).Abordareaunui sugar sau a unui copil cu diaree

necesitaîntelegerea mecanismelor implicate, dar, din

63 - Tratat de pediatrie

punct de vedere clinic, este important de a separaformele de diaree, dupa cum sunt produse predomi-nant prin diminuarea absorbpei nutrimentelor, apei sielectroliplor, de cele produse predominant printr-o se-crepe anormala a apei si electroliplor, respectiv dia-reea osmotica si diareea secretorie. Pentru aceasta,practicianul trebuie sa observe raspunsul pacientu-lui sau la alimentatie si post si sa determine osmo-laritatea scaunului si continutului în electroliti alacestuia, pe esantioane de scaun proaspat emis, ne-contaminat cu urina.

. Diareea osmotica. Diareea determinata de so-

lutiile neabsorbabile - Mg, polietilenglicol (pEG),lactuloza etc. - sau de molecule mici (monozaha-ride sau aminoacizi) se va opri dupa sistarea apor-tului oral si va reîncepe odata cu realimentarea.

în plus, osmolaritatea scaunului (sub 290 mmolll)minus2 X (Na++K+)depaseste de obicei 100 mmolll.Acest tip de diaree apare nu numai atunci cândexista malabsorbpe selectiva a solupilor care continmolecule cu greutate mica, asa cum sunt hidratii decarbon (CHO), ci si atunci când exista leziuni alemucoasei, sindrom de intestin scurt sau accelerareatranzitului intestinal. .

. Diareea secretorie. în aceasta situatie factoriiexogeni (laxative, diuretice, prostaglandine, toxinebacteriene etc.) sau exogeni (hormoni, peptide in-testinale, enterotoxine bacteriene, deficiente ale trans-portului Na+ si a-) stimuleaza o secrepe anormalade apa si electroliti. Aceasta este total neinfluentatasau doar în mica masura influentata de repausul di-gestiv (post). Cantitatea de Na+ în scaun este în ge-neral pupn peste 90 mmolll si diferenta între osmo-laritatea scaunului si 2 x (Na++K+) în scaun estemai mica decât 50 mmolll (tabelul 1O.IX).

Definitiasi consecintelediareei

Cea mai comuna tendinta de a defini diareeaeste referirea la cresterea numarului de scaune si lascaderea consistentei acestora. în unele cazuri, estedificil de apreciat existenta diareei dupa numarulscaunelor, din cauza unei largi variatii individualeîn functia colonului. De exemplu, un sugar poateavea un scaun la 2-3 zile, iar alt sugar poate pre-zenta în mod normal 5-8 scaune lzi. Din acest mo-tiv în definirea diareei este mai importanta scadereaconsistentei scaunelor, respectiv cresterea continutu-

ina-i

[-

le-i

l-I.--nISal-enl,

c

11

l- I

a

Page 46: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

498 TRATAT DE PEDIATRJE

TABELULJO./X

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA A DIAREEI

Parametrii

Volumul scaunuluiRaspuns la postNa+ fecal

Osmolaritatea fecala

Diareea Qsmoticll

< 200 mI/ziRaspunde< 60 mOsmll

<osmolaritateaplasmei

Diareea secretorie

> 200 mI/ziNu raspunde> 90 mOsmll

=osmolaritatea

plasmei

lui apos al acestora decât modificarea numarului.Daca totusi numarul scaunelor creste brusc, de lao zi la alta, asociat cu cresterea continutului apossi tendinta de a avea o culoare verde, acestea pot ficonsiderate trasaturi care pot defini diareea.

Constienti de faptul ca diareea este o boala încare tulburarea transportului de apa si electroliti înintestin este elementul patogenic central care, de fapt,o defineste si are cauze multiple, putem acceptatotusi o definitie care sa se refere la consecinteleacestui fenomen, respectiv modificarea consistenteiscaunelor asociata cu semne clinice datorate pierde-rilor de apa si electroliti pe cale digestiva. Aceastaviziune de abordare a definitiei diareei confera mul-tiple avantaje de ordin practic privind îngrijireaacestor pacienti.

În lumina acestor date, diareea acuta este de-finita prin emisia a 3-5 sau mai multor scaune în24 ore sau accelerarea tranzitului intestin al care de-

paseste de 2 sau mai multe ori numarul obisnuitde scaune din timpul ultimelor 4 saptamâni ante-noare.

Episodul acut se considera încheiat în prima ziîn care motilitatea intestinala a revenit la nonnal.Un element important este durata sindromului dia-reic. Pentru a vorbi de o diaree acuta, episodul dia-reic trebuie sa înceteze în maxim 2 saptamâni (pen-tru pacientii din tarile dezvoltate) si în cel mult 3saptamâni (pentru pacientii din tarile în curs dedezvoltare).

Mentinerea sindromului diareic dincolo de aces-te tennene defineste "diareea cronica" sau "persis-tenta".

Diareea acuta mai este definita si prin consecin-tele asupra organismului datorate pierderilor de elec-troliti pe cale digestiva. Aceste consecinte difera înfunctie de severitatea si durata diareei, vârsta copilu-lui, starea lui de nutritie, eventualele boli asociatesi evident si în functie de etiologie.

În diareea acuta, pierderea de apa si electrolitiduce la deshidratare acuta si tulburari ale echilibru-lui acidobazic. Sindromul de deshidratare acuta (SDA),în functie de gravitate a sa, apreciata prin pierderea"acuta" în greutate poate fi la rândul sau clasificatîn 3 categorii, care de asemenea definesc 3 fonne cli-nice de diaree acuta:

- diaree acuta "simpla" sau "usoara", în care SDAeste echivalent cu pierderea a 0-5% din greutateacorporala;

- diaree acuta fonna medie, în care SDA este echi-

valent cu pierderea a 6-10% din greutatea corpora-la;

- diaree acuta fonna severa, în care SDA este~1O% pierdere din greutatea corporala.

Definirea acestor 3 forme clinice de diaree acuta

este deosebit de importanta pentru practica deoareceimpune masuri terapeutice diferite - respectiv reechi-librarea hidroelectrolitica (RHE) pe cale orala pen-tru primele doua forme, cu conditia unei bune tole-rante gastrice, si RHE si acidobazica (AB) pe caleparenterala pentru forma severa.

Când diareea este prelungita, ea determina mal-nutritie cronica.

Diareea este unul din simptomele cel mai frec-vent întâlnite în practica pediatrica, care alerteazamedicul mai ales când pacientul are vârsta sub 2ani. Medicul este preocupat de la început de elabo-rarea diagnosticului pozitiv si de identificarea cauzeicare a detenninat fenomenul central al bolii, respec-tiv perturbarea pasajului normal al apei si electro-litilor prin tubul digestiv asociata cu alterarea pro-ceselor de absorbtie si secretie a acestora. De ase-menea medicul este preocupat de identificarea sitratarea consecintelor datorate perturbarilor mentio-nate care includ: sindromul de deshidratare acuta,acidoza si malnutritia în functie de greutatea pacien-tului si durata bolii. Aceasta înseamna ca diareeaeste definita si prin cauza care o determina, pentruca aceasta depinde atât de boala propriu-zisa, al ca-rei tablou clinic, evolutie si tratament se deruleazaîntr-un anumit fel (în strânsa relatie cu agentul ca-uzal, cum ar fi holera si dizenteria - boli bine defi-nite), cât si de identificarea unei diarei care evolu-eaza ca epifenomen asociat altor boli (cum ar fi, deexemplu, polipoza intestinala etc.).

Agentul cauzal mai poate determina si tipul deevolutie al diareei (acut sau cronic), evolutia acuta

Page 47: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

fiind caracteristica diareei determinate de infectia curotavirus, iar evolutia cronica fiind caracteristicapersoanelor imunodeprimate de infectia cu HIV, la,care, de regula, evolutia bolii la copil are o duratamai mare de 4 saptamâni, iar la adult mai mare de3 luni. Se poate chiar afirma ca etiologia defmestecel mai cuprinzator diareea si o încadreaza cel maicorect într-o anumita entitate, ceea ce justifica pre-zentarea unor entitati clinicoetiologice de diaree ca,de exemplu, diareea determinata de: E. coli, Shigellaflexneri, vibrionul holeric, rotavirus etc., expresivi-tatea clinica fiind complet diferita în functie deagentul cauzal, neexistând o diaree globala unica.in practica însa este dificil sa se stabileasca cauzaîn toate cazurile de diaree acuta, pentru ca în circa20% din cazuri etiologia diareei nu este cunoscuta,în 40-60% din cazuri etiologia este virala si nece-sita dotarea cu aparatura si personal calificat (exis-tent doar în laboratoare si unitati medico-sanitare spe-cializate), etiologia bacteriana, desi reprezinta circa50% din cazuri nu poate fi întotdeauna determinataprin examenele bacteriologice, etiologia bacterianafiind greu de precizat chiar si în laboratoare cu do-tare moderna.

Data ftind importanta diagnosticului etiologic aldiareei, în tabelul IO.x prezentam o clasificare etio-logica globala a diareilor, din care subliniem impor-tanta deosebita pe care o reprezinta infectiile ente-rale, bacteriene, virale si parazitare.

Infectiile parenterale, reprezentate în principal deinfectiilesistemice, infecpile tractului urinar, otita me-die si otomastoidita determina o diaree ,,asociata" (ceimplica mecanisme complexe) care mascheaza boalade baza (infectia de tract urinar etc.) si care, deregula, evolueaza trenant sau recurent, iar vindecareaeste conditionata de rezolvarea bolii principale.

Greselile dietetice, ce vizeaza în primul rândsugarul, includ atât aspecte de ordin cantitativ (supra-alimentatia), cât si de ordin calitativ (nerespectareaprincipiilor selectivitatii, progresivitatii si adaptabili-tatii în introducerea alimentelor de diversificarepoate determina aparitia de scaune diareice si varsa-turi, a caror evolutie este benigna si autolimitatadupa corectarea greselilor amintite, în majoritateacazurilor). Exista si cazuri cu evolutie mai gravasau chiar severa, care necesita spita1izarea, dar, deregula, la acestia se demonstreaza si existenta unuiagent infectios enteral.

499

TABELUL /O.X

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A DlAREEI

Tipul de boaliJ

InfecJii enteraleBacteriene

Virale

Parazitare

InfecJiiparenteraleBoala inflamatoriea intestinului

Cauze anatomice

si mecanice

Boli pancreatice si

hepatice

Cauze biochimice

Cauze neoplazice

.Deficite imune

Endocrinopatii

MalnutriJia

Factori dietetici

IntoleranJealimentare

Boli psihogene saufuncJionaleDiareea toxica

Agentul etiologie sau boala de baziJ

Aeromonas bydrophila, Bacillus cereus,Campylobacter, V. boleric, Clostridiumdifficile, Clostridium perfringens, E. coli,Enterobacter, Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas, Salmonella, Sbigella,Staphylococcus aureus, Vibrio parabaemoly-ticus, Yersiniaadenovirusuri, rotavirusuri, astrovirusuri,Norwalk-like. calicivirusamoebiaza, giardiaza, ascariaza, coccidiozasepsis. infectii ale tractului urinar. otitamedieboala Crobn, colita cronica ulcerativa, boalaWbipple, enterocolita necrotizanta a nou-nascutului. enterocolita nespecifica asugarului, enterocolita pseudomembranoasasindromul de intestin scurt, fistule, stareapostgastrectomie, sindromul de ansa oarba.obstructia partiala a intestinului subtire.malrotatia, boala Hirscbprung,limfangiectazia intestinala, pseudobstructiaintestinala cronica

ciroze, bepatite cronice, atrezia biliara,pancreatita cronica, insuficienta pancreaticaexocrina, fibroza chistica. bipoplaziapancreaticaboala celiaca, deficitul în dizabaridaze.malabsorbtia de glucoza - galactoza,abetalipoproteinemia. boala retentieicbilomicronilor, diareea clorata cu alcaloza,acrodermatita enteropaticacarcinoidul. ganglioneuromul, neuroblasto-mul. sindromul Zollinger-Ellison, polipoza,limfomul

bipogamaglobulinemia dobândita, deficitulselectiv de IgA. bipoplazia timica. SIDAbipertiroidismul. biperplazia adrenalacongenitala. bipoparatiroidismul, boalaAddison

malnutritia proteica (kwasbiorkor),malnutritia protein-calorica (marasm)supraalimentatia, introducerea de alimentenoi

colita de lapte, gastroenteropatia alergica,intoleranta la proteinele de lapte si soiasindromul colonului iritabil

ingestia de metale grele (arsenic. plumb),organofosforate, sulfat feros, antibiotice,laxative

Page 48: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

500 TRATAT DE PEDIA1RIE

Gastroenteriteinfecfioase

Termenul de gastroenterita infectioasa este folositpentru diareile determinate de bacterii, virusuri si,mult mai rar, de protozoare patogene.

Puseele acute de diaree asociate cu varsaturi suntatât de frecvente încât sunt privite ca manifestariobisnuite care survin în cursul unei vieti normalela toate grupele de vârsta. La grupa de vârsta pedi-atrica gastroenteritele infectioase sunt a doua cauzade morbiditate dupa infectiile aparatului respirator.

Etiologie. Etiologia este reprezentata de factorideterminanti la care se asociaza factori favorizanti.

. Factorii favorizanJi sunt reprezentati de igienadeficitara individuala si a mediului ambiant, nivelulscazut de educatie, în general, si de cunostinteleigienico-sanitare ale mamei, în special, locuinta im-proprie, sursa de apa improprie, saracia, climatulcald, colectivitati aglomerate de sugari si copii devârsta mica.

Exista o susceptibilitate particulara fata de ger-meni, dependenta de vârsta. Astfel, în cazul rota-virusului, se stie ca numarul receptorilor pentru ro-tavirus situati pe enterocit si pentru toxina termo-stabila a E. coli scad odata cu cresterea vârstei, ceeace evolueaza paralel cu scaderea susceptibilitatii laaceste infectii. Invers, infectiile cu Shigella sunt mairare sub vârsta de 6 luni, probabil din cauza ab-sentei la vârste foarte mici a receptorilor pentru to-xina Shiga; frecventa lor creste dupa vârsta de 6luni. Prematurii, în special cei alimentati artificial,care sunt lipsiti de aparare împotriva germenilor pato-geni prin absenta barierei imune enteromamare de-scrise de Klineman, sunt deosebit de frecvent si degreu afectati de infectiile digestive, în special cugermeni bacterieni care realizeaza rapid infectii sis-temice si evolutie severa, uneori fulminanta si cucaracter epidemic. Trebuie subliniat rolul favorizantpe care îl are alimentatia artificiala pentru aparitiabolilor diareice cu evolutie grava.

MalnutriJia sugarului si copilului mic favorizeazade asemenea atât incidenta crescuta, cât si evolutiagrava a diareei la acesti copii.

Calea fecal-orala si rolul "mâinii murdare" suntcaile principale de transmitere a infectiei digestivecu majoritatea germenilor bacterieni si virali. Înunele cazuri si alimentele contaminate (mai ales apacontaminata) determina adevarate epidemii.

lnfecJiile nozocomiale din sectiile de nou-nascutisau de sugari si prescolari din spitale pot evoluade asemenea în focare epidemice. Este posibila sitrasmiterea directa de la bolnav la copil sanatos.

Factorii favorizanti au în unele cazuri importantamai mare decât factorul determinant, prin faptul cainfluenteaza hotarâtor nu numai frecventa diareilorinfectioase,cât si gradul lor de severitate si chiarevolutia spre deces. Acest lucru este ilustrat de fap-tul ca în tafile în curs de dezvoltare gastroenteriteleinfectioase ramân în continuare cauza cea mai frec-\Tentade deces la grupa de vârsta sub 5 ani, la aceas-ta contribuind substantial malnutritia severa, infec-tiile cronice parazitare si igiena deficitara care în-sotesc întotdeauna formele cele mai severe de dia-ree. Pe de alta parte, în tafile industrializate diareileinfectioase sunt în general benigne si cu evolutieautolimitata.

lnfluenJa climei asupra evolutiei diareei acute in-fectioase este demonstrata de marea variatie etio-logica a diareilor în functie de sezon. Astfel, studiiefectuate în Canada si S.U.A. arata ca în sezonulrece (noiembrie-martie) pâna la 85% din episoade-le acute de diaree sub vârsta de 3 ani sunt determi-nate de infectia cu rotavirus si numai 5-10% suntde cauza bacteriana.

Situatia difera în sezonul cald (aprilie-octombrie),când procentul gastroenteritelor cu etiologie nede-terminata creste de la 10% la 35%, în timp ce inci-denta infectiei cu rotavirus scade la 40%, iar etio-logia bacteriana creste pâna la 20%.

În zonele geografice cu climat rece diareile deter-minate de paraziti sau protozoare sunt rare, ele fiinddiagnosticate în special la imigrantii din zonele en-demice, cum este cazul infectiei cu Entameoba his-tolytica.

Giardia determina diareea acuta în mai putin de1% din cazuri, fiind implicata mai frecvent în cen-trele de îngrijire a copiilor.

Criptosporidium determina diaree în special cuevolutie cronica în 2-3% din cazuri, dar aproapeexclusiv la copiii imunodeprimati de infectia cu HIV,aflati în stadiul SIDA sau în urma actiunii altoragenti imunosupresivi.

Imunodepresia este factorul favorizant pentruaparitia acestor forme etiologice de diaree.

. Factorii determinanJi sunt reprezentanti în spe-cial de bacterii (tabelul 1O.XI), virusuri (tabelul1O.XII) si paraziti (tabelul 10.xIII) si mult mai rarde fungi.

Page 49: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

L 501

TABELUL /O.XI

CLASIFICAREA ETIOLOGICA SI FIZIOPATOLOGICA A DIAREILOR DACTERIENE

TABELUL /O.XII

GASTROENTERITELE VIRALE: ETIOLOGIE, IMPORTANTA MEDICALA DEMONSTRATA, PARTICULARITATIEPIDEMIOLOGICE SI CLINICE, DIAGNOSTIC DE LABORATOR

(dupa Dlacklow N.R., and Greenberg H.D. - modificat)

1 Reactiileimunologicesunt de obicei cele de tip EliSA sau radioimunologice. Page - electroforeza în gel de poliacrilamida si coloratiaargentica a acizilor nucleici virali în proba de scaun. peR, reactia în lant a polimerazei.

Diaree baclerionlJ de DiOl'ee DaclerianJlde. tip enleroinvaziV l)iaiee DaclerianJlde lip DitireeDaclerianJl de tipliD enleroloxillen . .enteroloxigell 'u,. enleroinvaziv1.Vibrionulholerie Shigella 4. Plesiomonas shigelloides Campylobacter, cu speciile:

Grup H: S. dysenteriae - 10 serotipuri C. jejuniGrup B: S. flexneri - 14 serotipuri C. fetusGrup C: S. boydii - 18 serotipuri C. coliGrup D: S. sonnei - 1 serotip

2. Altivibrioni: Salmonella netifiea cu aproximativ 2 000C. einaedi

V.parahaemolyticus serotipuri si variante cu potential patogenic C. fennelliae (gasit la homosexuali)V.holerienon-Ol pentru om si animale; 90% dintre C. hyointestinalisV.vulnifieus salmonelele patogene pentru om se gasesc C. upsaliensisV.mimieus între grupele de la A la E ce contin 40 C. laridisV.hollisae serotipuri 5. Escherichia coli, cu Yersinia enterocolitica care posedaV.furnissii

serotipuri patogene: gena "inv" ce codifica proteina 103V.fluvialisV.metschnikovii Enteropatogen (EPEC) - kd, cunoscuta sub numele de

3. Aeromonas Salmonella typhica: Enterotoxigen (ErEC) "invaziva"A.salmonicida S. paratyphica Enteroinvaziv (EIEC)A. hydrophila S. schottmiilleri (S. paratyphica B) Enterohemoragic (EHEC)A.caviae S. hirschfeldii (S. paratyphica C) Enteroagregant (EAggEC)A.sobria S. typhimurium Enteroaderent difuz (DAEC)

Virus lmpor1m1Jii Partlcu1tiriliiJi epidemiologice ParticultirilaJi Clinice Diagnostic demedical)J laborator

demo ..Rotavirus

GrupA Da Cauza majora de diaree endemica severa la Diaree cu SDA 5-7 zile EMsugari si copiii mici în întreaga lume (iarna Varsaturile si febra sunt IReactii imuno-în zonele temperate, întreg anul în zonele frecvente logice, PAGE, PCRcalde)

GrupB Partial Mari epidemii la adultii si copiii din China Diaree apoasa 3-5 zile EM, reactii imuno-logice, PAGE, PCR

GrupC Partial Cazuri sporadice la copiii mici în întreaga Similar cu particularitatile EM, reactii imuno-lume retrovirusului grup A IOl!ice, PCR

Adenovirus enteric Da Diareeendemicala sugar si copiiimici. Res- Diaree prelungita 5-12 zile; EM cu PAGE, reactii(serotipurile40 si 41) ponsabil de 5-10% din bolile diareice la varsaturi si febra imunologice

copii PCRAstrovirus Da Clinic nu se deosebesc de gastroenteritele Diaree apoasa 2-3 zile EM, reactii imuno-

determinate de rotavirusuri; diaree raportata (ocazional mai multe zile) logicela spitalele de copii PCR

Calicivirus Da De obicei diaree la copii. La adulti se Similara cu formele moderate EM, reactii imuno-asociaza cu ingestia de "fructe de mare" si de gastroenteritele rotavirale logicealte alimente la copii si Norwalk-like peR

VirusulNorwalk Da Epidemii de varsaturi si diaree la copii mai Puseu acut de varsaturi si EM imuna, reactiimari si adulti; survin în familii, colectivitati diaree, febra, mialgii si imunologice, peRsi spitale de copii; frecvent asociate cu in- cefalee 1-2 zilegestia de produse pescaresti si alte alimente,apa contaminata

VirusulNorwalk-like Partial Similar cu particularitatile virusului Puseuacutde varsaturi,diaree, EM imuna, reactii(virusuri mic rotuOOe) Norwalk febra, mialgii si cefalee 1-2 zile imunolol!ice, peR

Page 50: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

502 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL lO.XIII

PARAZITI SI FUNGI CARE POT DETERMINAPUSEE ACUTE DE DIAREE

Giardia lambliaEhtamoeba histolyticaDientamoeba fragilis

CryptosporidiumIsospora betii

Blastocystis hominis (incomplet dovedit)Candida albicans

Patogenie. Progresele cunostintelor noastre despreetiologia si patogenia diareilor acute infectioase aupermis o cunoastere mai aprofundata a interactiuniidintre agentul patogen bacterian, viral sau parazitarcu mucoasa intestinala si consecintele fiziopatologi-ce si clinice specifice care rezulta din aceasta inter-actiune. Pentru a determina producerea diareei, agen-tul patogen trebuie sa invinga diferitele bariere aleorganismului gazda care se opun infectiei, si anu-me: aciditatea gastrica, imunitatea locala intestinalareprezentata si prin secretia de IgA secretor, motili-tatea intestinala, secretia de mucus, microflora sa-profita intestinala.

Interactiunea dintre acesti factori ai organismu-lui gazda si virulenta agentului patogen determinamanifestarile clinice si gravitatea diareei. De exem-plu: motilitatea intestinala normala este un factorimportant care se opune aderarii bacteriilor de pere-tele intestinal. Orice cauza care reduce motilitateasau o face ineficienta faciliteaza înmultirea excesivaa germenilor patogeni.

Gastroenteritele bacteriene acute pot fi clasifi-cate dupa mecanismul de producere în doua tipuri:enterotoxigen si enteroinvaziv.

- Diareea acuta de tip enterotoxigen are camecanism patogenic major (daca nu exclusiv) pro-ducerea de enterotoxina si actiunea acesteia asupramucoasei intestinale.

- Diareea acuta de tip enteroinvaziv este re-zultatul penetrarii suprafetei mucoasei intestinale caprim eveniment, dar si cu posibilitatea producerii deenterotoxina. Enterotoxina produsa de multe bacteriidetermina cresterea secretiei de apa si electrolitiînintestin, care se manifesta clinic prin diaree. Entero-toxinele care în acest mod provoaca diaree pot fide asemenea grupate în doua categorii: enterotoxi-ne de tip "citotonic" ce produc secretie de apa prinactivarea enzimelor intracelulare, cum este adenilatciclaza, fara nici o lezare a suprafetei epiteliului

mucoasei intestinale si enterotoxine de tip "citoto-xic", care determina leziuni ale celulelor mucoaseiintestinale ce induc de asemenea secreti a de apa,inclusiv prin activare a nucleotizilor ciclici.

Complexitatea interactiunii dintre germenii pato-geni si mucoasa intestinala, precum si consecinteleclinice ale acestora au condus la recunoasterea apatru mecanisme de producere a diareilor acute bac-teriene: aderentii si producerea de enterotoxina, in-vazia mucoasei intestinale urmata de inflamatia sidistructia acesteia, penetrarea mucoasei intestinale sidiseniinarea sistemica, aderenta bacteriana la mucoa-sa intestinala fara lezarea acesteia si fara produce-rea de enterotoxina (tabelul lO.xIV).

Aderenla si producerea de enterotoxina: o seriede bacterii patogene, dintre care cele mai reprezen-tative sunt vibrionul holeric si E. coli enterotoxi-gen, nu invadeaza epiteliul mucoasei intestinale, eleproducând boala prin multiplicare în intestinul sub-tire, urmata de aderare la mucoasa si eliberare deexotoxina ce se leaga de celule vilozitare si cripti-ce ale intestinului .subtire. Aceasta ,Jegare" poate fiblocata prin neutralizarea toxinei cu antitoxina.

Interactiunea dintre exotoxina si epiteliu activeazaadenilat ciclaza de la nivelul membranelor celulare.Aceasta activare are ca rezultat cresterea adenozinmonofosfatului ciclic (cAMP) derivat din adenozintrifosfat (ATP).

cAMP joaca un rol important în secretia apei sielectrolitilor de la nivelul intestinului (fig. 10.11).

Secretia de clor este stimulata iar absorbtia sodiu-lui este inhibata. Pornind de la aceasta constatare,în tratamentul holerei este relevant de notat ca ada-osul de glucoza la lichidele ingerate nu modifica se-cretia de clor, dar, ceea ce este esential, este faptulca restaureaza absorbtia de sodiu si transportul apei.

E. coli enterotoxigen (ETEC) produce o exotoxi-na termolabila (TL), cu actiune asemanatoare cu aexotoxinei holerice si o exotoxina termostabila (TS).

Exotoxina TL produsa de E. coli enterotoxigense leaga de un receptor aflat pe membrana apicalaa enterocitului, dupa care inhiba absorbtia de Na+si Cl- si induce secretia de cr prin stimularea acti-vitatii guanilat ciclazei, care la rândul ei creste con-centratia GMP ciclic intracelular. în ceea ce pri-veste rolul cGMP asupra secretiei de cr, acestaeste înca în studiu.

Datorita faptului ca acesti agenti patogeni suntnoninvazivi, mucoasa intestinului subtire la indivizii

Page 51: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

503

TABELUL lO.XIV

PATOGENIA SI SINDROAMELE CUNICE ASOCIATE GASTROENTERITELOR INFECTIOASE(dupa Claude C. Roy, Arnold Silvennan, Daniel AlagiUe 1995)

It.l-I-I

t.-b1-

P

Ia~..nht~i

..~,

Fig. 10.11 - Mecanismul diareei secretorii. 1: Bacteriile producatoare de enterotoxina adera de marginea în perie a enterocitelorundeele Îsi elibereazaexotoxina,care nu se leaga de microvili.Exotoxinastimuleazaproductiade adenilatciclazaîn membranabazalasi laterala a celulei. 2: Adenilat ciclaza determina concentratii ridicate intracelulare de cAMP si secretie activa de apa si

electroliti (dupa Courtesy G. Delage, citat de Claude C. Roy, Amold Silverman, Daniel Alagille, 1995).

(-1-(-ta

infecta~ nu prezinta modificari morfologice. Clinic,febra este variabila, dar în general este mica. Denotat prezenta distensiei abdominale, uneori semni-ficativa. Diareea produsa prin acest mecanism esteinvariabil apoasa si profuza, ducând rapid la deshi-dratare acuta si acidoza (în special la copiii sub 2ani de viata).

Alti germeni bacterieni care produc enterotoxinasunt Clostridium perfringens si Shigella dysenteriaetip I.

Invazia mucoasei intestinale urmata de inflamatiesi distructia acesteia este mecanismul de producereal diareei realizat de bacteriile enteroinvazive,de anu-mite protozoare si de unele specii de virusuri. In-

1t111

ARent OOlORencauzal Localizare Mecanismoalof!emc Sindroame cliniceVibrionulholeric Intestin subtire Aderenta si producerea Diaree holeriformaE.colienterotoxigen enterotoxineiShigelladysenteriaeIClostridiumverfrinJ!ensA si DShigella Colon (cel mai frecvent) Invazie cu inflamatie si Febra, diaree mucosanguino-E.colienteroinvaziv Colon distrugerea mucoasei lentaYersiniaenterocolitica Intestin subtire si grosCampylobacter Intestin subtire (cel mai frec-

vent)Virusuri Intestin subtire Lezarea microvililor si uneori Febra, diaree (rareori sanguino-

invazie si efect citotoxic lenta)Salmonella Intestin subtire si gros Penetrare si infectie sistemica Asemanator cu holera (cel mai

frecvent); colita este mai putinfrecventa

E.colienteroaderent Intestin subtire si gros Aderenta fara distrugerea mu- Diaree profuza fara sânge saucoasei si fara producerea de mucusenterotoxina

. .. I .

.. '. ID1 'AP. .. .1 . ,....... c:::>. .. II..... ..

-, -I I .

-2-

Page 52: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

504 TRATAT DE PEDIA1RIE

vazia mucoasei intestinale este precedata de ade-renta germenilor, care, la rândul ei, este favorizata dechemotaxie si de aderenta bacteriana specifica saude structuri specifice care se gasesc pe suprafatabacteriilor ce poarta denumirea de fimbrii sau pili.

Shigella, E. coli enteroinvaziv (EIEC), Yersiniaenterocolitica, Campylobacter, Entamoeba histolyticasi anumite virusuri realizeaza boala ca urmare a in-vadarii enterocitelor, inflamatiei si distructiei mucoa-sei intestinale.

Infectia poate fi limitata la intestinul subtire saucolon, dar majoritatea germenilor invazivi afecteazaambele segmente ale intestinului, începând cu intes-tinul subtire, ca apoi rapid sa se extinda si în colon,realizând "enterita" si colita care se manifesta clinicprin necesitatea imperioasa de defecare, tenesme siscaune mucosanguinolente.

Examenul histologic evidentiaza o mucoasa fria-bila cu ulceratii. în interiorul celulelor epiteliale seobserva germeni patogeni care se multiplica si deter-mina ulceratii superficiale ale mucoasei.

Penetra/ia laminei propria si infec/ia sistemica:Salmonella reprezinta cel de-al treilea grup impor-tant de germeni patogeni intestinali. Salmonella inva-deaza lamina propria, producând <>reactie inflamato-rie în porpunea dista1a a intestinului subtire si încolon. Stratul epitelial prezinta de obicei modificarimoderate. De la nivelul laminei propria, Salmonellapoate intra în circulatia sistemica si poate determi-na focare de infectie oriunde în organism.

Aderen/a fara producerea de enterotoxine: re-prezinta cel de-al patrulea mecanism al interactiuniidintre microorganismele patogene si enterocite. Asaactioneaza E. coli enteropatogen care penetreaza gli-cocalixul si adera la suprafata enterocitelor. Nu in-vadeaza celulele si nu produce toxine, dar rupe micro-vilii si determina o aplati~ moderata a vilozitaplor.

Mecanismul diareei parazitare variaza în functiede etiologie.

Infestatia cu Giardia lamblia este una dintre celemai frecvente cauze de diaree cronica, dar poate deasemenea sa fie implicata în forme epidermice dediaree subacuta.

Copiii sunt mai susceptibili decât adultii de aprezenta si forme acute de boala. Parazitul se ata-seaza de marginea în perie si provoaca leziuni 10-cale cu scaderea enzimelor de la acest nivel. Desiîn principal este un parazit al lumenului, poate, deasemenea (rareori), sa invadeze si mucoasa intesti-nala.

Este provocat un raspuns imun umoral reprezen-tat de cresterea IgA secretor si raspuns imun celu-lar prin stimularea limfocitelor T-heiper care, larândullor, intensifica secretia de anticorpi IgA secre-tori si citotoxicitatea împotriva parazitului. Sunt deremarcat studiile epidemiologice care au aratat pre-valenta redusa a ratei de infectare cu Giardia lam-blia la sugarii alimentati la sân din tarile în cursde dezvoltare, fenomen explicat prin faptul ca lap-tele uman contine anticorpi anti-Giardia. în plus, s-aconstatat ca acizii grasi liberi eliberati ca urmare aactiunii lipazei stimulate de sarurile biliare pot aveaactiune citotoxica fata de parazit.

Copiii cu deficiente imune congenitale sau dobân-dite au un risc particular pentru boala simptomaticasi infectie recurenta cu Giardia.

Tablou clinic. Este util pentru practician sa re-cunoasca anumite manifestari clinice provocate deun anumit agent etiologic. în tabelul 10.XV suntprezentate principalele manifestari clinice ale gas-troenteritelor acute în functie de etiologia acestora.. Scaunul diareic este simptomul obligator al bolii,în absenta caruia nu se poate afirma diagnosticul.Dupa cum am vazut, în definirea bolilor diareice,scaunul diareic este caracterizat în primul rând princaracterul sau "apos" sau "lichid", care, în mod cert,va scadea "consistenta" scaunelor, si în al doilea rândprin cresterea numarului acestora fata de numarul con-siderat normal pe zi, la copilul respectiv. în plus,mai pot fi prezente în scaun si elemente patologi-ce, respectiv mucus, puroi si sânge. Prezenta mucusu-lui indica implicarea colonului în procesul morbid.

Debutul bolii este de regula acut. Scaunele dia-reice pot fi însotite si de alte manifestari clinice, careînsa nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Acesteasunt:

- varsaturile, cel mai frecvent alimentare; în unelecazuri preceda aparitia primului scaun diareic, repre-zentând în acest caz "varsatura inaugurala";

- anorexia este prezenta în majoritatea cazuriloragravând deshidratarea acuta si prin lipsa de aport.în alte cazuri, copilul primeste cu aviditate (interes)în special lichidele - ceea ce arata ca este însetat,respectiv deshidratat;

- febra însoteste de regula infectiile provocatede germeni bacterieni enteroinvazivi, dar poate aveavalori înalte si în diareea acuta provocata de rota-virus. Agraveaza de asemenea sindromul de deshi-dratare acuta prin intensificarea pierderilor de apa;

Page 53: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

505

- infecJiiale cailor respiratorii superioare con-comitentesunt destul de frecvent prezente în dia-reile acute provocate de rotavirus si de Shigella;

- convulsiile apar în mod obisnuit la debutuldizenterieisi mai rar la debutul diareei provocate deSalmonella;

- durerile abdominale sunt prezente în majorita-tea bolilor diareice; intensitatea lor difera în functiede etiologia acestora - fIind blânde sau moderate îndiareileprovocatede rotavirus si Salmonella, cucaractercolicativîn diareea cauzata de Yersinia his-tolytica si severa în diareile determinate de Cam-pylobacter,Shigella si E. coli enterohemoragic. Lasugar ele se manifesta prin tipat si agitatie;

- tenesmele asociate sau nu cu prolaps de mu-coasa anala apar de regula în diareile provocate debacteriileenteropatogene, cel mai frecvent în celedeterminatede Shigella,Campylobacter,E. coli entero-invaziv, si E. coli enterohemoragic si mai rar îndiareeadeterminatade Salmonella;

- eritemul fesier este de regula prezent în dia-reile acute ale sugarului, care evolueaza cu un nu-mar mare de scaune acide cu pH < 5,5 si care in-dica asociereala procesul patologic al malabsorbti-ei dizaharidelor.

Majoritateadiareilor acute, mai ales daca suntcorecttratateevolueaza într-un interval de 3-5 zile.în acest timp, sau daca evolutia este mai prelungi-ta, pierderilede apa si electroliti pe cale digestivase pot intensifica prin gravitate si în special pringravitateasindromuluidiareic si al varsaturilor, ceeace duce la instalarea unui sindrom acut de deshi-dratare.

Aceasta se întâlneste mai frecvent în diareileapoaseprofuze care sunt provocate de rotavirus,vibrionu1holeric,E. coli enterotoxigen,E. coli entero-patogen,dar si în dizenterie.

Este de interes practic ca înca de la primul con-tactcu un sugar sau copil mic cu diaree acuta, cândîncanu se cunoaste forma etiologica de boala, me-diculsa recunoascaforma clinica de diaree în fun-ctiede amploareasindromului de deshidratare acuta(SDA),întrucâtaceasta îi permite sa recurga la me-toda cea mai potrivita pentru reechilibrarea hidro-electrolitica.Aceasta are caracter de urgenta si sepoaterealiza fie pe cale orala, fie pe cale parente-raHi,dupa caz.

în functiede intensitatea SDA, apreciat dupa pro-centul scaderii în greutate secundar deshidratarii,diareileacute se împart în 3 forme clinice:

64- Tratat de pcdiatrie

I1

1 - diareea acuta simpla cu SDA, echivalenta cu0-5% din greutatea corporala;

II - diareea acuta forma medie cu SDA, echiva-lenta cu 6-10% din greutatea corporala;

III - diareea acuta severa cu SDA, echivalenta2:10% din greutatea corporala.

Se întelege ca la tabloul clinic al unui sugar saucopil cu diaree acuta se adauga si semnele clinicede deshidratare acuta (SDA):

- forme usoare (SDA < 5%) - sete vie, fontanelaanterioara usor deprimata, mucoase uscate;

- forme medii (SDA 6-10%) - scadere evidentaîn greutate, agitatie, ochi încercanati, facies ,,indis-pus", fontanela anterioara deprimata, pliu abdomi-nal ,,lenes";

- formelesevere(SDA2:10%)- se realizeaza untablou clinic particular ce necesita un tratament spe-cific, cunoscut la sugar si copilul mic sub numelede "toxicoza de exicatie" sau "toxicoza anhidremi-ca", care va fi prezentat la subcapitolul "Sindromulde deshidratare acuta".

Diagnostic. Acesta se realizeaza în etapa clinicape baza datelor anamnestice, a particularitatilor.sca-unelor diareice precum si pe consecintele acestoraasupra organismului (SDA, stare toxiinfectioasa, var-saturi etc.) si pe datele de laborator absolut necesa-re pentru certitudinea diagnosticului etiologic.

Diagnosticul ro etapa clinica. Se recomanda oabordare fiziopatologica a pacientilor cu diaree in-fectioasa acuta, ceea ce permite un diagnostic etio-logic prezumptiv si implicit un tratament mai adec-vat în urgenta. Probabil ca metoda cea mai prac-tica este sa se faca o delimitare a agentilor pato-geni dupa organul tinta afectat, respectiv portiuneasuperioara a intestinului subtire sau afectarea in-testinului gros, în raport cu manifestarile clinice do-minante (tabelul lOJeV). Bacteriile enterotoxigene (E.coli, v. holeric), virusurile si, dintre paraziti, Giar-dia lamblia sunt exemple de agenti patogeni careafecteaza intestinul subtire si determina diaree apoa-sa, care poate duce la instalarea mai mult sau maiputin rapida, în functie de numarul scaunelor, a:sin-dromului de deshidratare acuta. Acestea reprezintaparticularitatileclinice ale diareilor aCutede tip entero-toxigen (cu exceptia infestarii cu Giardia lamblia).Examenul microscopic al scaunelor (coprocitograma)arata absenta elementelor celulare, respectiv a eritro-citelor si leucocitelor.

Page 54: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

506 TRATAT DE PEDIA1RIE

TABELUL JO.XV

MANIFESTARI CUNICE ALEGASTROENTERITELOR INFECTIOASE

Bacteriile care au ca tinta intestinul gros sunt detip enteroinvaziv si determina un sindrom clinic ca-racterizat prin scaune mucopiosanguinolente. Exem-plul ~el mai fidel este dat de infectia cu Shigella.Durerile rectale (tenesmele) sunt caracteristice si in-dica ferm implicarea colonica în procesul infectios.În prima zi scaunele pot avea caracter apos, însaulterior, în zilele urmatoare de boala ele au un vo-lum relativ mai mic si adeseori contin sânge simucus. Acestea sunt particularitatile clinice ale dia-reei acute de tip enteroinvaziv. Examenul micro-scopic al scaunului arata de obicei prezenta eritro-citelor si leucocitelor în numar mare. Proctoscopiaarata o mucoasa friabila cu ulceratii si hemoragiedifuza. În aceasta categorie de germeni patogeni in-tra si Campylobacter si E. coli (EIEC si EREC).

Exista si unii germeni patogeni care afecteaza înprincipal intestinul subtire dar pot invada adeseorisi colonul, un exemplu în acest sens realizându-l ger-menii din grupul Salmonella si Yersinia. Clinic seprezinta de regula ca o diaree apoasa, dar, în functiede localizare a infectiei, are o paleta larga de mani-festari de la diareea acuta cu deshidratare pâna lao colita franca.

Vibrionul holeric se prezinta sub diferite tablouriclinice în functie de virulenta speciei infectante.

Entamoeba histolytica invadeaza intestinul grosproducând o diaree de tip invaziv cu particularitateaunui numar mic de leucocite polimorfonucleare înscaun, desi ocazional se pot gasi macrofage.

Diagnostic de laborator. Diagnosticul etiological diareei infectioase este obtinut în principal prinstudiul specimenului fecal, folosind culturi bacterio-logice, culturi virale sau examinarea directa cu micro-scopul electronic a particulelor virale si identifica-rea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii,paraziti sau toxine). Reactia în lant a polimerazei(PCR) poate identifica unii germeni patogeni pre-zenti în specimenul de scaun. Prin tehnici de imuno-diagnostic se pot detecta rapid în specimenele descaun v. holeric 01 si 0139. Desi unele boli pot fidiagnosticate prin cresterea titrului de anticorpi înser, aceasta metoda este de regula retrospectiva sideseori imprecisa.

Culturile bacteriene din scaun în majoritatea cazu-rilor sunt negative, pentru ca sunt solicitate în modinutil atunci când probabilitatea unei culturi pozi-tive este extrem de scazuta. Procentul culturilor pozi-tive din scaunele diareice poate fi crescut daca suntutilizate criteriile predictive clinice: prezenta sca-unelor diareice la contacti, febra, prezenta convulsi-ilor la debutul diareei, varsaturi, dureri abdominale,tenesme, diarei mucopiosanguinolente sau prezentaleucocitelor PMN în scaun. Numarul culturilor pozi-tive creste si mai mult daca se tine cont de antece-dentele patologice, istoricul bolii, grupul de vârstasi sezon. Daca s-a decis efectuarea coproculturii,aceasta va fi orientata în principal pentru a identi-fica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersiniasi E. coli 0157:H7. Depistarea tipurilor enteropato-gene sau enteroinvazive de E. coli necesita labo-ratoare specializate, iar pentru identificarea formeloraderente de E. coli este necesara biopsia intestinala.Chiar si la cazurile spitalizate de dizenterie, copro-culturile pozitive sunt între 40-60% din cazuri.

Un studiu personal pe 200 cazuri de sugari sicopii mici internati într-o sectie de diaree a relevatun procent pozitiv al coproculturilor bacteriene doarîn 8,5% din cazuri. Toate acestea cresc deosebit demult costul unei coproculturi pozitive. În S.U.A., înepidemii de gastroenterita, numai în 50% din cazuris-a confirmat etiologia; la pacienti cu diaree severa,coproculturile standard au fost pozitive în 27-43%,atingând 58% doar prin folosirea celor mai avansatetehnici de diagnostic. Toate aceste date sugereaza camajoritatea cazurilor de diaree acuta sunt determi-nate de germeni patogeni ce ramân neidentificati.Durata pâna la obtinerea rezultatelor în cazul uneicoproculturi standard este de cel putin 48-72 ore, la

Manifestiiri Locali1.area infecJieiclinice InJestin subtire InJestin gros

Agenti patogeni Vibrionul holeric ShigellaE. coli (ErEC. EPEC) E. coli (EIEC.Rotavirus, Virus Norwalk EHEC)Giardia Entamoebahisto-

lytieaLocaIizarea durerii Zona mijlocie a abdo- Abdomenul infe-

menului rior, rectVolumul scaunului Mare Mic

Tipul scaunului Apos Mucos

Sânge în scaun Rar ObisnuitLeucocite în scaun Rar Obisnuit(cuexcep-

tia amoebiazei)Rectocolonoscopia Normal Mucoasa friabila

cu aspect hemo-ragie

Page 55: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

507

care se mai adauga 24 ore pentru determinarea sen-sibilitatii germenilor la antibiotice (antibiograma).

Pe lânga cresterea costurilor, aceasta face ca re-zultatul unei coproculturi pozitive sa soseasca preatârziu pentru a mai fi utila într-un anumit caz de dia-ree acuta care, în acest interval de timp, de obiceieste vindecata. Aceasta coprocultura "clasica" ramâ-ne valoroasa din punct de vedere practic mai multpentru studierea epidemiologica a succesiunii ca-zurilor într-o epidemie de diaree într-o colectivitate.

Cu toate aceste imperfectiuni ale coproculturiistandard, noi continuam sa o recomandam în toatecazurile de diaree acuta spitalizate si la un numarimportant din cele tratate ambulator. În figura 10.12sunt prezentate criteriile pe baza carora se ia deciziapentru efectuarea examenului bacteriologic al scau-nului Într-un caz de diaree acuta.

- culturi pentru bacterii- cercetareaprin tehnici

adecvate a amoebelor

Rotazyme

,I Negativ I

,PMN prezente

în scaun

Fig. 10.12- Decizia pentru examenul bacteriologie în diareeaacutainfectioasa(dupaClaude C. Roy, A. Silvennan, D. Alagille:PediatricClinica! Gastroenterology, 00. a 4-30 1995, p. 227).

Examenul coproparazitologic se poate efectua înmod uzual tot din specimenul de scaun, în labora-toarele "clasice".

Identificarea rotavirusurilor: se poate efectua înmulte tari unde exista tehnicile de identificare a rota-virusurilor uzuale: microscopia cu imunofluoros-centa sau testul ELISA (kitul Rotazyme), care însapoate da rezultate fals pozitive sau fals negative ce

trebuie interpretate în contextul clinicoepidemio-logic.

Coprocitograma este o tehnica uzuala care stabi-leste un diagnostic prezumptiv în diareea infectioasaca urmare a examenului microscopic al scaunului.Specimenul de scaun în cantitate mica este întins pelama si colorat cu doua picaturi de albastru de me-tilen (se poate examina aceeasi lama înainte de colo-rare pentru protozoare si alti paraziti). Se vor obser-va si leucocitele PMN si eritrocitele. Germenii pato-geni enteroinvazivi determina prezenta leucocitelorPMN în numar mare ce se observa cu usurinta pefiecare câmp microscopic alaturi si de eritrocite. Tes-tul se considera pozitiv daca exista un numar dePMN mai mare de 10 pe câmp sau mai mare de5 pe câmpul microscopic în conditiile în care e"a-minarea se face cu un obiectiv de putere mai mare(x 40).

Se considera ca prezenta leucocitelor în scaunare o mai mare valoare predictiva pentru etiologiabacteriana a gastroenteritei infectioase, în special acelei la care invazia bacteriana este asociata cu dis-tructia celulelor epiteliale.

Bacteriile cu actiune enterotoxigena, virusurile sibacteriile care determina toxinfectille alimentare, toateasociind scaune diareice apoase, prezinta putine ele-mente celulare în scaun si coprocitograma ramânede regula ,,negativa".

Anumiti germeni patogeni produc însa manifes-tari variabile la examenul microscopic al scaunuluidiareic, în functie de proprietatile invazive ale spe-ciei respective si de gradul de implicare a colonu-lui. Aceasta categorie de germeni, în care intra Sal-monella, Yersinia, V. parahemolyticus, ca si colitapseudomembranoasa cauzata de Clostridium difficile,au semne nepredictive în ceea ce priveste elemen-tele celulare din scaun.

Majoritatea cazurilor prezinta o îngrosare infla-matorie profuza a epiteliului si prezenta de eritrocitesi ocazional de leucocite PMN. O exacerbare a coli-tei ulcerative poate produce o mare descarcare deleucocite si eritrocite în scaun, ceea ce face ca laexamenul macroscopic sa semene cu dizenteriabacilara (vezi tabelul 1O.XV).

Diferenlierea între dizenterie si colita ulcerativa.Doua aspecte diferentiaza dizenteria de un atac acutde colita idiopatica ulcerativa: coproculturi pozitivepentru germeni patogeni si evolutia autolimitata fararecadere. Totusi coproculturile pozitive sunt relativ

Page 56: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

508 TRATAT DE PEDIA1RIE

reduse în dizenterie, fiind Întâlnite numai la 40-60%din cazurile raportate. Criteriul de diagnostic repre-zentat de "evolutia autolimitata fara recadere" estevalabil de obicei când un pacient are istoric Ctl ata-curi repetate cu colita dizenterica, ceea ce nu esterealizat si la primul atac de colita ulcerativa idiopa-tica (vezi ,,Boala inflamatorie intestinaIa").

Examenul histopatologic al mucoasei recta1e saucolonice obpnute prin biopsie endoscopica poate fi deajutor În primele 4 zile de la debutul simptomelor.

Atât În dizenterie, cât si în forma acuta de coli-ta idiopatica se observa modificari asemanatoare alemucoasei: edem, neutrofile în lamina propria si crip-tita superficiala cu prezervarea structurii normale acriptei. Totusi, în colita ulcerativa idiopatica se ob-serva semne de cronicitate, cum sunt distorsiunilecriptelor si prezenta plasmocitelor în lamina propria,cu tendinta de extensie spre baza mucoasei.

Criptita focala si cresterea moderata a celulari-tapi în lamina propria s-au gasit Însa atât în dizen-teria bacteriana, cât si în colitele idiopatice, ceeace poate duce la confuzii. În practica clinica, prin-cipala problema de diagnostic o pune un pacient cucolita acuta severa, care evolueaza În general decâteva zile si care nu a raspuns la tratamentul cuantibiotice. Tratamentul prezumptiv trebuie sa includafluoroquinolone pentru germenii patogeni si metro-nidazol pentru protozoare.

Decizia de a recurge la alte tratamente, cum suntcorticosteroizii, depinde de diferentierea dintre celedoua boli si aceasta poate sa nu fie posibila doarpe baza coproculturilor si a semnelor histologice.Pâna în prezent, aceasta dilema nu este Înca rezol-vata. În figura 10.13 prezentam un algoritm pentrudiagnostic, care ajuta la decizia ca un pacient safie tratat simptomatic si care necesita studii în scopdiagnostic si ulterior tratament specific. Dupa unelecercetari, aproximativ 90% dintre cazurile cu diareeacuta intra în categoria celor care nu necesita preci-zarea etiologiei si nici tratament specific.

Principii de tratament. Rezolvarea sindromuluide deshidratare acuta reprezinta si trebuie sa fieprima preocupare a medicului Într-o diaree acuta,aceasta fIind urmata de realimentare concomitent custabilirea unui tratament etiologic si eventual a unuitratament simptomatic. În cele mai multe cazuri, datfIind predominanta etiologiei virale, cea mai frec-vent Întâlnita, acest tratament etiologic nu este nece-sar sau, mai corect, el nu exista În mod practic.

În lumina celor expuse, planul terapeutic al uneidiarei acute se formuleaza astfel:

1. Reechilibrarea hidroelectrolitica.

2. Realimentarea, respectiv dieta continând pro-teine.

3. Tratamentul etiologic (daca este cazul).4. Tratamentul simptomatic (neobligatoriu).Se vor avea În vedere desigur si bolile asociate,

eventualele handicapuri biologice sau complicatiilece pot surveni.

Reechilibrarea hidroelectrolitica are un caracterde urgenta si se ia În considerare În toate cazurilede diaree acuta la sugar, indiferent de etiologia lor.

Pentru formele usoare de diaree, cu deshidratareacuta 0-10%, care au toleranta gastrica buna (nuvarsa), se are În vedere reechilibrarea hidroelectroli-tica pe cale orala.

Pentru formele medii cu intoleranta gastrica, casi pentru formele severe de diaree acuta (SDA>10%) sau/si debaclu diareic, reechilibrarea hidro-electrolitica pe cale endovenoasa este obligatorie siaceasta se va realiza În spital sau în alta unitatemedico-sanitara, cel putin În primele 12-24 ore(dupa metoda "spitalului de zi") sau, În cele maimulte cazuri, pâna la 72 ore.

Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala.În formele usoare si medii de diaree acuta, reechili-brarea hidroelectrolitica se face cu solutii hidroelec-troliticede tip gesol (ORS), în regim de urgenta,dupaurmatoarea formula recomandata de OMS (tabelele1O.XVI, lO.xVII): În primele 4-6 ore (cel maifrecvent în primele 4 ore) se recomanda gesol Încantitate de 10-20 mllkg/ora, în functie de formausoara sau medie de boala.

Alta formulare a acestei recomandari poate fifacuta astfel: gesol 50-100 mI În primele 4 ore înfunctie de forma clinica de boala usoara sau medie.Ulterior se va administra gesol, 50 mI sub vârstade 2 ani sau 100 mI peste vârsta de 2 ani, pentrufiecare scaun diareic emis, pâna la vindecare.Atentie: nu se vor depasi 2/3. gesol din ratia delichide/24 ore, restul de 1/3 fIind ceai sau solutie

.de glucoza 5% (vezi tabelele 10.x si 10.XI). Dinexperienta noastra, dintre solutiile nefiziologice(cola, seven-up, suc de mere, suc de portocale, ceaietc.) nu recomandam decât ceaiul.

În continuare, urmeaza etapa a II-a a tratamen-tului, si anume realimentarea.

Page 57: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

Bolile a 509

Febrli ridicatli >38°CBoalli sistemicli

TenesmeDiaree sanguinolentli

Evolutie prelungitli >2 s1iptiimâniDeshlClratare

Tratament si.r..lptomaticLichide oral (dacii este necesar)

F1ir1icoproculturi sau alte investigatiiF1ir1imedicamente antimicrobiene

Coproculturi:Shigella, CampylobacterE. coli: ElEC si EHEC

Yersinia (rar)Salmonella (rar)C. diffici1e (rar)Aeromonas (rar)Plesiomonas (rar)

Debut de luat în considerare:cauze noninfecpoaselichide oral, tratamentantimicrobian

ObJinereaspecIDlenului

fecal

Frotiu dinspecimenul

fecal

+Coproculturi:Salmonella

YersiniaAeromonas

E. coli: ETEC si EPECC. difficile

Fig. 10.13 - Algoritm pentru diagnostic si tratament în gastroenterocolita acutli infectioasli (dupli Sleisenger si Fortrant:Gastrointestinal and Liver Diseases Pathophysiology, Diagnosis, Management, 1998, p. 1620).

Realimentarea. Consideram necesar ca realimen-

tarea sa se faca cu un preparat sau aliment dieteticsi nu cu lapte de vaca diluat 1/2 sau lapte praf in-tegral, cum recomanda OMS pentru tarile în cursde dezvoltare. De asemenea, nu credem ca este pru-dent si nu recomandam ca realimentarea imediata,dupa un episod acut diareic, sa se faca în toate ca-zurile cu alimentatie completa corespunzatoare vâr-stei, deoarece (cel putin în unele cazuri), diareea acu-ta are o evolutie mai prelungita, existând pericolulevolutieicatre o diaree cronica. Exceptie de la aceas-ta conduita o reprezinta sugaruI alimentat natural înprimele 5-6 luni, la care recomandam mentinereaalimentatiei la sân ,)a cerere", fara rezerve, chiardaca a survenit o diaree acuta la un moment dat.

Sugarii sub vârsta de 5-6 luni, care au o alimen-talie exclusiv sau predominant laetata: noutateaapare în doua elemente: momentul introducerii pre-paratului dietetic si cantitatea, în sensul ca - înacord cu recomandarile OMS - începem realimenta-rea dupa 4-6 ore de reechilibrare hidroelectroliticape cale orala si facem realimentareacu lapte dietetic(lapte fara lactoza pentru sugari), cu cantitati mult maimari decât în mod clasic, adica cu câte 40-50% dinmasa respectiva, restul (completare de 60-50% dinmasa) - în acord cu traditia europeana si românea-sca - se face cu alimentul de tranzitie: morcov, aro-bon, mucilagiu de orez (dupa caz). în continuare,se creste preparatul dietetic cu 30-40% din cantita-te pe masa, astfel încât în 2-3 zile am ajuns la ra-

Page 58: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

510 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL LO.XVI

SOLUTII PENTRU REHIDRATARE ORALA(dupa Sautosham M. and Greenough W.B.: Oral rehidration therapy: A global perspective. J. Pediatr. 1991; 118-544,

modificat)

Formula OMS(Gesol)

90 50 45 75 7020 25 20 20 2080 45 35 65 6030 34 30 30 30W - ~ ~

30 40

4,09 $ 4,06 $ 1,00 $

t Mead Johnson, Evansvill, I.N.2 Ross Laboratoires, Columbus, OH.3 Nu este disponibil in majoritatea farmaciilor; se obtine prin comanda speciala.4 Disponibil sub forma de pachete cu pulbere ce trebuie reconstituit în 1 Iapa potabila.5 Se adauga 3/4 de lingurita de sare, 1 lingurita de bicarbonat, 4 lingurite de zahar si ~O mi suc de pOrloca1ela 1000 miH20; in lichidele clare buvabile sursa de hidrati de carbon este in mod obisnuit o asociere de glucoza si fructoza.

Componente Ricelyr Pedialyte1 ORS fzz.iologicpreparalladomicili~

TABELUL JO.XVII

REHIDRATAREA ORALA CU SOLUTIE GESOL (OMS)

WNl10 12

11600-800

Greutatea (kg)Doze: mi Dt. 4-6 ore

2-43-5

200-400

6 87 9400-600

pa completa, urmând ca dupa normalizarea scaune-lor sa se treaca la alimentapa corespunzatoare vâr-stei (vezi capitolul 4 ,,Nutripe si alimentape").

Sugarii în v{Jrstade peste 6 luni: realimentareaîncepe de asemenea precoce, adica dupa 4-6 ore dereechilibrare hidroelectrolitica pe cale orala si cucantitap mai mari, respectiv mese integrale compusedin alimente recunoscute ca având efecte antidiarei-ce: 2 mese orez pasat + 30 grame brânza de vaci+5% zahar; 1-2 mese supa de morcov +carne mixata+5% zahar; 1-2 mese lapte dietetic (sub- sau de-lactozat si cu reducerea grasimilor) sau lapte cores-punzator vârstei pentru formele usoare de diareeacuta. La acestea, se mai recomanda în plus solupegesol 50 mI pentru fiecare scaun diareic sub vârstade 2 ani sau 100 mI gesol pentru fiecare scaundiareic peste vârsta de 2 ani. Daca sugarul necesitamai multe lichide, acestea se vor da ad libitum subforma hipotona, respectiv ceai+5% zahar. Pentru aevita supraîncarcarea osmolara, doar 2/3 din lichi-de~e ingerate vor fi reprezentate de gesol si vor fi

ANI4 6 85 301000-2000-2000

15 Aduli16 502000-400O

1813

800

315

1000

respectate cu strictete cantitaple corelate cu vârstasi greutatea din tabelul 10.xm. Restul de lichide vorfi lichide hipotone: ceai + 5% zahar sau glucoza 5%.Dupa normalizarea scaunelor, se trece la alimentapacorespunzatoare vârstei în 1-2 zile.

Pentru un sugar alimentat natural care are dia-ree, recomandam menpnerea în continuare a copilu-lui la sân (la cerere, oprirea alimentapei la sân fiindcontraindicata) si, totodata, administrarea de gesol50 mI pentru fiecare scaun modificat pâna la nor-malizarea acestora.

Tratamentul etiologie si simptomatic specific:- Tratamentul etiologie, recomandat de la primul

contact cu bolnavul, intra în discupe, în lumina da-telor prezentate, doar în formele enteroinvazive dediaree acuta bacteriana. Aceasta consta în recoman-

darea de antibiotice si/sau chimioterapice cu admi-nistrare orala, pe care medicul le alege în funcpede experienta pe care o are (tabelul lO.xVIII).Daca, dupa 72 ore, coprocultura si antibiogramaindica un alt medicament si daca diareea nu s-a

Page 59: Capitolul 10 - Bolile Aparatului Digestiv 1

511

TABELUL JO.XVlll

TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN îN GASTROENTEROCOLITELE ACUTE INFECTIOASE

t Nu se recomanda în general datorita cercetarilor cu rezultate imprecise sau nestudiate, cu exceptia gazdelor imunocompro-mise sau bacteriemie sau cu o forma severa de boala si la care diagnosticul microbiologie a fost stabilit în 72 ore.TMP-SMX:trimetroprim-sulfametoxazol;EPEC: E. coli enteropatogen; DAEC: E. coli difuz aderent; ElEC: E. coli enteroinvaziv;EHEC:E. coli enterohemoragic; ETEC: E. coli enterotoxigen; EAggEC: E. coli enteroagregant.

rezolvat între timp, poate fi schimbat preparatul reco-mandat initial. Totodata, prin coprocultura, se veri-fica în ce masura copilul a ramas sau nu purtatorde genneni si se va actiona în consecinta. înformele enterotox.igene, nu se începe tratamentulantibacterian sau chimioterapic.

- Tratamentul simptomatic specific se refera lautilizarea antidiareicelor. Împartasim punctul de ve-

dere al organismelor specializate în gastroenterolo-gie ale OMS, ca medicatia antidiareica de tip 10-peramid (Imodium etc.) este contraindicata în dia-reea acuta în special de tip enteroinvaziv si nu orecomandam.

Daca, totusi, se recomanda loperamid în doza de0,8 mglkgl24 ore în formele enterotox.igene de dia-ree acuta, tinând cont de contraindicatia de a fi

FJiologie Antibioticul recomandal înformele simptomatice Medicotia alternativiJde boaliJ

Shigella Ampicilina 50-100 mglkglzi divizata în 4 prize la 6 ore Auoroquinolone sau acid nalidixicp.o.- 5 zileTMP-SMX - 10mglkg/zi TMP si 50 mglkg/zi SMX - 5zile p.o.

Clostridiumdifficile Metronidazol 21 mglkglzi (maxim 1 500 mg) divizat în -

3 prize la 8 ore timp de 7-10 zile p.o.Vancomicina 20 mglkg/zi (maxim 500 mg divizata în 4prize la 6 ore timp de 7-10 zile, P.o.)

Diareeacalatorilor(EPEC, Ciprofloxacin 30 mglkglzi divizat in 2 prize la 12 ore, 3 Alte tluoroquinoloneEAggECsi DAECla sugari;EIEC) zile, p.o.

TMP-SMX ca la ShigellaFebra tifoida Cloramfenieol40 mglkg/zi divizat in 4 prize Lv. sau Amoxieilina 50-100 mglkg/zi divizata in 4

p.o. timp de 14 zile prize la 6 ore timp de 14zileCiprofloxacinTMP-SMXCefalosporina de eneratia a m-a

Holera Tetraciclina 40 mglkg/zi divizata in 4 prize la 6 ore TMP-SMX, Norf1oxacin,Furazolidon(maxim 4 g/zi) timp de 2 zile

Salmonella(cazuriatipice) Ampicilina 50-100 mglkglzi divizata în 4 prize timp de10-14 zile p.o. sau Lv.TMp.SMX - 8 mglkg/zi TMP si 40 mglkglzi SMX Ciprofloxacindivizat în 2 prize la 12ore timp de 14 zile

Amebiaza Metronidazol 30 mglkg/zi divizata in 3 prize la 2 ore Tetracic1inap.o. 14 zile si Dehydraemetinetimp de 10 zile p.o. 0,5-0,75 mglkg (max. 90 mglzi) Lm. Ia 12Iodoquina1 ore timp de 5 zileParamomicina

Giardiaza MetronidazollO-20 mglkg/zi divizata in 3 prize la 8 ore Quinacrine HCI1timp de 5 zile p.o. Furazolidon

Paramomicina

Carnpylobacter Eritromicina 40 mglkglzi (maxim 1 g /zi în 4 prize la 6 Ciprofloxacinore timp de 7 zile p.o.)

Yersinia Auoroquinolone, TMP-SMX, Cloramfenieol Aminoglicozide, TetraciclineAeromonas TMP-SMX, cefalosporina de generatia a m-a Tetracic1ine

CloramfenieolVibrioniispecificinonholerici Tetracicline -