capitol 5 capitol tumori

22
52 Capitolul 5. Tumorile pancreasului 5.1.EPIDEMIOLOGIA ŞI ETIOLOGIA CANCERULUI PANCREATIC 5.1.1.Incidenţa tumorilor pancreatice 5.1.1.1.Tumorile endocrine pancreastice Tumorile insulare pancreatice sunt rare, au incidenţa sub 10%oooo anual.Insulinoamele sunt cele mai frecvente tumori endocrine, cu o incidenţă de 1%oooo, gastrinomul este a 2 -a tumoră endocrină (0,1-0,4%oooo anual); restul tumorilor endocrine au incidenţa sub 0,2%oooo.[28] 5.1.1.2.Tumorile pancreatice exocrine Răspândirea pe glob a cancerului pancreatic este neuniformă. Diferenţele internaţionale apar datorită expunerii diferite la factori de risc sau din cauza bolilor favorizante care sunt variabile. Cancerul pancreasului exocrin are incidenţa egală cu mortalitatea (5%), ocupând locul 5 ca mortalitate după cancerul pulmonar, colo-rectal, de sân şi prostată[49]. 5.1.1.2.1.Incidenţa cancerului pancreatic este maximă în ţările industrializate (Danemarca, Suedia, Islanda, Marea Britanie), excepţie făcând maorii din Noua Zeelandă, femeile din Hawai şi negrii americani la care aceste tumori sunt foarte frecvente şi minimă în Italia, Spania, Grecia, Yugoslavia. Raportul între incidenţa maximă şi minimă la nivel internaţional este 2.Incidenţa cancerului pancreatic în Romania este de 7,78%ooo la sexul masculin (locul 9) şi de 4,68%ooo la sexul feminin (datele sunt inregistrate în 1996). [28] 5.1.2.2.Mortalitatea este mică la ambele sexe în Italia şi Japonia. Cancerul pancreatic determină 28000 decese anual în SUA şi 50 000 în Europa. În Romania mortalitat ea generală la ambele sexe este de 8,04 %ooo, 11,17 %ooo la bărbaţi (locul 5) şi 5,51%ooo la femei (locul 9) . 5.1.2.3.Supravieţuirea la 5 ani este de 1-4% iar timpul mediu de supravieţuire este de 4 luni. 90% dintre cei operaţi cu intenţie curativă vor deceda după 2 ani prin recidivă tumorală. Supravieţuirea la 5 ani creşte după rezecţia tumorală curativă (21-25%), mortalitatea operatorie şi morbiditatea generală scad în ultimii ani. 5.2.Factori de risc 5.2.1.Factori etiologici legaţi de individ. 5.2.1.1.Rasa În SUA mortalitatea negrilor prin tumori maligne pancreatice este mai mare decât a albilor sau a altor grupuri etnice cu excepţia japonezilor; mortalitatea negrilor din SUA este mai mare decât a celor din Africa; în cazul spaniolilor mortalitatea este la fel de mare ca cea a albilor.

Upload: vlad-valu

Post on 14-Feb-2016

78 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

hkhkhkhk

TRANSCRIPT

Page 1: Capitol 5 Capitol Tumori

52

Capitolul 5. Tumorile pancreasului

5.1.EPIDEMIOLOGIA ŞI ETIOLOGIA CANCERULUI PANCREATIC

5.1.1.Incidenţa tumorilor pancreatice

5.1.1.1.Tumorile endocrine pancreastice

Tumorile insulare pancreatice sunt rare, au incidenţa sub 10%oooo anual.Insulinoamele

sunt cele mai frecvente tumori endocrine, cu o incidenţă de 1%oooo, gastrinomul este a 2-a

tumoră endocrină (0,1-0,4%oooo anual); restul tumorilor endocrine au incidenţa sub

0,2%oooo.[28]

5.1.1.2.Tumorile pancreatice exocrine

Răspândirea pe glob a cancerului pancreatic este neuniformă. Diferenţele internaţionale

apar datorită expunerii diferite la factori de risc sau din cauza bolilor favorizante care sunt

variabile. Cancerul pancreasului exocrin are incidenţa egală cu mortalitatea (5%), ocupând locul

5 ca mortalitate după cancerul pulmonar, colo-rectal, de sân şi prostată[49].

5.1.1.2.1.Incidenţa cancerului pancreatic este maximă în ţările industrializate

(Danemarca, Suedia, Islanda, Marea Britanie), excepţie făcând maorii din Noua Zeelandă,

femeile din Hawai şi negrii americani la care aceste tumori sunt foarte frecvente şi minimă în

Italia, Spania, Grecia, Yugoslavia. Raportul între incidenţa maximă şi minimă la nivel

internaţional este 2.Incidenţa cancerului pancreatic în Romania este de 7,78%ooo la sexul

masculin (locul 9) şi de 4,68%ooo la sexul feminin (datele sunt inregistrate în 1996). [28]

5.1.2.2.Mortalitatea este mică la ambele sexe în Italia şi Japonia. Cancerul pancreatic

determină 28000 decese anual în SUA şi 50 000 în Europa.

În Romania mortalitatea generală la ambele sexe este de 8,04 %ooo, 11,17 %ooo la

bărbaţi (locul 5) şi 5,51%ooo la femei (locul 9).

5.1.2.3.Supravieţuirea la 5 ani este de 1-4% iar timpul mediu de supravieţuire este de 4

luni. 90% dintre cei operaţi cu intenţie curativă vor deceda după 2 ani prin recidivă tumorală.

Supravieţuirea la 5 ani creşte după rezecţia tumorală curativă (21-25%), mortalitatea

operatorie şi morbiditatea generală scad în ultimii ani.

5.2.Factori de risc

5.2.1.Factori etiologici legaţi de individ.

5.2.1.1.Rasa

În SUA mortalitatea negrilor prin tumori maligne pancreatice este mai mare decât a

albilor sau a altor grupuri etnice cu excepţia japonezilor; mortalitatea negrilor din SUA este mai

mare decât a celor din Africa; în cazul spaniolilor mortalitatea este la fel de mare ca cea a albilor.

Page 2: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

53

5.2.1.2.Vârsta.

Incidenţa cancerului pancreatic creşte cu vârsta; 80% dintre tumori apar între 60 şi 80

ani; cazurile sub 40 ani sunt foarte rare (deşi au fost diagnosticate neoplazii şi la copii de 3

luni).[29]

5.2.1.3.Sexul.

Cancerul pancreatic apare mai frecvent la bărbaţi. Raportul femei / barbaţi estepentru

toate localizările tumorilor pancreatice, 1,5 pentru cancerele cefalice şi 0,6 pentru cele corporeale

şi caudale.[28]

5.2.1.4.Religia

Unele studii au raportat incidenţa mai mare la evrei, catolici şi protestanţi dar altele nu

au confirmat acest lucru. Evreii din Israel fac mai frecvent tumori pancreatice decât locuitorii cu

alte religii din această ţară.

5.2.1.5.Factori familiali şi genetici

Apariţia familială a cancerului pancreatic este citată rar în literatură; studiile sugerează

că există o predispoziţie ereditară dar nu există tendinţa ereditară de apariţie a tumorii la vârste

tinere. Cancerul pancreatic apare în asociere cu sindromul Gardner şi pancreatita ereditară

(amândouă sunt boli ereditare autozomal dominante), neurofibromatoză, boala Lindau. Alte

sindroame predispozante pentru cancerul pancreatic sunt sindromul Linch II, ataxia

telengiectazia, sindromul de molă melanomatoasă familială.[28]

5.2.1.6.Diabetul

Asocierea între diabet şi cancerul pancreatic este considerată frecventă de multe studii;

ambele prezintă scăderea raportului bărbaţi / femei odată cu înaintarea în vârstă, fenomen care nu

apare la alte cancere digestive sau alte neoplazii legate de fumat. Studiul mortalităţii la diabetici

arată o frecvenţă mai scăzută decât media amortalităţii prin neoplazii, exceptând cancerul

pancreatic, la ambele sexe. Numeroşi pacienţi cu tumori maligne pancreatice au diabet, intervalul

între diagnosticul diabetului şi a carcinomului variind între 3 luni şi 2 ani; dacă sunt excluse

pesrsoanele cu diabet instalat recent corelaţia este evidentă doar în cazul femeilor[49].

5.2.1.7. Pancreatita

Familiile cu pancreatită ereditară, cu transmitere dominant autozomală dar cu penetraţie

variabilă, au un risc crescut de a dezvolta neoplasm pancreatic. Aproximativ 30% dintre cei cu

pancreatită ereditară suspectată sau diagnosticată au dezvoltat tumori pancreatice.

Relaţia dintre pancreatita cronică şi cancerul pancreatic este de mare interes. În cazul

pancreatitei neereditare asocierea este şi mai puţin clară. Pancreatita cronică este asociată cu

alcoolismul, bolile biliare sau ambele. Alcoolul nu are efect direct asupra pancreasului şi

Page 3: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

54

funcţionalităţii sale şi mecanismul de producere a pancreatitei nu este cunoscut. A fost pusă

intrebarea dacă pancreatita cronică predispune la cancer pancreatic sau ambele au un factor

etiologic comun. Unii autori cred că asocierea dintre aceste două boli este slabă din punct de

vedere statistic.[29]

5.2.1.8 Alţi factori medicali

Rezecţia gastrică cu reflux biliar favorizează apariţia adenocarcinomului pancreatic,

mecanismul implicat fiind nivelul crescut al colecistokininei. A mai fost susţinută ideea că

formarea în exces de compuşi N-nitroşi de către bacterii ce produc nitroso-reductaza are rol în

carcinogeneză; aceste microorganisme proliferează în stomacul cu secreţie acidă scăzută şi ar

avea rol atât în apariţia cancerului pancreatic cât şi a celui gastric.[30] Patologia biliară a fost

incriminată în carcinogeneză (colecistectomia determină niveluri crescute ale colecistokininei,

care stimulează ceşterea tumorală).[28] S-au raportat asocieri între carcinoamele pancreatice şi

adenoamele tiroidiene, hiperplazia de endometru, hiperfuncţie hipofizară, tumori benigne

endocrine.

5.3.2.Factori etiologici legaţi de mediu

5.3.2.1.Statusul socio-economic

Unii autori consideră ca frecvenţa tumorilor pancreatice maligne este mai mare în cazul

pacienţilor cu un status socio-economic redus, pe când alte studii nu găsesc nici o corelaţie în

acest sens.[29]

5.3.2.2.Diferenţa între mediul urban şi rural

Incidenţa tumorilor pancreatice este mai mare în mediul urban, fără a se fi demonstrat

dacă este determinată de factorii de mediu asociaţi cu urbanizarea sau de accesibilitatea asistenţei

medicale.

5.3.2.3.Fumatul

Boala apare de 2-3 ori mai frecvent la marii fumători decât la nefumători, dar nu este

perfect demonstrat dacă există un efect carcinogen al metaboliţilor din fumul de ţigară asupra

pancreasului sau nu. Riscul creşte cu numărul de ţigări fumate, şi scade abia la 10-15 ani după

întreruperea fumatului.[29,30,50]

5.3.2.4.Consumul de alcool

Alcoolismul predispune la cancer al cavităţii bucale, faringelui, esofagului, larigelui,

ficatului şi posibil al pancreasului. Unii autori consideră că riscul de neoplasm pancreatic este

puţin crescut de consumul de alcool, pe cînd alţii consideră riscul crescut, mai ales în asociere cu

fumatul şi consumul de grăsimi. Gold a demonstrat un efect protector determinat de consumul

moderat de vin, prin creşterea lipoproteinelor cu densitate mare (HDL).

Page 4: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

55

5.3.2.5.Dieta

Factorii alimentari sunt consideraţi importanţi în apariţia tumorii; grăsimile favorizează

iar fibrele alimentare, fructele şi legumele proaspete protejează împotriva apariţiei cancerului

pancreatic.[31]

Concentraţii scăzute ale leicopenelor serice (un carotenoid conţinut de fructe) şi

seleniului au fost detectate la persoane care au dezvoltat ulterior cancer pancreatic. Un mecanism

posibil prin care grăsimile favorizează apariţia tumorilor maligne pancreatice poate fi eliberarea

de colecistokinină, care determină hiperplazie pancreatică (considerată leziune precanceroasă).

Se pare că este important şi tipul grăsimii, pentru că administrarea de acid linoleic creşte

numărul cancerelor pancreatice la şobolani, pe când administrarea de acid eicosapentanoic îl

reduce. Studiile pe animale au sugerat că nivelul crescut al inhibitorilor de protează poate

determina carcinogeneza.[30]

5.3.2.6.Consumul de cafea.

Cei mai mulţi autori au găsit o corelaţie între consumul de cafea şi riscul apariţiei

neoplasmului pancreatic, unii dintre ei considerând că efectul apare la femei respectiv la bărbaţi.

Efectul carcinogen pare a fi direct proporţional cu cantitatea de cafea şi apare chiar la cafeaua

decofeinizată. Studiile nefiind în totalitate de acord cu acest lucru, rămâne corelaţia cafea-cancer

pancreatic să fie confirmată.[32] Consumul de ceai scade riscul de apariţie a acestei neoplazii.

5.3.2.7. Radiatiile

Studiul efectuat asupra supravieţuitorilor bombardamentelor atomice de la Hiroshima şi

Nagasaki nu a demonstrat nici o corelaţie între iradiere şi cancerul pancreatic. Totuşi, la adulţii

supuşi radioterapiei se citează un risc crescut de apariţie a acestui neoplasm; în cazul copiilor

supuşi iradierii terapeutice nu există risc. Studiul efectului radiaţiilor ionizante asupra şoarecilor

arată o creştere a incidenţei tumorilor endocrine pancreatice dar nu evidenţiază nici o relaţiie cu

cele exocrine.

5.3.2.8. Infecţia

La oameni, pancreasul este susceptibil la infecţiile cu virusuri obişnuite; virusurile au

fost implicate în apariţia diabetului, dar cu tumorile nu s-a stabilit nici o legătură etiologică.[32]

5.3.2.9. Expunerea la agenţi chimici

Cancerul pancreatic este mai frecvent la lucrătorii din minele de cărbuni, fabricile de

cox, industria lemnului, prelucrearea aluminiului; decesele determinate de tumorile pancreatice

maligne au fost mai frecvente de 5 ori decât în populaţia generală în cazul lucrătorilor la o

fabrică producătoare de beta-naftilamină şi benzidină.

Page 5: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

56

5.4. CLASIFICARE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ

Clasic, tumorile sunt împărţite în 2 categorii: benigne şi maligne. Tumorile benigne sunt

formaţiuni ce cresc lent şi nu determină consecinţe importante pentru gazdă, decât dacă secretă

molecule bioactive în exces sau sunt plasate strategic. Tumorile maligne au o rată de creştere

mare, invadează şi distrug ţesuturile adiacente şi dau metastaze la distanţă.[31]

5.4.1.Clasificarea tumorilor pancreatice

Evoluţia ascendentă a metodelor de explorare a dus la o detecţie precisă a aspectelor

macroscopice ale diferitelor tumori, în unele cazuri până la diferenţierea tipului tumoral şi

deosebirea de alte boli pancreatice. Diagnosticul exact al tipului tumoral este de mare interes

deoarece de acesta depind tratamentul şi prognosticul pacienţilor. Din nefericire, majoritatea

tumorilor pancreatice prezintă simptome nespecifice sau aspect clinic asemănător pancreatitei;

unele tumori, mai ales cele chistice pot fi mult timp asimptomatice; doar tumorile endocrine

funcţionale au tablou clinic caracteristic.[33]

Clasificarea tumorilor pancreatice solide (după OMS) (1996)

Tumori primitive

Pancreasul exocrin

Borderline (potenţial malign nesigur) - Tumora solid-pseudopapilară

Maligne:

1) adenocarcinomul ductal - carcinomul mucinos nonchistic, carcinomul cu celule în

inel cu pecete, carcinomul adenoscuamos, carcinomul nediferenţiat (anaplazic), carcinomul mixt

ducto-endocrin, tumora cu celule gigante de tip osteoclastic

2) carcinomul acinar

3) Carcinomul mixt endocrino-acinar

4) Pancreatoblastomul

5) Carcinomul solid-pseudopapilar

6) Alte carcinoame

Pancreasul endocrin

Benigne: insulinom, adenom ne funcţional

Borderline, tumori de joasă sau înaltă malignitate: tumori funcţionale sau

nefuncţionale

Tumori non-epiteliale: tumori conjunctive benigne şi maligne Limfoame maligne

Tumori secundare

Clasificarea tumorilor pancreatice chistice (după OMS)

Tumori primitive Pancreasul exocrin

Page 6: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

57

Benigne: Chistadenomul seros

Chistadenomul mucinos

Adenomul papilar-mucinos intraductal

Teratomul chistic matur

Borderline: Tumora chistică mucinoasă cu displazie moderată

Tumora papilar-mucinoasă intraductală cu displazie moderată

Tumora solid-pseudopapilară

Maligne: adenocarcinomul ductal, carcinomul anaplazic, chistadenocarcinomul

seros, chistadenocarcinomul mucinos invaziv sau neinvaziv, carcinomul papilar-

mucinos intraductal invaziv sau neinvaziv, chistadenocarcinomul intraductal, carcinomul solid-

pseudopapilar

Pancreasul endocrin: tumori insulare funcţionale sau nefuncţionale.Tumori

secundare

5.4.2. Anatomia patologic

5.4.2.1. Tumorile pancreasului exocrin

5.4.2.1.2. Tumori chistice

5.4.2.1.2.1. Chistadenom seros (adenom microchistic, adenom bogat în glicogen) este o

tumoră chistică multiloculată (prezintă numeroase chisturi cu diametrul între 1 mm şi 2 cm, cu

lichid clar în interior), pe secţiune având aspect de fagure de miere; este bine circumscrisă,

ovalară, cu dimensiuni mari (diametrul mediu este de 10 cm). Stroma fibroasă este uneori

calcificată şi formează de obicei o cicatrice stelată centrală, caracteristică.Chisturile sunt separate

de septuri fibroase şi sunt căptuşite cu epiteliu unistratificat, cubic sau cilindric, ce poate forma

proiecţii papilare. Nu există atipii celulare sau mitoze [51].

5.4.2.1.2.2.Tumora chistică mucinoasă (chistadenom mucinos, chistadeno- carcinom,

adenocarcinom chistic mucinos)

Tumorile au dimensiuni mari (diametrul mediu între 10,5 şi 16 cm), sunt formate dintr-

un chist unilocular sau chisturi multiple ce conţin un lichid vâscos, mucinos sau hemoragic;

chisturile pot prezenta în interior excrescenţe papilare. Peretele fibros al tumorii poate avea

calcificări focale. Poate exista o comunicare între tumoră şi ductul pancreatic.

Chisturile sunt căptuşite cu epiteliu cilindric ce produce mucus şi prezintă diferenţiere

intestinală; celulele epiteliale au reacţii pozitive pentru ACE şi CA 19-9.

5.4.2.1.2.3.Tumora ductectatică mucinoasă este o tumoră pancreatică rară ce conţine

secreţii mucoide. Leziunea este reprezentată de un canal pancreatic dilatat, cu epiteliu papilar

hiperplazic, ce prezintă atipii celulare Masa tumorală este acoperită de un strat subţire de

Page 7: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

58

parenchim pancreatic şi este formată dintr-un conglomerat de chisturi ce comunică între ele, cu

diametrul de 2-4 cm şi acoperită de o capsulăfibroasă subţire. Este dificil de diferenţiat de

chistadenom sau chistadenocarcinom hiperplazic.[34,52]

5.4.2.1.2.4.Tumora papilar-chistică (solid-chistică)

Este o tumoră rară, apare la adolescente şi femei tinere, cu predilecţie la rasa neagră;

frecvenţa crescută la femei tinere şi descoperirea unei cantităţi semnificative de receptori

estrogenici şi progesteronici la nivelul celulelor tumorale sugerează implicarea factorilor

hormonali în patogeneza tumorii [50].

Tumora are dimensiuni mari (diametrul mediu 8 cm), este bine circumscrisă, cu o zonă

periferică solidă şi o zonă centrală de degenerare, cu hemoragie şi chisturi ce conţin detritusuri

necrotice. Aspectul poate fi de masă solidă, mixtă (solidă şi chistică) sau chistică.[34, 35]

5.4.2.1.3. Carcinoamele pancreatice

5.4.2.1.3.1. Adenocarcinomul ductal

Această denumire se aplică aproape tuturor tumorilor maligne exocrine pancreatice;

99% dintre tumorilr maligne pancreatice au originea în celulele epiteliului ductal

(adenocarcinom ductal, adenocarcinom pancreatic, carcinom papilar) şi doar 1% în celulele

acinare.[31]

Aspectul microscopic este în general de adenocarcinom slab diferenţiat, ce formează

structuri tubulare abortive sau mănunchiuri de celule, cu o creştere cu caracter agresiv şi foarte

infiltrativ.[36,37,31]

5.4.2.2. Tumorile pancreasului endocrin

5.4.2.2.1. Tumorile cu celule beta (insulinoamele)

Cele mai multe insulinoame sunt localizate la nivelul pancreasului, mai ales la nivelul

corpului şi cozii, dar unele tumori pot fi prezente la nivelul duodenului, ileonului, foarte rar la

nivel pulmonar.[38]

Insulinoamele benigne sunt compuse din coloane şi cuiburi de celule beta bine

diferenţiate, ce nu diferă de cele din insulele normale şi care sunt separate de o stromă bogat

vascularizată.[38,33, 30]

Insulinoamele maligne prezintă un grad scăzut de anaplazie celulară şi uneori sunt

imposibil de diferenţiat de tumorile benigne; diagnosticul este stabilit de prezenţa invaziei locale,

a trombilor tumorali intavasculari şi a metastazelor la distanţă.[37]

5.4.2.2.2. Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinomul)Gastrinoamele au dimensiuni

variabile, cele mai multe sub 2 cm diametru; pot apare în cadrul neoplaziilor endocrine multiple

Page 8: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

59

(MEN) tip 1. Tumora poate avea un aspect solid, glandular sau mixt, unele tumori seamănă cu

tumorile carcinoide intestinale.

Microscopia electronică arată că doar o mică parte (10-20%) dintre tumori au granulaţii

slab electron-dense, mici, rotunde, cu diametrul mediu de 240nm, caracteristice celulelor

G.[37,38,30]

5.4.2.2.3. Glucagonoamele.

Aspectul histologic nu pune diagnosticul, fiind asemănător cu al altor tumori endocrine

pancreatice ce au o dispoziţie trabeculară sau solidă; uneori aspectul este giriform, asemănător cu

al insulinoamelor.

Microscopia electronică relevă granulaţii caracteristice celulelor alfa, care apar atât în

tumorile active cât şi în cele nesecretoare şi pun diagnosticul mai ales când tumorile sunt

asimptomatice; granulaţiile secretorii ale celulelor tumorale sunt rotunde, au un miez cu

electrono-densitate foarte mare şi diametrul de 225-425 nm.[38,33]

5.5. DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC AL TUMORILOR

PANCREATICE

5.5.1.Diagnosticul tumorilor pancreatice exocrine

5.5.1.1. Adenocarcinom ductal

5.5.1.1.1. Aspectul clinic

Vârsta medie de apariţie a cancertului pancreatic este de 55 ani, frecvenţa este de 1,5-2

ori mai mare la bărbaţi decât la femei.[36]

Simptomele apar târziu şi de aceea în momentul diagnosticului 90% dintre tumori au

invazie locală în afara glandei, adenopatii regionale, metastaze hepatice sau pulmonare.

Simptomele precoce sunt nespecifice; 80% din aceste tumori apar la nivelul capului pancreatic şi

determină icter obstructiv fără colică biliară.

Alte simptome prezente la pacienţii cu cancer pancreatic sunt durere, scădere ponderală,

tromboflebită migratorie (simdrom Trousseau), hemoragie digestivă prin varice eso-gastrice

rupte, poliartrită, diaree (prin insuficienţă pancreatică exocrină), diabet zaharat sau intoleranţa la

glucoza (prin insuficienta pancreatica endocrină), depresie.[36, 39]

Examenul clinic este negativ precoce; în stadii avansate ale bolii pot fi prezente masă

epigastrică, adenopatie supraclaviculară, hepatomegalie (prin stază biliară sau metastaze),

veziculă biliară palpabilă.[36, 40, 41, 30]

5.5.1.1.2. Examenele de laborator de rutină sunt de obicei normale.

Dacă există obstrucţia căii biliare principale sau metastaze hepatice, atunci fosfataza

alcalină şi bilirubina sunt crescute.

Page 9: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

60

Unii pacienţi au anemie normocromă normocitară, VSH şi proteina C reactivă pot avea

valori mari, iar concentraţia albuminei este redusă.[42]

Hiperglicemia apare la 25-30% din pacienţi şi este cel mai frecvent secundară

cancerului pancreatic, dar cancerul pancreatic apare mai frecvent la pacienţi cunoscuţi cu diabet

zaharat, mai ales la femei.

5.5.1.2. Carcinomul acinar apare frecvent la bărbaţi de vârstă avansată, dar au fost

descrise cazuri sporadice şi la copii.[33]

Aspectul clinic este nespecific, simptomele fiind asemănătoare cu ale

adenocarcinomului ductal, exceptând icterul, care este rar chiar în cazul tumorilor cefalice cu

dimensiuni mari.

5.5.1.3.Pancreatoblastomul este o tumoră rară, ce apare la sexul masculin, fiind cea

mai frecventă tumoră pancreatică la copii. Distribuţia pe vârste are 2 vârfuri, primul la 3-5 ani şi

al doilea la 25-30 ani.[33]

Simptomele sunt nespecifice şi apar tardiv, când tumora are dimensiuni mari şi

determină efect de masă asupra organelor vecine. Icterul obstructiv este rar.

5.5.1.4.Tumora solid-pseudopapilară este o tumoră cu malignitate joasă ce reprezintă

1% dintre tumorile pancreatice exocrine şi a fost semnalată rar la femei mai în vârstă, bărbaţi sau

extrapancreatic. Diagnosticul este frecvent incidental sau pacientele prezintă simptome

nespecifice. Icterul este foarte rar.[33]

5.5.2.Diagnosticul tumorilor pancreatice endocrine

5.5.2.1. Insulinomul

5.5.2.1.1. Aspect clinic

Aspectul clinic specific este reprezentat de triada Wipple: hipoglicemie în lipsa ingestiei

alimentare, ce determină simptome neurologice care dispar după administrarea de glucide.

Predominanţa simptomelor psihiatrice şi neurologice determină frecvent întârzierea

diagnosticului.

Deoarece eliberarea de insulină este intermitentă, la debutul bolii simptomele pot fi

intermitente sau apar după post prelungit. Se asociază frecvent cu sindromul MEN tip1.Între

tumorile endocrine, insulinomul are dimensiunile cele mai mici în momentul diagnosticului

(50% dintre ele având diametrul sub 15 mm) şi este localizat preferenţial în corpul şi coada

pancreasului. Tumorile extrapancreatice secretoare de insulină sunt rare şi apar frecvent în

ţesutul pancreatic ectopic.[43]

5.5.2.1.2. Examene de laborator Corelaţia dintre insulinemia excesivă, măsurată prin

RIA şi nivelul plasmatic scăzut al glucozei este cel mai eficient mod de a pune diagnosticul.

Page 10: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

61

Triada Wipple în asociaţie cu glicemia sub 40 mg/dl şi o insulinemie mai mare de 6

microU/ml sunt diagnostice pentru insulinom.

5.5.2.2. Gastrinoamele ocupă locul doi între tumorile insulare din punctul de vedere al

frecvenţei. Spre deosebire de insulinoame sunt caracterizate printr-o rată crescută a

malignităţii; în momentul diagnosticului există de obicei metastaze hepatice. Gastrinoamele apar

mai frecvent între 30 şi 50 ani, predominând uşor la bărbaţi. 75% dintre pacienţii cu sindrom

Zollinger-Ellison au gastrinoame solitare şi 25% dintre ei au sindrom MEN tip 1.

90% din gastrinoame sunt situate la nivel pancreatic (cu toate că în pancreasul adult nu

există celule producătoare de gastrină), 10% sunt localizate în duoden. Aproximativ 60% dintre

gastrinoame sunt maligne şi 40% benigne.

5.5.2.2.1. Aspectul clinic este specific, reprezentat de sindromul Zollinger-Ellison

(ulcere multiple şi diaree), determinat de hipersecreţia de gastrină ce induce creşterea secreţiei

gastrice acide.[33] Diagnosticul este suspectat la pacienţi cu aspect clinic compatibil: ulcer

duodenal postbulbar sau jejunal, ulcere asociate cu diaree, calculi renali, hipercalcemie, secreţie

gastrică acidă bazală crescută.[44]

5.5.2.2.2. Examene de laborator

Cea mai sigură metodă pentru stabilirea diagnosticului este determinarea prin RIA a

gastrinei serice; valoarea normală este de 150 pg/ml; valori de peste 1000 pg/ ml la persoane cu

aspect clinic compatibil şi hipersecreţie gastrică acidă stabilesc diagnosticul de gastrinom.

5.5.2.3. Glucagonoamele sunt tumori cu celule alfa ce apar la femei peri şi

postmenopauză (40-70 ani).

5.5.2.3.1 .Aspect clinic

Glucagonoamele au evoluţie similară cu alte tumori endocrine prin faptul că leziunile

primare şi metastatice cresc lent; supravieţuiri de 15 ani sunt frecvente; determină diabet zaharat

mediu, eritem tegumentar migrator necrozant, glosită şi stomatită angulară, tendinţa la tromboză

venoasă profundă.[45]

5.5.2.3.2. Examene de laborator

Dacă nivelul glucagonului plasmatic este mai mare de 1000 ng/l în timpul postului,

putem stabili cu certitudine diagnosticul de glucagonom.

Hipercolesterolemia, hipoaminoacidemia sunt frecvente, concentraţiile alaninei, serinei

şi glicinei fiind 25% din valorile normale.[46]

Deoarece tumora primară este situată numai în pancreas şi are dimensiuni mari,

diagnosticul este uşor de stabilit prin ecografie, CT sau angiografie[43]

Page 11: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

62

5.5.2.4. Somatostatinoamele sunt asociate cu creşterea somatostatinului seric şi cu

diabet zaharat, colelitiază, steatoree şi hipoclorhidrie.Cele mai multe tumori apar la pacienţi între

40 şi 70 ani, sunt tumori solitare, majoritatea localizate în pancreas, cu o rată a metastazelor de

70-80%.

5.5.2.4.1. Aspect clinic

Diabetul este de obicei minor, dar poate apare şi hipoglicemie, probabil prin secreţia

concomitentă a altor peptide; pot exista hipoclorhidria, scădere în greutate, hipertensiune

arterială paroxistică, anemia. [43]Aceste tumori au simptome determinate de efectele pe

structurile vecine (obstrucţia ampulei Vater şi icter sau pancreatită, obstrucţie sau hemoragie

intestinală).[45]

5.5.2.4.2. Examene de laborator

Concentraţia plasmatică a somatostatinului este de 10 ori mai mare în cazul tumorilor cu

localizare pancreatică, dar tumorile duodenale se asociază cu niveluri mult mai joase, datorită

dimensiunilor de 10 ori mai mici.[45]La nivelul acestor tumori pot fi detectaţi şi mulţi alţi

hormoni pancreatici, printre care şi polipeptidul pancreatic.[37]

5.5.2.7. Tumorile endocrine nefuncţionale.

Tumorile pancreatice endocrine care nu sunt asociate cu un anumit sindrom hormonal

sunt clasificate ca tumori nefuncţionale. Acestui grup aparţin şi tumorile producătoare de

calcitonină, neurotensină, pentru că nu determină manifestări clinice.

Aspectul clinic nespecific determină un diagnostic tardiv; de fapt aceste formaţiuni dau

simptome atunci când ating dimensiuni mari şi interesează tubul digestiv sau arborele biliar. În

momentul diagnosticului diametrul mediu este mai mare decât al tumorilor funcţionale şi cele

mai multe tumori prezintă invazia structurilor peripancreatice şi metastaze la distanţă.

Multe dintre tumorile endocrine nefuncţionale au originea la nivelul capului sau cozii

pancreasului, având aspect clinic similar tumorilor maligne exocrine: dureri abdominale, icter,

masă palpabilă, slăbiciune, hemoragie digestivă determinată de varice eso-gastrice rupte.

Cu toate că majoritatea cresc lent, 50% au metastaze hepatice sau ganglionare în

momentul diagnosticului. Prognosticul acestor tumori este mai bun decât al adenocarcinoamelor,

justificând un tratament mai agresiv, chiar în prezenţa metastazelor.[43]

Page 12: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

63

5.6. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR PANCREATICE

EXOCRINE SOLIDE

5.6.1. Adenocarcinomul ductal

Adenocarcinomul ductal reprezintă 80-90% din toate tumorile pancreatice exocrine, cu

toate că parenchimul pancreatic normal conţine celule ductale doar în proporţie de 10-30%.[47]

5.6.1.1. Ecografia abdominală este prima explorare imagistică utilizată pentru studiul

adenocarcinomului ductal, mai ales atunci când simptomele debutează cu icter apărut brusc. În

acest caz scopul ecografiei este de a face diagnosticul diferenţial între icterul hepato-celular și

cel obstructiv și între diferite cauze de icter obstructiv.[48]

5.6.1.6.1. Tumora primară

Prezenţa masei focale este cel mai frecvent aspect computer-tomografic ce apare în

carcinoamele pancreatic [56]. Poate apare creşterea dimensiunilor absolute ale organului, dar

modificarea de contur este mai utilă decât acestea. Densitatea tumorii nu este suficient de diferită

de cea a pancreasului normal pentru a permite vizualizarea ei la examenul nativ, exceptând

situaţia în care infiltraţia grasă a pancreasului face ca formaţiunea să fie hiperdensă. Foarte rar

pot apare calcificări intratumorale în adenocarcinoame, când tumora apare pe un fond de

pancreatită cronică sau în cazul depunerii calciului în zone ischemice şi necrotice[57].

Injectarea intravenoasă de substanţă de contrast determină creşterea diferenţei de

densitate, ajutând mult diagnosticul, mai ales când modificările conturului sunt absente sau

minore. Secţiunile efectuate precoce după injectarea substanţei de contrast (CT dinamică) sau

faza arterială şi cea parenchimatoasă (CT spiral) sunt optime pentru evidenţierea tumorilor

deoarece există o diferenţă maximă de densitate între ţesutul sănătos (hiperfixant) şi tumora care

este hipofixantă datorită vascularizaţiei reduse. În această fază, utilizând secţiuni fine (3 mm),

putem evalua optim raportul formaţiunii cu arterele, demonstrând încarcerarea lor.

În faza venoasă se utilizează secţiuni de 5 mm grosime pentru explorarea abdomenului

mijlociu şi superior şi evidenţierea eventualei carcinomatoze peritoneale sau a metastazelor

hepatice. Faza hepatică (portală) este cea în care detecţia metastazelor hepatice este cea mai

bună. Realizarea unui protocol bifazic de examinare este soluţia cea mai bună pentru

diagnosticul şi evaluarea operabilităţii unei tumori pancreatice [53].

CT spiral ameliorează detectarea tumorilor pancreatice mici. Aspectul clasic al

adenocarcinoamelor pancreatice (tumoră hipodensă, imprecis delimitată, cu captare slabă a

substanţei de contrast) nu este regăsit întotdeauna în cazul tumorilor pancreatice

intraparenchimatoase; datorită dimensiunilor sub 2 cm şi remanierilor inflamatorii peritumorale,

Page 13: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

64

30% dintre ele sunt izo sau hiperfixante în faza parenchimatoasă precoce sau tardivă. Pentru a

ajunge la un diagnostic corect trebuie căutate semnele indirecte de tumoră, uneori sigurele

vizibile[54].

Canalul pancreatic principal este obstruat şi dilatat în amonte de tumoră, iar ţesutul din

jur este atrofic; conturul canalului pancreatic principal dilatat este regulat (diagnostic diferenţial

cu aspectul neregulat al canalului Wirsung ce apare în pancreatita cronică). Dilatarea căilor

biliare intră şi extrahepatice este un aspect comun în cazul tumorilor pancreatice cefalice; pot

apare dilatări intrahepatice izolate datorită adenopatiilor din hilul hepatic sau invaziei directe a

hilului de către tumori situate în porţiunea mijlocie a corpului pancreasului. La unii pacienţi

vizualizăm doar dilatarea canalului Wirsung şi a căii biliare principale, fără vizualizarea unei

mase tumorale, aspect care poate fi determinat de numeroase boli (ampulom vaterian, carcinom

de căi biliare, pancreatită, oddită scleroasă) şi trebuie să apelăm la alte metode imagistice

(ERCP, angiografie) sau la biopsia cu ac fin pentru a pune diagnosticul [58].

5.6.1.6.2. Sensibilitatea metodei

Examenul CT poate da rezultate fals-pozitive în cazul pancreatitei cronice

pseudotumorale, prezenţa altor tumori pancreatice (tumori insulare, metastaze, limfoame) sau

creşteri focale ale dimensiunilor capului pancreatic, de aceea trebuie confirmat prin ERCP, IRM

sau biopsie cu ac fin. Biopsia CT ghidată este utilă pentru confirmarea diagnosticului, mai ales în

cazul tumorilor neoperabile, o biopsiepozitivă este mai utilă decât una negativă, prelevarea

materialului putând fi făcută din afara tumorii.

5.6.1.7. Imagistica prin rezonanţă magnetică este utilizată tot mai mult în studiul

adenocarcinomului, posibilitatea studiului dinamic după injectarea de substanţă de contrast a

făcut această tehnică competitivă, după mulţi autori (Procacci) chiar superioară tomografiei

computerizate.

5.6.1.7.1. Tumora primară

Neoplasmul pancreatic determină modificarea conturului organului într-o manieră

similară la examenul IRM şi CT. Datorită naturii desmoplastice a adenocarcinomului ductal,

tumora este uşor hipointensă faţă de ţesutul pancreatic normal în secvenţele ponderate T1 cu sau

fără supresia grăsimii, iar în secvenţele ponderate T2 are intensitate variabilă în funcţie de

prezenţa hemoragiei, necrozei şi reacţiei inflamatorii asociate (leziunea poate fi hipointensă,

izointensă sau uşor hiperintensă); neomogenitatea este dată de necroză, în T2 necroza fiind uşor

hiperintensă. Atunci când semnalul caracteristic leziunii se extinde până la suprafaţa

pancreasului fără interpoziţia de ţesut normal, trebuie sugerată extensia corticală a tumorii, fără

invazia loco-regională.

Page 14: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

65

Pe imaginile obţinute precoce postcontrast parenchimul pancreatic îşi creşte intensitatea

iar tumora are captare slabă sau absentă, devenind net hipointensă; în secvenţele tardive tumorile

mari rămân hipointense, pe când cele mici pot avea intensitatea variabilă între hipo- şi

hiperintens datorită captării lente de contrast de către tumoră; prezenţa unui inel de ţesut

pancreatic cu priză de contrast mai importantă este frecventă în tumori [59]. Injectarea

contrastului evidenţiază tumorile care sunt izodense cu pancreasul normal în secvenţele efectuate

precontrast.

Detectarea neoplasmului pancreatic se poate îmbunătăţi și prin utilizarea Manganese-

DPDP (Mangafodopir trisodium), care se acumulează selectiv și prelungit în parenchimul

hepatic și în pancreasul normal, favorizând diagnosticul unor tumori foarte mici, care apar ca

focare hipointense; nu se cunoaște ce parte din pancreas captează contrastul (pancreasul exocrin,

endocrin sau ambele) și nici care este metabolitul ce se fixează la nivelul pancreasului; avantajul

Mn-DPDP este fereastra diagnostică mai lungă (15-30 min). Mn-DPDP este util pentru

evidenţierea sau excluderea prezenţei unei tumori pancreatice mici la care examenul CT este

echivoc. Combinaţia IRM cu injectare de Mangafodopir, MRCP și angiografie IRM este optimă

pentru stadializarea completă a cancerului pancreatic.

5.6.1.7.2. Sensibilitatea IRM

În concluzie IRM dinamic dă informaţii similare cu CT (studiul parenchimului

pancreatic), angiografia (studiul vaselor) și ERCP (studiul arborelui pancreato- biliar). Abilitatea

de a diagnostica și stadializa cancerele pancreatice a crescut odată cu modernizarea

echipamentelor CT și IRM. Unele studii sugerează că detecţia [i stadializarea tumorilor este

superioară în cazul explorării prin rezonanţă magnetică; administrarea de antiperistaltice și

utilizarea tehnicii breath-hold duc la obţinerea unor imagini cu artefacte de mişcare mai puţine;

secvenţele mai rapide facilitează studiul dinamic postcontrast.

5.6.2. Stadializarea carcinoamelor pancreatice

Au existat numeroase propuneri de stadializare ale cancerelor pancreatice, dar în 1987 a

fost introdusă o versiune revizuită a stadializării în funcţie de tumora primară, adenopatii şi

metastaze. În acest sistem se pune accent pe tumorile cu diametrul mai mic de 2 cm, care nu

au invazie peripancreatică, adenopatii sau metastaze hepatic și care au o rată de supravieţuire

la 5 ani de 30%.

Stadializarea TNM (Kloppel, de Vita, 2000republicat\de Procacci în 2001)

Tumora primară (T)

T1: tumoră limitată la pancreas

T1a: tumoră cu diametrul cel mai mare sub 2 cm

Page 15: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

66

T1b: tumoră cu diametrul cel mai mare peste 2cm

T2. Tumoră ce invadează duodenul, calea biliară, ţesutul peripancreatic

T3: tumoră ce invadează stomacul, splina, colonul sau vasele mari adiacente

Adenopatia (N)

N0: nu există adenopatii regionale

N1: există adenopatii regionale: peripancreatic, pancreaticoduodenal, regiunea

mezenterică proximală, în lungul căii biliare principale; în lungul cozii pancreasului, în hilul

splinei (doar în tumorile corporeale şi caudale)

Metastaze la distanţă:

M0: nu există metastaze la distanţă

M1: există metastaze la distanţă

Stadializarea TNM este este definită în modul următor: pozaaaaa

Stadiul 1: T1, N0, M0; T2, N0, M0

Stadiul 2: T3, N0, M0

Stadiul 3: orice T, N1, M0

Stadiul 4: orice T, orice N, M1.

5.7. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR PANCREATICE CHISTICE

Tumorile chistice reprezintă 5% din totalitatea tumorilor pancreatice. Sunt frecvent

localizate corpul sau coada pancreasului și reprezintă formaţiuni nedureroase, cu creștere lentă.

Problema esenţială este de a face diagnosticul diferenţial între un pseudochist (tratament

medical) și o tumoră chistică (tratament chirurgical). Pentru a nu lăsa netratată o tumoră cu

potenţial malign trebuie să recurgem la biopsia chirurgicală atunci când examenele imagistice nu

ajung la un diagnostic cert (aspiraţia lichidului intrachistic cu studiu biochimic [i biopsia

parietală nefiind infailibile).

5.7.1. Chistadenomul seros (adenomul microchistic) este o tumoră benignă rară ce

apare frecvent la femei de vârstă mijlocie [i avansată; este localizat în 30% din cazuri la nivel

cefalic, dar formaţiunile pot fi situate oriunde în pancreas; rar pancreasul este interesat difuz; are

diametrul între 3-5cm, cu o medie de 4 cm.

5.7.1.1. Ecografia

Tumorile ce conţin chisturi mai mici de 2 mm apar ca mase solide, omogene, bine

delimitate, cu contur lobular, mai ecogene decât pancreasul din jur datorită interfeţelor

numeroase; septurile și cicatricea stelată sunt inconstant prezente; când chisturile sunt mai mari,

aspectul este de tumoră cu numeroase chisturi de 5-20 mm în interior, chisturile mai mari fiind

Page 16: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

67

situate periferic; chisturile apar ca structuri anecogene, rotunde, cu pereţi fini, regulaţi, fără

septuri sau vegetaţii în interior, sunt perfect transonice, și formează o masă lobulată cu un centru

hiperecogen, uneori calcificat [60].

5.7.1.2. Computertomografia a evidenţiază următoarele aspecte:

La examenul nativ tumora este hipodensă (10-40 HU), lobulată, areolară, încapsulată;

calcificările se văd mai bine decât ecografic. Aspectul poate varia de la cel aproape solid

(datorită chisturilor numeroase de dimensiuni milimetrice), la formaţiune ce conţine chisturi mici

sau masă multiloculară cu septuri şi pereţi subţiri. Când există chisturi mici multiple aspectul

este de fagure de miere. Tumora nu este întotdeauna bine delimitată pentru că nu are o capsulă

bine reprezentată. CT evidenţiază uşor cicatricea centrală formată din ţesut conjunctiv ce poate

calcifica şi are aspect stelat sau de explozie solară. Uneori chistadenomul este dificil de

diferenţiat de alte formaţiuni chistice pancreatice sau chiar de tumori solide doar după aspectul

CT (Stanley).

După administrarea substanţei de contrast în bolus şi examinare dinamică pot apare:

hiperfixare omogenă, importantă a zonelor solide (cicatricea stelată şi un inel periferic) sau masă

hipofixantă, omogenă sau heterogenă. CT poate aprecia mai precis structura lezională atunci

când se foloseşte rezoluţia spaţială maximă şi se injectează un bolus de contrast suficient de

mare.

5.7.1.3. Imagistica prin rezonanţă magnetică

Secvenţele T2 demonstrează constant conţinutul lichidian al tumorii; în secvenţele

T1 precontrast, chisturile pot apare în hipersemnal datorită conţinutului crescut de

proteine. Conturul extern lobulat este bine vizibil la examinarea IRM, mai ales pe secvenţele

ponderate T2. Sângerarea intrachistică este mai rară decât în cazul tumorilor mucinoase şi

determină variaţii ale intensităţii semnalului. Unele adenoame microchistice apar solide, cu

fixare omogenă postcontrast datorită prezenţei de chisturi cu dimensiuni foarte mici.

5.7.2. Tumori chistice mucinoase (chistadenom/chistadenocarcinom mucinos)

Apar mai frecvent în corpul și coada pancreasului (70%-90% din cazuri) decât în cap

(10-30%); prevalenţa este la femei de 40-60 ani.

Clasificarea tumorilor chistice mucinoase

Iniţial, tumorile chistice mucinoase erau considerate un grup omogen de leziuni,

caracterizate prin prezenţa epiteliului cilindric producător de mucină. Astăzi aspectul chistic [i

prezenţa epiteliului secretor de mucină nu sunt suficiente pentru a defini aceste tumori. Sunt

descrise două grupuri de tumori:

Page 17: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

68

5.7.2.1. Tumori chistice mucinoase: chisturi uni- sau multiloculare, fără conexiune cu

canalul pancreatic principal, cu epiteliu ce secretă mucină și o stromă asemănătoare cu cea

ovariană.

Se descriu 4 clase de leziuni:

Tumorile cu arhitectură macrochistică multiloculară, pereţi groși, calcificări în

pereţi sau septuri au cel mai mare risc de malignitate

Leziunile cu arhitectură macrochistică multiloculară, pereţi subţiri, fără calcificări

au riscul de malignitate cel mai scăzut de malignitate

Arhitectura uniloculară, pereţi groși, cu sau fără noduli parietali se întâlnește în

cazul tumorilor chistice mucinoase cu risc crescut de malignitate dacă există calcificări în perete

și cu risc scăzut dacă nu există calcificări

Formaţiunile cu aspect unilocular, pereţi subţiri, fără calcificări au risc foarte

Scăzut de malignitate și nu pot fi considerate tumori chistice mucinoase.

5.7.2.1.1. Examenul ecografic evidenţiază mase chistice uniloculare sau mai frecvent

multiloculare, anecogene, cu întărire de ecou posterior. Dacă leziunea conţine mai puţin de 6

chisturi şi acestea au diametrul mai mare de 2 cm, în 93% din cazuri este tumoră chistică

mucinoasă, care este diferenţiată prin acest aspect particular de adenomul microchistic

5.7.2.1.2. Examenul computertomografic nativ descoperă o masă rotund-ovalară, bine

încapsulată, cu suprafaţa externă netedă sau neregulată (datorită chisturilor fiice); lobulaţiile sunt

parţiale, nu de jur împrejurul tumorii şi mai mari decât la adenoamele microchistice; frecvent

există un chist mare central, cu chisturi fiice de-a lungul suprafeţei sale externe. Densităţile

intrachistice sunt variabile în funcţie de prezenţa hemoragiei şi de cantitatea de proteine.

CT dinamic demonstrează hiperfixare a pereţilor chistului, prezenţa septurilor subţiri,

rectilinii sau curbe şi eventuala îngroşare locală a peretelui chistic, uneori vegetaţii intrachistice,

a căror dimensiune poate fi corelată cu potenţialul malign. Pereţii sunt groşi, uneori nodulari, iar

cantitatea de stromă poate varia; când este puţină septurile pot să nu fie vizibile (în acest caz

tumora apare uniloculară şi seamănă cu un pseudochist). Septurile sunt uneori mai groase decât

cele descoperite în adenomul microchistic şi pot calcifica. Pot apare invazia grăsimii

peripancreatice sau metastaze hepatice chistice. În contrast cu chistadenomul seros, aspectul pre-

şi postcontrast este în linii mari acelaşi, iar densitatea conţinutului chisturilor este variabilă de la

un chist la altul.

Pot apare complicaţii locale: hemoragia intrachistică, infecţia - ce determină creşterea

valorilor atenuării intrachistice sau ruperea în peritoneu se asociază cu apariţia unui

pseudomixom peritoneal.

Page 18: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

69

Alte date din literatură arată că ecografia şi tomografia computerizată nu pot diferenţia

chistadenomul seros de chistadenocarcinomul mucinos decât atunci când există invazie locală

sau metastaze la distanţă, chiar dacă arhitectura multiloculară asociată cu pereţi şi septuri groase

şi calcificări pot sugera malignitatea.

Trebuie insistat asupra faptului că nu putem deduce caracterul mucinos al unei

formaţiuni doar pe aspectul său macrochistic, deoarece există chistadenoame seroase

macrochistice, care prezintă microchisturi în jurul chistului de dimensiuni mari [i calcificări

centrale frecvent voluminoase.

Aspectul de chist unilocular fără noduli parietali nu pune diagnosticul de tumoră

chistică mucinoasă, pentru că poate apare în orice masă chistică a pancreasului (Procacci).

5.7.2.1.3. Rezonanţă magnetică nucleară evidenţiază caracterul lichidian al tumorii.

Compartimentele chistice au intensitate variabilă, de la hipo la hiperintens faţă de ficat în T1

(hipersemnal în T1 datorită hemoragiilor intrachistice sau conţinutului proteic crescut) și mai

mult sau mai puţin hiperintense decât grăsimea în T2. Diferenţele de intensitate între chisturi nu

sunt patognomonice pentru tumora chistică mucinoasă, dar pot ajuta diferenţierea cu adenomul

microchistic. RMN nu identifică la fel de bine ca CT calcificările existente la nivelul pereţilor

sau septurilor, dar pereţii [i septurile sunt la fel de bine vizibile la ambele explorări.

5.7.2.2. Tumora papilară mucinoasă intraductală (tumora ductectatică mucinoasă)

este constituită din formaţiuni intraductale ce determină dilatarea canalului Wirsung sau a

ramurilor sale și hiperproducţie de mucus. Tumora ductectatică mucinoasă este o tumoră chistică

uni- sau multiloculată și reprezintă 2% dintre tumorile pancreatice exocrine; apare aproape

exclusiv la femei între 20 și 80 ani. Aceste formaţiuni au tendinţă scăzută la metastazare și pot fi

tratate chirurgical doar prin rezecţie locală a tumorii.

Tumora ductectatică mucinoasă este clasificată în 3 subtipuri de Touli şi colab. În

funcţie de segmentele canalul pancreatic interesat de tumoră:

- Tipul canalului pancreatic principal (main pancreatic duct-MPD) - ductul

Wirsung este dilatat difuz, cu diametrul mai mare de 3 mm;

- Tipul canalelor secundare (branch duct-BD) chisturi uni sau multiloculare (aspect

de ciorchine de strugure);

- Tipul mixt ce interesează ambele tipuri de canale pancreatice.

Imagistica trebuie să identifice tumora şi să sugereze cea mai bună strategie terapeutică

în funcţie de originea şi dimensiunile leziunii: în cazul unei tumori cu originea la nivelul

canalului pancreatic principal trebuie efectuată pancreatectomia totală, rezecţia parţială fiind

posibilă în cazul localizării la nivelul canalelor pancreatice colaterale.

Page 19: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

70

5.7.2.2.1. Ecografia descoperă mase chistice mici (diametrul mediu de aproximativ 3

cm), cu margini neregulate sau lobulate, localizate în procesul uncinat; această localizare este un

argument important pentru diagnostic.

5.7.2.2.2. Computertomografia şi imagistica prin rezonanţa magnetica evidenţiază:

Dilatarea difuză, netedă a canalului Wirsung şi a ramurilor sale;

Protruzie papilară, ampula Vater dilatată plină cu mucus;

Proliferări papilare (defecte de umplere intraluminale situate antigravitaţional);

Particule de muncus (se află în poziţie gravitaţională şi sunt mobile);

Parenchimul pancreatic este atrofie, subţire, cu excepţia zonelor tumorale

(raportul între diametrul canalului Wirsung şi grosimea totală a glandei mai mic de 0,5).

Aspectele caracteristice acestei tumori sunt: protruzia papilei dilatate în lumenul

duodenal, ectazia chistică a ramurilor colaterale, defectele de umplere intraluminale, a căror

origine este uneori imposibil de demonstrate [55].

Criteriile computertomografice stabilite de Shigeki Itoh şi colaboratorii pentru

diagnosticul tumorilor papilare mucinoase intraductale sunt:

Tumorile tip MPD sunt mase chistic ce comunică cu ductul Wirsung dilatat; care

conţin noduli murali sau septuri; canalul pancreatic principal este mult dilatat pe toată lungimea,

cu atrofie pancreatică importantă;

Tumorile tip BD sunt formate din mănunchiuri de chisturi mici, cu diametrul de

1-2 cm, fără a avea întotdeauna septuri sau noduli murali; canalul pancreatic este uşor dilatat în

dreptul leziunii.

5.7.3. Tumora papilar chistică (tumora solid-pseudopapilară, tumora epitelială solidă

şi papilară) este o tumoră cu malignitate joasă, care apare la fetiţe şi femei tinere. Reprezintă 1%

dintre tumorile pancreatice exocrine şi a fost semnalată rar la femei mai în vârstă, bărbaţi sau

extrapancreatic. Diagnosticul este frecvent incidental sau pacientele prezintă simptome

nespecifice. Icterul este foarte rar. Tumora solid-pseudopapilară poate atinge 20 cm în diametru,

este solidă, bine circumscrisă, prezintă proporţii variabile de ţesut solid şi chistic, cu conţinut

hemoragic sau detritusuri necrotice. Formele pur solide sau chistice sunt prevalente la tumorile

mici respectiv mari; localizarea frecventă este la nivelul cozii pancreasului [55 61].

5.7.3.1. Ecografia relevă mase bine delimitate, ecogene, cu arii hipoecogene în interior

(când au dimensiuni mari) şi hipoecogene omogene (în cazul dimensiunilor mici). Ecostructura

este frecvent neomogenă, zonele hiperecogene fiind reprezentate de hemoragie iar cele hipo- şi

anecogene de degenerescenţa chistică. Pot apare calcificări, mai ales periferic.

Page 20: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

71

5.7.3.2. Computertomografic evidenţiem masă de dimensiuni mari (diametru mediu

11,5 cm), neomogenă, bine delimitată, polilobată, de obicei localizată la nivelul cozii

pancreasului, ce conţine arii hipodense (hemoragii şi necroze); uneori hemoragia transformă

tumora într-un chist cu pereţi groși și contur intern neregulat; densităţile lichidului intrachistic

sunt mai mari decât ale apei (sânge vechi și detritusuri necrotice). Măsurarea densităţilor a

relevat (în ordinea descrescătoare a frecvenţei) arii cu atenuare intermediară, cu densitate de ţesut

moale, densitate asemănătoare cu a apei și arii hiperdense. Zonele cu densitate de ţesut moale și

hiperfixare postcontrast se află predominant la periferie iar cele cu densitate egală cu a apei mai

ales central, regiunile hiperdense sunt determinate de hemoragii intratumorale. Calcificări

lineare, lamelare sau punctiforme pot fi vizibile periferic.

5.7.3.3. Imagistica prin rezonanţă magnetică evidenţiază o capsulă periferică groasă ce

captează, mai ales tardiv, substanţa de contrast. Zona centrală a tumorii este în hiposemnal T1,

hipersemnal T2 și nu captează semnificativ contrastul. Focarele hemoragice subacute apar

hiperintense în T1 și hipointense neomogene în T2 (datorită prezenţei metaboliţilor

methemoglobinei și hemosiderinei). Capsula periferică, prezentă în 2/3 din cazuri (evidenţiată

mai bine de examenul IRM decât de CT) și hiposemnalul din jurul masei tumorale sunt

caracteristice.

5.8. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR PANCREASULUI

ENDOCRIN

5.8.1. Generalităţi

Tumorile insulare sunt rare în comparaţie cu tumorile pancreasului exocrin,

reprezentând mai puţin de 5% din toate tumorile pancreatice. Sunt mai frecvente la adulţi şi pot

apare oriunde în pancreas, dar predomină la nivelul corpului şi cozii, unde numărul de celule

endocrine este mai mare. Pot fi secretante de hormoni sau nefuncţionale, pot fi unice sau

multiple, benigne sau maligne (dau metastaze ganglionare sau hepatice). Când sunt multiple

fiecare tumoră poate conţine un tip celular diferit. Dintre tumorile endocrine secretante cele mai

frecvente sunt probabil insulinoamele (30%), urmate de gastrinoame [62]

Carcinoamele insulare sunt tumori cu creştere lentă şi pot fi active sau inactive

hormonal. Metastazele apar de obicei la nivelul ganglionilor peripancreatici şi a ficatului.

Aproximativ 10% dintre insulinoame, 60% dintre gastrinoame şi marea majoritate a

glucagonoamelor sunt maligne [62]. Tumorile multihormonale sunt frecvent maligne. Aspectul

citologic şi histologic al tumorilor insulare nu poate prezice comportamentul biologic.

Page 21: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

72

Imagistica trebuie să confirme prezenţa tumorilor endocrine, să stabilească numărul şi

localizarea exactă în vederea tratamentului chirurgical.

5.8.1.1. Endosonografia detectează 80% dintre tumorile mici nediagnosticate prin

ecografie convenţională sau CT.

5.8.1.2. Ecografia intraoperatorie identifică formaţiunile cu dimensiuni de 3-4 mm,

confirmă existenţa tumorilor endocrine suspicionate clinic, identifică leziunile multiple.

5.8.1.3. Scintigrafia cu receptori de somatostatin (Somatostatin receptor scintigraphy -

SRS) şi SPECT (single photon emission computed tomography) confirmă prezenţa tumorilor

endocrine detectând activitatea tumorală chiar în cazul unor formaţiuni foarte mici (inclusiv

tumori primitive sau metastaze microscopice) care nu sunt vizualizate cu ajutorul imagisticii

convenţionale. Dezavantajele acestor 2 metode sunt: adresabilitatea redusă, rezoluţia spaţială

mică, timpul lung de examinare; SRS este utilă doar în cazul tumorilor care exprimă receptori

pentru somatostatin.

5.8.1.4. Puncţia aspiraţie percutantă

Aspiraţia percutantă pentru determinarea nivelului de hormoni în tumorile pancreatice

endocrine se face sub ghidaj ecografic sau CT şi se dozează hormonii prin RIA. În cazul

tumorilor secretante această metodă poate înlocui citologia, având o specificitate mai mare şi un

cost scăzut.

5.8.2. Insulinomul

Insulinomul este cea mai frecventă tumoră endocrină funcţională, este benign în 90%

din cazuri. Cele mai multe insulinoame apar între 30 şi 60 ani, au diametrul mai mic de 3 cm

(70% sub 1,5 cm), 90% sunt unice, distribuţia este egală la nivelul pancreasului. Detectarea de

insulinoame multiple ridică suspiciunea unui sindrom MEN.

5.8.2.1. Ecografia abdominală este o metodă neinvazivă, relativ ieftină, cu

adresabilitate mare, de aceea este o explorare utilă pentru investigarea preliminară a

insulinoamelor. După diferiţi autori, rata de succes în diagnosticul insulinoamelor mici este de

25-60%; această variabilitate mare apare din cauza calităţii ecografelor utilizate de-a lungul

timpului şi datorită experienţei examinatorului.

5.8.2.4. Computertomografia.

„Examenul nativ poate sugera un insulinom dacă se constată prezenţa calcificărilor, o

arie hipodensă sau modificarea conturului glandular, dar nici unul dintre aceste aspecte nu este

diagnostic. Secţiunile efectuate după injectarea contrastului în bolus pot fi diagnostice dacă apare

hiperfixare tranzitorie circumscrisă, dar interpretarea poate fi eronată atunci când aria cu

densitate crescută este de fapt un segment dintr-un vas tortuos. Priza de contrast este cel mai

Page 22: Capitol 5 Capitol Tumori

Investigațiile Computer Tomografice în patologia pancreatică

Capitolul 5 Tumorile Pancreasului

73

frecvent difuză şi omogenă, dar uneori poate apare aspectul în ţintă datorită captării periferice a

substanţei de contrast.

CT are o sensibilitate ridicată în diagnosticul insulinoamelor datorită tehnicii spirale,

care le poate identifica postcontrast, când tumora este hiperfixantă în faza arteriografică; în faza

venoasă poate deveni izodensă, fiind imposibil de diferenţiat de ţesutul pancreatic normal.

Metastazele hepatice sunt rare şi au acelaşi comportament vascular ca tumora primară,

fiind bine vizibile tot în faza arterială.Calcificările apar mai frecvent în carcinoame decât în

adenoamele endocrine. Computertomografia are o acurateţe suficientă pentru a localiza şi

stadializa tumora la majoritatea pacienţilor. Sensibilitatea metodei pentru detecţia insulinoamelor

variază după diferiţi autori, pentru formaţiunile mai mari de 2 cm rata de detecţie fiind

comparabilă cu a angiografiei. Rezultatele fals-pozitive sunt rare, iar în cazul celor fals-negative

explorarea trebuie repetată după un interval de timp, sau alte metode imagistice trebuie luate în

consideraţie (Rossi).

5.8.2.5. Imagistica prin rezonanţă magnetică evidenţiază o formaţiune bine delimitată,

de dimensiuni mici, moderat hipointensă în T1 SE (secvenţă în care este bine vizibilă) în

hiposemnal T1 Fat Sat, hipersemnal T2 SE, STIR. În faza precoce după injectarea substanţei de

contrast leziunea devine hiperintensă, putând avea hiperfixare difuză, omogenă sau în inel

periferic.