capacita cion junio dr arambulo

Diseño: Área de Informática y Estadística * José Ugaz Bayona

Seguro Integral de SaludDISA V LIMA CIUDAD

Reunión Técnica Capacitante : Normas SIS y Reglas de Validación

Procesos Operativos SISProcesos Operativos SIS


NIÑOS0 - 9 años

ADULTOS20-59

ADOLESCENTE10 - 19 años

ADULTO MAYOR60 A más


Normatividad

Aprueba el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)D.S. N°004-2007-SA

(17/03/07)

R.M. N° 315-007/MINSA(16/04/07)

Aprueba “D.A.N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujo grama de Procesos de

Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud

R.M. N° 316-007/MINSA(16/04/07)

Aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado

Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los

establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”


Normatividad

aprueba “D.A. N° 111-2007-MINSA/SIS-V.01 que establece las normas complementarias para la

implementación del DS N° 004-2007-SA”. (regulaproceso de afiliacion y atencion”

R.M. N° 401-2007/MINSA (16/05/07)

R.J. N° 090-2007-SIS-J (07-05/07),

Aprueba el ”Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del Seguro Integral

de Salud”.

R.M. N° 422-2007/MINSA (23/05/07)

Aprueba “Directiva Administrativa N° 112-2007-MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago

para las prestaciones del Seguro Integral de Salud”.(Reposición y gestión)


Normatividad

Aprueba la directiva Nª 002- 2008 /SIS/J, la misma que regula los procesos operativos del Seguro

Integral de Salud ( Casos especiales)Resolución Jefatural

Nº 060- 2008/SIS/J

RM Nº277/08 (Ampliación y

Modificación del LPIS del 2007)

Interpretación de la RM Nº277 (09/06/08)

Convenio con Programa

Construyendo Perü(07/07/07) RJ-0180-07

Plan de cobertura de atención prestacional por Accidentes en las modalidades de intervención financiadas por programa Construyendo Perü


Seguro Integral de Salud

Componentes de Aseguramiento

Ámbito de Responsabilidades para su aplicación y cumplimiento a las DISAS , DIRESAS y

Unidades Ejecutoras

Subsidiado : Gratuito

(Sin Limite de edad)

Semi-Subsidado : costo mínimo

(Hasta los 65 años)


Seguro Integral de Salud

• Todos en situación de Pobreza y Pobreza Extrema

• (LPIS) según Etapa de Vida ( Sistema ARFSIS aun valida Planes)

• FESE y Contrato de Afiliación tienen vigencia 2 años

• Se deja sin efecto el pago de S/1.00 (Componente Subsidiado)

Incorpora

• Mujeres mayores de 17 años No Gestantes.

• Varones mayores de 17 años.


Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud

• Beneficiarios del SiSalud, se incorporan a la estructura del Beneficiarios del SiSalud, se incorporan a la estructura del componente Semisubsidiadocomponente Semisubsidiado y del LPISy del LPIS

• Se incluye beneficios en la esfera mental, (LPIS).Se incluye beneficios en la esfera mental, (LPIS).

• Se establece el nuevo proceso de Pago a las U.E., queda sin Se establece el nuevo proceso de Pago a las U.E., queda sin efecto la R.M. 727-2003.efecto la R.M. 727-2003.

• Se establecen dos Componentes de pago:Se establecen dos Componentes de pago:

Valorización de los Medicamentos Valorización de los Medicamentos Procedimientos e insumos Procedimientos e insumos Utilizados en la Atención.Utilizados en la Atención.

De Reposición:De Reposición:

Valorización de la producción y debe Valorización de la producción y debe garantizar la provisión de los servicios garantizar la provisión de los servicios relacionados al LPIS.relacionados al LPIS.

De GestiónDe Gestión

Comp. de Gestión = Valor de la Producción - Componente de ReposiciónComp. de Gestión = Valor de la Producción - Componente de Reposición

No se establecen Montos (10%) para Gastos Administrativos, (RM- 727-2003)No se establecen Montos (10%) para Gastos Administrativos, (RM- 727-2003)



RJ O60 – 2008RJ O60 – 2008

Detallan procesos y beneficios en la Referencia y Contrarreferencia de Detallan procesos y beneficios en la Referencia y Contrarreferencia de pacientes SISpacientes SIS

Adultos Adultos focalizados focalizados

(Afiliación Directa)(Afiliación Directa)

Adultos Adultos No Focalizados No Focalizados

(Afiliación Indirecta),(Afiliación Indirecta),

EstableceEstableceProcesos Procesos

de Afiliaciónde Afiliación

Inscripción validez Hasta el Alta del Paciente en Situación de EmergenciaInscripción validez Hasta el Alta del Paciente en Situación de Emergencia

Detallan beneficios de sepelioDetallan beneficios de sepelio

Procesos para tramite de Casos especiales y casos excepcionalesProcesos para tramite de Casos especiales y casos excepcionales


Casos Excepcionales

Se debe adjuntar:• Carta de presentación• Informe Medico• Copia de Contrato

•Prestaciones (Componente Subsidiado)

•Están incluidas en el LPIS•Necesitan un financiamiento adicional

• Se Financia el transporte Ida y vuelta (Solo Emergencia) con acompañante o familiar

• S/.10.00 diarios al familiar (Traslados interprovinciales)• Copia FESE, (No se exigirá la validación de la FESE por

una trabajadora Social )• En caso de que el EESS de mayor complejidad considere

que no corresponde la calificación de la FESE, comunicara a la ODSIS, pero no invalidara la FESE ni cesara la atención

Referencia y Contrarreferencia

Casos Especiales

• Patologías No Incluidas en el LPIS , Se debe adjuntar:• Carta de presentación• Informe Médico ( diagnostico POD,

índice de recuperabilidad, costeo de tratamiento),Copia de Contrato de aseguramiento


Beneficios de sepelio

• Se brinda este beneficio para el componente Subsidiado en todos los casos de sepelio incluso aquellos consecuencia de una Enfermedad no incluida en el LPIS.

• Ocurrida en lugar distinto al EESS • Ocasionado por tercero (se encuentre en condición de pobreza o pobreza) extrema,• No Identificado. NO CUBRE POR ACCIDENTES DE

TRANSITO



RM 277-RM 277-2008/MINSA Se 2008/MINSA Se Amplia el LPISAmplia el LPIS

• Atención de Catarata en todas las Etapas de Vida.

• Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención incluye Labio Leporino y Paladar Hendido en niños

• Transplante Renal para todas las etapas de vida

• Modifican los Periodos de Carencia en el componente Semisubsidiado para Cirugías Mayores programadas

• Vesícula biliar, Próstata, Hernias, Histerectomías y otras previamente autorizadas): 6 meses Maternidad : 3 meses


RM 277-2008/MINSA - Se Amplia el LPISRM 277-2008/MINSA - Se Amplia el LPIS


Listado Priorizado de Listado Priorizado de Intervenciones SanitariasIntervenciones Sanitarias::

-Paquete preventivo, promocional, recuperativo, rehabilitación.

NUEVO ESQUEMA DE ASEGURAMIENTO DEL

SIS (DS 004-2007/SA)

SUBSIDIADOSUBSIDIADO SEMISUBSIDIADOSEMISUBSIDIADO

Plan Familiar30 nuevos soles

mensuales

Ingresos< S/.700 mesDe S/.700 a <

S/.1,600SNP< S/.1,600

Plan Individual10 y 20 nuevos soles

mensuales

Sin limite de edadSubsidio 100%

Asegura personas durantetoda sus etapas

de vida

Trabajadores asalariados independientesPoblación pobreza y pobreza extrema

Edad Limite 65 años


Nota:Nota:• Afiliación vigente mantiene cobertura hasta el Afiliación vigente mantiene cobertura hasta el termino de su contrato.termino de su contrato.

• Financiamiento para gestantes y niños se Financiamiento para gestantes y niños se mantiene vigente.mantiene vigente.

• Incorporados al plan E (provisionalmente)Incorporados al plan E (provisionalmente)• No se cobra el sol (s/. 1.00) por concepto de No se cobra el sol (s/. 1.00) por concepto de afiliaciónafiliación

• Los niños menores de 1 año que no aparecen Los niños menores de 1 año que no aparecen en la FESE, se ingresan con código Nº 99 , en la FESE, se ingresan con código Nº 99 , para su afiliación al SISpara su afiliación al SIS


SubsidiadoSubsidiado Semi-SubsidiadoSemi-SubsidiadoComponenteComponentess

Pobreza y en Pobreza Extrema.Pobreza y en Pobreza Extrema.Población FocalizadaPoblación Focalizada

Sin limite de edad y se realiza en Sin limite de edad y se realiza en EESS (Adultos y Adultos Mayores)EESS (Adultos y Adultos Mayores)

Afiliación indirecta (Con FESE)Afiliación indirecta (Con FESE)

Afiliación Directa- Individual (sin FESE) Afiliación Directa- Individual (sin FESE) (RJ Nª 060- 2008)(RJ Nª 060- 2008)

Victimas de la Violencia Política, Indultados Victimas de la Violencia Política, Indultados inocentes, Victimas de los Derechos Humanos, inocentes, Victimas de los Derechos Humanos, Niños Wawasi, Programa Crecer, Albergados, Niños Wawasi, Programa Crecer, Albergados, Población Amazónica dispersa, Victimas de Población Amazónica dispersa, Victimas de Esterilización Forzada, etc.Esterilización Forzada, etc.

Personas y Familias con limitada Personas y Familias con limitada capacidad de pagocapacidad de pago

• Hasta los 65 años (afiliación Hasta los 65 años (afiliación individual)individual)

• Familia Nuclear (Afiliación Familia Nuclear (Afiliación familiar, hijos menores de 18 familiar, hijos menores de 18 años)años)

La Afiliación se realiza en ODSIS-La Afiliación se realiza en ODSIS-SISSIS

Afiliación Familiar: S/. 30.00 Afiliación Familiar: S/. 30.00 MensualesMensuales

Afiliación Individual:Afiliación Individual: S/. 10.00 Mensuales (S/. 10.00 Mensuales (hasta hasta

S/.700)S/.700) S/. 20.00 Mensuales S/. 20.00 Mensuales (S/. 700 - (S/. 700 -

S/.1000)S/.1000)

Personas contratadas bajo Personas contratadas bajo modalidad SNP:modalidad SNP:

- Afiliación individual: - Afiliación individual: S/. 10.00 (hasta S/.700)S/. 10.00 (hasta S/.700) S/. 20.00 (S/. 700 – S/.1600)S/. 20.00 (S/. 700 – S/.1600)


10010010. Suplemento de micronutrientes para niños menores de5 años y gestantes según normas del MINSA (FF: SIS-MINSA)

1001009. Atención para la detección precoz de neoplasia (mama,cuello uterino, próstata).(FF: SIS)

1001008. Detección de problemas en salud mental.(FF: SIS, solo detecciòn)

1001007. Detección, consejería, prevenciòn de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA. según las normas del MINSA (FF: Niños: SIS, adultos : OGA-Minsa)

1001006. Control prenatal del embarazo.(FF.SIS)

1001005. Salud reproductiva (consejería y planifi cación familiar según normas del MINSA (FF.OGA-MINSA)

1001004. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicaciónde fl úor).(FF.SIS)

1001003. Detección de trastornos de la agudeza visual y cegueraen niños.(FF.SIS)

1001002. Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) según normas del MINSA.(FF.SIS)

1001001. Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA. (FF.OGA)

Intervenciones Preventivas

SemisubsidiadoSubsidiado

Cobertura por componente %INTERVENCIONES SANITARIAS

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIASMODIFICADO POR LA RM 277-2008/MINSA


Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitaciòn para la población en general

100100 Actividades de Rehabilitacion, de fracturas o esguinces en el primer

(SIS)

10010012. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención, que incluye labio

Leporino y paladar Hendido en niños. RM277-2008 (FF.SIS)

10010011 Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas).

(FF.SIS)

100100

10. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días. (FF.SIS)

1001009. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de

extremidades. (FF.SIS)

1001008. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curación y

suturas). (FF.SIS)

1001007. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles.

(FF.OGA-MINSA)

1001006. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis.

(FF.SIS)

1001005. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas (FF.SIS)

1001004. Atención del parto y puerperio complicado (FF.SIS)

1001003. Atención del parto y puerperio normal (FF: SIS)

1001002. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo incluye

estrabismo y cataratas), en adolescentes, adultos y adultos Mayores (Sólo Catarata) RM 277-2008. (FF.SIS)

1001001. Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez(FF.SIS)


2 por meses

Radiología “

1 por mesEcografía “

1 por mesMedicina especializada “

3 mesesGestación y Parto “

3 meses6 meses

Cirugías menores programadas “Cirugías Mayores Programadas son casos tramitados como caso especial

3 meses1 por mesOdontología “

1 mes2 por mesConsulta Externa No Carencias

CARENCIATOPE Período de Carencia excepto Emergencias No Carencias

Hasta S/. 630............Transporte (aéreo y terrestre y Fluvial) de acuerdo a disposiciones del SIS

Hasta S/. 1,000 Gasto de Sepelio 1,000

Hasta S/. 12,000 anual Tope máximo de Cobertura 12,000

Cobertura y Carencias Por Componente

SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO


Decreto Supremo Nª 004-2007Decreto Supremo Nª 004-2007

Atención fuera del territorio nacional.

Y85-Y89Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad

Z95-Z99 Excepto Z98.2 Implantes, injertos, dispositivos protésis y dependencias de máquinas y otros.

Z40-Z48; Z50-Z54 Excepto Z51

Cirugía profiláctica, estética o cosmética, atención por procedimientos de rehabilitación, donantes de órganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia.

Y40-Y84 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica.

X85-Y09 Agresiones.

X60-X84 Lesiones auto-infl ingidas.

T90-T98 Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de causas externas.

T80-T88 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica no clasificadas en otra parte

G80-G83 Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos.

B90-B94 Secuela de enfermedades infecciosas y parasitarias.

CIE10EXCLUSIONES ESPECÍFICAS (Subsidiado y Semisubsidiado)


Respecto a las Exclusiones R.M. Nº 277-2008

• T96, Secuelas de envenenamiento por droga, medicamentos y T96, Secuelas de envenenamiento por droga, medicamentos y sustancia biológica (para niños y adolescentes) en ambos sustancia biológica (para niños y adolescentes) en ambos componentes: subsidiado y semisubsidiado.componentes: subsidiado y semisubsidiado.

• B90.0 Secuela de Tuberculosis (para todas las etapas de vida).B90.0 Secuela de Tuberculosis (para todas las etapas de vida).

• T96. Secuela de quemadura , corrosión y congelamiento (para todas T96. Secuela de quemadura , corrosión y congelamiento (para todas las etapas de vida)las etapas de vida)

• Z96.Presencia de implantes funcionales para todas las etapas de vida.Z96.Presencia de implantes funcionales para todas las etapas de vida.

• Z96,Otros estados posquirúrgicos para todas las etapas de vida.Z96,Otros estados posquirúrgicos para todas las etapas de vida.

Los daños que dejan de ser exclusiones especificas :según Los daños que dejan de ser exclusiones especificas :según codificación CIE-10:codificación CIE-10:


Auditoria prestacional“Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS, por un periodo de hasta 10 años”

Verificación de la Referencia (Anamnesis, examen físico, diagnostico, tratamiento, especialidad a quien deriva la referencia y plantear lo solicitado ( codificación de servicio : apoyo al diagnostico, consulta especializada, etc.)

Calidad y Control de las Prestaciones de Salud

Proceso de auditoria Proceso de auditoria preventiva en el preventiva en el

EESSEESS

Verificación respecto a su Afiliación institucional, tiempo de vigencia

Verificación de que el paciente no cuente con otro seguro para su afiliación (Subsidiado)

Verificación respecto a los periodos de carencia aplicable en el componente Semi-Subsidiado

Intranet : Usuario : ssanmiguel Pass : 819365

Auditoria de los formatos de atención antes de su digitación

Verificación de la pertinencia de la Referencia acorde a la capacidad resolutiva

AfiliaciónAfiliación PrestaciónPrestación


Mo

tiv

os

de

re

chaz

o

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

• Dx. no compatibles con el plan de beneficioDx. no compatibles con el plan de beneficio• Dx. consignados como síndromes o síntomasDx. consignados como síndromes o síntomas• Dx. no acorde al servicio prestadoDx. no acorde al servicio prestado• Parasitósis, anemia, micosis, como Dx Único Def.Parasitósis, anemia, micosis, como Dx Único Def.• Consulta Externa: Dx: Caries DentalConsulta Externa: Dx: Caries Dental• En Adultos los Dx de HTA y Diabetes solo pueden En Adultos los Dx de HTA y Diabetes solo pueden

ser Presuntivos.ser Presuntivos.

APOYO AL APOYO AL DIAGNOSTICO Y/O DIAGNOSTICO Y/O PROCEDIMIENTO:PROCEDIMIENTO:

• Ausencia de los análisis (Dx. presuntivo) Ausencia de los análisis (Dx. presuntivo) y/o procedimiento (DX definitivos).y/o procedimiento (DX definitivos).

• Servicios Dentales: tienen procedimiento Servicios Dentales: tienen procedimiento especifico para cada servicio.especifico para cada servicio.

• Ausencia de diagnostico que justifique Ausencia de diagnostico que justifique análisis análisis

• Análisis incompletos o en numero que Análisis incompletos o en numero que excede el tope de beneficios ejemplo:excede el tope de beneficios ejemplo:

Parasitológico 3, batería de análisis de Parasitológico 3, batería de análisis de embarazo mas de 1 al año y/o incompletos embarazo mas de 1 al año y/o incompletos según normatividad.según normatividad.

Servicio 325 (Examen de Laboratorio Comp. Servicio 325 (Examen de Laboratorio Comp. Embarazo c/ VIH), digitar procedimientos: Embarazo c/ VIH), digitar procedimientos: Perfil Prenatal, Gpo Sanguíneo y FactorPerfil Prenatal, Gpo Sanguíneo y Factor..


• Medicación no acorde al diagnostico Medicación no acorde al diagnostico (Rinofaringitis JOOX con ATB)(Rinofaringitis JOOX con ATB)

• Ausencia de medicaciòn para diagnósticos Ausencia de medicaciòn para diagnósticos definitivos (afecciones virales sin Tto (costo definitivos (afecciones virales sin Tto (costo variable)variable)

• Medicaciòn no acorde al plan de beneficiosMedicaciòn no acorde al plan de beneficios

Mo

tiv

os

de

re

chaz

o

TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

Error en el Error en el ServicioServicio

• Diagnóstico, procedimiento, medicaciòn)Diagnóstico, procedimiento, medicaciòn)• Servicio 457 y establecimientos de primer nivel Servicio 457 y establecimientos de primer nivel

(si se considera válido)(si se considera válido)• Servicio : CPN con Dx de AroServicio : CPN con Dx de Aro• Servicio control de puerperio : Diag Supervisión Servicio control de puerperio : Diag Supervisión

de embarazode embarazo• Serv. Consulta Externa : 1er Dx: Aro y Serv. Consulta Externa : 1er Dx: Aro y

ausencia del 2do dx causa del aro, Tto ausencia del 2do dx causa del aro, Tto profiláctico profiláctico

• Servicio : 451: dx caries: error en servicioServicio : 451: dx caries: error en servicio

• Prestación con contrato vencidoPrestación con contrato vencido• Normas SIS programa materno InfantilNormas SIS programa materno Infantil• Exceso de cobertura de atenciones dentalesExceso de cobertura de atenciones dentales

NORMAS NORMAS SIS TOPESSIS TOPES


Digitación extemporánea: digitación en el Digitación extemporánea: digitación en el mes, cierre del mes correspondiente (1mes) mes, cierre del mes correspondiente (1mes) cierre del segundo mes (2do mes).cierre del segundo mes (2do mes).

Motivos de rechazo

ExtemporaneidadExtemporaneidad


Ejemplos mas frecuentes :Ejemplos mas frecuentes :

NOTA: Detección de cáncer de CU en mujer no gestante y cáncer de NOTA: Detección de cáncer de CU en mujer no gestante y cáncer de próstata, están incluidas e Cons. Ext. (Proc:Papanicolau, Ec. Prostática)próstata, están incluidas e Cons. Ext. (Proc:Papanicolau, Ec. Prostática)

Para los adultos los dx de HTA y Diabetes solo pueden ser presuntivos Coberturar diagnósticos excluidos en el semisubsidiado : DX definitivos

DX, JOOX Con Tto antibiótico.

Dx impreciso con tto sin análisis : ejem: Dolor Abdominal, dispepsia? (síndromes o síntomas )

Dx cefalea : con Tto sin análisis: debe ser Cefalea de Tensión, estrés?Ausencia de procedimientos en prestaciones dentales

Para diagnósticos dentales que requieren atb, y/o antiflamatorios, pasa consulta externa

Faltan procedimientos para servicio de tópico.

En análisis de embarazo sin HIV, debe desdoblarse considerando digitar hemograma completo

Omisión en la digitación, no digito insumo, procedimiento,diagnostico(Aro)


Servicios y procedimientos OdontológicoServicios y procedimientos Odontológico


Reglas de ValidaciónReglas de Validación

capacita cion junio dr arambulo

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