cập nhật gina 2014

CẬP NHẬT GINA

& HEN PHẾ QUẢN KHÓ TRỊ

PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn

G

IN

A

lobal

itiative for

sthma

Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

1. Định nghĩa và tổng quan

2. Chẩn đoán và phân loại

3. Thuốc điều trị HEN

4. Chương trình quản lý và phòng ngừa Hen PQ

5. Áp dụng các hướng dẫn về HEN vào hệ thống y tế

Định nghĩa Hen PQ

Rối loạn viêm mạn tính đường dẫn khí

Nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia

Viêm mạn tính, co thắt phế quản, tăng đáp ứng đường dẫn khí

Hồi phục

Lâm sàng

1. Bốn t/c: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở Bốn ĐĐ: tái lại, xuất hiện về đêm, liên quan thời tiết, tăng or xuất hiện khi TX kích thích

2. Có các đợt khó thở cấp phải nhập viện

– Trong cơn khó thở cấp phổi có ran ngáy, ran rít

– Ngoài cơn sinh hoạt gần như bình thường

Chẩn đoán Hen PQ

Chức năng hô hấp

Thuốc điều trị hen

1. ICS

2. ICS + LABA

3. Kháng Leukotriene

1. SABA hít

2. Anticholinergic

3. Theophylline

Thuốc cắt cơn

(Reliever Medications)

1. Tạo mối quan hệ tốt giữa BN và thầy thuốc

2. Nhận biết và giảm TX với các yếu tố nguy cơ

3. Đánh giá, điều trị và theo dõi Hen PQ

4. Xử trí đợt kịch phát của Hen PQ

5. Các trường hợp đặc biệt

Quản lý và phòng ngừa Hen PQ (5 components)

* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006

Hen kiểm soát

Hen không

kiểm soát Hen vào

cơn cấp

Hen kiểm soát

một phần

KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

MÖÙC ÑOÄ KIEÅM SOAÙT HEN

Ñaëc ñieåm Kieåm soaùt

Taát caû nhöõng ñieåm döôùi ñaây

Kieåm soaùt moät phaàn

Caùc tieâu chí coù theå hieän dieän

trong baát kyø tuaàn naøo

Khoâng kieåm soaùt

Trieäu chöùng ban ngaøy Khoâng coù

(≤ 2/tuaàn)

> 2 laàn/ tuaàn

Xuaát hieän ≥ 3 yeáu

toá cuûa Hen kieåm

soaùt moät phaàn

trong baát kỳ tuaàn

naøo

Giôùi haïn hoïat ñoäng Khoâng Coù

Trieäu chöùng ban

ñeâm/thöùc giaác Khoâng Coù

Coù nhu caàu duøng thuoác

caét côn

Khoâng

(≤ 2 laàn/tuaàn)

> 2 laàn/tuaàn

Chöùc naêng hoâ haáp

(PEF hay FEV1)

Bình thöôøng

<80% döï ñoùan

(hay soá toái öu nhaát cuûa beänh

nhaân neáu coù)

Ñôït kòch phaùt Khoâng ≥ 1 laàn/naêm 1 laàn/baát cöù tuaàn

naøo

GINA 2006. Available from www.ginasthma.com

Page 58

PEF: Peak Expiratory Flow rate

FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

http://www.ginasthma.com/

Kiểm soát

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát được

Đợt kịch phát

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT

Duy trì và tìm được bậc kiểm soát

thấp nhất

Xét tăng bậc để đạt kiểm

soát

Tăng bậc cho đến khi đạt kiểm soát

Điều trị đợt kịch phát

ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG

NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ GIẢM TĂNG

BẬC

1

BẬC

2

BẬC

3

BẬC

4

BẬC

5

GIẢ

M

TĂ

NG

BÂC ĐIÊU TRI

BÂC

1 BÂC

2 BÂC

3 BÂC

4 BÂC

5

Giáo duc hen

Kiêm soát môi trương

Chu vân β2 tác dung

nhanh khi cân Chu vân β2 tác dung nhanh khi cân

CHON 1 CHON 1 THÊM ≥ 1 THÊM ≥ 1

ICS liêu thâp * ICS liêu thâp cung

chu vân β2 tác dung

keo dai

ICS liêu trung binh

hoăc cao cung chu

vân β2 tác dung keo

dai

Glucocorticosteroid

uông

Kháng leukotriene ** ICS liêu trung binh

hoăc cao

Kháng leukotriene Liêu pháp kháng thê

anti-IgE

ICS liêu thâp cung

thuôc kháng

leukotriene

Theophylline dang

phong thich keo dai

ICS liêu thâp cung

Theophylline dang

phong thich keo dai

* Glucocorticosteroid dang hit

** Chât đôi vân thu thê hoăc chât ưc chê sư tông hơp

Vung mau xanh lá – chinh la điêu trị kiêm soát đươc lưa chọn ưu tiên

TR

I L

IÊU

KIỂ

M

SO

ÁT

BÊ

NH

GIẢM TĂNG

Khi nào dùng thuốc dự phòng

Điều trị dự phòng từ bước II - IV

– Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các

trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu

chứng hen dai dẳng mà chưa dùng

corticosteroid.

– Bước 3 là khám lần đầu cho thấy hen không

kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen

kiểm soát một phần hoặc ACT < 19 điểm.

Tăng và giảm bước điều trị hen?

1. Tăng bước điều trị hen - Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng.

- Xuất hiện cơn hen cấp

- Tăng liều ICS 2 lần không có hiệu quả

2. Giảm bước điều trị hen? Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ít nhất 3 tháng

1) – Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao giảm 50% mỗi ba tháng

- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao + LABA

- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài ICS liều trung bình, cao + LABA

giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

2) - Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA

- Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA + khác

ngừng thuốc kiểm soát khác ngừng LABA

3) Nếu đang dùng ICS liều thấp

chuyển dang dùng liều thấp dần

có thể ngừng điều trị thuốc.

1. Không (≤2 lần/tuần) có triệu chứng ban ngày

2. Không giới hạn hoạt động 3. Không có triệu chứng hay

thức giấc ban đêm 4. Không (≤2 lần/tuần) sử dụng

thuốc cắt cơn 5. Chức năng hô hấp (PEF hay

FEV1) bình thường

Tiêu chuẩn hen được kiểm soát theo GINA

Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng

điều trị bằng ICS

AHR: airway hyperresponsiveness

AHR là 1 marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn

Bất thường PEF Bất thường FEV1

Khởi trị (tháng)

% c

ải t

hiệ

n

2 4 6 18

T/C đêm

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Ngưng điêu trị

GINA: có thể ngưng thuốc nếu hen vẫn được kiểm soát với liều thấp nhất

và không có triệu chứng tái phát trong 1 năm (bằng chứng D)

Test KiỂm so¸t Hen NGƯỜI LỚN - ACT

TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN

Vật nuôi

Nâm môc

Con gián

Phấn hoa Các mùi hắc

Khói (thuốc lá, nhang,

bếp củi, dầu, gaz) Thuốc Aspirin Một số thức ăn

Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức

Con bä nhµ

Nhưng điêu quan tâm đăc biêt

Nhưng điều đăc biệt cần quan tâm đê quản ly hen:

1. Thai nghen

2. Phẫu thuật

3. Viêm mui, viêm xoang, va polyp mui

4. Hen nghê nghiệp

5. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp

6. Trào ngược dạ dày thưc quản

7. Hen kích phát bởi aspirin

8. Phản ứng phản vê va hen

HEN KHÓ TRI

THUÂT NGỮ HEN KHÓ TRI

– Hen khó trị (difficult to control asthma)

– Hen nặng (severe asthma)

– Hen kháng trị (therapy refractory asthma)

– Hen phế quản phụ thuộc corticosteroid

(steroid-dependent asthma)

ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ TRỊ

HEN KHÓ (Difficult Asthma) là hen không kiểm

soát, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường

thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu

phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm triệu

chứng, mặc dù đã dùng liều ICS tối đa liên tục

trong 6 – 12 tháng.

Định nghĩa của ERS - ERJ; 1999; 13:1198-208

HEN KHÁNG TRỊ (refractory asthma) gồm 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chính:

1. Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian.

2. Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone).

Tiêu chuẩn phụ:

1. Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines mỗi ngày.

2. Triệu chứng hen mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn.

3. FEV1 < 80% kéo dài, dao động PEF/ ngày > 20%

4. Khám cấp cứu vì hen ≥ 1 lần / năm

5. Phải dùng corticoid uống vì đợt cấp ≥ 3 lần/ năm.

6. Hen nặng lên khi giảm > 25% liều ICS hoặc OS.

7. Tiền sử đã từng bị cơn Hen cấp nặng dọa tử vong.

Định nghĩa của ATS - AJRCCM 2000; 162: 2341-51

ĐỊNH NGHĨA HEN KHÁNG TRỊ

HEN NẶNG (Severe Asthma) là thuật ngữ dùng

để chỉ bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có

hen vẫn khó kiểm sóat mặc dù đã được đánh giá kỹ

lưỡng về chẩn đóan, xử trí và đã được theo dõi

trong thời gian ít nhất 6 tháng tại bác sỹ chuyên

khoa về hen.

Workshop Hen Năng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007

ĐỊNH NGHĨA HEN NẶNG

Tỉ lệ HPQ khó trị

TIẾP CẬN HEN KHÓ TRỊ

Đánh giá bênh nhân HPQ kho trị 1. Tiên sử HPQ

Tuổi khởi phát

Tiền sử gia đình HPQ

Phương pháp điều trị và đáp ứng điều trị

2. Đơt câp

Tần suất đợt cấp

Số lần nhập viện cấp cứu HPQ và ICU

3. Yêu tô môi trương

Tiếp xúc với dị nguyên, nghề nghiệp

Tiền sử hút thuốc

4. Bênh lý phôi hơp

Viêm mui xoang

Đang dùng thuốc NSAIDs, chẹn beta, ACE, estrogen

GERD

Ngừng thở khi ngủ

Ảnh hưởng của chu kỳ kinh

Bệnh lý tâm thần

5. Khám

BMI

Bằng chứng của bệnh phối hợp

Bừng chứng bệnh lý tim mạch

Bằng chứng của tác dụng phụ do thuốc

6. Đánh giá HPQ năng

PFT

Challenge tests

IgE

Eosinophil

Test lẩy da

XN chẩn đoán bệnh lý phối hợp

J Allergy Clin Immunol 2007;119:1337-48.

Chẩn đoán nhầm

Tuân thủ điều trị kem

Yếu tố thúc đẩy

Bỏ sót bệnh đi

kèm

Thể lâm sàng

đăc biệt 5 BƯỚC TIẾP

CÂN XỬ TRÍ

HEN KHÓ TRI

CHẨN ĐOÁN NHẦM

1. COPD (nhấn mạnh trong GINA 2014)

2. Giãn phế quản

3. Viêm quá phát Amidan – VA ở trẻ em.

4. Rối lọan vận động dây thanh âm.

5. Suy tim trái do TMCT âm thầm ở người già.

6. Tăng áp lưc động mạch phổi

7. Rối lọan trầm cảm

8. Churg Strauss Vasculitis

9. …

Tuân thủ điều trị kém

• Thời gian khám bệnh tư vấn

• Hướng dẫn dùng thuốc xịt

• Kiểm tra bệnh nhân việc tuân thủ điều trị

• Tránh các yếu tố kích thích

• Nâng cao kiến thức bệnh hen cho bệnh nhân

BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ

NHIỀU BỆNH ĐI KÈM

1 co-morbid factor

13%

2 co-morbid factors

35%3 co-morbid factors

39%

4 co-morbid factors

8%

5 co-morbid factors

5%

Ten Brinke A, Eur Respir J 2005

BỆNH ĐI KÈM TÁC ĐỘNG TRÊN HEN

• Có cùng cơ chế sinh lý bệnh: VMDU.

• Yếu tố gây nhiễu gây chẩn đoán nhầm: béo phì, SAHS

(the sleep apnea hypopnea syndrome).

• Yếu tố thúc đẩy: GERD, nhiễm khuẩn hô hấp, hút

thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh.

• Yếu tố làm giảm đáp ứng, giảm tuân thủ điều trị : béo

phì, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh.

THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT

Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 218–224, 2008

XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ

• Giáo dục bệnh nhân

• Điều trị bệnh kèm theo

• Thuốc trong điều trị hen khó trị

GIÁO DỤC BỆNH NHÂN

• Hiểu biết về bệnh hen

• Xây dựng bảng kế hoạch hành động

• Sự tuân thủ điều tri

• Ngưng thuốc lá

• Chủng ngừa

ĐIỀU TRỊ BỆNH KÈM THEO

• GERD

• Béo phì và OSA (obstructive sleep apnea)

• Rối loạn lo âu, trầm cảm

• Viêm mũi dị ứng

CÁC HƯỚNG ĐiỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ

Steroid uông Kháng IgE

? Kháng TNF alfa?

Bronchoplasty?

Tiotroprium và HPQ khó trị

LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TIOTROPRIUM Ở BỆNH NHÂN HPQ NẶNG

Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715

Tiotropium và HPQ khó trị


Morning PEF Evening PEF

Pre-b.d FEV1 (L) Asthma Control Days (No./14 days)

Tiotropium như điều trị nâng bậc trong HPQ nặng


Perc

en

tag

e p

ati

en

ts

38

5.4 7.4

50

45

40

35

25

20

15

10

5

0

30

4.8

10.2 11.4

17.5

5.4 7.2

Overall response rates: • Tiotropium = 41.5% • Salmeterol = 44.5% • Double dose ICS = 34.9%

Kerstjens et al. N Engl J Med 2012; 367:1198

*

**

Nghiên cứu 912 bệnh nhân, được chia ngẫu hiện thành hai nhóm một nhóm dùng tiotropium 5 mcg (n=256), một nhóm dùng placebo (n=256) trong 48 tuần

chức năng phổi cải thiện trong 24

tuần

Giảm nguy cơ đợt cấp HPQ tới

31%(p<0,0001)

Thermoplasty và HPQ khó trị


Thermoplasty điều trị HPQ nặng

Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116

Thiếu kế nghiên cứ

T T T

Baseline

4 weeks >3 weeks >3 weeks

Follow-up

Assess

3mo.

Assess

6mo.

Assess

9mo.

Assess

12mo.

N = 288 (ITT)

Thermoplasty điều trị HPQ nặng Primary Endpoint : Thay đổi AQLQ trong 12 tháng


AQ

LQ

Sc

ore

*

5.5

3 months

* Posterior probability of superiority = 95%

*

6 months 3 months 12 months

6.0

5.0

5.71 5.71 5.68

5.80 Bronchial Thermoplasty

N = 173

Sham

N = 95 5.56

5.40

5.48 5.49

Average score

▲ ▲ ▲

▲

■ ■ ■

■

Thermoplasty điều trị HPQ nặng


Ra

te (

Ev

en

ts/ s

ub

jec

t/ y

ee

ar

Đợt cấp HPQ năng

*

16.2

7.4

Bronchial Thermoplasty Sham

100

90

80

70

50

40

30

20

10

0

60

Khám lại bất thường

Vào EU Nằm viện

* Posterior probability of superiority = 95%

*

Kết quả:

Cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỉ lệ đợt cấp HPQ

Tuy nhiên không làm thay đổi tỉ lệ kiểm soát HPQ

Roflumilast-ức chế PGE 4 và HPQ khó trị


Roflumilast điều trị bệnh nhân HPQ

Run-in period

Roflumilast 500 mg/day

Double-blind

Open-label extension period

1 - 3 weeks

12 weeks 40 weeks

Randomization

Roflumilast 500 mg/day 250 µg/day

100 µg/day

b2-agonist

p.r.n.



Inclusion criteria:

• Patients with chronic, stable asthma

• Age 15 to 70 years

• FEV1 50% and 85% of predicted value

• Reversibility FEV1 15% or PEF variability 15%

Bateman ED, et al. Efficacy and safety of roflumilast in the treatment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.

12 tuân nghiên cưu

Roflumilast

100, 250, 500 µg

40 tuân nghiên cưu

Roflumilast

500 µg

Patients (N) 693 456

Median age in years

(range) 40 (16 – 70) 42 (17 – 71)

Male / Female (%) 48 / 52 49 / 51

Mean FEV1 ± SD (L)

100 µg: 2.43 ±

0.61

250 µg: 2.38 ±

0.63

500 µg: 2.47 ±

0.68

2.79 ± 0.83

FEV1 ± SD (% predicted) 73 ± 9 85 ± 17

Previous ICS (%) 39.4 43.6

Smokers/Ex-smokers (%) 26 25

Roflumilast điêu trị HPQ– thiêt kê nghiên cưu

Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.

Thay đôi FEV1

Roflumilast (µg/day)

100 250 500 0

100

Ch

an

ge

vs

ba

se

lin

e (

mL

) (L

SM

ea

n)

200

300

400

*

p = 0.0017

*

*

Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.

0

Ch

an

ge

vs

ba

se

lin

e (

L / m

in)

(LS

Me

an

an

d S

EM

)

20

40

60

80

100

12 52

Time (weeks)

26 16 39 Endpoint 1

Kháng IgE và HPQ khó trị


25 nghiên cứu

Omalizumab làm giảm đợt cấp

HPQ và thời gian nằm viện

Giảm liều ICS cần sử dụng để

kiếm soát HPQ

Published Online: 12 January 2014

Điều trị tế bào đích Th2 và HPQ khó trị


Cơ chế đáp ứng miễn dịch HPQ dị ứng và

các phương pháp điều trị mới

Anti-IL4R

Anti-IgE

Giảm mẫn cảm đặc hiệu với dị nguyên

Mepolizumab –kháng IL-5 điều trị HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan

Pavord et al. Lancet 2012;380:651-59

Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng tại 81 trung tâm HPQ trên 13 quốc gia với n= 621 bệnh nhân HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan cho kết quả

Giảm đợt cấp của HPQ sau 12 tháng điều trị

Lebrikizumab –kháng IL13 điều trị HPQ

Cải thiện FEV1 sau 12 tuần điều trị

Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng

KẾT LUẬN

• GINA CẬP NHẬT không có nhiều thay đổi

• HEN KHÓ TRỊ chỉ có <5% BN hen nhưng chiếm

đến 50% chi phí điều trị và gây tử vong cao.

• Khi gặp HEN KHÓ TRỊ cần chu ý:

1. Chẩn đoán khác.

2. Nâng cao kiến thức của bệnh nhân.

3. Yếu tố thúc đẩy.

4. Phối hợp điều trị

5. Phương pháp điều trị mới

Nguồn Gốc Tài Liệu

Tài liệu này được trình bày trong Hội Nghị

Hen Toàn Cầu tổ chức tại bệnh viện Bạch

Mai – Hà Nội ngày 08/05/2014.

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website:

http://chiaseykhoa.com nhằm phục vụ bạn

đọc trong học tập, nghiên cứu, làm việc

http://chiaseykhoa.com/

cập nhật gina 2014

Health & Medicine