cap 8 retele de ingrijire

04.12.2015

1

8. Reţele de îngrijire 8.1 Întroducere 8.2. Sistemul de sănătate 8.2.1 Gradul de acoperire socială 8.2.2 Demografia medicală 8.3. Reţele de îngrijiri şi sisteme informatice sanitare 8.3.1 Componentele unei reţele de îngrijiri medicale 8.3.2 Instrumentele telemedicinei în serviciul reţelelor de servicii de sănătate 8.3.3 Accesul la date şi comunicarea informaţiilor 8.3.3.1 Postul de lucru şi mediul de comunicare 8.3.3.2 Cartele cu memorie 8.4 Sistemul informaţional al medicului generalist 8.4.1. Rolul-cheie al medicului generalist în reţeaua de servicii de sănătate 8.4.2 Informatizarea cabinetului medical 8.4.2.1 Gestionarea administrativă şi financiară 8.4.2.2 Birotica 8.4.2.3 Gestionarea dosarului pacientului 8.4.2.4 Asistarea deciziei medicale 8.4.2.5 Comunicarea cu lumea exterioară 8.4.2.6 Formarea (educaţia) continuă 8.5 Sistemul informaţional al pacientului 8.5.1 Participarea activă la procesul de îngrijiri 8.5.2 Formarea la domiciliu 8.5.3 Schimb de mesaje electronice Mesagerie electronică Discuţie şi încheierea

8. Reţele de îngrijire

8.1 Întroducere

Ţările dezvoltate trebuie să facă faţă unei evoluţii permanente a metodelor şi practicilor de îngrijire a sănătăţii. La această evoluţie participă • dezvoltarea exponenţială a noilor tehnici de

investigare şi de tratament, • creşterea rapidă a efectivelor de medici şi • reorganizarea ofertei în perspectiva unui control

mai bun al costurilor şi a calităţii îngrijirilor medicale.

04.12.2015

2

Aceste schimbări duc la instalarea unor sisteme de îngrijiri şi a unei circulaţii a informaţiei din ce în ce mai complexe.

Datele medicale ale unui individ pot fi obţinute la fel de bine în spital ca şi la domiciliul pacientului, într-un cabinet de medicină generală sau la locul de muncă.

Relaţia tradiţională „unu-la-unu" care exista între pacient şi medicul său s-a transformat într-o relaţie „unu la mai mulţi".

Acest tip de relaţie „în reţea'" se cristalizează şi între profesioniştii din sectorul sanitar şi casele de asigurări de sănătate.

Ea face necesară adoptarea unei strategii de participare şi de comunicare a informaţiei în cadrul căreia trebuie analizate trei puncte de vedere, uneori contradictorii:

• Calitatea îngrijirilor Ameliorarea calităţii îngrijirilor necesită o bună comunicare între echipele care participă la îngrijiri, dar şi informaţii uşor accesibile, fiabile şi integrate, un rol important având înlănţuirea informaţiilor care privesc pacientul.

Spitalul nu este decât o verigă din lanţul prestării îngrijirilor. Asigurarea calităţii trebuie privită într-o manieră mai generală, la nivelul întregului lanţ şi reclamă o analiză sintetică a activităţii diferitelor verigi, a coerenţei acestora şi a complementarităţii lor (vezi cap. 14).

04.12.2015

3

• Învăţământul şi cercetarea:

Instalarea sistemelor informaţionale care permit identificarea şi urmărirea pacienţilor indiferent de structura instituţiilor sanitare cărora li se adresează aceştia este o condiţie necesară pentru îmbunătăţirea cunoştinţelor, evaluarea rezultatelor intervenţiilor şi adoptarea unei metode de formare corespunzătoare.

Exemplul bolilor cronice şi importanţa folosirii unor sisteme de înregistrare fiabile sau a unor sisteme santinelă (în cazul bolilor transmisibile) este deosebit de semnificativ din acest punct de vedere.

• Economia şi organizarea sănătăţii

Controlul costurilor trece printr-o reorganizare a ofertei de servicii de sănătate şi un control al distribuirii acestora.

In mod schematic pot fi avute în vedere trei compartimente: îngrijirile asigurate în spital, cele oferite în ambulator, şi îngrijirile la domiciliu, inclusiv auto-îngrijirea (vezi fig. 8.1).

Figura 8.1 - Strategii de a reduce cheltuielile pentru asistenta

medicala

04.12.2015

4

Controlul cheltuielilor de sănătate trebuie să facă obiectul unei analize globale a sistemului de sănătate. Această analiză trebuie să includă cheltuielile din sectorul spitalicesc (compartimentul 3), în care se găsesc majoritatea specialiştilor şi unde se acordă îngrijirile cele mai costisitoare.

Dar o simplă stabilizare a acestor cheltuieli poate da naştere unui transfer de sarcini la nivelul îngrijirilor ambulatorii (compartimentul 2) fără să aibă efecte negative asupra calităţii îngrijirilor.

Pacienţii trebuie şi ei pregătiţi să ia parte mai activ la procesul de îngrijire şi chiar să se lipsească de intervenţia directă a medicului (în dauna compartimentelor 2 şi 3), de fiecare dată când un astfel de lucru nu le dăunează sănătăţii.


04.12.2015

5

8.2. Sistemul de sănătate

8.2.1 Gradul de acoperire socială

Organizarea sistemului de sănătate diferă semnificativ de la o ţară la alta. Deosebirile pot să privească • sub-sistemele principale care constituie oferta de

servicii de sănătate, • cererea, • sistemul de acoperire socială şi • mecanismele de reglementare şi/sau de control.

In Statele Unite era alocat pentru îngrijirea sănătăţii, în

1987, circa 10.8% din PIB, iar în 1995 se cheltuia 15% din PIB, ceea ce reprezintă în medie 16.500 franci francezi pe an şi pe persoană, existând disparităţi regionale importante.

In 1990, finanţarea privată a sistemului de sănătate reprezenta 65% din totalul cheltuielilor, restul de 35% fiind acoperit prin finanţare publică.

SUA cheltuie cel mai mult cu sănătatea cetațenilor săi, circa 17,9% din Produsul Intern Brut, adică 8,362 de dolari per capita.

Din această sumă, statul american plătește 4,437 de dolari per capita, restul fiind cheltuieli private. SUA se află la acest capitol în spatele Norvegiei, Luxemburg și Monaco. Astfel, sub jumătate din cheltuielile SUA cu sănătatea sunt private (46,9%), însă aici există și cel mai mare număr de asigurați privat din lume - 67,8% din totalul cheltuielilor private.

04.12.2015

6

Marea Britanie cheltuie 3.480 de dolari pe an pentru sănătatea fiecărui cetățean (9,6%), iar cheltuielile publice reprezintă 83,9% din total.

România nu are nici cele mai mici, dar nici cele mai mari cheltuieli cu sănătatea, de 5,4% din PIB. La capitolul cheltuielilor private în acest domeniu, România se înscrie în rândul țărilor cu procente între 20 și 40%, având o rată de 21,9%. Totdată, statul român alocă 634 de dolari anual per cap de locuitor, pentru cheltuieli de sănătate și are 22,6 medici la 10.000 de pacienți, una dintre cele mai mici rate din lume.

Cele două mari sisteme de asigurare publice, Medicare şi Medicaid, depind de HCFA (Healthcare Financing Administration) (Administraţia Financiară a îngrijirilor de Sănătate).

Primul sistem, Medicare, a luat naştere în 1965, în cursul administraţiei Johnson, şi este destinat persoanelor în vârstă de peste 65 de ani. Bugetul acestui sistem a crescut continuu. In 1994 acest buget era de 114 miliarde de dolari şi reprezenta 17% din totalul cheltuielilor pentru sănătate. Din 1983, în cadrul acestui sistem rambursarea cheltuielilor de spitalizare pentru un bolnav dat se face pe o bază forfetară în funcţie de clasificarea într-una din grupele de diagnostic omogene (Diagnostic Related Groups, sau DRG) (vezi cap. 14).

04.12.2015

7

Cel de-al doilea sistem, Medicaid, a fost şi el înfiinţat tot în 1965, acoperind circa 25 de milioane de cetăţeni americani cu venituri foarte mici (de la 200 la 1.000 dolari pe lună, în funcţie de stat) şi avea în 1994 un buget de 150 de miliarde de dolari.

Aproximativ 35 de milioane de americani (circa 15% din întreaga populaţie a Statelor Unite), care au venituri situate puţin peste pragul de sărăcie, nu beneficiază de nici un fel de acoperire socială şi nu pot primi îngrijiri de sănătate decât în caz de urgenţe.

In sistemul de sănătate din Franţa, erau alocate pentru serviciile de sănătate, în 1987, circa 8,5% din PIB, iar în 1994 cifra era de 9,7%, ceea ce corespunde unei cheltuieli de 13.000 de franci francezi pe an pentru o persoană (vezi fig. 8.2).

Figura 8.2 Compararea a două sisteme de sănătate (estimările corespund 1994)

Statele Unite Franţa

Nr. total de locuitori (milioane) 263 58

Produs intern brut (miliarde franci) 29700 7500

Cheltuieli de sănătate (miliarde franci) 4400 750

Procent populaţie fără acoperire socială 15% 1%

Număr de spitale 6600 3400

Nr. paturi spitalizare / 1000 locuitori 4,7 9,7

Nr. salariaţi / pat (1990) 3,4 1,1

Nr. total de medici (mii) 700 190

Nr. de locuitori la un medic 375 305

Medici generalişti (%) 20% 30%

Nr. de medici anticipaţi în anul 2010 (mii) 825 205

04.12.2015

8

04.12.2015

9

04.12.2015

10

Cvasi-totalitatea pacienţilor (99%) beneficiază de o acoperire socială, dar nivelul rambursărilor se reduce progresiv, fiind în prezent de 70%.

Securitatea socială acoperă circa 75% din sumele rambursate, asociaţiile mutuale 5% şi asigurările de sănătate private restul de 20% (vezi fig. 8.3).

Figura 8.3 Sistemul francez de sănătate

În 1994, sectorul spitalicesc includea circa 1.000 de spitale publice cu 360.000 de paturi şi 2.400 de stabilimente private, cu 195.000 de paturi. Accesul la aceste structuri ale sistemului de sănătate este liber.

Reforma finanţării sistemului de sănătate, începută în Franţa pe baza Ordonanţei din aprilie 1996, reafirmă necesitatea continuităţii şi coordonării îngrijirilor.

În acest scop, Ordonanţa preconizează înfiinţarea reţelelor de sănătate şi îmbunătăţirea cunoştinţelor legate de acestea.

Pentru a permite medicilor să comunice cu casele de asigurări de sănătate şi să consulte bazele de cunoştinţe medicale este nevoie de o reţea de sănătate socială care să folosească tehnologiile INTERNET securizate.

04.12.2015

11

Speranța de viață este durata medie a vieții unui individ sau numărul mediu de ani viață rămași la o anumită vîrstă.

Speranţa de viaţă la naştere după sexe şi medii, pentru anii 2001-2011, Moldova

60

62

64

66

68

70

72

74

76

2001 2003 2005 2007 2009 2011

Barbati Femei

60

62

64

66

68

70

72

74

76

2001 2003 2005 2007 2009 2011

Urban Rural

04.12.2015

12

8.2.2 Demografia medicală

Numărul total de medici din Franţa a crescut de patru ori între 1950 şi 1990. In 1995, acesta era de circa 195.000, ceea ce reprezintă o densitate de un medic la 305 locuitori, existând totuşi mari deosebiri între regiuni (de 1 la 3).

În 1988, 55% dintre medici aveau o activitate exclusiv liberală, 30% fiind salariaţi.

Dintre medici, 70% sunt specialişti, situaţie comparabilă cu cea din alte ţări europene, cu excepţia Marii Britanii, unde procentajul specialiştilor nu depăşeşte 25% din totalul medicilor.

Marea majoritate a practicienilor oferă servicii contra onorariu, stabilit prin acord între sindicatele medicale şi asigurările sociale de sănătate.

În sectorul 1, în care se găsesc majoritatea medicilor liberi practicieni (75%), onorariile sunt fixate direct prin amintita convenţie; impozitele plătite de medic nu sunt mari şi rambursarea cheltuielilor către pacient este de ordinul a 70%.

Medicii din sectorul 2 sunt autorizaţi să perceapă onorarii mai mari, dar impozitele sunt şi ele mai mari la rândul lor. Rambursarea se face pe aceeaşi bază ca pentru sectorul 1. Un număr foarte mic de medici, din afara Convenţiei, pot să-şi stabilească liber onorariile.

În acest caz rambursarea de către Securitatea socială se face în proporţie foarte mică. Din ce în ce mai frecvent sunt create cabinete de grup, precum şi organizaţii de medici în reţea, care includ generalişti şi specialişti.

04.12.2015

13

În Statele Unite, numărul total de medici s-a triplat între 1950 şi 1990, fiind în 1995 de aproape 700.000, dintre care 80% specialişti.

HMO (Health Maintenance Organizations), care au luat naştere în 1973, în timpul administraţiei Nixon, reprezintă un prim exemplu de reţea de îngrijiri de sănătate în care o organizaţie de asigurări, de obicei particulară, încheie contracte cu medici izolaţi şi/sau cu grupuri de medici particulari şi cu spitale, oferind servicii globale (îngrijiri ambulatorii şi spitaliceşti, îngrijiri preventive, reeducare, etc).

În cadrul acestui sistem cotizaţiile pacienţilor sunt individuale şi anuale. Medicii trebuie să respecte protocoalele de servicii, pentru a limita cheltuielile (managed care).

În 1993, peste 75% dintre medici lucrau pentru unul sau mai multe HMO-uri iar numărul pacienţilor înscrişi la aceste organizaţii a crescut de la 6 milioane în 1976 la aproape 70 de milioane în 1995.

04.12.2015

14

Într-un climat de concurenţă acerbă, spitalele universitare se află într-o situaţie dificilă din cauza costurilor mari de spitalizare, mai ridicate decât cele ale spitalelor generale.

Din acest motiv ele sunt silite să se reorganizeze, căutând să realizeze un plus de productivitate, în dauna funcţiilor de învăţământ şi de cercetare.

Spitalele universitare încheie acum contracte cu grupuri de medici şi organizează, în anumite cazuri, propriile structurii de tip HMO.

04.12.2015

15

În România există 2,5 medici la mia de locuitori, sub media europeană de 3,4 şi sub nivelul altor ţări din UE, cum sunt Franţa, Germania, Spania şi Italia. Mai prost decât ţara noastră la acest capitol stă Polonia, cu 2,2 medici la o mie de locuitori.

Grecia are cea mai mare proporţie de medici, cu 6,2 medici practicieni la o mie de locuitori, urmată de Austria cu 4,9 la mie, Germania patru medici la mie, în timp ce Italia are 3,9 la mie, Spania 3,8, iar Franţa 3,3 medici la o mie de locuitori.

http://stirileprotv.ro/campanii/romania-sa-fii-

sanatoasa/respectul-pentru-cel-bolnav-

este-religie-in-statele-unite-ale-

americii.html

http://statinfo.biz/Geomap.aspx?region=wo

rld&act=1766&lang=1

04.12.2015

16


8.3. Reţele de îngrijiri şi sisteme informatice sanitare

8.3.1 Componentele unei reţele de îngrijiri medicale

Figura 8.4 Troiţa actori-activităţi-resurse (adaptat de la Håkansson, 1989)

In general, o reţea de îngrijri medicale poate fi prezentată schematic ca un ansamblu de factori de intervenţie şi de resurse care au drept scop final producerea unor îngrijiri medicale de calitate (vezi fig. 8.4).

04.12.2015

17

Figura 8.4 Troiţa actori-activităţi-resurse (adaptat de la Håkansson, 1989)

Resursele sunt heterogene şi interdependente (spitale, servicii ambulatorii, asigurări, etc.) (Launois, 1986). Organizarea lor, în cadrul unor structuri coordonate, este considerată în prezent ca o necesitate pentru garantarea calităţii serviciilor şi a productivităţii.

In Statele Unite, termenul CHIN (Community Health Information Network) (Reţeaua Comunitară pentru Informaţii de Sănătate) desemnează infrastructura informaţională necesară pentru funcţionarea serviciilor.

04.12.2015

18

In figura 8.5 sunt prezentate cele trei componente principale ale unei reţele de servicii de sănătate şi interacţiunile acestora.

Figura 8.5 Arhitectura funcţională şi tehnică a unei reţele de îngrigire

Sistemul de comunicare şi de stocare a informaţiei (nivelul 1) Instalarea unei reţele de servicii de sănătate se bazează pe o infrastructură tehnologică formată dintr-o reţea

de comunicaţii, resurse materiale pentru stocarea şi prelucrarea

informaţiei (servere de aplicaţii) şi punctele de acces la reţea (posturile de lucru ale

specialiştilor). Funcţionarea acestor elemente este descrisă în capitolul 1.

04.12.2015

19

Sistemul de producere a serviciilor de sănătate (nivelul 2) Acest sistem este axat pe pacient. El permite intervenţia diferitelor categorii de specialişti implicaţi în acordarea îngrijirilor medicale şi trebuie să permită elaborarea indicatorilor necesari conducerii medicale şi economice a sistemului.

Punerea în funcţiune a sistemului de producere a serviciilor de sănătate trebuie să se facă în conformitate cu exigenţele legislaţiei şi cu regulile eticii şi deontologiei.

Astfel, protejarea confidenţialităţii datelor va ridica probleme care vor fi cu atât mai mari cu cât sistemul va fi accesibil unui număr mai mare de factori (actori) (Rind.1998).

Sistemul de conducere (nivelul 3) Acesta implică o viziune prospectivă a evoluţiei în viitor a reţelei, care se poate aplica la indicatorii de activitate şi de calitate. Sistemul de conducere interesează în mod special factorii de decizie (medicali, administrativi sau politici). Controlul financiar poate depinde de un organism public sau privat.

04.12.2015

20

8.3.2 Instrumentele telemedicinei în serviciul reţelelor de servicii de sănătate

În cadrul unei reţele de servicii de sănătate, instituţia în care se asigură serviciile devine o instituţie virtuală, definită la un moment dat ca un ansamblu de actori şi de resurse în interacţiune dinamică, în care elementele sunt interconectate prin reţea.

In acest cadru, este evidentă nevoia de a împărtăşi cunoştinţele medicale şi datele individuale de către factorii implicaţi care lucrează concertat.

Acest lucru se poate realiza prin trei tipuri de aplicaţii ale informaticii, grupate de obicei sub termenul de telemedicină. Acestea sunt:

Teleconsultaţia

Teleconsultaţia, sau consultaţia la distanţă, urmăreşte să reducă distanţa dintre pacient, medicul care-l tratează şi experţii de specialitate. Teleconsultaţia presupune o activitate intensă între consultant (pacient, medic generalist, personal de îngrijire) şi consultat (personal de îngrijire, medic generalist, expert). Teleconsultaţia se realizează mai ales cu tehnici de mesagerie şi video interactive.

Teleexpertiza (consultarea la distanţă a unui expert) s-a dezvoltat mai ales pentru interpretarea la distanţă a imaginilor radiologice (teleradiologie), sau patologice (anatomie patologică) (telepatologie). Teleconsultaţia poate de asemenea să fie folosită pentru educarea pacienţilor şi pentru formarea medicală sau paramedicală continuă, în acest caz se vorbeşte despre teleformare (teleeducaţie).

04.12.2015

21

Telemonitorizarea

Tele-supravegherea. Tele-supravegherea (sau supravegherea la distanţă) constă în culegerea la distanţă a parametrilor de supraveghere şi, eventual, intervenţia la distanţă asupra obiectelor controlate.

Tele-supravegherea facilitează supravegherea la domiciliu a multor boli cronice, oferind o alternativă la spitalizare.

De exemplu specialităţi cum slint nefrologia (dializa la domiciliu), sau pneumologia (tratamentul insuficienţei respiratorii) sunt vizate în mod deosebit de această aplicaţie a informaticii.

Lucrul în cooperare.

Această activitate de grup (groupware) presupune, în afara funcţiilor video-interactive, instrumente pentru mesagerie, pentru consultaţie şi de actualizare a fişei complete a pacientului.

04.12.2015

22

8.3.3 Accesul la date şi comunicarea informaţiilor

8.3.3.1 Postul de lucru şi mediul de comunicare

Accesul la reţeaua de servicii de sănătate, de la cabinetul medicului sau de la domiciliul pacientului, presupune achiziţionarea unui micro-calculator sau a unei staţii de lucru şi a instrumentelor de comunicare ce permit

conectarea la reţeaua telefonică (prin cablu sau unde hertziene) şi accesul la diferitele servere de date, precum şi posibilitatea de a trimite şi primi mesaje.

Acest material poate fi completat cu sisteme periferice de intrare-ieşire (cameră video pentru tele-medicină, periferice imprimante pentru editarea rapoartelor, etc).

Dacă din punct de vedere al costurilor echipamentelor acestea au scăzut foarte mult în ultimii ani, costul programelor nu a încetat să crească, putându-le depăşi cu uşurinţă pe cele dintâi.

Disponibilitatea pe termen scurt a reţelei numerice cu servicii integrate (RNIS) şi, pe termen mediu, a reţelelor cu debite mari permite să considerăm posibilă transmiterea sau recepţionarea de imagini numerice.

Tehnicile de comprimare a imaginilor şi dezvoltarea reţelelor cu debit mare (ATM) permit transmiterea de secvenţe animate şi realizarea de video-conferinţe care pot servi la

discutarea colegială a cazurilor clinice sau la ţinerea cursurilor de formare profesională.

04.12.2015

23

Standardizarea mesajelor şi dezvoltarea de standarde pentru schimbul de date informatizate (EDI) sunt condiţii necesare pentru a se reduce sarcinile administrative legate de gestionarea reţelei. Acestea se referă atât la schimbul de mesaje medicale cât şi de formulare administrative.

8.3.3.2 Cartele cu memorie

Utilizarea cartelelor cu memorie, de tipul celor folosite în sistemul bancar (cu microprocesor) prezintă interes din mai multe puncte de vedere în cadrul reţelei de servicii de sănătate (Beuscart, 1996).

• Pentru profesionişti, aceste cartele pot servi ca instrumente de identificare şi de autentificare, Cartela Profesională permiţând accesul la servere pentru date medicale (dosarul de spital electronic) sau la date profesionale.

• Pentru pacient, cartelele pot servi ca instrument de plată (pentru plata actelor medicale, a medicamentelor, etc), dar şi ca suport pentru informaţii importante (grup sanguin, intoleranţă la medicamente, etc). În Germania, generalizarea cartelei cu memorie pentru asigurările de sănătate a fost realizată cu succes în 1993-1994.

04.12.2015

24

Utilizarea extensivă a cartelei cu memorie ca instrument de plată impune o reformă importantă a sistemului informaţional în domeniul sănătăţii, în special în ceea ce priveşte rambursarea cheltuielilor pentru serviciile de sănătate. Este uşor de imaginat care ar fi consecinţele pe care le-ar putea avea un sistem capabil să asigure o mai mare transparenţă a activităţii medicale şi suprimarea transcrierii informaţiilor duplicat (reţete, fişe de asigurări medicale).

Utilizarea cartelei cu memorie ca suport al fişei medicale „la purtător” ridică probleme privitoare la:

definirea standardelor conţinutului cartelei şi

a codificării informaţiei, precum şi

în ceea ce priveşte disponibilitatea aparatelor de citire a cartelelor în întrega reţea de servicii de sănătate.


04.12.2015

25

8.4 Sistemul informaţional al medicului generalist

8.4.1. Rolul-cheie al medicului generalist în reţeaua de servicii de sănătate

Indiferent de sistemul de servicii de sănătate, medicul generalist se află în inima reţelei sanitare, în cadrul căreia va trebui să interacţioneze cu • sistemul spitalicesc, • cu laboratoarele de investigaţii, • cu lumea para-medicală (dentişti, sectorul de îngrijiri

private, C.F.M., etc), • cu sectorul farmaceutic şi • cu organizaţiile de asigurări de sănătate.

Medic „din prima linie", generalistul trebuie să preia totalitatea problemelor pacienţilor săi şi să asigure continuitatea îngrijirilor.

De fapt, generalistul acoperă mai multe funcţii importante şi complementare:

- funcţii de diagnostic şi de evaluare:

stabilirea unui diagnostic sau alegerea domeniului de

patologie corespunzător care va permite orientarea bolnavului în cadrul sistemului de sănătate,

evaluarea gravităţii cazului, eventuala decizie de a recurge la sistemul serviciilor de

tip secundar (specialişti din ambulator, spitalizare în instituţii publice sau private), îndeplinind rolul de filtru (gatekeeper);

04.12.2015

26

- Funcţii de supraveghere a pacienţilor: • supravegherea femeilor gravide, • supravegherea pacienţilor suferind de boli cronice, a căror frecvenţă creşte pe măsura îmbătrânirii populaţiei;

- Funcţii de depistare, de prevenire şi de educaţie, stabilirea calendarului vaccinărilor, estimarea factorilor de risc, depistarea anumitor tipuri de cancer;

.

- funcţii medico-legale cum ar fi : • declararea obligatorie a anumitor boli, • redactarea certificatelor medico-legale (accidente de lucru, sarcină, capacitatea de practicare a sporturilor, invaliditate, deces, etc);

04.12.2015

27

- funcţiile de evaluare şi de cercetare-cum ar fi: • culegerea informaţiilor de natură epidemiologică destinate organizaţiilor de cercetare sau sanitare (de ex., pentru direcţiile locale de sănătate publică), • participarea la lucrări de cercetare clinică cum ar fi evaluarea procedurilor diagnostice şi terapeutice în cadrul sectorului public sau particular (de ex., laboratoarele farmaceutice). • farmaco-vigilenţa, • evaluarea practicilor medicale (vezi capitolul 14), etc.

8.4.2 Informatizarea cabinetului medical

8.4.2.1 Gestionarea administrativă şi financiară

A făcut obiectul unei atenţii deosebite a celor care concep programele, ca şi a utilizatorilor. Cea mai mare parte a funcţiilor de gestiune a unui cabinet medical pot fi informatizate. Acestea includ:

înregistrarea activităţii, programarea consultaţiilor, mai ales în cazul cabinetelor de grup şi al cabinetelor de specialitate care pot genera nevoia de proceduri complementare, aducerea la zi a registrelor şi a documentelor obligatorii (reţete eliberate, cheltuieli, etc), gestionarea asigurărilor publice şi private, declaraţii fiscale, etc.

04.12.2015

28

8.4.2.2 Birotica Poate reprezenta un ajutor direct pentru toate operaţiile repetitive, cum sunt:

emiterea certificatelor medicale, scrisorile-tip (către colegi, rapeluri către pacienţi,

etc), rapoarte, reţete sau protocoale simple (măsuri

igienico-dietetice, recomandarea precauţiilor cu privire la folosirea

medicamentelor, condiţii de realizare a examenelor complementare,

etc).

8.4.2.3 Gestionarea dosarului pacientului Informatizarea dosarului pacientului în cazul medicului care profesează pe cont propriu ridică probleme generale de informatizare ca în cazul oricărui tip de dosar medical (vezi capitolul 9). La acestea se adaugă

• problemele specifice, determinate de durata scurtă a consultaţiilor, • lucru valabil în special în cazul generaliştilor, de dificultăţile materiale legate de culegerea informaţiilor (mai ales în cazul vizitelor la domiciliu) şi • de lipsa nomenclaturii termenilor medicali adaptaţi la practica medicinei extra-spitaliceşti şi acceptată pe plan naţional şi internaţional.

04.12.2015

29

Timpul limitat ce poate fi consacrat culegerii de informaţii obligă: fie la selecţionarea unui număr limitat de informaţii codificate, fie la culegerea informaţiilor în clar (limbaj curent), ceea ce face ca folosirea lor ulterioară să fie problematică.

Sistemul de codificare al Clasificării Internaţionale a Bolilor, deşi a putut fi adaptat la situaţii de spitalizare (ICD9-CM), nu se pretează la codificarea activităţii medicale private, în care trebuie să se acorde un loc important simptomatologiei medicale.

Diferitele codificări propuse, cum sunt codurile ICHPPC-2, stabilite de World Organization of National Colleges and Academies (WONCA) (ICHPPC-2, 1983), OXMIS, folosit în cadrul lui Oxford Community Health Project (OCHP, 1978), sau READ RCGP 1984, NHS 1995) nu fac obiectul unui consens internaţional.

04.12.2015

30

Figura 8.6. - Exemplu de tabel sintetic de supraveghere

(cu permisiunea DAI™.

8.4.2.4. Asistarea deciziei medicale

Asistarea deciziei medicale presupune: o culegere prealabilă a informaţiilor standardizate cu privire la pacient şi, deci, disponibilitatea medicului precum şi existenţa unor programe performante şi uşor de folosit.

Experienţele cele mai semnificative în acest sens se referă la: • evocarea diagnosticului, pe care se bazează, de exemplu, programul QMR de medicină internă (vezi capitolul 12), • asistarea prescripţiilor de medicamente (căutarea contra-indicaţiilor sau a interacţiunilor inter-medicamentoase), • accesul la cunoştinţe faptice (ce atitudine trebuie adoptată în cazul unei probleme medicale, protocoale terapeutice, legătura cu un sistem bibliografic, etc).

04.12.2015

31

8.4.2.5 Comunicarea cu lumea exterioară

În ideal funcţiile de comunicare pot include:

• accesul la sectorul spitalicesc pentru înregistrarea, parţială sau totală a dosarelor medicale ale pacienţilor,

• accesul la datele din laboratoarele publice sau private pentru consultare şi/sau pentru recuperarea rezultatelor examenelor complementare,

• accesul la bazele de date bibliografice sau la băncile de informaţii (vezi capitolul 6),

• schimbul de informaţii profesionale cu colegi, organizaţii de asigurări de sănătate, centre de cercetare sau de epidemiologie sau cu pacienţii,

• participarea la anchetele epidemiologice (reţele de medici-santinelă)

• sau la studii de evaluare care necesită colaborarea mai multor medici (Valleron, 1993).

8.4.2.6 Formarea (educaţia) continuă

A dobândit un potenţial important odată cu introducerea tehnicilor multimedia în sistemul micro-informaticii (vezi capitolele 1 şi 13) şi apariţia Internetului. Utilizarea acestuia din urmă este direct condiţionată de caracterul facultativ sau obligatoriu al formării (educaţiei) continue şi de existenţa unui sistem de reactualizare a cunoştinţelor, sistem de reînnoire a certificării.

04.12.2015

32


8.5 Sistemul informaţional al pacientului

Sistemul de informaţii al pacientului trebuie să fie privit dintr-o dublă perspectivă: • Una, mai pasivă, cea a îngrijirilor la domiciliu, poate fi considerată, în funcţie de caz, ca fiind o extindere sau o alternativă la îngrijirile oferite în spital sau în serviciile ambulatorii. • Cea de-a doua, mai activă, în cadrul căreia pacientul devine el însuşi actorul propriei sale îngrijiri, presupune o adevărată asumare a îngrijirilor, începând de la formare (educare), pentru a ajunge la

adaptare terapeutică, chiar la auto-diagnostic şi la auto-medicaţie.

04.12.2015

33

Integrarea pacientului în reţeaua de îngrijiri medicale ridică, desigur, problema existenţei unui material informaţional accesibil permanent (la domiciliu). Marea disponibilitate, în Franţa, a terminalelor de tip Videotex (peste 7 milioane de aparate Minitel instalate în 1995) a permis crearea unei culturi a comunicaţiei.

Scăderea costurilor materialului informatic familial şi disponibilitatea unor „reţele de reţele" cum este Internet şi a calculatoarelor destinate accesului la reţele (Network computers) lasă să se întrevadă dezvoltarea unei a doua generaţii de aplicaţii la domiciliul pacienţilor.

Exemplele de mai jos indică acest lucru.

8.5.1 Participarea activă la procesul de îngrijiri

• Consultarea şi aducerea la zi a dosarului medical: măsurarea şi colectarea datelor cum sunt greutatea, tensiunea arterială sau glicemia la bolnavii hipertensivi sau diabetici. • Ajustarea terapeuticii, chiar auto-medicaţie, în cadrul protocoaielor definite de comun acord cu echipa de asigurare a îngrijirilor (de ex. în cazul bolnavilor diabetici sau cu insuficienţă renală).

04.12.2015

34

8.5.2 Formarea la domiciliu

• Acces la bazele de date şi de cunoştinţe prin Internet.

• Participare activă la programe de formare.

8.5.3 Schimb de mesaje electronice Mesagerie

electronică

• Utilizarea mesageriei electronice între bolnav şi

profesionistul din domeniul îngrijirilor de sănătate

(medic, personal infirmier, etc).

• Organizarea de „forumuri" electronice între pacienţi

pe teme speciale: SIDA, boala Alzheimer, boli genetice,

etc.


04.12.2015

35

Discuţie şi încheierea Creşterea necontrolată a cheltuielilor medicale, fără ca

aceasta să fie însoţită de o creştere paralelă a calităţii serviciilor sau de îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei a făcut necesară, în Franţa, ca şi în alte ţări, introducerea unei reforme profunde a sistemului de sănătate.

Această reformă, care presupune implicarea tuturor factorilor din sistem, trebuie să evite două „capcane":

• ultra-liberalismul, care riscă să producă o medicină „cu mai multe viteze", o nedistribuire a plusului de productivitate determinată de ideea profitului (profit-oriented business) şi excluderea din cadrul sistemului de protecţie socială a unei părţi semnificative a populaţiei, putând duce, în cele din urmă la conflicte sociale,

• etatizarea centralistă, care poate duce la raţionalizarea serviciilor şi la o proastă calitate a acestora. ETATÍSM s.n. Teorie conform căreia rolul statului este primordial în

organizarea și administrarea vieții economice și sociale. – Din fr. étatisme

In orice caz, crearea reţelelor integrate de servicii de sănătate pare să fie ineluctabilă (Care nu poate fi evitat ) deoarece este singura capabilă să coordoneze activităţile diferitelor sectoare ale sistemului de sănătate (îngrijiri în spitale, ambulatorii, la domiciliu, sistem de protecţie socială, etc). Reţelele de informaţie comunitară (CHIN ale anglo-saxonilor) constituie substratul informaţional. Instalarea lor este posibilă ca urmare a dezvoltării reţelelor de comunicare şi a telematicii.

TELEMÁTIC, -Ă, telematici, -ce, s.f., adj. 1. S.f. Tehnică de transmitere și prelucrare automată a informației la mare distanță prin intermediul sateliților și al altor procedee moderne de comunicație.

04.12.2015

36

Atunci când o societate cheltuieşte între 10 şi 15.000 de franci anual pe cap de locuitor pentru îngrijirea sănătăţii, achiziţionarea de material de informatică pentru a lega între ei factorii care acţionează în reţeaua de servicii de sănătate nu mai reprezintă un handicap economic important, mai ales când e vorba de grupuri-ţintă (profesionişti din sănătate, pacienţi cu riscuri, etc).

HANDICÁP s. v. dezavantaj, dificultate, greutate, impas, impediment, inconvenient, neajuns, nevoie, obstacol, opreliște, piedică, stavilă. Sursa: Sinonime

INSURMONTÁBIL, -Ă, insurmontabili, -e, adj. (Livr.; despre obstacole, dificultăți etc.) Care nu poate fi trecut; care nu poate fi depășit; de neînvins. – Din fr. insurmontable.

Deşi tehnologia informaţională ar permite în prezent integrarea medicului privat, ca şi a pacientului, într-o reţea care să-i lege de ansamblul factorilor cu rol în sistemul de sănătate, există unele elemente care mai frânează încă instalarea acestor reţele.

Pentru un utilizator este important să analizeze

cu atenţie costul comunicaţiilor şi costul

accesului la servere, să evalueze timpul

necesar formulării întrebărilor sau mesajelor şi,

în general, importanţa „uceniciei" necesare

pentru a putea utiliza programele de

comunicare şi serverele.

http://dexonline.ro/faq.php#surse

04.12.2015

37

Normele de schimb sunt încă în curs de elaborare. Se ridică probleme reale privind respectarea şi garantarea libertăţilor individuale ale pacienţilor, probleme care trebuie rezolvate (vezi capitolul 15).

Ca şi în alte sectoare, tehnologia a precedat instalarea unei culturi medicale care să integreze procesarea în reţea a informaţiei şi etica procesării acestei informaţii.

cap 8 retele de ingrijire

Documents