cap. 5.1

Capitolo 5 • Principi di terapia | 267

Terapianon chirurgica:lenti e trattamenti ortottici

5prinCipi Di terapia

DonatellaBruzzichessiRicercatore – Università degli Studi

“Magna Græcia” – Catanzaro

L’obiettivo più ambizioso della terapia dello stra-bismo è la realizzazione dell’ortoforia, il perfetto equilibrio sensoriale e motorio. Tale obiettivo è ottenibile e va ricercato solo in presenza di po-tenziali capacità fusive, i cui segni sono rap-presentati da: intermittenza della deviazione, insorgenza recente, isoacuità, fusione e buona acutezza stereoscopica ad angolo corretto. In tutti gli altri casi gli obiettivi realizzabili saranno di volta in volta diversi: riduzione della deviazio-ne, eliminazione della diplopia, compenso di una postura anomala, ampliamento del campo visivo, miglioramento della qualità della vita. Porsi degli obiettivi reali, basati su una corretta diagnosi, è di fondamentale importanza per individuare la terapia, chirurgica e non, più adeguata.Nella maggior parte delle forme di strabismo il trattamento chirurgico rappresenta la scelta d’elezione; in altre, invece, non è indicato o non costituisce il primo step del percorso terapeutico. Il trattamento non chirurgico, oltre ad essere in alcuni casi propedeutico alla chirurgia, rappre-senta la scelta terapeutica risolutiva più appro-priata nelle seguenti condizioni:

DomenicaMangialavoriAssegnista – Università degli Studi

“Magna Græcia” – Catanzaro

FrancoDelfinoCosimoMedico in formazione specialistica

Università degli Studi “Magna Græcia”Catanzaro

268 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

• esotropia accomodativa refrattiva con normale rapporto AC/A;

• esotropia non refrattiva con elevato rapporto AC/A;

• alcune forme di exotropia intermittente ad an-golo modesto;

• forme complesse nelle quali l’insuccesso ope-ratorio è prevedibile;

• deviazioni modeste, esteticamente e/o funzio-nalmente irrilevanti;

• in tutti coloro che non lo desiderano.Il trattamento non chirurgico si avvale di varie metodiche, diverse sia per il loro meccanismo d’azione, sia per l’effetto che determinano. Si può differenziare in:• Trattamento Ottico: lenti e prismi;• Trattamento Ortottico: esercizi;• Trattamento Farmacologico.

trattamento ottico

LentiLa correzione ottica, step iniziale della terapia dello strabismo, realizza tre obiettivi fondamen-tali:• migliora l’immagine retinica e, di conseguenza,

l’acutezza visiva;• armonizza l’equilibrio tra l’accomodazione e la

convergenza, di fondamentale importanza nel mantenimento del parallelismo;

• può migliorare le capacità fusive, con conse-guente più efficace controllo della deviazione.

Le lenti vanno prescritte dopo un corretto esa-me della refrazione: la schiascopia in cicloplegia rappresenta ancora il gold standard, nonostante

il sempre più diffuso e discutibile utilizzo degli autorefrattometri. L’evidenza dedotta dalle Li-nee Guida Cliniche Internazionali formulate e distribuite dall’International Council of Ophthal-mology è di livello A: III 1. Poiché il bambino è dotato di un’enorme ampiez-za accomodativa, è indispensabile l’utilizzo di un cicloplegico efficace; il ciclopentolato1% rappre-senta un ottimo compromesso tra la sua effica-cia, quasi simile a quella dell’atropina, e il suo effetto rapido e di breve durata; l’atropina non è più ritenuta indispensabile (Rosenbaum,1981). L’entità della correzione ottica deve risponde-re alle esigenze individuali che variano in base al tipo di anomalia presente e all’età; a parità di età, inoltre, ogni individuo risponde in maniera diversa alla stessa richiesta accomodativa. Le Linee Guida fornite dalle Società Scientifiche Internazionali, pur rappresentando solo delle indicazioni generiche basate più sull’esperien-za professionale che su dati di rigoroso valore scientifico, costituiscono un valido orientamento (Tabella 1).

IpermetropiaestrabismoLa correlazione tra ipermetropia e strabismo è sicuramente più frequente rispetto a quella tra miopia e strabismo. Un recente studio di popo-lazione dimostra una relazione lineare tra iper-

1 Forza della raccomandazione e livelli di evidenza delle Linee Guida: A: estremamente importante; B: moderatamente im-portante; C: rilevante, ma non critico. I: forte, prove ottenute da più studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati; II: sostanziale, ma prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato; III: prove ot-tenute da studi descrittivi e/o consenso dell’opinione degli esperti.

Difetto refrattivo 0-1 anno 1-2 anni 2-3 anniIpermetropia in assenza di esotropia > +6 D > + 5 D > +4,50 DIpermetropia con esotropia > +3 D > +2 D > +1,50 DMiopia > -5 D > -4 D > -3 DAstigmatismo > +3 D > +2,50 D > +2 DAnisometropia ipermetropica > +2,50 D > +2 D > +1,50 DAnisometropia miopica > -2,50 D > -2,50 D > -2 DAnisometropia astigmatica > 2,50 D > 2 D > 2 D

Tabella 1. Linee guida per la prescrizione della correzione ottica in età infantile (American Academy of Ophthalmology Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern)


metropia e prevalenza di esotropia: è stato os-servato un incremento del rischio di esotropia 6 volte maggiore nelle ipermetropie lievi (tra 2 e 3D) e di 122 volte maggiore nelle ipermetropie ≥ a 5D, rispetto ad un’ipermetropia ≤1D (MEPEDS Study Group, 2011). L’ipermetropia bilaterale >4,50D costituisce, inoltre, un fattore di rischio per l’ambliopia bilaterale. Nei bambini esotropici la correzione del vizio re-frattivo è essenziale (A: I) (nota 1 pagina 256). La correzione totale dell’ipermetropia costituisce la soluzione ottimale delle esotropie accomodative il cui determinismo deriva dalla concomitanza di un’ipermetropia non adeguatamente corretta e di una scarsa divergenza fusionale. In questi casi, la correzione totale del vizio refrattivo corregge totalmente lo strabismo e l’intervento chirurgico è controindicato (Figura 1).In presenza di ipermetropia medio-elevata, la correzione deve tassativamente essere totale. Un ipermetrope non corretto, incapace di solle-citare l’accomodazione per l’entità dello sforzo, con una correzione parziale inizia ad accomo-dare in quanto l’accomodazione necessaria alla messa a fuoco diventa sostenibile; ma, accomo-dando per compensare la quota di ipermetropia

non corretta, devierà gli occhi. Si può verificare, in tempi rapidi, un deterioramento della visione binoculare, con la comparsa di soppressione e ambliopia, spesso associate ad una modificazio-ne morfo-funzionale dei retti mediali (Campos, 2003). La correzione ottica totale tardiva non è più sufficiente a correggere la deviazione ed il caso, da non chirurgico, lo diventa (Figura 2).Se la correzione totale dell’ipermetropia possa ostacolare il normale processo di emmetropiz-zazione è un argomento di attualità, non ancora chiarito. L’emmetropizzazione è regolata dall’in-terazione di fattori genetici e ambientali; tra que-sti ultimi, lo sfocamento dell’immagine retinica

Figura 1. Esotropia accomodativa. L’ipermetropia bilate-rale non corretta può permettere un visus discreto, ma lo sforzo accomodativo, non supportato da una buona fusione motoria, determina la deviazione. La correzione totale dell’ipermetropia normalizza la richiesta accomoda-tiva permettendo una normale visione binoculare singola. a: esotropia accomodativa precoce; b: esotropia accomo-dativa tardiva

Figura 2. Esotropia parzialmente accomodativa

sembra rivestire un ruolo importante. Studi spe-rimentali condotti sui primati hanno dimostrato che lo sfocamento dell’immagine retinica deter-mina uno shift miopico; di conseguenza, la pre-coce correzione totale del difetto ipermetropico potrebbe rallentare tale processo fisiologico. Gli studi finora condotti su bambini sono però con-traddittori. Allo stato attuale l’unica evidenza è che la tem-pestiva correzione totale del vizio ipermetropico favorisca l’allineamento e lo sviluppo di una nor-male binocularità nelle esodeviazioni accomoda-tive (Atkinson, 2000).In alcuni casi, in pazienti apparentemente or-totropici, la correzione dell’ipermetropia può determinare l’insorgenza di una exodeviazione; probabilmente, lo strabismo divergente era già presente, ma mascherato da un elevato rapporto AC/A (Figura 3). La misura del rapporto AC/A, esplicativa del-

Figura 3. Exodeviazione successiva alla correzione dell’ipermetropia


la reciproca influenza tra l’accomodazione e la convergenza accomodativa, è spesso trascura-ta nelle exodeviazioni; costituisce, invece, uno strumento diagnostico utile in tutte le deviazioni orizzontali concomitanti che presentino una si-gnificativa variazione angolare lontano/vicino. Il metodo del gradiente è sicuramente il più accu-rato, in quanto controlla la convergenza fusiona-le e prossimale mantenendo fissa la distanza di misura a 6 metri e variando le lenti per stimolare diversamente l’accomodazione. L’unica variabile che entra in gioco è il potere accomodativo: lenti positive determinano un rilasciamento dell’acco-modazione, lenti negative ne sollecitano invece un incremento (Figura 4).

In età pediatrica le lenti a tempiale rappresen-tano la miglior correzione dell’esotropia acco-modativa; in età adulta possono essere sostituiti dalle lenti a contatto e/o dalla chirurgia refratti-va, previa attenta valutazione della sensorialità. Le lenti a tempiale possono avere un effetto pri-smatico, a volte vantaggioso per il mantenimento del parallelismo; inoltre, le lenti a contatto po-trebbero indurre una maggior accomodazione e, di conseguenza, una maggiore convergenza da stimolo meccanico.Il trattamento ottico costituisce la miglior solu-zione terapeutica delle esotropie accomodative non refrattive da elevato rapporto AC/A; le lenti bifocali correggono l’eccessiva convergenza in-dotta dall’anomala sinergia tra l’accomodazione e la convergenza accomodativa (evidenza A: II; nota 1 pagina 256). La corretta prescrizione delle lenti aggiuntive prevede, previa una valutazione quantitativa del punto prossimo di accomodazio-ne, un incremento di 0,5D partendo da +1D fino a +3,5D, calcolando la deviazione ad ogni step. Il valore della lente aggiuntiva adeguata corrispon-de alla lente più bassa in grado di trasformare l’esotropia in esoforia, senza creare un eccessivo

rilasciamento dell’accomodazione (Figura 5).Le lenti bifocali vanno prescritte solo se efficaci alla visione binoculare: una semplice riduzione della deviazione senza il ripristino della stereopsi non costituisce un’indicazione. Particolare attenzione va rivolta alla costruzione delle lenti bifocali: un segmento aggiuntivo trop-po basso può invalidare la terapia (Figura 6).

L’obiettivo dei bifocali è il potenziamento della fusione motoria con conseguente riduzione ed annullamento dell’eccessiva deviazione per vici-no. Lo svezzamento dalla correzione aggiuntiva deve avvenire gradualmente entro i 10-12 anni di età, per evitare sia la dipendenza, sia una con-dizione di ipoaccomodazione. In circa il 60% dei casi la loro rimozione è possibile dopo un utilizzo di circa 5 anni (Ludwig, 1989). Va ricordato che esistono forme di esotropia da eccesso di convergenza con un normale o ridotto rapporto AC/A, nelle quali l’elemento etiopato-genetico è rappresentato da una ipoaccomoda-zione primaria. In queste forme di “presbiopia precoce” la sospensione delle lenti bifocali non è facile.Nelle exodeviazioni l’ammontare della correzione ipermetropica dipende dall’entità, dall’età e dal rapporto AC/A. In genere, non si correggono le ipermetropie bilaterali lievi, per favorire uno sti-molo continuo della convergenza accomodativa

Figura 4. Misura del rapporto AC/A col metodo del gra-diente

Figura 5. Esotropia da elevato AC/A. Deviazione per lon-tano senza correzione (a), con correzione (b); deviazione per vicino con correzione (c) e con bifocali (d)

Figura 6. Bifocali adeguati e inadeguati (segmento ag-giuntivo a lunetta)


che aiuta a controllare modeste exodeviazioni. L’ipocorrezione è solitamente ben tollerata dai bambini; il livello di tolleranza dipende dalle in-dividuali capacità accomodative. La presenza di sintomatologia da astenopia refrattiva richiede la correzione adeguata, anche a scapito del paralle-lismo precedentemente mantenuto dalla esage-rata sollecitazione della convergenza accomoda-tiva (Chung, 2010). L’ipermetropia medio-elevata costituisce spes-so l’elemento eziologico prevalente dell’exotro-pia intermittente, spesso associata ad un certo grado di ambliopia bilaterale e ad un’incapacità ad accomodare. L’ipoaccomodazione influisce negativamente sulla fusione motoria, con conse-guente rilasciamento della convergenza. Non va quindi commesso l’errore di ipocorreggere que-sti pazienti!L’opinione ancora radicata di ipocorreggere gli ipermetropi exoforici raggiunge il maggior grado di inadeguatezza nella presbiopia incipiente. La riduzione della capacità accomodativa può peg-giorare la deviazione e causare una sintomatolo-gia astenopica. In questi casi, non solo va corret-ta la presbiopia, ma anche l’ipermetropia non più compensata.L’exotropia intermittente è estremamente sensi-bile alla diversa qualità delle immagini retiniche: impulsi sensoriali dissimili, tipici dell’anisome-tropia, influiscono in maniera significativa sul controllo della deviazione. Pertanto, tutti i difetti anisometropici vanno corretti totalmente. In ogni caso, il primo obiettivo del trattamento ottico è l’ottimizzazione dell’acuità visiva e del-la richiesta accomodativa; lo strabismo residuo va trattato chirurgicamente. Non è eticamente accettabile il mantenimento di un apparente pa-rallelismo ottenuto mediante una ipo o una iper correzione refrattiva a svantaggio del confort vi-sivo!

MiopiaestrabismoL’associazione tra miopia e strabismo è stata meno indagata rispetto a quella tra ipermetro-pia e strabismo, anche se è evidente che la co-stante deaccomodazione tipica della miopia non corretta possa indurre una divergenza. Inoltre, la correlazione tra miopia e ambliopia refrattiva

bilaterale è rara, ad eccezione delle forme mol-to precoci e superiori alle 15 D. La correzione del vizio miopico deve sempre garantire un visus ottimale ed una normale sollecitazione dell’acco-modazione, indipendentemente dal tipo di stra-bismo associato: l’effetto della correzione ottica può migliorare o peggiorare l’equilibrio oculomo-torio. Le lenti negative possono aggravare una esodeviazione, ma, nei casi in cui il punto remoto sia molto ravvicinato, la lente può ridurre lo stra-bismo; le exodeviazioni invece ne sono general-mente avvantaggiate.In pazienti apparentemente ortotropici con ele-vato rapporto AC/A, così come la correzione dell’ipermetropia può determinare l’insorgenza di una exodeviazione (Figura 3), la correzione di una miopia può determinare l’insorgenza di una esodeviazione. Infatti, poiché la lente nor-malizza la richiesta accomodativa necessaria per la messa a fuoco da vicino, in presenza di elevato rapporto AC/A si può evidenziare una esodevia-zione. L’utilizzo di lenti negative che sollecitano la con-vergenza accomodativa costituisce uno dei trat-tamenti, più o meno utilizzati, delle exodevia-zioni intermittenti ad angolo modesto (livello di evidenza A: III). La lente negativa è generalmen-te ben tollerata dai bambini, anche se emmetro-pi o debolmente ipermetropi, purché dotati di una buona capacità accomodativa, e non causa l’insorgenza di miopia, come peraltro ipotizzato (Kushner, 1999).I limiti di questo approccio terapeutico sono rap-presentati dalla possibile insorgenza di astenopia accomodativa, dalla scarsa compliance e dalla mancanza di significative prove di efficacia.

DecentramentodellelentiOgni lente possiede in periferia un effetto pri-smatico, tanto maggiore quanto maggiore è il po-tere della lente; tale effetto può essere sfruttato per la correzione di modeste deviazioni. Le lenti positive sono assimilabili a due prismi contrap-posti per la base, mentre le lenti negative a due prismi contrapposti per l’apice. L’entità del de-centramento delle lenti, calcolato in centimetri mediante la regola di Prentice, è rappresentato dal rapporto tra l’effetto prismatico espresso


in P.D. (Diottrie Prismatiche) e il potere della lente (D). Il decentramento nasale di una lente positiva ha l’effetto di un prisma a base interna, quello temporale di un prisma a base esterna, il decentramento verso l’alto di un prisma a base alta, mentre il decentramento verso il basso di un prisma a base bassa. Il decentramento nasale di una lente negativa ha l’effetto di un prisma a base esterna, mentre quello temporale ha l’effet-to di un prisma a base interna; il decentramento verso l’alto ha l’effetto di un prisma a base bassa, mentre quello verso il basso ha l’effetto di un pri-sma a base alta.

PrismiLa correzione prismatica non è una terapia, ben-sì uno strumento temporaneo atto a: • Mantenere la visione binoculare singola nello

strabismo tardivo normosensoriale, in attesa della tempestiva correzione chirurgica.

• Ridurre il disconfort visivo nelle eteroforie sin-tomatiche.

• Eliminare la diplopia, almeno in posizione pri-maria, nello strabismo incomitante ed evitare la contrattura dell’antagonista omolaterale2.

• Le variazioni angolari tipiche degli strabismi paralitici di recente insorgenza non fanno del prisma lo strumento antidiplopico ideale: il rapporto costi/benefici è sicuramente svantag-gioso.

• Correggere il torcicollo da posizione di blocco di alcuni tipi di nistagmo.

Nelle forme di strabismo orizzontale e verticale associate, può essere utile la prescrizione di un unico prisma obliquo (Figura 7).

Il potere e l’asse del prisma che compensino en-trambe le deviazioni possono essere calcolati in

due differenti modi:• applicando il teorema di Pitagora per determi-

nare il potere, e calcolando l’arcotangente per l’asse (Figura 8);

• utilizzando lo schema di Allen (Figura 9).

Figura 7. Prisma obliquo

Figura 8. Valore e asse del prisma obliquo, applicando il teorema di Pitagora. L’esempio illustra una exotropia >OS di 6 PD associata ad ipertropia di 5 PD. Il valore del prisma obliquo da prescrivere sull’O.S. corrisponde a √36+25=7,81. Per calcolare l’asse si calcola il valore della tangente: 5:6=0,83 e successivamente l’angolo arcotan-gente: α = 39,80°

Figura 9. Valore e asse del prisma utilizzando lo sche-ma di Allen. Il quarto di cerchio più vicino all’intersezione dei due valori corrisponde al potere (nell’esempio 8 PD); tracciando dall’origine una linea passante per il punto di intersezione si ottiene il valore dell’asse (nell’esempio 40°)


Si possono prescrivere, preferibilmente sull’oc-chio non dominante, prismi incorporati agli oc-chiali e prismi aggiuntivi a pressione, ma l’ade-renza alla terapia prismatica non è scontata. I prismi incorporati, essendo molto pesanti, sono antiestetici e consentono solo piccole correzioni; i prismi di Fresnel, pur permettendo correzioni molto più alte (40 Diottrie), non sono ben tolle-rati, sia per l’aspetto estetico, sia per la sensibile alterazione della qualità dell’immagine retinica. Il deterioramento dell’immagine, direttamente proporzionale al potere del prisma, determina una riduzione dell’acuità visiva e della sensibili-tà al contrasto. Un prisma di Fresnel di 20 PD permette un visus di circa 3-4/10 (Figura 10) (Paliaga, 1995).

I casi che possono beneficiare della correzione prismatica permanente sono le diplopie dei pic-coli angoli di deviazione. Le Linee Guida Interna-zionali valutano l’efficacia dei prismi A: II nelle esodeviazioni e A: III nelle exodeviazioni (nota 1 pagina 256).

trattamento ortottico

EserciziI più disparati esercizi ortottici proposti nel corso dei secoli per trattare un largo spettro di disturbi della binocularità non sono mai stati sufficien-temente validati da evidenze scientifiche: molta letteratura grigia e pochi studi retrospettivi, pe-

raltro effettuati con rigore scientifico discutibile. I rischi di esercizi indiscriminatamente sommini-strati sono maggiori dei benefici: un trattamento aggressivo della soppressione e della corrispon-denza retinica anomala può determinare l’insor-genza di una diplopia incoercibile.Le uniche prove di efficacia riguardano l’insuf-ficienza di convergenza, se reale e sintomatica. (evidenza A: III) (Rawstron, 2005; Group CITT Study, 2005). Gli esercizi di punto prossimo da effettuare con un target accomodativo e di con-vergenza con i prismi a base temporale stimolano la convergenza fusionale, ma solo se il paziente è provvisto di qualche possibilità di convergenza di base da potenziare ed è in grado di apprezzare la diplopia e il punto di rottura. Troppo spesso si effettuano inutili training di rin-forzo della convergenza e della fusione motoria nelle exotropie intermittenti, peraltro asintoma-tiche; il risultato è uno spasmo della convergen-za e il fondato rischio di un’ipercorrezione chi-rurgica. L’exotropia intermittente è in genere di pertinenza chirurgica.Anche le exotropie da scompenso di exoforia non possono trarre grandi benefici dagli esercizi: in questi casi la fusione motoria è già di per sé eccellente. Negli strabismi paralitici il tentativo di esercita-re il muscolo leso nel suo campo d’azione altro non otterrà che l’aumento della deviazione per rinforzo del sinergista controlaterale, in ottem-peranza alla legge di Hering.Nei limitati casi in cui gli esercizi possano essere vantaggiosi, la loro utilità è correlata ad almeno due condizioni:• caratteristiche dell’anomalia: presenza di sin-

tomatologia, modeste deviazioni controllabili, buon potenziale binoculare;

• caratteristiche del paziente e, in età infantile, della famiglia: capacità cognitive, motivazione, disponibilità.

OcclusioneL’occlusione, oltre a rappresentare il gold stan-dard della terapia dell’ambliopia, è utilizzata come trattamento dell’exotropia intermittente in età infantile. L’occlusione part time dell’occhio dominante può, in alcuni casi, aiutare a control-

Figura 10. I prismi di Fresnel sono costituiti da una serie di piccoli prismi di identico potere allineati su una mem-brana di plastica flessibile


lare la deviazione e a convertire una exotropia in exoforia, impedendo l’instaurarsi dei fenomeni soppressivi tipici della fase di transizione tra una deviazione intermittente ed una costante; nella maggior parte dei casi costituisce solo un mo-mento interlocutorio, in attesa della correzione chirurgica, in genere più tardiva.L’occlusione rappresenta, a volte, l’unico presi-dio antidiplopico possibile negli strabismi parali-tici; per evitare fenomeni di falsa localizzazione spaziale è preferibile occludere l’occhio leso.

trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico dello strabismo, perseguito dagli albori della strabologia, rimane ancora oggi un obiettivo irrealizzato.I farmaci che possono influenzare l’equilibrio oculomotorio sono i miotici e la tossina botuli-nica.

MioticiI farmaci parasimpaticomimetici sono stati lar-gamente utilizzati in passato per trattare le eso-tropie accomodative refrattive e non refrattive in quanto, per il loro meccanismo d’azione sul muscolo ciliare, determinano una minor richie-sta accomodativa e, di conseguenza, una minor convergenza. Non hanno sicuramente un effet-to terapeutico poiché non correggono l’anoma-lia innervazionale, ma, in alcuni casi in cui sia presente un potenziale di normale binocularità, possono convertire un’esotropia in esoforia, cre-ando i presupposti per l’incremento di capacità fusionali. Una semplice riduzione dell’angolo di strabismo non costituisce un’indicazione al loro utilizzo. Ai pochi vantaggi dei miotici vanno ag-giunti gli effetti collaterali, locali e sistemici, caratteristici di qualsiasi trattamento farmaco-logico. Gli effetti sistemici, peraltro rari, com-

prendono cefalea, nausea, crampi addominali. Il loro uso va sospeso in previsione di un interven-to chirurgico in quanto la loro azione può inter-ferire con alcuni anestetici. Gli effetti locali in-cludono cisti iridee lungo il margine pupillare nel 20% - 50% dei casi; sono stati descritti rari casi di cataratta, glaucoma ad angolo chiuso, distacco di retina. Come per gli esercizi ortottici, manca-no seri trials clinici che ne giustifichino l’utilizzo.

TossinabotulinicaL’utilizzo della chemodenervazione è trattato nel capitolo dedicato.

Conclusioni

Il trattamento non chirurgico non va assoluta-mente considerato una modalità alternativa, meno invasiva, da utilizzare per evitare il mo-mento chirurgico. I potenziali rischi di un atto chirurgico non sono superiori ai potenziali rischi di un trattamento non chirurgico inadeguato! Ba-sti pensare alle diplopie incoercibili conseguenti a trattamenti aggressivi degli adeguamenti sen-soriali dello strabismo e ai ritardi ingiustificati e deleteri della correzione chirurgica. Gli esercizi ortottici, che trovano un loro ante-signano nelle maschere di Georg Bartisch, sono stati ormai ridimensionati dalla mancanza di solide evidenze. Il loro campo di applicazione è limitato a casi estremamente selezionati: le ete-roforie sintomatiche, le piccole deviazioni inter-mittenti, sostenute da buone potenzialità fusio-nali, e l’insufficienza di convergenza Il successo del trattamento non chirurgico, inoltre, è condi-zionato non solo dalle caratteristiche della con-dizione clinica, ma anche da quelle del paziente e, in età infantile, da quelle della costellazione familiare. L’aderenza a qualsiasi terapia è la pri-ma chiave del successo.


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cap. 5.1

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