Cap 22. Hipertensión arterial

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Guadalajara

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<p>Captulo 22</p> <p>Hipertensin arterial No haypeorforma de mutilacin espiritual en un mdico que lafalta de cultura. Quien carezca de ella podra ser un gran tcnico en su oficio, un sabio en su ciencia, pero en lo dems no pasar de ser un brbaro ayuno de lo que da la comprensin humana jj</p> <p>PRESIN ARTERIAL NORMALLA DETERMINACIN DE LA PRESIN ARTERIAL p o r e l</p> <p>10 mmHg ms abajo que la fase IV y 2 a 3 mmHg por abajo de la fase V, Tcnicas inapropiadas en la determinacin de la presin arterial is. Si la cpsula del estetoscopio no se aplica firme mente en el brazo/pueden pasar inadvertidos los primeros ruidos de alta frecuencia (fase I) e infravalorar la cifra sistlica de la presin arte rial; ello puede ocurrir especialmente en sujetos obesos. 2. La aplicacin de la cpsula del estetoscopio a la piel con demasiada presin podr enmascarar el cambio de la fase IV a la V y continuarse escuchando los ruidos hasta l nivel de cero mmHg sin una diferencia que pueda orientar al explorador para conocer l nivel real de la presin diastlica. Ello puede acontecer espe cialmente cuando hay aumento de la presin diferencial (insuficiencia artica, sndromes hipercinticos y arteriosclerosis artica). 3. Pausa auscultatoria. Es importante conocer este fenmeno porque es causa de una de terminacin errnea de la presin arterial. En algunos individuos, despus de que aparecen los ruidos de la fase I de Korotkof, desaparecen y conforme se reduce la presin que ejerce el</p> <p>mtodo auscultatorio se basa en la percepL a d n de una serie de ruidos con el estetosco pio, cuando la capsulase coloca a nivel de Ja arteria humeral despus de haberla comprimido con el manguito del esfigmomanmetro y de efectuar la descompresin paulatina. Primeramente se obtiene, por la palpacin, la presin sistlica (la necesaria para hacer des aparecer el pulso radial: maniobra de Korotkof); despus, se incrementa la presin del manguito 20 30 mmHg ms arriba de este nivel; se aplica la cpsula del estetoscopio sobre la arteria humeral y se desciende lentamente la presin del man guito. La aparicin de ruidos de ligera intensidad que rpidamente se intensifican, marcan la fase I de Korotkof que est en relacin con la presin arterial sistlica. Si la presin del manguito contina descendien do paulatinamente aparecen ruidos con carcter so plante (fase II) y posteriormente ruidos nuevamente clarse intensos (fase III); el punto en el cual estos ruidos cambian a un carcter sordo, representan la fase IV y, por fin, cuando desaparecen, la fase V. La determinacin intrarterial de la presin diastlica demuestra que sta se encuentra aproximadamente</p> <p>manguito, reaparecen nuevamente a un nivel ms bajo de presin. La desaparicin temporal de los ruidos de Korotkof (pausa auscultatoria) puede abarcar hasta 30 40 mmHg, por lo que si no se determina correctamente la fase I de Korotkof, la presin sistlica se catalogar incorrectamente en valores muy inferiores a los reales. La determinacin del nivel sistlico de la presin arterial por palpacin, ayudar a evitar este error (maniobra de Korotkof). 4. Determinacin de la presin arterial en pre sencia de arritmias: a) La existencia de extrasistolia ventricular frecuentemente produce cambios en el nivel sistlico de la presin arterial (recordar el efecto de la pausa compensadora sobre el latido posextrasistlico). Este efecto aumenta el gasto sistlico y por lo tanto el nivel sistlico de la presin arterial; por lo tanto, la presin sistlica de los latidos postextrasistlicos no ser el nivel real de dicha presin. b) En el bloqueo AV completo es comn el in cremento en la presin diferencial que es de bida al estmulo que las pausas largas tienen sobre la contractilidad, lo cual se traduce en un aumento de la presin sistlica, mientras que las mismas pausas largas condicionan una disminucin en la presin diastlica. En otras palabras, el efecto hemodinmico de la bradicardia importante es la causante del aumento de la presin diferencial y en s no representa un estado hipertensivo. c) En la arritmia completa por fibrilacin au ricular, la determinacin del nivel sistlico de la presin arterial no es tan sencillo. Se recomienda elevar la presin del manguito 20 30 mmHg por encima del nivel palpatorio de la presin sistlica y disminuir muy lentamente la columna de mercurio; se considera que el nivel exacto de la presin sistlica se encontrar en el momento en que se escucha mayor nmero de latidos y no precisamente cuando se comienzan a escuchar stos. 5. Influencia del tamao del manguito en la lectura de la presin arterial: a) Los manguitos muy angostos producen lecturas errneamente elevadas de presin arterial. b) Los manguitos muy anchos, en nios o en su</p> <p>jetos con brazos muy alargados dan lecturas errneamente bajas de las cifras de presin arterial. c) En sujetos muy obesos, la determinacin de la presin arterial con manguitos de dimen siones estndar dar lecturas errneamente elevadas. Cuando se determina la presin arterial en sujetos muy obesos con brazalete estndar, se recomienda sustraer 15 20 mmHg a la lectura de la presin sistlica para no establecer un diagnstico errneo de hipertensin arterial. Las cifras diastlicas sufren menos variaciones en estas condi ciones. Asimismo es posible en estos casos determinar exactamente la presin arterial, aplicando el brazalete a nivel del antebrazo tomar lectura mediante la auscultacin de la arteria radial. Lo recomendable para una lectura exacta de la presin arterial en sujetos muy obesos es utilizar un brazalete ms ancho (de 18 a 20 cm), lo que tambin puede ser til para tomar la presin arterial en los miembros inferiores, en los sujetos no obesos. 6. Determinacin de la presin arterial en mi embros inferiores. Cuando se toma la presin arterial en los miembros inferiores aplicando el manguito estndar al muslo y haciendo las lecturas mediante la auscultacin de la regin popltea, normalmente se obtienen cifras sistlicas mayores (entre 20 y 40 mmHg) en comparacin con las obtenidas en miembros superiores. Si se utiliza el brazalete ancho (de 18 a 20 cm) se obtienen lecturas de 10 a 15 mmHg mayores que en los miembros superiores y las cifras diastlicas son casi idnticas en ambos sitios. Cabe mencionar que esta diferencia se debe, principalmente, a efectos de las dimen siones del brazalete, ya que las determinaciones intrarteriales simultneas en arterias humerales y femorales dan diferencias de slo 2 3 mmHg en ambos sitios. M ED ICI N DE LA PRESIN ARTERIAL EN D EC BITO Y ORTOSTATISMO CAMBIOS POSTURALES Normalmente al adoptar bruscamente el ortostatismo, disminuye el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardiaco; ello tiende a disminuir la presin arterial, pero los reflejos presores por va</p> <p>simptica aumentan las resistencias perifricas, lo que mantiene la presin diastlica y el aumento de la frecuencia cardiaca, tambin por va refleja (barorreceptores del seno carotdeo) compensa la presin sistlica. Cuando estos reflejos simpticos que aparecen con el ortostatismo son bloqueados con medicamentos (guanetidina o prazosina) o por enfermedad (neuropata visceral de la diabetes mellitus) aparece hipotensin ortostatica. La determinacin de la presin arterial en decbito y consecutivamente en ortostatismo, normalmente no muestra cambios significativos en la presin arterial, sin embargo, hay condiciones especiales, en las que se encuentran diferencias importantes: 1. Neuropata perifrica y visceral de la diabetes mellitus as como tambin la seccin medular alta pueden causar hipotensin ortostatica. 2. Sndrome hipercintico cardiovascular, (hipertensin arterial esencial normorreninmica) causa hipertensin ortostatica. Este signo permite reconocer esta forma de hipertensin arterial. Cuando un paciente reconocido hipertenso recibe terapia antihipertensiva es importante conocer las cifras de-presin arterial en clino y ortostatismo: 1. Cifras normales en clino y ortostatismo ?= buen control de la presin arterial. 2. Cifras normales en clinostatismo y altas en ortostatismo &amp; control subptimo de la presin arterial. 3. Cifras normales en clinostatismo e hipo tensin arterial en ortostatismo = efecto antihipertensivo excesivo. 4. C ifras altas en clin o y ortostatism o = tratamiento subptimo 5. Cifras altas en clinostatismo y normales en ortostatismo j,tra tam ie n to adecuado, especialmente en pacientes ancianos. En estos casos si se aumenta el tratamiento antihipertensivo puede ser causa de hipo tensin ortostatica lo cual se ve acompaado de mareo, lipotimia o sincope, efecto que es inadecuado en este tipo de pacientes. 6. Cifras altas en clinostatismo y baja a valores muy inferiores a los normales en ortostatismo - igual tratamiento inadecuado. Est com portamiento es frecuente verla en pacientes con seccin medular. En ellos se debe de tener cuidado pues la hipotensin ortostatica</p> <p>puede ser causa de sincope. En pacientes con neuropata visceral diabtica tambin se puede encontrar este comportamiento, por lo qu en estos casos es preferible tener cifras ligeramente elevadas en el clinostatismo y normales en el ortostatismo. NORM OTENSIN VS HIPERTENSIN Los niveles de presin arterial normales son aquellos que estn por debajo de 139/89 mmHg. Los estudios con monitoreo.ambulatono de la presin arterial (MAPA) han demostrado que cuando ms del 50% de las determinaciones de la presin arte rial es superior a 140/90 mmHg en el da y de los 120/80 mmHg en la noche, aparecen signos de</p> <p>FIGURA 1 Monitoreo ambulatorio de la presin arterial en un sujeto sano. Se registr la presin arterial cada 15 minutos durante el da y cada 30 minutos durante la noche. Ntese que ms del 50% de las cifras son menores de 140/90 mmHg durante el da y de 120/80 mmHg durante la noche. Tambin se puede observar el ritmo crcardiano (descenso nocturno) de las cifras de presin arterial</p> <p>hipertensin arterial (alrededor de 19.4 millones de mexicanos mayores de 20 aos son hipertensos) y constituye uno de los problemas de salud ms importantes en la Repblica Mexicana. En el 90% de los casos de hipertensin arterial la causa es desconocida y a esta forma se le ha denominado "hipertensin arterial esencial". La hipertensin arterial esencial tiene un patrn hereditario que an cuando el mecanismo exacto no se encuentra an del todo dilucidado, si permite reconocer con mucha frecuencia el antecedente de hipertensin arterial es uno o varios miembros de la familia. La hipertensin arterial tiene importancia para todo mdico, independiente de su especialidad por tres razones: a) Su frecuencia de la enfermedad en la poblacin general. b) Es una enfermedad incapacitante con aumento de la mortalidad causada por el dao a rganos de impacto: corazn: insuficiencia cardiaca; arteriosclerosis: aneurismas vasculares; rin: insuficiencia renal; ojos; ceguera, etc. c) El aumento de la mortalidad por su partici pacin como factor de riesgo en ia aterognsis: aterosclerosis coronaria (infarto del miocardio) Cerebral (accidentes oclusivos) angina o trom bosis mesentrica o perifrica (claudicacin intermitente). mayores de 140/90mmHg durante el da y mayores de 120/80 mmHg durante la noche. Se ha perdido el ritmo circadiano de la presin arterial Por lo tanto se puede concluir que el mdico cuando se enfrenta a la hipertensin arterial debe de enfocar su atencin en tres aspectos bsicos: a) Reconocer si la hipertensin arterial es esencial o secundaria dao en rganos "blanco", (hipertrofia ventricular izquierda, retinopata o albuminuria), por lo que este nivel de presin arterial ya es patognico y por ello se ha llegado a la conclusin de que por arriba de las cifras mencionadas debe ser considerado como anormal (figuras 1 y 2). Sin embargo, las cifras ideales de presin arterial se encuentran entre 120 y 129/80-89 mmHg (Cuadro 1).</p> <p>CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PRESIN ARTERIAL ptima Normal Limtrofe Hipertensin arterial Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Hipertensin sistlica &lt; 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 &gt; 140/90 140-150/90-99 160-179/100-109 &gt; 180/110 &gt; 150/ de 2.5 mg/dL. En aquellos hipertensos en los que ya ha apa recido la insuficiencia renal (creatinina &gt; 2.5 mg/ dL) no deben usarse diurticos tiazidicos porque en ellos, estos frmacos son inefectivos como antihipertensivos. En este grupo de pacientes son nicamente los diurticos de ASA (furosemid o bumtamida) los que son tiles como frmacos antihipertensivos combinados con antihipertensivos de otros grupos. Se debe recordar que la admi nistracin de espironolactona est formalmente contraindicada en pacientes con insuficiencia renal por el peligro de hiperkalemia. Los diurticos han demostrado reducir las complicaciones de la hipertensin arterial y la mor talidad en pacientes hipertensos en megaestudios diseados para demostrar este hecho. Terapia combinada (figuras 11, 21 y 22) Los diurticos pueden combinarse con cualquier grupo de medicamentos antihipertensivos ya que complementa sus efectos con los de los otros frmacos para reducir efectivamente las cifras de presin arterial. La terapia combinada esta indi cada en aquellos casos con hipertensin arterial esencial, con cifras elevadas (&gt; 150/100 mmHg), que no responden a monoterapia y con signos de</p> <p>dao en rganos de impacto.- (Hipertensin hiper reninmica). Cuando los diurticos son utilizados en pa cientes hipertensos a dosis bajas (como monotera pia o terapia combinada), la posibilidad de efectos colaterales indeseables es baja, sin embargo, en pacientes que padecen gota, los diurticos pueden elevar las cifras plasmticas de cido rico y des encadenar ataques de podagra. Cuando se utilizan dosis bajas diurticos tiazidcos la posibilidad de hipokalemia es baja y en casos en los que aparece esta se deben asociar a espironolactona. Finalmente, los diurticos tiazidicos tienen la conveniencia de retener calcio, hecho vital en mujeres hipertensas posmenopusicas, ya que este efecto coadyuva con otras medidas para evitar la osteoporosis. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA (Captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril, ramipril) Estos frmacos son inhibidores especficos compe titivos de la enzima convertidora de angiotensina I hacia angiotensina II Este bloqueo en la formacin de la segunda enzima trae como consecuencia la cancelacin de su potente efecto vasoconstrictor por un lado y de la reduccin en l secrecin de aldosterona por el otro (figuras 21 y 22). Por otro lado, los inhibidores de la ECA evitan la degrada cin de bradiquinina y la acumulacin de sta en el medio interno incrementa la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2y PGE2), efecto que tam bin tiene una accin antihipertensiva importante. El resultado neto de la administracin de ellos es la disminucin de las resistencias perifricas, de la excrecin de potasio plasmtico y elevacin de la concentracin de renina por bloqueo al mecanismo de retroalimentacin (figuras 4 y 5). Por lo tanto estos medicamentos son eficaces en la hipertensin, especialmente en la hipertensin hiperreninmica. El captopril se puede utilizar a dosis de 50 a 150 mg al da, dividido en tres tomas (una cada 8 horas); el enalapril p...</p>