CERTIF ICACIÓN D E APT ITUD MÉDICA P A R A P E R S O N A L C O N T R A T I S T A

C a n t e l l a C Ó D I G O :

Examen de acuerdo al dispositivo legal:055-2010-EM (Marcar con "X") Trabajos en al tura DS 055-2010-EM Art . 125

7ACS4 Ocupacional de acuerdo al Anexo 7C del DS 055-2010-EM (Inicio y / o anual)

7CCS1

Ocupacional de acuerdo al Anexo 7C del DS 055-2010-EM (Término)

Evaluación Médica Ascenso a Grandes Al t i tudes Anexo 7D del DS 055-2010-EM

CERTIFICA que el Sr. (a):

Nombres y Apel l idos QUISPE HALLASIJOHNNY

Documen to de Ident idad 42522852 Edad 3 1 Años Genero M Puesto al que postula (Solo pre ocupacional) TECNICO

Empresa Contrat ista para la cual postu la: BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C

Ocupación actual o u l t ima Ocupac ión: HISTORIA CLINICA

Conclusiones:

1. Amet rop ia moderada parc ia lmente corregida. (H52.7) 2. Obesidad grado I. (E66.9) 3. Glucosa en l ími te super ior . (R73.9)

APTO (Para el puesto en el que trabaja o postula) APTOCSl

RESTRICCIÓN

APTO CON RESTRICCION (Para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIÓN

NO APTO (Para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIÓN

Vigencia: Desde el: 2016 /07 /09 ^ 1 ^ ^ * ^ 2017 /07 /09

Recomendaciones: 1. Realizar refracción ocular. Uso de lentes

correctores para visión de lejos. Contro l o f ta lmo lóg ico anual .

2. Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.

3. Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinología.

Recomendaciones: 1. Realizar refracción ocular. Uso de lentes

correctores para visión de lejos. Contro l o f ta lmo lóg ico anual .

2. Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.

3. Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinología.

Nombre: Mayra Victoria Cueva Blas

F e c h a : Lima, 2016 /07 /09 SellO; N° de Colegiatura y Firma de Méd ico que CERTIFICA

C E R T I F I C A D O D E APT ITUD - S E R V I C I O MÉDICO

k Cantella G R U P O S A N G U I N E O : O

F A C T O R R H : POSITIVO

E x . Preocupaclonal (X)

E x . Periódico ( )

E x . Retiro ( )

CERTIFICA que el Sr (a)

Apell idos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY

Doc. Identidad DNI 42522852

E D A D : 31 años S E X O : M

Ocupación actual o últ ima ocupación TECNICO

Empresa BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.

CONCLUSIONES 1. - Ametropia moderada parcialmente con-egida.

2. - Glucosa en limite superior.

3. - Obesidad grado I.

C I E - 1 0 H52.7

R73.9

E66.9

A P T O

(Para puesto en el que trabaja o postula) X RESTRICCIÓN

A P T O C O N RESTRICCIÓN

(Para puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIÓN

NO A P T O

(Para puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO D E O B S E R V A C I O N 0 NO APTITUD

O B S E R V A D O

(Para puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO D E O B S E R V A C I O N 0 NO APTITUD

Recomendac iones 1 . - Realizar refracción ocular. Uso de lentes correctores para visión de lejos. Control oftalmológico anual.

2. - Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinología.

3. - Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.

F E C H A D E L E X A M E N : 09/07/2016 F E C H A D E EMISIÓN: 09/07/2016

Dr(a). Mayra Victoria Cueva Blas Medico Ocupacional

C.M.P. 73696

Firma y sel lo del médico

t

C E R T I F I C A D O D E APTITUD - S E R V I C I O MÉDICO

Cantella au-)a

G R U P O S A N G U I N E O : O

F A C T O R R H : POSITIVO

E x . Preocupaclonal (X)

Ex . Periódico ( )

E x . Retiro ( )

CERTIFICA que el Sr (a)

Apell idos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY

Doc. Identidad DNI 42522852

E D A D : 31 años S E X O : M

Ocupación actual o últ ima ocupación TECNICO

Empresa BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.

CONCLUSIONES 1. - Ametropia moderada parcialmente coiregida.

2. - Glucosa en limite superior.

3. - Obesidad grado I.

C I E - 1 0 H52.7

R73.9

E66.9

A P T O

(Para puesto en el que trabaja o postula) X RESTRICCIÓN

A P T O C O N RESTRICCIÓN

(Para puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIÓN

NO A P T O

(Para puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO D E OBSERVACIÓN 0 NO APT ITUD

O B S E R V A D O

(Para puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO D E OBSERVACIÓN 0 NO APT ITUD

Recomendac iones 1.- Realizar refracción ocular. Uso de lentes correctores para visión de lejos. Control oftalmológico anual.

2.- Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinologia.

3.- Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.

F E C H A D E L E X A M E N : 09/07/2016 F E C H A D E EMISIÓN: 09/07/2016

Dr(a). Mayra Victoria Cueva Blas Medico Ocupacional

C.M.P. 73696

Firma y sel lo del médico

I i

C E R T I F I C A D O D E APTITUD P A R A L A E M P R E S A

>( Cantella E x . Preocupaclonal (X)

E x . Periódico ( )

E x . Retiro ( )

CERTIFICA que el Sr (a)

Apell idos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY

Doc. Identidad DNI

42522852

Puesto Laboral TECNICO

Empresa BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.

CONDICIÓN

A P T O

(Para puesto en el que trabaja o postula) X

A P T O C O N RESTRICCIÓN

(Para puesto en el que trabaja o postula)

NO A P T O

(Para puesto en el que trabaja o postula)

O B S E R V A D O

(Para puesto en el que trabaja o postula)

F E C H A D E L E X A M E N : 09/07/2016 F E C H A D E EMISIÓN: 09/07/2016

p r ^ ) . Mayra Victoria Cueva Blas ;•' ,* Medico Ocupacional

C.M.P. 73696

Firma y sel lo del médico

I

K Cantella A N E X O N° 7- C

F I C H A MÉDICA O C U P A C I O N A L

D S - 0 5 5 - 2 0 1 0 - E M

Empresa Q

Contratista jTj BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y CONSTRUCTORES S.A.C.

Apellidos y Nombres: QUISPE HALLASI JOHNNY

EXAMEN MEDICO

PRE-OCUPACIONAL

ANUAL

RETIRO

REUBICACIÓN

N° de Ficha:

F e c h a del examen: 07/07/2016 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y F E C H A DE NACIMIENTO;

LIMA

25/07/1984

DOMICILIO HABITUAL:

LUIS F E L I P E DE L A S C A S A II E T MZ W1 LT9 VENTANILLA

SUPERFICIE [ ]

CONCENTRADORA ¡[

SUBSUELO [|

ALTURA DE LA LABOR

Debajo 2500 m • 3501 a 4000 m

2501 a 3000 m • 4001 a 4500 m

3001 a 3500 m Q más de 4501 m

EDAD:

31

AÑOS

SEXO:

M nr F C

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

42522852

TELÉFONO:

981427470

ESTADO CIVIL

Soltero [ x ] Conviviente | |

Casado Viudo

Divorciado • •

GRADO DE INSTRUCCIÓN

Analfabeto

Prim. comp. | ^ Seo. comp. Técnico [ x ]

Prim. incom. Sec. incom. Universitario | |

Ruido

Polvo [ [

Cancerígeno

Mutagénicos

I I Temperaturas

I I Biológicos

Vib. segmentaria | | Solventes | | Posturas

Vib. total [ [ Metales pesados | | Turnos

I Cargas

I Mov. Repet

"x1 PVD

I Otros

Escribir:

• • •

Describir según corresponda: Puesto al que Postula: TECNICO

Puesto Actual:

Reubicación

T E C N I C O

SI

Tiempo: 8 AÑOS

] NO I ANTECEDENTES OCUPACIONALES ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

Miopía (Actualmente con lentes correctores.)

FUR:

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NUMERO DE HIJOS Madre: Viva /Sana.; Padre; Vivo/ Sano., Hermano(s); 0 vivos / O muertos Niega VIVOS: MUERTOS:

HABITOS Tabaco Alcohol Droga TALLA: PESO: FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % TEMPERATURA

Nada

Poco

Habitual

Excesivo

• • • • • • •

1.69 m. 86 kg. FVC: FEV1:

5.73 4.42

36.5 "O

IMC:

30.11

FEV1/FVC: 0.77 FEF 25-75%: 3.75 Conclusión: Sr"̂ "̂ '"*™"'*

Cintura: Cadera: Ice:

99 104 0.95

cm cm

CABEZA: Normal

CUELLO: Normal NARIZ: Normal BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE

Normal Normal Nonnal Normal

Piezas en mal estado: 0

Piezas que faltan: 1

Ojos Sin Corregir

O.D. 0.1. Con-egida

O.D. 0.1. ENFERMEDADES OCULARES:

VISIÓN DE C E R C A 20/50 20/20 20/25

ENFERMEDADES OCULARES:

VISIÓN DE L E J O S 20/100 20/20 20/40 REFLEJOS PUPILARES: (N„ balizado) VISIÓN DE C O L O R E S Normal

REFLEJOS PUPILARES: (N„ balizado)

OIDOS: Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB(A) 10 15 10 10 10 15 10

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB(A) 10 10 10 10 15 20 15

OTOSCOPIA O.D. Normal

0.1. Normal

F. Respiratoria:

F. Cardiaca:

Sat. 02 :

17

94

98

min

min

% Presión arterial sistémica

Sistólica: 110 mmHG

Diastólica: 75 mmHG

LCQA-RS-0 3-01-13 Rev.OO

PULMONES: Norma l | X | A n o r m a l | | Descripción: Normal Max. Insp: 116 cm

PULMONES: Norma l | X | A n o r m a l | | Descripción: Normal Max. Esp.: 112 cm

Miembros Superiores: Nomial - Nonnal

Miembros Inferiores: Nonnal - Normal

Reflejos Osteotendinosos: Presentes Marcha; Nonnal

Columna Vertebral: Nonnal

Abdomen: Cornial Tac to Recta l

No se h izo [ X J A n o r m a l | |

N o r m a l | | Descr ib i r en Observac . | |

Anillos Inguinales: Hernias, se evidencian ni palpan hernias Várices:

Organos Genitales: N=Reai,^dc Ganglios:

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad

Apto

N° Rx: 133616

Fecha: 09/07/2016

Calidad: 1

Símbolos: Ninguno

Vértices: Libres

Campos pulmonares: Bien ventilados y sin evidencia de lesiones micronodulares

Huios: No adenopatias Mediastino: No masas

Senos: Libres Silueta cardiovascular: Dentro de limites nonnales

Conclusiones radiográficas: RADIOGRAFIA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

1/0

1/0

1/1 1/2

UNO

2/1 2/2 2/3

DOS

3/2 3/3 3/+

TRES

A B C

CUATRO

st Reacciones serológicas a Lúes

Negativo j X j

Positivo I I

Imagen Radiográfica de

Exposición a Polvo

Sospecha

Con NEUMOCONIOSIS Otros exámenes:

Glucosa Basal: 107 mg / di

Grupo Sanguíneo

O [ x l / AB Rh(+ ) |_xj Rh(- )

Hemoglobina / Hematocrito:

14.4 g/d l /41.1 %

Orina: Nonnal

Apto para Trabajar

SI

NO • Nombres y Apellidos del IMédico - Colegiatura N°

Qr(a). Mayra Victoria Cueva Blas ;•• Medico Ocupacional

C.M.P. 73696

Firma y Sello Firma del examinado

Observac iones

1. Ametropia moderada parcialmente corregida. (H52.7) :Realizar refracción ocular. Uso de lentes conectores para visión de lejos. Control oftalmológico anual. 2. Glucosa en limite superior. (R73.9) :Repetir examen de glucosa basal de persistir alteración evaluación por endocrinologia. 3. Obesidad grado I. (E66.9) :Dieta hipocalórica, baja en grasas. Control de peso periódico.

Huella digital índice derectio declaro que toda la información es

Dr(q). Mayra Victoria Cueva Blas inuwMV n i IKSDP NAI I A<5I ••' . Medico Ocupacional JOHNNY QUISPE HALLASI

L¿Ol *•."' C.M.P. 73696 Nombre y Apellido del examinado

Cantella auno

ANEXO N°7-D

EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (Mayor de 2,500 m.s.n.m.) -.̂

DATOS PERSONALES Apellidos

QUISPE HALLAS! Nombres JOHNNY

Documento de identidad 42522852

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)

25/07/1984 Edad: 31 AÑOS

SexO| 1 1—1 X Mascu l ino Femen ino

Dirección LUIS FELIPE DE LAS CASAS MZ WS LOTE 09 - VENTANILLA

Empleador BENEDEK & ZAPATA ARQUITECTOS Y

CONSTRUCTORES S.A.C

Actividad a Realizar TECNICO

Funciones Vitales F C 9 4 x m i n PA 110/75 mmHg F R 1 6 x m ¡ n IMC 30.11 I<g/m2 Sat. O2 93 %

El / La presenta o ha presentado en los últimos 6 meses: Anemia NO (X) SI ( ) Cirugía mayor reciente NO (X) SI ( ) Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO (X) SI ( ) Diabetes Mellitus NO (X) SI ( ) Hipertensión Arterial NO (X) SI ( ) Embarazo NO (X) SI ( ) Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO (X) SI ( ) Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz, garganta) NO (X) SI ( ) Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO (X) SI ( ) Problemas Cardíacos: marcapasos, coronariopatía, etc. NO (X) SI ( ) Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO (X) SI ( ) Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO (X) SI ( ) Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc. NO (X) SI ( ) Apnea del Sueño NO (X) SI { ) Otra condición médica importante NO (X) SI ( ) Alergias NO (X) SI ( ) Uso de medicación actual NIEGA

Por lo que certifico que EL /LA paciente se encuentra APTO ( X ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones: APTOCSl- OBESIDAD GRADO I

D A T O S D E L IVIÉDICO

Apellidos CUEVA BLAS

Nombres MAYRA VICTORIA

Dirección AV JAVIER PRADO OESTE 805 MAGDALENA

CMP 73696

Fecha (dd/mm/aa) 09/07/2016

Firma y Sello ..^^'^y'/