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A. Lucea
22 Ortodoncia Clínica 2005;8(1):22-32
original Ortodoncia Clínica 2005;8(1):22-32
Caninos incluidos. Tratamiento
con biomecánica de arcos dobles
Introducción
Consideramos una pieza dental como "incluida" cuan-do se encuentra intra-ósea, con su saco epitelio-conjuntivo íntegro y sin comunicación con la cavidadoral, habitualmente será el canino palatino. A diferen-cia de una pieza "retenida" o "impactada" que ya rom-pió su saco pericoronario, pero no alcanzó la oclusióncon su antagonista, es el caso más habitual del caninopor vestibular.
Es muy importante conocer los signos precoces deinclusión para actuar con técnicas interceptivas y evi-tar los diagnósticos tardíos que indefectiblemente con-llevarán el empleo de técnicas ortodóntico-quirúrgi-cas.
Diagnóstico
Se basa en criterios clínicos y radiológicos. En la prime-ra visita durante la exploración de la cavidad oral pode-mos observar algunos de los siguientes signos clínicos:
1.Presencia de un diastema tras la pérdida del ca-nino temporal, entre el incisivo lateral definitivo yel primer premolar.
2.Persistencia del canino temporal en un niño demás de catorce años.
3.Ausencia del abombamiento de la cortical (eminen-cia canina) a nivel del espacio de erupción. Deberíaser palpable dos años antes de su erupción.
Con una prevalencia en la población general entre el 1 y3% según diferentes estudios, los niños con este cuadroclínico son remitidos generalmente por el pediatra, y esmotivo habitual de consulta en nuestra práctica diaria.Según nuestra experiencia, la técnica de arcos doblesbrinda una biomecánica sencilla, con excelente controldel movimiento y bien tolerada por el paciente.
Palabras clave: Caninos incluidos. Arcos dobles.
With an incidence between 1 and 3% in the generalpopulation according to different sources, children withthis clinical pathology, are sent usually by the paediatricianand it is habitual reason of consulting in our daily practice.According to our experience, the double arch techniqueoffers a simple biomechanics with an excellent control ofthe movement and is well tolerated by the patient.
Key words: Impacted canine. Double arch.
Resumen Abstract
Antonio Lucea
Práctica privada odontología-ortodoncia. Barcelona (España)
Correspondencia:Antonio LuceaPlaza Virgen del Pilar 3 bajos. O8906 L'Hospitalet de Llobregat. [email protected]
Caninos incluidos. Tratamiento con biomecánica de arcos dobles
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4.Desplazamiento de los dientes adyacentes (sín-drome del "patito feo" con abanicamiento de losincisivos).
5.Complicaciones infecciosas como fístulas o raravez una celulitis geniana.
6.Tinción de los dientes adyacentes por necrosispulpar, consecuente a la rizolisis.
Iniciamos la exploración radiológica con tres radio-grafías periapicales (ortoradial, mesial y distal) parael test de Clarck (Figuras 1 y 2) y una oclusal (Figura3). Este test se basa en el principio del paralelaje;cuando desplazamos horizontalmente el tubo delaparato de rayos y el canino sigue el movimiento está
en palatino, mientras que si se aleja del foco está envestibular.
La teleradiografía lateral de cráneo (Figura 4) y la orto-pantomografía (Figura 5), son las pruebas radiológi-cas básicas para los estudios de ortodoncia, pero enocasiones la observación de los caninos en dos planosno siempre será suficiente para la decisión terapéuti-
Figura 1
Test de Clarck
Figura 2
Test de Clarck
Figura 3
Radiografía oclusal
Figura 4
Teleradiografía lateral de cráneo
El canino palatino sigue el desplazamientodel cono de Rx.
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ca ¿exodoncia o tracción ortodóncica?. Actualmentela mejor prueba diagnóstica será la tomografía axialcomputerizada (Figura 6), nos permite ver la trayecto-ria tridimensional del canino facilitando el abordajequirúrgico (entre el 5 y el 10% de los caninos inclui-dos presentan una posición intermedia), así como lapresencia de posibles dilaceraciones que impediríanla tracción.
La inclusión del canino superior constituye el 90% delos casos, de éstos, un 70% lo serán por palatino (Fi-gura 7). Encontrándose suficiente espacio paraerupcionar nos hace sospechar la influencia del pa-trón genético y habitualmente encontramos antece-dentes familiares. En los casos de caninos por vestibularse asocia generalmente a falta de espacio.
Técnicas interceptivas
Exodoncia temprana del canino temporal: Ericson yKurol (1987) demostraron que la extracción precoz
del canino temporal normaliza el eje de erupción enmás del 90% de los casos cuando el canino se en-cuentra a distal del eje del incisivo lateral. Mientrasque recupera el eje correcto en un 64% cuando seencuentra a mesial1. Los cambios favorables en la po-sición del canino se dan en los primeros seis meses. Sino aparecen y la posición es palatina, algunos autorescomo Núñez y Rivero (2004) recomiendan la cirugíaprecoz y tracción ortodóncica para evitar la reabsorciónde la raíz del incisivo lateral2. Vela (2001) recomiendalos resortes auxiliares de acero3, como los de Jacoby,que describe en 1979 el resorte en ballesta desde eltubo molar y se ancla en una barra transpalatina, para
Figura 6
T.A.C.
Figura 5
Ortopantomografía
Figura 7
Caninos incluidos por palatino
Figura 8
Mantenedor de espacio telescópico
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separar la corona del canino de los ápices de las pie-zas adyacentes4. Kalra (2000) utiliza el TMA de .017"x .025" para construir el resorte, lo que permite mayorelasticidad y fuerzas más suaves5.
Mantenedores de espacio: en los casos de pérdidaprematura es necesario mantener el espacio de erup-ción mediante un sistema que se adapte al crecimien-to del maxilar6, recomendamos los de tipo telescópico(Figura 8).
Eliminación de posibles interferencias: en la vía deerupción se pueden encontrar odontomas, supernu-merarios, quistes, etc.
Exéresis precoz del frenillo superior: en los casos dediastema interincisivo por inserción baja del frenillo la-bial superior, especialmente si existe una tendencia a la
clase II, ya que es un estímulo de crecimiento para lapremaxila. Recomendamos la "Zetaplastia" a los 7 años.
Tratamiento
Utilizamos un aparato fijo con prescripción Roth y slotde 018" x 025". En la primera fase de tratamientorealizamos el cementado de todas las piezas exceptolos dientes ectópicos. El primer arco será un .016"
Figura 9
Caninos incluidos por vestibular
Figura 10
Encía libre tras fenestración
Figura 11
Encía libre tras fenestración
Figura 12
Encía libre tras fenestración
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NiTi, y las fuerzas aplicadas las graduamos medianteuna deflexión del arco no mayor a 2 milímetros, si-guiendo el protocolo de ligaduras atípicas del Dr.Echarri7.
Si precisamos aumentar el espacio sobre el rebordealveolar utilizamos un muelle de espiral abierta, com-primido entre el incisivo lateral y primer premolar.
Una vez creado el espacio se procede a la extracciónde los caninos temporales.
A partir de este paso vamos a realizar diferentes mecá-nicas según sean los dientes incluidos por vestibular opalatino.
Caninos incluidos en vestibular: a fin de preservaruna buena encía adherida vamos a realizar un colgajode "reposición apical" (Figura 9). No recomendamosla fenestración mucosa (Figuras 10, 11 y 12).Zamalloa8 en su estudio de caninos incluidos porvestibular tratados con fenestración mucosa, demues-tra que la encía libre (inmadura) que proporciona seráfuente de futuros problemas periodontales.
En el mismo acto quirúrgico cementamos el bracketdel canino, o si no es posible un botón lingual, aun-que esta situación se da más en los incluidos palatinos.(Figura 13).
En Cr-Ni de 016" x 016" ó 016" x 022" construimos unarco de anclaje con escalón a incisal de un milímetro,entre las aletas distales del braket del incisivo lateral ylas mesiales del bracket (Figuras 14 y 15) del primerpremolar (mantenedor de espacio) y un asa en omegaa stop del tubo molar (cierre distal).
Para evitar los efectos Bowing o "arco de flecha" dare-mos curvas de compensación vertical y horizontal. Paraeste fin utilizamos las plantillas para arcos del sistemaLadent® 9.
El asa omega se liga "pasiva" y el arco se sujeta conligadura metálica de .012".
El arco de fuerza será el mismo primer arco de .016"Ni-Ti que fue utilizado para la fase de alineación, ni-velación y corrección de rotaciones (ANR). Se colocaen el tubo doble de la banda y mediante ligadurassueltas se sujeta al arco de anclaje (Figuras 16 y 17).Lo desplazamos hasta insertarlo a fondo de slot delcanino y ligamos con ligadura metálica.
Conforme desciende el canino, el arco saldrá por laparte distal del tubo y debe ser cortado regularmentepara evitar lesiones mucosas.
Figura 13
Aditamentos para tracción (bracket y botón)
Figura 14
Ligado del arco (detalle del escalón a oclusal)
Figura 15
Ligado del arco (detalle del escalón a oclusal)
Caninos incluidos. Tratamiento con biomecánica de arcos dobles
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Cuando el canino llega a un milímetro de su nivela-ción retiramos el arco de anclaje e insertamos el arcode Ni-Ti en todos los brackets a fin de finalizar la fasede ANR en los dientes ectópicos.
Caninos incluidos en palatino: la descubierta de es-tas piezas se realiza mediante un colgajo mucope-rióstico y se aprovecha para realizar una alveolotomíaconductora. En caso de sangrado preferimos la com-presión al bisturí eléctrico para evitar una recesióngingival. El cementado del bracket puede ser diferi-do entre 7 y 10 días manteniendo el cemento quirúr-gico.
Tras la retirada del cemento procedemos a cementarel bracket o botón, aunque generalmente recurrimosa un cementado circunstancial, ya que no nos brindauna superficie vestibular ideal (aparece rotado).
El arco de anclaje es igual al descrito anteriormentepara los caninos vestibulares. Para el arco de fuerzautilizamos un Cr-Ni de 016" con un asa Piggy loop deAlexander (asa en "I" de espiral abierta) de cuatro milí-metros y que se rebate oclusalmente sobre el escalóndel arco de anclaje (Figuras 18 y 19). Presenta un doblecomponente de recuperación (vertical y horizontal) y seliga con ligadura metálica a distancia hasta el canino.
Para las sucesivas activaciones bastará activar la liga-dura hasta rebatir nuevamente el asa sobre el inset delarco de anclaje (Figuras 20 a 28).
El cierre distal lo brinda un asa omega a sotp ligadapasiva y las ligaduras sueltas lo sujetan al arco de an-claje. Cuando se encuentra a un milímetro retiramosel arco de anclaje y finalizamos la fase de ANR con el.016" Ni-Ti.
Figura 18
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos palatinos
Figura 16
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos vestibulares
Figura 17
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos vestibulares
Figura 19
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos palatinos
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Figura 21
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 20
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 22
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 23
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 24
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 25
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Caninos incluidos. Tratamiento con biomecánica de arcos dobles
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Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 27
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 26
Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos
Figura 29
Resección gingival
Figura 30
Resección gingival
Figura 31
Resección gingival
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La presencia de encía hipertrófica provocada por elmovimiento precisará de una remodelación gingival,
Figura 32
Resección gingival
Figura 33
Resección gingival
Figura 34
Resección gingival
que efectuaremos con bisturí eléctrico (Figuras 29 a34). Cubrimos la zona con una pomada declorhexidina. Finalizamos el caso con el arco "full size"(Figuras 35 a 40).
Figura 35
Finalización del caso
Figura 36
Finalización del caso
Figura 37
Finalización del caso
Caninos incluidos. Tratamiento con biomecánica de arcos dobles
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Figura 38
Finalización del caso
Figura 39
Finalización del caso
Figura 40
Finalización del caso
Figura 41
Retenedor Essix®
La retención se realiza con una férula plástica .030"Essix® "C+" (10) de arcada completa (Figura 41).
La protocolización del tratamiento (Figura 42) y la sen-cillez del aparato nos brinda un sencillo manejo deestos casos y unos excelentes resultados.
Figura 42
Esquema de tratamiento
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