CANINOS INCLUIDOS. PATOLOGA, CLNICA Y TRATAMIENTO

CANINOS INCLUIDOSLos caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar de tener la raz completamente formada.

Diagnostico precoz 12 o 13 aos

CLINICA

Los caninos superiores se pueden encontrar en situacin:

HETEROTOPICA

ECTOPICA.

Sintomatologia nula

As lo ms frecuente es que presente su eje oblicuo hacia mesial, muy rara vez se dirige hacia distal o estar en posicin transversa o incluso invertida.

ETIOLOGAInvolucin de los maxilares. Posicin anatmica Trayecto de erupcin largo y complejo, Anomalas del "gubernaculum dentis",

Discrepancia oseodentaria

Prxima a la soldadura de procesos embriologic os vecinos

2 fuerzas: crecimiento anteroposterior del seno maxilar, y porteroanterior de la premaxila

Otros factores de importancia secundaria en este caso seran:

Patologa tumoral. odontomas

Alteraciones de los incisivos laterales. Incapacidad del I.L. de actuar como guia

Traumatismos.

CONSIDERACIONES MECNICASAl migrar la corona hacia la cavidad bucal por accin de las fuerzas eruptivas, hallar en su camino los diversos obstculos por los que se produce la impactacin.

Por el mismo mecanismo, se ocasionara la erupcin ectpica del canino.

CLNICA DE LOS CANINOS INCLUIDOSPara Fleury y cols, las complicaciones del canino incluido y su frecuencia son las siguientes:

- Mecnicas 7% - Infecciosas 14% - Quiste folicular 12% - Neurolgicas 8%

COMPLICACIONES INFECCIOSASLas complicaciones ms frecuentes son: - Celulitis odontognicas. - Absceso palatino.

- Afectacin pulpar o periodontal de los dientes vecinos.

- Sinusitis maxilar.

- Osteomielitis maxilar.

- Infeccin focal.

Pericoronaritis

Gingivoestomatitis

Inflamacion del saco pericoronario que presenta sintomatologia atenuada, se asocia fenomenos doloros, trismos, supuracion, dolor del oido, amigadalas .

Su comienzo suele ser eritematoso o ulceroso y evolucion lenta posteriormente aparecen papilas ulceradas cubiertas de exudado fibrinoso

FENOMENOS INFECCIOSSE ASOCIAN A:

Erupcin oculta

Decbito

INFECCIN DE UN QUISTE FOLICULAR DEL CANINO INCLUIDO

INFECCION HEMATOGENA

Celulitis odontognicasLa infeccin asociada con invasin del tejido celuloadiposo de relleno de la cara

Este cuadro suele iniciarse con una pericoronaritis , tumefaccin dolorosaAfecta al tejido celular como la region geniana o periorbitaria

El tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento y, extraccin del diente incluido.

Absceso palatinoinfeccin del saco pericoronario del canino incluido

el tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento y extraccin del canino.

Osteomielitis maxilares el siguiente paso de una infeccin local a partir del canino incluido mal tratada o de evolucin crnica. se caracteriza por la presencia de dolor y manifestaciones neurolgicas , con supuracin o no, y un patrn radiolgico caracterstico, imgenes algodonosas. Perdida de trabeculacion y formacion de secuestros

El tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento, legrado y extraccin del o de los dientes afectos.

Sinusitis maxilarOcasionalmente, la infeccin del saco pericoronario y ms probablemente, de un quiste folicular originado en el saco pericoronario de un canino incluido puede dar origen a la aparicin de sinusitis maxilar.

Afectacin pulpar o periodontal de los dientes vecinos

La inclusion del canino puede producir destruccion osea y dentaria localizada, con risolisis de dientes vecinos y fenomenos de periodontitis aguda

Infeccin focal La asociacin de iridociclitis, uvetis, iritis, etc., e inclusin dentaria sigue siendo objeto de discusin.

QUISTE FOLICULARShafer y cols. es relativamente frecuente y afecta a uno de cada 10 pacientes. la primera manifestacin clnica ser la presencia de una tumoracin palatina o vestibular renitente , movilidad de los dientes cercanos. El estudio radiolgico imagen radiotransparente unilocular y bien delimitada

COMPLICACIONES NEUROLCICAScuadro conocido como "Neuropata trigeminal" Los caninos incluidos pueden ser causa de odontalgia Las fuerzas eruptivas pueden producir estmulos dolorosos que son percibidos localmente

pueden producir estmulos dolorosos que son percibidos localmente o ser de naturaleza referida (regin ocular, odo, cefalea frontal o de la zona lateral de la cara y hasta el dorso del cuello y cintura escapular).

algias faciales atpicas (simpatalgias, causalgias, psicalgias) o algias similares al sndrome de Sluder (neuralgia del ganglio esfenopalatino). Se describen tambin en este caso algias faciales de tipo vasomotor.

trastornos motores como espasmos faciales (blefarospasrao), parlisis o paresias faciales, presencia de edema en la mejilla y lagrimeo

alteraciones trficas como placas de alopecia areata de localizacin frontoparietal

alteraciones sensoriales como disminucin de la agudeza visual, zumbidos de odos, vrtigos, acfenos y otras alteraciones sensitivas.

TUMORES

Excepcionalmente la inclusin del canino se debe a la presencia de un tumor, que actuara como obstculo mecnico a la erupcin.

El diagnostico tras la comprovacion de la ausencia del canino, y estudia radiografico

El tratamiento es conservador luego de la extirpacion del tumor

REABSORCIN

Segn Stafne, los dientes incluidos son los que con ms frecuencia sufren reabsorcin.

La causa de este fenmeno es desconocida.

Radiolgicamente se aprecia una disminucin de densidad.

RADIOLOGA

para determinar la posicin del canino incluido Si el tratamiento previsto es la extraccin quirrgica, las opciones son ms reducidas.

La informacin resultante debe aclarar las siguientes cuestiones:- Posicin respecto de la arcada - Relacin con dientes vecinos y estructuras vecinas. - Orientacin y situacin de la corona y el pice.

- Complicaciones con significacin radiolgica- Estado de las estructuras periodontales - Forma y tamao del diente, - El tipo de tejido seo.

Radiografa panormica de los maxilares

podremos obtener la siguiente informacin:

- Presencia de la inclusin.

- Relacin del diente incluido

- Presencia de patologa asociada

Desplazamien tos y lesiones

Radiografa oclusal

Se puede distinguir la situacin vestibular o palatina

El haz de rayo debe ser perpendicular a la placa y paralela a eje do los incisivos

Radiografa periapicalResulta de inters para determinar:Morfologa de la corona y de la raz Distancia entre el diente incluido y el proceso alveolar Direccin del canino patologa asociada de los dientes vecinos Estructura y densidad del hueso alveolar. Quiste folicular asociado anquilosis reabsorcin del canino o de los dientes vecinos Dientes supernumerarios. Tumores

Radiografas extrabucalesPara valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede indicarse una placa radiogrfica de perfil. En la radiografia lateral puede verse si la corona del canino se encuentra por delante de la raiz del incisivo central, esto indicara un abordaje vestibular.

CANINO SUPERIOR

PATOGENIA CONSIDERACIONES ANATMICAS Los

lmites de la regin son: - Apical - Por abajo - Por delante, - Por distal - Por mesial

TRATAMIENTO DE LOS CANINOS INCLUIDOS

fenestracin

quirrgica con o sin colgajo de reposicin apical tratamiento de eleccin ser la exodoncia quirrgica.

Indicaciones de exodoncia en el paciente adolescente o en el adulto joven son:

- Impactacin contra dientes adyacentes. - Inclusiones en posiciones muy alejadas de la arcada dentaria. - Anquilosis, - Reabsorciones coronales. - Episodios infecciosos repetidos. - Alteraciones importantes de la morfologa del canino - Fracturas de la raz. - Prostodoncia - Pacientes reacios al tratamiento ortodncico-quirrgico.

ANESTESIA

Se decidir: bajo anestesia general, anestesia local con sedacin o simplemente anestesia local, depender, adems de la dificultad objetiva de la extraccin.

En caso de inclusiones bilaterales se da preferencia a ANESTESIA GENERAL con intubacion nasotraqueal y taponamiento faringeo con gasa hacer una infiltracin de la zona con anestsico local asociado a un vasocontrictor, por la accin hemosttica del vasoconstrictor, y particularmente para controlar el sangrado en el paladar,

La tcnica de anestesia locorregional recomendada en cada caso debe conseguir la anestesia de los siguientes nervios:

Canino superior Nervio infraorbitario Nervio nasopalatino Nervio palatino anterior Nervio alveolar superior medio

Canino inferior - Posicin vestibular, lingual o intermedio Nervio dentario inferior Nervio lingual

TCNICA QUIRRGICA

Canino superior en posicin palatina

Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en hiperextensin. bajo anestesia local, se efectuar el bloqueo del nervio nasopalatino, y ambos nervios palatinos palatinos anteriores. Se completar la anestesia con la infiltracin del nervio infraorbitario.

Incisin

Se usara la incision festoneada, cuellos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del primer molar de un lado al canino o primer premolar del lado contrario, o al primer molar si la inclusin es bilateral

Diseccin del colgajo

Evitar movimientos intempestivos, el disector que debe estar siempre aplicado sobre el hueso. Es recomendable efectuar el despegamiento en un "frente" extenso y seguir avanzando con tacto y energa a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud.

si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujecin en U y fijarlo alrededor del cuello del primer molar opuesto

En el caso de abordajes bilaterales con seccin del pedculo nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los sujetamos con una pinza de forcipresin.

Osteotoma

Pieza de mano o un contrangulo con una potencia mxima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8

ostectoma en "estampilla o sello postal"

LuxacinAntes de proceder a realizar cualquier ostectoma adicional u odontoseccin, es recomendable siempre intentar la luxacin del canino mediante el botador

OdontoseccinLa efectuaremos mediante una fresa de fisura o con una fresa redonda o cilindrica de carburo de tungsteno montada en un micromotor

Avulsin

Restauracin y limpieza de la zona operatoriaSe efectua un legrado del alvolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de tejido de granulacin. Un lavado meticuloso con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una regularizacin de los resaltes seos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre

Sutura

Realizaremos la sutura de mucosa vestibular a mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios, o bien de Blair Donati.

Es muy til efectuar puntos sueltos simples peridentarios en forma de 8El nudo se efecta en el lado vestibular.

Canino superior en posicin vestibular

Incisin

semilunar de Partsch (Esta incisin puede ser especialmente til en el caso de que el canino incluido est en una posicin alta y que el paciente sea portador de coronas o puentes en los dientes adyacentes)

Incisin de Neumann.con las dos descargas vestibulares abiertas hacia distal. La incisin ir normalmente desde el segundo premolar derecho al homnimo del lado izquierdo situando las descargas en la zona correcta.

Diseccin del colgajo mucoperisticoCon el periosttomo de Freer o de Obwegeser levantaremos un colgajo de grosor completo

Si despegamos un colgajo muy amplio y con extensin hacia arriba, debe tenerse la precaucin de no lesionar el tronco del nervio infraorbitario

Ostectoma

Con la fresa redonda de carburo de tungsteno del n8, retiraremos el hueso que recubre el diente. En ocasiones, se encontrar relativamente alto, lo que nos obligar a ampliar la diseccin del colgajo mucoperistico. Recomienda la realizacin de una ostectoma de la cortical sea que sirva de ventana (0,5 cm de dimetro). La exposicin debe ser amplia para permitir un buen acceso a la corona y al cuello.

Avulsin

En ocasiones deberemos hacer la odontoseccin u otras maniobras descritas en el apartado correspondiente a la posicin palatina

Restauracin, lavado y sutura En

el caso de haber elegido la incisin de Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de Neumann, puntos sueltos peridentarios o de Blair Donati.

Canino superior en posicin intermedia o mixta

Consideraciones especiales Canino

incluido en el seno maxilar Canino en el suelo de la fosa nasal Pacientes edntulos

Caninos

incluidos en posiciones atpicas

En estos casos no es posible dar una tcnica operatoria definida, sino que de acuerdo con nuestros conocimientos quirrgicos nos adaptaremos a las condiciones locales. Estas inclusiones en localizaciones atpicas (suelo de rbita, reborde mentoniano, etc.) suelen ser asintomticas y raramente requieren la extracin quirrgica.

Canino inferior

La inclusin del canino inferior es mucho menos frecuente. El diagnstico radiolgico de la posicin es generalmente ms fcil Detalles de importancia son: - Altura, forma, tamao y posicin del canino. - Orientacin del eje mayor del diente . - Relacin con las estructuras vecinas - Alteraciones en la forma - Tejido seo que rodea el diente incluido.

Existen dos tipos de inclusin que comportan pequeas variaciones en la tcnica operatoria:

- Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene unas relaciones muy ntimas con el resto de dientes de la arcada dentaria

- Inclusiones en el cuerpo de la mandbula. En este caso el canino est en una posicin ms o menos vertical por debajo de las races de los incisivos o premolares.

CANINO INFERIOR EN POSICION VESTIBULAR

Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo de los nervios lingual y dentario inferior del lado afecto, resulta til infiltrar localmente en el fondo del vestbulo para as, por el efecto vasoconstrictor de la adrenalina, conseguir un menor sangrado y mejor visin del campo operatorio

Incisin

La incisin de Neumann parcial desde el primer molar con una sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente para nuestros propsitos.

Si el canino est en una posicin muy baja y cercana al reborde mandibular, podra indicarse un abordaje endobucal mediante una incisin semilunar amplia en la mucosa libre la presencia del nervio mentoniano hace conveniente identificar y proteger para evitar lesionarlo al traccionar el colgajo con el separador.

- Diseccin del colgajo Y OSTECTOMIA La

odontoseccin es casi obligada, especialmente cuando la inclusin es horizontal.

Avulsin, legrado, regularizacin sea y sutura

Algunos autores recomiendan, tras cerrar la herida mucosa, colocar sobre el mentn dos bandas de esparadrapo con el fin de hacer compresin sobre la zona y evitar que la herida se abra

Canino inferior en situacin lingual

De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer por va vestibular

Deberemos evitar los colgajos linguales con descargas por su mala vascularizacin

En las localizaciones muy bajas, deberemos evitar ostectomas excesivas que puedan comprometer la resistencia mandibular

Canino transmigrado

Si el canino no puede erupcionar fisiolgicamente, seguir el camino de menor resistencia; como el diente se mueve en direccin de la corona, y por la inclinacin mesial del germen, es posible que adopte una posicin horizontal, migrando hacia el lado contralateral.

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

IntraoperatoriasLa perforacin de la fibromucosa palatina puede producirse si se hacen maniobras bruscas en el despegamiento de la misma. La seccin del pedculo vsculo-nervioso nasopalatino mejora el campo de trabajo del operador, pero provocaremos habitualmente, sangrado persistente a nivel del conducto nasopalatino.

Excepcionalmente se puede producir la perforacin del seno maxilar o del suelo de la fosa nasal, que no debe pasar inadvertido. En caso de producirse, es necesario efectuar una sutura cuidadosa

An ms excepcional es el desplazamiento del diente o de parte del mismo, en el acto operatorio, al seno maxilar o a la fosa nasal.

Ms frecuente es la lesin de los dientes adyacentes en el acto quirrgico.

Las lesiones ms comunes son la luxacin accidental y la lesin de los pices dentarios vecinos.

En el caso del canino incluido en situacin mandibular, es posible lesionar el nervio mentoniano

curso de la osteotoma, el nervio puede ser traumatizado en el mismo conducto dentario inferior, especialmente en la regin premolar

En el caso del canino superior en posicin vestibular debe ser excepcional la aparicin de una lesin similar en el nervio infraorbitario.

Cuando el canino mandibular est en una posicin muy baja, se puede provocar una fractura sea

Postoperatorias

las complicaciones son de ndole infecciosa, debidas la mayora de las veces al secuestro de fragmentos seos, necrosados por un excesivo calentamiento, por una refrigeracin escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados . El tratamiento consistir en antibioticoterapia oral o parenteral segn la severidad del cuadro, drenaje y legrado si es preciso.

En el abordaje palatino, como ya vimos, es preciso hacer la incisin siguiendo el margen gingival as como las papilas interdentarias para evitar necrosis de las porciones libres gingivales.

La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las primeras semanas del postoperatorio, por la prdida del soporte seo y por la inflamacin y dems procesos reparativos que acontecen en la zona operatoria.

La eleccin juiciosa de la anestesia apropiada para cada caso, una tcnica precisa y la aplicacin de los principios debern reducir el nmero y la severidad de estas complicaciones.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Si se ha llevado a cabo una va de abordaje palatina, es aconsejable hacer una compresin digital sobre la bveda palatina durante un mnimo de 5 a 10 minutos, mediante una gasa, con el fin de realizar hemostasia y evitar complicaciones hemorrgicas o hematomas submucosos.

Antibioticoterapia, analgsicos, dieta lquida, etc.

Se cita al paciente al cabo de una semana de la intervencin quirrgica, se retiran los puntos de sutura y se comprueba la vitalidad de los dientes vecinos o que pudieron ser traumatizados durante la manipulacin quirrgica, mediante mtodos trmicos o elctricos.