Çàñíîâàíèé ó ÷åðâí³ 1921 ð....

Ì³í³ñòåðñòâî îõîðîíè çäîðîâ'ÿ Óêðà¿íèÀñîö³àö³ÿ õ³ðóðã³â Óêðà¿íè

ÊË²Í²×ÍÀÕ²ÐÓÐÃ²ß

¹ 6 (845) ÷åðâåíü 2013Ùîì³ñÿ÷íèé íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë

(ñïåö³àë³çîâàíå âèäàííÿ äëÿ ë³êàð³â)Çàñíîâàíèé ó ÷åðâí³ 1921 ð.

Íàãîðîäæåíèé«ÊÐÈØÒÀËÅÂÈÌ ÐÎÃÎÌ ÄÎÑÒÀÒÊÓ»

òà ìåäàëëþ «ÒÐÓÄÎÂÀ ÑËÀÂÀ»Ì³æíàðîäíîãî Àêàäåì³÷íîãî Ðåéòèíãó

ïîïóëÿðíîñò³ òà ÿêîñò³«Çîëîòà Ôîðòóíà»

ÐåäàêòîðÃ. Â. Îñòðîóìîâà

ÊîðåêòîðÎ. Ï. Çàðæèöüêà

Âèäàííÿ âêëþ÷åíå äî ì³æíàðîäíèõ íàóêîìåòðè÷íèõ áàçSciVerse Scopus, EBSCOhost, Google Scholar òà ³í.

Çàòâåðäæåíèé ïîñòàíîâîþ ïðåçèä³¿ ÂÀÊ Óêðà¿íè¹ 1-05/1 â³ä 10.02.10.

Ñâ³äîöòâî ïðî äåðæàâíó ðåºñòðàö³þ:ñåð³ÿ ÊÂ ¹ 1033.

Àäðåñà ðåäàêö³¿:03680, ì. Êè¿â, ÌÑÏ-03680, âóë. Ãåðî¿â Ñåâàñòîïîëÿ, 30,

ðåäàêö³ÿ æóðíàëó «Êë³í³÷íà õ³ðóðã³ÿ».Òåë./ôàêñ (- 044) 408.18.11, http://hirurgiya.com.ua

e - mail: [email protected]@fm.com.ua

Ïåðåäïëàòíèé ³íäåêñ 74253

Ï³äïèñàíî äî äðóêó 26.06.13. Ôîðìàò 60 × 84/8.Äðóê îôñåòíèé. Ïàï³ð îôñåòíèé. Óì. äðóê. àðê. 10

Îáë. âèä. àðê. 9,53. Òèðàæ 1 500.Çàìîâ. 205

ÂèäàâåöüÒÎÂ «Ë³ãà-²íôîðì»

03680, ì. Êè¿â, ÌÑÏ-03680, âóë. Ãåðî¿â Ñåâàñòîïîëÿ, 30.Òåë./ôàêñ (- 044) 408.18.11.

Ñâ³äîöòâî ïðî âíåñåííÿ äî Äåðæàâíîãî ðåºñòðóñóá’ºêò³â âèäàâíè÷î¿ ñïðàâè

ÄÊ ¹ 1678 â³ä 04.02.04.

Íàäðóêîâàíî ç ãîòîâèõ ôîòîôîðìâ äðóêàðí³ ÒÎÂ «Ëàçóðèò-Ïîë³ãðàô»

04048, ì. Êè¿â, âóë. Êîñòÿíòèí³âñüêà, 73,òåë./ôàêñ (- 044) 417.21.70.

Ðîçìíîæåííÿ â áóäü-ÿê³é ôîðì³ ìàòåð³àë³â, îïóáë³êîâàíèõ âæóðíàë³, ìîæëèâå ò³ëüêè ç ïèñüìîâîãî äîçâîëó ðåäàêö³¿.

Â³äïîâ³äàëüí³ñòü çà çì³ñò ðåêëàìíèõ ìàòåð³àë³â íåñåðåêëàìîäàâåöü.

© Êë³í³÷íà õ³ðóðã³ÿ, 2013© Ë³ãà — ²íôîðì, 2013

ККЛІНІЧНАЛІНІЧНА

ХІРХІРУРГІЯУРГІЯ№ 6 (845) червень 2013

ISSN 0023 - 2130

ÐÅÄÀÊÖ²ÉÍÀÊÎËÅÃ²ß

Ì. Ô. ÄðþêÌ. Ï. ÇàõàðàøÂ. ². ÇóáêîâÃ. Â. ÊíèøîâÃ. Ï. ÊîçèíåöüÂ. Ì. Êîï÷àêÎ. Ã. ÊîòåíêîÄ. Þ. Êðèâ÷åíÿÂ. Â. ËàçîðèøèíåöüÎ. Ñ. Ëàð³íÏ. Ì. ÏåðåõðåñòåíêîÑ. ª. ÏîäïðÿòîâÞ. Â. Ïîëÿ÷åíêîÀ. Ï. Ðàäç³õîâñüêèéÁ. Â. Ðàä³îíîâÀ. Â. Ñêóìñ². Ì. ÒîäóðîâÎ. Þ. Óñåíêîß. Ï. ÔåëåøòèíñüêèéÂ. ². ÖèìáàëþêÂ. Â. ×îðíèéÑ. Î. Øàë³ìîâÏ. Î. Øêàðáàí

ÐÅÄÀÊÖ²ÉÍÀÐÀÄÀ

ß. Ñ. ÁåðåçíèöüêèéÂ. Â. ÁîéêîÌ. Ì. Âåë³ãîöüêèéÂ. Â. ÃàíæèéÁ. Ñ. Çàïîðîæ÷åíêî². Â. ²îôôåË. ß. Êîâàëü÷óêÏ. Ã. Êîíäðàòåíêî². À. Êðèâîðó÷êîÂ. ². ËóïàëüöîâÎ. Ñ. ÍèêîíåíêîÂ. Â. ÏåòðóøåíêîÂ. ². ÐóñèíÞ. Ñ. ÑåìåíþêÂ. Ì. ÑòàðîñåêÀ. ². ÑóõîäîëÿC. Ä. Øàïîâàë

Ãîëîâíèé ðåäàêòîðÌ. Þ. Íè÷èòàéëî

Çàñòóïíèêãîëîâíîãî ðåäàêòîðàÑ. À. Àíäðåºùåâ

5Клінічна хірургія. — 2013. — № 6

ÏÐÎÁËÅÌÈ ÇÀÃÀËÜÍÎ¯ Õ²ÐÓÐÃ²¯

ÓÄÊ 616.366—002—089.819:616.361—001—039.71

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÆÅË×ÍÛÕ ÏÐÎÒÎÊÎÂ ÏÐÈ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÎËÅÖÈÑÒÝÊÒÎÌÈÈ: ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÓÊÐÀÈÍÑÊÎÉ ÀÑÑÎÖÈÀÖÈÈÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ ÏÎ ÌÈÍÈÈÍÂÀÇÈÂÍÛÌ, ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈÌ È ËÀÇÅÐÍÛÌ ÒÅÕÍÎËÎÃÈßÌÌ. Å. Íè÷èòàéëî, Â. Â. Ãðóáíèê, À. Â. Ñêóìñ, Ï. Â. Îãîðîäíèê, À. È. Òêà÷åíêî, À. Â. ÌàëèíîâñêèéÍàöèîíàëüíûé èíñòèòóò õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè èìåíè À. À. Øàëèìîâà ÍÀÌÍ Óêðàèíû, ã. Êèåâ,Îäåññêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

PROPHYLAXIS OF INJURIES OF BILIARY DUCTS IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: CLINICAL RECOMMENDATIONS OF UKRAINIAN ASSOCIATION OF SPECIALISTSFOR MINIINVASIVE, ENDOSCOPIC AND LASER TECHNOLOGIESÌ. Å. Nichitaylo, V. V. Grubnik, À. V. Skums, P. V. Ogorodnik, À. I. Tkachenko, À. V. Malinovskiy

ÐÅÔÅÐÀÒØèðîêîå âíåäðåíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè(ËÕÝ)îáóñëîâèëî çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå çà ïîñëåäíèå 20 ëåò ÷àñòîòûïîâðåæäåíèé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ (ÏÆÏ). Ñ ó÷åòîì íàêîïëåííîãîîïûòà âûïîëíåíèÿ áîëåå 40 000 îïåðàöèé ËÕÝ â âåäóùèõ êëèíè-êàõ, â òîì ÷èñëå â òåõíè÷åñêè òðóäíûõ ñèòóàöèÿõ, à òàêæå îïûòà áî-ëåå 500 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ÏÆÏ ðàçðàáîòàíû êëèíè÷åñêèå ðåêî-ìåíäàöèè, îñíîâàííûå íà ïðèíöèïàõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû.Ïðîàíàëèçèðîâàíû áîëåå 100 çàðóáåæíûõ è îòå÷åñòâåííûõ èñòî÷-íèêîâ ëèòåðàòóðû, â êîòîðûõ îáîáùåíû ðåçóëüòàòû áîëåå 150 000îïåðàöèé ËÕÝ, îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî èñòî÷íèêàì I (ìåòà—àíà-ëèçû è ïðîñïåêòèâíûå ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ) è II(ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû, õîðîøî ñïëàíèðîâàííûå ïðîñïåêòèâ-íûå ñðàâíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ) óðîâíÿ äîêàçàòåëüíîñòè. Êàæ-äîå ïîëîæåíèå ñíàáæåíî óðîâíåì ðåêîìåíäàòåëüíîñòè (ÓÐ, A—Ñ).Íåîáõîäèìî ñòðîãîå âûïîëíåíèå ýòèõ ðåêîìåíäàöèé â ñîâðåìåí-íûõ óñëîâèÿõ.ÊÊëëþþ÷÷ååââûûåå ññëëîîââàà:: ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ; ïîâðåæäå-íèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ; ïðîôèëàêòèêà; ðåêîìåíäàöèè.

SUMMARYWide introduction of laparoscopic cholecystectomy (LCHE) caused dur-ing last 20 years a significant enhancement of rate of the biliary ductsinjuries (BDI). Taking into account the experience gained in perform-ing of more than 40 000 îperations of LCHE in a leading clinics, includ-ing such in a technically complex situations, às well as experience ofmore than 500 îperations performance for BDI, clinical recommenda-tions, based on principles of a substantiality medicine were elaborated.More than 100 sources of foreign and domestic literature were ana-lyzed, summarizing the results of more than 150 000 îperations ofLCHE, special attention was drawn to the sources I (meta—analysis andprospective randomized investigations) and II (systematic reviews,thoroughly planned prospective comparative investigations) levels ofsubstantiality. Every paragraph is accompanied by a certain level of arecommendation strength (RS, A—Ñ). It is necessary to follow these rec-ommendations strictly today.ÊÊeeyy wwoorrddss:: laparoscopic cholecystectomy; biliary ducts injury; prophy-laxis; recommendations.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Актуальность проблемы Øèðîêîå ïðèìåíåíèå ËÕÝ ïðè óñëîâèè íåäîñòà-

òî÷íîé ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè ëàïàðîñêîïè-÷åñêèõ õèðóðãîâ è îòíîñèòåëüíî âûñîêîé ÷àñòîòûîñëîæíåííûõ ñèòóàöèé, îáóñëîâëèâàåò âîçíèêíîâå-íèå òÿæåëûõ èíâàëèäèçèðóþùèõ îñëîæíåíèé, â òîì÷èñëå ÏÆÏ. Åñëè ïðè îòêðûòîé õîëåöèñòýêòîìèè(ÎÕÝ) ýòî îñëîæíåíèå âîçíèêàåò â 0,1 — 0,2% íàáëþ-äåíèé è ýòè ïîêàçàòåëè íå èçìåíèëèñü â òå÷åíèå 20—30 ëåò, ïðè ËÕÝ — ñîñòàâëÿåò 0,3 — 1% (â ñðåäíåì0,5%), ÷òî, ñ ó÷åòîì êîëè÷åñòâà âûïîëíÿåìûõ îïåðà-öèé, ÿâëÿåòñÿ âåñüìà çíà÷èòåëüíûì. Åñòåñòâåííî, òà-êèå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì îñâîå-íèÿ ìåòîäèêè (òàê íàçûâàåìàÿ "êðèâàÿ ó÷åáû"). Âêëèíèêàõ, â êîòîðûõ âûïîëíÿþò ïî íåñêîëüêî òûñÿ÷îïåðàöèé ËÕÝ, ýòîò ïîêàçàòåëü àíàëîãè÷åí òàêîâîìóïîñëå ÎÕÝ.

Àâòîðû óñòàíîâèëè, ÷òî ÷àñòîòà ÏÆÏ â Óêðàèíåïðè ËÕÝ äîñòîâåðíî áîëüøå, ÷åì ïðè ÎÕÝ, îäíàêîýòî íå îòíîñèòñÿ ê öåíòðàì, â êîòîðûõ âûïîëíÿþòáîëåå 1000 ËÕÝ â ãîä (ÓÐ À). Ñðàâíèâàòü ÷àñòîòó ÏÆÏïðè îäíîïîðòîâîé è ñòàíäàðòíîé ËÕÝ â íàñòîÿùååâðåìÿ íåêîððåêòíî èç—çà íåäîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñò-âà âûïîëíåííûõ îïåðàöèé, äàæå ïî äàííûì ìèðîâîéëèòåðàòóðû (ÓÐ À).

ÏÆÏ ïðîÿâëÿþòñÿ æåë÷åèñòå÷åíèåì ðàçëè÷íîéèíòåíñèâíîñòè, æåë÷íîé ãèïåðòåíçèåé èëè èõ ñî÷å-

6 Клінічна хірургія. — 2013. — № 6

òàíèåì, îáóñëîâëèâàþò îáðàçîâàíèå íàðóæíûõ æåë÷-íûõ ñâèùåé, æåë÷íûé ïåðèòîíèò, áèëîìû, ñòðèêòóðóâíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ (ÂÆÏ) â áëèæàé-øåì èëè îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

КлассификацияÂ ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññèôèêàöèåé D. Richardson

(1996), ïî ñòåïåíè íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñòåíêèæåë÷íîãî ïðîòîêà è åãî ïîñëåäñòâèÿì ðàçëè÷àþò"áîëüøèå" è "ìàëûå" ÏÆÏ. Ê "ìàëûì" îòíîñÿò ïîâðåæ-äåíèÿ ìåíåå 25% äèàìåòðà îáùåãî æåë÷íîãî (ÎÆÏ)èëè îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî (ÎÏÏ) ïðîòîêîâ, à òàêæåïîâðåæäåíèÿ â çîíå ñëèÿíèÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà(ÏÏ) è ÎÏÏ, íåñîñòîÿòåëüíîñòü êóëüòè ÏÏ, ïîâðåæäå-íèå ìàëûõ äîïîëíèòåëüíûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ â ëî-æå æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ïðîòîêîâ Ëþøêà), êëèïïèðîâà-íèå æåë÷íîãî ïðîòîêà áåç ïåðåñå÷åíèÿ.

Ê "áîëüøèì" îòíîñÿò ïîâðåæäåíèÿ áîëåå 25% äèà-ìåòðà æåë÷íîãî ïðîòîêà, ïåðåñå÷åíèå èëè èññå÷åíèåôðàãìåíòà ÎÏÏ èëè ÎÆÏ, âîçíèêíîâåíèå ïîñëåîïå-ðàöèîííîé ñòðèêòóðû. J. R. Siewert (1994) ðàçëè÷àåòòàêæå òðàâìó æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ äîïîëíèòåëüíûìïîâðåæäåíèåì ñîñóäîâ è áåç òàêîâîãî.

Â ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññèôèêàöèåé H. Bismuth(1982), â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ ðàçëè-

÷àþò 5 âàðèàíòîâ êëàññè÷åñêèõ "áîëüøèõ" ÏÆÏ(òàáë. 1).

Ñàìîé ïîëíîé êëàññèôèêàöèåé, â êîòîðîé ó÷òåíûêàê íàèáîëåå ÷àñòûå "ìàëûå", òàê è "áîëüøèå" ÏÆÏ,ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ S. M. Strasberg (1995) (òàáë.2, ðèñóíîê).

Àâòîðû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü âñå òðè êëàñ-ñèôèêàöèè (ÓÐ À), îòäàâàÿ ïðåäïî÷òåíèå êëàññèôè-êàöèè S. M. Strasberg (ÓÐ À).

Наиболее частые варианты ПЖПI âàðèàíò "êëàññè÷åñêîãî" ïîâðåæäåíèÿ. Õèðóðã

îøèáî÷íî ïðèíèìàåò ÎÆÏ çà ÏÏ; êëèïïèðóåò è ïå-ðåñåêàåò âíà÷àëå ÎÆÏ, çàòåì ÎÏÏ. Òàêèì îáðàçîì,âîçíèêàåò ïîâðåæäåíèå òèïà E1—E2 (ïî S. M.Strasberg). Îäíîâðåìåííî âîçìîæíî ðàíåíèå ïðàâîéïå÷åíî÷íîé àðòåðèè (ÏÏÀ), ðàñïîëîæåííîé â ýòîéçîíå. Òàêîé ìåõàíèçì íàáëþäàþò â 20% "áîëüøèõ"ÏÆÏ, îí îáóñëîâëèâàåò âîçíèêíîâåíèå è áûñòðîåïðîãðåññèðîâàíèå (óæå ñ ïåðâûõ ñóòîê) ìåõàíè÷åñ-êîé æåëòóõè.

Òàáëèöà 1. Êëàññèôèêàöèÿ «áîëüøèõ» ÏÆÏ (ïî Í. Bismuth, 1982)

Òèï Õàðàêòåðèñòèêà ïîâðåæäåíèÿ

0 Íà óðîâíå ÎÆÏ

I Íèçêîå (ñîõðàíåíî áîëåå 2 ñì ÎÏÏ)

II Ñðåäíåå (ñîõðàíåíî ìåíåå 2 ñì ÎÏÏ)

III Âûñîêîå, ñ ñîõðàíåíèåì ðàçâèëêè ïðîòîêîâ

IV Âûñîêîå, ñ ðàçðóøåíèåì ðàçâèëêè ïðîòîêîâ

V Ïîâðåæäåíèå àáåððàíòíîãî ïðàâîãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà (èçîëèðîâàííî èëè â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèåì ÎÏÏ)

Òàáëèöà 2. Êëàññèôèêàöèÿ «áîëüøèõ» ÏÆÏ

(ïî S.M. Strasberg, 1995)

Òèï Õàðàêòåðèñòèêà ïîâðåæäåíèÿ

A Ïîâðåæäåíèå ìåëêèõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ ïîäòåêàíèåì æåë÷è èç ïðîòîêîâ Ëþøêà èëè ÏÏ

B Ïåðåñå÷åíèå àáåððàíòíîãî ïðàâîãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà ñ êëèïïèðîâàíèåì îáîèõ åãî êîíöîâ

Ñ Ïåðåñå÷åíèå àáåððàíòíîãî ïðàâîãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà ñ æåë÷åèñòå÷åíèåì èç ïðîêñèìàëüíîãî íåêëèïïèðîâàííîãî êîíöà

D Êðàåâîå ïîâðåæäåíèå ÂÆÏ ñ æåë÷åèñòå÷åíèåì

E1 Íèçêîå «áîëüøîå» ïîâðåæäåíèå (ñîõðàíåíî áîëåå 2 ñì ÎÏÏ)

E2 Ñðåäíåå «áîëüøîå» ïîâðåæäåíèå (ñîõðàíåíî ìåíåå 2 ñì ÎÏÏ)

E3 Âûñîêîå «áîëüøîå» ïîâðåæäåíèå ñ ñîõðàíåíèåì ðàçâèëêè ïðîòîêîâ

E4 Âûñîêîå «áîëüøîå» ïîâðåæäåíèå ñ ðàçðóøåíèåì ðàçâèëêè ïðîòîêîâ

E5 Ïîâðåæäåíèå àáåððàíòíîãî ïðàâîãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà (èçîëèðîâàííî èëè â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèåì ÎÏÏ)

Классификация "больших" ПЖП (по S. M. Strasberg, 1995).


II âàðèàíò "êëàññè÷åñêîãî" ïîâðåæäåíèÿ. ÎÆÏïðèíèìàþò çà ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü ÏÏ, ìîáèëèçóþòè êëèïïèðóþò. Äèñòàëüíóþ ÷àñòü ÏÏ èäåíòèôèöèðó-þò ïðàâèëüíî, êëèïïèðóþò è ïåðåñåêàþò. Âîçíèêàåòïîâðåæäåíèå òèïà E1— E2 (ïî S. M. Strasberg). Òàêîéìåõàíèçì íàáëþäàþò ó 10% ïàöèåíòîâ ïðè "áîëü-øèõ" ÏÆÏ, îí ïðîÿâëÿåòñÿ îáèëüíûì æåë÷åèñòå÷å-íèåì èëè ôîðìèðîâàíèåì æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà âðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

III âàðèàíò ïîâðåæäåíèÿ. Îäíîâðåìåííîå êëèï-ïèðîâàíèå ÎÏÏ è ÎÆÏ, ñëîæåííûõ â äóáëèêàòóðó,ïðè ÷ðåçìåðíîé ëàòåðàëüíîé òðàêöèè æåë÷íîãî ïó-çûðÿ. Âîçíèêàåò ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå ïîâðåæäåíèåòèïà E1—E3 (ïî S. M. Strasberg). Ýòî íàèáîëåå ÷àñòûé(30—50%) ìåõàíèçì ïîëíîãî ïåðåñå÷åíèÿ ÂÆÏ, ïðî-ÿâëÿåòñÿ áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåé (óæå ñ ïåðâûõ ñó-òîê) ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé.

IV âàðèàíò ïîâðåæäåíèÿ. Ïåðåñå÷åíèå ïðàâîãîïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà, îøèáî÷íî ïðèíÿòîãî çà ÏÏ,ïðè îòñóòñòâèè ëàòåðàëüíîé òðàêöèè æåë÷íîãî ïóçû-ðÿ. Âîçíèêàåò ïîâðåæäåíèå òèïà E3—E4 (ïî S. M.Strasberg). Ýòî òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå ïðîÿâëÿåòñÿòîëüêî ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé — ïðè êëèïïèðîâà-íèè äèñòàëüíîé ÷àñòè ïðàâîãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêàè æåëòóõîé â ñî÷åòàíèè ñ æåë÷åèñòå÷íèåì — åñëè ååíå êëèïïèðîâàëè. Ïîñêîëüêó ïîâðåæäåíèå ëîêàëèçî-âàíî âûñîêî â âîðîòàõ ïå÷åíè, íåîáõîäèìî áîëååñëîæíîå âìåøàòåëüñòâî, ÷åì ïðè ïðåäûäóùèõ âàðè-àíòàõ. Âûÿâëÿþò â 10% íàáëþäåíèé.

V âàðèàíò ïîâðåæäåíèÿ. Ýëåêòðîêîàãóëÿöèîííûåè èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ, îïàñíûå ïåðôîðàöèåéñòåíêè æåë÷íîãî ïðîòîêà â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîí-íîì ïåðèîäå èëè åãî ñòðèêòóðîé. Íàáëþäàþò ó 10%ïàöèåíòîâ ïðè "áîëüøèõ" ÏÆÏ.

VI âàðèàíò ïîâðåæäåíèÿ. Êëèïïèðîâàíèå áåç ïå-ðåñå÷åíèÿ, ïðîøèâàíèå ëèáî êîàãóëÿöèÿ ïðàâîãî ïå-÷åíî÷íîãî ïðîòîêà, ðàçâèëêè èëè ÎÏÏ — ïîâðåæäå-íèå òèïà E3—E4 (S. M. ïî Strasberg) ïðè îñòàíîâêå êðî-âîòå÷åíèÿ èç ïóçûðíîé àðòåðèè (ÏÀ). Ïîâðåæäåíèåïðîÿâëÿåòñÿ áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåé (óæå ñ ïåðâûõñóòîê) ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé. ×àñòîòà òàêîãî ïî-âðåæäåíèÿ 10—20%.

Àâòîðû ðåêîìåíäóþò çíàòü ìåõàíèçì òåõíè÷åñ-êèõ îøèáîê, îáóñëîâëèâàþùèõ òèïè÷íûå ïîâðåæäå-íèÿ, è óìåòü äèàãíîñòèðîâàòü èõ êàê êëèíè÷åñêè èëàáîðàòîðíî, òàê è ïî äàííûì èíñòðóìåíòàëüíûõ ìå-òîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ, ÊÒ, ÌÐÒ, ÝÐÕÏÃ) (ÓÐ À).

Факторы риска и их учет в профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков

Ïî äàííûì Johnston (1986), âûäåëÿþò òðè ãðóïïûôàêòîðîâ ðèñêà ÏÆÏ ïðè âûïîëíåíèè õîëåöèñòýêòî-ìèè: "îïàñíàÿ" àíàòîìèÿ, "îïàñíàÿ" ïàòîëîãèÿ è îïàñ-íàÿ õèðóðãèÿ.

"Опасная" анатомияÝòî ïîíÿòèå âêëþ÷àåò ðàçëè÷íûå àíàòîìè÷åñêèå

âàðèàíòû ñòðîåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÂÆÏ è àðòå-ðèé, íàëè÷èå èçáûòî÷íîé æèðîâîé êëåò÷àòêè â âîðî-òàõ ïå÷åíè è ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêå. ×àñòîòà íå-òèïè÷íûõ âàðèàíòîâ 35 — 47%. Îíè ÿâëÿþòñÿ ïðè÷è-íîé ïîâðåæäåíèÿ ÂÆÏ ïî÷òè ó 10% áîëüíûõ. Ñëåäóåòïîìíèòü, ÷òî àòèïè÷íûå âàðèàíòû ÷àùå íàáëþäàþò óìóæ÷èí.

Íàèáîëåå îïàñíî ñî÷åòàíèå êîðîòêîãî øèðîêîãîÏÏ ñ òîíêèì (4—5 ìì) ìîáèëüíûì ÎÆÏ. Ïðè ýòîìòîíêèé ÎÆÏ ìîæåò áûòü ïðèíÿò çà ÏÏ, êëèïïèðîâàíè ïåðåñå÷åí. Îïàñíî íèçêîå ñëèÿíèå äîëåâûõ ïðîòî-êîâ, êîãäà ÏÏ âïàäàåò ïðàêòè÷åñêè â ìåñòå áèôóðêà-öèè. Â òàêîé ñèòóàöèè âîçìîæíî ïåðåñå÷åíèå ïðàâî-ãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà, êîòîðûé ìîæåò áûòü ïðèíÿòçà ÏÏ.

Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü âïàäåíèÿ ÏÏ âïðàâûé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê, íàëè÷èå äîïîëíèòåëü-íîãî ïðàâîãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà, äðåíèðóþùåãîñÿëèáî â æåë÷íûé ïóçûðü, ëèáî ñàìîñòîÿòåëüíî â ÎÆÏ.Òàêæå îïàñíû âàðèàíòû êîðîòêîãî ÏÏ è óâåëè÷åííî-ãî êàðìàíà Ãàðòìàííà, òåñíî ïðèëåæàùåãî ê ÎÆÏ,îñîáåííî åñëè â ýòîé çîíå ðàñïîëîæåíà àíîìàëüíàÿèëè àáåððàíòíàÿ ÏÏÀ.

Âàæíîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå â êà÷åñòâå ôàêòî-ðà ðèñêà ÏÆÏ èìåþò âàðèàíòû ñòðîåíèÿ ñîñóäèñòîéñèñòåìû â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è âîðîò ïå÷åíè.Â 15% íàáëþäåíèé ÏÏÀ èçîãíóòà è ïðèëåãàåò âïëîò-íóþ ê ÏÏ, ÷òî ñîçäàåò îïàñíîñòü åå ïîâðåæäåíèÿ.Àíîìàëüíàÿ ÏÏÀ, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàåòñÿ îò ïðîêñè-ìàëüíîãî îòäåëà âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè, ïîçà-äè âûðåçêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èäåò âïðàâî,ãëóáæå âåðõíåé áðûæåå÷íîé âåíû è ÎÆÏ, îáû÷íîïîçàäè ÏÏ è âïàäàåò â òðåóãîëüíèê Êàëî, ãäå ìîæåòáûòü ïîâðåæäåíà âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ó 12% áîëüíûõíàáëþäàþò äîïîëíèòåëüíóþ (àáåððàíòíóþ) ÏÏÀ, êî-òîðàÿ ïðîõîäèò âîçëå ÏÏ. Áîëåå ïîäðîáíî àíàòîìè-÷åñêèå âàðèàíòû îïèñàíû â ñïåöèàëüíûõ ðóêîâîäñò-âàõ.

Õèðóðã, âûïîëíÿþùèé ËÕÝ, îáÿçàí â ñîâåðøåíñò-âå çíàòü àíàòîìè÷åñêèå âàðèàíòû è àíîìàëèè ÂÆÏ èñîñóäîâ (ÓÐ À).

"Опасная" патологияÂûÿâèòü îïàñíóþ ïàòîëîãèþ ìîæíî ïåðåä îïåðà-

öèåé è, òàêèì îáðàçîì, îòîáðàòü ïàöèåíòîâ äëÿ âû-ïîëíåíèÿ ËÕÝ ñ ó÷åòîì îïûòà ñïåöèàëèñòîâ è òåõíè-÷åñêîãî îñíàùåíèÿ. Ïîìî÷ü â äèàãíîñòèêå ìîæåò íåòîëüêî òùàòåëüíàÿ îöåíêà äàííûõ àíàìíåçà è êëèíè-êè, íî è èñïîëüçîâàíèå êâàëèôèöèðîâàííîãî ÓÇÈ, àòàêæå ìàãíèòîðåçîíàíñíîé õîëàíãèîïàíêðåàòîãðà-ôèè (ÌÐÕÏÃ).

Àâòîðû ðåêîìåíäóþò òùàòåëüíî îöåíèâàòü ïðîòè-âîïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ ËÕÝ (ÓÐ À).


Ïðè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðî-öåññàõ òêàíè ñòàíîâÿòñÿ ïëîòíûìè, òðóäíî ïîääàþò-ñÿ ðàçúåäèíåíèþ èëè, íàîáîðîò, èíôèëüòðèðîâàí-íûìè, ëåãêî êðîâîòî÷àò, ðàçðûâàþòñÿ. Îñîáåííîîïàñíà çîíà, ðàñïîëîæåííàÿ êíèçó, êçàäè è ìåäèàëü-íî îò øåéêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ÏÏ. Çäåñü ìîãóò ðàñ-ïîëàãàòüñÿ ÏÀ, îáùàÿ ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ èëè ÏÏÀ,ïðàâûé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê, ÎÏÏ è ÎÆÏ, âîðîòíàÿâåíà.

Íàèáîëåå çíà÷èìûìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåñ-ñàìè, îáóñëîâëèâàþùèìè ïîâûøåíèå ðèñêà âîçíèê-íîâåíèÿ ÏÆÏ, ÿâëÿþòñÿ: îñòðûé õîëåöèñòèò ñî çíà-÷èòåëüíîé èíôèëüòðàöèåé òêàíåé ãåïàòîäóîäåíàëü-íîé ñâÿçêè è âêëèíåíèåì êîíêðåìåíòà â óâåëè÷åí-íûé êàðìàí Ãàðòìàííà èëè ÏÏ, ñèíäðîì Ìèðèööè,ñêëåðîàòðîôè÷íûé æåë÷íûé ïóçûðü (ÓÐ À).

Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿ-þòñÿ íàïðÿæåííîñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ, óòîëùåíèå èðèãèäíîñòü åãî ñòåíîê, èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿâ îáëàñòè øåéêè, âêëèíåíèå êîíêðåìåíòà â øåéêóèëè ÏÏ, ÷òî îñëîæíÿåò òðàêöèþ æåë÷íîãî ïóçûðÿ,èäåíòèôèêàöèþ êëþ÷åâûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð— ÏÏ è ÏÀ. Ïðè äëèòåëüíîñòè îñòðîãî ïðîöåññà áî-ëåå 3 ñóò ðûõëûé èíôèëüòðàò ñòàíîâèòñÿ ïëîòíûì, èïðåïàðèðîâàíèå ñòàíîâèòñÿ åùå áîëåå îïàñíûì.

Îïòèìàëüíûé ñðîê äëÿ âûïîëíåíèÿ ËÕÝ ïî ïîâî-äó îñòðîãî õîëåöèñòèòà — ïåðâûå 72 ÷ îò íà÷àëà ïðî-öåññà (ÓÐ À). Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíûåòåõíè÷åñêèå ïðèåìû è ïðèíöèïû: 1 — äîïîëíèòåëü-íûå òðîàêàðû; 2 — ïóíêöèþ æåë÷íîãî ïóçûðÿ; 3 —òðàêöèþ ïóçûðÿ ñ óòîëùåííîé ñòåíêîé çóá÷àòûì çà-æèìîì; 4 — òùàòåëüíîå ïðåïàðèðîâàíèå òóïûì ïó-òåì ñ èñïîëüçîâàíèåì êðþ÷êà è äèññåêòîðà â ñî÷åòà-íèè ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòîâ ñî ñêîøåííîé íà 30°îïòèêîé; 5 — òùàòåëüíîå êëèïïèðîâàíèå èëè ëèãè-ðîâàíèå øèðîêîãî ÏÏ; 6 — ñìåùåíèå, åñëè âîçìîæ-íî, êîíêðåìåíòà â æåë÷íûõ ïóçûðü ïðè åãî âêëèíå-íèè (ÓÐ B). Îïåðàöèîííàÿ, â êîòîðîé âûïîëíÿþòËÕÝ, äîëæíà áûòü îñíàùåíà âñåì íåîáõîäèìûì îáî-ðóäîâàíèåì, îáåñïå÷èâàþùèì âìåøàòåëüñòâî â óñëî-âèÿõ îñòðîãî õîëåöèñòèòà (ÓÐ B). Ïðè îòñóòñòâèè óõèðóðãà îïûòà âûïîëíåíèÿ ËÕÝ ïî ïîâîäó îñòðîãîõîëåöèñòèòà è íåîáõîäèìîãî òåõíè÷åñêîãî îñíàùå-íèÿ áîëüíîãî ñëåäóåò íàïðàâèòü â ñïåöèàëèçèðîâàí-íîå îòäåëåíèå èëè âûïîëíèòü ÎÕÝ (ÓÐ À).

Ïðè ñèíäðîìå Ìèðèööè âîçìîæíî ïëîòíîå ïðè-ëåãàíèå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ê ÎÏÏ èëè ÎÆÏ, èõòåñíîå ñðàùåíèå èëè ôîðìèðîâàíèå õîëåöèñòîõîëå-äîõåàëüíîãî ñâèùà. Ìåñòî ïåíåòðàöè è êîíêðåìåíòàâ ÎÆÏ ìîæåò áûòü ïðèíÿòî çà êàðìàí Ãàðòìàííà, àÎÆÏ íåïðàâèëüíî èäåíòèôèöèðîâàí êàê ÏÏ è ïåðå-ñå÷åí. Ïðè ñêëåðîàòðîôè÷íîì æåë÷íîì ïóçûðå (÷àñ-òî íàáëþäàþò ïðè ñèíäðîìå Ìèðèööè) âîçìîæíîñðàùåíèå ìåäèàëüíîé ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñÎÏÏ è ÏÏÀ, ïðî÷íîå ñðàùåíèå ïóçûðÿ ñ åãî ëîæåì.

Ïðè ñèíäðîìå Ìèðèööè è ñêëåðîàòðîôè÷íîìæåë÷íîì ïóçûðå òàêæå íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå ñïå-öèàëüíûõ òåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ, ÷òî îáåñïå÷èâàþòîïûò õèðóðãà è ñîîòâåòñòâóþùåå òåõíè÷åñêîå îñíà-ùåíèå (ÓÐ À).

"Опасная" хирургияÎïàñíàÿ õèðóðãèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé áîëüøèíñò-

âà ÏÆÏ è ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì: 1 — íåäîñòàòî÷íîãîîïûòà õèðóðãà (íàèáîëåå îïàñíû ïåðâûå 10—20 îïå-ðàöèé); 2 — íåïðàâèëüíî âûáðàííîãî äîñòóïà è ýêñ-ïîçèöèè (÷ðåçìåðíîé èëè íåäîñòàòî÷íîé òðàêöèèèëè òðàêöèè ñ íåïðàâèëüíûì íàïðàâëåíèåì); 3 — íå-ïðàâèëüíî âûáðàííîãî âèäà îïòèêè è èíñòðóìåíòîâ;4 — íåïðàâèëüíî âûáðàííûõ ðåæèìîâ èñïîëüçîâà-íèÿ ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà; 5 — íàðóøåíèÿ ïðèíöèïîâìîáèëèçàöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è îñóùåñòâëåíèÿ ãå-ìîñòàçà; 6 — íåàäåêâàòíîé îöåíêè àíàòîìèè.

Àâòîðû ðåêîìåíäóþò âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ËÕÝòùàòåëüíî èäåíòèôèöèðîâàòü âñå êëþ÷åâûå ñòðóêòó-ðû òðåóãîëüíèêà Êàëî (øåéêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ååïåðåõîä â ÏÏ, âïàäåíèå ÏÏ â ÎÆÏ, ÏÀ) ïåðåä èõ ïå-ðåñå÷åíèåì (ÓÐ À).

Àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïðèìåíåíèå ñèñòåìíîé ïðî-ãðàììû îáó÷åíèÿ âûïîëíåíèþ ËÕÝ ñîâìåñòíî ñîïûòíûì ýíäîõèðóðãîì — íàñòàâíèêîì (ÓÐ À). Ïðèýòîì äëÿ ïåðâûõ îïåðàöèé ñëåäóåò ïîäîáðàòü íàèáî-ëåå ïðîñòûå â òåõíè÷åñêîì ïëàíå ñèòóàöèè (ÓÐ Â).Îïåðàöèè ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà è ïðè âîç-íèêíîâåíèè ïðî÷èõ òåõíè÷åñêèõ òðóäíîñòåé ðåêî-ìåíäîâàíî âûïîëíÿòü ïîñëå, êàê ìèíèìóì, 100 ËÕÝïî ïîâîäó íåîñëîæíåííîé æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.

Àâòîðû ðåêîìåíäóþò âûïîëíÿòü êîíâåðñèþ ïðèíåâîçìîæíîñòè êðèòè÷åñêîé îöåíêè àíàòîìèè, îñî-áåííî ïðè âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ, ïðè îñòðîìõîëåöèñòèòå, âêëèíåííîì â ÏÏ êîíêðåìåíòå, ñèíäðî-ìå Ìèðèööè, ñêëåðîàòðîôè÷íîì æåë÷íîì ïóçûðå,ñîñóäèñòûõ àíîìàëèÿõ (ÓÐ À). Êîíâåðñèþ ñëåäóåòðàññìàòðèâàòü íå êàê ñâèäåòåëüñòâî íèçêîé êâàëèôè-êàöèè õèðóðãà, à êàê âàæíûé ôàêòîð ïðîôèëàêòèêèÏÆÏ (ÓÐ À).

Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, ñèíäðîìå Ìèðèööè,ñêëåðîàòðîôè÷íîì æåë÷íîì ïóçûðå â îïðåäåëåííûõñèòóàöèÿõ âîçìîæíî âûïîëíåíèå ñóáòîòàëüíîé ËÕÝ,÷òî ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé êîíâåðñèè (ÓÐ Ñ). Åñëèïîñëå êîíâåðñèè íå óäàåòñÿ ñîðèåíòèðîâàòüñÿ â àíà-òîìèè, ìîæíî ëèáî âûïîëíèòü ñóáòîòàëüíóþ ÎÕÝ,ëèáî çàâåðøèòü îïåðàöèþ óñòàíîâëåíèåì äðåíàæà âïîäïå÷åíî÷íîå óãëóáëåíèå è íàïðàâèòü áîëüíîãî âñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòð áèëèàðíîé õèðóðãèè(ÓÐ Â). Åñëè õèðóðã âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ òåõíè÷åñêèòðóäíîé ËÕÝ íå óâåðåí, ÷òî êîíâåðñèÿ ïîçâîëèò ñî-ðèåíòèðîâàòüñÿ â àíàòîìèè è âûïîëíèòü áåçîïàñíóþÎÕÝ, àâòîðû ðåêîìåíäóþò ñðàçó çàâåðøèòü ëàïàðî-ñêîïè÷åñêóþ îïåðàöèþ óñòàíîâëåíèåì äðåíàæà â


ïîäïå÷åíî÷íîå óãëóáëåíèå è íàïðàâèòü áîëüíîãî âñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòð áèëèàðíîé õèðóðãèè(ÓÐ À).

Интраоперационная визуализация в профилактике и диагностике поврежденийвнепеяенояных желяных протоков

Òîëüêî îêîëî 20% ÏÆÏ îáíàðóæèâàþò èíòðàîïå-ðàöèîííî. Èíòðàîïåðàöèîííûìè ïðèçíàêàìè ÏÆÏìîãóò áûòü: 1 — ïîÿâëåíèå æåë÷è â îïåðàöèîííîìïîëå ïðè íåÿñíîì èñòî÷íèêå æåë÷åèñòå÷åíèÿ; 2 —ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíûõ ïðîñâåòîâ òðóá÷àòûõñòðóêòóð â çîíå òðåóãîëüíèêà Êàëî; 3 — ðàñøèðåíèåâî âðåìÿ îïåðàöèè ïðåäïîëàãàåìîé êóëüòè ÏÏ. Êàæ-äûé óäàëåííûé ïðåïàðàò æåë÷íîãî ïóçûðÿ íåîáõîäè-ìî òùàòåëüíî îñìîòðåòü äëÿ âûÿâëåíèÿ äîïîëíèòåëü-íûõ òðóá÷àòûõ îáðàçîâàíèé äî çàâåðøåíèÿ îïåðà-öèè.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò íåñêîëüêî ìåòîäîâèíòðàîïåðàöèîííîé âèçóàëèçàöèè ÂÆÏ: ÓÇÈ, èíòðà-îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ (ÈÎÕÃ), ôëóîðåñ-öåíòíàÿ õîëàíãèîñêîïèÿ, êîòîðàÿ ïîÿâèëàñü íåäàâíîè åå ðîëü â ïðîôèëàêòèêå ÏÆÏ îêîí÷àòåëüíî íå óñòà-íîâëåíà.

Òåõíèêà èíòðàîïåðàöèîííîãî ÓÇÈ è ÈÎÕÃ ïî-äðîáíî îïèñàíà âî ìíîãèõ ðóêîâîäñòâàõ. ÈÎÕÃ â íà-ñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàþò "çîëîòûì ñòàíäàðòîì" èíòðà-îïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè õîëåäîõîëèòèàçà èîöåíêè àíàòîìèè ÂÆÏ. Îäíàêî ïî äàííûì ñóùåñòâó-þùèõ ñåãîäíÿ ìåòà—àíàëèçîâ è ïðîñïåêòèâíûõ ðàí-äîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé, ïîêà íåâîçìîæíîñäåëàòü îäíîçíà÷íûå âûâîäû î ðîëè ýòèõ ìåòîäîâïðè ïðàêòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè.

Àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå èíòðàîïåðà-öèîííîãî ÓÇÈ íåîáÿçàòåëüíî èç—çà îòñóòñòâèÿ äîêà-çàòåëüíîé áàçû I óðîâíÿ, ïîäòâåðæäàþùåå óìåíüøå-íèå ÷àñòîòû ÏÆÏ (ÓÐ À). Îäíàêî ìåòîä ïîçâîëÿåòóëó÷øèòü èäåíòèôèêàöèþ òðóá÷àòûõ ñòðóêòóð è â íå-êîòîðûõ ñèòóàöèÿõ èçáåæàòü ÏÆÏ (ÓÐ Â).

Àâòîðû íå ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàíèå ÈÎÕÃ äëÿïðåäóïðåæäåíèÿ ÏÆÏ â òåõíè÷åñêè ïðîñòûõ ñèòóà-öèÿõ èç—çà îòñóòñòâèÿ äîêàçàòåëüíîé áàçû I óðîâíÿ(ÓÐ À). Â òåõíè÷åñêè ñëîæíûõ ñèòóàöèÿõ ïðîâåäåíèåÈÎÕÃ íå ãàðàíòèðóåò ïðåäóïðåæäåíèÿ ÏÆÏ (ÓÐ Â).Ïðè ñåëåêòèâíîì èñïîëüçîâàíèè ÈÎÕÃ ìîæåò ïðåäó-ïðåäèòü ÏÆÏ (ÓÐ Â). Óæå âîçíèêøåå ÏÆÏ, âûÿâëåí-íîå èíòðàîïåðàöèîííî, ðåêîìåíäóåòñÿ îöåíèòü ñ ïî-ìîùüþ ÈÎÕÃ (ÓÐ À).

Диагностическая и хирургическая тактикапри повреждении желчных протоков

ÏÆÏ îáíàðóæèâàþò âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ õîëå-öèñòýêòîìèè òîëüêî â 20% íàáëþäåíèé, èõ áîëüøóþ÷àñòü äèàãíîñòèðóþò â ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñëåîïåðà-öèîííîãî ïåðèîäà.

Ïðè ëþáîì ïðåäïîëîæåíèè î íàëè÷èè ÏÆÏ íåîá-õîäèìî ïðîâåäåíèå ÈÎÕÃ, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîéïðèíèìàþò äàëüíåéøåå ðåøåíèå (ÓÐ À). Åñëè ÈÎÕÃíåâîçìîæíà, îïåðàöèþ ðåêîìåíäóåòñÿ çàâåðøèòü ëà-ïàðîñêîïè÷åñêè óñòàíîâëåíèåì äðåíàæà â ïîäïå÷å-íî÷íîå óãëóáëåíèå è êàê ìîæíî áîëåå áûñòðûì íà-ïðàâëåíèåì áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòðáèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À).

"Ìàëîå" ÏÆÏ ìîæíî óñòðàíèòü ëàïàðîñêîïè÷åñ-êè, åñëè õèðóðã îáëàäàåò ñîîòâåòñòâóþùèì îïûòîì èòåõíè÷åñêèì îñíàùåíèåì (ÓÐ À). Åñëè îïûò è òåõíè-÷åñêîå îñíàùåíèå íåäîñòàòî÷íû, íåîáõîäèìà êîí-âåðñèÿ, åñëè õèðóðã óâåðåí, ÷òî îíà ïîçâîëèò óñòðà-íèòü ÏÆÏ (ÓÐ À). Åñëè óâåðåííîñòè â âîçìîæíîñòèóñòðàíåíèÿ ÏÆÏ ïîñëå êîíâåðñèè íåò, îïåðàöèþ ðå-êîìåíäóåòñÿ çàâåðøèòü ëàïàðîñêîïè÷åñêè óñòàíîâ-ëåíèåì äðåíàæà â ïîäïå÷åíî÷íîå óãëóáëåíèå è êàêìîæíî áûñòðåå íàïðàâèòü áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðî-âàííûé öåíòð áèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À). Åñëè âîâðåìÿ êîíâåðñèè àäåêâàòíî îöåíèòü àíàòîìèþ íåïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, îïåðàöèþ ðåêîìåíäóåò-ñÿ çàâåðøèòü óñòàíîâëåíèåì äðåíàæà â ïîäïå÷åíî÷-íîå óãëóáëåíèå è êàê ìîæíî áûñòðåå íàïðàâèòü áîëü-íîãî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòð áèëèàðíîé õè-ðóðãèè (ÓÐ À).

Ïðè îáíàðóæåíèè "áîëüøîãî" ÏÆÏ íåîáõîäèìàêîíâåðñèÿ, åñëè õèðóðã óâåðåí, ÷òî îíà ïîçâîëèò óñò-ðàíèòü ÏÆÏ (ÓÐ À). Åñëè óâåðåííîñòè â âîçìîæíîñòèóñòðàíåíèÿ ÏÆÏ ïîñëå êîíâåðñèè íåò, îïåðàöèþ ðå-êîìåíäóåòñÿ çàâåðøèòü ëàïàðîñêîïè÷åñêè óñòàíîâ-ëåíèåì äðåíàæà â ïîäïå÷åíî÷íîå óãëóáëåíèå è êàêìîæíî áûñòðåå íàïðàâèòü áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðî-âàííûé öåíòð áèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À). Åñëè âîâðåìÿ êîíâåðñèè àäåêâàòíî îöåíèòü àíàòîìèþ è óñò-ðàíèòü ÏÆÏ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, îïåðà-öèþ ðåêîìåíäóåòñÿ çàâåðøèòü óñòàíîâëåíèåì äðåíà-æà â ïîäïå÷åíî÷íîå óãëóáëåíèå è êàê ìîæíî áûñòðååíàïðàâèòü áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòðáèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À).

Êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÏÆÏ ïîñëå îïåðàöèèÿâëÿþòñÿ: 1 — ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, ïðîãðåññèðóþ-ùàÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ äíåé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïå-ðèîäà (â ñî÷åòàíèè ñ õîëàíãèòîì èëè áåç íåãî); 2 —æåë÷åèñòå÷åíèå ïî äðåíàæó (íàðóæíûé æåë÷íûéñâèù) â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå; 3 —ñêîïëåíèå æåë÷è â áðþøíîé ïîëîñòè, ïîäïå÷åíî÷-íîì óãëóáëåíèè (áèëîìà) áåç èíôèöèðîâàíèÿ èëè ñèíôèöèðîâàíèåì, äèôôóçíûé æåë÷íûé ïåðèòîíèò;4 — ñî÷åòàíèå óêàçàííûõ ïðîÿâëåíèé.

Ïðè æåë÷åèñòå÷åíèè ÷åðåç àäåêâàòíî ôóíêöèîíè-ðóþùèå äðåíàæè áåç äèôôóçíîãî æåë÷íîãî ïåðèòî-íèòà ïðîâîäÿò ÝÐÕÏÃ äëÿ îöåíêè óðîâíÿ è òèïà ÏÆÏ(ÓÐ À). Ïðè îáíàðóæåíèè "ìàëîãî" ÏÆÏ òàêòèêà çàâè-ñèò îò äèíàìèêè ïðîöåññà: ïðè áîëüøîì äåáèòå (áî-ëåå 200 ìë/ñóò) îñóùåñòâëÿþò ýíäîñêîïè÷åñêîå ñòåí-


òèðîâàíèå ÎÆÏ; ïðè ìàëîì äåáèòå — òàêòèêà êîí-ñåðâàòèâíàÿ (ÓÐ À). Ïðè îáíàðóæåíèè ïî äàííûìÝÐÕÏÃ "áîëüøîãî" ÏÆÏ òàêòèêà çàâèñèò îò ñðîêà ñìîìåíòà îïåðàöèè: â ïåðâûå 1—2, ìàêñèìóì 3 ñóòáîëüíîìó ïîêàçàíà îòêðûòàÿ ïåðâè÷íî—ðåêîíñòðóê-òèâíàÿ îïåðàöèÿ (ãåïàòèêîåþíîñòîìèÿ íà îòêëþ÷åí-íîé ïî Ðó ïåòëå) â ñïåöèàëèçèðîâàííîì öåíòðå áè-ëèàðíîé õèðóðãèè; â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè — òàêòèêàêîíñåðâàòèâíàÿ: ôîðìèðîâàíèå íàðóæíîãî æåë÷íîãîñâèùà ñ îòñðî÷åííîé (÷åðåç 1—2 ìåñ) ðåêîíñòðóê-òèâíîé îïåðàöèåé â ñïåöèàëèçèðîâàííîì öåíòðå áè-ëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À). Ïðè æåë÷åèñòå÷åíèè â ñî-÷åòàíèè ñ äèôôóçíûì æåë÷íûì ïåðèòîíèòîì ïîêà-çàíà îòêðûòàÿ îïåðàöèÿ â íåîòëîæíîì ïîðÿäêå ñ íà-ðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ÎÆÏ, æåëàòåëüíî â óñëîâèÿõñïåöèàëèçèðîâàííîãî öåíòðà áèëèàðíîé õèðóðãèè(ÓÐ À). Çàòåì, ÷åðåç 1—2 ìåñ, âûïîëíÿþò îòñðî÷åí-íóþ ðåêîíñòðóêòèâíóþ îïåðàöèþ â ñïåöèàëèçèðî-âàííîì öåíòðå (ÓÐ À). Ïðè äèôôóçíîì æåë÷íîì ïå-ðèòîíèòå ïîêàçàíà îòêðûòàÿ îïåðàöèÿ â íåîòëîæíîìïîðÿäêå ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ÎÆÏ, æåëàòåëü-íî â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî öåíòðà (ÓÐ À).Çàòåì, ÷åðåç 1—2 ìåñ, âûïîëíÿþò îòñðî÷åííóþ ðå-êîíñòðóêòèâíóþ îïåðàöèþ â ñïåöèàëèçèðîâàííîìöåíòðå áèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À).

Ïðè ïðåäïîëîæåíèè î âîçíèêíîâåíèè áèëîìûâûïîëíÿþò ÓÇÈ èëè ÊÒ äëÿ âèçóàëèçàöèè ñêîïëåíèÿæèäêîñòè (ÓÐ À). Ñêîïëåíèå æèäêîñòè íåîáõîäèìî

äðåíèðîâàòü ÷ðåñêîæíî è, ïðè îáíàðóæåíèè æåë÷è,âûïîëíèòü ÝÐÕÏÃ (ÓÐ À). Äàëüíåéøàÿ òàêòèêà ñîîò-âåòñòâóåò îïèñàííîé âûøå.

Ïðè âîçíèêíîâåíèè æåëòóõè â íåîòëîæíîì ïî-ðÿäêå âûïîëíÿþò ÝÐÕÏÃ (ÓÐ À). Ïðè îáíàðóæåíèèíåïîëíîé îáñòðóêöèè ÂÆÏ ýíäîñêîïè÷åñêè îñóùå-ñòâëÿþò äèëàòàöèþ è ñòåíòèðîâàíèå (ÓÐ À). Ïðè îá-íàðóæåíèè ïîëíîé îáñòðóêöèè îêîí÷àòåëüíàÿ îöåí-êà óðîâíÿ è òèïà ÏÆÏ âîçìîæíà ïî äàííûì ÷ðåñêîæ-íîé ÷ðåñïå÷åíî÷íîé õîëàíãèîñòîìèè (××ÕÑ) èëèÌÐÕÏÃ (ÓÐ À). Ïðè íåáîëüøîì ïåðèîäå ñ ìîìåíòàîïåðàöèè (1—2 íåä), îòíîñèòåëüíî íåâûñîêîé ãèïåð-áèëèðóáèíåìèè (óðîâåíü áèëèðóáèíà 200 — 400ìêìîëü/ë), óìåðåííî âûðàæåííîé ïå÷åíî÷íîé íåäî-ñòàòî÷íîñòè, îòñóòñòâèè òÿæåëîé êîàãóëîïàòèè (ÏÒÈâ ïðåäåëàõ 60—80%) è íåâûñîêîì ðèñêå àíåñòåçèè âñâÿçè ñ ñîìàòè÷åñêèì ñòàòóñîì ïîêàçàíî âûïîëíåíèåðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè â ñïåöèàëèçèðîâàííîìöåíòðå áèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À). Ïðè äëèòåëüíîìïåðèîäå ïîñëå îïåðàöèè (áîëåå 1—2 íåä), âûñîêîéãèïåðáèëèðóáèíåìèè (óðîâåíü áèëèðóáèíà 300 —600 ìêìîëü/ë), âûðàæåííîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷-íîñòè, òÿæåëîé êîàãóëîïàòèè (ÏÒÈ â ïðåäåëàõ 40—60%) è âûñîêîì ðèñêå àíåñòåçèè â ñâÿçè ñ ñîìàòè÷åñ-êèì ñòàòóñîì ïîêàçàíà ××ÕÑ ñ ïîñëåäóþùèì âûïîë-íåíèåì ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè â ñïåöèàëèçè-ðîâàííîì öåíòðå áèëèàðíîé õèðóðãèè (ÓÐ À).

Çàñíîâàíèé ó ÷åðâí³ 1921 ð....

Documents