UNIVERSITATEA DIN PITEŞTIFACULTATEA DE ŞTIINŢECATEDRA DE BIOLOGIE-HORTICULTURĂ

~DISERTAŢIE~

“Interrelaţii clinico-biologice în cancerul ovarian”

Coordonator ştiinţific,Conf univ dr Mihai G. MAN

Absolvent,Adriana SOARE

PITEŞTI 2010

1

PARTEA I

FUNDAMENTAREA STIINTIFICA

CAPITOLUL I

Cancerul de ovar - Generalitati

Cancerul de ovar este o afectiune depistata tardiv (avand o

simptomatologie nespecifica), cu o evolutie naturala rapida si reaparitia

frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical. Din aceste

motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer

la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de col uterin. De aceea, se

incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea cat mai precoce a acestei

neoplazii.

I. Epidemiologie

Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la

femei si in multe tari prima cauza de deces prin cancer genital; in tara

noastra ocupa locul al doilea dupa cancerul de col uterin.

2

Cele mai inalte rate ale incidentei cancerului ovarian au fost raportate

in tarile puternic industrializate, incidenta mergand paralel cu gradul de

urbanizare si industrializare (exceptie Japonia, unde rata incidentei acestei

afectiuni este printre cele mai scazute din lume).

Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si

de varsta medie, dar poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La

nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de a dezvolta in cursul vietii o

tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.

Cancerul ovarian este o afectiune depistata in stadii avansate de

evolutie (mai ales stadiile II si III). De remarcat evolutia naturala rapida a

bolii si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat

radical.

II. Etiopatogenia cancerului ovarian

Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului ovarian:

factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene, factorii hormonali,

oncogenele, antioncogenele si anomaliile cromozomiale.

1. Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene

Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu

cresterea riscului pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este

insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa

prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin urmare,

ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor

3

de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea

si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de

suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele „stem”, mai de graba

generative decat regenerative.

Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata

cu ovulatia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea

riscului unui accident genetic (eroare in replicarea ADN) care ar putea

contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.

Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se

divide o celula, cele 2 celule fiice au potential egal de crestere ulterioara;

daca in celula „susa” intervine o mutatie, celulele fiice vor purta aceasta

mutatie, ca atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de celule cu

aceasta modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o

mutatie la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si,

prin urmare, probabilitatea de mutatii aditionale intr-o celula continand deja

o mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii vor activa protooncogene sau

inactiva genele supresor tumorale.

Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele

ovariene apar ca rezultat al transformarii maligne a celulelor din care este

alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si ca intreruperea ovulatiei prin

sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului de cancer

ovarian.

Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi:

factorul de crestere β-transformant (TGF-β); factorul de crestere epidermal

4

(EGF); factorul de necroza tumorala-α (TNF-α); interleukina-1 (IL-1);

factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF);

interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta

inhibitorie mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol

stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF,

citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra cresterii celulelor

epiteliale ovariene (TGF-α, TGF-β) - rol care este anulat sau depasit, altii

sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea

cresterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-α, IL-6).

Transductia semnalului la nivel celular pentru factorii de crestere este

realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze.

2. Factori hormonali

Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai

frecventa in perioada ce urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea

au dus la formularea ipotezei implicarii hormonale in etiologia bolii.

Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere peptidici au

potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor

epiteliului de suprafata ovarian.

a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi:

androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti

hormoni actioneaza prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta

afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de

suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).

5

Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia

cancerului ovarian este legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi

histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu

ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului (tumorile

mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a

fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.

- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat

ca estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce

antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii. Mai multe studii au demonstrat

prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in tumorile ovariene

(estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene).

- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului

ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de

Medroxiprogesteron acetat).

- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista

receptori pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene).

b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari,

hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul

gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea

menopauzei.

Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea ce

priveste cresterea in vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt

mitogene pentru epiteliul de suprafata ovarian transformat neoplazic, ele pot

avea impact indirect in initierea sau progresia cancerului ovarian.

6

CAPITOLUL II

Aspecte de oncobiologie şi genetică a cancerului ovarian

3. Oncogenele

In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor

oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit in

celula ovariana si au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu si fms codifica

moleculele receptorului transmembranar implicate in legarea ligantului, ras

sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia

semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei

nucleare.

Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri

fiziologice diferite in procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste

activitati sunt perturbate prin mutatie sau supraexpresie, rezultand fenotipuri

transformate.

Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian

normal prezinta o exprimare scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este

supraexprimata in cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un

prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul

ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin

cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a

celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).

7

Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care

codifica un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).

4. Antioncogenele

O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului

ovarian este pierderea functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe

cromozomul 17p, este o gena supresor tumorala. Produsul genei p53 este o

fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele normale jucand rol in

reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau deletia

acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este

echivalata cu inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate

proliferativa anormala).

Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus),

poate juca rol in dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa

semnificativ crescuta a deletiei RB in cazul cancerului ovarian.

De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q

este implicata in sinteza unor receptori specifici pentru anumiti factori de

crestere celulara. Determinarea ei constituie un marker pentru evolutia

tumorala si este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san si ovar.

5. Anomaliile cromozomiale

In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica

agresivitatea biologica deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

8

CAPITOLUL III

Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene

Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta

tesuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta

numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene.

CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE

1. TUMORI EPITELIALE A. Tumori seroase

- Benigne si border-line (la limita malignitati): chistadenom si

chistadenomul papilar; papilom de suprafata; adenofibrom si

chistadenofibrom.

- Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom

papilar; carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si

chistadenofibrom malign.

B. Tumori mucinoase

- Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

- Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.

C. Tumori endometrioide

9

- Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si

chistadenofibrom.

- Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom,

adenochistadenofibrom malign si chistadenofibrom; sarcom endometroid de

tip stromal; tumora mixta mezodermica homiloga si heterologa si tumora

mixta mulleriana.

D. Tumori de celule clare (mezonefroide)

- Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de

malignizare).

- Maligne: adenocarcinom

E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitatii; maligne F. Tumori mixte

epiteliale G. Carcinoame nediferentiate H. Tumori epiteliale neclasificabile

2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE A.

Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom. B.

Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig

- Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick;

androblastom tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora

cu celule Sertoli si Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale

hilului.

- Tumori cu diferentiere medie.

- Tumori slab diferentiate.

10

C. Gynandroblastom D. Neclasificabile

3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE

4. TUMORI CU CELULE GERMINALE A. Disgerminom B. Tumora

sinusala endodermala C. Carcinom embrionar D. Poliembrioma E.

Coriocarcinom F. Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign

dermoid/chist dermoid cu transformare maligna); monodermice si inalt

specializate (gusa ovariana-struma, carcinoid, gusa ovariana si carcinoid,

altele). G. Forme mixte

5. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de

tumoare cu celule germinale

6. TUMORI ALE |ESUTURILOR MOI NESPECIFICAT

7. TUMORI NECLASIFICABILE

8. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)

Din punct de vedere histogenetic, aceste categorii de tumori isi au originea

in: epiteliul de invelis (epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii

embrionare; celulele cordoanelor sexuale si stromale.

11

CAPITOLUL IV

Aspecte clinice in cancerul de ovar

Tabloul clinic in cancerul de ovar este total nespecific si de obicei

descoperit intamplator in urma interventiei pentru ablatia unei tumori

ovariene aparent benigne, ca o „surpriza intraoperatorie”.

Tablou clinic in cancerul precoce de ovar este needificator. In stadiile

avansate acesta poate atrage atentia prin anumite simptoame si semne. Se

considera totusi ca si in aceste stadii simptoamele si semnele majore pot lipsi

(75% din cazuri).

Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru: dureri pelviene

sau abdominale; neregularitati menstruale; metroragii in menopauza;

tulburari urinare; tulburari de tranzit; sindrom dispeptic asociat; ascita. La

examenul genital este descoperita tumora dura sau chistica, neregulata, ce

ocupa una sau ambele zone anexiale.

In stadiile avansate aproape intreg pelvisul este ocupat de un „bloc

tumoral dur”, lipsit de mobilitate, care inglobeaza uterul, anexele si organele

de vecinatate. Cele mai importante semne in fazele avansate sunt: cresterea

de volum a abdomenului; scaderea in greutate, emacierea (in contrast cu

balonarea abdominala); jena sau dureri discrete pelviene; meteorism; usor

edem unilateral al membranelor inferioare; ascita (12,5% din cazuri); 70%

din cazuri - cancerul de ovar este bilateral.

12

CAPITOLUL V

Explorari paraclinice in cancerul ovarian

In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica si

anume:

1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic

precoce.

2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai

precis.

3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta,

masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport

cu celelalte structuri din vecinatate.

4. Dopplerul color si Power Doppler - permit si ele un diagnostic cat mai

precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala.

5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale

transabdominale sau al celei endovaginale.

In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea

complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi,

ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).

Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai

mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete

13

neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din

cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza -

cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.

6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.

7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai

exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai

bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei

substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu

vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica,

eventual intarita prin produse de contrast RMN.

8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer

ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici,

aortici).

9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia

pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii

ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor.

10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar

(mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a

cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare

deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile

tinere sau la grupele de femei cu mare risc.

11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales

in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in

14

postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al

fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.

12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o

manevra oarba. In absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si

hemostatic.

13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si

pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor

retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Insa metoda are limitele ei,

neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.

14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul

cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau

endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.

Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte

poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului

chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de diagnostic in

cancerul ovarian.

Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian

la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.

Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este

concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o

laparatomie exploratorie.

15

CAPITOLUL VI

Alte aspecte de biologie in cancerul ovarian

Markerii tumorali

a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata

membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele

organismului. Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:

- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale

canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori

crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar non-

mucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru

cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea

terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si

transvaginala.

Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de

evolutie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar

este de mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului

CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu

adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale.

Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui

CA 125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la

chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce

impune schimbarea tratamentului.

16

Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in

depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii

sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm:

dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa

varsta de 25 de ani.

- CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si

in cel de ovar.

- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar

poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.

- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul

de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).

- AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in

teratocarcinoamele ovariene.

- TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati

antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si

in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru

monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul

terapiei.

b. Markeri enzimatici:

- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline

apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta.

Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in

cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.

17

- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe

paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul

neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt

mai crescute in aceste produse decat in ser.

c. Markeri hormonali

- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in

tumori ovariene.

- β-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea β) - este

folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de

ovar sau tumori testiculare.

- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile

secretante de ovar.

- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu

hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa).

16. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei

chirurgicale este de „capatai”. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind

tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce

priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un

anume rezultat al terapiei sale.

18

CAPITOLUL VII

Evolutie si prognostic

Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub

tratamentul complex, rata de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si

evolutia sunt dependente de mai multi factori: tipul histologic; grandingul de

malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.

Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic sumbru

(in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau

lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant

potential). Evolutia spre complicatii si metastaze se realizeaza pe

urmatoarele cai: calea peritoneala, calea limfatica si calea sanguina.

1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor

epiteliale. Acest fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il

prezinta celulele maligne desprinse din tumorile epiteliale ovariene, probabil

prin originea embriologica comuna.

Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea

celulelor descuamate facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de

sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai frecvent), spatiile parieto-colice si

peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului drept, unde se

realizeaza tumorile secundare.

Insamantarile de la nivelul marelui epiploon converg spre realizarea unei

adevarate platose epiploice care in final produce ocluziile intestinale.

Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui epiplon (rect, ileon terminal in

19

dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul organelor sa fie sediul

unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din pacientele cu

boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In

stadiile mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi

interesata, de asemenea, suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau

peritoneul pelvin.

Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala, responsabila in

mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian - sindromul oclusiv,

datorat fie fenomenelor obstructive date de procesele tumorale, fie

procesului de compresiune. Cel mai grav este infiltrarea mezenterului, cu

retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii terapeutice.

2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai:

- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca ½ din ovar este

in cavitatea peritoneala si ½ este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice

merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii

mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.

- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub

linia Farre-Waldeyer (hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ

ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se

dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii

lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea

ganglionilor pelvini.

- Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare

limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele

20

limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de

acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii

mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta.

Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic,

mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai

departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic

subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de producere a

ascitei neoplazice.

3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei

extraabdominale (pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce

pot fi sediul metastazelor la distanta sunt in ordinea descrescatoare a

frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande suprarenale, vezica,

splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ tarziu

si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.

21

CAPITOLUL VIII

Clasificarea stadiala a cancerului de ovar

CLASIFICAREA TNM/FIGO/1997. Cancerul ovarian se stadializeaza prin

laparotomie exploratorie care permite evaluarea la distanta a bolii neoplazice

cu punct de plecare ovarian.

T - Tumora primara;

Tx - Tumora primara nu a putut fi stabilita;

To - Nu se evidentiaza tumora primara;

T1/I - Tumoare limitata la ovare:

T1a/IA - tumoare limitata la un ovar, capsula intacta; nu exista tumora

pe suprafata ovariana;

T1b/IB - tumora limitata la ambele ovare cu capsula intacta; nu exista

tumora la suprafata ovarului;

T1c/IC - tumoare limitata la unul sau ambele ovare, cu una din

urmatoarele caracteristici: capsula rupta, tumoare pe suprafata

ovarului, celule maligne in ascita sau lichidul de lavaj peritoneal.

T2/II - Tumora intereseaza unul sau ambele ovare cu extensie pelviana:

T2a/IIA - extensia si/sau implantarea la nivelul uterului si/sau trompei

(trompelor); nu exista celule maligne in ascita sau in lichidul de lavaj

peritoneal;

22

T2b/IIB - extensia la alte tesuturi pelvine; nu exista celule maligne in

ascita sau lichidul de lavaj peritoneal;

T2c/IIC - extensie pelvina (2a sau 2b) cu celule maligne in ascita sau

lichidul de lavaj peritoneal.

T3/III - Tumoare dezvoltata la unul sau ambele ovare cu metastaze

peritoneale, confirmate microscopic, in afara pelvisului sau metastaze in

ganglionii limfatici regionali (N1).

T3a/IIIA – metastaze peritoneale microscopice in afara pelvisului;

T3b/IIIB – metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului, cu

dimensiunea maxima de 2 cm.

T3C/IIIC – metastaze peritoneale macroscopice in afara pelvisului cu

dimensiune mai mare de 2 cm si/sau metastaze in ganglionii limfatici

regionali (N1).

M1/IV - Metastaze la distanta (excluse metastazele peritoneale)

→ metastazele in capsula hepatica sunt incadrate ca T3 - stadiul III;

→ metastazele in parenchimul hepatic sunt M1 (stadiul IV);

→ efuziunile pleurale cu citologie pozitiva sunt M1 (stadiul IV).

N - ganglioni limfatici regionali: Nx - nu s-a putut stabili invazia

ganglionara; N0 - nu exista invazie ganglionara; N1 - metastaze in ganglionii

limfatici regionali

23

M - metastaze la distanta: Mx - nu s-au putut stabili, M0 - nu exista

metastaze; M1 - metastaze la distanta prezente.

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA (GRADIND

HISTOPATOLOGIC)

Gx - nu s-a putut stabili;

GB - tumorile border-line („de granita”);

G1 - tumori bine diferentiate;

G2 - tumori moderat diferentiate;

G3 – 4 - tumori slab diferentiate sau nediferentiate.

24

CAPITOLUL IX

Diagnosticul diferential si tratament

La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina

intrauterina; mola hidatiforma; sarcina ectopica; chistele de ovar functionale;

fibroame uterine; chiste asociate sarcinii; endometrioza; malformatii uterine

(uter dublu); rinichi ectopic; tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec,

singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine;

patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de ligament larg

sau de fosa pelvina; chist hidatic intraperitoneal.

In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite,

exceptand afectiunile particulare perioadei adulte. Nu trebuie uitat ca

afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim la 55-59 de ani si ca in

80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.

Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza;

examen clinic general si genital; explorari paraclinice tintite pe

particularitatile fiecarui caz.

Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai

multor acte terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de

supravietuire. Interventia terapeutica se realizeaza in functie de stadiul

clinic.

Tratamentul cancerului ovarian poate fi: tratament chirurgical; tratament

chimioterapic; radioterapia; hormonoterapia; imunoterapia.

25

1. Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace

terapeutice (6, 14).

O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala pentru

tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in mare

parte, determinat de actul chirurgical initial. Exereza chirurgicala se practica

in cazul tumorilor ovariene de granita (border-line) si cancerelor ovariene

stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza chirurgicala, oricat de larga ar

fi, nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica absoluta nici macar pentru

stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea cavitate peritoneala

pot oricand genera noi tumori. Se considera in prezent ca, numai pacientele

in stadiile I a si I b cu tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere

histologic, nu necesita tratament adjuvant postoperator.

Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in

stadiile II si III, in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea

cavitate peritoneala, realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical

in aceste cazuri are ca scop indepartarea celei mai mari parti a leziunilor,

decisiva pentru evolutia ulterioara fiind, nu cantitatea de masa tumorala

extirpata, ci masa reziduala.

In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer

ovarian decedeaza. Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea

reinterventiei de control (second look - examinare amanuntita a abdomenului

si pelvisului, urmarindu-se aceeasi procedura ca in cazul interventiei

chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiati

ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala reziduala trebuie

rezecata daca este posibil.

26

Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la inceput la

un act paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din

interventiile de control.

2. Chimioterapia. Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului

chirurgical sau utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate

(1, 2, 10).

Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie.

a. Monoterapia. Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti

(Melphalan, Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin,

Cisplatin, Doxorubicin, Nexametilmelamina, Taxol.

b. Polichimioterapia. Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet

intre 20-90% (imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia

poate sa cuprinda: doua citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin,

Doxorubicin, Ciclophosphamida) sau 4 citostatice (Hexametilmelamina,

Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-Fluorouracil).

In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul

cancerului ovarian; ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de

boala si devine preponderenta in stadiile avansate.

3. Radioterapia. Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar,

dupa citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori

inoperabile, care nu raspund la chimioterapie, ca terapie „de salvare” la

pacientele cu boala persistenta dupa tratament primar, chimioterapie si

27

interventii second-look. Ea poate fi folosita si ca tratament paleativ la

pacientele cu mase pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase).

Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de

fractionare a dozei iradiante reprezinta un compromis intre dozele

tumoricide necesare pentru distrugerea maselor tumorale si pericolul

agresivitatii semnificative asupra tesuturilor normale.

In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in

tratamentul cancerului de ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa

tratamentul chirurgical si citostatic.

4. Hormonoterapia. Introducerea tratamentului hormonal in terapia

cancerului ovarian nu s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si

progesteron. Cele mai folosite preparate au fost: Megace,

Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in discutie la femei tinere cu stadiul

IA si tumori border-line.

5. Imunoterapia. Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon

gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan,

Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei

s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia este

ambigua (10, 16).

28

CAPITOLUL X

Prognostic

Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele

sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile

border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect

curabile (supravietuire 100%).

In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele)

factorii de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate,

stadialitatea clinica FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovariana.

Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire

nu se face decat prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc

dupa varsta de 30 ani (femei care in antecedentele heredo-colaterale prezinta

cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini, cu tumori

benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii).

La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie

asociata cu doppler color si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea

markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe

cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a

morbiditatii si a mortalitatii prin cancerul de ovar.

Am urmărit în evoluţie 47 paciente cu tumori maligne, la intervale

între 1 lună şi un an postoperator, numărul evaluărilor fiind în majoritatea

cazurilor între 1 şi 4. Unele din paciente, fiind considerate vindecate au fost

scoase din evidenţa oncologică, iar altele 10 au decedat. Dintre acestea, 24

29

paciente (52,2%) au fost supuse intervenţiilor optimale şi 22 cazuri (47,8%)

intervenţiilor suboptimale.

Evoluţia bolii în cazul tumorilor ovariene maligne pe parcursul terapiei,

respectiv persistenţa relicvatelor tumorale postoperator precum şi apariţia

recidivelor tumorilor ovariene şi a diseminărilor peritoneale, limfatice,

hematogene a fost urmărită cu eficienţă mai mare la examenul CT decât prin

ecografie.

30

PARTEA II

CONTRIBUTIA PERSONALA

CAPITOLUL XI

Material şi metodă

Datele expuse în lucrarea de faţă au fost obţinute prin investigarea

histopatologică a pieselor de ţesut postoperator, recoltate de la 226 paciente

cu cancer ovarian

Secţionarea materialului primit în urma intervenţiilor chirurgicale, a

fost realizată din diverse porţiuni ale tumorii ovariene, inclusiv şi din

porţiunile învecinate ţesutului ovarian normal. Concomitent, au fost

cercetate fragmente de oment rezectat cu metastaze. A fost studiată de

asemenea, structura ovarului controlateral, a endometrului şi miometrului.

Fragmentele de ţesut au fost fixate în soluţie de formalină 10%,

deshidratate în soluţii de alcool cu concentraţie crescândă şi incluse în

parafină.

Secţiunile obţinute au fost colorate cu hematoxilină şi eozină, iar în

unele cazuri, pentru evidenţierea mucinei, cu albastru de alcian. A fost

aplicată de asemenea metoda de colorare după Heidenhain pentru aprecierea

gradului de colagenizare a stromei tumorale.

Pentru cercetările citologice au fost examinate la 30 paciente frotiurile

amprentă din tumora ovariană primară şi metastazele omentale ale acesteia,

precum şi celulele lichidului ascitic, sedimentate prin centrifugare.

A fost de asemenea examinat citologic lichidul ascitic, obţinut prin

31

culdocenteză de la 8 bolnave cu patologie ginecologică benignă (chistom

ovarian

– 5 cazuri, miom uterin cu creştere rapidă – 3 cazuri) şi 6 paciente cu

metastaze de carcinom ovarian în lichidul ascitic. Lichidul extras prin

culdocenteză a fost etalat pe lame şi pregătit pentru examenul citologic prin

metoda indicată. Au mai fost examinate frotiurile amprentă de pe suprafaţa a

12 ovare normale. Frotiurile citologice au fost fixate cu fixator standard May

Grünwald şi colorate cu azureozină după Romanovsky – Giemsa.

Pentru investigaţiile electronooptice fragmentele de ţesut au fost

recoltate din 14 tumori primare şi 17 metastaze peritoneale şi au fost fixate

în soluţie de glutaraldehidă 5% în tampon fosfat pH 7,4 M 0,1. Ulterior,

fixarea a fost continuată în soluţie de osmiu tetraoxid 1% în tampon fosfat

pH 7,2 M 0,1.

După deshidratarea în soluţii de alcool cu concentraţie crescândă şi

oxid de propilen, fragmentele de ţesut au fost incluse în epon-araldit. Cu

ajutorul ultramicrotomului Tesla BS – 490 A au fost confecţionate secţiuni

semifine, care au fost colorate cu soluţie de albastru de metilen 1%. Aceste

secţiuni au fost examinate la microscopul optic pentru selectarea sectoarelor

necesare investigaţiei electronooptice ulterioare. Secţiunile ultrafine au fost

obţinute la ultramicrotomul Tesla BS – 490 A, apoi au fost contrastate cu

acetat de uraniu şi citrat de plumb, şi examinate la microscopul electronic

JEM – 100 SX la tensiunea acceleratorie de 60 şi 80 kV.

Cu scopul de a identifica componentul major al membranelor bazale,

a colagenului IV, a fost utilizată colorarea imunohistochimică a secţiunilor

histologice din 11 carcinoame ovariene seroase şi 11 implante peritoneale

ale acestora cu anticorpi monoclonali anti-colagen IV ( clona CIV 22, Code

N1536 Dako) şi anticorpi secundari cu cromogenul 3-amino-9-etilcarbazol

32

(DAKO LSAB2 System, Peroxidase, AEC, Code K 0672). Piesele tisulare

au fost fixate în formalină tamponată 10% timp de 19-21 ore şi după

deshidratare au fost incluse în parafină. Într-un singur caz fixarea a continuat

29 ore. Secţiunile obţinute din blocurile de parafină au fost deparafinate şi

rehidratate în băi de xilen şi băi de alcool în concentraţii descrescătoare

(100%, 96%, 80%, 70%).

Demascarea antigenilor din secţiunile tisulare a fost efectuată într-o

soluţie

specială (Epitope Retrieval Solution, code K 5204, Dako) la 95-97 0C în

cuptorul cu microunde, timp de 40 minute. Ulterior s-a efectuat blocarea

peroxidazei endogene, incubarea cu anticorpi primari şi cu anticorpi

secundari, colorarea cu cromogen şi contracolorarea nucleară cu

hematoxilină. Cromogenul 3-amino-9- etilcarbazolul (AEC) formează un

produs final de culoare roşie, care se dizolvă în solvenţi organici, din care

cauză montarea lamelelor de acoperire s-a efectuat

cu glicerol.

33

CAPITOLUL XII

Culegerea datelor

XII-I EVALUAREA MORFOLOGICĂ A CARCINOAMELOR

OVARIENE PRIMARE ŞI A METASTAZELOR ACESTORA

Carcinoamele primare

În studiul de faţă tumorile ovariene epiteliale au fost sistematizate în

următoarele forme histologice: carcinom seros, carcinom mucinos, carcinom

endometrioid, carcinom mezonefroid. Distribuirea numerică şi procentuală a

tipurilor de carcinoame este reprezentată în tabelul 1.

Tabelul 1

Formele histologice a carcinomului ovarian primar Forma histologică

Nr. de paciente %

carcinom seros 174 77%

carcinom mucinos 34 15%

carcinom endometrioid 10 4,5%

carcinom mezonefroid 8 3,5%

TOTAL 226 100%

Cele mai numeroase au fost carcinoamele seroase constituind 77% din

numărul total de carcinoame, mai puţin frecvent este carcinomul mucinos –

15 %, carcinomul endometrioid - 4,5% şi mezonefroid - 3,5%.

34

Carcinomul seros a constituit ¾ dintre neoplasmele primare

epiteliale ovariene incluse în studiul nostru, în limita datelor literaturii

mondiale. În mai mult de jumătate de cazuri, la (56,3%) din 174 paciente,

carcinomul a fost depistat în ambele ovare. De cele mai multe ori

dimensiunile ovarelor au fost diferite. Astfel, tumora mai mare a avut

dimensiunile de 12,1 ± 0,3 cm, iar cea mai mică - 7,1 ± 0,2 cm. S-au

semnalat deosebiri privind aspectul macroscopic al tumorilor în ceea ce

priveşte consistenţa lor, structura şi numărul papilelor, prezenţa ariilor de

hemoragie şi necroză. În tumora cu dimensiuni mai mari, acestea erau mai

numeroase. În 9 dintre cazurile cercetate s-au depistat emboli metastatici în

stratul cortical al ovarului controlateral (fig. 1); în celelalte 89 cazuri de

carcinom ovarian bilateral a fost dificil de specificat dacă tumorile ovariene

sunt sincrone sau una dintre ele este de origine metastatică.

S-au determinat, microscopic, arii de malignizare pe fond de tumoră

benignă. În 3 cazuri, cistadenocarcinomul s-a dezvoltat pe fond de

cistadenom la limita malignităţii; în alte 2 cazuri - pe fond de tumoră

Brenner. În 4 cazuri au fost depistate multiple metastaze în tunica seroasă

(perimetru) a suprafeţei fundice a uterului. Prin injectarea coloranţilor pe

această suprafaţă se observa o reţea vasculară abundent dezvoltată.

Din numărul total de carcinoame seroase, în 96 cazuri (55,2%) au fost

depistate metastaze omentale. Acestea au fost depistate atât în carcinomul

unui ovar - 27 cazuri (28,1%), cât şi în carcinomul ovarian bilateral - 69

cazuri (71,9%).

35

Fig. 1. Emboli tumorali în stratul cortical al ovarului. Coloraţie hematoxilineozină. x100.

În studiul de faţă, nu am remarcat nici o corelaţie între dimensiunile

tumorilor ovariene şi incidenţa metastazării omentale. În 6 cazuri s-a

constatat carcinom bilateral al ovarelor cu dimensiuni în limitele normei; în

5 dintre aceste 6 cazuri s-au constatat metastaze de adenocarcinom în

omentul rezectat.

36

Conform datelor noastre, carcinomul ovarian seros este diagnosticat în

toate perioadele de vârstă, de la perioada pubertară, până la menopauză

târzie.

Cu toate acestea, incidenţa maximă revine vârstei de 41 - 60 ani

(tabelul 2).

Tabelul 2

Repartiţia pacientelor cu carcinom primar ovarian seros

în funcţie de vârstă vârsta

≤ 20 ani 2

21-30 ani 4

31-40 ani 24

41-50 ani 68

51-60 ani 49

61-70 ani 24

≥ 70 ani 3

Total cazuri 174

Interpretare

Vârsta pacientelor a variat între 19 şi 77 ani.

Microscopic, carcinomul seros s-a prezentat foarte polimorf. De

asemenea, a variat tabloul morfologic, chiar şi în porţiuni diverse ale

aceleiaşi tumori. Totodată, în cazul tumorilor ovariene bilaterale, ambele

tumori au avut un aspect similar, deşi unele particularităţi puteau fi diferite.

Carcinomul ovarian seros, ca şi alte tumori solide, era reprezentat de

două compartimente distincte: componentul malign – parenchimul şi

suportul acestuia – stroma tumorală.

37

Stroma era constituită din fibre de colagen şi vase, care erau situate

între celulele maligne şi ţesutul ovarului.

În tumorile ovariene epiteliale ţesutul conjunctiv constituia miezul

structurilor papilare, capsula structurilor chistice, stroma structurilor

neoplazice solide (fig. 2).

Fig. 2. Adenocarcinom seros al ovarului. Structuri papilare (→) şi focare de organizare solidă. Coloraţie hematoxilin-eozină. x100.

38

Tumorile ovariene se deosebesc prin stroma lor, atât din punct de vedere

cantitativ cât şi calitativ.

Stroma este puţin dezvoltată în tumorile cu diferenţiere joasă, bine

dezvoltată în tumorile moderat şi bine diferenţiate. Componentele de bază

ale stromei (vascular, inflamator, conjunctiv lax sau fibros) determină

deosebirile calitative ale stromei. Componentele ţesutului conjunctiv

(colagenul, fibroblaştii, endoteliocitele) au constituit componentul stromal

de bază. Structura stromei depinde de prevalenţa unuia dintre componente.

De regulă, stroma tumorilor primare era dominată de componentul

conjunctiv şi cel vascular.

În caz de carcinom ovarian bilateral, pentru ambele tumori se păstrau

cam aceleaşi caracteristici ale coraportului stromă – parenchim. Aceleaşi

trăsături se repetă deseori şi în tumorile omentale metastatice.

Schimbări în uter şi ovarul controlateral celui cu carcinom ovarian

seros

În studiul de faţă, carcinomul ovarian seros a fost unilateral la 76

paciente, dintre care la 52 a fost posibilă examinarea ovarului controlateral

neafectat.

Examenul histologic al ovarului controlateral a evidenţiat următoarele

schimbări:

chist folicular, chist paraovarian, chist superficial, chist incluzional,

chist dermoid, tumoră Brenner, hiperplazie stromală, endometrioză (tabelul

3).

S-au evidenţiat 4 cazuri, când în unul dintre ovare a fost stabilit un

chistadenocarcinom seros, iar în ovarul controlateral a fost diagnosticat

39

chistadenom seros. În 8 cazuri s-a stabilit dezvoltarea carcinomului papilar

seros pe fond de cistadenom papilar seros.

Tabelul 3

Schimbări histologice în 52 ovare controlaterale

celora afectat de carcinom epitelial seros

Schimbările histologice N de paciente

chist folicular 27

chist incluzional 8

chist paraovarian 4

chist superficial 3

chist dermoid 2

tumoră Brenner 1

hiperplazie stromală 6

endometrioză 1

cistadenom 4

cistadenom papilar 8

Din 174 cazuri de carcinom ovarian seros, la 131 paciente s-au

efectuat operaţii radicale şi a fost posibil de examinat endometrul şi

miometrul. Din tabelul 3 observăm că la pacientele cu cancer ovarian s-au

constatat polipi şi hiperplaziile endometrului în 65 ( 49,6%) cazuri, miom

uterin în 39 (29,8%) cazuri, endometrioză internă în 31 ( 23,7%) cazuri,

hiperplazie endometrială atipică în 4 (3,1% cazuri).

40

Tabelul 4

Schimbări histopatologice dishormonale în uter la 131 paciente

cu carcinom ovarian seros

Schimbări în uter Nr. de paciente %

Polipi şi hiperplazie 65 49,6

glandulochistică a

endometrului

Miom uterin 39 29,8

Endometrioză internă 31 23,7

Hiperplazie atipică a 4 3,1

endometrului

Notă: În unele cazuri au existat asocieri dintre diferite patologii

Carcinomul primar ovarian mucinos a fost diagnosticat în 34 cazuri

şi a constituit 15 % dintre carcinoamele primare ovariene incluse în studiu.

Dintre cele 34 cazuri de carcinoame ovariene mucinoase, unilaterale

au fost 24, bilaterale - 10. Din 24 cazuri de carcinom mucinos unilateral,

metastaze omentale au fost depistate în 6 cazuri, iar în cele 10 carcinoame

mucinoase bilaterale, metastazele omentale au fost determinate în 8 cazuri.

În 2 cazuri carcinomul mucinos bilateral a invadat peretele intestinal; în 5

cazuri s-a determinat dezvoltarea carcinomului mucinos pe fond de

cistadenom mucinos: în 4 cazuri carcinomul a fost unilateral şi într-un caz -

bilateral.

La fel ca şi carcinomul seros, cel mucinos antrenează toate perioadele de

vârstă (tabelul 5).

41

Tabelul 5

Distribuţia pacientelor cu carcinom primar ovarian mucinosîn funcţie de vârstăVârsta ≤ 20 ani --21-30 ani 131-40 ani 1

41-50 ani 1251-60 ani 1161-70 ani 6 ≥ 70 ani 3Total cazuri 34

Carcinomul ovarian mucinos era constituit din

numeroase structuri

pseudoglandulare cu stromă conjunctivă relativ săracă.

Structurile glandulare erau formate din celule epiteliale

prismatice producătoare de mucină, sporadic se întâlneau

mitoze.Ţesutul conjunctiv stromal era, de regulă, puţin

dezvoltat. În structurile glandulare şi în celulele neoplazice

se depistează urme de mucină. Cu reducerea gradului de

diferenţiere atumorii, scădea şi capacitatea acestor celule de

a secreta mucina.

Carcinomul mucinos a fost unilateral la 24 paciente.

Examinând ovarul controlateral în aceste cazuri am

determinat următoarele: chist folicular în 8 cazuri,

hiperplazie stromală - 4 , endometrioză - într-un singur caz.

42

Carcinomul ovarian primar endometrioid, a fost

diagnosticat la 10

paciente şi a constituit 4,5 % din numărul total de tumori

primare ovariene

epiteliale. Vârsta pacientelor cu carcinom endometrioid a

fost peste 40 ani: 3

paciente între 41-50 ani, 5 paciente între 51-60 ani, 2

paciente între 61-70 ani. La6 paciente carcinomul

endometrioid a fost unilateral, la alte 4 paciente –bilateral.

Metastaze omentale au fost depistate la 2 bolnave: într-un

caz cancerul afecta un singur ovar şi în cel de al doilea caz

cancerul a fost bilateral.

În 2 cazuri a fost apreciată coexistenţa carcinomului

endometrioid ovarian

cu adenocarcinomul endometrial. Nu a fost posibil de stabilit:

care dintre tumoria fost primară şi care metastatică sau,

dacă au existat sincron ambele procese maligne cu localizări

diverse (în cadrul aceluiaşi sistem de organe).

Carcinomul ovarian endometrioid avea structură

asemănătoare

carcinomului endometrial. Structurile glandulare aveau

formă neregulată fiind

constituite din celule epiteliale glandulare, mai frecvent

prismatice, cu

43

citoplasma slab eozinofilă, situate într-un rând sau în câteva

rânduri pe

membrana bazală. Structurile papilare erau puţine la număr

(fig.3). Stroma tumorală era săracă. Se întâlneau celule în

mitoză.

Carcinomul ovarian primar endometrioid a fost

unilateral în 6 cazuri. În ovarul controlateral au fost depistate

următoarele schimbări: chisturi foliculare – în 2 cazuri şi

adenofibrom – în 1 caz. Într-un caz cu carcinom endometrioid

unilateral în procesul tumoral a fost implicată şi trompa

uterină.

Carcinomul ovarian primar din celule clare

(mezonefroid) a fost

diagnosticat la 8 paciente incluse în studiu, constituind 3,5 %

din toate cazurile de carcinom ovarian. La 6 din cele 8

paciente, carcinomul mezonefroid a fost unilateral, la 2

paciente – bilateral. La 2 paciente cu carcinom mezonefroid

unilateral au fost depistate metastaze în omentul rezecat.

44

Fig. 3. Adenocarcinom endometrioid al ovarului. Stroma conjunctivă bine dezvoltată. Coloraţie

hematoxilin-eozină. x100.

Carcinomul ovarian mezonefroid a fost stabilit la pacientele

cu vârsta de peste 40 ani: 3 paciente între 41-50 ani, 3

paciente între 51-60 ani, 2 paciente între 61-70 ani.

Histologic, carcinomul mezonefroid era constituit din

celule prismatice şi sferice, citoplasma vacuolizată slab

colorată. Celulele formau trabecule, structuri papilare. Unele

45

arii ale tumorii erau formate din celule poligonale, cu

citoplasma clară, vacuolizată.

În 6 cazuri de carcinom ovarian mezonefroid unilateral

am depistat

schimbări în ovarul controlateral: hiperplazie stromală – 1

pacientă, chisturi

paraovariene – 1 pacientă şi chist folicular – 2 paciente.

Astfel, carcinomul seros constituie 174 (77%) cazuri din

numărul total de neoplasme primare epiteliale ovariene

incluse în studiul nostru. În 98 (56,3%) cazuri, carcinomul a

fost depistat în ambele ovare. În 96 (55,2%) cazuri au fost

determinate metastaze omentale. Acestea au fost depistate

atât în carcinomul unui ovar – 27 (28,1%) cazuri, cât şi în

carcinomul ovarian bilateral – 69 (71,9%) cazuri. Carcinomul

ovarelor cu dimensiunile acestora în limitele normei

constituie 7 (2,4%) cazuri. În toate cazurile tumora s-a

dovedit a fi bilaterală.

Carcinomul ovarian seros a fost diagnosticat în toate

perioadele de vârstă, de la perioada pubertară până la

menopauză târzie. Cu toate acestea incidenţa maximă

revine perioadei 41 – 60 ani. Am semnalat numeroase

schimbări de natură dishormonală în endometrul examinat,

precum şi în ovarul controlateral, în caz de carcinom al unui

ovar. Am evidenţiat stroma ca un compartiment de bază a

46

tumorii. După compoziţie, stroma tumorilor ovariene se

deosebeşte cantitativ şi calitativ. Pentru tumorile bine

diferenţiate este caracteristică stroma bine şi moderat

dezvoltată. Tumorile slab diferenţiate au stroma

subdezvoltată.

Deosebirile calitative ale stromei ţin de prevalarea unuia

dintre componentele acesteia: vascular, inflamator,

conjunctiv.

Metastazele peritoneale

Diseminarea peritoneală foarte frecventă şi precoce a

celulelor tumorale este una dintre caracteristicile esenţiale

ale carcinomului ovarian. În studiul nostru, metastaze

omentale au fost constatate în 114 cazuri din 226, deci în

cca. 50 % Metastazele, ca şi tumora primară, au fost

alcătuite din două compartimente distincte: parenchimul,

constituit din celule maligne şi stroma, ţesut nemalignizat,

care menţinea unele trăsături caracteristice stromei ovarului

normal (structură fibroasă, cu celule fusiforme undulate).

De menţionat, că implantele tumorale mici, până la

1mm, puţin modificau micromediul în care se dezvoltau -

ţesutul adipos. Stroma tumorii, în cazul lor, era foarte puţin

dezvoltată sau chiar lipsea. Metastazele peritoneale ale

47

carcinomului ovarian pot fi, convenţional, divizate în 3

categorii:

I-a categorie - metastaze mici, cu dimensiuni până la 1

mm, pe fond de

ţesut adipos. Astfel de metastaze au fost determinate în 7

cazuri de carcinom

seros (într-un caz carcinomul a fost unilateral şi în 6 cazuri -

bilateral) şi în 2

cazuri de carcinom mucinos unilateral.

Microscopic, micrometastazele erau formate din celule

dispuse în grupări

mici, cu aspect solid, printre care se observau unice

elemente hematice

(eritrocite şi plasmocite). În vecinătatea acestor complexe

erau numeroase vase sanguine, arii ocupate de limfocite,

histiocite şi plasmocite, care corespund structural aşa

numitelor „pete lacte”. Metastazele mici conţineau în unele

cazuri travee fine de stromă fibroblastică. De menţionat că în

peritoneul intact, aflat la distanţă mare de metastaze, rareori

se întâlneau mici infiltrate

limfoplasmocitare.

A II-a categorie - metastaze de dimensiuni medii, de la 1

mm la 5 mm. S-a

remarct dezvoltarea moderată a stromei. Elementele

limfoide, sporadic se

48

întâlneau în parenchimul tumorii şi puteau fi observate atât

în stromă cât şi după limitele acesteia. Parenchimul tumoral

avea structură solidă, cu tendinţă de formare a structurilor

glandulare şi a papilelor. Printre celulele cu polimorfism

accentuat se determinau celule gigante şi polinucleate,

numeroase mitoze neizbutite. În jurul metastazelor erau

prezente vase sanguine fine. Stroma constituia aproximativ

½ din volumul tumorii şi era formată din ţesut fibros lax, ce

înconjura parenchimul tumoral, formând septuri spre mijlocul

tumorii (fig.4).

A III-a categorie de metastaze a fost cea cu dimensiuni de

peste 5mm. Aceste metastaze puteau atinge 15 - 20 cm. De

obicei, dispuneau de o stromă fibroasă, care constituia ⅔ din

structura tumorii. Parenchimul era format din arii solide,

structuri chistice, structuri glandulare şi papilare. Se observă

zone de hemoragii şi necroză, care, comparativ cu tumora

primară, erau mai puţine şi ocupau suprafeţe mai mici.

Acestea au fost decelate în 24 tumori primare (16 - seroase,

4 - mucinoase, 2 - endometrioide, 2 - mezonefroide) şi în 17

metastaze omentale (11 tumori seroase, 3 - mucinoase, 2 -

endometrioide şi 1 - mezonefroidă).

Deosebirile structurale dintre carcinoamele seroase

primare şi cele

metastastatice sunt prezentate în tabelul 6. Structurile

papilare s-au dovedit a fi mai fine şi mai puţin numeroase în

tumorile secundare.

49

Din 64 cazuri de adenocarcinom papilar seros cu metastaze

în oment, în structura tumorii metastatice în 39 cazuri au

fost determinate structuri papilare.

Fig. 4. Metastază de adenocarcinom ovarian în oment. Parenchim tumoral (→).Stromă tumorală. Coloraţie

hematoxilin-eozină. x100.

Corpusculi psamomatoşi au fost decelaţi în 28 tumori

primare şi în 16 tumori metastatice. Comparând structura

50

tumorilor mucinoase primare cu cele metastatice, putem

relata reducerea cantităţii de secreţii atât în celule, cât şi în

spaţiul extracelular al tumorii metastatice. Studiul

comparativ al tumorilor ovariene primare şi a metastazelor

omentale ale acestora a scos în evidenţă faptul, că pentru

tumora primară este caracteristic predominarea

parenchimului asupra stromei (3:1), prevalarea structurilor

papilare şi a ariilor de hemoragii şi necroză, prezenţa mai

frecventă a corpusculilor psamomatoşi.

Tabelul 6Structura histologică a tumorii ovariene seroaseprimare şi metastaticeStructura tumorii Tumora primară Tumora metastaticăstructuri papilare frecvente puţinestructuri solide puţine frecventestructuri chistice frecvente puţinepolimorfism 51ellular accentuat

accentuatnucleoli polimorfi polimorfi51ellula gigante uni- şipolinucleate puţine frecvente51ellula în mitoză frecvente

puţinecorpusculi psamomatoşi frecvenţi rari51ellula limfoide rare rarearii de hemoragie şinecroză frecvente rarecoraportulstromă-parenchim prevalează parenchimul

prevalează stroma

51

În tumorile metastatice predomină componentul

stromal asupra

parenchimului (3:2), este mai sporită densitatea vaselor şi

ceva mai sporit

indicele mitotic, sunt mai multiple ariile de organizare solidă,

papilele fiind mai fine şi mai reduse la număr, este mai

accentuat polimorfismul celular, sunt mai numeroase

celulele gigante (fig.5).

52

Fig. 5. Metastază omentală de adenocarcinom ovarian. Stroma conjunctivă bine dezvoltată.

Coloraţie hematoxilin-eozină. x100.

XII-II EVALUĂRI CITOPATOLOGICE, ELECTRONOOPTICE

ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ALE CARCINOMULUI OVARIAN

METASTAZANT

Examinarea citologică în frotiurile-amprentă de pe

suprafaţa de rezecţie a tumorii ovariene seroase erau

prezente structuri solide, papilare, glandulare, prevalând

structurile papilare cu polimorfism accentuat (tab. 6). În

complexele glandulare limitele citoplasmei unor celule

practic nu se determina. Spre periferia complexelor, celulele

se dispun mai ordonat. Se întâlnesc aglomerări de celule cu

aspect de rozetă, citoplasma cărora conţine frecvent o

vacuolă enormă, care deplasează nucleul spre periferie. Se

observau cellule gigante polinucleate (fig.6).

53

Structurile solide sunt reprezentate de către celule

situate într-un plan. Spre periferia complexelor celulele se

situează într-un singur rând. Se întâlneasc grupări de celule

tumorale cu citoplasmă comună amintind sinciţiul, în cadrul

cărora, nuclii se suprapun. Anizocaria nu este caracteristică,

cromatina fiind fin granulată, mulţi nuclei conţinând nucleoli.

Un polimorfism celular mai accentuat se observa în

structurile papilare, unde are loc suprapunerea nucleilor. În

unele cazuri citograma conţine aglomerări de celule

polimorfe, aranjate compact.

Nucleii acestor celule au o arhitectură cromatiniană

neregulată, policromazia variază de la zone nucleare

acromatice până la zone hipercromatice.

54

Fig. 6.Carcinom ovarian primar. Nucleu deplasat spre periferie de vacuole citoplasmatice (→). Coloraţie

Romanovski-Giemsa. x900.

Citogramele deasemenea conţin celule izolate,

numeroase dintre care unele erau fără citoplasmă, aşa-

numite „nuclee denudate”, având forma rotundă, ovală,

alungită, cu cromatina nucleară macrogranulată, numeroase

monstruozităţi nucleare. Nucleii erau neregulaţi, lobulaţi,

fisuraţi, înmuguriţi. Citoplasma este bazofilă şi puţin

55

voluminoasă, cu multiple rupturi. Erau multiple mitoze şi

celulele gigante polinucleate. Sporadic se întâlneau

calcosferite (corpi psamomatoşi), care aveau formă rotundă,

conţineau calcificate la periferie şi arii de calcifiere centrală.

Fondul citogramei conţinea plasmocite, histeocite, cellule

limfoide.

La examinarea citologică a amprentelor de pe

suprafaţa de rezecţie a omentului cu metastaze, am

evidenţiat prezenţa a numeroaselor tipuri de citograme. În

metastazele masive, frotiul conţine preponderent celule

tumorale, elementele autohtone fiind în cantităţi

neînsemnate.

Metastazele erau constituite din celule tumorale

dispuse în grupări mici, în structuri solide şi papilare

alcătuite dintr-un număr variabil de celule, rareori depăşind

50 de elemente celulare. Spre deosebire de tumora primară,

în cazul metastazelor omentale, complexele papilare,

glandulare, solide şi trabeculare sunt aranjate pe un fundal

de celule izolate, frecvent lipsite de citoplasmă. Celulele

tumorale au formă rotundă, ovală, nucleul fiind frecvent

dispus excentric. Cromatina era macrogranulată, mai mult

hipocromă. Citoplasma celulară e bazofilă, cu multiple

rupturi, având micro- şi macrovacuole. În centrul

complexelor nucleii se suprapun, remarcându-se

anizonucleoza. În structurile trabeculare, mai

56

frecvent întâlnite în metastaze, nucleii erau dispusşi la

diverse nivele, având

formă ovală, rotundă, aspect de “bastonaşe”. Concomitent,

citograma conţine picături de lipide, lipocite, histiocite.

Comparând citogramele frotiurilor amprentă de pe tumorile

ovariene

primare şi metastazele omentale ale acestora, am constatat

că în toate cazurile citogramele reflectau structura

histologică prin prezenţa formaţiunilor papilare, glandulare şi

a complexelor structurale solide pe un fond de celule

tumorale solitare. Nucleii erau cu inegalitate de talie, aveau

structura cromatiniană macrogranulată şi anarhică, erau

deformaţi, înmuguriţi, lobulaţi. Nucleolii unici sau multipli,

ocupând o parte mare a nucleului.

Se decelau frecvent mitoze atipice. Nucleii erau deseori

denudaţi, păstrau forma rotundă, având talia superioară

nucleelor celulelor normale (fig. 52). Cu toate cele formulate

mai sus, unele constatări trebuie relevate: citogramele

frotiurilor colectate de pe tumorile ovariene metastatice în

oment conţineau mai multe celule solitare decât citogramele

prelevate de pe tumorilor ovariene primare.

Complexele glandulare, papilare, solide erau mai puţine în

comparaţie cu tumora primară şi conţineau un număr mai

57

mic de celule. În citogramele metastatice erau observate mai

multe mitoze atipice şi celule gigante polinucleate.

Celulele tumorale recoltate din lichidul ascitic se

dispuneau în frotiu în mod izolat, în aglomerări, structuri

papilare şi glandulare de diverse forme şi dimensiuni.

Celulele uneori erau gigante şi multinucleate.

Conturul celulelor era fenestrat, cu rupturi ale citoplasmei.

Nucleii aveau dimensiuni mari, erau colorate hipercrom,

conturul nucleelor era neregulat, iar cromatina

macrogranulară . La majoritatea celulelor nucleii erau

deplasati spre periferie, păstrându-se polaritatea bazală-

apicală a citoplasmei. Se evidenţiau numeroşi nucleoli

hipertrofiaţi şi erau prezente celule în mitoză.

Citoplasma unor celule era cantitativ redusă, bine colorată,

uneori intens

bazofilă, vacuolizată.

Comparând rezultatele examenului citologic al

frotiurilor-amprentă de pe suprafaţa metastazelor omentale

(suprafaţă solidă) şi metastazele carcinomului ovarian din

lichidul ascitic am constatat că în ambele cazuri citogramele

conţin doar elemente ale parenchimului tumoral (celule

tumorale), elementele stormei tumorale nu au fost

remarcate. Coraportul dintre celulele izolate şi celulele aflate

58

în complexe în metastaza omentală era de 50% : 50%, pe

când în lichidul ascitic celulele izolate predominau,

constituind circa 65% din numărul total de celule. S-a

determinat că ⅓ din celulele metastazelor omentale

conţineau un nucleu denudat, pe când în lichidul ascitic

acestora le revinea doar 15%. Altă ⅓ dintre celulele

recoltate prin amprentă au citoplasmă deteriorată, cu

numeroase rupturi şi fragmente de citoplasmă detaşate, în

metastazele cavitare astfel de celule au constituit numai 5-

10%.

Pentru aprecierea nivelului fragilităţii citoplasmei

celulelor tumorale au fost studiate frotiurile obţinute printr-o

metodă mai puţin ofensivă –

culdocenteza. În aceste frotiuri celulele izolate alcătuiau

30% din numărul total, complexelor, structurilor papilare şi

glandulare revenind 70 %. Celulele cu nucleu denudat şi cele

cu citoplasma lezată au constituit câte 10%, celulele

vacuolizate – 2%.

Examinarea citologică a mezoteliocitelor. Celulele

mezoteliale se

aranjau sub aspect de straturi masive, aveau formă ovală,

poligonală sau

alungită, uneori cubică şi prismatică. Nucleii erau ovali sau

rotunzi, frecvent ocupau centrul celulei, având o granulaţie

59

omogenă a cromatinei. Unele celule aveau nucleul relativ

mic în raport cu zona largă de citoplasmă, în alte cazuri

nucleii aveau dimensiuni mari. Citoplasma celulelor se colora

de la albastru-pal până la albastru-intens. Bazofilia intensă a

citoplasmei corela cu dimensiunile nucleilor şi hipercromazia

acestora. În limitele unui strat polimorfismul cellular şi

nuclear lipsea.

În caz de inflamaţii acute celulele de origine diferită cu

dificultate puteau fi diferenţiate. Mezotelocitele şi

histeocitele îşi schimbau aspectul tipic şi puteau fi

confundate cu celulele maligne. Predominau celulele mari,

cu bazofilia citoplasmei accentuată şi hipercromie a

nucleelor, se întâlneau cellule polinucleate. Multe celule

aveau capacitate de fagocitoză. La debutul procesului

inflamator, celulele mezoteliale se dispuneau dens formând

structuri asemănătoare unui simplast. Se întâlneau de

asemenea aranjamente celulare pseudoglandulare şi celule

solitare. În lumenul unor „complexe glandulare”, persistau

substanţe omogene, care imitau secreţiile glandulare.

Puteau fi întâlnite celule gigante polinucleate.

Celulele de pe suprafaţa ovarului normal în frotiu

erau dispuse în

60

monostrat, spaţiul intercelular fiind cu greu decelabil.

Celulele erau mărunte, de 3-4 ori mai mici în comparaţie cu

mezoteliocitele. Nucleii aveau formă

rotundă, acelaşi diametru în cadrul unui monostrat. Conturul

nucleului era cert delimitat, neted, cromatina era fin

granulară, nucleolii nu se decelau. Citoplasma bazofilă se

prezenta ca un inel subţire în jurul nucleului. Celulele izolate

erau rare, dimensiunile lor depăşind nesemnificativ

dimensiunile celulelor din monostrat. Forma celulelor era

rotundă sau ovală, citoplasma bazofilă avea un contur uşor

undulat. Nucleele erau rotunde, dispuse excentric, cromatina

fin granulară, iar nucleolii nedecelabili.

Astfel, în diferenţierea mezoteliocitele de celulele

tumorale ale

carcinomului ovarian drept criterii de bază puteau fi

considerate

dispunerea celulelor, aspectul cromatinei, cromofilia

nucleelor, învelişul nuclear, prezenţa nucleolilor, conturul

exterior şi colorarea citoplasmei, prezenţa vacuolelor,

apariţia secreţiei glandulare, celulele gigante şi polinucleate.

Examinarea electronomicroscopică

Electronomicroscopic, pentru a pune în evidenţă caracterul

schimbărilor

61

ultrastructurale în carcinoamele ovariene şi implantele

peritoneale ale acestoraam cercetat de asemenea

particularităţile epiteliului de la suprafaţa ovarului.

Acest epiteliu s-a prezentat în secţiunile histologice (fig7). ca

un epiteliu

unistratificat cubic, constituit din celule mici cu nucleu

rotund, care la rândul său era înconjurat de o citoplasmă

puţin voluminoasă.

Sub acest epiteliu simplu era situată stroma corticalei

ovariene. În secţiunile ultrafine, epiteliul de la suprafaţa

ovarului era alcătuit din celule puţin diferenţiate, aranjate în

monostrat pe o membrană bazală cu o lamină densă fină.

Conexiunile intercelulare simple aveau aspectul de

membrane celulare

netede, paralel aranjate, cu spaţiul intercelular de circa 20

nm. Numai între

porţiunile apicale ale celulelor epiteliale au putut fi observate

joncţiuni

specializate de dimensiuni foarte mici sau incomplet

dezvoltate: zonula

ocludentă, zonula aderentă şi desmosomii.

62

Fig. 7. Porţiunile apicale ale celulelor epiteliale de la suprafaţa ovarului. Este indicat (→) spaţul

intercelular. Electronografie. x 10000.

Suprafeţele apicale ale celulelor erau, de regulă, netede

şi rare ori formau mici microvili. Citoplasma celulelor

conţinea numeroşi ribosomi liberi şi numeroase mitocondrii,

şi într-un număr foarte mic celelalte tipuri de organele.

Granule secretorii n-au fost depistate. Componenţii

citoscheletului (microtubulii, filamentele intermediare,

microfilamentele) nu au putut fi decelaţi. Nucleii rotunzi

rareori formau invaginaţii ale membranei nucleare,

conţineau, în aproximativ egală cantitate, heterocromatină şi

63

eucromatină. Nucleolii erau mici şi rareori erau prinşi în

planul secţiunii.

În carcinoamele primare ale ovarului celulele epiteliale,

mai mult sau mai puţin polimorfe, interconectau de

asemenea prin joncţiuni simple şi joncţini specializate . În

unele tumori joncţiunile intercelulare specializate erau de

dimensiuni mici, însă mult mai bine structurate în

comparaţie cu epiteliul normal, iar în alte tumori, îndeosebi

în cele papilare, joncţiunile specializate aveau dimensiuni

mari, altfel spus erau bine diferenţiate.

Suprafaţa apicală a celulelor neoplazice delimita

lumenele glandulare şi forma numeroşi microvili apicali, iar

într-un caz de carcinom papilar s-a depistat la suprafaţa

celulară apicală tendinţa de formare a cililor, a celor mai

specializate structuri celulare apicale. Sub suprafeţele

bazale, lamina densă a membranei bazale a fost foarte fină,

iar deseori indecelabilă. Citoplasma celulelor neoplazice

conţinea numeroase mitocondrii, cisterne ale reticulului

endoplasmatic şi numeroşi ribosomi liberi, mai rar întâlnindu-

se lizosomii şi alte organanite.

Componenţii citoscheletului, cu excepţia

microfilamentelor care erau prezente în microvilii apicali şi a

microtubulilor

64

prezenţi în cili nu pot fi individualizaţi . Nucleii celulelor

neoplazice erau în unele cazuri foarte variabili în ce priveşte

forma, dimensiunile, prezenţa eucromatinei şi

heterocromatinei. Se întâlneau nuclei cu nucleoli mari),

deseori multipli (fig. 8).

În implantele peritoneale ale carcinomului ovarian

joncţiunile

intercelulare specializate, atât în cele mici, cât şi cele mai

mari, au

fost bine diferenţiate, prezentându-se ca structuri mai mari

şi mai numeroase ca în tumora primară.

Fig. 8. Nucleu gigantic cu trei nucleoli al celulei carcinomului ovarian primar. Electronografie. x

18500.

65

Celulele din agregatele mici care numai parţial aderau

la peritoneu şi nu posedau polarizarea bazală-apicală, erau

aproape întotdeauna înconjurate de numeroşi microvili,

morfologic identici celor apicali.

Microvilii erau absenţi numai în ariile de joncţiune

intercelulară. În două cazuri de implante metastatice în

oment am decelat prezenţa numeroşilor cili la suprafaţa

celulelor neoplazice, corpusculii bazali ai cililor fiind localizaţi

în citoplasma periferică. Am observat de asemenea un

fenomen neobişnuit de formare a cililor în spaţiile

intercelulare lărgite.

În metastaze precum şi în tumorile primare sub

suprafaţa bazală a celulelor neoplazice lipsea sau cu greu se

decela lamina densă a membranei bazale. În citoplasma

celulelor din metastaze, în plus la organelele menţionate mai

sus am constatat prezenţa vacuolelor şi incluziunilor lipidice.

În ceea ce priveşte structurile citoscheletului am observat

într-un singur caz prezenţa în citoplasmă a unui număr redus

de filamente intermediare dispuse în mod izolat (fără

formare a fasciculelor). În majoritatea cazurilor de implante

peritoneale, spre deosebire de carcinoamele primare, nucleii

aveau dimensiuni mai puţin variabile, conţineau eucromatină

în abundenţă şi nucleoli mai mici.

66

Astfel în comparaţie cu celulele epiteliale normale de la

suprafaţa

ovarului, în celulele neoplazice ale carcinoamelor ovariene şi

implantelor

acestora se produce o diferenţiere progresivă a suprafeţei

celulare, manifestată prin formarea desmosomilor maturi, a

zonulelor aderente şi ocludente a numeroşilor microvili,

precum şi a cililor. Se produc de asemenea unele schimbări

citoplasmatice şi schimbări nucleare vădite, componenţii

citoscheletului rămânând cu dificultate detectabili atât în

celulele normale, cât şi în cele neoplazice. Membrana bazală

subepitelială, care deşi fină, este prezentă la baza epiteliului

normal devine abia decelabilă sau totalmente absentă în

carcinomul ovarian şi metastazele lui.

Examinarea imunohistochimică

Evaluarea imunohistochimică a colagenului IV în

carcinoamele ovariene primare şi metastazele acestora a

confirmat datele electronomicroscopice vizând

particularităţile membranelor bazale subepiteliale, a permis

de asemenea cercetarea unor suprafeţe tisulare mult mai

mari comparativ cu cele din secţiunile fine. În cadrul

cercetărilor imunohistochimice am avut în permanenţă un

control intern – membranele bazale subendoteliale ale

vaselor din stroma conjunctivă.

67

În carcinomul ovarian primar, colagenul IV a fost decelat în

pereţii

vaselor stromale şi a fost absent sau slab pozitiv în unele arii

subepiteliale (fig.9)

Precipitatul de culoare roşie a indicat prezenţa

colagenului

IV, deci şi a membranelor bazale în care acesta se află.

Grosimea depunerilor roşii sub endoteliu sau sub epiteliu a

fost mult mai mare decât grosimea reală a membranelor

bazale, deoarece a fost folosit sistemul de vizualizare a

antigenului LSAB 2 în care anticorpii secundari sunt

biotilinaţi şi marcaţi cu complexul streptavidină-enzimă.

Acest sistem de vizualizare, care este extrem de sensibil, a

permis amplificarea de zeci de ori a semnalului antigenic.

Reacţie slab-pozitivă am decelat chiar şi în capilarele de

calibru foarte mic cu lumen abia apreciabil, probabil, în

capilarele nou-formate, la care membrana bazală abia se

asamblează.

Reacţie slab pozitivă la colagenul IV subendotelial şi

subepitelial a fost constatată într-un caz de carcinom

ovarian, care a fost fixat în formalină

mai mult decât până la 24 ore recomandate. Durata lungă

de fixare nu a permis demascarea completă a antigenilor în

cadrul etapei iniţiale a reacţiei

68

imunohistochimice.

Fig. 9. Carcinom ovarian primar. Acumularea colagenului IV (depuneri liniare de culoare roşie) se

observă în pereţii vaselor stromale şi nu se decelează sub epiteliul glandular. Colorare imunohistochimică.

x80.

Reacţia imunohistochimică a fost strict specifică pentru

colagenul IV,

69

deoarece colagenul I şi alte tipuri de colagen din stromă au

rămas areactive. Prin conturarea bună a vaselor din stromă

am constatat prezenţa capilarelor sinusoidal dilatate,

fenomen care niciodată nu se observă în stroma

ovariană din vecinătatea epiteliului de la suprafaţă.

În implantele peritoneale mici ale carcinomului ovarian

colagenul IV era totalmente absent. Într-un singur caz am

surprins un agregat micuţ de celule neoplazice situat

deasupra peritoneului lipsit de mezoteliu. Grupe mici de

celule neoplazice mai frecvent au fost decelate şi investigate

imunohistochimic în profunzimea peritoneului. Acestea erau

lipsite de collagen IV, aflându-se deseori în aşa-numitele

pete albe, constituite din limfocite, macrofage şi plasmocite.

De menţionat că în ariile de peritoneu neafectat petele lacte

se decelau excepţional de rar şi se prezentau ca infiltrate

limfoplasmocitare de dimensiuni foarte mici, până la 0,1

mm. În metastazele peritoneale masive s-a constatat un

tablou de localizare a colagenului IV, identic celui din

tumorile primare ale ovarului: colagenul IV a fost

întotdeauna present în pereţii vasculari, a fost absent şi

rareori prezent sub structurile epiteliale.

Astfel, investigaţia imunohistochimică cu aplicarea

anticorpilor

70

monoclonali pentru colagenul IV a permis vizualizarea

membranelor bazale pe teritorii tisulare mult mai mari decât

cele cercetate electronooptic. Am constatat că în

carcinoamele ovariene primare şi secundare colagenul IV

este, de regulă, absent sub structurile epiteliale, fiind în

permanenţă prezent în pereţii vaselor stromale.

CAPITOLUL XII

Rezultate şi interpretarea datelor

Datele proprii sunt obţinute prin cercetarea

histopatologică a materialului postoperator al 226 bolnave

de cancer ovarian primar şi metastatic. O parte de piese

tisulare (22 cazuri) au fost investigate electronomicroscopic

şi imunohistochimic (detectarea expresiei colagenului IV).

Termenul „cancer ovarian” este aplicat în cazurile de

tumoră malignă cu originea din mezoteliul peritoneal

modificat care acoperă suprafaţa ovarului. Tumorile

epiteliale maligne reprezintă 90% din toate neoplaziile

71

ovariene maligne şi manifestă numeroase aspecte

histologice asemănătoare, de regulă celora caracteristice

epiteliilor din endocervix, endometru sau trompele uterine,

care au aceiaşi origine embriologică ca şi epiteliul de la

suprafaţa ovariană. În studiul nostru din 226 tumori

epiteliale maligne, 174 (77%) au fost carcinoame seroase,

34 (15%) – carcinoame mucinoase, 10 (4,5%) – carcinoame

endometrioide şi 8 (3,5%) – carcinoame mezonefroide.

Conform datelor noastre, tumorile ovariene seroase au

„peak”-ul de

frecvenţă în decada a patra şi a cincia. Din punct de vedere

macroscopic aceste tumori nu au nici o specificitate ce ar

permite separarea cu certitudine a acestora de tumorile

seroase borderline şi de corespondentele lor benigne.

Ele sunt bilaterale în 51% din cazuri. Cele mai multe din ele

au o structură chistică cu o dezvoltare endofită. La

secţionare, ele sunt constituite dintr-una sau mai multe

cavităţi pline cu un lichid seros hemoragic, în care proemină

vegetaţii şi papile mai mult sau mai puţin coalescente.

Uneori există teritorii solide care adesea traduc existenţa

unei componente adenofibroase asociate.

În aproximativ 25% din cazuri, tumorile prezintă o dezvoltare

atât de endofită, cât şi exofită, cu prezenţa de vegetaţii pe

suprafaţa externă a capsulei ovariene. Mai rar se întâlneşte

cazul unei dezvoltări exclusive pe suprafaţă, realizându-se

72

aspectul unui papilom seros de suprafaţă. Diametrul

tumorilor este foarte variabil, fiind cuprins între 5-20 cm.

Din punct de vedere histologic, tumorile seroase

prezintă o structură

relativ omogenă caracterizată de arhitectura lor papilară.

Prin proliferarea

epitelială se formează numeroase vegetaţii care se

proiectează fie în lumenul

chistelor, fie pe suprafaţa ovariană. Tapetul epitelial al

acestor vegetaţii este

dezorganizat şi pluristratificat. Atipiile citonucleare sunt

pronunţate şi sunt

prezente mitoze multiple. Celule tumorale izolate sau

grupate în mici placarde se exfoliază de pe suprafaţa

papilelor şi se observă în lumenul chistic sau în cavitatea

peritoneală. Calcosferitele sunt găsite în peste 50% din

cazuri, iar un discret infiltrat limfocitar în 25% cazuri.

În profunzime există adesea numeroase invaginaţii

epiteliale, fie în sânul axelor papilare, fie în stroma ovariană

adiacentă. Aceste invaginaţii nu determină vreo modificare

de contact a stromei şi trebuie deosebite de imaginile

invazive veritabile, caracterizate de prezenţa de celule

izolate, de grupuri celulare, sau de structuri glandulare

73

distribuite în mod dezorganizat într-o stromă reactivă, de

aspect mixoid sau desmoplazic.

Carcinomul primar ovarian mucinos a fost diagnosticat

în 34 cazuri şi a constituit 15 % dintre carcinoamele primare

ovariene incluse în studiu.

Din cele 34 cazuri de carcinoame ovariene mucinoase,

unilaterale au fost 24,

bilaterale - 10. Din 24 cazuri de carcinom mucinos unilateral,

metastaze

omentale au fost depistate în 6 cazuri, iar în cele 10

carcinoame mucinoase

bilaterale, metastazele omentale au fost determinate în 8

cazuri. În 2 cazuri

carcinomul mucinos bilateral a invadat peretele intestinal; în

5 cazuri s-a

determinat dezvoltarea carcinomului mucinos pe fond de

cistadenom mucinos:

- în 4 cazuri carcinomul a fost unilateral şi într-un caz -

bilateral. Din punct de vedere macroscopic aceste tumori

sunt voluminoase, cu diametrul mediu de 19 cm., sunt

chistice, multiloculare cu suprafaţa externă netedă. La

secţionare, ele apar constituite din chiste pline de mucus

vâscos de culoare verzuie, juxtapuse şi deformate datorită

74

presiunii reciproce şi cel mai adesea separate prin septe

fine, fibroase.

Examenul histologic pune în evidenţă chiste sau

formaţiuni glandulare

căptuşite cu un epiteliu atipic constituit din celule mucipare,

desenând uneori

proiecţii papilare intrachistice. Deoarece stroma este de

obicei puţin dezvoltată şi redusă la nişte pereţi despărţitori

foarte fini, este foarte dificil sau chiar imposibil, de a aprecia

caracterul invaziv sau cel neinvaziv al tumorii.

În studiul nostru, carcinomul ovarian primar

endometrioid, a fost

diagnosticat la 10 paciente şi a constituit 4,5 % din numărul

total de tumori

primare ovariene epiteliale. Vârsta pacientelor cu carcinom

endometrioid a fost peste 40 ani. La 6 paciente carcinomul

endometrioid a fost unilateral, la alte 4 paciente - bilateral.

Metastaze omentale au fost depistate la 2 bolnave: într-un

caz cancerul afecta un singur ovar şi în cel de al doilea caz

cancerul a fost bilateral.

Carcinomul ovarian endometrioid are o structură

aproape asemănătoare carcinomului endometrial şi constă

din structuri glandulare, structuri solide şi papilare.

75

Structurile glandulare au formă neregulată, căptuşite cu

celule epiteliale glandulare, mai frecvent prismatice, cu

citoplasma slab eozinofilă. Celulele sunt situate într-un rând

sau în câteva rânduri pe membrana bazală. Stroma tumorală

este săracă. Se întâlnesc celule în mitoză. Structurile

papilare sunt puţine la număr.

Carcinomul ovarian primar din celule clare

(mezonefroid) a fost

diagnosticat la 8 paciente incluse în studiu, constituind 3,5 %

din toate cazurile de carcinom ovarian. La 6 din cele 8

paciente, carcinomul mezonefroid a fost unilateral, la 2

paciente - bilateral. La 2 paciente cu carcinom mezonefroid

unilateral au fost depistate metastaze în omentul rezectat.

Din punct de vedere macroscopic este vorba fie de tumori

exclusiv solide, fie de tumori solide cu mici formaţiuni

chistice. Majoritatea sunt limitate la ovare şi sunt unilaterale.

Examenul histologic evidenţiază o leziune constituită

din formaţiuni glandulare mai mult sau mai puţin distanţate,

din mici chiste sau insule celulare reprezentate în sânul unei

strome fibroase dense, fără imagini evidente de invazie.

Formaţiunile epiteliale sunt reprezentate de celule clare

sau celule „cui de tapeţerie” care conţin atipii.

76

Cancerul ovarian frecvent conduce la deces, datorită faptului

că este

decelat în stadiile avansate, când s-a produs deja

metastazarea. Mortalitatea cauzată de cancerul ovarian nu

sa micşorat semnificativ de-a lungul anilor datorită

obscurităţii particularităţilor biologice, care conduce la

rândul său, la absenţa unor markeri biologici specifici, ce nu

permite depistarea

la timp a acestei afecţiuni ovariene.

Sunt insuficiente datele despre evenimentele

moleculare şi genetice,

asociate cu iniţiaţia, promoţia şi progresia, începând cu

neoplazie precoce şi

terminând cu un cancer ovarian avansat. Totuşi, este ştiut că

în cancerul ovarian se produce un număr mare de schimbări

genetice, care

rezultă atât cu activitatea oncogenelor celulare, cât şi cu

pierderea controlului desfăşurării ciclului celular de

antioncogenele alterate. Însă numai unele gene schimbate

pot deveni markeri diagnostici sau o ţintă a terapiei acestui

cancer.

Există opinii controversate în privinţa stărilor

precursoare cancerului

77

ovarian: chisturilor incluzionale, formate prin invaginarea

epiteliului de la

suprafaţa ovarului, a tumorilor benigne şi chiar a tumorilor la

limita malignităţii. S- au analizat detaliat particularităţile

histologice ale

ovarelor extirpate cu scop preventiv la femeile sănătoase cu

un risc ereditar

sporit de apariţie a cancerului ovarian. În plus la numărul

sporit de chisturi

incluzionale, ei au observat multe alte schimbări în ovarele

studiate după

ooforectomia profilactică: pseudostratificarea şi

papilomatoza epiteliului de

acoperire, invaginări adânci ale acestora în corticală ţi

alterări în stroma

ovariană.

Noi am cercetat particularităţile histologice ale ovarului

controlateral celui afectat de cancer şi am constatat devieri

patologice în toate cele 76 ovare examinate. Reieşind din

datele noastre, cele mai frecvente schimbări în ovarul

controlateral celui afectat de cancer sunt manifestate prin

chisturi foliculare, hiperplazie stromală, chisturi paraovariene

şi incluzionale, ambele tipuri fiind tapetate la suprafaţa

internă cu epiteliu identic celuia de la suprafaţa ovarului.

78

Chisturile foliculare ar putea menţine o

hiperestrogenemie cu schimbări proliferative în organele-

ţintă, inclusiv în ovar, iar chisturile epiteliale şi hiperplazia

stromală, reieşind de asemenea din datele H. Salazar, pot fi

considerate ca un substrat precoce pentru un posibil cancer

ovarian. Cum se constată din datele noastre, în carcinoamele

ovariene seroase, care deţin o pondere mare, se constată

frecvent, aparte sau în asociere, schimbări uterine de natură

dishormonală: hiperplazie endometrială (52% cazuri),

inclusiv atipică (3,2% cazuri), miom (30% cazuri),

endometrioză internă (24% cazuri).

Conform ipotezei ovulaţiei neîntrerupte (fără de sarcini

şi perioade de

lactaţie), propuse în 1971 de M. F. Fathalla, multiple rupturi

postovulatorii şi

reparările care urmează predispun apariţiei mutaţiilor în

epiteliul de la suprafaţa ovarului. Datele epidemiologice

confirmă predispunerea la un cancer ovarian a femeilor cu

un număr mare de cicluri menstruale, acumulate în timpul

vieţii.

Contraceptivele orale, gestaţia şi lactaţia protejează

femeia de un eventual cancer ovarian prin reducerea

numărului total de ovulaţii şi prin existenţa perioadelor

anovulatorii, când numeroase celule epiteliale de la

79

suprafaţa ovarului se află în apoptoză – fenomen de

eliminare a celulelor cu efecte genetice dobândite.

Din datele noastre reiese că epiteliul unistratificat

cubic, localizat la

suprafaţa ovarului este constituit din celule puţin diferenţiate

cu nuclee rotunde, la care se denotă rare invaginaţii ale

membranei nucleare, cu o citoplasmă cu mitocondrii şi

ribosomi liberi în abundenţă, fără de granule secretorii sau

alte structuri citoplasmatice care ar indica vre-o direcţie de

diferenţiere. De menţionat absenţa aproape totală a

diferenţierii suprafeţei celulare: suprafaţa liberă lipsită de

microvili apicali proeminenţi, suprafeţe laterale netede cu

rare joncţiuni specializate în stadiul incipient de formare,

suprafaţa bazală netedă care aderă la o membrană bazală

fină.

Conform datelor existente, epiteliul normal al suprafeţei

ovariene nu

posedă markeri tisulari specifici, schimbările cărora ar pune

în evidenţă un

început de dezvoltare a cancerului. În cadrul oncogenezei

ovariene, cum am

constatat, epiteliul suprafeţei ovariene cu o morfologie

simplă se transformă întrun epiteliu mai diferenţiat cu o

structură complexă, caracteristică pentru

80

epiteliile derivate din ductul Müller. În carcinoamele ovariene

primare, celulele epiteliale deşi manifestă o anizocarioză

caracteristică pentru malignizare, devin mult mai

diferenţiate ultrastructural, comparativ cu celulele epiteliale

normale de la suprafaţa ovarului. Membrana celulară care se

află în contact cu conţinutul lumenului glandular îşi măreşte

semnificativ suprafaţa prin formarea numeroşilor microvili

proeminenţi, observându-se tentativa de a forma cili –

formaţiuni apicale specializate, caracteristice pentru

epiteliile mature mülleriene, situate în endocervix, uter şi

trompele uterine.

În carcinoamele ovariene, suprafeţele celulare laterale,

care interacţionează cu alte celule, de asemenea devin mai

diferenţiate ca suprafeţele celulelor epiteliale normale.

Joncţiunile intercelulare specializate cresc numeric, devin

mult mai bine structurate şi ajung la dimensiuni mari.

Oncogeneza ovariană are astfel un început paradoxal,

deoarece nu se încadrează în legităţile debutului cancerului

din alte organe, în

care epiteliile neoplazice sunt mai puţin diferenţiate ca

epiteliile normale.

Această diferenţiere ieşită din comun a epiteliului suprafeţei

ovariene este

asociată cu expresia E-cadherinei care nu este prezentă în

epiteliul ovarian

81

normal.

Menţionăm, că E-cadherina este o moleculă de

adeziune intercelulară,

un inductor şi un marker al diferenţierii epiteliale, posibil un

supresor al

oncogenezei, deoarece in toate carcinoamele, cu excepţia

celora ovariene,

expresia E-cadherinei este defectă şi adeseori stopată. E-

cadherina apare în leziunile preneoplazice şi indică

schimbările precoce în oncogeneza ovariană. Diminuarea

considerabilă a adeziunii intercelulare este una din condiţiile

declanşatoare ale procesului metastatic, numai nu pentru

cancerul ovarian. Printr-o evoluţie paradoxală şi până când

neînţeleasă, cancerul ovarian avansat şi metastazele lui

abdominale continuă să expreseze E-cadherina şi alte

molecule de adeziune intercelulară.

Studiul nostru care include 114 cazuri de metastaze

omentale ale cancerului ovarian, denotă că metastazele

mici, cu dimensiuni până la 0,5 cm, reprezintă grupări

celulare compacte, înconjurate de ţesut adipos omental.

Unele din acestea sunt diferenţiate, conţin structuri

glandulare şi papilare, sunt înconjurate de stromă fibroasă,

rareori decelându-se formarea corpusculilor psamomatoşi. În

82

metastazele omentale mari( cu dimensiuni de la 1 cm până

la 15 cm şi mai mult) parenchimul este diferenţiat în

structuri glandulare şi/sau papilare, reflectându-se în

majoritatea cazurilor structura tumorii primare. Trebuie de

remarcat că în structura cancerului ovarian primar relaţia

parenchim-stromă este de circa 3:1, iar în metastazele

omentale – de circa 2:3.

Menţionez că până în prezent rămâne neabordată

problema inducerii

stromei de celulele ovariene canceroase, rămânând

problema sursei stromei

fibroase-fibroblastice în omentul constituit din adipocite,

vase sanguine şi

limfatice, precum şi din mezoteliul de la suprafaţă.

Am analizat particularităţile morfologice ale metastazelor

omentale de

dimensiuni mici, medii şi mari care, evident, reprezintă

diferite etape evolutive.

În metastazele cu dimensiunile până la 1 mm (categoria

I), printre grupurile mici de celule canceroase se situau

limfocite, plasmocite şi rareori travee fine de stromă

fibroblastică. În jurul metastazelor erau prezente capilare

sanguine şi deseori aglomerări de elemente celulare

caracteristice petelor lacte: limfocite, histiocite, plasmocite.

83

În metastazele mai mari de 1 mm (categoria II) şi mai

mari de 5 mm (categoria III) stroma conjunctivă constituie,

respectiv, cca.

1/2 şi cca. 2/3 din volumul tumorii, prezentându-se ca ţesut

conjunctiv lax bine vascularizat, care înconjoară tumoarea şi

care formează septuri în profunzimea parenchimului

tumoral. Datorită stromei abundente metastazele omentale

mari se prezintă ca formaţiuni foarte dure, care cu greu se

secţionează. Este clar că din aceste date morfologice nu se

poate determina sursa metastazelor omentale.

Posibil că în jurul capilarelor situate printer adipocite să

se întâlnească fibroblaşti care, fiind stimulaţi de celulele

neoplazice, încep o proliferare excesivă. De asemenea, este

necesar să se ţină seama de existenţa celulelor progenitoare

circulatorii, de origine hematopoetică, care sunt apte să se

diferenţieze în diferite elemente celulare ale ţesutului

conjunctiv

şi care, în principiu, pot fi sursa stromei conjunctive din

metastazele omentale. În altă ordine de idei, prezenţa

celulelor canceroase în oment este un moment esenţial în

constituirea stromei conjunctive. Aceasta reiese din faptul că

celulele cancerului ovarian induc formarea unui ţesut

84

conjunctiv neobişnuit, care este foarte asemănător cu

stroma ovarului normal.

Cele mai incipiente etape de implantare în peritoneu a

celulelor

canceroase sunt cu greu decelabile. Am surprins însă un

grup micuţ de celule

canceroase la suprafaţa peritoneului lipsit de mezoteliu.

Absenţa mezoteliului poate fi cauzată de starea patologică a

cavităţii peritoneale, dar poate fi şi o stare fiziologică a

peritoneului, absenţa mezoteliului fiind caracteristică pentru

stomate. Din datele noastre nu putem concluziona dacă

defectele mezoteliale au vreo importanţă în implantarea

celulelor, însă din datele experimentale reiese că suprafaţa

mezoteliului intact este neadezivă pentru celulele

neoplazice, aderarea realizându-se numai la substratul

fibrilar din

stomate. Din datele noastre, implantele incipiente se

decelează în petele lacte, care sunt constituite din ţesut

limfoid, aflat în căile de drenare a lichidului peritoneal. Căile

respective încep cu stomatele. Deci, putem admite, totuşi,

că implantarea în peritoneu a celulelor carcinomului ovarian

se produce în ariile lipsite de mezoteliu.

Cercetările citologice au scos în evidenţă noi

particularităţi ale celulelor metastazante ale cancerului

85

ovarian, regrupate şi orientate în condiţiile frotiului într-un

singur plan. Am constatat absenţa stromei tumorale şi

prezenţa numai a celulelor epiteliale canceroase atât în

frotiurile preparate prin recoltarea celulelor din lichidul

ascitic cât şi în frotiurile amprentă de pe suprafaţa

metastazelor omentale, fapt care îşi poate avea explicaţia în

joncţiunea epitelio-stromală slabă (datele cu privire la

absenţa membranei bazale subepiteliale vor fi ulterior

discutate). O oarecare diferenţă se observă între frotiurile-

amprentă şi frotiurile lichidului ascitic: în primele raportul

dintre celulele izolate şi celulele aflate în complexe (grupuri)

este de 50% la 50% în cele secundare celulele solitare

predominau constituind circa 65%. În frotiurile-amprentă din

metastazele

omentale ⅓ de celule neoplazice se prezintă ca nuclee nude,

lipsite de

citoplasmă, iar în lichidul ascitic proporţia acestora constituie

numai 15%.

O altă treime de celule recoltate prin amprentă au o

citoplasmă deteriorată cu numeroase rupturi, frotiul

conţinând de asemenea fragmente de citoplasmă detaşată.

În frotiurile lichidului ascitic nucleele fără citoplasmă

constituie numai 5-10%, rupturile de citoplasmă fiind rar

întâlnite. Aceste date atestă, pe de o parte, lezarea mai

frecventă a citoplasmei celulelor neoplazice în cadrul

86

recoltării acestora prin metoda de frotiu-amprentă, iar, pe de

altă parte, indică prezenţa la celulele carcinoamelor ovariene

a citoplasmei uşor lezabile.

Rezistenţa mecanică diminuată a citoplasmei este

condiţionată, probabil, de dezvoltarea insuficientă sau

defectarea citoscheletului. Cel puţin, în cercetările

electronomicroscopice am avut dificultăţi în vizualizarea

microtubulilor, filamentelor intermediare şi a

microfilamentelor în citoplasma celulelor carcinoamelor

ovariene metastazante.

Din datele electronooptice culese în studiu rezultă că

metastazele omentale mici sunt constituite din celule

diferenţiate, care aderă una la alta, formând joncţiuni

specializate de tipul desmozomilor, zonelor aderente (ariile

în care se află E-cadherina) şi zonelor ocludente. Celulele

neoplazice se grupează în formaţiuni sferice cu „muguri” la

exterior – aglomerări din câteva celule cu microvili, iar în

unele cazuri cu cili, la suprafaţa liberă. Prezenţa celulelor

ciliate (cele mai diferenţiate celule în derivatele ductului

Müllerian), este o altă caracteristică a cancerului ovarian

avansat, deoarece în adenocarcinoamele originare din

epiteliul ciliat este stopată diferenţierea terminală –

formarea cililor. Cilii au fost depistaţi numai în metastazele

87

cancerului ovarian şi au fost întâlniţi într-un număr redus

într-un caz de carcinom primar.

În fine, un alt paradox al cancerului ovarian este

absenţa frecventă a

membranei bazale subepiteliale, confirmată de noi prin

cercetări

electronomicroscopice şi imunohistochimice. Trebuie făcută

o remarcă: nu

există epitelii normale şi structuri epiteliale neoplazice fără

de membrană bazală. Cert este faptul că în carcinoamele de

diferită localizare membrana bazală subepitelială, deşi e

prezentă, poate avea rupturi prin care celulele neoplazice se

propagă în stroma conjunctivă, formând imediat o nouă

membrană bazală.

În cancerul ovarian şi metastazele lui membrana bazală

subepitelială deseori lipseşte la distanţă mare, fiind prezentă

în permanenţă numai sub endoteliul vaselor sanguine din

stromă. Aceste date sunt, de fapt, o lumină în capătul

tunelului, o lămurire a tendinţei de formare a membranei

bazale defectate şi a diferenţierii celulare sporite în cancerul

ovarian. Pe de o parte, absenţa în numeroase arii a

membranei bazale facilitează ruperea mai uşoară de la

88

substratul stromal a celulelor canceroase, iar pe de altă

parte, prezenţa

moleculelor de adeziune (a cadherinelor) şi a joncţiunilor

intercelulare

specializate permite formarea micilor grupe celulare, mai

rezistente ca celulele solitare la acţiunea mediului, de

asemenea permite formarea prin polarizare a microvililor şi

cililor apicali, care la rândul său e posibilă numai în

colectivele celulare şi totalmente este absentă în celulele

izolate. De altfel, prezenţa cililor poate fi un factor care

facilitează propagarea grupelor de celule neoplazice în

lichidul ascitic.

Din datele expuse în această lucrare survine

necesitatea viitoarelor

cercetări aprofundate şi ideea aplicării unui tratament

neordinar pentru cancerul ovarian ca o patologie ieşită din

comun.

CONCLUZII

CONCLUZII FINALE

1. Tumorile ovariene sunt relativ frecvent întâlnite în patologie, marea lor

majoritate fiind reprezentată de formaţiunile benigne, la vârste mai

tinere.

89

2. Simptomatologia tumorilor ovariene în general este nespecifică, ceea

ce duce de cele mai multe ori, în cazul celor maligne la o depistare în

stadii tardive.

3. Cancerul ovarian este boala malignă cu cea mai mare letalitate dintre

bolile ginecologice la femei, iar riscul apariţiei acestuia creşte odată cu

vârsta, în studiul nostru având un peak între 55 şi 60 ani, precum şi la

femeile cu antecedente familiale de sindrom sân-ovar sau Linch II (cancer

colo-rectal).

4. Imagistica, mai ales ecografia are rol esenţial în depistarea tumorilor

ovariene asimptomatice, în cadrul unor examinări de rutină sau pentru

alte acuze decât cele ginecologice, dar fără să fie utilizată ca metodă de

screening general acceptată.

5. Dezvoltarea tehnicilor imagistice în ultima jumătate de secol a

îmbunătăţit mult posibilitatea evidenţierii elementelor caracteristice

benignităţii şi malignităţii în masele anexiale şi deci a depistării precoce a

cancerului ovarian, permiţând realizarea unor strategii de management

individuale, cu evitarea unor intervenţii inutile în cazul celor benigne.

6. Ecografia transabdominală este investigaţia de primă intenţie în

diagnosticul maselor ovariene, iar utilizarea ecografiei Doppler este de

elecţie pentru diferenţierea zonelor chistice de cele solide, dar are limite

în caracterizarea maselor voluminoase şi complexe; totodată este o

metodă de elecţie de urmărire evoluţiei formaţiunilor ovariene.

90

7. Angioscanerul, prin studiul vascularizaţiei arteriale şi a modului de

difuziune a produsului de contrast, completează informaţiile privind

caracterizarea maselor ovariene a căror examen ecografic nu a fost

concludent.

8. Când este posibil se utilizează IRM care se poate efectua şi la femei

gravide şi este examenul cel mai concludent în diagnosticul

endometriozei şi vizualizării implantelor peritoneale ale acesteia.

9. Analiza elementelor morfologice cum ar fi dimensiunea, grosimea

pereţilor, structura internă a tumorilor a permis utilizarea unor scoruri

pentru o mai bună diferenţiere imagistică benign-malign.

91

10. Examenul CT, în studiul nostru a avut o valoare predictivă pozitivă a

malignităţii de 87% faţă de 76,1% în cazul ecografiei.

11. CT a avut sensibilitate mai mare decât ecografia în evaluarea invaziei

locale (85,7% versus 14,3%) şi a diseminărilor la distanţă în cazul

tumorilor maligne.

12. Masele ovariene în studiul nostru au fost în majoritate epiteliale

(62,9%), tumorile non-epiteliale (12,9%) şi metastazele (5,6%) au fost

mai rare, iar formaţiunile pseudotumorale au reprezentat 18,5%; există

unele aspecte imagistice care permit în anumite cazuri un diagnostic

specific.

13. CT este metoda imagistică cea mai eficientă în diagnosticul

teratoamelor ovariene, datorită structurii mixte a acestora, conţinând

calcifieri, componente chistice şi lipidice, elemente ce sunt bine

vizualizate prin această tehnică.

14. Pe baza datelor din studiul de faţă, CT s-a dovedit superioară

ecografiei în privinţa stadializării tumorilor maligne, mai ales în

depistarea implantelor peritoneale cu localizări dificil de evaluat

(sensibilitatea CT de 72,7% faţă de a ecografiei de 22,7%), în

evidenţierea cazurilor depăşite chirurgical şi a metastazelor, în special

cele localizate în regiuni inaccesibile ecografiei.

92

15. Examinarile ecografice, dar mai ales CT au rol important, în

monitorizarea tumorilor maligne şi evaluarea răspunsului tumoral la

terapie şi permit depistarea bolii persistente şi recurente.

16. Cea mai mare deficienţă a examenului CT, regăsită în acest studiu

este sensibilitatea redusă pentru depistarea implantelor tumorale mici, cu

precădere de la nivelul intestinului şi mezenterului, dar care sunt la fel de

greu de depistat la ecografie, dar şi la IRM.

17. Tratamentul conservator al formaţiunilor ovariene benigne cu ovare

funcţionale este optimizat de examenul ecografic şi permite păstrarea pe

cât se poate a ţesutului ovarian indemn, în vederea conservării fertilităţii

pacientei.

18. Examenul imagistic are rol esenţial şi în diferenţierea tumorilor

ovariene de alte afecţiuni pelvine, cum ar fi cele ale tractului digestiv,

urinar, neurologice sau retroperitoneale.

93

Bibliografie

1. Abeln E.C., Kuipers-Dijkshoorn N.J., Berns E.M., Henzen-Logmans S.C.,Fleuren G.J., Cornelisse C.J. Molecular genetic evidence for unifocalorigin of advanced epithelial ovarian cancer and for minor clonaldivergence. British Journal of Cancer 1995; 72(5): p. 1330-1336.2. Abulafia O., Triest W.E., Sherer D.M. Angiogenesis in primary andmetastatic epithelial ovarian carcinoma. American Journal of Obstetrics &Gynecology 1997; 177(3): p 541-547.3. Adami H., Hsieh C., Lambe M. Parity, age at first childbirth, and risk ofOvarian Cancer. The Lancet 1994; Vol.344(8932): p.1250-1254.4. Andrieş V., Iastrebova T., Pelvin B.. Vascularizarea şi inervarea organelorinterne. Chişinău 1995; “Ştiinţa”: p.24-36.5. Aoki Y., Awada N., Tanaka K. Early form of ovarian cancer originating in inclusion cysts. A case report J. Reprod. Med. 2000; 45: p. 159-161.6. Berek J. Ovarian cancer spread: is laparoscopy to blame? The Lancet1995; Vol.346(8969): p. 200.1007. Brown C.I. The search for clues to early-stage ovarian cancer.CanadianMedical Association Journal 1997; Vol. 157: p. 635.8. Castronovo V. Etude du role de le laminine dans l’invasion tumorale.Revue medicale de liece 1987; V.27, N.17: p.24–29.1018. Chiricuţă I., Munteanu S., Gavrilescu T.H. Tumorile ovarului, cancerul şialte tumori ale sistemului endocrin. Enciclopedia Oncologică 1984; Cluj-

94

Napoca: p. 367-402.9. Daicoviciu Doina, I.D. Petrescu, Grecea Daniela, Gherecheş Gabriela.Studiu asupra activităţii proteolitice în tumori mamare. Radioterapie şiOncologie Medicală 2002; 4: p. 255-260.10210. Darai E., Teboul J., Walker F. Epithelial ovarian carcinoma of lowmalignant potential. European Journal of Obstetrics, Gynecology &Reproductive Biology 1996; 66(2): p.141-145.11. Drăgănescu M., Guţulescu N. Chimioterapia neoplasmului ovarianavansat. Revista Română de Oncologie 1999; V.36, N1: p.63-68.12. Elchalal U., Dgani R., Piura B. Current concepts in management ofepithelial ovarian tumors of low malignant potential. Obstetrical &Gynecological Survey 1995; 50(1): p.62-71.13. Faught W., Le T., Fung Kee Fung M., Krepart G., Lotocki R., HeywoodM. Early ovarian cancer: what is the staging impact of retroperitonealnode sampling? J Obstet Gynecol Can. 2003; 25(1): p.18-21.14. Gardner M.J., Catterall J.B., Jones L.M., Turner G.A. Human ovariantumour cells can bind hyaluronic acid via membrane CD44: a possiblestep in peritoneal metastasis. Clinical & Experimental Metastasis 1996;14(4): p.325-334.15. Hsu L.C., Kapali M., DeLoia J.A., Callion H.H. Centrosomeabnormalities in ovarian cancer. Int. J. Cancer 2005; 113(5): p.746 – 751.16. Jennings T.S., Dottino P.R., Mandeli J.P., Segna R.A., Kelliher K.,

95

Cohen C.J. Growth factor expression in normal peritoneum of patientswith gynecologic carcinoma. Gynecologic Oncology 1994; 55(2):p.190-197.17. Kristensen G. Epithelial ovarian carcinoma [Seminar]. Lancet 1997; 349:p.113-117.18. Nicosia S.V., Johnson J.H. Surface morphology of ovarian mesothelium(surface epithelium) and of other pelvic and extropelvic mesothelial sitesin the rabbit. Int J Gynecol Pathol. 1984; 3(3): p.249-260.19. Orris B.G., Geisler L.P., Geisler H.E. Ovarian metastatic carcinoma tobilateral axillary lymph nodes. A case report. Eur J Gynecol Oncol. 1999;V.20, No.3: p.189–190.20. Puls L.E., Powell D.E., DePriest P.D. et al. Transition from benign tomalignant epithelium in mucinous and serous ovariancystadenocarcinoma. Gynecol. Oncol. 1992; 47: p. 53-57.21. Richardson G. S. Ovarian Cancer.JAMA: The Journal of the AmericanMedical Association 1993; Vol.269(9): p.1163.p.438-42.22. Selgas R., Fernandez de Castro M., Viguer J.M., Burgos E., Bajo M.A.Transformed mesothelial cells in patients on CAPD for medium- to longtermperiods. Peritoneal Dialysis International 1995; 15(8): p.305-311.in predicting the clinical outcome of epithelial ovarian cancer patients.Ginecol. Oncol. 2003; (3): p.288-291.23. Sofroni D., Roşca S., Leşan Valentina, Djuremski G., Eşanu N. Tumorile ovariene benigne. Simpozion Naţional „Diagnosticul, tramentul şi

96

profilaxia afecţiunilor precanceroase şi cancerului organelor reproductivela femei” 1999; Chişinău: p.24.24. Vercellini P., Scabone G., Bolis G. Site of epithelial ovarian cancer. Theendometriases connection. Brit. J. Obstet. And Gynecol. 2000; 107 N9:p.1155-1157.

97