Reducerea morbiditatii interventiei

chirurgicale in cancerul mamar prin

identificarea si biopsia ganglionului

santinela

Prof. Dr. Alexandru Blidaru

Chirurgia cancerului mamar se adreseaza:

– Tumorii primare

– Grupelor limfoganglionare regionale

Scopurile chirurgiei axilare in

cancerul mamar

– Terapeutic

– curativ

– control local al bolii

– Diagnostic – cel mai important factor independent de

prognostic (clasic)

– decizie de tratament adjuvant

• Limfadenectomia axilara este o componenta

obligatorie a chirurgiei radicale, cu intentie

curativa, pentru cancerul mamar.

• Pentru a indeplini dezideratele chirurgiei radicale

se considera necesara:

• Limfadenectomia axilara completa

• Extirparea unui numar cat mai mare de ganglioni

• Importanta extirparii “ganglionului apical”

• Limfadenectomia axilara completa nu este decat

rareori curativa, dar morbiditatea asociata este

frecventa:

– Serom axilar

– Hipoestezie/anestezie cutanata

– Limitarea miscarilor bratului

– Dureri la mobilizarea umarului

– Limfedemul bratului

Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J., Hamilton C.R., et coll. Assesment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Sur 1992; 66: 136-8

In cazul tratamentului conservator al

cancerului glandei mamare,

in mod paradoxal,

chirurgia axilei este radicala.

• Limfadenectomia axilara, in cadrul

tratamentului conservator, determina

in plus aparitia edemului sanului.

• Consecinte: • Impieteaza rezultatul estetic

• Durere la nivelul sanului

• Creste teama de recidiva

• Urmarire postterapeutica dificila.

1 cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm Peste 4 cm

20 % N+

30 % N+

40 % N+

50 % N+

65 % N+

• In stadii putin avansate limfadenectomia axilara este de cele mai multe ori inutila, un procent mare din aceste bolnave nu au invazie ganglionara.

• Chirurgia axilara ramane inca cea mai buna metoda pentru

– Determinarea starii ganglionilor axilari

– Asigurarea controlului local al bolii

Selectia bolnavelor pentru limfadenectomie

Ganglionul santinela

Ganglion santinela

• Conceptul de ganglion santinela este bazat pe teoria diseminarii secventiale a cancerului pe cale limfatica.

• Cand apare diseminarea neoplazica pe cale limfatica, invazia se produce initial intr-un anumit ganglion situat pe calea care dreneaza limfa de la nivelul tumorii.

• Acest ganglion, care este primul invadat a fost denumit ganglion santinela.

• Biopsia ganglionului santinela permite estimarea starii ganglionilor regionali.

Ganglionul santinela

- Descris de Canabas1 in cancerul penian (1977)

- Extins si validat de Morton2 in melanomul malign (1992)

- Introdus de Giuliano3 si Krag4 in cancerul mamar (1993)

1 Canabas R.M., An approach to the treatment of penile carcinoma, Cancer, 1977; 456-66

2 Morton D. L., et al., Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma, Arch.

Surg., 1992; 127: 392-9

3 Giuliano A.E., et al, Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer, Ann Surg 1993;

220: 391

4 Krag D.N. et al, Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe,

Surg Oncol 1993; 2: 332

• Ganglion santinela negativ restul ganglionilor limfatici sunt negativi

• Ganglion santinela pozitiv restul ganglionilor limfatici pot fi

pozitivi

sau negativi

Tehnici de identificare a

ganglionului santinela:

• Colorant vital

• Trasor radioactiv

• Trasor radioactiv + colorant vital

Coloranti vitali:

Pentru identificare pot fi folositi urmatorii coloranti vitali:

• isosulfan blue,

• patent blau,

• fluoresceina.

Dupa inductia anestezica, colorantul vital (1-2ml) este

injectat intradermic in proximitatea tumorii primare.

Se urmareste apoi migrarea colorantului catre axila;

dupa incizia la acest nivel, se identifica ganglionul

santinela care este colorat in albastru.

Colorant vital:

(+)

– Cost redus – Nu necesita laborator de

medicina nucleara

( - )

– Disectie dificila

– Curba de invatare prelungita

– Identificare in 70 - 80% din cazuri

– Nu depisteaza eventualul ggl. sant. mamar intern

– Posibile reactii alergice

Trasor radioactiv: 1. Se injecteaza coloidul marcat radioactiv in proximitatea leziunii primare. Apoi,

acesta este preluat de sistemul limfatic, si in primul ganglion limfatic intalnit este fagocitat de catre macrofage. Acest proces determina cantonarea trasorului la nivelul ganglionului/ganglionilor limfatici santinela si impiedica pasajul ulterior spre alti ganglioni limfatici.

Isotop: 99m-Tc- marcat cu albumina, nanocolloid

(95%<80nm), (Nanocoll, Nycomed Amersham Sorin S.r.l.,

Saluggi-Vericelli, Italia)

Tehnica injectarii: se injecteaza cu 3-4 ore inainte de

limfoscitigrafie, cu 24 de ore preoperator, un volum de 0,5 ml

coloid, 1,8mCi

Intradermic

Intratumoral

Peritumoral

Periareolar

2. Efectuarea limfoscintigrafiei

preoperatorii. Imaginile obtinute sunt

utile pentru diferentierea preoperatorie a

ariei limfatice spre care dreneaza tumora

si prezentei unuia sau mai multor

ganglioni limfatici santinela.

Trasor radioactiv:

Limfoscintigrafia preoperatorie: s-a efectuat la 3-4 ore

dupa injectare, cu ajutorul unei camere Picker (SUA),

obtinandu-se 2 imagini statice ale ganglionului santinela

(“hot spot”)

3. Intraoperator, cu ajutorul unei gama camere portabile, se

identifica punctul cu radioactivitatea cea mai intensa si se

plaseaza incizia tegumentara cat mai aproape de acesta.

Este extirpat ganglionul ce corespunde zonei celei mai

radioactive, care reprezinta ganglionul santinela. Plaga

operatorie este apoi cercetata cu ajutorul gama camerei

pentru descoperirea altor ganglioni in care ar putea fi

cantonat radioizotopul.

Trasor radioactiv:

•Aparatura: Detector portrabil intraoperator de radiatii gama

Neoprobe2000 (Neoprobe Corporation, Dublin, Ohio, SUA)

compatibil pentru urmatorii izotopi: Tc-99m, Co-57, I-125, In-111,

I-131, F-18

• Analiza histopatologica:

– ganglionii santinela identificati au fost

trimisi pentru examen histopatologic

intraoperator; 2 sectiuni ale fiecarui

ganglion.

– De rutina, ganglionii santinela au fost

inglobati si examinati apoi in parafina

– Examen imunohistochimic al

ganglionilor santinela nu a constituit o

rutina

Indicatii ale biopsiei

ganglionului santinela

• Cancere mamare cu indicatie

initial chirurgicala (T1, T2, N0)

– Leziuni multifocale/multicentrice

– Tumora > 4 cm sau T4

– Adenopatie axilara clinic suspecta (N1, N2)

– Chimio/radio/hormono-terapie preoperatorie

– Sarcina

– Chirurgie mamara sau axilara in antecedente

Contraindicatii ale biopsiei

ganglionului santinela

Expunerea comparativa la

radiatii:

Expunere anuala obisnuita: 350 mrem

Zbor cu durata de 4 ore: 3 mrem

20 de tigarete: 30 mrem

Radiografie pleuro-pulmonara: 30 mrem

Expunerea la coloid marcat

radioactiv:

• La 2 cm distantade sursa:

2-4 mrem/ora

•La 5 cm distanta de sursa:

0,4 mrem/ora

•La 25 cm distanta de sursa:

0,04 mrem/ora

Scintigrafie osoasa: doza injectata de 20 mCi

Ganglion santinela: doza injectata de <2 mCi

• Chirurgul si radiologul se pot expune la aceasta

doza pentru 42 de ore saptamanal

(42 de inteventii pentru ganglion santinela)

• Medicul anatomopatolog poate veni in contact cu

doza de trasor ramasa in tumora primara pentru

75 de ore saptamanal

Idee simpla si geniala

care a revolutionat

chirurgia oncologica.

CONCLUZII:

Identificarea ganglionului santinela in

cancerul glandei mamare permite:

- Diagnosticul precis al starii ganglionilor axilari

- Chirurgie axilara selectiva

- Imbunatatirea calitatii vietii bolnavelor cu cancer

mamar

- Reducerea morbiditatii interventiilor chirurgicale

pentru cancerul mamar

CONCLUZII: