FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIEŞI MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA : ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALA

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR

DIAGNOSTICAŢI CU

CARCINOM GASTRIC

Coordonator ştiinţific: Absolvent:

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

Motivatie ................................................................................. 3

1. Neoplasmul gastric ……………………………………………… … 4

2. Cancerul gastric – Diagnostic paraclinic : Endoscopic …………… 15

3. Pregatirea preoperatorie ……………………………………………

4. Ingrijirea postoperatorie ……………………………………………

5. Regimul alimentar in cancerul gastric ………………………….....

29

30

31

6. Educatia pentru sanatate si rolul cadrului mediu in ingrijirea

bolnavului…………………………………………………………....

II. PARTEA SPECIALA

Ingrijiri acordate bolnavilor diagnosticati cu

carcinom gastric…………………………………………………………………

II. 1. Motivatie ………………………………………………………………………

II. 2. Material si metoda ……………………………………………………………

II.3. Rezultate ....................................………………………………………………

II.4. Prezentări de cazuri .........................................................................................

Cazul I ……………………………………………………………………

Cazul II ……………………………………………………………………

Cazul III …………………………………………………………

Concluzii………………………………………………………………… ………

Bibliografie ………………………………………………………………… ……

33

35

35

36

37

43

43

55

65

75

76

2

Motivaţie :

Un copil, un vis, devenit in sfarsit realitate.

Am dorit din copilarie sa devin cadru medical, in prima faza, asistent

medical cu motivatie si daruire mereu aproape de suferintele celor la

nevoie, cu idealuri si aspiratii, iar acum in final absolvent al unei facultati

de elita ce reprezinta implinirea unui tel de viata.

Am ales tema pe care o descriu in aceasta lucrare deoarece in

activitatea mea de zi cu zi am fost martora la suferintele celor care din

nefericire se lupta cu aceasta boala nemiloasa si cruda, cancerul, si am

mandria sa spun ca am intalnit intradevar nu foarte multi invingatori, care

au ramas in sufletul si mintea mea caractere de admirat si urmat.

Absolvent : Alina Fabiola Furdui

1. NEOPLASMUL GASTRIC

1.1. Definiţie

Neoplasmul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau

glandelor gastrice.

1.2. Epidemiologie

Neoplasmul Cancerul gastric a făcut obiectul a numeroase studii epidemiologice.

Deşi incidenţa neoplasmului cancerului gastric este în scădere, în ultimii 30-40 ani

ocupând locul II în lume, în 1985 el reprezenta cea mai comună cauză de mortalitate.

Distribuţia geografică pe glob este foarte variabilă, cu zone mult afectate cum sunt Japonia

(70°/oooo locuitori) China şi Rusia, cu zone mai puţin afectate precum America de Nord,

Suedia, Franţa, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, România, Indonezia şi

Italia (în jur de 20-30°/oooo locuitori) şi cu slabă incidenţă în ţările Africii - Dakar, Senegal,

Uganda.

La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6, în cancere, după cancerul colo-rectal, de

sân, de plămân, de prostată şi de esofag şi locul 3 în cancerele tubului digestiv.

Grupa de populaţie, cea mai afectată de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un vârf în

jur de 60 ani şi foarte rar sub 30 ani, la bărbaţi boala fiind mai frecventă (B/F = 2-3/1) cu o

medie nesemnificativă între rural şi urban dar mai ridicată la categoriile sociale defavorizate.

Rasa albă este mai afectată, raportul fiind de 60/36.

Migrarea populaţiei dintr-o zonă geografică, în alta a arătat că emigranţii îşi păstrează,

iniţial, riscurile apariţiei bolii, asemănător ţărilor de origine, dar la descendenţi, aceste riscuri

se modifică devenind asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul

factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii.

Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil prin diminuarea incidenţei pe

de o parte, şi datorită depistării în stadii mai puţin avansate şi tratamentului complex, pe de

alta. Astfel, în SUA, mortalitatea scade de la 28 0/0000 locuitori în 1935 la 8,2 0/0000 în 1986, iar

în Anglia de la 30 0/0000 în 1930 la 8 0/0000 în 1980 fără diferenţă semnificativă în ceea ce

priveşte vârsta.

Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru şi el este în concordanţă cu mortalitatea.

Supravieţuirea relativă, la 5 ani, în Europa este cuprinsă între 9-22%, în raport de zona

geografică, mai scăzută în ţările nordice şi ale Europei de Est, în timp ce în Japonia ajunge la

4

80-90%.

În ultimii ani, s-au înregistrat, totuşi, îmbunătăţiri ale supravieţuirii şi aceasta s-a datorat

unei creşteri a rezecabilităţii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce şi unui

tratament adjuvant complex, adăugat actului chirurgical, precum şi unei supravegheri mai

atente a populaţiei cu risc.

1.3. Biologia neoplasmulului gastric

Studii recente de biologie moleculară şi celulară, ca şi unele metode de laborator

precum şi fluxcitometria, au adus date importante privind biologia cancerului gastric, deşi ele

sunt mai puţin concludente decât în cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a

mucoasei normale, în cancer.

Cercetări asupra implicării factorilor de mediu, alimentaţiei şi Helicobacter pylori în

carcinogeneza gastrică, nu sunt încă elucidate, în schimb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a

genelor tumorale supresoare, a factorilor de creştere şi a receptorilor.

- Rolul ADN - aneuploid dovedit prin fluxcitometrie şi citofotometrie evidenţiază

prezenţa unor importante anomalii cromozomiale, în special pentru localizările cardio-

tuberozitare pentru cancerele de tip intestinal şi pentru cele difuze, permiţând evidenţierea

unui cariotip, în acest sens.

- Oncogenele şi genele supresoare de tumori controlează starea normală de proliferare

celulară şi homeostazia tisulară. Diversele alterări suferite în structura lor proteică (mutaţii

punctuale) dovedite prin tehnici de biologie moleculară duc la alterarea proliferării şi

regenerării celulare, ajungând la cancer. Dintre ele (aproape 100) cităm:

• oncogenele din familia ras (Ha-ras, Ki-ras, N-ras) controlează proliferarea şi

diferenţierea celulară. Mutaţiile genei Ki-ras sunt precoce şi frecvente în

cancerul colic, în cel gastric apărând anomalii ale proteinei p21-ras;

• gena p53, supresoare de tumori, prezintă alterări frecvente în cancerele umane.

În cancerul gastric, prin tehnici de imunochimie şi de reacţie a lanţului

polimerazelor s-a dovedit că ea este prezentă în 60% în displazii şi cancere şi

normală pe mucoasa normală şi cu metaplazie intestinală. Studiul cronologic

pe metaplazia intestinală, displazii şi cancer superficial a arătat că ea este

crescută în displazii (15%) şi în cancerul superficial (35%), în special în cel

tubular (46%) faţă de cel mucoid (10%), ajungând la 68% în invazii

ganglionare;

• alte gene supresoare de tumori - DCC (delated in colo-rectal cancer) şi APC

(adenomatous polyposis coli) - sunt implicate şi ele în apariţia cancerului

5

gastric, prin mutaţii sau delaţii (în special APC);

• factorii de creştere - receptori de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF

(epidermal growth factor) şi TGF-alfa (tumour growth factor), ce conţin mai

multe oncogene fiecare, prin anomaliile prezente, sunt implicaţi în cancerele

difuze (FGT) şi de tip intestinal (EGF, TGF).

1.4. Etiopatogenie

Cauzele cancerului gastric precum şi a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat în

discuţie multipli factori (epidemiologie clinică), ce ar putea fi incriminaţi în apariţia şi

evoluţia bolii, între care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecţie cu

Helicobacter pilory, regimul alimentar şi condiţiile socio-economice sunt pe primul plan.

Factorul genetic este incriminat în aproximativ 4% în apariţia cancerului gastric. Este

cunoscută istoria familiei lui Napoleon Bonaparte în care, bunicul, tatăl, un frate şi 3 surori au

murit prin cancer gastric.

Grupa de sânge A(II) este mai frecvent afectată de boală iar raportul cu grupa 0(l) este

de 2/1. Explicaţia ar fi printr-o secreţie particulară a mucopolizaharidelor în stomac şi printr-o

mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A (II).

1.5. Afecţiuni gastrice predispozante

O serie de afecţiuni gastrice au fost incluse în grupa bolilor ce predispun la apariţia

cancerului între care, gastrita atrofică, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinală şi

displazia, fiind denumite şi boli precanceroase.

Afecţiuni gastrice predispozante:

Gastrita cronică atrofică

Frecvent determinată de HP

Apar leziuni displazice, de la uşoare

la severe (cancer intra-epitelial)

Polipi adenomatoşi gastrici

Stare precanceroasă, mai ales cei mari

Polipectomie la cei peste 1 cm

Rezecţia gastrică

La peste 15 ani de la intervenţie

Stomită inflamatorie

Gastrită a bontului gastric

Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 15% risc

6

Ulcerul gastric – risc mic

Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale

ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării

Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub

tratament

Infecţia cu Helicobacter pilory

Helicobacter pilory a fost evidenţiat în leziunile ulceroase duodenale şi în unele gastrite

atrofice.

Studiile serologice prospective pe o perioadă cuprinsă între 6-14 ani au sugerat că

prezenţa bacteriei în mucoasa gastrică, pe o mucoasă atrofică, face să crească riscul apariţiei

cancerului de 3 până la 6 ori faţă de martori. La persoanele infectate, riscul apariţiei

cancerului gastric, faţă de martori, creşte de 8,7 ori în 15 ani. Aceste date, au condus la

recunoaşterea Helicobacter pilory ca agent carcinogenetic gastric, de către „Centrul

Internaţional de Cercetări asupra cancerului” mai ales că, eradicarea infecţiei nu se poate face

decât la persoane purtătoare de ulcer şi în ţări cu un risc crescut.

Regimul alimentar şi de viaţă

Cercetări multiple, au arătat că regimul alimentar este considerat ca factor principal în

etiologia cancerului gastric.

- Dieta săracă în lapte, proteine animale, legume, fructe şi vitamine dar bogată în sare,

carbohidraţi, amidon şi alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate

conţin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminată în acest proces, în

corelaţie cu numărul accidentelor cerebrale şi cu metaplazia intestinală gastrică. În schimb,

alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica

incidenţa scăzută a cancerului gastric în SUA, unde se foloseşte pe scară largă acest mod de

conservare.

- Nitrosaminele sunt încă în discuţie, referitor la rolul lor în carcinogeneza digestivă

întrucât cercetările experimentale şi cele clinice nu sunt concordante. Ele provin din

transformarea nitraţilor (din apă şi sol) şi a nitriţilor (folosiţi ca aditivi în conservarea

antibacteriană a alimentelor) sub influenţa germenilor anaerobi ce sunt prezenţi în stomacul

hipo- sau anacid din gastrita atrofică şi a unei diete bogate în proteine.

- Legumele şi fructele au un rol protector bine precizat, se pare, prin conţinutul lor

bogat în vitamine C şi beta-caroten.

- Tutunul şi alcoolul, nu sunt factori esenţiali în carcinomatoza gastrică decât dacă se

7

consumă exagerat având un risc între 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu conţinut crescut în zinc

se pare că au rol cancerigen. Regimul alimentar şi de viaţă, ca o componentă a factorilor

predispozanţi la cancer gastric, obligă la o educaţie sanitară mai susţinută în acest domeniu.

Consumul de legume şi fructe, bogate în vitamina C şi beta-caroten, se pare că ar influenţa

regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale incomplete tip III şi a

displaziei.

Condiţiile socio-economice

Incidenţa cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaţie cu nivel

scăzut dar şi la cele cu nivel înalt.

Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria

ceramică, a cauciucului, din minele de cărbuni şi pescarii par să aibă risc crescut de cancer

gastric, fără a putea dovedi clar, factorii implicaţi în apariţia bolii.

1.6. Anatomie patologică

Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de

adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.

Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica (20%) şi

marea curbură (20%) şi apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%). În ultimii 15-20 ani, se

constată o creştere a frecvenţei localizării cardio-tuberozitare, concordantă cu creşterea

frecvenţei cancerului esofagului inferior.

Macroscopic

Spre deosebire de Japonia, în celelalte ţări, bolnavii cu cancer gastric se prezintă în

stadii avansate de boală ceea ce scade rata de supravieţuire.

- Cancerul gastric are un aspect diferit al leziunii, ca şi invazia în profunzime sau de-a

lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificări macroscopice.

Clasificarea folosită timp de aproape 50 ani a fost cea a lui Bormann R., care deosebeşte

5 forme macroscopice:

proliferativă, se prezintă sub aspectul unor excrescenţe de diverse dimensiuni, de

culoare albicioasă, cenuşie sau roşu aprins, rareori cu suprafaţă netedă, de obicei

mică şi neregulată;

ulcerativă, cu margini ridicate şi infiltrate, cu mici nodozităţi, cu delimitare netă

faţă de mucoasa din jur, ce conţine cheaguri de sânge şi membrane de fibrină;

ulcerată infiltrativă, sub forma unui crater neregulat, profund, cu sfaceluri, friabil;

infiltrativă, cu pliuri îngroşate, rigide de culoare roşu-aprins, cu ulceraţii pe

suprafaţă, contrastând cu mucoasa din jur;

8

neclasificabile, cu aspecte variate sau în asociere.

Cea mai răspândită clasificare a cancerului gastric este a lui Marson şi Dawson, din

1979, care deosebeşte 3 forme macroscopice:

vegetantă, apare sub forma unei proeminenţe sau a unor muguri cărnoşi de diverse

mărimi, cu întindere variabilă şi se întâlneşte mai frecvent în zona cardio-

tuberozitară (zona C) şi a corpului gastric (zona M);

ulcerată, caracterizată printr-o ulceraţie de dimensiuni variabile, de obicei întinsă,

cu margini proeminente şi baza indurată, cu localizare mai frecventă în zona

antrală (zona A);

infiltrantă, se manifestă prin îngroşarea peretelui gastric cu dispariţia pliurilor

mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot stomacul.

Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate

de o ulceraţie crateriformă în mijlocul unei tumori după cum, formele ulcerate, pot avea

fundul sau marginile acoperite cu muguri cărnoşi, urmare a regenerării mucoasei.

Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, în raport cu sediul, volumul şi

extensia tumorii, în cele stenozante, stomacul apare dilatat şi cu pereţii edemaţiaţi. în tumorile

infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede şi dure la pal-pare. în cancerele

invadante, stomacul aderă la organul vecin care a fost invadat.

- Cancerul incipient „early cancer”, frecvent întâlnit în Japonia (40% din cancerele

gastrice ca urmare a screening-ului) include tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă. în

Europa, frecvenţa lui este între 5-15%. Se pare că există o relaţie strânsă între profunzimea

invaziei, aspectul microscopic şi supravieţuire.

Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezintă la endoscopie, sub 3 tipuri:

- tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat;

- tipul II, superficial subîmpărţit în 3 subgrupe:

• a - „ridicat”, ca o mică proeminenţă

• b - „plat”, cu mucoasa decolorată

• c - „denivelat”, cu ulcerarea superficială a mucoasei ce poate fi acoperită

de fibrină.

- tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profundă a mucoasei, asemănător unui

ulcer benign.

Între aceste aspecte există asemănări ce se pot grupa astfel: I cu IIa şi IIc cu III sau se

pot asocia la acelaşi bolnav sub forma unor leziuni multifocale (10%)

- Linita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric infiltrant. Debutează, de

obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) şi cuprinde circular, tot stomacul ce prezintă pereţii

9

îngroşaţi, cartonaţi şi retractaţi cu pliurile mucoasei dispărute. Uneori se poate limita la antru

sau fornix şi corp.

- Limfomul gastric reprezintă între 1-4% din carcinoamele gastrice şi se prezintă,

macroscopic, ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea zonelor din jur.

- Carcinoidul stomacului se întâlneşte în proporţie de 2% faţă de alte localizări

digestive, cel mai frecvent fiind întâlnit la apendice (70%) şi în zona cecală (20%).

Microscopic

Aspectele histopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuţii,

privind clasificarea acestora, după cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoasă normală sau

metaplazică şi în raport de asocierea diverselor forme. S-au făcut mai multe clasificări.

a) Potet F. distinge 3 forme histopatologice de cancer gastric:

- tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau

asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare şi cu

stromă abundentă şi variabilă;

- atipice, alcătuite din celule izolate sau în „plajă”, cu celule mucosecretante, nucleu

excentric - celule în „inel cu pecete” - şi alte vacuole mici în citoplasmă cu stromă

abundentă, fibroasă şi mucoidă, ce face să se diferenţieze greu de un limfom malign;

- metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilataţii sau vegetaţii papilare şi secreţie

mucoasă inconstantă, apărut pe o mucoasă cu metaplazie intestinală.

b) OMS - clasifică adenocarcinoamele în:

- papilare, proeminenţe epiteliale cu ax conjunctivo-vascular;

- tubulare, formate din tubi ramificaţi cu stromă fibroasă;

- mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase;

- cu celule în „inel cu pecete”, întâlnite frecvent în linita plastică.

În afară de adenocarcinoame, în clasificarea OMS s-au mai cuprins:

- carcinomul adenoscuamos, în care se găsesc celule glandulare şi epidermoide;

- carcinomul epidermoid;

- carcinomul cu celule mici;

- carcinomul nediferenţiat.

c) Lauren P. clasifică leziunile, pe criterii histologice şi de extensie, în 3 forme:

- intestinală (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine

diferenţiat, asemănător adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvoltă pe o mucoasă

10

gastrică cu metaplazie intestinală;

- difuză (20%) alcătuit din celule mucosecretante;

- mixtă (6%) cu celule din cele 2 forme.

d) Goseki N. şi colab. face clasificarea cancerelor gastrice în raport de gradul de

diferenţiere şi cantitatea de mucus precum şi de posibilităţile de diseminare şi recidive, în 4

categorii:

- cancere tubulare (30%), sărace în mucus, cu diseminare pe cale sangvină şi

metastazare hepatică;

- cancere tubulare bogate în mucus (15%);

- cancere diferenţiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasă;

- cancere diferenţiate bogate în mucus (27,5%) cu extensie ganglionară şi invazia

organelor vecine şi a peritoneului.

Această clasificare a pătruns foarte mult în practică, întrucât, prin gradul de diferenţiere

şi cantitatea de mucus, are şi o importanţă prognostică, faţă de cele anterioare.

- Cancerul superficial (early cancer) nu se diferenţiază de obicei histopatologic de

cel obişnuit.

- Linita plastică este un adenocarcinom cu celule independente, cu „inel cu pecete”

ce infiltrează toate planurile, cu distrugerea muscularei şi cu abundentă stromă

fibroasă.

- Limfomul gastric se caracterizează printr-o infiltrare limfoidă masivă a tumorii şi

ţesuturilor din jur.

1.7. Extensia cancerului gastric

Extensia cancerului gastric se face din aproape în aproape sau la distanţă, pe mai multe căi:

- contiguitate, în suprafaţă şi în profunzime, de-a lungul şi în grosimea peretelui,

cuprinzând stomacul în totalitate. Extensia în profunzime se face până la seroasă şi, de aici, la

organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezicula biliară şi la peritoneu.

- limfatică, reprezintă extensia de elecţie şi precoce a cancerului gastric (60%)

cuprinzând ganglionii regionali, ajungând până la cei supraclaviculari de partea stângă,

scăzând rata de supravieţuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale

stomacului sunt în număr de 4 şi ele sunt descrise la anatomia stomacului;

- sangvină, pe cale venoasă, în principal în ficat (49%) apoi pulmon (3,3%) suprarenale,

ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroidă, ganglion supraclavicular (8%) şi perete abdominal, cu

apariţia metastazelor. Apariţia metastazelor, în ficat sau în alte organe, creşte mortalitatea

11

până la 95% în primele 12 luni;

- peritoneală, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice, în

peritoneu, producând tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcinomatoza peritoneală, cu

ascită.

1.8. Stadializarea

În privinţa stadializării cancerului gastric s-au făcut multiple clasificări, unele dintre ele

de mai puţină importanţă.

a) Dukes, stadializează cancerul gastric asemănător celui colonie în 3 stadii - A,

B şi C - fără a ţine seama de alţi parametri.

b) Astler-Coller, prezintă o stadializare asemnătoare, în 5 stadii, luând în discuţie

şi invazia ganglionară, ceea ce contribuie la evaluarea prognosticului şi a supravieţuirii.

c) „Uniunea Internaţională Contra Cancerului” (U.I.C.C), face stadializarea

preterapeutică a cancerelor, în general, pe baza a 3 elemente.

-T - tumora.

-N - nodulii limfatici.

-M - metastazele.

Pentru stomac, clasificarea se aplică numai carcinoamelor, pe baza examenelor clinice,

imagistice şi a explorării chirurgicale:

T - tumora primară.

Tx - tumora primară nu poate fi apreciată.

T0 - nu se evidenţiază tumora primară.

Tis - (carcinom in situ) - tumoră intraperitoneală fără invazia laminei propria.

T1 - tumora ce invadează lamina propria sau submucoasă.

T2 - tumora ce invadează musculara proprie sau subseroasa, fără invazia organelor din

jur.

T3 - tumora ce depăşeşte seroasa dar fără invazia organelor adiacente.

T4 - tumora ce invadează viscerele adiacente: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas,

splină, suprarenale, rinichi, retroperitoneu şi perete abdominal.

N - nodulii limfatici regionali reprezentaţi de nodulii micii şi marii curburi, de cei ai

arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchiul celiac şi ai

ligamentului hepato-duodenal.

Nx - nu se pot evalua nodulii regionali.

N0 - fără metastaze ganglionare regionale.

12

N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali.

N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali.

N3 - metastaze în peste 15 ganglioni regionali.

M - metastaze la distanţă.

Mx - nu pot fi evaluate.

M0 - fără metastaze la distanţă.

M1 - prezenţa metastazelor la distanţă.

Clasificarea exactă se face postterapeutic, se notează cu simbolul pTNM şi corespunde

categoriilor de T, N şi M. Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie examinarea a cel

puţin 15 noduli limfatici.

Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate în 4 stadii.

Stadiile carcinoamelor gastrice

Stadiul 0 Tis No Mo

Stadiul I A T1 No Mo

I B T1 N1 Mo

T1 N2 Mo

Stadiul II T2 N1 Mo

T3 No Mo

Stadiul IIIA T2 N2 Mo

T3 Ni Mo

IIIB T4 No Mo

T4 N1,2,3 Mo

Stadiul IV Tl,2,3 N3 Mo

T1-4 N0-3 M1

În afară de aceşti parametri, în clasificarea TNM se are în vedere şi gradingul

histopatologic al tumorii.

G - gradul histopatologic.

Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi precizat.

G1 - tumori bine diferenţiate.

G2 - tumori moderat diferenţiate.

G3 - tumori slab diferenţiate.

G4 - tumori nediferenţiate.

13

În plus, după actul chirurgical, se apreciază dacă exista ţesut tumoral restant:

R - ţesut tumoral restant.

Rx - nu se poate aprecia prezenţa de resturi tu-morale.

R0 - nu există ţesut tumoral restant macroscopic.

R1 - prezenţa de ţesut tumoral microscopic.

R2 - ţesut tumoral restant, apreciat macroscopic.

d) Clasificarea japoneză, împarte carcinoamele gastrice în 4 stadii, în raport cu

profunzimea tumorii şi invazia ganglionilor limfatici:

- Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa şi fără invazie ganglionară.

- Stadiul II: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali.

- Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;

- Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanţă şi metastaze.

14

2. CANCERUL GASTRIC

Diagnostic paraclinic: Endoscopic

2.1. Definiţie

Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor

gastrice.

2.2. Diagnostic clinic

Simptomatologia cancerului gastric este nespecifică întârziindu-se uneori pe perioade

îndelungate între 3 luni - 3 ani şi este în raport cu durata evoluţiei, vârsta bolnavului,

localizarea şi extensia tumorii.

Debutul este insidios fără semne specifice pentru un cancer incipient şi se caracterizează

prin tulburări dispeptice (50%) - greţuri anorexie, balonări, senzaţia de saţietate precoce -

care, de multe ori, sunt neglijate de către bolnav şi alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei

diete particulare.

În această fază, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajută la

stabilirea diagnosticului.

Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns, deja, într-o fază avansată.

În aproximativ 70% din cazuri, evoluţia simptomatologiei durează de circa 6 luni.

- Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv

şi devine selectivă pentru carne, pâine şi grăsimi.

- Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdominal superior şi mai rar în hipocondrul

drept, sunt difuze, la început sub forma senzaţiei de plenitudine iar mai târziu

localizate, apar postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentuează

la palpare, iradiază subscapular drept şi sunt rebele la tratament.

- Vărsăturile (25-40%) sunt constante în cancerul antro-piloric şi mai rar în alte

localizări, apar tardiv (cu aspect de stază) şi se pot însoţi de mici hematemeze sau de

sânge negru.

- Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoţită de

regurgitaţii filante (vărsături pituitare, „apa de cancer”) sau mici vomismente.

- Hematemeza şi melena (15-20%) apar în cancerele ulcerate şi sunt mai mici,

cantitativ, decât în ulcere.

- Tulburări de tranzit sub forma constipaţiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu

steatoree, ca urmare a insuficienţei clorhidropeptice, sunt prezente şi se însoţesc de

15

flatulenţă.

- Diminuarea fumatului (la fumători).

Semnele generale sunt şterse, în perioada de debut şi manifeste în perioada de stare.

- Astenia apare precoce ca urmare a hipoali-mentaţiei şi sângerărilor mici.

- Scăderea ponderală, în proporţie de 60-80% este, de asemeni, precoce şi

progresivă, fiind un simptom valoros.

- Paloarea tegumentelor se instalează treptat, ca urmare a hemoragiilor mici şi

repetate, ajungând, în fazele tardive la culoarea galbenă „ca paiul”.

Examenul obiectiv nu oferă date precise o lungă perioadă de timp.

- Tumora epigastrică este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus, dar ea apare

tardiv, când bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat

local, care poate interesa şi organele vecine.

- Împăstarea epigastrică şi periombilicală, este expresia invaziei parietale pe cale

limfatică, când tumora este mult evoluată.

- Palparea ganglionului supraclavicular stâng (Virchow-Troisier) (15%) urmare a

invaziei pe calea duetului toracic reprezintă o fază avansată de boală, de multe ori inoperabilă.

- Ascita, apare în faze tardive, datorită carcinomatozei peritoneale sau interesării

ovarelor, la femei (tumori Kruckenberg).

- Tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate, în special la venele

superficiale ale gambei, apar şi în alte localizări canceroase, dar mai ales în cancerul gastric şi

de pancreas.

- Stări subfebrile (37,2 - 37,5°C) cu evoluţie progresivă, sub forma unor mici croşete

febrile descrise de I. Haţieganu sub numele de „febră în ferăstrău” ca urmare a pirogenilor

rezultaţi din necroza ţesutului tumoral.

Manifestările clinice pot evolua cu predominanţa unuia dintre simptome sau în asociere,

realizând mai multe sindroame.

- Sindromul dispeptic, întâlnit şi în alte afecţiuni gastrice, asociază dispepsia,

balonările, greţurile, senzaţia de saţietate precoce şi anorexia selectivă.

- Sindromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastrică postprandială de

diverse intensităţi asociată cu vărsătura postprandială ce nu calmează durerea. Este

un sindrom înşelător ce urmează, uneori, unui ulcer care s-a malignizat, ceea ce

impune o explorare amănunţită a bolnavului.

- Sindromul anemie-astenie caracterizat prin astenie, scădere ponderală, anemie şi

apetit capricios cu evoluţie progresivă, datorate hemoragiilor mici şi repetate,

hipoalimentaţiei, vărsăturilor;

16

- Sindromul obstructiv dominat de vărsături tardive sau disfagie şi regurgitaţii,

însoţite de scădere ponderală, apare în localizări periorificiale ale tumorii.

- Sindromul diaree-constipaţie, corelat cu aclorhidria gastrică şi hipoalimentaţie.

- Sindromul hemoragie, discret sau manifest, de proporţii mult mai mici decât în

ulcerul gastric, prezent în cancerele ulcerate şi manifestat prin hemoragii oculte,

hematemeze sau melene.

- Sindromul subfebril sau chiar febril (în infecţii supraadăugate), se asociază cu alte

semne.

- Sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii,

edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazică), melanodermită difuză, diabet

insipid; nevrite poliartrite şi hipercoagulabilitate pot fi şi predominante dar se

asociază cu alte manifestări clinice, ceea ce duce la întârzierea diagnosticului de

cancer gastric.

- Sindromul tumoral caracterizat prin prezenţa unei mase palpabile, în epigastru, este

tardiv.

În astfel de situaţii, se impune o explorare amănunţită a bolnavului, pentru descoperirea,

în timp util, a unui cancer gastric, în faza operabilă.

2.3. Forme clinice

În funcţie de localizarea şi predominenţa simptomelor, cancerul gastric evoluează sub

mai muie forme clinice, de multe ori înşelătoare ce întârzie diagnosticul.

Forme anatomo-clinice

- Cancerul antropiloric are cea mai frecventă localizare (60%) şi ajunge să invadeze,

rapid, orificiul piloric. Evoluează cu dureri, dispepsie şi vărsături tardive, ajungând

la stenoză pilorică şi cla-potaj. Tumora apare tardiv, prezintă dureri la palpa-re şi

împăstare epigastrică. Examenul radiologie arată lacună, adeseori, ulcerată şi

întârzierea evacuării gastrice. Fibrogastrocopia evidenţiază tumora şi permite

biopsia.

- Cancerul cardio-tuberozitar este mai rar (15%), iar diagnosticul este dificil.

Evoluează cu disfagie, regurgitaţii sau vărsături imediate după ingestia de alimente

şi uneori hematemeze, fără a putea palpa tumora. Radioscopia eso-gastrică, în

Trendelenburg, pune în evidenţă staza esofagiană, prezenţa lacunei şi refluxul

gastro-esofagian al tumorii prin infiltrarea cardiei. Fibrogastroscopia este de ajutor

17

în precizarea diagnosticului.

- Cancerul feţelor stomacului şi al curburilor, evoluează cu semne şterse şi o mare

latenţă clinică ceea ce întârzie diagnosticul. Tumora se palpează tardiv, în epigastru.

Radiologia evidenţiază lacuna sau ulceraţia iar endoscopia este examenul de elecţie.

- Unita plastică (schirul gastric) invadează precoce orificiile, infiltrează pereţii şi

îngustează lumenul gastric. Senzaţia de saţietate precoce şi vărsăturile, la care se

adaugă împăstarea epigastrică, sunt semnele frecvente. Tranzitul baritat arată

îngustarea stomacului, rigiditatea pereţilor, ştergerea pliurilor şi absenţa peristalticii.

Forme simptomatice

- Forma anemică, se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii de tip

feripriv, ca urmare a sângerărilor mici şi repetate, cu apariţia tardivă a semnelor de

impregnare neoplazică.

- Forma dispeptică evoluează cu semne de împrumut ale altor gastropatii sau a unor

afecţiuni hepatobiliare, urmate de scădere ponderală şi astenie.

- Forma gastralgică este urmarea unui ulcer care s-a malignizat sau a unui cancer ce

invadează organele vecine, în special pancreasul. De multe ori metastazele apar

precoce.

- Forma febrilă este mai frecventă la tineri, evoluează cu stări subfebrile ca urmare a

necrozelor tumorale şi rezorbţiei de pirogeni şi prezintă metastaze precoce.

- Forma caşectică apare în stadii avansate de boală.

2.4. Explorări paraclinice

Explorările paraclinice deţin rolul major în precizarea diagnosticului de cancer gastric.

Laboratorul orientează spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorări

hematologice şi biochimice.

- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn

patognomonic;

- anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă şi

în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici şi repetate de sânge;

- testul „hemocult”, (hemoragii oculte în scaun) prezent şi în alte sângerări digestive,

poate orienta medicul spre investigaţii suplimentare;

- chimismul gastric evidenţiază hipo- sau anaciditatea, cu prezenţa germenilor

microaerofili (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate

descoperi prezenţa de celule atipice;

18

- markerii tumorali (vezi mai departe).

Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost şi rămâne, în multe cazuri,

explorarea de bază, în toate formele de cancer, cu condiţia să fie făcut de un radiolog

experimentat.

În formele incipiente, superficiale, datorită limitării procesului neoplazic de straturile

superficiale, examenul baritat se face în strat subţire şi cu dublu contrast; putând evidenţia

zone rigide ale mucoasei sau mici ulceraţii superficiale. Tehnica examinării constă în

administrarea de sulfat de bariu cu densitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru

dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) şi glucagon (induce gastropareza).

În formele vegetante, imaginea radiologică este reprezentată de „lacună” (fig. 5), cu

diverse localizări, cu neregularităţi (semiton) la periferie, nemobilizabilă, ce rămâne fixă la

examinările ulterioare.

Formele ulcerate se caracterizează prin prezenţa „nişei” cu dimensiuni ample, largi,

dezvoltată în interiorul peretelui gastric, ce infiltreză peretele şi cu pliuri gastrice divergente

ce o diferenţiază de nişa ulceroasă.

Cancerul infiltrant diminua supleţea peretelui gastric ce anulează peristaltica în zona

respectivă („scândura care pluteşte”) sau poate retracta şi îngusta stomacul sau orificiile

acestuia. În cazul extinderii realizează tipul de „linită plastică”.

Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer

gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală şi

monitorizarea persoanelor cu risc. în plus, endoscopia poate deveni şi o metodă terapeutică.

Ea trebuie avută în vedere în toate cazurile în care, bolnavii prezentaţi la consultaţia

medicală, prezintă semnele de mai sus. Prin această metodă japonezii au reuşit să descopere

cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gastric.

Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de:

- polipi adenomatoşi (2-11%) dezvoltaţi de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici

sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depăşeşte 2 cm. Polipii

hiperplastici şi glandulo-chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare. Biopsiile

multiple pot evidenţia benignitatea sau malignitatea leziunii. în cazul unui polip

solitar (sau 2-3 polipi) cu bază mică de implantare se poate face electrorezecţia

endoscopică până la seroasă. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae,

bolnavul va fi urmărit periodic. în caz contrar se recomandă intervenţia operatorie;

- ulceraţii ale mucoasei cu margini estompate sângerânde şi rigide, cu pliuri

divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini şi din fundul ulceraţiei)

pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;

19

- infiltraţii ale mucoasei, greu de identificat. în cele localizate, mucoasa apare ridicată,

ondulată şi îngroşată cu limita netă faţă de zona normală. în stadii avansate,

stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulceraţii superficiale şi placarde

alb-gălbui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă;

- asociere de ulceraţii de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate şi hipertrofia

pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este

obligatorie;

- mici tumorete roşii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite

atrofice, se întâlnesc în carcinoide;

- noduli submucoşi, cu baza largă, ulceraţi în vârf, caracteristici pentru

leiomiosarcoame şi schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezecţia lor, până în zona

sănătoasă cu excizia bazei şi examen histopatologic.

În cancerul superficial, endoscopia permite evidenţierea leziunilor, ce au fost clasificate

în 3 tipuri.

Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea şi

întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop şi se

explorează tumora şi zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zonă hipoecogenă ce se

delimitează de straturile cu ecogenitate normală, arătând profunzimea la care ajunge tumora şi

extensia acesteia precum şi existenţa adenopatiei de vecinătate, putând face o mai corectă

stadializare TNM.

Ecografia abdominală transparietală nu are valoare decât în formele avansate, unde

poate evidenţia o masă tumorală gastrică şi prezenţa metastazelor hepatice.

Tomodensiometria (C.T.) cu o bună rezoluţie în densitate, pune în evidenţă îngroşarea

peretelui gastric, infiltrarea ţesuturilor vecine, extensia vasculară, limfatică şi peritoneală şi

localizările secundare hepatice.

Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini

tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum

şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).

Markerii tumorali au pătruns, din ce în ce, mai mult în arsenalul metodelor de

diagnostic al cancerului, în general. în plus, ei au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru

apariţia recidivelor loco-regionale sau a metastazelor.

a) Markerii imunologici prezenţi în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în

diagnosticul cancerului, având o specificitate redusă, şi nu au intrat în practica curentă. Dintre

ei cităm:

20

- o glicoproteină ce inhibă secreţia de pepsinogen;

- modificări cantitative şi calitative ale secreţiei de mucus;

- beta-glicuronidaza şi LDH care au o specificitate mai mare;

- antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

b) Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali.

- Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold şi Friedman, în 1965 este o

glicoproteină compusă din 45% proteine şi 55% hidraţi de carbon, prezenţi normal în

intestinul, pancreasul şi ficatul fătului, în primele 3 luni de gestaţie. Anticorpii monoclonali,

pun în evidenţă prezenţa ACE în ţesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon şi sân.

ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie şi este un bun marker pentru urmărire

postoperatorie, fără a oferi date pentru un cancer incipient.

- Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi

monoclonali de către Lewis, prin imunoradiomerie, având mai multe fracţiuni, cu valori

crescute în cancerele gastrointestinale (40-50%) şi pancreatice (70%). Faţă de ACE, CA 19-9

are o mai mare sensibilitate (68,8% respectiv 38,2%).

- Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent în carcinoamele umane, a fost izolat

prin cromato-grafie, fără a avea specificitate de organ. Anticorpii monoclonali, dozaţi prin

imunoradiometrie, au o valoare normală de 60 u/l.

Laparoscopia este de ajutor, în cancerele avansate putând evidenţia tumori gastrice

voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor hepatice şi carcinomatoză

peritoneală, fiind utilă pentru aprecierea operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de

94% (evitând laparotomii inutile).

Laparotomia diagnostică rămâne ca ultimă metodă de diagnostic, în cancerul gastric,

oferind şi posibilitatea terapeutică, radicală sau paliativă.

2.5. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni gastrice.

În faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele hepatice şi

afecţiunile biliare cu răsunet gastric.

În perioada de stare, se iau în discuţie tumorile benigne gastrice, tumori hepatice,

veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, precum şi alte

neoplazii maligne.

2.6. Evoluţie

Evoluţia spontană a bolii este progresivă, timp de 6-24 luni, când se instalează toată

21

simptomatologia. Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine şi apar metastazele,

ajungând la caşexie, la complicaţii şi invazia organelor vecine.

2.7. Complicaţii

În cadrul complicaţiilor evolutive, se descriu:

- sângerări reprezentate prin hematemeze şi melene;

- stenoze pilorice cu instalarea vărsăturilor tardive, sau ale cardiei cu accentuarea

disfagiei şi regurgitaţiilor;

- perforaţii în peritoneu liber, cu peritonite generalizate, sau în organe cavitare cu

instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu apariţia de abcese;

- flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice şi

suprahepatice;

- metastaze la distanţă.

2.8. Prognostic

Prognosticul bolii rămâne grav datorită simptomatologiei insidioase, depistării în faze

tardive (de cele mai multe ori inoperabile) şi slabei eficacităţi a metodelor terapeutice

adjuvante.

Numai diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populaţiei cu risc, sau

programat, aşa cum se practică în Japonia, conduce la descoperirea de cancere superficiale

(early cancer) – care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la

peste 40% în 1990 cu supravieţuiri de peste 90% la 5 ani. Deşi costul metodei este ridicat,

eficienţa ei, prin supravieţuirile obţinute, merită efortul.

2.9. Tratament

Tratamentul bolii este complex, în raport de stadiul evolutiv, vârsta bolnavului şi tarele

asociate.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este cel de bază şi are drept obiectiv principal rezecţia gastrică

cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice, înainte de orice intervenţie, se va

face o evaluare a stadializării bolii, pe baza celor 3 elemente - tumoră, noduli, metastaze

(TNM) - şi, dacă este posibil, în raport cu tipul histopatologic de cancer.

În situaţia în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecţie curativă se practică un gest

chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăţii

calitatea vieţii, mai mult decât o simplă celiotomie.

22

Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice, prin

rezecţii gastrice lărgite sau gastrectomii totale, la care se asociază uneori, rezecţii de organe

vecine, în aşa fel ca să nu rămână ţesut tumoral macroscopic. La acestea se adaugă curajul

ganglionar minuţios şi omentectomia.

Chirurgia cu viză radicală, în cancerul gastric este realizabilă:

- în absenţa metastazelor;

- dacă marginile restante sunt îndemne de celule tumorale;

- când seroasa stomacului nu este depăşită;

- nu există invazie ganglionară.

- Rezecţia gastrică se face în funcţie de tumoră (T) ţinând seama de localizarea acesteia

de modul de extensie-longitudinală şi în profunzime, precum şi de invazia organelor vecine şi

prezenţa metastazelor hepatice:

• în tumorile antro-pilorice, se fac rezecţii subtotale, de minimum 8 cm de la

marginea tumorii în cancerele nediferenţiate şi de 4 cm în cele de tip intestinal,

asigurându-ne că marginile restante sunt neinvadate (prin examen

extemporaneu), împreună cu 2 cm de duoden;

• în cele cardio-tuberozitare, rezecţia respectă aceleaşi reguli, plus 2 cm din

esofagul abdominal;

• în cancerele ce ocupă 2/3 din stomac, se recomandă gastrectomia totală cu

splenectomie, considerând rezecţia subtotală ca fiind ineficientă;

• în cancerele infiltrative şi în linitele plastice se recomandă gastrectomia totală cu

rezecţia ultimilor 2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden şi a splinei;

• în cancerele invadante în organele vecine se fac rezecţii pluriviscerale (colon şi

mezocolon transvers, lob stâng hepatic, splină, coada pancreasului, suprarenala

stângă etc.) până în zone macroscopic sănătoase;

• în cancerele superficiale se recomandă, de asemeni, rezecţii largi, la distanţă de

tumoră.

- Limfadenectomia se face în raport de teritoriile de drenaj limfatic şi de staţiile

ganglionare (N). Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici

trebuie făcută cu minuţiozitate, în acest sens, se are în vedere atât staţiile din clasificarea

TNM cât şi cele din clasificarea japoneză. întinderea limfadenectomiei a ameliorat net

prognosticul bolii în sensul creşterii supravieţuirii postoperatorii, la 70% în pN0, 35% în pN1

şi 15% în pN2.

• în clasificarea TNM, se recomandă ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D1)

pentru a stabili gradul invaziei, în acest nivel fiind cuprinşi nodulii la mai puţin de 3 cm de

23

tumoră. Limfadenectomia tip D2 comportă ridicarea a minimum 25 noduli situaţi la peste 3

cm de marginea tumorii, iar pentru D3, peste 25 noduli. Un bun curaj necesită

limfadenectomie D1 şi D2;

• în clasificarea japoneză se ţine seama de cele 3 staţii (niveluri) ganglionare: N1 =

grupurile 1-6, situaţi în planul cel mai anterior, N2 = grupurile 7- 11 (noduli intermediari)

situaţi pe un plan posterior şi N3 = grupurile 12-16 situaţi în planul cel mai posterior.

- Restabilirea tranzitului se face în raport de în tinderea rezecţiei gastrice. Se recomandă

ca anastomoza să fie departe de „zona fierbinte”, unde a fost tumora. în gastrectomii polare

superioare se foloseşte anastomoza eso-gastrică. în rezecţiile largi, se recomandă anastomoze

gastro-jejunale şi, în funcţie de lungimea ansei, se pot efectua şi anastomoze jejunale tip

Braun, pentru evitarea sindromului de ansă aferentă. Gastrectomia totală va fi urmată de

anastomoze eso-jejunale pe anse în omega sau în Y a la Roux.

Chirurgia cu viză paliativă este dificil de evaluat atât pre- cât şi intra- şi chiar

postoperator. În absenţa simptomelor majore şi a complicaţiilor, ea nu aduce beneficii de

calitate a vieţii sau supravieţuirii, decât în medie de 3-4 luni. Se consideră intervenţie

paliativă:

- dacă nu sunt îndeplinite criteriile pentru o chirurgie cu viză radicală;

- când rămân resturi tumorale;

- în prezenţa metastazelor.

Indicaţiile tratamentului paliativ sunt:

- durerile de tip ulceros care nu cedează la antispastice sau antisecretorii;

- hemoragiile oculte sau evidente (hematemeze, melene) cu anemie secundară, de

multe ori severă, ce nu pot fi rezolvate prin tratament endoscopic;

- stenoze cardiale sau pilorice, cu disfagie majoră şi respectiv vărsături, ce duc la

deshidratare rapidă şi scădere ponderală;

- compresiuni asupra organelor vecine sau invazia acestora cu instalarea icterului

obstructiv şi a ocluziei intestinale prin invazia colonului transvers sau prin

carcinomatoza peritoneală.

Modalităţile tehnice de tratament paliativ sunt în raport de complicaţiile apărute,

localizarea tumorii, invazia în profunzime şi starea generală a bolnavului şi sunt grevate de o

mortalitate de 10-30%.

- Rezecţii gastrice 2/3 în cancerele antrale, rezecţii polare superioare în localizări

cardio-tuberozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat funcţional mai bun. Recidivele

anastomotice, de obicei, nu apar înaintea decesului.

- Limfadenectomia extinsă (D2) nu aduce nimic în privinţa calităţii vieţii şi a

24

supravieţuirii, în schimb creşte morbiditatea.

- Derivaţii interne, reprezentate de gastroentero-anastomoze în obstrucţii pilorice, sau

entero-enterale în obstrucţii intestinale cu carcinomatoză peritoneală sau derivaţii bilio-

digestive în compresiuni biliare externe, ameliorează pentru scurt timp fenomenele.

- Stomii diverse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - în situaţia în care nu se pot

face rezecţii sau derivaţii interne precum şi sonde nutriţionale, în cazurile în care nu se poate

efectua nici un gest chirurgical.

Fotocoagularea cu distrucţia parţială a tumorii urmată de dilataţii şi plasarea de proteze

endolu-minale, este indicată în cancerele cardiei.

2.10. Complicaţii postoperatorii

Complicaţiile pot fi numeroase :

1. Imediate:

a. hemoragia poate fi :

- intraperitoneală, prin deraparea uneia dintre ligaturile pediculilor sau dintr-o

leziune ignorată de splină ; în raport cu gravitatea hemoragiei, reintervenţia se

impune sau nu;

- hemoragia din tranşa de sutură sau anastomoză se exteriorizează prin sonda de

aspiraţie şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea foarte atentă şi aplicarea

unui tratament adecvat se impun : hemostatice, golirea stomacului de cheaguri,

introducerea de ser fiziologic călduţ, de E.A.C. sau, cel mai bine, de soluţii de

norartrinal, pot fi operante, alături de reechilibrarea volemica şi hematică ; în

cazurile de eşec, reintervenţia trebuie executată, pentru a nu pierde un moment

optim; nu trebuie să aşteptăm exanguinarea bolnavului pentru a interveni;

desfacerea suturilor sau, mai bine, gastrotomia exploratorii cu focalizarea sursei

de sângerare, vor permite hemostaza chirurgicală.

2. Precoce:

a. dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, survin mai rar în anastomozele

gastro-jejunale şi mai frecvent în cele gastro-duodenale; când au un debit mic,

drenajul corect, tratamentul general şi supravegherea atentă pot aduce

vindecarea; în cazurile de dehiscenţe pe distanţe mari, şansele vindecării sunt

mici, pericolul peritonitelor generalizate este foarte mare, ceea ce obligă la

reintervenţie; sutura zonei de dehiscenţă este iluzorie, ea este destinată eşecului,

de principiu; mai corect este fie să se realizeze un alt montaj, cu recupă în

25

ţesuturi sănătoase, fie să se recurgă la soluţii de moment: dirijarea conţinutului

digestiv, cu ajutorul unor sonde, la perete, urmând ca după ieşirea bolnavului din

perioada de risc vital să reintervenim pentru o soluţie definitivă;

b. peritonitele generalizate pot surveni ca urmare a poluării intraoperatorii a

peritoneului;

c. peritonitele localizate, abcesele subfrenice au ca etiologie mici dehiscenţe de

suturi sau anastomoze care trec neobservate;

d. fistula de bont duodenal survine în montajele gastro-jejunale, are o frecvenţă

medie şi devine manifestă prin pierderi biliare sau bilio-pancreatice, 4-7 zile

după operaţie de cele mai multe ori pe la nivelul traiectului tubului de dren ; are

un prognostic mai bun decât dezunirea de anastomoză şi, sub tratament medical

şi, mai ales, cu ajutorul acidului lactic 47 0/00 (metoda TREMOLLIERE), are

tendinţă la închidere, rareori fiind necesară reintervenţia;

e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au ca etiologie leziuni biliare

ignorate.

3. Tardive :

a. ocluziile postoperatorii pot fi urmarea unui sindrom aderenţial precoce, unor

leziuni obstructive ignorate, unei incorecte fixări a breşei mezocolice sau

angajării unei anse în fanta retro-anastomotica; se citează de asemenea

invaginarea ansei eferente în bontul gastric. De cele mai multe ori reintervenţia

este necesară.

Tratament adjuvant

Radioterapia s-a aplicat atât pre cât şi post-operator fără a obţine rezultate deosebite, în

supravieţuire.

- Radioterapia preoperatorie a fost indicată în scopul obţinerii unei reduceri a masei

tumorale care să permită o mai bună rezecţie.

- Radioterapia postoperatorie pare să aibă o mai bună eficacitate, după îndepărtarea

tumorii, fără însă a se dovedi superioară întrucât cancerul gastric este recunoscut ca

fiind radiorezistent. Dozele sunt de ordinul a 40-50 Gy, în zona epigastrică, orientate

de clipuri metalice aplicate intraoperator. Rezultate mai bune s-au obţinut prin

folosirea accerelatoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de 10 MV sau mai mult,

concomitent cu administrarea de radiosensibilizante de tipul 5-Fu sau cisplatinului.

26

Dezavantajul constă în iradierea organelor vecine urmată de complicaţii.

- Radioterapia preoperatorie aplicată de Abe, în anii '60, constă în iradierea directă a

patului tumoral sau a resturilor tumorale macroscopic. Avantajul constă în faptul că

permite un supradozaj, pe un focar tumoral, fără iradierea organelor vecine. Doza

unică de 28-30 Gy, pe regiunea celiacă a crescut supravieţuirea la 83,5% pentru

stadiul II, 62,3% pentru stadiul III şi 14,7% pentru stadiul IV la 5 ani, faţă de 0-

61,8% în iradierea externă postoperatorie.

Chimioterapia în cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare în ultimii 10 ani,

graţie unor protocoale agresive. Justificarea chimioterapiei constă în faptul că, chiar în situaţia

unor rezecţii gastrice curative, există posibilitatea diseminării de celule neoplazice în tot

organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau

postoperator (adjuvantă), cu unul (monochimioterapie) sau mai multe droguri

(polichimioterapie), singură sau în asociere cu radioterapia.

Cancerul gastric pare să fie mult mai sensibil la chimioterapie decât cel colo-rectal.

- Monochimioterapia, s-a aplicat, iniţial, cu un singur drog cele mai utilizate fiind 5-

fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul cu răspuns de peste 20% şi

mai puţin Metotrexatul, ciclofosfamida, Carboplatina şi Germcitabina al căror rezultat a fost

inferior (sub 10%). Pentru creşterea eficacităţii s-au asociat modulatori de tipul acidului

folinic.

- Polichimioterapia foloseşte asociaţii de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicină +

Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicină + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin +

Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cis-platin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a

căror eficacitate s-a dovedit crescută faţă de monoterapie. Chimioterapicele de generaţia II -

FAMTX, EAP, ECF sunt mai eficace decât cele de generaţia I (FAM), în schimb EAP are o

toxicitate mai mare. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 zile, în 8-21 serii, au obţinut un

răspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete şi au îmbunătăţit supravieţuirea, după

diverse statistici.

- Chimioterapia regională intraperitoneală, este o asociere logică la chimioterapia

sistemică şi este indicată în cazurile în care tumora a depăşit se-roasa gastrică, în rezecţii

gastrice tip R2 ca şi în carcinomatoză peritoneală. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina

C, Cisplatinul şi 5-Fu fără a observa nici o îmbunătăţire a supravieţuirilor.

- Chimioterapia intraperitoneală cu hipertermie ia 43-45°C este încă în faza de studiu

clinic. Se face după intervenţia chirurgicală cu Mitomicina C, Etoposide şi Cisplatin.

Yonemura a observat 40% răspuns din care 19% remisiuni complete cu o supravieţuire de

43% la un an şi 11% la 5 ani.

27

- În stadiile avansate, inoperabile sau cu metastaze, s-au folosit chimioterapice de

generaţia II, ca tratament simptomatic, fără beneficii privind supravieţuirea.

- Chimioerapia neoadjuvantă cu droguri din generaţia II pare să ofere posibilitatea unor

rezecţii cu viză radicală, pacienţii devenind operabili în 90% din cazuri, cu o rezecabilitate

corectă de aproximativ 60%.

În ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice (Irinotecal, Docetaxel) eficace în

cancerul gastric, ce par să crească rata de vindecare în cancerele incipiente.

Asocierea radio- cu chimioterapia atât pre- cât şi postoperator pare să îmbunătăţească

rezultatele.

2.11. Prognostic

Supravieţuirea, în cancerul gastric depinde de o serie de factori menţionaţi mai jos.

În raport de zona geografică, supravieţuirea globală la 5 ani este de 90% în Japonia

ajungând la 99% în N0 şi 73% în N+ şi de 30-70% în Europa ajungând la 20% în N+ mai

scăzută în ţările nordice şi Europa de Est.

În funcţie de diametrul tumorii, s-au înregistrat supravieţuiri de 80% în tumori cu

diametrul sub 2 cm.

În raport de invazia ganglionară, dacă se ignoră infiltrarea tumorală, supravieţuirea

ajunge la 70% în pN0, 35% în pN1 şi 15% în pN2.

Radioterapia preoperatorie a crescut supravieţuirea la 83,5% în stadiul II, 63,3% în

stadiul III şi 14,7% în stadiul IV, la 5 ani, faţă de 0-60% în iradierea externă postoperatorie.

Chimioterapia sistemică face ca supravieţuirea să ajungă la 40% la 5 ani, iar cea

intraperitoneală cu hipertermie la 43% la un an şi 11% la 5 ani.

În rezecţii gastrice simple, sau în cazul prezenţei metastazelor, supravieţuirea este

nesemnificativă.

28

3. PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Orice intervenţie chirurgicală pe lângă leziunea locală, are şi o influenţă generală

asupra organismului prin intermediul sistemului nervos.

Pregătirea preoperatorie are o mare importanţă pentru viitorul rezecat, şi de multe ori,

de calitatea ei depinde evoluţia postoperatorie.

Bolnavii cu cancer gastric reclamă o pregătire cu totul specială, în afara unei vizite

viscerale, care se referă la diverse afecţiuni coexistente, reechilibrarea biologică este de

importanţă particulară şi are în vedere restabilirea în limite compatibile a echilibrului

hidroelectrolitic, a celui acidobazic, restabilirea volemică, sanguină, proteică, vitaminică, etc.

De menţionat că la aceşti bolnavi, o reechilibrare corectă poate ameliora şi condiţiile de

evacuare gastrică şi putem folosi şi calea orală pentru pregătirea necesară; astfel, în absenţa

acesteia, pregătirea preoperatorie nu trebuie să sconteze într-un rezultat spectacular şi

indicaţia operatorie nu trebuie să întârzie. De importanţă particulară în cazul bolnavilor

operaţi pe stomac cu precădere la cei cu fenomene de stenoză antropilorică este instituirea

aspiraţiei gastrice şi dacă este necesar efectuarea spălăturilor gastrice.

Asistenta monitorizează semnele vitale, instalează sonda vezicală, introduce sonda

gastrică, pregăteşte local tegumentele prin spălare şi dezinfectare şi rade câmpul operator.

Seara şi dimineaţa se fac clisme evacuatorii. Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în

bune condiţii. Bolnavul va fi îmbrăcat în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de

pânză. Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente

hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţă faţă de intervenţie.

Asistenta se va îngriji să nu mănânce nimic în dimineaţa intervenţiei şi să primească

medicaţia indicată de medic.

Asistenta îi va explica bolnavului necesitatea intervenţiei, va căuta să înlăture

neliniştea, frica de eventualele dureri, explicându-i că va fi anesteziat şi nu va simţi nici o

durere.

Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să îşi formeze convingerea că este bine

îngrijit şi se găseşte în siguranţă ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere

intervenţia.

Asigurarea activităţii normale a sistemului nervos în timpul şi după operaţie se asigură

prin pregătirea bolnavului din punct de vedere psihic.

29

4. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

Se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Camera să fie bine aerisită şi

în obscuritate. Temperatura salonului să nu depăşească 20° C.

Asistenta trebuie să supravegheze bolnavul după intervenţie cu cea mai mare atenţie:

va supraveghea funcţiile vitale ale bolnavului, culoarea tegumentelor şi a mucoaselor; valorile

temperaturii, pulsului, TA, respiraţia, diureza, aspiraţia gastrică şi controlul secreţiilor pe

tuburile de dren vor fi notate în F.O.

Poziţia bolnavului după intervenţie este decubit dorsal fără pernă sub cap.

Sonda de descărcare gastrică se menţine până la reluarea tranzitului intestinal,

analgeticele şi reechilibrarea hidroelectrolitică sunt gesturi comune.

Mobilizarea precoce şi reluarea unei alimentaţii naturale cât mai devreme posibil

uşurează mersul postoperator. În cazul bolnavilor care au suferit gastrectomie totală drenajul

digestiv se menţine şi după reluarea tranzitului astfel încât a 5-6 zi postoperator bolnavul se

alimentează cu regim specific pe sondă, aceasta îndepărtându-se nu mai repede de a 7-8 zi

când bolnavul începe să se alimenteze peroral, în principal cu alimentaţie hidrică, dar totodată

hiperproteică.

Se efectuează tratamentul simptomatic, terapeutic şi al complicaţiilor la indicaţiile

medicului. Se îngrijeşte plaga operatorie şi se supraveghează pansamentul plăgii operatorii.

Asistenta medicală va fi foarte atentă în executarea cu stricteţe şi punctualitate a tuturor

indicaţiilor medicului, observând imediat orice modificare în evoluţia stării de sănătate a

pacientului.

30

5. REGIMUL ALIMENTAR ÎN CANCERUL GASTRIC

REGIM PREOPERATOR

Cu câteva zile înainte de operaţie se vor administra mese mici, fracţionate de

preferinţă, lichide şi semisolide, evitând alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice,

rântaşuri, grăsimi, prăjeli, varză, castraveţi, ridichi, sarmale), condimente, alcool şi alimente

bogate în celuloză care produc meteorism abdominal. Cu cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei

chirurgicale se suspendă alimentaţia orală.

Dacă bolnavul prezintă preoperator insuficienţă evacuatorie gastrică sau numai

vărsături care nu cedează după antiematice va fi alimentat parenteral (cu soluţii glucozate de

NaCl 0,9 %, aminoacizi şi lipide injectabile intravenoase) şi se va introduce o sondă de

aspiraţie gastrică. Vor fi corectate tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice. Dacă bolnavul

are preoperator hemoragie digestivă superioară se suspendă de asemenea alimentaţia orală,

este perfuzat parenteral, asigurându-se cel puţin 800 Kcal./zi, iar dacă anemia este severă (sub

8 g. ghemoglobulină/100) ml. sânge) va fi transfuzat, de preferinţă cu masa eritrocitară, iar

dacă nu există, cu sânge integral izogrup, izo-Rh.

REGIMUL POSTOPERATOR

Două - trei zile postoperator alimentaţia se va face parenteral, având grijă să asigurăm

cel puţin 200 g. de hidraţi de C, se vor administra soluţii glucozate de NaCl 0,9 %, iar dacă

avem posibilitatea şi soluţii de aminoacizi şi lipide perfuzabile intravenos circa 1500 - 2000

ml./24 h.).

În următoarele două - trei zile se va începe realimentarea orală, iniţial cu cantităţi mici

de ceaiuri, lapte (50 ml. din două în două ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici

cu piureuri, smântână, griş cu lapte, ouă moi, brânză de vaci, unt, iar după încă trei - patru zile

se pot adăuga pâine albă, biscuiţi, carne albă fiartă, sote de legume, budinci.

Dacă evoluţia este favorabilă bolnavul va fi alimentat în continuare cu mese mici,

fracţionate

(cinci - şase/zi) care să asigure un raport caloric de circa 920 - 1550 Kcal./zi, asemănător cu

cel din boala ulceroasă în perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide

în timpul şi imediat după masă, precum şi alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate,

alimente sărate excesiv sau alimente bogate în celuloză dură) pentru a evita un sindrom

postprandial precoce (DUMPING).

31

Alimente permise:

- pâine albă veche de o zi;

- cartofi piure, fierţi, copţi;

- paste făinoase;

- orez;

- griş;

- fructe fără coajă şi fără sâmburi sub formă de compot, coapte sau crude, dar de

preferinţă rase;

- legume tăiate şi fierte;

- lapte de vacă, smântână, iaurt;

- carne slabă de vită, peşte slab, găină fiartă sau friptură;

- brânză de vaci, telemea desărată;

- ulei, unt.

Alimentele nu vor fi consumate fierbinţi şi nici foarte reci (ideal la 48° C). Ele vor fi bine

masticate.

Alimente interzise:

- condimente (piper, boia, hrean, oţet, muştar);

- alcool, tutun;

- sosuri nedietetice, rântaşuri, grăsimi prăjite;

- cafea în exces;

- varză, castraveţi, ridichi;

- fructe cu coajă sau sâmburi;

- miere şi alte dulciuri concentrate.

După trei săptămâni de la operaţie raţia calorică va fi adaptată în funcţie de vârstă, sex,

talie şi profilul activităţii desfăşurate.

32

6. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ŞI ROLUL CADRULUI

MEDIU ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Educaţia sanitară a bolnavilor spitalizaţi presupune o muncă continuă şi uneori dificilă

din partea personalului sanitar mediu, în scopul obţinerii colaborării bolnavilor pentru

vindecarea lor cât mai rapidă.

Ea trebuie să fie efectuată în acelaşi timp şi pentru prevenirea contaminării de la un

bolnav la altul sau a personalului sanitar care îngrijeşte bolnavii.

Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia sanitară

anterioară a bolnavului, de gradul lui de cultură generală, precum şi de calitatea asistentei

medicale, de competenţa sa profesională şi comportamentul la locul de muncă, de interesul pe

care-1 acordă bolnavilor privind îngrijirile şi tot ceea ce îndeplineşte pentru vindecarea

acestuia.

Asistenta medicală (nursa) trebuie să îndeplinească o serie de obiective în realizarea

instruirii bolnavului.

OBIECTIVE ŞI MĂSURI DE REALIZARE

1. Respectarea de către bolnav a igienei

- asistenta medicală instruieşte bolnavul cum trebuie să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaletă, WC, plosca, urinarul, scuipătoarea, etc.

2. Respectarea de către bolnav a circuitelor unităţii

- se explică bolnavului cum şi de ce se aplică un anumit circuit al bolnavului, nu părăseşte secţia, salonul, decât la indicaţia sa, cu avizul asistentei medicale sau a medicului; nu intră în contact cu bolnavii altor secţii, cu persoane străine, obiectele acestora, cu personalul medico-sanitar şi de îngrijire decât în limitele impuse de regulament;

- asistenta medicală, veghează continuu ca bolnavul să respecte întocmai cele transmise;

- se străduieşte ca bolnavul să respecte în mod constant aceste reguli, explicând cu răbdare tot ceea ce bolnavul nu a înţeles, ori de câte ori situaţia o impune.

3. Respectarea de către bolnav a tratamentului prescris de medic

- -explică bolnavului importanţa fiecărui medicament, modal de administrare, orarul administrării şi efectele lui;

- instruieşte bolnavul despre doza ce i se administrează, explicând riscul nerespectării acestuia;

- explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un bolnav la altul, sau a celor introduse în mod fraudulos de aparţinători;

33

- colaborează cu bolnavul pentru cunoaşterea efectelor medicaţiei administrate.

4. Respectarea de către bolnav a regimului alimentar

- informează bolnavul despre regimul alimentar pe care trebuie să-1 urmeze, de ce trebuie respectat regimul prescris, care sunt alimentele admise şi cele interzise, riscul consumării alimentelor interzise şi riscul contaminării bolnavului, a aparţinătorilor şi a personalului care-l îngrijeşte dacă nu respectă circuitele alimentelor, veselei, rufăriei.

5. Colaborarea bolnavului pentru recoltarea produselor biologice şi efectuarea diverselor investigaţii de laborator

- informează bolnavul despre investigaţiile ce trebuie efectuate, importanţa lor şi caută să înlăture frica bolnavului, explicându-i riscul contaminării personalului medico-sanitar în timpul recoltării sau al diverselor investigaţii, în cazul lipsei de colaborare a bolnavului cu echipa medico-sanitară, precum şi modul cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice eliminate de bolnav.

6. Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluţiei sale clinice

- explică bolnavului importanţa informării de către acesta asupra modificărilor care apar în intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat, simptomelor noi de însănătoşire;

- educă bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluţia sa clinică;

- verifică datele transmise de bolnav.7. Înţelegerea de către

bolnav a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte, pentru prevenirea recidivelor şi a complicaţiilor

- explică bolnavului de ce şi cum trebuie să respecte măsurile de prevenire a recidivelor şi complicaţiilor, de la caz la caz;

- se adaptează nivelului de înţelegere al bolnavului până când aceasta se convinge de participarea conştientă a acestuia la sarcinile trasate în acest sens.

8. Respectarea regulamentului de ordine interioară al unităţii

- se explică bolnavului regulamentul unităţii privind consumul de toxice (alcool, tutun, cafea, contactul cu aparţinătorii).

34

II. PARTEA SPECIALA

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR DIAGNOSTICAT CU CARCINOM GASTRIC

II. 1. MOTIVATIE

Dreptul la sănătate a fost recunoscut, istoric, ca unul din drepturile fundamentale ale

tuturor persoanelor. În 1875, când a introdus documentul sănătăţii publice în parlamentul

englez, primul ministru Disraeli nota că: „Sănătatea oamenilor este baza reală de care depinde

toată fericirea şi toată puterea statelor” (Brockington, 1956). În vremurile moderne, dreptul la

sănătate este considerat comparabil cu dreptul la viaţă şi libertate, care obligă „statele să

împiedice indivizii de a se priva unii pe alţii de sănătate” (Szasz, 1976). În SUA, măsurile de

sănătate publică cum ar fi pentru avizarea şi reglementările privind rezerva de apă, pentru a

exercita un control asuprea diseminării îmbolnăvirilor, luate la începutul secolului XIX, arată

existenţa de legi protectoare în materie de sănătate umană şi igienă. Pe de altă parte, cele mai

multe dintre aceste măsuri protejau un drept negativ la sănătate – dreptul de a nu avea în

pericol sănătatea de acţiunile altora. Statul sau guvernul au recunoscut obligaţia lor de a

legifera / adopta aceste măsuri care previn acţiunile altora care afectează sănătatea celor din

jur.

Este important de notat că obligaţia pozitivă de a furniza servicii poate aparent „derivă

din drepturile negative” (Beauchamp şi Faden, 1979). Cu alte cuvinte, dreptul negativ de a fi

liber să te bucuri de o sănătate bună, poate duce la dreptul pozitiv de a obţine anumite servicii

sau la protecţia sănătăţii comunităţii.

II. 2. MATERIAL SI METODA

Am urmărit un lot format din 22 pacienţi selectaţi din cei 63 bolnavi internaţi în Secţia

Chirurgie I a Spitalului de Municipal Brad în perioada ianuarie 2010 - mai 2011 cu

diagnosticul de cancer gastric.

Pentru relevarea activităţii de nursing am selectat 3 cazuri pentru descrierea unui plan

de îngrijire nursing la pacienţii cu cancer gastric.

Pentru studierea acestor cazuri am folosit metoda de observare directă (interviul-

anamneza), examenul clinic şi explorări paraclinice uzuale (examenul de sânge şi urină,

ecografia, endoscopia superioară digestivă, examenul radiologic).

În acest scop am întocmit pentru fiecare bolnav o fişă de lucru care să cuprindă:

- date personale de identificare ale pacienţilor;

- motivele internării;

- antecedente heredo-colaterale, APP, APF;

- condiţii de viaţă şi muncă;

- starea bolnavului la internare, postoperator şi la externare cu urmărirea gradului de

satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale;

- stabilirea planului de îngrijire cu probleme de nursing, obiective şi intervenţii

autonome şi delegate ale asistentei medicale;

- evaluarea îngrijirilor.

36

II. 3. REZULTATE

Tabel 1. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de sexul bolnavului

BĂRBAŢI FEMEI TOTAL

CANCER GASTRIC 47 16 63

Tabel 2. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de vârsta bolnavului

30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

60-70 ani

> 70 ani

TOTAL

CANCER GASTRIC 2 9 19 16 17 63

Tabel 3. Repartiţia cancerului gastric în funcţie de mediul de provenienţă

URBAN RURAL TOTAL

CANCER GASTRIC 34 29 63

Tabel 4. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului

● Impregnare maligna (scadere ponderala) – 82 %

● Ocazional – 5%

● Hemoragie digestiva – 3%

● Simptomatologie trenanta de tip dispeptic -9%

● Control periodic 1 %

37

Tabel 5. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 20 %

dieta saraca in fibre vegetale – 15 %

Fumat – 20 %

infectia cu Helicobacter Pylori – 35 %

interventii chirurgicale gastrice anterioare - 1%

factori genetici – polipoza familiala – 0,5 %

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic -3 %

obezitatea - 2,5 %

Gastrita atrofică – 2 %

38

DISCUTII

Cancerul gastric este o neoplazie cu punct de plecare in mucoasa gastrica,

reprezentand una dintre cele mai frecvente localizari viscerale maligne, situandu-se pe locul al

doilea ca frecventa, dupa neoplasmul bronhopulmonar.

Raspandirea pe glob este variabila, fiind cel mai intilnit in Japonia, China, Europa de

Est. Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar varsta medie la care survine este de 70

de ani la barbati si 75 de ani la femei. In Romania zonele cu mortalitate crescuta sunt

reprezentate de vestul si estul Transilvaniei, Bucuresti si Teleorman.

Figura1 Repartiţia cancerului gastric în funcţie de sexul bolnavilor

După cum se observă in lotul studiat, cancerul gastric predomină la sexul bărbătesc, în

procent de 75%.

Figura2.Repartiţia cancerului gastric în funcţie de vârsta bolnavilor

39

În cazul cancerului gastric se observă că predomină decada 50 - 60, reprezentând un

procent de 30,16 din totalul bolnavilor internaţi.

Figura 3. Repartiţia bolnavilor cu cancer gastric pe medii de provenienţă

În cazul cancerului gastric se observă că predomină pacienţii din mediul urban,

reprezentând un procent de 53,97 din totalul bolnavilor internaţi.

Numeroase studii experimentale, clinice si epidemiologice demonstreaza interventia a

numerosi factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesiv.

Nu se cunoaste cauza exacta a declansarii carcinogenezei dar s-a dovedit implicarea

urmatorilor factori:

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare

dieta saraca in seleniu, vitamine, fibre vegetale

fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe zi -

infectia cu H. pylori-afecteaza 50% din populatia mondiala

interventii chirurgicale gastrice anterioare-prin alteraea pH-ului gastric acid si

modificari metaplazice si displazice ale mucoasei

factori genetici – asocierea cu sindroame ereditare: Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers,

polipoza familiala

infectia cu virusul Epstein-Barr

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec

ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice

obezitatea creste riscul de cancer gastric

40

expunerea la radiatii-supravietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a dezvolta

cancer

virsta inaintata si sexul masculin.

Gastrita atrofică pare să fie cea mai frecventă afecţiune gastrică ce conduce la cancer, se

întâlneşte frecvent la vârstnici (95%), evoluează cu hipo- sau anaclorhidrie (în 75% din

cazuri) şi a fost clasificată în 2 tipuri - A şi B.

Tipul A se asociază cu anemia de tip Biermer, se dezvoltă mai ales pe corpul şi fundul

stomacului, lăsând antrul intact. Este şi o explicaţie a apariţiei cancerului de bont, după

rezecţiile gastrice.

Tipul B se dezvoltă mai ales pe antru, este sub influenţa factorilor de mediu şi are o

incidenţă mai mare în apariţia cancerului.

Factorii de risc pentru cancerul gastric, in ordinea frecventei:

infectia cu Helicobacter Pylori – 35%

dieta bogata in sare, produse conservate prin sarare si afumare - 23%

Fumat – 20%

dieta saraca in fibre vegetale – 15%

obezitatea – 2,5%

anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic – 3%

Gastrita atrofică – 2%

interventii chirurgicale gastrice anterioare – 1%

factori genetici – polipoza familiala – 0,5%

Figura 4. Incidenta factorilor de risc pentru cc gastric in lotul studiat in ordinea frecventei:

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Factori de risc

41

Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului:

Impregnare maligna (scadere ponderala): 82%

Ocazional: 5%

Hemoragie digestiva: 3%

Simptomatologie trenanta de tip dispeptic: 9%

Control periodic : 1%

Figura 5. Modul de prezentare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticului

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5

Modul de prezentare

42

II. 4. PREZENTARI DE CAZURI

Voi prezenta în continuare planul de îngrijire nursing la pacienţii cu cancer gastric şi

detaliat 3 cazuri cu descrierea unui plan de îngrijire pentru fiecare.

CAZUL I:

Date personale:

Nume şi prenume M.I.

Data naşterii 04 aprilie 1962

Domiciliu Taratel, Jud. Hunedoara

Ocupaţia Agricultor

Data internării 16 februarie 2010

Data externării 25 februarie 2010

Diagnostic la internare Neo gastric antral stenozaut

Diagnostic la externare Neo gastric antral stenozaut T4N3M1

Anemie secundară

Intervenţie chirurgicală Gastro-jejuno anastomoză

Biopsie ganglionară juxtagastrică

Biopsia metastazelor peritoneale

Drenaj subhepatic

Anamneză:

1. Motivele internării:

- dureri epigastrice

- vărsături

- scădere ponderală

- astenie

- inapetenţă

2. Antecedente personale:

- bolile copilăriei

- hernie inghinală dreapta

3. Antecedente Heredocolaterale:

- tata decedat cu cancer pulmonar

4. Condiţii de viaţă şi muncă:

- mediul rural

- agricultor

5. Istoricul bolii:

43

De aproximativ un an bolnavul acuză dureri localizate în etajul abdominal superior care

iniţial cedează la medicaţie antialgică, antispastică, ulterior devenind rebele la tratament.

Treptat se instalează o stare de astenie constatându-se în ultimele 2-3 luni şi o scădere

ponderală de aproximativ 5 kg.

Se prezintă la medicul de familie de unde este îndrumat la secţia de interne a Spitalului

Sebeş şi diagnosticat cu neo gastric. Este trimis pentru tratament chirurgical la Spitalul

Judeţean Alba.

6. Examen clinic:

- Stare generală alterată ;

- Tegumente şi mucoase : palide;

- Ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;

- Ţesut muscular : normal reprezentat;

- Sistem osteoarticular : integru morfofuncţional;

- Sistem ganglionar : la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic

- Aparat respirator :

I – torace normal conformat

Pa – respiraţie superficială tahipneică

Pe – sonoritate pulmonară normală

Au – murmur vezicular prezent pe ambele câmpuri pulmonare

- Aparat cardiovascular :

Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară

Pe – matitate cardiacă normală

Au – zgomote cardiace ritmice, p=72/ min.

TA – 130/90 mm Hg, puls periferic palpabil

- Aparat digestiv :

I – abdomen situat la nivelul planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii

Pe – la palpare profundă sensibil în epigastru, fără semne de iritaţie peritoneală.

Ficat în limite normale.

Au – peristaltică intestinală prezentă

Tuşeu rectal fără modificări patologice.

- Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale

nedureroase

T.R. – prostată de dimensiuni şi consistenţă normală

44

- Sistem neuroendocrin : orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări

endocrine la examenul clinic.

7. Examen paraclinic:

8.1. Date de laborator:

Ht – 35,6 %

Hb – 12,5* 106/UL

TQ – 14,8 UI/ml

Uree – 33,2 mg/dl

Creatină – 0,44 mg/dl

Glicemie – 97 mg/dl

Proteine – 5,08 mg/dl

VSH – 50/h

TGO – 54 u/l

TGP – 14 u/l

BILT – 0,96 mg/dl

8.2. Imagistică:

Ecografie – îngroşare a peretelui gastric posterior, lichid liber şi colecţie în cavitatea

peritoneală, posibil ascită carcinomatoasă.

Gastroscopie – formaţiune vegetantă ce prinde întreg antrul posterior şi parte din peretele

posterior al corpului gastric cu o zonă exulcerată cu diametrul de 2 cm localizată prepiloric.

RX abdominal pe gol – aerocolic cu schiţarea câtorva mici nivele hidroaerice.

RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.

Indicaţia operatorie – în urma anamneziei şi a examenului clinic coroborat cu examinările

paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare corporeo-antrală şi se indică

intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.

Intervenţia chirurgicală – în cazul bolnavului S.C. laparatomia exploratorie confirmă

diagnosticul preoperator astfel încât intervenţia chirurgicală se rezumă la o operaţie tip By-

pass şi anume la gastrojejuno anastomoză. Se recoltează biopsie ganglionară juxtă gastrică

precum şi peritoneală. Se drenează cavitatea peritoneală printr-un dren plasat subhepatic.

45

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT16.02.2010 - internare

- stare generală alterată- prezintă fenomene de astenie- dureri epigastrice şi vărsături- se investighează clinic şi paraclinic- afebril- TA=130/90 mm Hg

- Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 500 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Fitomenadion f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi

17.02.2010 - stare generală alterată- se începe reechilibrarea

hidroelectrolitică, hemodinamică şi proteică

- acuză în continuare dureri epigastrice- prezintă vărsături alimentare- se pregăteşte preoperator- se efectueaza clismă evacuatorie - se montează sondă gastrică- afebril

- Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 500 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Fitomenadion f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- KCl 10 ml

18.02.2010 - operatia - bolnavul se trezeşte postoperator din somnul anestezic- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi

respirator- sondă urinară, diureză prezentă 1200 ml- secreţie moderată pe tuburile de dren cu

aspect serohematic- acuză dureri abdominale moderate- afebril- refuză transfuzia de sânge

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Aminoven 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Aspatofort f 4/zi- Quamatel fl 2x1/zi- α, β blocant (Propanolol +

Plegomazin) 2ml / 6 h- Tramadol 50 mg / 8h- Mialgin 20 mg /8h- Clexane 0,40mg / zi sc- Cefort 1g /8h- KCl 10 ml

19.02.2010 - stare generală bună- se mobilizează pasiv- echilibrat hemodinamic şi respirator- aspirat gastric 150 ml conţinut gastric- diureză 1500 ml urină clară- secreţii pe tubul de dren aproximativ

400 ml serohematic- pansament fără secreţii- plagă operatorie curată fără semne

inflamatorii- subfebril

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Aminoven 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Aspatofort f 4/zi- Quamatel fl 2x1/zi- α, β blocant (Propanolol+ Plegomazin)

2ml / 6 h

46

- Tramadol 50 mg / 8h- Mialgin 20 mg /8h- Clexane 0,40mg / zi sc- Cefort 1g / 8h

20.02.2010 - stare generală bună- bolnavul se mobilizează la marginea

patului- seara se suprimă sonda de aspiraţie

gastrică- afebril- plagă operatorie curată

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Aminoven 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Aspatofort f 4/zi- Quamatel fl 2x1/zi- α, β blocant (Propanolol+ Plegomazin)

2ml / 6 h- Tramadol 50 mg / 8h- Mialgin 20 mg /8h- Clexane 0,40mg / zi sc- Cefort 1g / 8h

21.02.2010 - bolnavul se mobilizează în salon- începe alimentaţia hidrică per oral

(supă, ceai, iaurt)- se luxează tubul de dren subhepatic,

secreţie minimă pe tub- tranzit intestinal reluat- se scoate sonda urinară, micţiuni

spontane

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Aminoven 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Aspatofort f 4/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Tramadol 50 mg / 8h- Mialgin 20 mg /8h- Clexane 0,40mg / zi sc- Cefort 1g / 8h

22.02.2010 - stare generală bună- se extrage tubul de dren- plagă operatorie curată- tranzit intestinal prezent- afebril- se diversifică alimentaţia- se mobilizează

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Aminoven 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Aspatofort f 4/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Tramadol 50 mg / 8h- Mialgin 20 mg /8h- Clexane 0,40mg / zi sc- Cefort 1g / 8h- Metoclopramid 3x1 tb / zi

23.02.2010 - stare generală bună- plagă cu evoluţie bună- afebril- se continuă diversificaţia alimentară- prezintă scaun normal

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Aspatofort f 4/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Tramadol 50 mg / 8h

47

- Clexane 0,40mg / zi sc- Cefort 1g / 8h- Metoclopramid 3x1 tb / zi

24.02.2010 - stare staţionară - Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Dexametazonă 4 mg / 8 h- Quamatel fl 2x1/zi- Tramadol 50 mg / 8h- Metoclopramid 3x1 tb / zi

25.02.2010 - afebril- plagă operatorie vindecată, se scot

firele- externare

- Controloc tb 3x1 /zi- Tramadol 50 mg 3x1tb / zi - Metoclopramid 3x1 tb / zi

Epicriza

Bolnavul se internează în secţia chirurgie prezentând simptomatologia unei

insuficienţe evacuatorii gastrice. Examinările clinice şi paraclinice efectuate conturează

diagnosticul de cancer gastric antral stenozant.

Se instituie o pregătire preoperatorie specifică şi anestezie generală cu IOT, se practică

laparatomia care relevă existenţa unui cancer gastric antral existent (T4N3M1) cu metastaze

peritoneale.

Se consideră cazul depăşit pentru o intervenţie curativă şi se practică o gastro jejuno

anastomoză transmezocolică dorsală şi se recoltează biopsii din metastazele peritoneale

precum şi din ganglionii juxtagastrici.

Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, după care se începe

alimentaţia peroral. Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histopatologic relevă

metastazarea de la adenocarcinomul gastric al ţesuturilor prelevate.

Recomandare:

- regim alimentar conform indicaţiilor primite;

- evitarea eforturilor excesive;

- dispensarizare oncologică.

48

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL S.C.

- CANCER GASTRIC -

Problema de nursing

Obiective Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentei

Evaluarea

1. Deshidratare prin vărsături, inapetenţă şi scădere în greutate

Combaterea deshidratării

- corectează dezechilibrele hidorelectrolitice şi acidobazice pe cale parenterală

- va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi urmăreşte mucoasele în identificarea manifestărilor de deshidratare: mucoase uscate, pliu cutanat leneş, tahicardie, sete

- administrează antiacide şi antiemetice la indicaţia medicilor

- măsoară greutatea corporală şi va aprecia scăderea, creşterea sau menţinerea în greutate

- determină pulsul, respiraţia ,TA şi diureza şi le notează în foaia de temperatură

- sondă de aspiraţie nazogastrică la nevoie

Bolnavul nu se hidratează oral din cauza vărsăturilor.

2. Respiraţie inadecvată, tehipneică, superficială din cauza ascitei

Pacientul să prezinte respiraţie îmbunătăţită

- adopt cu pacientul o poziţie care să îi favorizeze respiraţia: cu extremitatea cefalică şi trunchiul ridicate în unghi de 45°, poziţie semişezândă

- ridic extremitatea cefalică a sonierei pentru realizarea acestei poziţii

- ajut bolnavul să se deplaseze pentru investigaţiile paraclinice

- administrez, la indicaţia medicului oxigen pe mască

- monitorizez respiraţia şi pulsul

Se menţine respiraţia dificilă.

3. Dureri epigastrice

Calmarea durerilor

- administrez antispastice şi analgetice conform indicaţiilor medicului

- asigurarea unui mediu liniştit şi confortabil

- recoltez analize de laborator la patul bolnavului

- ajut bolnavul să se deplaseze pentru nevoile personale

Durerile persistă.

49

4. Astenie Îmbunătăţirea potenţialului funcţional al organismului

- nutriţie şi hidratare adecvată- îi indică bolnavului să nu facă efort fizic

şi să evite orice stres psihic sau social- adaptarea activităţilor zilnice evitând

suprasolicitările şi alocând mai mult timp odihnei

- asigurarea unui climat propice pentru odihnă

Persistă starea de astenie.

5. Anxietate Evitarea factorilor de stres

- va supraveghea bolnavul- va ajuta pacientul să îşi exprime

îngrijorarea faţă de suferinţa actuală- va fi încurajat să îşi exprime neliniştea în

modul său personal- să i se acorde momente de intimitate

când poate să plângă şi doreşte să fie singur

- este important suportul emoţional din partea echipei medicale şi relaţia acestuia cu familia

Pacientul poartă discuţii cu echipa medicală.

50

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform

principiilor Virginia Henderson

Nevoia fundamental

ă

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Postoperator bolnavul prezintă respiraţie normală, pulsul şi tensiunea puţin mărite. TA=150/85 mm HgP=130 bătăi / min

- monitorizarea bolnavului

- restabilirea TA şi puls în limite normale

- profilaxia accidentelor tromboembolice

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O.

- administrează antihipertensive la indicaţia medicului

- medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului precum şi mobilizează precoce bolnavul şi îi pune ciorapi elastici

- TA şi pulsul revin la normal

- Pacientul nu prezintă trombembolii

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnavul este cu aspiraţie gastrică. Primele 3 zile nu are voie să se alimenteze până la restabilirea tranzitului intestinal.

- reechilibrare hidrică şi calorică a bolnavului

- îndepărtarea sondei gastrice

- hidratează parenteral bolnavul

- începând cu a 3-a zi postoperator bolnavul are voie să se hidrateze peroral, apoi odată cu restabilirea tranzitului intestinal diversifică alimentaţia

- dacă scade aspiratul gastric se suprimă sonda de aspiraţie gastrică

- se vor administra suplimente de vitamine şi fier

- va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi repetate

- s-a scos aspiraţia gastrică

- bolnavul îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia

3. A elimina Postoperator bolnavul este sondat vezical şi tranzitul intestinal este absent.

- se urmăreşte bolnavul să îşi reia tranzitul intestinal şi să urineze spontan

- va urmării diureza şi va nota în foaia de observaţie cantitatea de urină pe 24 de ore

- va face bilanţul hidric intrări-ieşiri

- se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi

- se scoate sonda vezicală şi bolnavul prezintă micţiuni

51

spontane4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnavul prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte diminuarea durerilor şi pacientul să beneficieze de confort

- să fie mobilizat cât mai precoce

- va administra analgetice şi opioide conform indicaţiilor, dar un rol deosebit îl are cointeresarea pacientului în controlarea senzaţiei dureroase

- asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor

- iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavului pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnavul să se ridice

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacientul se mobilizează

5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnavul prezintă anxietate şi dificultate în a se odihni.

- satisfacerea nevoii de odihnă

- reducerea anxietăţii

- asigură un climat corespunzător, temperatura salonului să nu depăşească 22° C, aeriseşte şi umidifică aerul din salon

- administrează la indicaţia medicului somnifere

- va încuraja pacientul să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii

- treptat bolnavul acceptă diagnosticul şi se odihneşte

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnavul trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

- se urmăreşte ca bolnavul să-şi îndeplinească nevoia singur cât mai curând

- va ajuta bolnavul să se dezbrace şi să se îmbrace până la mobilizarea lui

- treptat bolnavul îşi realizează nevoia fără dificultate

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnavul prezintă subfebrilităţi.

- se urmăreşte ca bolnavul să prezinte o temperatură în limite normale

- urmăreşte şi notează temperatura dimineaţa şi seara în foaia de temperatură

- administrează antipiretice şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor la indicaţia medicului

- bolnavul prezintă o temperatură normală

52

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnavul prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- să prezinte tegumente şi mucoase integre

- ajută bolnavul în realizarea igienei corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie respectând normele de igienă, asepsie şi antisepsie

- pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate

- plaga operatorie are o evoluţie bună

9. A evita pericolele

Bolnavul face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

- supravegherea bolnavului şi evitarea factorilor de stres

- a asigura bolnavului confortul psihic necesar şi suportul familiei

- va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavului

- supraveghează bolnavul

- bolnavul respectă sfaturile cadrelor medicale

10. A comunica

Bolnavul comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

- bolnavul să comunice cu personalul în mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

- va răspunde onest la toate întrebările şi va fi implicat în stabilirea deciziilor terapeutice

- comunică cu pacientul, îi explică tehnicile şi investigaţiile ce i se fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale

- pacientul se arată mulţumit de îngrijirile medicale ce i se acordă şi poartă dialog cu echipa medicală

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia

Bolnavul acţionează conform credinţei sale: refuză transfuzia de sânge postoperator.

- pacientul să se exprime şi să îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

- va acţiona principiilor bolnavului

- îi va creea un mediu de intimitate pentru a se ruga

- bolnavul citeşte cărţi religioase

12. A fi preocupat în vederea realizării

Bolnavul este preocupat să-şi exprime interesul în îndeplinirea activităţilor şi să îşi realizeze nevoile fundamentale în scurt timp fără ajutor

- bolnavul să-şi îndeplinească sarcinile legate de rolul său în scurt timp

- încurajează orice activitate benefică bolnavului şi îl ajută să îşi facă un program zilnic

- bolnavul îndeplineşte activităţile la alegere

53

13. A se recrea

Bolnavul îndeplineşte activităţi care îi fac plăcere.

- bolnavul să îndeplinească activităţi recreative

- indică bolnavului activităţi care îi fac plăcere

- pacientul face plimbări

- citeşte cărţi

14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

Bolnavul cere sfaturi şi informaţii privind însănătoşirea sa.

- bolnavul să respecte sfaturile şi indicaţiile medicului şi asistentei

- învaţă bolnavul cum să utilizeze noile comportamente achiziţionate

- bolnavul demonstrează abilitate în îndeplinirea îngrijirilor

54

CAZUL II:

Date personale:

Nume şi prenume C.P.

Data naşterii 29 mai 1940

Domiciliu Brad Jud. Hunedoara

Ocupaţia Pensionară

Data internării 05 mai 2010

Data externării 16 mai 2010

Diagnostic la internare Neo gastric

Diagnostic la externare Neo gastric juxta cardial T4N3M0

Anemie secundară

Intervenţie chirurgicală Esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în

omega cu anostomoză Braun la piciorul ansei

Splenectomie tactică

Drenaj subhepatic, al lojei splenice şi a Douglasului

Anamneză:

1. Motivele internării:

- durere epigastrică

- piroze (arsuri retrosternale)

- greţuri

- anorexie

- scădere ponderală

2. Antecedente personale:

- apendicectomie

3. Antecedente Heredocolaterale:

- fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă:

- mediul urban

- pensionară

5. APF

- menarhă 14 ani

- menopauză 46 ani

55

- 4 sarcini

- fără avorturi

6. Istoricul bolii:

De aproximativ un an bolnavul acuză dureri epigastrice pe care încearcă să le trateze

prin regim şi automedicaţie.

De aproximativ 6 luni apar arsuri retrosternale, regurgitări acide, iar ulterior vărsături.

Starea generală se alterează treptat, bolnavul devine astenic, inapetent şi scade semnificativ în

greutate, aproximativ 15 kg în 6 luni.

Se internează în secţia de interne a Spitalului Judeţean Alba unde se stabileşte

diagnosticul de Neo gastric şi se transferă în serviciul de chirurgie.

7. Examen clinic:

- Stare generală relativ alterată ;

- Tegumente şi mucoase : palide, cicatrice postoperatorie;

- Ţesut celular subcutanat : slab reprezentat;

- Ţesut muscular : slab reprezentat;

- Sistem osteoarticular : integru morfofuncţional

- Sistem ganglionar : la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic

- Aparat respirator :

I – torace enfizematos

Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii

Pe – sonoritate pulmonară normală

Au – raluri crepitante la baza hemitoracelui stâng

- Aparat cardiovascular :

Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară

Pe – matitate cardiacă uşor mărită

Au – zgomote cardiace ritmice, p=92/ min.

TA – 150/90 mm Hg, puls periferic palpabil

- Aparat digestiv :

I – abdomen situat deasupra planului xifopubian

Pe – sensibil la palparea profundă a epigastrului şi hipocondrului de unde

constatăm prezenţa unei formaţiuni tumorale voluminoase (diametru 7-8 cm). Ficat

în limite normale.

Au – peristaltică intestinală prezentă

Tuşeu rectal – relaţii normale.

56

- Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale

nedureroase; tuşeu vaginal relaţii normale

- Sistem neuroendocrin : orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări

endocrine la examenul clinic.

8. Paraclinic:

8.1. Date de laborator:

Ht – 39,8 %

Hb – 12,9* 106/UL

TQ – 14,3 UI/ml

Uree – 29,89 mg/dl

Creatină – 0,71 mg/dl

Glicemie – 164 mg/dl

Proteine totale – 5,23 mg/dl

VSH – 48/h

TGO – 52,18 u/l

TGP – 18,79 u/l

BILT – 2,57 mg/dl

Imagistică:

Ecografie Abdominală – vezică biliară destinsă, fără calculi, CBP uşor dilatat, ficat de

dimensiuni şi ecostructură normală, pancreas de dimensiuni normale fără modificări de

ecostructură, fără ascită, rinichi şi vezică urinară fără modificări patologice.

Gastroscopie – esofag fără leziuni. Imediat subcardial se observă o formaţiune

infiltrativă, exulcerată cu extindere spre fornix şi marea curbură, mucoasa din jur infiltrată cu

edem şi eritem.

RX abdominal pe gol – fără modificări patologice.

RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.

Indicaţia operatorie – în urma anamnezei şi a examenului clinic elaborat cu

examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric cu localizare juxtă cardială şi

se indică intervenţia chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.

Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator

şi se practică esogastrectomia totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega şi anastomoză

Braun la piciorul ansei. Se practică de asemenea splenectomia tactică şi drenajul multiplu al

cavităţii peritoneale.

57

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT05.05.2010 - internare

- stare generală alterată- prezintă fenomene de anorexie- dureri epigastrice, piroze şi greaţă- se investighează clinic şi paraclinic- afebril- TA=150/90 mm Hg mm Hg

- Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Metoclopramid tb 3x1 /zi

06.05.2010 - stare generală alterată- se începe reechilibrarea

hidroelectrolitică, hemodinamică şi proteică

- acuză în continuare dureri epigastrice- se pregăteşte preoperator- se efectueaza clismă evacuatorie - afebril

- Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Metoclopramid tb 3x1 /zi

07.05.2010 - operatia- bolnavul se trezeşte postoperator din

somnul anestezic- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi

respirator- sondă urinară, diureză prezentă 1500 ml- pe tuburile de dren 500 ml secreţie

serohematică- aspirat jejunal 50 ml- acuză dureri abdominale moderate- afebril

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- KCl 10 ml- Mialgin ½ f / 12 h- Amestec litic 2 ml / 6 h- Aminoplasmal fl 1/ zi- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h- Miostin 1 f / 8h

08.05.2010 - stare generală bună- se mobilizează pasiv- echilibrat hemodinamic şi respirator- aspirat jejunal 150 ml conţinut gastric- diureză 1500 ml urină clară- secreţii pe tubul de dren aproximativ

400 ml serohematic- pansament fără secreţii- plagă operatorie curată fără semne

inflamatorii- subfebril

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- KCl 10 ml- Mialgin ½ f / 12 h- Amestec litic 2 ml / 6 h- Aminoplasmal fl 1/ zi- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h- Miostin 1 f / 8h

09.05.2010 - stare generală bună- bolnavul se mobilizează pasiv- afebril

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml

58

- pansament curat- prezintă dureri abdominale- secreţie minimă pe tuburile de dren

- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- KCl 10 ml- Mialgin ½ f / 12 h- Amestec litic 2 ml / 6 h- Aminoplasmal fl 1/ zi- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h- Miostin 1 f / 8h

10.05.2010 - stare generală staţionară- bolnavul se mobilizează la pat- tranzit intestinal reluat- afebril- plagă operatorie curată- se scoate sonda urinară, micţiuni

spontane

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- KCl 10 ml- Mialgin ½ f / 12 h- Aminoplasmal fl 1/ zi- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h

11.05.2010 - stare generală bună- plagă operatorie curată- tranzit intestinal prezent- afebril- se scot tuburile de dren- se începe alimentaţia cu regim de sondă

hidric şi hipercaloric pe sonda esojejunală

- afebril

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ringer 500 ml- Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Mialgin ½ f / 12 h- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h

12.05.2010 - stare generală bună- plagă cu evoluţie bună- afebril- se continuă alimentaţia pe sondă- se mobilizează

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ringer 500 ml- Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Mialgin ½ f / 12 h- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h

13.05.2010 - se continuă alimentaţia pe sondă- stare generală bună- afebril

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Mialgin ½ f / 12 h- Clexane 0,4 mg / zi- Fortum 1 g / 8h- Tramadol 50 mg / 8 h

59

14.05.2010 - se extrage sonda esojejunală- plagă operatorie curată- afebril- stare generală bună

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Tramadol 50 mg / 8 h

15.05.2010 - se diversifică alimentaţia peroral- stare generală bună

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Zantac fl 2x1/zi- Tramadol 50 mg / 8 h

16.05.2010 - afebril- plagă operatorie vindecată, se scot

firele- externare

- Controloc tb 3x1 /zi- Tramadol 50 mg 3x1tb / zi - Metoclopramid 3x1 tb / zi

Epicriza

Bolnavul în vârstă de 67 de ani se internează în secţia de chirurgie prezentând dureri

epigastrice, piroze, anorexie, scădere ponderală.

Examinările clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de neogastric juxta

cardial (T4N3M0) după pregătire preoperatorie corespunzătoare în anestezie generală IOT se

intervine chirurgical. Laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator şi se

practică esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega cu anastomoză

Braun la piciorul ansei, splenectomie tactică. Se instituie un drenaj esojejunal, sonda fiind

trecută până în ansa jejunală eferentă şi se drenează multiplu cavitatea peritoneală.

Evoluţia post operatorie este favorabilă, bolnavul se menţine echilibrat hemodinamic,

a 3-a zi postoperator se reia tranzitul intestinal, iar din a 5-a zi post operator se instituie

alimentaţie specifică pe sonda esojejunală. Treptat se îndepărtează drenajele peritoneale, iar în

a 7-a zi postoperator se scoate sonda esojejunală şi începe alimentaţia perorală.

Bolnavul se menţine în stare generală bună fără acuze, cu tranzitul intestinal prezent.

Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histologic arată adenocarcinom gastric.

Se externează cu recomandările:

- alimentaţie conform indicaţiilor;

- evitarea eforturilor excesive;

- dispensarizare oncologică.

60

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTA H.M.

- CANCER GASTRIC –

Problema de nursing

Obiective Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentei

Evaluarea

1. Anorexie şi scădere în greutate

Îmbunătăţirea statusului nutriţional

- va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi dese, neiritante gastric

- măsoară greutatea corporală zilnic pentru a aprecia scăderea, creşterea sau menţinerea în greutate

- va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi monitorizează pacientul în vederea identificării manifestărilor de deshidratare

- hidratează bolnavul pe cale parenterală cu soluţie de glucoză tamponată cu insulină la indicaţia medicului

- se vor administra suplimente de vitamine şi fier la indicaţia medicului

Bolnavul nu se hidratează şi nu se alimentează corespunzător.

2. Greaţă şi piroze

Dispariţia senzaţiei de greaţă.

- eliminarea unor alimente identificate de bolnav ca fiind provocatoare de greaţă

- gustări dese în cantităţi mici- reducerea activităţii gastrice cu

antiacide şi inhibitori de protoni la indicaţia medicului

- administrare de antiemetice la indicaţia medicului

- măsurarea greutăţii corporale zilnice

Obiectiv realizat.

3. Dureri epigastrice

Calmarea durerilor

- administrez antispastice şi analgetice conform indicaţiilor medicului

- asigurarea unui mediu liniştit şi confortabil

- recoltez analize de laborator la patul bolnavului

- ajut bolnavul să se deplaseze pentru nevoile personale

Durerile persistă.

4. Anxietate Evitarea factorilor de stres

- va supraveghea bolnavul- va ajuta pacientul să îşi exprime

îngrijorarea faţă de suferinţa actuală- va fi încurajat să îşi exprime neliniştea

în modul său personal- să i se acorde momente de intimitate

când poate să plângă şi doreşte să fie singur

- este important suportul emoţional din partea echipei medicale şi relaţia acestuia cu familia

Pacientul poartă discuţii cu echipa medicală.

61

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform

principiilor Virginia Henderson

Nevoia fundamentală

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Postoperator bolnava prezintă respiraţie şi puls normale, tensiunea mărită. TA=180/110 mm Hg

- monitorizarea bolnavei

- restabilirea TA şi puls în limite normale

- profilaxia accidentelor tromboembolice

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O.

- administrează antihipertensive la indicaţia medicului

- medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului

- mobilizează activ cât mai posibil bolnava

- TA revine la normal

- pacienta nu prezintă trombembolii

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnava este cu sondă esojejunală. Sonda esojejunală se menţine 7-8 zile.

- reechilibrare hidrică, proteică şi calorică a bolnavei

- îndepărtarea sondei esojejunale

- hidratează parenteral bolnava

- odată cu reluarea tranzitului intestinal începând cu ziua 4-5 postoperator se administrează pe sonda esojejunală un regim specific de sondă (supe, lapte, ouă moi, brânză) care creşte aportul caloric şi proteic necesar bolnavei postoperator

- se administrază suplimente de vitamine şi fier

- a 8-a zi se scoate sonda esojejunală

- bolnava îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia hidrică şi totodată proteică şi calorică

3. A elimina Postoperator bolnava este sondată vezical şi tranzitul intestinal este absent.

- se urmăreşte bolnava să îşi reia tranzitul intestinal şi să urineze spontan

- va urmării diureza şi va nota în foaia de observaţie cantitatea de urină pe 24 de ore

- va face bilanţul hidric intrări-ieşiri

- se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi

- se scoate sonda vezicală şi bolnava prezintă micţiuni spontane

4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnava prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte diminuarea durerilor şi pacienta să beneficieze de

- va administra analgetice şi opioide conform indicaţiilor, dar un rol deosebit îl are cointeresarea

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacienta se

62

confort- să fie

mobilizată cât mai precoce

pacientei în controlarea senzaţiei dureroase

- asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor

- iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavei pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnava să se ridice

mobilizează

5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnava prezintă anxietate şi dificultate în a se odihni.

- satisfacerea nevoii de odihnă

- reducerea anxietăţii

- asigură un climat corespunzător, temperatura salonului să nu depăşească 22° C, aeriseşte şi umidifică aerul din salon

- administrează la indicaţia medicului somnifere

- va încuraja pacienta să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii

- treptat bolnava acceptă diagnosticul şi se odihneşte

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnava trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

- se urmăreşte ca bolnava să-şi îndeplinească nevoia singură cât mai curând

- va ajuta bolnava să se dezbrace şi să se îmbrace până la mobilizarea ei

- treptat bolnava îşi realizează nevoia fără dificultate

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnava prezintă temperaturi în limite normale.

- se urmăreşte ca bolnava să prezinte o temperatură în limite normale

- urmăreşte şi notează temperatura dimineaţa şi seara în foaia de temperatură

- administrează antiperetice şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor la indicaţia medicului

- bolnava prezintă o temperatură normală

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnava prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- să prezinte tegumente şi mucoase integre

- ajută bolnava în realizarea igienei corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie respectând normele de igienă,

- pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate

- plaga

63

asepsie şi antisepsie operatorie are o evoluţie bună

9. A evita pericolele

Bolnava face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

- supravegherea bolnavei şi evitarea factorilor de stres

- a asigura bolnavei confortul psihic necesar şi suportul familiei

- va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavei

- supraveghează bolnava

- bolnava respectă sfaturile cadrelor medicale

10. A comunica

Bolnava comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

- bolnava să comunice cu personalul în mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

- va răspunde onest la toate întrebările şi va fi implicat în stabilirea deciziilor terapeutice

- comunică cu pacienta, îi explică tehnicile şi investigaţiile ce i se fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale

- pacienta se arată mulţumită de îngrijirile medicale ce i se acordă şi poartă dialog cu echipa medicală

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia

Bolnava acţionează conform credinţei sale ortodoxe.

- pacienta să se exprime şi să îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

- facilitează accesul parohului la patul bolnavei

- obiectiv realizat

12. A fi preocupat în vederea realizării

Bolnava este preocupată să-şi exprime interesul în îndeplinirea activităţilor şi să îşi realizeze nevoile fundamentale în scurt timp fără ajutor

- bolnava să-şi îndeplinească sarcinile legate de rolul său în scurt timp

- încurajează orice activitate benefică bolnavei şi îl ajută să îşi facă un program zilnic

- bolnava îndeplineşte activităţile la alegere

13. A se recrea

Bolnava îndeplineşte activităţi care îi fac plăcere.

- bolnava să îndeplinească activităţi recreative

- indică bolnavei activităţi care îi fac plăcere

- pacienta face plimbări

- citeşte cărţi

14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

Bolnava cere sfaturi şi informaţii privind însănătoşirea sa.

- bolnava să respecte sfaturile şi indicaţiile medicului şi asistentei

- învaţă bolnava cum să utilizeze noile comportamente achiziţionate

- bolnava demonstrează abilitate în îndeplinirea îngrijirilor

64

CAZUL III:

Date personale:

Nume şi prenume V.M

Data naşterii 14 februarie 1930

Domiciliu Brad , Jud. Hunedoara

Ocupaţia Pensionar

Data internării 02 iunie 2010

Data externării 11 iunie 2010

Diagnostic la internare Tumoară abdominală etaj supramezocolic

Sindrom anemic

Diagnostic la externare Neo gastric antral T2N1M0

Intervenţie chirurgicală Gastrectomie polară inferioară cu celulolimfoadenectomie,

anastomoză gastroduodenală termino-treminală

Drenaj subhepatic

Anamneză:

1. Motivele internării:

- dureri epigastrice

- vărsături

- astenie

- scădere ponderală

2. Antecedente personale:

- adenom de prostată operat

- cardiopatie ischemică

3. Antecedente Heredocolaterale:

- Fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă:

- mediul rural

- pensionar

5. Istoricul bolii:

De aproximativ 2 ani bolnavul acuză dureri în hipocondrul drept şi epigastru. Iniţial

durerile răspund la tratamentul antialgic obişnuit. De aproximativ 6 luni bolnavul acuză

vărsături iniţial alimentare, apoi alimente parţial digerate, iar în ultima perioadă vărsături în

zaţ de cafea.

65

Concomitent se instalează o stare de astenie cu paloare tegumentară şi inapetenţă.

Se internează la secţia de interne a Spitalului Judeţean unde în urma investigării se pune

diagnosticul de neoplasm gastric antral şi este transferat în secţia de chirurgie pentru tratament

chirurgical.

6. Examen clinic:

- Stare generală relativ alterată ;

- Tegumente şi mucoase : palide şi deshidratate;

- Ţesut celular subcutanat : slab reprezentat;

- Ţesut muscular : slab reprezentat;

- Sistem osteoarticular : integru morfofuncţional

- Sistem ganglionar : la palpare nu decelăm ganglioni limfatici măriţi patologic

- Aparat respirator :

I – torace enfizematos

Pa – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii

Pe – sonoritate pulmonară normală

Au – murmur vezicular prezent în ambele câmpuri pulmonare

- Aparat cardiovascular :

Pa – şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio claviculară

Pe – matitate cardiacă uşor mărită

Au – zgomote cardiace ritmice, p=86/ min.

TA – 160/100 mm Hg, puls periferic palpabil

- Aparat digestiv :

I – abdomen situat deasupra planului xifopubian ; participă la mişcări respiratorii

Pe – la palpare profundă a hipocondrului drept decelăm o arie de împăstare cu

sensibilitate crescută. Ficat în limite normale.

Au – peristaltică prezentă

Tuşeu rectal fără modificări patologice.

- Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la manevra Giordano, puncte ureterale

nedureroase

T.R. – adenom de prostată operat

- Sistem neuroendocrin : orientat temporo spaţial; ROT – prezent; fără modificări

endocrine la examenul clinic.

66

7. Paraclinic:

8.1. Date de laborator:

Ht – 41,6 %

Hb – 13,5* 106/UL

TQ – 10,6 UI/ml

Uree – 17,5 mg/dl

Creatină – 0,73 mg/dl

Glicemie – 112 mg/dl

Proteine totale – 8,40 mg/dl

VSH – 23/h

TGO – 20 u/l

TGP – 13 u/l

BILT – 0,54 mg/dl

8.2. Imagistică:

Ecografie – ecografie abdominală nu evidenţiază modificări patologice.

Gastroscopie – esofag cu esofagită clasa B Los Angeles, corp gastric cu desen

vascular vizibil, antru prezentând pe peretele posterior o zonă de mucoasă supraelenată, cu

zonă de ulceraţie cu diametrul de 2,5 cm, bulb D2 liber.

RX abdominal pe gol – fără modificări patologice.

RX pulmonar – nu se constată determinări pulmonare secundare.

Indicaţia operatorie – în urma anamneziei şi a examenului clinic elaborat cu

examinările paraclinice se stabileşte diagnosticul de neo gastric antral şi se indică intervenţia

chirurgicală în anestezie generală cu intubaţie orotraheeală.

Intervenţia chirurgicală – laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator

de tumoră gastrică antrală şi se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulo-

limfoganglionară aferentă şi drenajul cantităţii peritoneale. Piesa se trimite în serviciul

anatomo-patologic în vederea examenului histo-patologic.

67

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DATA EVOLUŢIE TRATAMENT02.06.2010 - internare

- stare generală alterată- prezintă fenomene de astenie- dureri epigastrice şi vărsături- se investighează clinic şi paraclinic- afebril- TA=160/100 mm Hg

- Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 500 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Omeran tb 2x1 /zi- Captopril 0,5 mg x3 / zi

03.06.2010 - stare generală alterată- se începe reechilibrarea

hidroelectrolitică, hemodinamică şi proteică

- acuză în continuare dureri epigastrice- prezintă vărsături alimentare- se pregăteşte preoperator- se efectueaza clismă evacuatorie - se montează sondă gastrică- afebril

- Glucoză 10 %, 500 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 500 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Omeran tb 2x1 /zi- Captopril 0,5 mg x3 / zi

04.06.2010 - operatia- bolnavul se trezeşte postoperator din

somnul anestezic- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi

respirator- sondă urinară, diureză prezentă 1500 ml- secreţie moderată pe tubul de dren cu

aspect serohematic- acuză dureri abdominale moderate- afebril

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Aminoven 500 ml- Amestec litic 2 ml 7 6h- Cefort 1 g / 8 h- Clexane 0,4 mg / zi

05.06.2010 - stare generală bună- se mobilizează pasiv- echilibrat hemodinamic şi respirator- aspirat gastric 100 ml conţinut gastric- diureză 1500 ml urină clară- secreţii pe tubul de dren aproximativ

200 ml serohematic- pansament fără secreţii- plagă operatorie curată fără semne

inflamatorii- subfebril

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Aminoven 500 ml- Amestec litic 2 ml 7 6h- Cefort 1 g / 8 h- Clexane 0,4 mg / zi

68

06.06.2010 - stare generală bună- bolnavul se mobilizează la marginea

patului- seara se suprimă sonda de aspiraţie

gastrică- afebril- plagă operatorie curată

- Glucoză 10 %, 1000 ml tamponată cu 10 U insulină

- Ringer 1000 ml- Aminoplasmal fl 1 / zi- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Aminoven 500 ml- Amestec litic 2 ml 7 6h- Cefort 1 g / 8 h- Clexane 0,4 mg / zi

07.06.2010 - bolnavul se mobilizează în salon- începe alimentaţia hidrică per oral

(supă, ceai, iaurt)- se luxează tubul de dren subhepatic,

secreţie minimă pe tub- tranzit intestinal reluat- se scoate sonda urinară, micţiuni

spontane

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ringer 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Cefort 1 g / 8 h- Clexane 0,4 mg / zi

08.06.2010 - stare generală bună- se extrage tubul de dren- plagă operatorie curată- tranzit intestinal prezent- afebril- se diversifică alimentaţia- se mobilizează

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ringer 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Nospa f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi- Cefort 1 g / 8 h- Clexane 0,4 mg / zi

09.06.2010 - stare generală bună- plagă cu evoluţie bună- afebril- se continuă diversificaţia alimentară- prezintă scaun normal

- Glucoză 10 %, 500 ml - Ser fiziologic 500 ml- Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi

10.06.2010 - stare staţionară - Vit. B1 f 1/ zi- Vit. B6 f 1/zi- Aspatofort f 2/zi- Quamatel fl 2x1/zi

11.06.2010 - afebril- plagă operatorie vindecată, se scot

firele- externare

- Controloc tb 3x1 /zi- Tramadol 50 mg 3x1tb / zi - Metoclopramid 3x1 tb / zi

69

Epicriza

Bolnavul se internează în secţia chirurgie, acuzând dureri epigastrice, vărsături,

scădere ponderală, astenie. Examenele clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de

cancer gastric antral. Se instituie o pregătire preoperatorie specifică, după care în anestezie

generală IOT se intervine chirurgical. Intraoperator se confirmă diagnosticul de cancer gastric

antral (T2N1M0) se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulolimfoganglionară

aferentă şi anastomoză gastroduodenală termino-terminală.

Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, plaga operatorie se

vindecă perprimam. Examenul histopatologic evidenţiază un adenocarcinom gastric.

Bolnavul se externează în stare generală bună cu alimentaţia peroral reluată, fără acuze

deosebite şi cu recomandările:

- regim alimentar igienico-dietetic

- evitarea eforturilor fizice excesive

- dispensarizare oncologică

70

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL H.T.

- CANCER GASTRIC –

Problema de nursing

Obiective Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentei

Evaluarea

1. Deficit de volum lichidian prin vărsături.

Pacientul să fie echilibrat din punct de vedere hidroelectrolitic

- se determină greutatea corporală şi se notează în foaia de temperatură

- se hidratează parenteral cu soluţie de glucoză tamponată cu insulină conform bilanţului hidric

- se supraveghează comportamentul sesizând semnele agravante

- se determină pulsul, respiraţia, TA, diureza şi se înregistrează valorile în foaia de temperatură

Bolnavul nu se hidratează oral din cauza vărsăturilor.

2. Dureri epigastrice

Calmarea durerilor

- administrez antispastice şi analgetice conform indicaţiilor medicului

- repaos la pat- asigurarea unui mediu liniştit şi

confortabil- recoltez analize de laborator la patul

bolnavului- ajut bolnavul să se deplaseze pentru

nevoile personale

Durerile persistă.

3. Scădere în greutate

Îmbunătăţirea statusului nutriţional

- va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi dese, neiritante gastric

- măsoară greutatea corporală zilnic pentru a aprecia scăderea, creşterea sau menţinerea în greutate

- va realiza bilanţul hidric intrări-ieşiri şi monitorizează pacientul în vederea identificării manifestărilor de deshidratare

- se vor administra suplimente de vitamine şi fier la indicaţia medicului

Bolnavul nu se alimentează corespunzător.

4. Astenie Îmbunătăţirea potenţialului funcţional al organismului

- nutriţie şi hidratare adecvată- îi indică bolnavului să nu facă efort

fizic şi să evite orice stres psihic sau social

- adaptarea activităţilor zilnice evitând suprasolicitările şi alocând mai mult timp odihnei

- asigurarea unui climat propice pentru odihnă

Persistă starea de astenie.

71

Evaluarea nevoilor fundamentale postoperator conform

principiilor Virginia Henderson

Nevoia fundamental

ă

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Postoperator bolnavul prezintă respiraţie, puls şi tensiunea modificate. TA=160/90 mm HgP=125 bătăi / minR=22 resp / min

- monitorizarea bolnavului

- restabilirea funcţiilor vitale în limite normale

- profilaxia accidentelor tromboembolice

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O.

- administrează antihipertensive la indicaţia medicului

- medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului precum şi mobilizează precoce bolnavul şi îi pune ciorapi elastici

- TA, pulsul şi respiraţia revin la normal

- Pacientul nu prezintă trombembolii

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnavul este cu aspiraţie gastrică. Primele 3 zile nu are voie să se alimenteze până la restabilirea tranzitului intestinal.

- reechilibrare hidrică şi calorică a bolnavului

- îndepărtarea sondei gastrice

- hidratează parenteral bolnavul

- începând cu a 3-a zi postoperator bolnavul are voie să se hidrateze peroral, apoi odată cu restabilirea tranzitului intestinal diversifică alimentaţia

- dacă scade aspiratul gastric se suprimă sonda de aspiraţie gastrică

- se vor administra suplimente de vitamine şi fier

- va încuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi repetate

- s-a scos aspiraţia gastrică

- bolnavul îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia

3. A elimina Postoperator bolnavul este sondat vezical şi tranzitul intestinal este absent.

- se urmăreşte bolnavul să îşi reia tranzitul intestinal şi să urineze spontan

- va urmării diureza şi va nota în foaia de observaţie cantitatea de urină pe 24 de ore

- va face bilanţul hidric intrări-ieşiri

- se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi

- se scoate sonda vezicală şi bolnavul prezintă micţiuni spontane

72

4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnavul prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte diminuarea durerilor şi pacientul să beneficieze de confort

- să fie mobilizat cât mai precoce

- va administra analgetice şi opioide conform indicaţiilor, dar un rol deosebit îl are cointeresarea pacientului în controlarea senzaţiei dureroase

- asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor

- iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavului pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnavul să se ridice

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacientul se mobilizează

5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnavul prezintă anxietate şi dificultate în a se odihni.

- satisfacerea nevoii de odihnă

- reducerea anxietăţii

- asigură un climat corespunzător, temperatura salonului să nu depăşească 22° C, aeriseşte şi umidifică aerul din salon

- administrează la indicaţia medicului somnifere

- va încuraja pacientul să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii

- treptat bolnavul acceptă diagnosticul şi se odihneşte

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnavul trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

- se urmăreşte ca bolnavul să-şi îndeplinească nevoia singur cât mai curând

- va ajuta bolnavul să se dezbrace şi să se îmbrace până la mobilizarea lui

- treptat bolnavul îşi realizează nevoia fără dificultate

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnavul este afebril.

- se urmăreşte ca bolnavul să prezinte o temperatură în limite normale

- urmăreşte şi notează temperatura dimineaţa şi seara în foaia de temperatură

- administrează antiperetice la nevoie

- bolnavul prezintă o temperatură normală

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnavul prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- să prezinte tegumente şi mucoase integre

- ajută bolnavul în realizarea igienei corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie respectând

- pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate

73

normele de igienă, asepsie şi antisepsie

- plaga operatorie are o evoluţie bună

9. A evita pericolele

Bolnavul face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

- supravegherea bolnavului şi evitarea factorilor de stres

- a asigura bolnavului confortul psihic necesar şi suportul familiei

- va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavului

- supraveghează bolnavul

- bolnavul respectă sfaturile cadrelor medicale

10. A comunica

Bolnavul comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

- bolnavul să comunice cu personalul în mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

- va răspunde onest la toate întrebările şi va fi implicat în stabilirea deciziilor terapeutice

- comunică cu pacientul, îi explică tehnicile şi investigaţiile ce i se fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale

- pacientul se arată mulţumit de îngrijirile medicale ce i se acordă şi poartă dialog cu echipa medicală

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia

Bolnavul acţionează conform credinţei sale ortodoxe.

- pacientul să se exprime şi să îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

- îl îndeamnă să participe la slujbele de la Capela spitalului atât cât îi permite sănătatea

- bolnavul ascultă slujba religioasă

12. A fi preocupat în vederea realizării

Bolnavul este preocupat să-şi exprime interesul în îndeplinirea activităţilor şi să îşi realizeze nevoile fundamentale în scurt timp fără ajutor

- bolnavul să-şi îndeplinească sarcinile legate de rolul său în scurt timp

- încurajează orice activitate benefică bolnavului şi îl ajută să îşi facă un program zilnic

- bolnavul îndeplineşte activităţile la alegere

13. A se recrea

Bolnavul îndeplineşte activităţi care îi fac plăcere.

- bolnavul să îndeplinească activităţi recreative

- indică bolnavului activităţi care îi fac plăcere

- pacientul face plimbări

- citeşte cărţi

14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

Bolnavul cere sfaturi şi informaţii privind însănătoşirea sa.

- bolnavul să respecte sfaturile şi indicaţiile medicului şi asistentei

- învaţă bolnavul cum să utilizeze noile comportamente achiziţionate

- bolnavul demonstrează abilitate în îndeplinirea îngrijirilor

74

CONCLUZII

1. Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale a

tumorilor maligne.

2. Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decât în 15-20% din factorii care concură

la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat în calcul şi care

obligă la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc.

3. Din activitatea practica in acordarea ingrijirilor postoperatorii bolnavilor cu

diagnosticul carcinom gastric am observat ca persoanele tinere si cu un nivel al

moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in varsta cu

semne de vlaguire, cu organsmul lipsit de vitamine si fara vitalitate, asadar este foarte

important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea

bolnavului astfel ajutandu-l sa lupte cu boala. Totodata la foarte multe din cazuri, la

cel mai intalnit tip de bolnavi, este esential comportamentul cadrelor medicale care se

ocupa de efectuarea acestor ingrijiri, starea pacientului depinzand foarte mult de

climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. In concluzie, este foarte important

in calitate de cadru medical sa profesezi cu daruire si sa fii captivat de evolutia

activitatii tale in oglinda pacientului suferind.

4. Progresele obţinute în ultimii ani se datoresc şi unei bune supravegheri a bolnavilor cu

leziuni precanceroase, permiţând un diagnostic precoce al cancerului gastric.

5. Cu toată dezvoltarea tehnologică, investigaţională, anamneza atentă şi controlul clinic

al bolnavului, rămân elemente de bază în conturarea diagnosticului prezumtiv şi

reprezintă motivaţia investigării specifice în primul rând endoscopice care precizează

diagnosticul.

6. Tratamentul ca şi speranţa de viaţă depind în primul rând de precocitatea

diagnosticului. Nu trebuie neglijate măsurile profilactice şi aici educaţia sanitară are

un rol deosebit.

7. Tratamentul chirurgical este tratamentul de bază. El trebuie aplicat cât mai precoce şi

pe cât posibil cat mai radical.

8. Acurateţea mijloacelor de diagnostic precum şi mijloacele terapeutice tot mai

performante au condus în ultimele decenii la rezultate tot mai bune implicit la

creşterea semnificativă a speranţei de viaţă.

75

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.

2. Beldeanu L., Butoi D. – Selecţie de diagnostice şi procese nursing, Bucureşti, 2006.

3. Burlui D., Brătucu E., Bobocescu E., Dragoncea C. – Tumori gastrice benigne. Forme

particulare. Consideraţii terapeutice, Chirurgia, 1981.

4. Gerota D., Boicescu L., Papahagi P. – Consideraţii asupra polipilor gastrici, Chirurgia,

Bucureşti,1974.

5. Mircioiu C. – Tumori gastrice (în Tratat de patologie gastrică – sub. red. E. Proca), Ed.

Medicală, Bucureşti, 1986.

6. Niculescu C. şi colab. – Anatomia şi fiziologia omului - Compendiu, Ed. Corint,

Bucureşti, 2005.

7. Olăroiu M. – Îngrijiri paleative - Compendiu, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2004.

8. Popovici G. şi colab. – Tumorile benigne ale stomacului, Chirurgia, Bucureşti,1977.

9. Răzeşu V. – Chirurgie generală, Ed. Junimea, 1987.

10. Titircă L. – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor

fundamentale, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2001.

11. Titircă L. – Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa

Medicală, Bucureşti, 2003.

12. Titircă L. – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed.

Viaţa Medicală, Bucureşti, 2000.

13. Titircă L. – Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed. Viaţa

Medicală, Bucureşti, 1997.

14. Titircă L. – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Ed. Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1988.

15. Titircă L. – Urgenţe medico-chirurgicale – Sinteze - pentru asistenţii medicali, Ed.

Medicală, Bucureşti, 2000.

16. Cobzariu Iosiv Florin – Managementul asistenţei medicale de urgenţă. – revista

Lumea medicală, (2000).

17. Liana Moş – Patologie medicală – Curs Universitatea „Vasile Goldiş”.

18. Papilian V. – Anatomie, vol. I, Bucureşti, 2000.

19. Medicină internă – Corneliu Borundel

20. Internet – www.viatăşisănatate.ro

76