CANCERUL ESOFAGIAN - OPTIMIZAREA DIAGNOSTICULUI

Dr. Ana-Maria SingeapProf. Dr. Anca Trifan

U.M.F. « Gr. T. Popa » IasiInstitutul de Gastroenterologie si Hepatologie

Spitalul Clinic Judetean de Urgente « Sf. Spiridon » Iasi

TRATAMENT OPTIM

DIAGNOSTICCORECT SI PRECOCE

STADIALIZAREEXACTA SI COMPLETA

EVALUARE TEREN

PRETRATAMENT

OBIECTIVE PRACTICE

DIAGNOSTIC CORECT SI PRECOCEDiagnostic prezumtivDiagnostic pozitiv documentat

STADIALIZARE EXACTA SI COMPLETAImagisticaSistematizare TNM (AJCC ed a VII-a, 2010)

EVALUARE ADECVATA A TERENULUI PRETRATAMENTStatus de performanta (ECOG)*Status nutritionalDisfunctii de organ (cardio-vascular, pulmonar, hepatic, renal)

* Eastern Cooperative Oncology Group

DIAGNOSTIC CORECT SI PRECOCEDIAGNOSTIC PREZUMTIV = TABLOU CLINIC

SIMPTOME SEMNE

• Disfagie, odinofagie• Scadere ponderala• Dureri retrosternale/

epigastrice/ interscapular• hematemeza, regurgitatii• tuse, simptome respiratorii

de aspiratie• paralizia corzii vocale

drepte, paralizie diafragm

• Paloare• Denutritie• Adenopatii• Hepatomegalie tumorala

INDICELE DE SUSPICIUNE90% = disfagie progresivă (săptămâni-luni); >60% din lumen afectatFACTORI DE RISC:• Fumat, alcool• Achalasia > 20 ani, stenoze post-caustice • Tylosis• Cancere ORL

DIAGNOSTIC POZITIV

ESMO Clinical Practice Guidelines: „endoscopic biopsy”ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA: vizualizare T + biopsie

Descriere : localizare (distanta de la a.d. si pana la jonctiunea eso-gastrica), lungimea, extensia circumferentiala, gradul obstructiei; extensia la nivelul cardiei; arii de metaplazieBiopsii: evitarea zonelor de necroza, fibroza; > 6→ 100% randament diagnostic; brush citology – inaintea biopsiilor

Ann Oncol (2013) 24

Metode endoscopice noi

Screening incidenta crescuta/supraveghere esofag Barrett

CromoendoscopiaEndoscopia cu magnificatieNBIAutofluorescentaEndomicroscopia confocala, endocitoscopiaTomografia prin coerenta optica

STANDARDIZAREA REZULTATELOR

The Society of Thoracic Surgeons Guidelines on theDiagnosis and Staging of Patients With EsophagealCancer, Ann Thorac Surg 2013

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA A CANCERULUI ESOFAGIAN

Tip 0 – cancer esofagian precoceI-polipoidII-plat:

IIa-elevatIIb-planIIc-excavat

III-erozivCancer esofagian avansat

1 - polipoid2 - ulcerativ neinfiltrativ3 - ulcerativ infiltrativ4 - difuz infiltrativ5 - neclasificabil

Japanese Classification of Esophageal Cancer, 2009

DIAGNOSTIC POZITIV- metode alternative/aditionale/complementare

EXAMENUL RADIOLOGIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST

Anatomia si lungimea stenozelorAxul luminal la nivelul tumoriiTumori de jonctiune eso-gastrica ≠ T gastriceHernie hiatala, diverticuliSuspiciune de fistula eso-traheala/eso-bronsica

STADIALIZARE

STABILIREA PLANULUI TERAPEUTICAPRECIEREA PROGNOSTICULUI

AJCC (The American Joint Committee on Cancer) editia a VII-a, 2010

Stadializarea anatomicaT : invazia in profunzime a tumoriiN: ganglionii regionaliM: metastaze la distanta

Caracteristici nonanatomiceTip histologicGrad histologic G1-G4localizare

AJCC EDITIA a VII-a, 2010DEFINITII TNM

Tx: tumora primara nu poate fi evaluataT0: tumora primara nu poate fi evidentiataTis: displazie de grad inalt*T1: invadeaza lamina propria, muscularis mucosae sau submucoasa

T1a: invadeaza lamina propria sau muscularis mucosaeT1b: invadeaza submucoasa

T2: invadeaza muscularis propriaT3: invadeaza adventiceaT4: invadeaza structurile adiacente

T4a: T rezecabila, care invadeaza pleura, pericard sau diafrgamT4b: T nerezecabila, invadeaza aorta, corp vertebral, trahee

* toate neoplaziile epiteliale non-invazive, anterior denumite “carcinom in situ”

AJCC EDITIA a VII-a, 2010DEFINITII TNM

Nx: ganglionii regionali* nu pot fi evaluatiN0: absenta metastazelor in ganglionii regionaliN1: metastaze in 1-2 ganglioni regionaliN2: metastaze in 3-6 ganglioni regionaliN3: metastaze in ≥7 ganglioni regionali

*ganglioni regionali: de la ganglionii cervicali la ganglionii celiaci

M0: absenta metastazelor la distantaM1: metastaze la distanta

AJCC EDITIA a VII-a, 2010 STADIALIZARE - ADENOCARCINOAME

Stadiu T N M Grad histologic

0 Tis* N0 M0 1,XIA T1 N0 M0 1-2, XIB T1 N0 M0 3

T2 N0 M0 1-2, XIIA T2 N0 M0 3IIB T3 N0 M0 Oricare

T1-2 N1 M0 OricareIIIA T1-2 N2 M0 Oricare

T3 N1 M0 OricareT4a N0 M0 Oricare

IIIB T3 N2 M0 OricareIIIC T4a N1-2 M0 Oricare

T4b Oricare M0 OricareOricare N3 M0 Oricare

IV oricare oricare M1 oricare

*displazie de grad inalt

AJCC EDITIA a VII-a, 2010 STADIALIZARE – CARCINOAME SCUAMOASE

Stadiu T N M Grad histologic

Localizare

0 Tis N0 M0 1, X Oricare

IA T1 N0 M0 1, X Oricare

IB T1 N0 M0 2-3 Oricare

T2-3 N0 M0 1, X Inferior, X

IIA T2-3 N0 M0 1, X Superior, mediu

T2-3 N0 M0 2-3 Inferior, X

IIB T2-3 N0 M0 2-3 Superior, mediu

T1-2 N1 M0 Oricare Oricare

IIIA T1-2 N2 M0 Oricare Oricare

T3 N1 M0 Oricare Oricare

T4a N0 M0 Oricare Oricare

IIIB T3 N2 M0 Oricare Oricare

IIIC T4a N1-2 M0 Oricare Oricare

T4b Oricare M0 Oricare Oricare

Oricare N3 M0 Oricare Oricare

IV oricare Oricare M1 Oricare Oricare

METODE IMAGISTICE – ROLURI, LIMITEMETODA ROL LIMITE

EDS DIAGNOSTIC (biopsie) INVAZIVA

RX BARITATA DIAGNOSTIC - complementară - stenoze, cardia

- Dublu contrast – dificila tehnic- Evaluare distal de obstructie

CT TORACO-ABDOMINAL STADIALIZARE- INVAZIE LOCALA- N,M

Criteriul de dimensiune N - „fals” + (adenopatii benigne) - „fals” – (mts<1cm)

ECO-ENDOSCOPIE STADIALIZARE T, NAcuratete >: T3, T4T1/T2

- Pasajul stenozelor (Ø standard 13 mm)

- Disponibilitate aparat/expertPET-CT STADIALIZARE M - T1

- Fals+ (inflamatii)- Mts < 1 cm- cost, disponibilitate

Rezectie endoscopica mucosala

STADIALIZARE- EUS T mucoasa-submucoasa

- Risc complicatii

Bronhoscopie Suspiciune invazie arbore respirator - Invaziva

Laparoscopie T3/T4 jonctiune - Anestezie, risc peri-operator

STADIALIZARESTADIALIZARE

CT TORACO-ABDOMINAL

M la distanta sau T4

paleatie

Fara M la distanta si

T<4

PET scan

MTS Absenta MTS

Eco-EDS

T1/2 T3, orice N<T3,

adenopatii celiace

• Identificarea cazurilor• A priori curabile chirurgical• Abordabile chirurgical, precedat de

chimio+/-radioterapie• inoperabile• paleative

• “In candidates for surgical resection endoscopic ultrasound and positron emission tomography (PET)-CT should be added”

• “In locally advanced (T3/T4) ACs of the oesophago-gastric junction (OGJ) infiltrating the anatomic cardia, laparoscopy can be added to rule out peritoneal metastases”

ESMO Clinical Practice Guidelines

EVALUARE TEREN PRETRATAMENT

Alcool, fumatvârstă

CANCER ESOFAGIAN

AFECȚIUNIPULMONARE,

CARDIO-VASCULARE

COMPLICAȚII POST-TRATAMENT

DenutritieAnemie

POST-OPERATORIIPOST-CHIMIOTERAPIEPOST-RADIOTERAPIE

EVALUARE PRETRATAMENT

Consult preanestezic complex

EVALUARE GENERALA

Status nutritional

Status de performanta

Anemie, hipoalbuminemie, diselectrolitemieClasificare ECOG

EVALUARE SPECIFICA

Afecțiuni cardiovasculare ECG, test de efort, ecocardiografie

Afectiuni hepatice Evaluarea functiei hepatice

Afectiuni respiratorii Spirometrie

EVALUARE PREANESTEZICA

STADIALIZAREA STANDARDIZATA

Avantaje:Decizie terapeutica unitara, corectaAprecierea realistica a prognosticului

Limite:Accesibilitatea metodelor (aparate/specialisti - PET scan, ecoendoscopie)Complicatii

EcoendoscopieRezectie mucosala endoscopica

Abordare multidisciplinara

OPTIMIZAREA DIAGNOSTICULUI - DEZIDERATE

Accesibilitate metode imagisticePregatire specialisti eco-endoscopieProtocol adresare PET-SCAN

Abordare multidisciplinara conjugataGastroenterologChirurgOncologRadiologAnatomo-patologRadioterapeutAnestezistNutritionist

NIVELURI DE COMPETENTA IN ABORDAREA CANCERULUI ESOFAGIANNIVEL COMPETENTA

Medic de familie - Recunoasterea factorilor de risc- Emiterea diagnosticului clinic de

suspiciune- Trimitere catre EDS - Urmarire posttratament

Spital judetean - Diagnostic de certitudine endoscopic si histologic

- Stabilirea criteriilor de operabilitate prin excluderea mts la distanta (rg torace, eco abdominala, CT)

Spital regional, centru universitar - Stadializare ecoendoscopica- Esofagectomie- Chimioterapie, radioterapie- Gastrostome, proteze esofagiene

Centre supraspecializate - Efectuare PET-CT- Efectuare mucosectomie endoscopica