CANCERUL DE PANCREAS

Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

Aspecte generale

Cancerul pancreatic (CP) este neoplazia cu o rată a

mortalităţii aproape egală cu cea a incidenţei.

Rata supravieţuirii la 1 an este de 24% şi la 5 ani numai de 5%, dar cea globală s-a îmbunătăţit în ultimele decenii.

Rezultate bune provin din selecţia optimă a pacienţilor, performanţa tehnicilor chirurgicale, buna monitorizare postoperatorie, terapiile adjuvante eficiente.

1. Egawa S, Toma H, Ohigashi H, Okusaka T, Nakao A, Hatori T, Maguchi H, Yanagisawa A, Tanaka M. Japan

Pancreatic Cancer Registry; 30th year anniversary: Japan Pancreas Society. Pancreas. 2012;41:985–992. [PubMed]

2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:277–300. [PubMed]

SISTEMUL TNM AJCC

STADIALIZAREA CP CATEGORIILE N + M

Tx , tumora primară nu poate fi evaluată

T0, tumora primară nu a fost identificată

Tis, carcinom in situ

T1, tumora </=2cm, nu depăşeşte P

T2, tumora > 2cm, nu depăşeşte P

T3, tesuturi peripancreatice invadate, - vase

T4, tumora invadează vasele mari

Nx, limfoggl. regionali nu pot

fi evaluaţi

N0, nu este invazie a limfoggl.

Regionali

N1, invazia limfoggl. regionali

Mx, MTS nu pot fi evaluate

M0, T nu a diseminat la ggl.

sau alte organe

M1, există MTS

Rezecţia chirurgicală

REZECŢIA CHIRURGICALĂ COMPLETĂ cu chimioterapie adjuvantă oferă cele mai bune rezultate.

Peste 80% din pacienţii cu cancer pancreatic prezintă o tumoră primară inoperabilă şi metastaze la distanţă în momentul diagnosticului.

Dintre pacienţii cu CP rezecabil doar 15 % sunt într-un stadiu incipient de T1 sau T2, fără metastaze ganglionare.

Doar 2-3 % dintre pacienţii cu CP sunt diagnosticaţi în stadiu incipient.

Tratamentul chirurgical creşte rata de supravieţuire la 5 ani în 15-40% cazuri.

Howlader NNA, Krapcho M. SEER Cancer Statistics Review 1975-2009. USA: National Cancer institute; 2012.

Tascilar M, Skinner HG, Rosty C, Sohn T, Wilentz RE, Offerhaus GJ, Adsay V, Abrams RA, Cameron JL, Kern SE, et al. The SMAD4 protein and prognosis of pancreatic ductal adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2001;7:4115–4121[PubMed]

Screening-ul pacienţilor cu risc

crescut

Fumătorii

Vârsta >55 ani, sexul masculin

Afro-americanii, evreii

Obezitatea

Pacienţi diagnosticaţi cu neoplasm mucinos intraductal papilar

Diabetul zaharat

AHC de cancer pancreatic

Pancreatita cronică

Sdr. Peutz Jeghers

Fibroza chistică

Sdr. Lynch (cancerului colorectal nonpolipozic ereditar )

Polipoza adenomatoasă familială

Cancere ovariene sau de sân cu mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2

Leziunile precanceroase

Leziunile precanceroase sunt ţinte ideale pentru diagnosticul

precoce, deoarece pot fi tratate înainte de a dezvolta un cancer

invaziv.

Neoplaziile intraepiteliale pancreatice (PANINs) sunt

neoplasme mici </= de 5mm localizate la nivelul corpului

pancreatic şi sunt considerate precursorul frecvent al

adenocarcinomului ductal invaziv pancreatic.

În displazia joasă (low grade PANINs), markerii tumorali sunt

necesari pentru diferenţierea leziunilor pancreatice neoplazice de

cele non-neoplazice şi identificarea leziunilor microscopice PAINs

cu grad înalt care ar putea fi sugestive pentru CP.

Biomarkeri în diagnosticul CP

Măsurarea nivelului CA19-9 preoperator ar putea stabili dacă tumora

este rezecabilă

Se recomandă laparoscopie pentru CP care se asociază cu nivel al

CA19-9 peste 130U/mL

Antigenele carbohidraţilor de mucină (MUC1) sunt mijloace

potenţiale de îmbunătăţire a performanţei CA19-9

PAM4 poate fi folosit pentru a detecta proteinele MUC1 exprimate

in CP cu o specificitate mai mare decât prot. MUC exprimate în alte

cancere.

Într-un studiu recent a fost determinat nivelul seric al MIC1-este un

marker mai sensibil decât CA19-9.

Nivelul MIC1 este crescut in CP, colon, prostată, sân, stomac, şi alte

tipuri de cancer.

Marrelli D, Caruso S, Pedrazzani C, Neri A, Fernandes E, Marini M, Pinto E, Roviello F. CA19-9 serum levels

in obstructive jaundice: clinical value in benign and malignant conditions. Am J Surg. 2009;198:333–339.

Studiile Proteomics

Spectrometria a identificat proteine asociate cu carcinogeneza

pancreatică: galutin-1, gelsolin, lumican,14-3-3 protein sigma,

catepsina D, cofilina, moesin si plutin-1.

Gelsolin şi lumican au fost studiate mai ales în plasma

pacienţilor ca biomarkeri cu sensibilitate de 80 % şi specificitate

de 95 %.

Studiul separă CP în stadiile I si II faţă de grupul de control şi

pacienţii cu pancreatită cronică.

Yu KH, Rustgi AK, Blair IA. Characterization of proteins in human pancreatic cancer serum using differential

gel electrophoresis and tandem mass spectrometry. J Proteome Res. 2005

Koopmann J, Zhang Z, White N, Rosenzweig J, Fedarko N, Jagannath S, Canto MI, Yeo CJ, Chan DW,

Goggins M. Serum diagnosis of pancreatic adenocarcinoma using surface-enhanced laser desorption and

ionization mass spectrometry. Clin Cancer Res. 2004

Metode imagistice de diagnostic

precoce a cancerului pancreatic

EUS (ecoendoscopia) detectează neoplasmul intraductal papilar

mucinous < 1 cm, având sensibilitate superioară US, CT sau IRM

Ecoendoscopia cu puncţie aspirativă (FNA) ghidată EUS permite

biopsierea leziunilor, având o excelentă acurateţe diagnostică

(92%)

EUS detectează nodulii limfatici şi infiltrarea vasculară cu

sensibilitate superioară CT.

EUS cu substanţă de contrast îmbunătăţeşte caracterizarea

vascularizaţiei în leziunile ţintă, stadializarea tumorii, urmărirea în

dinamică a tumorii şi diagnosticul diferenţial.

MRI/MRCP

IRM/MRCP sunt investigaţiile imagistice folosite pentru diagnosticul şi stadializarea CP, fiind determinate de decizia individuală a fiecărui centru medical, de abilitatea expertului în interpretarea imaginilor şi transmiterea rezultatelor.

MRCP oferă o sensibilitate, specificitate, acurateţe, valoare predictivă pozitivă şi negativă de 88%, 100%, 90 %, 100 %, respectiv 70 %.

În evaluarea rezecabilităţii CP, Miller si colab. au subliniat faptul că MRCP oferă în plus faţă de CT beneficii substanţiale în diagnosticarea şi stadializarea tumorii.

IRM cu substanţă de constrast este excelentă pentru detectarea tumorilor de mici dimensiuni.

Concluzii

In ciuda progreselor tehnicilor chirurgicale şi tratamentelor adjuvante, prognosticul CP s-a îmbunătăţit puţin în ultimii ani.

Studiile viitoare ar trebui să extindă metodele de screening a populaţiei cu risc crescut, prin biomarkerii sensibili, şi explorările imagistice utile pentru diagnosticul precoce, rezecabilitatea tumorilor pancreatice.

Studiile recente au identificat cu succes neoplasmul pre-invaziv pancreatic, utilizând EUS, PET/CT cu acurateţe crescută.

Studiile adiţionale au ca scop identificarea individuală a riscului de dezvoltare a neoplasmului pancreatic.

Vă mulţumesc!