cancer pulmonar 2014 dr. casanova

CÁNCER PULMONAR CÁNCER PULMONAR AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO ASISTENTE

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – PACIFICOSALUD EPS – CLÍNICA MAISON DE SANTE

MIEMBRO SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA - ALATDOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR.

2014

Cáncer de Cáncer de PulmónPulmón

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS – Departamento de Epidemiología y Estadística

3,1%3,1% 8,4%8,4%

4,0%4,0% 35,1%35,1%

4,6%4,6% 5,9%5,9%

6,9%6,9% 25,4%25,4%

13,4%13,4% 13,3%13,3%

20,0%20,0% 12,9%12,9%Cuello del úteroCuello del útero

Mama femeninaMama femenina

EstómagoEstómago

Tumores de pielTumores de piel

Tráquea, Bronquios, PulmónTráquea, Bronquios, Pulmón

Glándula tiroidesGlándula tiroides

N = 67 512N = 67 512 N = 13 020N = 13 020

Neoplasias Malignas más FrecuentesNeoplasias Malignas más Frecuentes Mortalidad RelativaMortalidad Relativa

Neoplasias Malignas más Frecuentes y Mortalidad Relativa Ambos Sexos

INEN 1985 - 1997

El pulmón es uno de los pocos órganos en que son más frecuentes los tumores primarios que los metastásicos.

Más del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos.

La incidencia de cáncer pulmonar esta en aumento. En estados unidos es la cuarta causa de cáncer en

general pero la primera en mortalidad. Presenta su máxima incidencia entre los 55 y 65

años, es más frecuente en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha aumentado.

CÁNCER DE PULMÓN - EPIDEMIOLOGÍA

Existe una clara relación entre el consumo de tabaco, sobre todo de cigarrillos y el cáncer de pulmón, esta asociación se observa en el 90% de los pacientes.

Algunos contaminantes ambientales, como el asbesto, son también factores de riesgo para desarrollar una neoplasia pulmonar u además potencian el efecto carcinogénico del tabaco.

El riesgo relativo aumenta más de diez veces en los fumadores activos y 1.5 veces en los que durante años son “fumadores pasivos”.

:

CÁNCER DE PULMÓN- ETIOLOGÍA

En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)

CÁNCER DE PULMÓN

Al dejar de fumar disminuye el riesgo y a los quince años se aproxima al de los no fumadores, Aunque nunca llega a ser igual al de un no fumador.

El Adenocarcinoma es el más frecuente en pacientes jóvenes (<45 años), en mujeres o en aquellos que nunca han fumado.

Este Tumor puede asentar sobre zonas cicatriciales, por ejemplo lesiones post tuberculosas.

Asociado a tabaco: Carcinoma epidermoide bronquial y el carcinoma de células pequeñas (Oall Cell).

:

CÁNCER DE PULMÓN- Etiología

SINTOMATOLOGÍA SUBAGUDA O CRÓNICA. RARAMENTE AGUDA.

FACTORES DE RIESGO: Tabaco, asbesto, antecedentes familiares, etc.

LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON: TOS PERDIDA DE PESO DOLOR TORÁCICO DÍSNEA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL AUMENTO DE LA EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS

:

CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESTADIO IV

Por invasión de estructuras adyacentes o adenopatías regionales los tumores pueden producir:

Obstrucción traqueal. Disfagia por comprimir el esófago. Disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente. Parálisis del frénico que produce elevación

hemidiafragmática. Síndrome de la vena cava superiorSíndrome de la vena cava superior (siendo la

causa más frecuente el carcinoma pulmonar, especialmente el “oat cell”), invasión del pericardio con taponamiento cardíaco, etc.

:


El síndrome de Pancoast El síndrome de Pancoast se produce por crecimiento local de un tumor del vértice pulmonar que penetra fácilmente en el canal neural y destruye las raíces nerviosas octava cervical y primera y segunda torácicas. Su causa más frecuente es el cáncer de pulmón, especialmente el epidermoide.


:


El epidermoide y anaplásico de células pequeñas suelen aparecer como una masa en grandes bronquios (centrales).

El adenocarcinoma y el anaplásico de células grandes suelen hacerlo como masa periférica, a veces con afectación pleural (periféricos).

:


1. Manifestaciones clínicas2. Radiología – imagenología.3. Citología de esputo.4. Broncofibroscopia: Lavado, cepillado,

biopsias, punción aspiración.5. Biopsias por BIPA, VDTA, Toracotomía,

mediastinoscopia.6. Estadiaje Tratamiento Pronostico.

CÁNCER DE PULMÓN- DIAGNÓSTICO

0

5

10

15

20

25

30

35Broncoscopía

B.I.P.A

Toracocentesis

Bp. ganglionar

Microtoracotomía

Bp. pleural percut.

Mediastinoscopía

Pericardiocentesis

Otros

La broncoscopía es el procedimiento que se emplea con mayor frecuencia para el diagnóstico de esta neoplasia, la biopsia intratorácica percutánea por aspiración (B.I.P.A.) ocupa el segundo lugar.

Datos INEN. 2005

%

Cáncer de PulmónMetodología DiagnósticaMetodología Diagnóstica

PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO VIDEOTORACOSCOPIAVIDEOTORACOSCOPIA

1. Carcinoma epidermoide. Carcinoma escamoso queratinizante.

2. Adenocarcinoma. Adenocarcinoma acinoso. Adenocarcinoma papilar. Carcinoma sólido con secreción de mucina. Carcinoma bronquioloalveolar.

CÁNCER DE PULMÓN- CLASIFICACIÓN

3. Carcinoma de células grandes (no diferenciado). Carcinoma de células claras. Carcinoma de células gigante.

4. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma de célula de avena. Tipo celular intermedio.

5. Carcinoma adenoescamoso.6. Carcinoide.

CÁNCER DE PULMÓN

7. Carcinoma de glándulas salivales. Carcinoma quístico adenoide. Carcinoma mucoepidermoide.

8. Blastoma pulmonar.9. Sarcomas de diversos tipos,

linfomas, melanomas.10. Mesoteliomas.

CÁNCER DE PULMÓN

Ca.Epidermoide

Adenocarcinoma

Tumor periférico

Carcinoma anaplásico de células pequeñas

Altamente infiltrante

Tumor Benigno: Hamartoma

En la Rx de tórax se vería calcificaciones en palomitas de maíz

TNM - CÁNCER DE PULMÓN – ESTADIAJE 2009TNM - CÁNCER DE PULMÓN – ESTADIAJE 2009

CÁNCER DE PULMÓN - ESTADIAJECÁNCER DE PULMÓN - ESTADIAJE

Etapa o Estadio I (Ia – Ib) Cirugía.

Etapa o Estadio II (IIa – IIb) Cirugía.

Etapa o Estadio IIIa Cirugía mas quimioterapia.

Etapa o Estadio IIIb. Quimioterapia y Radioterapia.

Etapa o estadio IV Quimioterapia y Radioterapia.

CÁNCER DE PULMÓN - CÁNCER DE PULMÓN - TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ANATOMOPATOLOGÍA E INMUNOHISTOQUIMICA E INTERPRETACIÓN DE UNA

MUESTRA DE TEJIDO TUMORAL PULMONAR

(EJEMPLO ILUSTRATIVO)

Paciente mujer de 53 años, con historia de enfermedad de 08 meses de evolución caracterizada por dolor en HTI tipo pesadez, de intensidad progresiva hasta volverse intolerable y refractario a los AINES además baja de peso y disnea. No antecedentes de tabaquismo. Historia familiar de cáncer no pulmonar. Al examen se evidencia MV abolido y VV abolidas en 2/3 inferiores del HTI.

Se le realizo toracotomía en SOP y se evidencia una gran tumoración quística de superficie irregular, vascularizada, con infiltración a pared torácica.

Se le tomo biopsia de la pared tumoración.

Caso clínico

Igual que en las primeras algo

poligonales, bordes citoplasmáticos

marcados, pensar en carcinoma escamoso

Aspecto papilar y algunas glandulares que

hacen pensar en adenocarcinoma

Arquitectura que hace pensar en mesotelioma

Tinción nuclear (positivo) indica origen pulmonar

(también tiroides pero en este caso la evaluación

tiroidea era normal)

Negativo, lo cual descarta

mesotelioma

Negativo. Aquí en esas áreas que parecían escamosas por lo tanto se descarta que sea escamoso y el dx final es un adenocarcinoma(al ser p63 negativo no es escamoso y al ser calretinina negativo no es mesotelioma) primario pulmonar (al ser TTF-1 positivo

INMUNOHISTOQUÍMICA EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

CUATRO SUBGRUPOS MAYORES – MARCADORES MOLECULARES

Non-squamous (4/5 patients)

Adenocarcinoma

Large-cell carcinoma

Squamous (1/5 patients)

Histology1. EGFR mutation +

EGFR wt /ALK -

2. ALK Translocation +

Epitelio bronquial normal

Displasia

Carcinoma in situ

Cáncer invasivo

Estos cambios incluyen:1.- Activación de oncogenes.2.- Inactivación de genes supresores de tumor.3.- Pérdida de estabilidad genómica.

CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTOCÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO

Mutaciones Genéticas en NSCLC

A.- GENES SUPRESORES DE TUMOR:

Mutación RB (13q14) 15%Mutación p16/CDKN2 (9p21)

60%Mutación p53 (17p13) 50%Delección 3p50%


B.- ANORMALIDADES DE ONCOGENES DOMINANTES:

Mutación K Ras 30% Sobreexpresión Her2/neu 25% Amplificación familiar Myc 10% Sobreexpresión Bcl-2 25%


P53: Reparación de DNA, división celular, apoptosis y regulación del crecimiento.

Gen RB: Regula el arresto celular en la fase G1.

Kras: es un miembro de la familia de oncogenes Ras, es un efector de la vía del receptor EGFR.

EGFR está altamente expresado en NSCLC.

¿Por qué son importantes estas mutaciones?

Los tumores que tienen estas mutaciones han demostrado ser muy sensibles a los ITK (Quimioterapia).

En el caso del EGFR, la delección del exón 19 por ejemplo, conduce a la expresión de una proteína que está permanentemente activada, incluso en ausencia de ligandos a estimular.

Deleción del exón 19 y la mutación

puntual L858R del exón 21

Comunmente se denominan‘mutaciones activadoras’

Las mutaciones cambian la estructura y

función de una proteína, de tal

manera que tiene una nueva o

mayor actividad

1Murray S, et al. J Thorac Oncol 2008;3:832–9

VEGF expression significantly lowers survival in lung adenocarcinoma patients

Pati

en

ts a

live (

%)

Months after surgery0 12 24 36 48 60 72 84

VEGF-A-negative tumours (n=39)

VEGF-A-positive tumours (n=46)

Nakashima, et al. Med Sci Monit 2004*Intratumoral VEGF-A expression measured by IHC

100

80

60

40

20

0

p=0.0002

Quimioterapia Mejora la sobrevida Alivia los síntomas Mejora la calidad de vida (QOL)

Uso de Platinum sólo hasta 1990

1990 - 2005: Paclitaxel y cisplatino.

2005: Etoposido, cisplatino, Paclitaxel, Carboplatino. Tratamiento es por 3 o 4 ciclos.

2010: Carboplatino, Cistaplatino, Paclitaxel, Etoposido + Terapia con anticuerpos monoclonales o fármacos moduladores de mutaciones (Fármacos de 3ra generación).

CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO (Carcinoma de células No pequeñas)(Carcinoma de células No pequeñas)

Hitos en NSCLC

2009 2011

1LBevacizumab vs CP

Histología por subgrupos10

1LMErlotinib vs

placebo9

2005

2/3LErlotinib vs

placebo2

2006

1LBevacizumab +

CP vs CP3

2008

1LCPem vs CG4

1LBevacizumab +

CG vs CG8

1LMPem vs

placebo5

1LErlotinib en

EGFR MUT+6

y 1Lgefitinib vs CP

en EGFR MUT+7

2002

Meseta con Quimioterapia1

ALK-mutCrizotinib

Factor predictivo y pronóstico con histología, incorporación anti-VEGF, anti-EGFR y tratamiento de mantenimiento

1. Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002;346(2):92-98. 2. Shepherd, et al. N Engl J Med. 2005;353(2):123-132. 3. Sandler A, et al. N Engl J Med. 2006;355(24):2542-2550. 4. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-3551. 5. Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374(9699):1432-1440. 6. Rosell R, et

al. N Engl J Med. 2009;361(10):958-967. 7. Mok T, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957. 8. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227-1234. 9. Cappuzzo F, et al. Lancet Oncol. 2010;11(6):521-529. 10. Sandler A, et al. J Thorac Oncol. 2010;5(9):1416-1423.

Bevacizumab es un inhibidor de la expresión del VEGF, una llave mediadora

de la angiogenesis tumoral.

Baluk, et al. Curr Opin Genet Dev 2005; Inai, et al. Am J Pathol 2004; Erber, et al. FASEB J 2004Tong, et al. Cancer Res 2004; Jain. Nat Med 2001; Jain. Science 2005; Lee, et al. Cancer Res 2000

Gerber, et al. Cancer Res 2005; Warren, et al. J Clin Invest 1995

Normalisation of remaining

tumour vasculature

Regression of existing tumour

microvasculature

Inhibition of new tumour

vasculature

20%

NSCLC

Adicción

oncogénica

NCSLC

80%

Sin conducción o evento oncogénico

claro

Doblete platinoCisplatino +pemetrexed

Doblete c/plat +

bevacizumab

EscamosoAdenocarcinomasCélulas Grandes

EGFR mutadoErlotinib,gefitinib,

2da generación panHER

TraslocaciónALK

Crizotinib

HER2Trastuzumab

Pan-HER

NSCLC esquemas terapéuticos

Alternativas terapéuticas en pacientes con histología no escamosa, EGFR wt y

translocación ALK negativa

¿BENEFICIOS CLÍNICOS?

1st lineaCarbo/Paclitaxel Platinum/Pemetrexate Platinum/Pemetrexate+ bevacizumab + bevacizumab

No

Docetaxel

Pemetrexed

Erlotinib

O

O

Mantenimiento O

SI

Erlotinib +/-Bevacizumab

O

Bevacizumab Pemetrexed+/-Bevacizumab

Docetaxel

Pemetrexed*

Erlotinib

O

O

Docetaxel

Pemetrexed*

Docetaxel

Erlotinib

2nd linea 2nd linea

Diagnóstico CR/PR/SD

Tratamiento de primera línea

Quimioterapia doble con sales de Platinio (4-6

ciclos)‘Watch and

wait’

PD

Segundo y futuros ciclos

de tratamiento

PD

Diagnóstico CR/PR/SD PD PD

Terapía de mantenimiento

Esquema actual

Esquema tradicional

Terapia de mantenimiento en NSCLC

Supervivencia en pacientes con NSCLC avanzado

Meta-análisis BMJ, 1995: incorporación de Cisplatino

Enfermedad no invasiva: Exeresis más disección de ganglio linfático al momento de la cirugía y recibir quimioterapia post cirugía y además radioterapia.

Si es invasiva: Tratamiento con quimioterapia y radioterapia sin cirugía.

Realizar irradiación craneal profiláctica: 24 – 23Gy, reducen la incidencia de metástasis en el cerebro.

CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO (Carcinoma de células pequeñas)(Carcinoma de células pequeñas)

SOBREVIDA SOBREVIDA ESTADIOS CLINICOSESTADIOS CLINICOS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Estadío I

Estadío II

Estadío III

Estadío IV

Años

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Epidermoide

Adenocarcinoma

C. grandes

C. pequeñasAños

SOBREVIDA TIPOS SOBREVIDA TIPOS HISTOLÓGICOSHISTOLÓGICOS

GRACIAGRACIASS

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cancer pulmonar 2014 dr. casanova

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