Cáncer GástricoCáncer Gástrico

Dr. José Alberto González-Dr. José Alberto González-GonzálezGonzález

Depto. de Medicina Interna. Depto. de Medicina Interna. Servicio de Gastroenterología. Servicio de Gastroenterología.

Hospital UniversitarioHospital UniversitarioU.A.N.L.U.A.N.L.

Clasificación de GastritisClasificación de GastritisTipo de gastritis EtiologíaSinónimosNo atrofica H.pylori Superficial, Antral difusa

Antral crónica, folicular

Tipo B.

Atrofica

Autoinmune Autoinmune Tipo A, Corporal difusa

Asociada con anemia

Perniciosa

Atrofica multifocal H.pylori Tipo B, AB, Ambiental

Factores Metaplasica

Ambientales?

GASTRITISGASTRITIS

EROSIVAEROSIVA

NO EROSIVANO EROSIVA

La apariencia endoscopica NO nos La apariencia endoscopica NO nos dice con precisión si existe o no dice con precisión si existe o no inflamación de la mucosa.inflamación de la mucosa.

GASTRITIS NO EROSIVAGASTRITIS NO EROSIVA

Gastritis por H. pyloriGastritis por H. pylori

Es del tipo NO especifica: Hallazgos Es del tipo NO especifica: Hallazgos no predicen la existencia de no predicen la existencia de problemas asociados.problemas asociados.

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa Gastritis LinfociticaGastritis Linfocitica Gastropatia ReactivaGastropatia Reactiva

Infección con Infección con H. pyloriH. pylori

El 90% de los casos de gastritis crónica El 90% de los casos de gastritis crónica (GC).(GC).

La mayoría de los infectados progresan a La mayoría de los infectados progresan a infección crónica.infección crónica.

El antro es la región más afectada.El antro es la región más afectada. Daño en el epitelioDaño en el epitelio Infiltrado inflamatorioInfiltrado inflamatorio

Erradicación de H.p se asocia a Erradicación de H.p se asocia a disminución de PMN.disminución de PMN.

Historia NaturalHistoria Natural

La mayoría de los pacientes sin sintómas

Gastritis Crónica AtróficaGastritis Crónica Atrófica

La Gastritis crónica superficial progresa a La Gastritis crónica superficial progresa a gastritis atrofica en 1-3% anual.gastritis atrofica en 1-3% anual. Predominio del cuerpo (A)Predominio del cuerpo (A) Predominio antral (B)Predominio antral (B) Mixto (AB)Mixto (AB)

La Cantidad de La Cantidad de H.pyloriH.pylori disminuye disminuye El mecanismo de la atrofia es El mecanismo de la atrofia es

multifactorial multifactorial

Detección tempranaDetección temprana

Prevención SecundariaPrevención Secundaria Endoscopia – Standard de OroEndoscopia – Standard de Oro FibraFibra CCD – VideoCCD – Video MagnificaciónMagnificación EspectroscopiaEspectroscopia U-EU-E Cromoendoscopia, endo-microscopiaCromoendoscopia, endo-microscopia

CromoendoscopiaCromoendoscopia La cromoendoscopia denota el uso de colorantes La cromoendoscopia denota el uso de colorantes

para aumentar o resaltar las lesiones mucosas para aumentar o resaltar las lesiones mucosas durante el examen endoscopico. durante el examen endoscopico.

Diferentes colorantes se han utilizado solos o en Diferentes colorantes se han utilizado solos o en combinaciones; azul de metileno, indigo carmin, rojo combinaciones; azul de metileno, indigo carmin, rojo congo, cristal violeta. congo, cristal violeta.

La cromoendoscopia aumenta la calidad de la La cromoendoscopia aumenta la calidad de la endoscopia gastrointestinal.endoscopia gastrointestinal.

Cromoscopia VirtualCromoscopia Virtual NBI FICENBI FICE

CromoendoscopiaCromoendoscopia

Ultrasonido endoscopico

Ulcera gastrica. Hp. Ulcera gastrica. Hp. MetaplasiaMetaplasia

Cromoendoscopia. Hp. Cromoendoscopia. Hp. MetaplasiaMetaplasia

Lesion SubmucosaLesion Submucosa

Detección TempranaDetección Temprana

Endoscopia de Magnificación de Endoscopia de Magnificación de Rutina ?Rutina ?

Biología Molecular ?Biología Molecular ?

Art. en México Art. en México Arista et al. Estudio 6 Hospitales en DF. Arista et al. Estudio 6 Hospitales en DF.

1996-1999 Rev Gastroenterol Mex. 20011996-1999 Rev Gastroenterol Mex. 2001 Carcinoma Linfoma TotalCarcinoma Linfoma TotalH. Español 44 15 59H. Español 44 15 59ICCMN 138 19 157ICCMN 138 19 157H Ingles 104 12 116H Ingles 104 12 116H Gen.SSA 54 5 59H Gen.SSA 54 5 59INC 316 20 336INC 316 20 336H.Juarez 143 9 152H.Juarez 143 9 152Total Total 799 (90%)799 (90%) 80 (9%) 80 (9%)

879879

Art. en MéxicoArt. en MéxicoCaracteristicas endoscopicas Caracteristicas endoscopicas 449 pac449 pac Ca Ca

gástrico. INC . 10 años. Sandoval et al gástrico. INC . 10 años. Sandoval et al Rev Mex. 1992Rev Mex. 1992

H/M 52% / 48 %H/M 52% / 48 %Edad prom Edad prom 56 años56 añosAntro 41 %, cuerpo 23 %, difuso 16 %.Antro 41 %, cuerpo 23 %, difuso 16 %.Tipo Intestinal 41 % difuso 42 %Tipo Intestinal 41 % difuso 42 %Poco diferenciado 60 %Poco diferenciado 60 %Moderadamente diferenciado 30 %Moderadamente diferenciado 30 %Bien diferenciado 7 %Bien diferenciado 7 %Estadio I-2.6%, II-4%, III-18%,Estadio I-2.6%, II-4%, III-18%,IV-70%IV-70%

Art. en México Art. en México

Factores pronosticos: Oñate et al INC Rev Factores pronosticos: Oñate et al INC Rev Gastroenterol Mex 64:3:1999Gastroenterol Mex 64:3:1999

1987-1998. 1987-1998. 793 pacientes793 pacientes H/M 51% / 49 %H/M 51% / 49 % Edad prom 55 añosEdad prom 55 años Antro 40 %, Proximales y Cuerpo 22-7 % Antro 40 %, Proximales y Cuerpo 22-7 %

Linitis plastica 25 %.Linitis plastica 25 %. Etapa I-5 %, II-6 %, III- 27 %, Etapa I-5 %, II-6 %, III- 27 %, IV 62 %.IV 62 %. Sobrevida 8 meses.Sobrevida 8 meses.

Hp y riesgo metaplasia intestinal Hp y riesgo metaplasia intestinal en fam primer grado de pacientes en fam primer grado de pacientes

con ca gástrico.con ca gástrico. 892 pac892 pac se hicieron 672 biopsias se hicieron 672 biopsias Hp pos mas Hfam pos. OR 2.6 Hp pos mas Hfam pos. OR 2.6 HP- mas Hfam pos OR 2.0 HP- mas Hfam pos OR 2.0 Hp pos mas h fam pos prevalencia MI 42 %Hp pos mas h fam pos prevalencia MI 42 % HP pos mas Hfamiliar neg 29 %HP pos mas Hfamiliar neg 29 % Los pacientes con HP positivos mas historia Los pacientes con HP positivos mas historia

familiar tiene mas riesgo de tener metaplasia familiar tiene mas riesgo de tener metaplasia intestinal.intestinal.

Abstract 1242 AGA 2002. Rocco MZ. Genova Abstract 1242 AGA 2002. Rocco MZ. Genova

ItaliaItalia..

Gastritis crónica y HpGastritis crónica y Hp

Mtz Madrigal et al. Morelia Mich. Rev Mtz Madrigal et al. Morelia Mich. Rev Gastroenterol Mex 65:1:2000Gastroenterol Mex 65:1:2000

GC leve GC mod GC graveGC leve GC mod GC graveTotal pac. 12 54 28Total pac. 12 54 28HP pos.HP pos. 3(25%) 42(77%) 3(25%) 42(77%) 28 28

(100%)(100%)Reg atipica 0 14 (25%) 12 Reg atipica 0 14 (25%) 12

(42%)(42%)Disp Leve 0 4 (7%) 9 (32%)Disp Leve 0 4 (7%) 9 (32%)Disp GraveDisp Grave 0 0 0 0 3 (10%)3 (10%)Metap IntestMetap Intest 1 4 1 4 7 7

Gastritis crónica y HPGastritis crónica y HP

Mtz Madrigal et al. Morelia Mich. Rev Mtz Madrigal et al. Morelia Mich. Rev Gastroenterol Mex 65:1:2000 Gastroenterol Mex 65:1:2000

Metaplasia intestinalMetaplasia intestinal Displasia leve y grave 70 % y 100 % Displasia leve y grave 70 % y 100 %

MI.MI. Displasia grave = ca in situ 3 /103 pac.Displasia grave = ca in situ 3 /103 pac. Este estudio demuestra la asociación Este estudio demuestra la asociación

entre Helicobacter, Gastritis crónica y entre Helicobacter, Gastritis crónica y displasia. displasia.

Hospital Universitario U.A.N.L.Hospital Universitario U.A.N.L.Depto Patología.Depto Patología.

Estudio de biopsias endoscopicas. Estudio de biopsias endoscopicas. 88 casos.88 casos. H/M 2/1 H/M 2/1 Tipo intestinal 46Tipo intestinal 46 Tipo Difuso 42Tipo Difuso 42 Intestinal: MI 56 %Intestinal: MI 56 % Infiltrante: MI 14 %Infiltrante: MI 14 % Intestinal : Displasia 65 %Intestinal : Displasia 65 % Infiltrante: Displasia 26 %Infiltrante: Displasia 26 %

Historia familiar cancer Historia familiar cancer gástrico y lesiones gástrico y lesiones

premalignaspremalignas 65 con ant. 95 controles65 con ant. 95 controles Hp 56 % 61 %Hp 56 % 61 % Inflamación ca 2 2Inflamación ca 2 2 MI 42 % 15%MI 42 % 15% Displasia 9.8% 0%Displasia 9.8% 0% Conclusión: Conclusión: Otros factores ademas del Hp se Otros factores ademas del Hp se

relacionan con lesiones premalignas en relacionan con lesiones premalignas en familiares con ca gástrico.familiares con ca gástrico.

Abstract AGA 2002. Enders et al. Abstract AGA 2002. Enders et al. Hong-KongHong-Kong..

EL CANCER GASTRICO OCUPA LA EL CANCER GASTRICO OCUPA LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN MEXICO.POR CANCER EN MEXICO.

MAS DEL 90 % DE LOS MAS DEL 90 % DE LOS PACIENTES SE DETECTAN EN PACIENTES SE DETECTAN EN ETAPA CLINICA III O IV , ETAPA CLINICA III O IV , TENIENDO UNA POBRE TENIENDO UNA POBRE SOBREVIDA A 5 AÑOS MENOR DEL SOBREVIDA A 5 AÑOS MENOR DEL 10 %. 10 %.

Cancer gàstricoCancer gàstrico

El riesgo de cancer es 1.8 a 2.0 veces El riesgo de cancer es 1.8 a 2.0 veces mas en hombresmas en hombres

En USA la edad media es 71 años y En USA la edad media es 71 años y 80% enf. avanzada al Dx.80% enf. avanzada al Dx.

Historia familiar en 10 al 15 % de los Historia familiar en 10 al 15 % de los casoscasos

Cáncer gastrico hereditario difuso: Cáncer gastrico hereditario difuso: edad 35 años, linitis plastica, anillo edad 35 años, linitis plastica, anillo sellosello

Cáncer gástricoCáncer gástrico

El adenocarcinoma gástrico se divide en El adenocarcinoma gástrico se divide en dos tipos intestinal y difuso dos tipos intestinal y difuso

Intestinal es más frecuente, se desarrolla Intestinal es más frecuente, se desarrolla en un proceso multiple semejante al en un proceso multiple semejante al adenoma-carcinoma del colonadenoma-carcinoma del colon

Es mas frecuente en hombresEs mas frecuente en hombres Difúso es mas indiferenciado y predomina Difúso es mas indiferenciado y predomina

en mújeres, ócurre en mas jóvenes, mal en mújeres, ócurre en mas jóvenes, mal pronósticopronóstico

Ulcera gástrica Benigna?Ulcera gástrica Benigna?

Cancer Gástrico Cancer Gástrico TempranoTemprano

Definición :Definición :

Invasión limitada a Invasión limitada a mucosa,submucosa pero NO a la mucosa,submucosa pero NO a la muscularis propia, con o sin la muscularis propia, con o sin la presencia de ganglios linfaticos presencia de ganglios linfaticos regionales. regionales.

El cancer gastrico temprano El cancer gastrico temprano habitualmente no causa sintomas.habitualmente no causa sintomas.

Las lesiones precancerosas pueden Las lesiones precancerosas pueden preceder por años al cancer preceder por años al cancer gastrico; atrofia, metaplasia gastrico; atrofia, metaplasia intestinal y displasia. intestinal y displasia.

Cancer Gástrico Cancer Gástrico TempranoTemprano

Se diagnóstica en programas de Se diagnóstica en programas de detección.detección.

Accidentalmente.Accidentalmente.

Rara vez.Rara vez.

Ca. Gástrico tempranoCa. Gástrico temprano

Aumento en endoscopias ultimas dos Aumento en endoscopias ultimas dos decadas y el % de detección de ca. decadas y el % de detección de ca. Temprano no aumenta. Temprano no aumenta.

Por que ?Por que ?No se piensa en el.No se piensa en el.No se conoce que pacientes estan en riesgo.No se conoce que pacientes estan en riesgo.No se sabe como buscar las lesiones.No se sabe como buscar las lesiones.Las endoscopias se practican como rutinaLas endoscopias se practican como rutinaNo se toman biopsias en forma ordenada.No se toman biopsias en forma ordenada.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo EdadEdad Historia familiar positivaHistoria familiar positiva Ant cirugia gástricaAnt cirugia gástrica Condiciones premalignas (MI incompleta)Condiciones premalignas (MI incompleta) Helicobacter pyloriHelicobacter pylori Pacientes con gastritis atrofica multifocal Pacientes con gastritis atrofica multifocal

mas metaplasia intestinal incompletamas metaplasia intestinal incompleta AdenomasAdenomas DisplasiaDisplasia

Pensar en el diagnósticoPensar en el diagnóstico Considerar los factores de riesgoConsiderar los factores de riesgo Tomar biopsias gástricas en forma Tomar biopsias gástricas en forma

ordenadaordenada Desarrollar programas de Desarrollar programas de

detección temprana detección temprana

Cáncer gástricoCáncer gástrico

Pronòstico 5 añosPronòstico 5 años 1975 16%1975 16% 1984 18 %1984 18 % 2000 24 %2000 24 %

Ca gastricoCa gastrico

Her 2 son mas Her 2 son mas frecuentemente frecuentemente posiivos en ca posiivos en ca intestinal que en intestinal que en difusodifuso

Cáncer gástrico. Cáncer gástrico. TratamientoTratamiento

CirugíaCirugíaRadiaciónRadiaciónQuimioterapia; Quimioterapia; 5 FU5 FUEpirubicina, cisplatino y 5 FU ( ECF)Epirubicina, cisplatino y 5 FU ( ECF)Etoposido, leucovorin 5 FU ( ELF)Etoposido, leucovorin 5 FU ( ELF)5FU Doxorrubincina Metrotexate ( FAMTX)5FU Doxorrubincina Metrotexate ( FAMTX)Leucovorin 5FU Ac Folico Oxaliplatino ( FOLFOX)Leucovorin 5FU Ac Folico Oxaliplatino ( FOLFOX)Ac Folico %FU Irinotecan (FOLFIRI)Ac Folico %FU Irinotecan (FOLFIRI)Fluropirimidina primera linea en JáponFluropirimidina primera linea en Jápon