cancer esofagian

CAPITOLUL IANATOMIA SI FIZIOLOGIA A APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente: gura, faringe (cu dubla apartenenta), esofag, stomac, intestinul subtire si intestinul gros.Gura este portiunea initiala a aparatului digestiv, alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina, inferior de planseul bucal, lateral de obraji, anterior de buze si posterior se continu 14114h74o a cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala.n cavitatea bucala se afla cele doua arcade dentare, superioara si inferioara, situate pe maxilar si, respectiv, pe mandibula.Dintii sunt n numar de 32: 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari si 12 molari.Limba, organ muscular situat posterior, prezinta pe fata superioara niste formatiuni numite papile: filiforme, fungiforme si circumvalate sau gustative, ultimele fiind situate spre radacina limbii si vormnd "V"-ul lingual. n cavitatea bucala glandele salivare, parotide, subtnaxilare si sublinguale, excreta saliva.Functiile pe care le ndeplineste gura sunt: functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar, nceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare, functia de fonatie, functia receptoare, functia de aparare si functia fizionomica.Faringele este un organ care apartine att aparatului digestiv, ct si aparatului respirator. El se afla situat n partea posterioara a cavitatii bucale si' se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa, este bogat n tesut limfoid. n faringe se gasesc amigdalele palatine, amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii, legate ntre ele prin numeroase vase limfatice si formnd inelul limfatic Waldeyer.Functiile faringelui sunt: functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare mpotriva infectiilor, care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie.Esofagul este un organ musculo-membranos, tubular, care face legatura ntre faringe si stomac. El ncepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala (C7) n dreptul cartilajului cricoid, si se termina n dreptul vertebrei a 11-a toracale la cardia; este lung de 25 - 32 cm si are un calibru care variaza ntre 10 si 22 mm. Are trei strmtori fiziologice: strmptoarea cricoidiana, strmtoarea de la nivelul ncrucisarii cu artera aorta si cea de la nivelul cardiei. Esofagul este situat n mediastinul posterior, venind n contact cu formatiunile situate aici. Datorita acestei situari, afectiunile esofagului se pot rasfrnge asupra organelor cu care vine n contact, iar pe de alta parte, leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene.Ca structura, esofagul este alcatuit din trei straturi: la interior se afla mucoasa, cu un epiteliu pavimentos stratificat; urmeaza tunica mijlocie, care este musculara si are doua straturi - unul intern cu fibre circulare si unul extern, cu fibre longitudinale; tunica externa este formata din tesutul conjunctiv lax, care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal.Fiziologic, esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac. Prin reflexul de deglutitie, bolul alimentar trece din faringe n esofag; prin coordonare nervoasa, musculatura formeaza unde contractile care mping bolul spre cardia; sfincterul cardiei se desface, mpiedicnd si refluarea continutului gastric n esofag. Se accepta existenta a doua zone anatomice prevazute cu activitate sfincteriana: una situata la jonctiunea faringoesofagiana si alta, n vecinatatea inelului hiatal, la limita dintre esofagul propriu-zis si vestibulul gastroesofagian.Stomacul, organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat ntre esofag si intestinul subtire. Forma lui este asemanatoare cu a unei pere, cu vrful usor ndoit si ndreptat n sus: la examenul radiologie apare ca litera "J" sau ca un crlig. Forma lui este variabila n functie de: continut, tonicitatea musculaturii proprii, tonici-tatea peretelui abdominal, pozitia individului si volumul organelor vecine.Stomacul ncepe de la cardia, care face legatura ntre esofag si stomac; portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice, se numeste marea tuberozitate (fornix sau fundus); segmentul vertical este corpul stomacului, care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. ntre cardia si pilor se afla doua margini: marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura.Structural, stomacul este alcatuit din patru paturi: la interior se afla mucoasa, apoi submucoasa, musculoasa, iar la exterior este nvelit de seroasa peritoneala. Mucoasa este alcatuita dintr-un epiteliu cilindric, care secreta mucus, si din glandele stomacului: glandele fundice, secretoare de acid clorhidric si pepsina, glandele pilorice si celulele mucipare, ambele secretoare de mucus. Musculoasa este formata dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre circulare si un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular, la nivelul pilotului, este foarte puternic, constituind sfincterul piloric.Din punct de vedere fiziologic, stomacul primeste alimentele si, datorita functiei sale motorie, le framnta, le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza n duoden, rin functia secretoare, stomacul intervine n digerarea tesutului conjunctiv si a proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei. Mucusul gastric are un rol protector de prim-ordin, aparnd mucoasa de actiunea sucului gastric.Secretia gastrica este declansata mai nti printr-un mecanism reflex-nervos, apoi prin mecanisme neuro-chimice cu punct de plecare n mucoasa gastrica (faza gastrica, cu secretie de gastrina) si intestinul subtire (faza intestinala).Intestinul subtire ncepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileocecale. El are trei segmente: duoden, jejun si ileon.Duodenul are forma unei potcoave. I se descriu patru portiuni: prima portiune, bulbul duodenal, urmeaza imediat dupa pilor si este usor mobila; portiunea a doua, descendenta, este situata n dreapta coloanei vertebrale si n ea se varsa secretia biliara si cea pancreatica; portiunea a treia este orizontala, iar portiunea a patra este ascendenta si se continua cu jejunul, formnd unghiul duodenojejunal. Structural, duodenul este alcatuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculoasa, (cu fibre musculare circulare si longitudinale) si seroasa peritoneala, care l acopera numai pe fata anterioara.Fiziologic, duodenul are doua functii principale: motorie si secretorie. Motilitatea duodenala mpinge chimul alimentar foarte repede n jejun (n cteva secunde). Secretia duodenala elaboreaza secretina (cu rol n stimularea pancreasului si a intestinului), enterokinaza (care transforma tripsinogenul n tripsina) si mucus. La nivelul duodenului ncepe sa se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila si sucul pancreatic.Jejuno-ileonul are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. Este alcatuit tot din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculoasa si seroasa. Spre deosebire de duoden, seroasa nveleste ntreaga circumferinta a jejunoileonului.Mucoasa formeaza cute circulare (valvule conivente) si nenumarate vilozitati intestinale, realiznd o suprafata enorma, cu mare rol n absorbtia intestinala. n portiunea terminala a ileonului se gasesc numerosi foliculi limfatici, formnd placile Payer. Fiziologic, jejunoileonul are trei functii: motorie, secretorie si de absorbtie. Functia motorie este reprezentata de miscarile pendulare, cu rol de framntare si amestecare a continutului intestinal, si de miscarile peristaltice, cu rol de propulsare a chimului intestinal. Functia secretorie se manifesta prin elaborarea unor fermenti: erepsina si nucleotidaza, cu rol n digerarea proteinelor si a acizilor nucleici; lipaza intestinala, cu rol n scindarea grasimilor neutre; dizaharidele [maltaza, izomaltaza, zaharaza (invertaza), lactaza], cu rol n digerarea glucidelor pna la monozaharide.Functia de absorbtie se exercita pe o foarte mare suprafata, datorita vilozitatilor intestinale. Odata cu principiile alimentare amintite se mai absorb si apa, sarurile minerale si vitaminele.Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el ncepe de la valva ileocecala si se termina cu anusul. Se distinge de intestinul subtire prin volumul lui mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale taenia coli). Lungimea lui variaza ntre 1,5 si 3 metri. Intestinul gros este mpartit n urmatoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid si rectul.Cecul este situat n fosa iliaca dreapta; legatura dintre ileon si cec se realizeaza prin sfincterul ileocecal (formatiune musculara). Pe partea interna a cecului se afla apendicele, a carui pozitie este variabila. Cecul are un grad de mobilitate.Colonul ascendent este situat n flancul drept si continua cecul, urcnd vertical pna la fata inferioara a ficatului, unde, prin unghiul hepatic (unghiul drept), se continua cu colonul transvers. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneu.Colonul transvers se ntinde de la unghiul hepatic pna la unghiul splenic (unghiul stng) si este situat orizontal sau n forma literei "V".Colonul descendent este situat n flancul stng si se ntinde de la unghiul splenic pna la nivelul crestei iliace, unde se continua cu colonul sigmoid.Colonul sigmoid, n continuarea precedentului, situat n fosa iliaca stnga si n pelvis, are forma unui "S" si se ntinde pna la unghiul rectosigmoidian.Rectul este portiunea terminala: se ntinde de la unghiul rectosigmoidian pna la anus si este situat n pelvis. Rectul comunica cu exteriorul prin canalul anal, care continua ampula rectala.Structural, intestinul gros este alcatuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculoasa si seroasa. Mucoasa este foarte bogata n celule mucipare: musculoasa se caracterizeaza prin cele trei benzi musculare longitudinale si prin benzile transversale, care alcatuiesc haustrele intestinului gros.Fiziologic, intestinul gros are functii de motricitate, secretie si absorbtie. Motricitatea asigura progresiunea bolului fecal prin contractii peristaltice, segmentare, si prin contractii masive. Bolul fecal se aduna n sigmoid; trecerea materiilor fecale n rect duce la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecatiei.Secretia intestinului gros se rezuma la mucus. Functia de absorbtie este mai redusa si se exercita, mai ales, la nivelul cecului si al ascendentului; se absorb apa, sarurile, vitaminele, glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi substante medicamentoase si apa, acestea ajungnd n vena cava inferioara.Un rol extrem de important n fiziologie si n patologie l joaca flora intestinala.

NOIUNI DE SEMIOLOGIE

Interogatoriul urmareste sa descopere factorii mecanici, termici, chimici sau infec-tiosi care provoaca afectiuni bucale. Ne vom interesa de cauzele mecanice; dintre substantele chimice amintim acizii si bazele (acid acetic, soda caustica), bismutul, mercurul, plumbul, fosforul.Exista boli generale care pot avea manifestari bucale: diabetul zaharat, scorbutul, sin-droamele hemoragice, leucemia, agranulocitoza. Bolile infectioase (sifilisul, tuberculoza, scarlatina, varicela, rujeola) pot determina semne caracteristice bucale.Simptomele functionale se manifesta prin gust neplacut, senzatia de arsura, dureri spontane, permanente sau ocazionale, legate uneori de alimentatie; uneori apar dureri cu caracter de ntepaturi si cu iradieri spre urechi. La nivelul faringelui pot aparea tulburari la nghitire. Deseori se ntlneste hipersalivatie.Examenul obiectiv trebuie facut metodic: se ncepe cu inspectarea fetei, apoi se inspecteaza buzele, care se vor rasfrnge usor pentru a le examina mai bine, apoi bolnavul este invitat sa deschida gura ct mai larg si se inspecteaza mucoasa, ajutndu-se de o spa-tula sau de apasatorul de limba.Mirosul gurii si al aerului expirat poate aduce date importante. Limba se examineaza cernd bolnavului sa o scoata din gura. Fata interna a obrajilor, examinata cu atentie, poate fi revelatoare pentru unele boli.Examenul gingiilor este de asemenea important; paloare lor apare n anemii, gingivite caracteristice se ntlnesc n intoxicatii cu metale, cu scorbut, diabet.Dintii intereseaza pentru anomaliile de implantatie (sifilis congenital) macro- sau micro-dentitie, "dinti semilunari" (sifilis congenital), carii dentare, paradentoze (diabet); granuloamele radacinilor dentare constituie frecvente focare de infectie.Examenul faringelui pune n evidenta angine de diferite tipuri: catarala sau eritematoasa, pultacee, flegmonoasa, ulceroasa, pseudo-membranoasa, ulceromembranoasa, necroticogangrenoasa.Tulburarile de salivatie pot fi revelatoare pentru unele boli. Hipersalivatia (ptialism) se ntlneste n stomatite, n nevralgia de trigemen, n stenoza esofagiana, n boli ale bulbului rahidian.Ptialismul poate fi exagerat, saliva revarsndu-se n afara (sialoree) si se constata n stomatita mercuriana si saturnina, tabes, encefalita, turbare.Salivatia diminuata sau suprimata (xerostomie, asialie) se poate ntlni n marile deshidratari sau n intoxicatii cu beladona.

SEMIOLOGIA ESOFAGULUI

Simptomele functionale constau n disfagie, dureri si regurgitare - complex simptomatic cunoscut sub numele de sindrom esofagian.Disfagia este dificultatea pe care bolnavul o are la nghitire.Durerea ia un caracter de constrictie si este localizata retrosternal sau n diferite puncte ale traiectului esofagian; apare n timpul meselor si nsoteste disfagia.Regurgitatia este refluxul alimentelor ajunse n esofag (varsaturi esofagiene) si poate fi precoce sau tardiva. Portiunea situata deasupra obstacolului se dilata si n aceasta punga se aduna alimente care sufera procese de fermentatie sau de putrefactie.Varsatura esofagiana contine mucus, saliva si alimente nedigerate; se caracterizeaza prin lipsa acidului clorhidric.In caz de cancer esofagian se pot elimina portiuni sfacelate si snge.Examenul obiectiv: la inspectia generala se pot constata stabilirea si deshidratarea bolnavilor cu stenoza esofagiana. Inspectia gurii si a faringelui furnizeaza date importante n caz de leziuni prin substante caustice.Examenul radiologie se face cu sulfat de bariu, att sub forma de pasta, ct si sub forma de suspensie baritata. Bolnavul va fi examinat n pozitie oblica. Este un examen obligatoriu nainte de orice explorare instrumentala. Examenul radiologie aduce att informatii asupra tulburarilor functionale, ct si asupra modificarilor anatomice ale esofagului. Metoda include radioscopia, radiografia si cinefluorografia. Farmacologia cuprinde testul de Mecolyl, testul de apa si testul de bioxid de carbon.Esofagoscopia se face cu ajutorul esofagoscopului; se efectueaza numai dupa un prealabil examen radiologie, de catre un specialist experimentat si sub control vizual permanent. Esofagoscopia necesita o pregatire psihica a bolnavului, o anestezie de baza si o buna anestezie faringiana cu cocaina; este contraindicata n cifoza, cifoscolioza, afectiuni cardiace sau aortice, tuberculoza pulmonara, hemoptizii, hematemeze, tumori mediastinale.Cateterismul esofagian consta n introducerea unei sonde de cauciuc de diferite masuri si radioopace. Este un examen cu indicatii restrnse.Citologia exfoliativa si biopsia esofagului permit diagnosticul direct al leziunii morfologice.Testul perfuziei acide, esofagiene se face cu o solutie de acid clorhidric, 0,1 N, instilata pe sonda Einhorn. Este util n crizele dureroase esofagiene.

STENOZA ESOFAGULUI

Stenoza esofagului este o ngustare mai mult sau mai putinpronuntata a conductului esofagian. Stenozele esofagiene sunt localizate n mod obisnuit n cele trei locuri de strmptoare fiziologica a esofagului.n primul plan al cauzelor care pot duce la stenoza esofagiana stauingestiile de substante caustice. Mai sunt responsabile de stenozari si urmatoarele cauze: nghitirea unor corpi straini, ulcerul peptic esofagian, starile postinfectioase.Debutul bolii este anuntat de aparitia disfagiei, care initial survine doar n nghitirea alimentelor solide. Ulterior, disfagia se accentueaza si bolnavul nu mai poate nghiti nici lichidele. Esofagul se va dilata deasupra structurii si alimentele se vor acumula n punga formata; din cnd n cnd bolnavul va avea nevoie sa goleasca aceasta punga, prezentnd varsaturi esofagiene. Pe masura ce va fi redusa posibilitatea de alimentare,bolnavul va slabi si se va deshidrata.Examenul radiologie va evidentia nivelul structurii si punga suprastructurala.Esofagoscopia:releva stenoza si n acelasi timp permite prelevarea unui fragment de tesutpentru biopsie (diagnosticul pentru suspiciunea de stenozare canceroasa).Diagnosticul pozitiv va fi pus pe baza antecedentelor (ingerare de caustice,corpi straini), a datelor clinice, a esofagoscopiei si a examenului radiologie.Diagnosticul diferential va fi facut de cancerul esofagian, cu spasmul esofagian si cu spasmul cardiei.Evolutia stenozei esofagiene este progresiva si duce la denutritia si deshidratarea bolnavului.Tratamentulconsta n dilatari progresive ale esofagului pe cale perorala, cu ajutorul sondelor esofagiene, sau pe cale retrograda, prin gastrectomie. Se va combate spasmul supra adaugat cu ajutorul antispasticelor si, n cazurile avansate, cu denutritie, se va asigura reechilibrarea nutritionala a bolnavului.Tratamentul chirurgicaleste impus de multe ori de evolutia bolii, cu grija de a se asigura alimentatia bolnavului (eventual prin gastrostomie).Postoperator, pna la restabilirea tranzitului esofagian, se va prescrie o alimentatie progresiva, cu lichide si semilichide, si se vor folosi toate mijloacele de reechilibrare pe cale parenterala.

CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este o tumoare maligna a esofagului, tubul muscular care transporta alimentele de la gura pana la stomac.Cancerul esofagian se dezvolta atunci cind celule anormale cresc in tesutul esofagian. Acestea formeaza o masa numita tumora. Exista doua tipuri celulare majore ale cancerului esofagian. Carcinomul celular scuamos porneste de la celulele epiteliale scuamoase care tapeteaza mucoasa esofagiana la interiorul lumenului organului. Afecteaza de obicei portiunea superioara si mijlocie a esofagului. Adenocarcinomul se dezvolta din tesutul glandular care produce mucusul necesar deglutitiei. Apare de obicei in portiunea inferioara a esofagului. Cancerul esofagian poate fi asimptomatic in stadiile initiale. Simptomul care este observat cel mai frecvent de catre pacienti este disfagia-dificultatea la inghitire. Pe masura ce tumora creste in volum, blocheaza lumenul esofagian, facind deglutitia dificila sau dureroasa. Alte simptome pot include: varsaturi sau tuse cu singe, senzatie de arsura epigastrica, tuse cronica, scadere in greutate importanta. Cancerul esofagian (tumorile maligne) apare n special la persoane cu vrsta cuprins ntre 50 i 70 ani, de trei ori mai frecvent la brbai comparativ cu sexul feminin. Din punct de vedere histopatologic se prezint sub 2 forme: carcinomul cu celule scuamoase i adenocarcinomul. Riscul apariiei carcinomului cu celule scuamoase este corelat cu consumul cronic de buturi alcoolice, fumatul, prezena unei afeciuni ereditare caracterizat prin hiperkeratoza ralmelor i tlpilor, ingerarea unor substane caustice, existena i a altor cancere cranio-cervicale. Acest tip histologic de carcinom este mai frecvent la populaia neagr.Cellalt tip histologic adenocarcinomul este mai frecvent ntlnit la populaia caucazian (alb) i i are originea la nivelul glandelor mucoase i submucoase ale esofagului. Cancerul esofagian este unul dintre neoplasmele cele mai frecvente la nivelul tubului digestiv, ocupnd locul 4 dup cancerul gastric, cancerul de colon i cel de rect. Caracteristica cancerului esofagian este extinderea marcat axial att n profunzime ct i n suprafa, precum i dificultatea tratamentului.Ca o parantez, doresc s v fac cunoscute cteva din diferenele ntre tumorile maligne (neoplasmele, cancerele) i tumorile benigne.Tumorile benigne sunt bine delimitate, evolueaz mai lent si exercit un efect de mpingere a formaiunilor nvecinate.Tumorile maligne sunt prost delimitate, evolueaz mai rapid, invadeaz esuturile vecine i metastazeaz locoregional si la distan. Metastazarea reprezint desprinderea de celule canceroase din tumora mam, celule care intr n torentul circulator i se fixeaz n ganglioni limfatici i n alte organe.Alte cauze ale cancerelor de esofag mai sunt: esofagita reptic, diverticulii esofagieni, stenozele cicatriceale iradierea terapeutic a unui cancer tiroidian preexistent.Unele iritaii cronice ale mucoasei esofagiene de natur mecanic, chimic i toxic cum ar fi buturile prea fierbini repetate, nghiirea unor boluri alimentare prea mari incomplet masticate au fost incriminate n apariia cancerului de esofag.Esofagitele cronice nu pot fi considerate stri precanceroase, ci mai degrab stri cu potenial carcinogenetic.Din punct de vedere macroscopic, cancerul esofagian mbrac trei forme: forma proliferativ, vegetativ sau papilomatoas cu o baz larg de implantare n peretele esofagian, obstrund lumenul esofagului i sngernd la atingere; forma ulcerativ sau ulcero-vegetativ cu baza de implantare dur, infiltrativ, neregulat cu margini groase i proeminente i cu un fund murdar, slninos, infectat i forma infiltrativ cu evoluie lent i silenioas cu obstruare tardiv a lumenului esofagului.Explicaia ulcerrii tumorii este urmtoarea: fiind tumor malign crete rapid n volum, aceast cretere neputnd fi compensat printr-o formare de noi vase sanguine (neovascularizaie) care s asigure aportul de oxigen i substane nutritive n cantitate adecvat metabolismului propriu tumorii. Astfel, zonele periferice ale rumorii nu vor mai fi vascularizate, se vor necroza (vor muri) descuamndu-se i lsnd n locul lor o ulceraie. Extensia loco-regional se face prin invadarea organelor vecine (mediastin, nerv laringeu recurent etc.) i, pe cale limfatic, n ganglionii limfatici regionali supraclaviculari, traheobronici i cei ai micii curburi a stomacului.Metastazele la distan se produc rar, deoarece nu au timp, decesul pacientului survenind mai rapid.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia cancerului esofagian este dominat de sindromul esofagian, secundar stenozei esofagiene (reducerii patologice a calibrului lumenului esofagului prin nsui volumul tumorii).Primul semn este disfagia (dificultatea de a nghii) la nceput pentru alimente solide i apoi pentru lichide.Uneori, disfagia poate dispare pentru o perioad de timp, dac tumoarea s-a ulcerat.Simptomul cel mai important este disfagia, el fiind singurul care apare precoce si care ne da posibilitatea sa banuim aparitia cancerului esofagian. Disfagia este descrisa diferit de bolnav; "nu trece mncarea", "nod n gt", "se opreste ceva n piept"; ea poate sa apara brusc sau progresiv, sa fie usoara sau pronuntata.n cancerele situate n esofagul superior, pacientul resimte dureri la deglutiie.Extensia tumorii n cancerele esofagului inferior se traduce printr-o durere permanent retrosternal sau dorsal.n cancerul de esofag superior, prin interesarea nervului vag, se produce o hipersecreie salivar.Pot fi prezente regurgitaii i o halen fetid (aer expirat urt mirositor). Prin extensia tumorii i interesarea nervului laringeu recurent se produce rgueala, prin iritarea simpaticului cervical se produce sindromul Claude-Bernard-Horner caracterizat prin micorarea pupilei, nfundarea anormal a globilor oculari n orbite i cderea pleoapelor.Ulterior se instaleaza durerea retrosternala sau n spate, regurgitarea, eructatiile, varsaturile, ntr-un stadiu mai avansat mai apar voce ragusita sau bitonala, tuse, hema-temeza, melena.n general, de la apariia primelor semne clinice nu prea sugestive i pn la punerea diagnosticului se scurg aproximativ 5-6 luni. Nu trebuie ns ateptat pn cnd semnele clinice devin bine conturate, deoarece mai mult ca sigur n acest moment procesul tumoral este deja avansat. Se recomand n prezena unor tulburri de deglutirte chiar nesemnificative n aparen, cum ar fi o senzaie deosebit n spatele sternului la ingerarea unor alimente solide prea reci sau prea calde sau ca o senzaie de oprire a bolului alimentar ce cedeaz spontan sau dup ce pacientul bea un pahar cu ap, mai ales la un brbat trecut de 40 de ani, s se solicite examen baritat al esofagului i stomacului, pentru a confirma sau infirma cancerul.Regurgitrile sunt n cantiti mici, eventual cu striuri sanghinolente. Starea general a bolnavului se altereaz destul de rapid i profund, devenind palid, anemic, slab. Bolnavii slbesc 15-20 kg n cteva luni prin lipsa poftei de mncare i intoxicaia canceroas.Durerea apare tardiv i este cauzat de trecerea alimentelor prin zona de esofagit, de ulceraii i de interesarea unor filete nervoase atunci cnd durerea se permanentizeaz. n fazele avansate, la palpare, simim o mrire a ganglionilor supraclaviculari.

CAUZE

Acest tip de cancer apare cel mai frecvent la barbatii cu varsta de peste 50 de ani. Esista doua tipuri principale de cancer esofagian: carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul. Aceste doua forme arata diferit unele de altele sub microscop.Cancerul cu celule scuamoase esofagiene este asociat cu fumatul si consumul de alcool.Factorii de risc pentru adenocarcinom sunt: utilizarea de alcool, obezitatea, nutritia saraca si fumatul.Cauza exacta a dezvoltarii cancerului esofagian este necunoscuta inca. Factorii de risc cuprind :sexul masculin, virsta peste 50 de ani, fumatul, alcoolismul, boala de reflux gastroesofagian, esofagul Barrett. Cauza exacta a cancerului esofagian este incerta. Exista anumiti factori de risc implicati in patogeneza cancerigena. Virsta inaintata, peste 60 de ani este mai frecvent asociata cu cancerul esofagian. Barbatii sunt de trei ori mai predispusi la dezvoltarea unui cancer esofagian decit femeile. Rasa africana este mult mai afectata de cancerul esofagian decit restul raselor umane. Fumatul reprezinta un factor de risc major pentru cancerul esofagia scuamos, factorul carcinogen fiind nitrosaminele rezultate din combustia tutunului. Alcoolul este un alt factor de risc, mai ales atunci cind se asociaza cu fumatul. Factorii locali care predispun la carcinomul mscuamos esofagian sunt: acalazia cardiei, stenoza postcaustica, esofagita peptica, stenoza esofagiana peptica si diverticulul Zenker. Esofagul Barrett si boala cronica de reflux gastroesofagian determina o conditie precanceroasa. Human papilloma virus determina o infectie cu risc crescut de carcinogeneza esofagiana, prin modificari tisulare in structura epiteliala a corzilor vocale, cavitatii bucale, palmelor si organelor sexuale. Factori dietetici sunt reprezentati de carenta de proteine si vitamine, alimentele contaminate cu aflatoxine, excesul de sare si calciu, bauturile prea fierbinti. Fructele si legumele proaspete, citricele si soia ar avea un efect protector, prin continutul bogat in vitamina C cu rol antioxidant. Istoricul familial de cancer este un factor predispozant. Keratodermia palmara si plantara, herpes virusul si boala celiaca se pot asocia cu cancerul esofagian scuamos. Acesta este mai frecvent la categoriile sociale defavorizate sau la cei care lucreaza in minerit, mediu cu pulberi de arsenic, crom, nichel, derivati de petrol.

SEMNE SI SIMPTOME

Simptomele prezente sunt: miscarea inapoi a produselor alimentare prin esofag in gura, durere in piept, dificultati de inghitire a alimentelor solide sau a lichidelor, varsaturi cu sange si scadere in greutate.Cancerul esofagian este asimptomatic in stadiile initiale; in evolutie simptomele sunt discrete si neglijate de catre bolnav. Simptomatologia devine evidenta in cancerul avansat si consta in :- disfagie continua si progresiva, intii pentru solide apoi si pentru lichide- durere retrosternala- tuse, dispnee, voce ragusita. Eroziunea arborelui traheobronsic completeaza tabloul clinic cu hemoptizie si hematemeza, prin invazia vaselor mediastinale, paralizia corzilor vocale si afonie prin invazia nervului recurent laringian sau metastaze ganglionare, pleurezie si paralizia difragmului prin invazia nervului frenic. Icterul si durerea osoasa sunt manifestari ale metastazarii sistemice. Sindromul Horner apare prin afectarea cailor nervoase spinale ale globilor oculari si fetei. Simptomele cuprind: ptoza palpebrala, mioza, tumefierea unei jumatati faciale. Metastazarea cerebrala determina: confuzie, cefalee si convulsii. Diseminarea intestinala cauzeaza hemoragie, varsaturi si anemie feripriva.

COMPLICATII

Complicatiile cancerului esofagian sunt:- metastazele osoase, pulmonare, cerebrale, intestinale, renale- fistulele esotraheale, esobronsice, esopleurale- pneumonia de aspiratie- mediastinita prin perforatei- hemoragia digestiva superioara cu sindrom anemic secundar. Caile de diseminare sunt: hematogena, limfatica si locala.

FACTORII DE RISC

Urmtorii factori duc la creterea riscului de apariie a cancerului esofagian : vrsta - majoritatea bolnavilor au peste 60 de ani. sexul - este mai frecvent la barbai. fumatul - este unul din cei mai importani factori de risc. consumul de alcool este de asemenea un factor major de risc, n special dac se asociaz cu fumatul. iritaie de durat - la baza esofagului, din cauza acidului din stomac care urc i irit esuturile. Celulele din aceast zon irit, cu timpul se modific i tind s par asemntoare celulelor care cptuesc stomacul. Aceasta, este o stare premalign care poate evolua ntr-un adenocarcinom. alte tipuri de rniri ale esofagului, ca: ngurgitarea de leie, substane caustice. istoria medical a pacientului - cel care a avut un cancer n zona capului, gtului prezint riscul de a avea un cancer esofagian.Se deosebesc patru stadii ale cancerului esofagian :I - cancerul este prezent numai n stratul superior al celulelor ce cptuesc esofagul.II - cancerul implic straturi de profunzime ale celulelor ce cptuesc esofagul sau s-a rspndit la ganglionii limfatici din vecintate.III - cancerul s-a rspndit adnc n pereii esofagului sau s-a rspndit la esuturi sau/i la ganglionii limfatici din apropierea esofagului.IV - cancerul s-a rspndit n alte pri ale corpului.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de suspiciune se pune pe baza tabloului clinic, iar confirmarea este obinut prin investigaii paraclinice.La examenul radiologic cu past baritat, leziunea canceroas apare ca o ngustare a esofagului cu contur neregulat, ca un defect de umplere (imagine lacunar), orificiul cardia n permanen deschis prin infiltrare tumoral.Citologia exfoliativa prin evidenierea celulelor canceroase n lichidul de spltur esofagian cu ser fiziologic, are o fidelitate de 80-90%.Bronhoscopia ne ofer date despre situaia traheii i a bronhiilor principale.Abordarea terapeutic a cancerului de esofag depinde de stadiul tumorii.

DIAGNOSTICUL POZITIVDiagnosticul pozitiv se face cu ajutorul anamnezei si pe baza examenului radiologie si al esofagoscopiei.

STUDII IMAGISTICEEsofagoscopia cu biopsie si citologie abraziva dirijata evidentiaza urmatoarele forme de cancer esofagian: vegetativa conopidiforma, ulcero-vegetanta si infiltrativa cu stenoza esofagiana asimetrica. Biologia si citologia abraziva dirijata evidentiaza prezenta celulelor maligne. Computer tomografia este utilizata pentru a preciza extensia tumorala in organele vecine. Examenul radiologic baritat poate arata urmatoarele aspecte: imagine lacunara, de nisa sau stenoza maligna. Endoscopia arata in ce masura este afectat peretele esofagian.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIALDiagnosticul diferential se face cu celelalte afectiuni esofagiene care provoaca disfagie, dureri si regurgitatii, spasm esofagian, stenoze caustice sau inflamatorii, diverticuli esofagieni, megaesofag. De asemenea, vom face diagnosticul cu compresiunile extrinsece: tumori mediastinale, anevrism aortic.Diagnosticul diferential se face cu: stenoza benigna esofagiana, acalazia cardiei, cancerul gastric cu localizare la nivelul fornixului, tumorile esofagiene benigne, tumorile mediastinale care determina o compresiune extrinseca esofagiana.

PATOGENIE

Carcinomul scuamos se dezvolta din celulele epiteliale ale epiteliului esofagian pluristratificat. Este mai frecvent la barbati, la negri dupa 50 de ani, aviind o prevalenta mai crescuta in unele regiuni din China, Iran si Europa. Cancerul scuamos esofagian se prezinta macroscopic sub urmatoarele forme: - forma vegetanta-polipoida- forma ulcerativa- forma infiltrativa- forma mixta, ulcero-vegetanta. Microscopic este un epiteliom malpighian-spinocelular. Adenocarcinomul apare frecvent ca o complicatie a esofagului Barrett, fiind mai frecvent la barbati, dupa 40 de ani, la care se impune o supraveghere endoscopica sistematica pentru a se decela in stadiu precoce. Boala de reflux gastroesofagian este factorul declansator principal. Lezarea repetata a epiteliului esofagian de catre sucul gastric regurgitat determina transformarea epiteliului scuamos in epiteliu cilindric intestinal. Alterarile genetice care urmeaza determina instalarea displaziei in diferite grade. Melanomul esofagian primitiv sau secundar, este o tumora agresiva cu metastaze rapid instalate. Macroscopic se prezinta ca o tumora unica, pigmentata, pediculata si ulcerata. Carcinomul cu celule mici este rar, extrem de malign, cu disfagie marcata si prgnostic sever. La aceste tumori maligne esofagiene se adauga carcinosarcomul si limfomul.

TRATAMENT

TRATAMENTUL PALIATIVTratamentul paliativ este indicat la pacienii cu extensie local mare a tumorii i cu metastaze la distan, care, din nefericire, sunt incurabili.Scopul tratamentului paliativ este de a obine o ameliorare a durerilor i a disfagiei.Din cadrul tratamentul paliativ fac parte rezecia (ndeprtarea chirurgical) paliativ a esofagului, radioterapia i aplicarea endoscopic a unui tratament cu laser.

TRATAMENTUL CURATIVTratamentul curativ pentru situaiile de boal curabil este un tratament multimodal, cu scopul de a obine o supravieuire ct mai lung.Tratamentul multimodal cuprinde intervenia chirurgical, chimio- asociat cu radioterapia, tratamentul chirurgical asociat cu chimioterapie i radioterapie.Procedura chirurgical cu cea mai sczut morbiditate este esofagotomia transhiatal cu anastomozarea stomacului la esofagul cervical.Pentru cancerul treimii inferioare a esofagului tratamentul chirurgical d rezultate mai bune, iar pentru cele dou treimi superioare este mai indicat radioterapia.Metodele chirurgicale constau n extirparea tumorii i evidarea larg a ganglionilor stelai. S-au utilizat i extirpri ale esofagului n totalitate, urmate de esofagoplastie.n cadrul chimioterapiei, cei mai eficieni ageni chimioterapici sunt Cisplatinul i Fluorouracilul. n cancerul esofagian, rata de supravieuire la 5 ani este mai mic de 15%. De foarte muli ani prognosticul bolii nu s-a imbuntit, cu toate c tehnicile chirurgicale s-au mbuntit i au aprut noi generaii de citostatice, deoarece pacienii se prezint tardiv la medicul oncolog, cnd deja se gsesc n forme avansate de boal.

CAPITOLUL IISTUDII DE CAZ

CAZUL I

NUME SI PRENUME: A.C.SEX: masculinVRSTA: 56 ani;DOMICILIUL: Sulina;ANAMNEZA:Antecedente heredo-colaterale:fr importanAntecedente personale fizice i patologice:ulcer duodenal(diagnosticat endoscopic n 2008), Ciroza hepatica.Condiii de via i munc:satisfactoare;Comportamente (fumat, alcool):consumator de alcool;Medicaie de fond administrat naintea internrii:Eurovita,SpironolactonaMOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena, astenie, stari lipotemice.ISTORICUL BOLII:Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica i Ulcer duodenal n antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgentapentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenal

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIV Stare generala: alterat; Stare de nutriie: afectata; Talie:1,75 m; Greutate: 60 kg; Tegumente: palide, purpura generalizata; esut conjunctivo-adipos: normal repartizat; Sistem ganglionr: nu se palpeaz; Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof; Sistem osteo-articular:integru, mobil; Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicularprezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ; Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, ocapexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,AV 97b/min. tahicardie Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrilerespiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampularectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea; Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm,consistenta de organ; Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice. Sistem nervos: orientat temporo-spaial.ex. Endoscopic:dupa restabilirea volemica examenul endoscopicstabileste diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata),ulcer duodenal, gastrita eroziv hemoragica sngerare activa n cursul examinarii.Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei:sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, seinstituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutiiperfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie pacientul prezinta amplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic;sursa de dificultate este alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;2) Nevoia de a bea i a mnca pacientul prezinta grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; sursa de dificultate sonda naso-gastrica, anxietate3) Nevoia de a elimina pacientul are varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ;melena; sursa de dificultate hemoragiile abundente; dezechilibrulhidroelectrolitic; hidratare insuficient;4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur pacientul are dificulatate de a se deplasa; sursa de dificultate anemie, ameteala;5) Nevoia de dormi i a se odihni pacientul prezinta epuizare, slbiciune;surs de dificultate:durere,anxietate, dificultate n a-i stpni stresul;6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca pacientul prezinta diminuarea mobilitii; surs de dificultate slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale pacientul prezinta hipotermie, frison; surs de dificultate dezechilibru hidroelectrolitic i volemic 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele imucoasele pacientul prezinta purpura generalizata, hematemeza imelena; sursa de dificultate disconfort, slabiciune, stras, anxietate9) Nevoia de a evita pericole pacientul prezinta anxietate, frica; sursa de dificultate hematemeza, melena;10) Nevoia de a comunica pacientul prezinta tristete, nelinite; sursa de dificultate anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, dea practica religia pacientul prezint sentimente de culpabilitate, nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; durata de spitalizare mare;12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii pacientul prezinta dificultatea de a se realiza; renuntareatemporara la activitatea i funcia pe care o detine; sursa de dificultate incapacitatea de a se adapta la realitate;13) Nevoia de a se recrea pacientul prezinta tristete, indispoziie; sursa de dificultate disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; pacientul prezint dezinteres n a indeplini activitirecreative14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea pacientul nu si-a insusit noile cunostinte

In urma interpretarii si departajarii datelor culese am constatat ca au fost alterate urmatoarele nevoi :1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie2. Nevoia de a se alimenta i hidrata3. Nevoia de a elimina4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale5. Nevoia de a evita pericole6. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

PLAN DE INGRIJIRE

ZIUA I DE SPITALIZARENevoiadependentaDiagnostic de nursingObiective Intervenii Evaluare

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Alterarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie manifestata priniritarea mucoasei bucale, datorita sondei naso-gastricePacientul s respire fr dificultate;s aib un ritm circulator i respirator regulat;-efectueaza igina bucala;

-pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata

-tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive);

-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale;

-se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;

-aerisirea salonului;

-schimbarea lenjeriei de corp i de pat;

-pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ;

Pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;

Nevoia de a se alimenta i hidrata

Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestata pringreturi, varsaturi, datorita sondei naso-gastrica, Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;

-efectueaza igiena bucala ;

-incurajeaza pacientul ;

-opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;

-alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; -dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cucantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;

-face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;

-invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia

Pacientul prezint grea i inapeten

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prindezechilibrul hidroelectrolitic datorita hidratarii insuficientPacientul s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limitefiziologice, s elimine un scaunnormal colorat;

-efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului;

-se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie-excreie;

-daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul;

-ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;

-linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa;

-urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei;

Pacientul prezint melena, hematurie macroscopica

Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normaleAlterarea nevoii de a -si mentine temperatura corpului n limite normale manifestata prindezechilibru hidroelectrolitic i volemic datorita hipotermieiPacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic-se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal;

-incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;

-creste treptat temperatura mediului ambiant;

-asigura mbracaminte lejera;

-daca este n frison, incalzeste bolnavul (paturi, sticle cu apa calda,etc)

-calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h;

-ii schimba lenjeria de corp i de pat;

Pacientul prezinthipotermie i frisoane

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura manifestata prin dificulatate de a se deplasa datorita anemiei, ametelii

Pacientul s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajulsecretiilor bronsice- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;

- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;

- asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;

- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

Pacientul prezint ameteala, slabiciune

Nevoia de a evita pericoleAlterarea nevoii de a evita pericolele manifestata prinhematemeza, melena datorita riscului de recidiva hemoragicaPacientul s-i diminueze starea de agitatie;s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente

-informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperarea starii de sanatate;

-favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;

-asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;

Pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect dezat de cafea

ZIUA II DE SPITALIZARE

NevoiadependentaDiagnostic de nursingObiective Intervenii Evaluare

Nevoia de a respira i a avea o buna circulaieAlterarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie manifestata prindisconfort abdominal datorita alterarii mucoasei bucalePacientul s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; s respire fr dificultate-efectueaza igina bucala;




-se hidrateaza parenteral la indicaia medicului

Pacientul prezint puls, T.A in limite normale

Nevoia de a eliminaAlterarea nevoii de a elimina manifestata prinvarsaturile cu snge; oligurie; hematuria datorita hemoragiei abundentePacientul s elimine un scaun normal colorat, culoarea urinei sa se normalizeze


-se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie;


-ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; -linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa;


Pacientul s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice

Nevoia de a bea i a mncaAlterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestata prinInapeten datorita greaurilor, vrsturilorPacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi-opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;

-efectueaza igiena bucala

-alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;

-dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;



Pacientul are o stare de bine, fara greturi, varsaturi ,este echilibrat hidroelectro-litic

Nevoia de a evita pericoleAlterarea nevoii de a evita pericolele manifestata prinintoleranta la efort fizic datorita anemiei si oboselii

Pacientul s-i diminueze oboseala;s beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizice exagerat-informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperarea starii de sanatate;

-favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;

-asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericolePacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru apreveni o eventuala recidiva

EVALUARE FINALA

Pacientul A.C. n vrst de 56 ani se interneaz pe secia medical acuznd dureri colicative n regiunea epigastric, grea, vrsturi alimentare postprandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihicprogresiv, ameeli, insomnii,anxietate moderat.Se continua tratamentul cu Adrenostazin 2 fi,Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6hRecomandri la externare: pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien s beneficieze de o educaie sanitar adecvat s respecte regimul alimentar evitnd alimentele bogate n lipide,condimentele repaus fizic i psihic

CAZUL II

Culegerea datelorNUME SI PRENUME :V.C.VARSTA: 60 ANISTARE CIVILA:casatoritSEX: masculinNATIONALITATE: romanaOCUPATIE:pensionarRELIGIE: ortodoxDATE VARIABILE:DOMICILIUL-TulceaPacientul este casatorita,nu are copii. Locuieste cu sotia intr-un apartament cu 2 camere. Pacientul nu fumeaza , nu bea cafea, nu consuma alcool.Alimentatia pacientului este haotica.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:-mama:decedata la 47 de ani-colaps periferic-tata:decedat la 57 de ani AVC-un frate-decedat la 48 de ani-HTA`ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-reumatism articular acut in adolescenta-amigdalite repetate-colecistopatie cronicaDATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA:DATE ANTOPOMETRICE: -greutate corporala 50 kg;-naltime 1,73 m-grup sangvin AB IV-RH (+)PACIENTUL A FACUT TOATE VACCINARILE - corespunzatoare vrstei.AFECTIUNI INFECTO CONTAGIOASE - de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica neaga.ANTECEDENTELE HETERO-COLATERALE: fara importantaANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE: apendictomie la 14 aniDATA INTERNARII: 20.01.2012DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Stenoza esofagiana verosimil maligna, in 1/3 inferioaera a esofagului toracic. MOTIVELE INTERNRII:- disfagie inalta pentru solide- inapetenta- durere retrosternala- vrsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate;- slbire n greutate.ISTORICUL BOLII Bolnavul V.C. pensionar, domiciliat n Tulcea, sa internat prin policlinica, in urma cu 7 zile, pentru : disfagie, inapetenta, scadere ponderala, durere retrosternala. Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza insidios in urma cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderata localizata retrosternal provocata de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanenta, cedand, initial, spontan sau la analgetice uzuale. In paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparand astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata (aproximativ 15 kg. in 6 luni) . Se prezinta la medic, unde in urma investigatiilor paraclinice se evidentiaza o stenoza a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slabire evidenta, apetit pierdut, diureza, tranzit prezent, disfagie aproape completa cu durere retrosternala.Starea de slabiciune a bolnavului (inaltime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, tesut adipos subcutanat practic absent.EXAMENE DE LABORATORVSH = 47 mm/hUree= 36 mg/dlGlicemie= 95 mg/dl RA = 25 mEq/lTGP = 61 U/lTGO = 53FA = 222 U/l Hb= 10,5 g %PN = 57 %TR = 343.000/ mm3IP = 96 % PT= 72g/lEx. Radiologic la nivelul esofagului toracic pe versantul lateral drept deasupra butonului aortic imagine lacunara o valara 5/3 cm relativ bine delimitat cu posibila a partenenta la perete. Gastrectomie totala. Anastomoza eso-jejunalaRx.Toracicscleroemfizem. Absenta metastazelor. Absenta leziunilor evolutiveEx. Echograficficat fara leziuni secundare HemangiomhepaticEx. Endoscopic formatiune vegetanta, friabila, sangeranda la 24 cm de arcada dentara, ce obstrueaza lumenul esofagian si care se intinde pana la 28-29 cm. Gastrectomie totala.Ex. ORL paralizie recurentiala stangaEXAMEN CLINIC GENERAL:- tegumente i mucoase: palide;- sistemul musculo-adipos: normal reprezentat;- sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpeaz;- sistemul osteoarticular. Integru;- aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibraiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracic; murmurul vezicular prezent, diminuat;- aparatul cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fr sufluri;- puls: 60 bti/minut;- aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare n epigastru, subombilical; ficat i splina nepalpabile;- aparatul urogenital: - miciuni normale;- urina limpede;- lojile normale libere nedureroase la palpare;- organele genitale externe normale.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie pacientul prezinta amplitudini respiratorii modificate; hipotensiune, puls tahicardic; pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate sursa de dificultate este astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata alterarea mucoasei bucale; disconfort abdominal;;2) Nevoia de a bea i a mnca pacientul prezinta grea, inapeten; sursa de dificultate mese neregulate cu mancaruri condimentate, necesarul de lichide il obtine din sucuri ,cafea, compoturi, apa minerala 1500-2000 ml/zi3) Nevoia de a elimina pacientul are oligurie; hematuria ;melena; sursa de dificultate hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient;4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur pacientul are dificulatate de a se deplasa; sursa de dificultate anemie, ameteala, stare de epuizare;5) Nevoia de dormi i a se odihni pacientul prezinta epuizare, slbiciune;surs de dificultate:durere,anxietate;6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca pacientul prezinta diminuarea mobilitii; surs de dificultate slbiciune, fatigabilitate;7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale pacientul prezinta frison; surs de dificultate dezechilibru hidroelectrolitic;8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele imucoasele pacientul prezinta disconfort,slabiciune, stras, anxietate9) Nevoia de a evita pericole pacientul prezinta anxietate, frica; hematemeza, melena;10) Nevoia de a comunica pacientul prezinta nelinite; anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia pacientul prezint nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; durata de spitalizare foarte mare;12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii pacientul prezinta dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitate , incapacitatea de a se adapta la realitate;13) Nevoia de a se recrea pacientul prezinta indispoziie; disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea pacientul nu si-a insusit noile cunostinte din lipsa de informatii

In urma interpretarii si departajarii datelor culese de la al doilea caz luat in studiu, am constatat ca au fost alterate urmatoarele nevoi :1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie2. Nevoia de a se alimenta i hidrata3. Nevoia de a elimina4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur5. Nevoia de a dormi i odihni6. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

PLAN DE INGRIJIRE INDIVIDUALIZAT

ZIUA I DE SPITALIZARE



Alterarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie manifestata prinastenie, fatigabilitate datorita sondei naso-gastricePacientul s aib un ritm circulator i respirator regulat;-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timpegale;



-efectueaza igina bucala;





Pacientul prezint puls tahicardic


Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura manifestata prinscade n greutate;astenie; inapeten;paloare; adinamie datorita starii de epuizarePacientul s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajulsecretiilor bronsice- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;




Pacientul este echilibrat psihic i electrolitic

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prinoligurie; hematurie ;melena datorita hidratarii insuficientPacientul s aiba tranzit intestinal n limite fiziologice, s elimine scaunnormal colorat;







-administrez medicatia la indicatia medicului Adrenostazin 2 fi,Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6hPacientul prezint melena, hematurie macroscopica


Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestat prin:inapeten, vrsturi,ametealasete,anemie datorita sondei naso-gastricaPacientului sa i se asigure echilibrul hidroelectro-litic prin solutiiperfuzabile,snge, plasma la indicatia medicului-meninerea unei igienebucale perfect

-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;






Pacientul cunoate regimul igieno-dietetic ce trebuie respectat





-tehnici de favorizare a circulaiei (se maseaz extremitile declive);





Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestata prininapeten, vrsturi,ametealasete,anemie,dezechilibruhidroelectroliticAsiguraechilibrulhidroelectro-litic prin solutiiperfuzabile,sange, plasmala indicatiamedicului-meninerea unei igienebucale perfect;

-explic necesitateahidratrii i a repausuluialimentar pana laoprirea hemoragiei i apoi regim alimentar

-administrez medicatia la indicatia medicului Adrenostazin 2 fi,Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h

Pacientul cunoateregimuligieno-dieteticce trebuie respectatpentru prevenirea complicatiilor

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prinscaune melenice datorita alterariimucoaseiintestinalePacientul saib tranzitintestinal inlimite fiziologice normale-supravegheaza scaunulpacientului cantitativ i caracteristicile lui i le noteaza in FO

-incurajeaz pacientuls-i exprime gandurilei sentimentele inlegatur cu problema dedependen;

-explica pacientului ce alimente s consume.

Pacientul prezintscaun cuaspect normal

Nevoia de a dormi i odihni

Alterarea nevoii de a dormi si de a se odihni manifestata prinepuizare,insomnie,agitatie datorita boliiInvpacientul s-idesfasoareactiviti zilnicedupa ritmuli intereselesale

-asigura mediul adecvatpentru ca pacientuls se poat odihni.

-pacientul s-i exprimestrile de nelinite.

-favorizeaza un climat de liniste i securitate

Pacientul esterelaxat i sepoate odihni

Nevoia de a invaa despre boalaDificultatea de a nvaa manifestata prin cunotine insuficiente, anxietate datorita lipsei de informareEducarea pacientului pentru a sti regimul alimentar, efectele medicamen-telor.- se ncearca implicarea pacientului n anumite activitai\ discuii cu ceilalti pacienti pentru a alunga starea i gndurile negative

- se folosete un limbaj cunoscut de pacient, - se educa pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sanataiiPacientul beneficieaza de sursa de informarePacientul a deprins noiuni n ceea ce privete necesitatea interveniilor

ZIUA III DE SPITALIZARE



Alterarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie manifestata prinamplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic datorita sondei nasogastrice si disconfortului abdominalPacientul s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; s respire fr dificultate;s aib un ritm circulator i respirator regulat- efectueaza igina bucala;

- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata

- tehnici de favorizare a circulaiei (se maseaz extremitile declive);

- msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timpegale;

- se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;

- aerisirea salonului;

- schimbarea lenjeriei de corp i de pat;

Pacientul prezint puls, T.A.in limite normale


Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestata pringrea, vrsturi, inapeten datorita sondei naso-gastricaPacientul s fie echilibrat hidroelectro-litic i acido-bazic- rehidratarea oral cu cantiti mici de lichide reci (ap, ceaiuri cu ghea);

- se face bilanul increta-excreta;- se monitorizeaz funciile vitale i vegetative.( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporal) si se noteaz n foia de observaii;

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;

- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

- pacientul sa fie echilibrat psihic.

- s bea minim 1500 ml de lichide


Pacientul are starea general ameliorat

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prinoligurie; hematuria ;melena datorita dezechilibruluihidroelectroliticPacientul s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal in limitefiziologice- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatiamedicului;

- se asigur aportul de lichide adecvat, in funcie de bilanul hidricingestie/excreie;

- daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-icapul;

- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;

- linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele inlegatura cu problema sa;

- urmareste i noteaza in FO consistenta, culoarea i frecventavarsaturilor, a scaunelor i a urinei; - s elimine un scaun normal colorat;

- s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal in limitefiziologice ;

- sa fie menajat fizic i psihic in timpul varsaturilor ;

- sa asigure o igiena bucala adecvata;- emisie de urina normal 1200 ml/24 h;

- culoarea urinei sa se normalizeze;

- sa aiba mucoase perianale curate i integre;

Pacientul nu mai prezint melena, hematurie macroscopica


Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura manifestata prin alterarea mobilitii datorita anemiei si ametelii

Pacientul s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia si circulatia

- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;




Pacientul nu mai prezinte ameteala, slabiciune

EVALUARE FINALA

Pacientul V.C. n vrst de 62 ani, se interneaz pentru dureri n hipocondrul drept, disfagie inalta pentru solide, inapetenta, durere retrosternala, vrsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate, slbire n greutate. In paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparand astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata (aproximativ 15 kg. in 6 luni) . Starea de slabiciune a bolnavului (inaltime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, tesut adipos subcutanat practic absent.Examenele clinice i endoscopice susin diagnosticul de stenoza esofagiana verosimil maligna, in 1/3 inferioaera a esofagului toracic.Recomandri la externare: regim igieno-dietetic de gastro-protecie; pregtirea alimentelor fr excese de condimente, fierbini sau reci; orarul mesei mese regulate; igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian placut; s respecte tratamentul prescris de medic; s revin la control peste o lun.

CAZUL III

NUME SI PRENUME : B.A.VARSTA: 55 ANISTARE CIVILA:casatoritSEX: masculinNATIONALITATE: romanaOCUPATIE:zidarRELIGIE: ortodoxDATE VARIABILE:DOMICILIUL-TulceaPacientul este casatorita, are 2 copii. Locuieste cu sotia intr-un apartament cu 2 camere. Pacientul nu fumeaza , nu bea cafea, nu consuma alcool. Alimentatia pacientului este haotica.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:-mama:decedata la 55 de ani-colaps periferic-tata:decedat la 60 de ani AVC-un frate-decedat la 38 de ani-HTA`ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-reumatism articular acut in adolescenta-amigdalite repetate-colecistopatie cronicaDATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA:DATE ANTOPOMETRICE: -greutate corporala 55 kg;-naltime 1,75 m-grup sangvin B III-RH (+)PACIENTUL A FACUT TOATE VACCINARILE - corespunzatoare vrstei.AFECTIUNI INFECTO CONTAGIOASE - de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica neaga.ANTECEDENTELE HETERO-COLATERALE: fara importantaANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE: apendictomie la 18 aniDATA INTERNARII: 25.04.2012DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Stenoza esofagiana verosimil maligna, in 1/3 inferioaera a esofagului toracic. MOTIVELE INTERNRII:- disfagie inalta pentru solide- inapetenta- durere retrosternala- vrsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate;- slbire n greutate.ISTORICUL BOLII Bolnavul B.A.. , domiciliat n Tulcea, sa internat prin policlinica, in urma cu 7 zile, pentru : disfagie, inapetenta, scadere ponderala, durere retrosternala. Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza insidios in urma cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderata localizata retrosternal provocata de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanenta, cedand, initial, spontan sau la analgetice uzuale. In paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparand astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata (aproximativ 15 kg. in 6 luni) . Se prezinta la medic, unde in urma investigatiilor paraclinice se evidentiaza o stenoza a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slabire evidenta, apetit pierdut, diureza, tranzit prezent, disfagie aproape completa cu durere retrosternala.Starea de slabiciune a bolnavului (inaltime=175 cm, G=55 kg.) tegumentele palide, uscate, tesut adipos subcutanat practic absent.EXAMENE DE LABORATORVSH = 47 mm/hUree= 36 mg/dlGlicemie= 95 mg/dl RA = 25 mEq/lTGP = 61 U/lTGO = 53FA = 222 U/l Hb= 10,5 g %PN = 57 %TR = 343.000/ mm3IP = 96 % PT= 72g/lEx. Radiologic la nivelul esofagului toracic pe versantul lateral drept deasupra butonului aortic imagine lacunara o valara 5/3 cm relativ bine delimitat cu posibila a partenenta la perete. Gastrectomie totala. Anastomoza eso-jejunalaRx.Toracicscleroemfizem. Absenta metastazelor. Absenta leziunilor evolutiveEx. Echograficficat fara leziuni secundare HemangiomhepaticEx. Endoscopic formatiune vegetanta, friabila, sangeranda la 24 cm de arcada dentara, ce obstrueaza lumenul esofagian si care se intinde pana la 28-29 cm. Gastrectomie totala.Ex. ORL paralizie recurentiala stangaEXAMEN CLINIC GENERAL:- tegumente i mucoase: palide;- sistemul musculo-adipos: normal reprezentat;- sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpeaz;- sistemul osteoarticular. Integru;- aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibraiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracic; murmurul vezicular prezent, diminuat;- aparatul cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fr sufluri;- puls: 60 bti/minut;- aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare n epigastru, subombilical; ficat i splina nepalpabile;- aparatul urogenital: - miciuni normale;- urina limpede;- lojile normale libere nedureroase la palpare;- organele genitale externe normale.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie pacientul prezinta amplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic;sursa de dificultate este alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;2) Nevoia de a bea i a mnca pacientul prezinta grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; sursa de dificultate sonda naso-gastrica, anxietate3) Nevoia de a elimina pacientul are varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ;melena; sursa de dificultate hemoragiile abundente; dezechilibrulhidroelectrolitic; hidratare insuficient;4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur pacientul are dificulatate de a se deplasa; sursa de dificultate anemie, ameteala;5) Nevoia de dormi i a se odihni pacientul prezinta epuizare, slbiciune;surs de dificultate:durere,anxietate, dificultate n a-i stpni stresul;6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca pacientul prezinta diminuarea mobilitii; surs de dificultate slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale pacientul prezinta hipotermie, frison; surs de dificultate dezechilibru hidroelectrolitic i volemic 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele imucoasele pacientul prezinta purpura generalizata, hematemeza imelena; sursa de dificultate disconfort, slabiciune, stras, anxietate9) Nevoia de a evita pericole pacientul prezinta anxietate, frica; sursa de dificultate hematemeza, melena;10) Nevoia de a comunica pacientul prezinta tristete, nelinite; sursa de dificultate anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, dea practica religia pacientul prezint sentimente de culpabilitate, nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; durata de spitalizare mare;12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii pacientul prezinta dificultatea de a se realiza; renuntareatemporara la activitatea i funcia pe care o detine; sursa de dificultate incapacitatea de a se adapta la realitate;13) Nevoia de a se recrea pacientul prezinta tristete, indispoziie; sursa de dificultate disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; pacientul prezint dezinteres n a indeplini activitirecreative14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea pacientul nu si-a insusit noile cunostinte

In urma interpretarii si departajarii datelor culese de la al treilea caz luat in studiu, am constatat ca au fost alterate urmatoarele nevoi :1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie2. Nevoia de a se alimenta i hidrata3. Nevoia de a elimina4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur5. Nevoia de a dormi i odihni6. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

PLAN DE INGRIJIRE INDIVIDUALIZAT

ZIUA I DE SPITALIZARE



Alterarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie manifestata prinastenie, fatigabilitate datorita sondei naso-gastricePacientul s aib un ritm circulator i respirator regulat;-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timpegale;



-efectueaza igina bucala;





Pacientul prezint puls tahicardic


Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura manifestata prinscade n greutate;astenie; inapeten;paloare; adinamie datorita starii de epuizarePacientul s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajulsecretiilor bronsice- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;




Pacientul este echilibrat psihic i electrolitic

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prinoligurie; hematurie ;melena datorita hidratarii insuficientPacientul s aiba tranzit intestinal n limite fiziologice, s elimine scaunnormal colorat;







-administrez medicatia la indicatia medicului Adrenostazin 2 fi,Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6hPacientul prezint melena, hematurie macroscopica


Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestat prin:inapeten, vrsturi,ametealasete,anemie datorita sondei naso-gastricaPacientului sa i se asigure echilibrul hidroelectro-litic prin solutiiperfuzabile,snge, plasma la indicatia medicului-meninerea unei igienebucale perfect

-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;






Pacientul cunoate regimul igieno-dietetic ce trebuie respectat





-tehnici de favorizare a circulaiei (se maseaz extremitile declive);





Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestata prininapeten, vrsturi,ametealasete,anemie,dezechilibruhidroelectroliticAsiguraechilibrulhidroelectro-litic prin solutiiperfuzabile,sange, plasmala indicatiamedicului-meninerea unei igienebucale perfect;

-explic necesitateahidratrii i a repausuluialimentar pana laoprirea hemoragiei i apoi regim alimentar


Pacientul cunoateregimuligieno-dieteticce trebuie respectatpentru prevenirea complicatiilor

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prinscaune melenice datorita alterariimucoaseiintestinalePacientul saib tranzitintestinal inlimite fiziologice normale-supravegheaza scaunulpacientului cantitativ i caracteristicile lui i le noteaza in FO

-incurajeaz pacientuls-i exprime gandurilei sentimentele inlegatur cu problema dedependen;

-explica pacientului ce alimente s consume.

Pacientul prezintscaun cuaspect normal

Nevoia de a dormi i odihni

Alterarea nevoii de a dormi si de a se odihni manifestata prinepuizare,insomnie,agitatie datorita boliiInvpacientul s-idesfasoareactiviti zilnicedupa ritmuli intereselesale

-asigura mediul adecvatpentru ca pacientuls se poat odihni.

-pacientul s-i exprimestrile de nelinite.

-favorizeaza un climat de liniste i securitate

Pacientul esterelaxat i sepoate odihni

Nevoia de a invaa despre boalaDificultatea de a nvaa manifestata prin cunotine insuficiente, anxietate datorita lipsei de informareEducarea pacientului pentru a sti regimul alimentar, efectele medicamen-telor.- se ncearca implicarea pacientului n anumite activitai\ discuii cu ceilalti pacienti pentru a alunga starea i gndurile negative

- se folosete un limbaj cunoscut de pacient, - se educa pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sanataiiPacientul beneficieaza de sursa de informarePacientul a deprins noiuni n ceea ce privete necesitatea interveniilor

ZIUA III DE SPITALIZARE



Alterarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie manifestata prinamplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic datorita sondei nasogastrice si disconfortului abdominalPacientul s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; s respire fr dificultate;s aib un ritm circulator i respirator regulat- efectueaza igina bucala;

- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata

- tehnici de favorizare a circulaiei (se maseaz extremitile declive);

- msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timpegale;

- se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;

- aerisirea salonului;

- schimbarea lenjeriei de corp i de pat;

Pacientul prezint puls, T.A.in limite normale


Alterarea nevoii de a se alimenta i hidrata manifestata pringrea, vrsturi, inapeten datorita sondei naso-gastricaPacientul s fie echilibrat hidroelectro-litic i acido-bazic- rehidratarea oral cu cantiti mici de lichide reci (ap, ceaiuri cu ghea);

- se face bilanul increta-excreta;- se monitorizeaz funciile vitale i vegetative.( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporal) si se noteaz n foia de observaii;

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;

- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

- pacientul sa fie echilibrat psihic.

- s bea minim 1500 ml de lichide


Pacientul are starea general ameliorat

Nevoia de a elimina

Alterarea nevoii de a elimina manifestata prinoligurie; hematuria ;melena datorita dezechilibruluihidroelectroliticPacientul s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal in limitefiziologice- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatiamedicului;

- se asigur aportul de lichide adecvat, in funcie de bilanul hidricingestie/excreie;

- daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-icapul;

- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;

- linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele inlegatura cu problema sa;

- urmareste i noteaza in FO consistenta, culoarea i frecventavarsaturilor, a scaunelor i a urinei; - s elimine un scaun normal colorat;

- s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal in limitefiziologice ;

- sa fie menajat fizic i psihic in timpul varsaturilor ;

- sa asigure o igiena bucala adecvata;- emisie de urina normal 1200 ml/24 h;

- culoarea urinei sa se normalizeze;

- sa aiba mucoase perianale curate i integre;

Pacientul nu mai prezint melena, hematurie macroscopica


Alterarea nevoii de a se misca si a avea o buna postura manifestata prin alterarea mobilitii datorita anemiei si ametelii

Pacientul s stea aezat in poziie care sa favorizeze respiratia si circulatia

- i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;




Pacientul nu mai prezinte ameteala, slabiciune

EVALUARE FINALA

Pacientul B.A. se interneaz pentru dureri n hipocondrul drept, disfagie inalta pentru solide, inapetenta, durere retrosternala, vrsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate, slbire n greutate. In paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparand astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata (aproximativ 15 kg. in 6 luni) . Starea de slabiciune a bolnavului (inaltime=175 cm, G=55 kg.) tegumentele palide, uscate, tesut adipos subcutanat practic absent.Examenele clinice i endoscopice susin diagnosticul de stenoza esofagiana verosimil maligna, in 1/3 inferioaera a esofagului toracic.Recomandri la externare: regim igieno-dietetic de gastro-protecie; pregtirea alimentelor fr excese de condimente, fierbini sau reci; orarul mesei mese regulate; igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian placut; s respecte tratamentul prescris de medic; s revin la control peste o lun.

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTULUI

ROLUL AM N ASIGURAREA CONDIIILOR DE NGRIJIRE

Boala duce la pierderea calitii vieii, modifica relaiile sociale la nivel de familie, profesional, timp liber i genereaz anumite probleme sociale, motive care impun asistenei medicale i celorlalte cadre medicale un efort deosebit n realizarea unui mediu de ngrijire optim.Comportarea personalului fa de bolnavii imobilizai trebuie s fie ct se poate de atent, deoarece acetia sunt anxioi, irascibili, capricioi.Asistenta medical va ine cont de starea psihic a bolnavului, avnd o comportare plin de blndee, calm, s fie preocupat de programul zilnic, s-l scoat la aer (cu cruciorul sau eventual cu patul) atenia cu care este nconjurat contribuind la ntrirea ncrederii n personalul sanitarprecum i la suportarea cu uurin a perioadei de spitalizare de ctrebolnav.Se va administra un regim ct mai complet posibil care s conin alimente cu toi factorii nutritivi, cu pregtire corect i sub toate formele de pregtire, suficient ca aport caloric, n funcie de vrsta pacientului i solicitrile energetice i neuropsihice profesionale i extraprofesionale ale acestuia.Asistenta medical asigura dieta de protecie gastric individualizata n funcie de fazele evolutive ale bolii, alimentaia fiind repartizat n 5mese pe zi, precum i repausul fizic i psihic al pacientului, mai alespostprandial n perioada dureroas. naintea fiecrei mese ntreabpacientul dac a prezentat dureri epigastrice i se asigura c acestea au disprut dup consumul de alimente. Va cntri bolnavul o dat pe sptmn, pentru a observa din timp scderile n greutate.Atunci cnd pacientul prezint inapetenta datorat simptomelor degreata i vrsturi i alimentaia i hidratarea este afectat prin deficit,asistenta medical alimenteaz pacientul parenteral pentru c acesta s fie echilibrat hidro electrolitic i nutriional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang,Aminomel), vitamine i electrolii dup indicaia medicului. Aceasta calculeaz numrul de calorii n funcie de diferite stri patologice,adugnd 13% pentru fiecare grad de temperatur peste 370C; 20-30%pentru agitaie, convulsii, distructii celulare.Asistenta medical exploreaz gusturile i obiceiurile alimentare alepacientului i contientizeaz pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii. Face bilanul lichidelor ingerate i eliminate. Servete pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor. nva pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar i echivalentele calitative i cantitative ale principiiloralimentare, n vederea nlocuirii unui aliment care declaneaz anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihic o face asigurnd un climat cald,confortabil, explicndu-i scopul interveniilor i ncurajnd pacientul. Asistenta medical are obligaia s supravegheze i s participe activ la administrarea medicaiei, cunoscnd foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum i efectele secundare ale acestora, pentru a putea nva pacientul s nu se sperie la apariia lor, fapt care ar putea declana starea de anxietate a acestuia. Deosebit de important este cunoaterea de ctre asistent medical a cilor de administrarea medicamentelor, aceasta putnd fi oral sau enterala i parenterala(ocolete tractul digestiv, are efect mai rapid), precum i a tehnicilorde efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injecii s.c.,i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie i antisepsie. Va urmri funciile vitale i va not n FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicaiei i diminuarea simptomelor bolii.

PREGTIREA PSIHIC a bolnavului ncepe din momentul internrii i are drept scop adaptarea bolnavului la noile condiii deviat, obinerea ncrederii n personalul medical i restabilirea echilibrului sau psihic.Asistenta medical are un rol foarte important n asigurarea confortului care este unul din factorii care ajut bolnavul s-i menin un tonus psihic optim astfel saloanele vor fi bine aerisite i luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri ncrederea bolnavului printr-un comportament corect i binevoitor,va calma team care-l domina la gndul c va suferi o intervenie chirurgical cu posibile urmri nefaste, i va explica, n termeni simpli, n ce const boala s i ce posibiliti terapeutice exist, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante uoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).

PREGTIREA BIOLOGIC difer n funcie de vrst, afeciune,stare general, natura interveniei i vizeaz att cercetarea constantelor hemostatice, ct i tratarea unor eventuale tarebiologice, ce ar putea ngreuna evoluia postoperatorie favorabil.Pregtirea preoperatorie presupune realizarea unui bilan biologic riguros. n afar HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice i a celorlalte constante sangvine, se recomand i efectuarea unei radiografii pulmonare i EKG. O urocultur de rutin se va efectua la cea mai mic suspiciune de infecie urinarExamenul fizic i istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efecturii unor teste suplimentare sangvine i de alt natur cum ar fi: grup sangvin i Rh, timp de sngerare i coagulare, uree sangvin, proteinemie, colesterol, EAB pentru ntregirea investigaiilor i n cazul unei operaii mai mari.

PREGTIREA CHIRURGICAL a bolnavului, presupune aplicarea unor msuri care s asigure desfurarea actului chirurgical n condiii optime.Igiena bolnavului trebuie avut n vedere nc de la internare,cnd se face baie general, apoi acesta va mbrca rufe curate. Dela aceast regul fac excepie doar urgenele majore a cror igiena va fi fcut de asisten medical pe poriunea de interes chirurgical.n seara premergtoare interveniei bolnavul este din nou invitat s fac baie general, mbrca lenjerie curat, tegumentele proase din zona de interes chirurgical vor fi rse apoi dezinfectate cu alcool i derivai de iod i pansate steril.Clisma preoperatorie nu este ntotdeauna necesar acelai efect se poate obine prin administrarea cu 12-24 ore nainte de operaie, de laxative uoare cu efect mai puin brutal i consumativ i cu un mai mic efect psihologic neplcut asupra bolnavului. n cazul persoanelor de sex feminine se ndeprteaz machiajul i lacul de unghii, pentru observarea corect i atent a circulaiei. ngrijiri postoperatoriiScopul ngrijirilor n perioada postoperatorie este recuperarea rapid a pacientului, prevenirea sau, dup caz, recunoaterea i tratarea complicaiilor, precum i asigurarea confortului pacientului pn la externarea sa din spital.n perioada postoperatorie ngrijirile acordate de asisten medical joac un rol foarte important n evoluia favorabil a pacientului. Dup operaie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la secia de terapie intensiv sau la salon, n funcie de tipul de intervenie chirurgical i de anestezie la care a fost supus i de tarele asociate de care sufer. Transportul din sala de operaie se face cu brancardul. Este indicat c pe timpul tra

cancer esofagian

Documents