1

2

Origen en las células basales del epitelio bronquial, aéreas centrales, lóbulos superiores (vértices pulmonares) y otros autores señalan bronquios segmentarios o lobulares

cavitarse en el 30%, asemejando un absceso de pulmón.

2do más frecuente, se asocia al consumo de cigarrillos

Mejor respuesta al tratamiento quirúrgico. hipercalcemia por secreción de la PTH (edad

avanzada, deshidratación, manifestaciones tardias son el coma y la confusión con insuficiencia renal y nefrocalcinosis. efrectos cardiovasculares tenemos el acortamiento del intervalo QT, onda T ancha, bloqueos cardiacos, arritmias ventriculares o asistolia)

osteoartropatia hipertrófica néumica , artropatia dolorosa simetrica que afecta a los huesos largos y de la mano (dedos de palillo)

El humo del tabaco contiene mas de 4, 000 químicos, los cuales son sustancias cancerígenas potenciales, las cuales pueden interactuar de distinta manera con las células del cuerpo en la carcinogénesis:

Como iniciadores ( hidrocarburos policiclicos aromaticos)

-Como promotores ( derivados del fenol) -Elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14 y

potasio 40).

LA BREA CAUSA destruccion epitelial lo q conlleva hiperplasia de celulas basales àestratificacion epitelial àmetaplasia à displasia ( lo cual puede originar un ca en el sitio displasico) à anaplasia ( tmb se puede ver un ca in situ o en un carcinoma de carácter invasivo.) Asbesto, sinergiza el efecto del tabaco. Aumenta notablemente el riesgo de ADENOCARCINOMA pulmonar en No fumadores y CARCINOMA DE CEL ESCAMOSAS en Fumadores.Exposición al gas radón, gas radioactivo k eleva el riesgo.

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

Bronquios proximales

Obstrucción, atelectasia y neumonía

Metástasis :- Ganglios linfáticos

hiliares y mediastínicos

Fc Varones

Recibe ese nombre por el aspecto escamoso de las células, las cuales contienen queratina

40-50% de los Ca pulmonares

Mayor asociación tabaquismo

Origen: células básales del epitelio bronquial

Pronóstico: bueno

Diseminación: linfática

Supervivencia: 5 años (35%) después de cirugia

localización

Hilio75%

Periferico25%

Carcinoma epidermoide

HombresAntecedentes

tabacoTumor

Queratinización

Perlas escamosasCel. escamosas

citoplasma denso eosinófilo

Puentes celulares

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Dietas deficientes en vitaminas a, c, e y selenioà su efecto protector es la inactivación de los radicales libres con potencial carcinogénico, endógenos y exógenos.Antecedente familiar directo:

-niveles aumentados de actividad del citocromoP450 y la enzima hidroxilasa de arilhidrocarburo vinculan mas probabilidad de adquirir el tabaquismo.

-deficiencia de transferasa de glutatión (inactiva los carcinógenos).

-desequilibrios cromosóicos, k ocasionan pérdidas de genes supresoresExposicion ocupacional: a agentes no identificados se relaciona con mayor riesgo con panaderos.. Enfermedades: bronquitis crónica, enfisema, asbestosis, tuberculosis.

ASPECTOS DE BIOLOGIA Y PATOGENIA MOLECULARCelulas de cancer de pulmon han adquirido lesion geneticaOncogenes dominates e inactivacion de genes supresores de tumoresDerivados de la nicotina son cancerigenos Mutacion en genes RB y p53 pueden causar cáncer de pulmón.

Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer de pulmón tienen un exceso de riesgo de dos a tres veces de cáncer pulmonar o de otros cánceresP450 (que metaboliza carcinógenosInhibidores de TK de EFFR(gefitinib o erlotinib)VEGF:estimula angiogenesis(bevacizumab)

El cáncer de pulmón da lugar a signos y síntomas producidos por :

crecimiento local del tumor Diseminacion linfaticaDiseminacion HematogenaSindrome paraneoplasico5 y 15% de los pacientes se detectan en fase .

El crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir

tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva).

El crecimiento periférico del tumor primario puede dar lugar a

dolor por afección pleural o de la pared torácica, tos, disnea de origen restrictivo

METASTASIS: SE DETECTAN METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS EN >50% DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA ESCAMOSO

Hígado (30-50%) Cerebro (20%) Esqueleto (20%) Riñón, suprarrenales (30-50%)

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Carcinomas de celulas escamosas: -Papilar. -Cels claras. -Cels pequeñas. -Basaloide

CentralAsociado tabaquismoCels con puentes y keratina.Cels escamosas malignas infiltrantes con necrosis central y cavitaciones à

Papilaràcrecimiento exofitico endobronquial.

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Basaloideà

Carcinoma sólido con diferenciación escamosa y esbozos de perlas córneas. HE, x 200

Carcinoma de células escamosas,vista microscópicaEstas células, con citoplasma rosado cargado de queratina, bordes celulares indistintos y puentes intercelulares , son características del carcinoma de células escamosas, que aquí se muestra a gran aumento. Puede observarse una figura de mitosis . Estos rasgos se ven en los tumores bien diferenciados (los que más separecen a la célula de origen). La mayoría de los carcinomas broncogénicos, sin embargo, son pobremente diferenciados. A menudo hay mutaciones de los genes RB, p53 y p16. Elsíndrome paraneoplásico que con más frecuencia acompaña al carcinoma de células escamosas del pulmón es la hipercalcemia por producción del péptido relacionado con la paratormona.

Es importante la toma de placas de tórax , las mas útiles son las tomadas en proyección posteroanterior y lateral.

En ellas podemos a encontrar las sig anormalidades: Opacidades por lo gral mayores de 3cm, irregulares,

especuladas, que distorsionan los vasos circundantes a ella(s)

Derrame pleural Areas de condensacion asi como atelectasias.

La TC contrastada, se debe pedir con ventana para: mediastino, parénquima pulmonar y para abd sup ( esta ventana nos sirve para evaluar la metástasis a suprarrenales o hígado las cuales no son nada raras en este tipo de canceres).La TC es muy útil para detectar adenopatías mediastinicas, invasión directa del mismo o a pared torácica o columna vertebral

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Varon 67 años, atelectasia, neumonitis obstructiva, S de Golden, lóbulo superior derecho

Varon 56 años, masa cavitaria aire - fluido, 5cm, lob superior derecho, carcinoma epidermoide cavitado

Varon 60 años, masa cavitaria, 4cm, lob superior derecho, extension al bronquio principal, hemoptisis, carcinoma epidermoide resecable

Mujer 62 años, lobulo medio derecho, parede engrosada en el pericardio, invasion mediastinica focal

Tumor de Pancoast, entre primera y segunda costilla

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Carcinoma de célulasescamosas, radiografía y TC _Obsérvese esta gran masa hiliar . La TC detórax muestra un gran carcinoma de célulasescamosas que afecta al lóbulo superior derechoy se extiende alrededor del bronquio principalderecho, invadiendo el mediastino y afectandoa los ganglios linfáticos del hilio .

DIAGNOSTICO POR CITOLOGÍABiopsia transbronquial.FNA transbronquial o transtoracica.Cepillado bronquial.Lavado bronquial.Lavado bronquioloalveolar.

Citología Esputoàcribado?Lesiones centralesà examinación broncoscopica [80%]Lesiones periféricasà FNA, esputo.

Inmunohistoquimicaa) Verificar diferenciación neuroendocrina en un

tumor: neuron-specific enolase, CD56 or neural cell adhesion molecule, synaptophysin, chromogranin, and Leu7.

b) Distinguir tumor primario de metástasis: Adenocarcinomas.-TTF-1-Citokeratinas 7,20

Carcinoma de células escamosas, vista macroscópicaEste carcinoma, localizado en la zona central del pulmón (como la mayoría de los carcinomas de células escamosas), obstruye el bronquio principalderecho. Es muy firme al tacto y la superficie de corte es de color blanco-pardusco. Es uno de los tumores malignos primarios más frecuentes del pulmón, más frecuente en fumadores; en esta imagen también se ve enfisema. Las áreas negras representan pigmento antracótico atrapado en eltumor y los ganglios linfáticos del hilio.

DETECCIÓN TEMPRANA Placa de toráx. Citología de 3 muestras. Para pacientes con factores de riesgo.

EN POBLACION DE ALTO RIESGO:

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o Mayor proporción de lesiones tempranas y resecables

o No se demostró efecto en Mortalidad o Por lo que no se recomienda un programa de

escrutinio en Población abierta

EVALUACIÓN DIAGNOSTICAHistoria clínicaExamen físicoLabàBH,QC Citología seriada esputo.Broncoscopia [biopsia]Medistianoscopia [afección ganglios] Rx AP y lateral.TACà pulmones, mediastino, hígado, suprarrenales.PETà metástasis. No detecta <15mm. RM cerebro si hay metástasis.Gammagrama óseo.

Al acudir por primera vez al médico, muchos sujetos con cáncer de pulmón tienen la ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADALos resultados de cinco estudios aleatorizados de tamizaje en el decenio de 1980 hechos con radiografías de tórax con análisis citológico del esputo o sin él, no mostraron influencia en la mortalidad específica de cáncer de pulmón, en personas de alto riesgo sometidas al tamizaje, si bien en los grupos a quienes se aplicó esta

medida, se detectaron cánceres en etapa más temprana.Un nuevo instrumento posible para la detección temprana del cáncer es la CT ESPIRAL, HELICOIDAL, DE CORTES FINOS, sin medio de contraste y en dosis pequeñas.Una vez que los signos, los síntomas o los estudios de detección sistemática sugieren la existencia de cáncer pulmonar, es necesario establecer el DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

EL TEJIDO TUMORAL SE PUEDE OBTENER POR MEDIO DE:a) una BIOPSIA bronquial o transbronquial en el

transcurso de la FIBROBRONCOSCOPIA; b) por BIOPSIA GANGLIONAR a través de una

MEDIASTINOSCOPIA; c) a partir de una MUESTRA QUIRÚRGICA en el

momento de la RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEFINITIVA; d) por BIOPSIA PERCUTÁNEA de una adenopatía, una

tumoración de tejidos blandos, una lesión osteolítica, la médula ósea o una lesión pleural; por medio de PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DIRIGIDA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA (CT) de tumoraciones torácicas o extratorácicas; o a partir de un bloque celular apropiado obtenido de un DERRAME pleura.

BIOPSIA DE PULMÓN. El paciente tendido en una camilla que se desliza a través de la máquina de tomografía computarizada (TC) que toma radiografías del interior del cuerpo.

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Las radiografías ayudan al médico a ver dónde está el tejido anormal en el pulmónSe inserta una aguja de biopsia a través de la pared torácica, hasta el área del tejido anormal del pulmón. Se extrae un pedazo pequeño de tejido a través de la aguja y se lo observa bajo el microscopio para verificar si hay signos de cáncer.

Categorías T Tis: carcinoma in situ.

T1: El cáncer no es mayor de 3 centímetros No se ha propagado a la pleura visceral No afecta a las ramas principales de los bronquios.T2:Es mayor de 3 centímetros.Afecta a los bronquios principalesSe ha propagado a la pleura visceral.No hay colapso total del pulmon o que tenga neumonía.

T3:Propagación a la pared torácica, al diafragma, a la pleura mediastínica o al pericardio parietalAfecta un bronquio principalPulmón colapsa completamente o que un pulmón completo presente neumonía.T4:Se ha propagado al mediastino, al corazón, a la tráquea, al esófago, a la columna vertebral o al punto donde la tráquea se ramifica en los bronquios derechos e izquierdos principales.Hay dos o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo.Hay derrame pleural maligno

Categorías NN0:

El cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos.N1:El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos dentro del pulmón, los ganglios linfáticos hiliares (localizados alrededor del área en la que el bronquio entra en el pulmón).Las metástasis afectan a los ganglios linfáticos sólo en el mismo lado del pulmón canceroso.

N2: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos subcarinales o a los ganglios linfáticos mediastínicos. Los ganglios linfáticos afectados están en el mismo lado del pulmón canceroso.N3: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos a cualquier lado del esternón y/o a los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos en el lado opuesto del pulmón canceroso.

Categorías M

M0: No hay propagación a distancia del cáncer. M1: El cáncer se ha propagado a una o más localizaciones

distantes. Las localizaciones consideradas distantes incluyen a otros lóbulos de los pulmones, los ganglios linfáticos aparte de los mencionados en las etapas N y otros órganos y tejidos, tales como el hígado, los huesos o el cerebro.

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PROCEMIENTOS GENERALES DE ESTADIFICACION

En los pacientes que presentan una tumoración en la radiografía de tórax o CT sin contraindicación manifiesta para una estrategia curativa por medio de cirugía o radioterapia tras la evaluación inicial, es necesario investigar el mediastino. En los pacientes que presentan enfermedad limitada al tórax pero no resecable y que por ello son aptos para quimioterapia neoadyuvante más cirugía o a radioterapia curativa aunada o no a quimioterapia, se realizan otras pruebas según esté indicado para evaluar síntomas específicos. En los pacientes que presentan cáncer no microcítico no susceptible de curación se realizan todos los procedimientos generales de valoración del estadio, más una fibrobroncoscopia, si está indicada para evaluar hemoptisis, obstrucción o neumonitis, así como una toracocentesis con citología del líquido (y drenaje con tubo torácico si procede) cuando existe derrame. La valoración general inicial del cáncer de pulmón con CT torácica y abdominal, así como una fibrobroncoscopia con lavados y muestras de biopsia para medir la extensión del tumor antes del tratamiento.la CT craneal, ya que 10% de los pacientes tienen metástasis; y la gammagrafía (ósea) si los síntomas u otros datos sugieren afección de estos órganos. Rara vez se realizan biopsias y aspiración de médula ósea, ante la pequeña incidencia de metástasis aisladas en este tejido.

En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico son contraindicaciones mayores para la cirugía curativa o la administración de radioterapia sola las siguientes:

metástasis extratorácicas;síndrome de la vena cava superior;parálisis de cuerda vocal y en la mayor parte de los casos, del nervio frénico;derrame pleural maligno;taponamiento cardiaco;tumor situado a menos de 2 cm de la carina (no curable por medio de cirugía, pero potencialmente curable con radioterapia);metástasis en el pulmón contralateral; tumor endobronquial bilateral (potencialmente curable por medio de radioterapia);metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares;metástasis ganglionares en el mediastino contralateral (potencialmente curable con radioterapia);

Los pacientes con cáncer de pulmón con frecuencia sufren problemas cardiopulmonares y de otro tipo en relación con una enfermedad pulmonar obstructiva, así como otras enfermedades. Para mejorar su situación preoperatoria es necesario abordar los problemas corregibles (p. ej., anemia, trastornos hidroelectrolíticos, infecciones y arritmias), que abandonen el tabaco e instaurar una fisioterapia respiratoria adecuada.una situación de imposibilidad para caminar o bien un infarto del miocardio en los tres meses anteriores son contraindicaciones de la cirugía torácica

Otras contraindicaciones relevantes son: arritmias importantes no controladas, un FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1

s [forced espiratory volume in 1 s]) <1 L, retención de CO2 (PCO2 en reposo >45

mmHg), capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón (carbon monoxide diffusing capacity of the lung, DLco) <40% e

hipertensión pulmonar grave.

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Estadios IA, IB, IIA, IIB y algunos casos de IIIA: a. Extirpación quirúrgica de neoplasias en

estadios IA, IB, IIA y IIB b. Ablación quirúrgica con disección completa

de ganglios mediastínicos y posibilidad de recurrir a tratamiento neocomplementario en enfermedad en estadios IIIA en que hay "mínimo ataque N2" (que se identifica en la toracotomía o en la mediastinoscopia)

c. Pensar en radioterapia posoperatoria si se identifica enfermedad de N2

d. Estadio IB: comentar los riesgos/beneficios de terapia complementaria; no se utiliza sistemáticamente

e. Estadio II: terapia complementaria

Radioterapia posible curativa en pacientes "no quirúrgicos"

Estadio IIIA con tipos escogidos de tumores en estadio T3

Neoplasias que invadieron la pared torácica (T3): ablación en bloque del tumor con la pared torácica afectada y posibilidad de usar radioterapia en el posoperatorio

Tumores del surco superior (Pancoast) (T3): radioterapia preoperatoria (30-45 Gy) y quimioterapia seguida de ablación en bloque del pulmón y la pared torácica afectada y uso de radioterapia en el posoperatorio

Ataque de la zona proximal de vías respiratorias (<2 cm desde la carina) sin ataque ganglionar mediastínico: ablación "en manguito", si es posible con conservación de la porción distal y normal del pulmón o neumonectomía

Estadios IIIA "enfermedad N2 clínicamente manifiesta, voluminosa y avanzada" (que se identifica en el preoperatorio) y enfermedad en estadio IIIB, que se pueden incluir desde una zona de radioterapia tolerable:

o Combinación simultánea de RT + CRx que puede ser curativa si son razonables el estado funcional y la situación clínica general; de no ser así, CRx seriada seguida de RT o RT sola

Enfermedad en estadio IIIB con invasión de la carina (T4), pero sin ataque N2

o Pensar en la neumonectomía con ablación en manguito de la tráquea y reanastomosis directa al bronquio principal contralateral

Enfermedad en estadio IV y casos más avanzados de enfermedad IIIB:

1. RT a sitios sintomáticos 2. CRx en enfermos ambulatorios; pensar en

la combinación de CRx bevacizumab en pacientes escogidos

3. Drenaje por sonda torácica si hay derrames pleurales grandes de origen canceroso

4. Pensar en la ablación del tumor primario y sus metástasis, si estas últimas son solitarias en encéfalo o suprarrenales

PRONOSTICO

ETAPAS I Y II influye: Tamaño Tumoral

Estado ganglionar

Otros factores:Tipo histopatológico (Ca Epidermoide y Adenocarcinoma Bronquioloalveolar → Mejor pronóstico)

Grado de diferenciación tumoralInvasión linfovascular

Etapa misma

ETAPAS AVANZADAS Estado funcional

Pérdida ponderal

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- Patologia Estructural y Funcional. Robbins y Cotran. 8 Ed. Mexico, Editorial. ELSEVIER.2011.-NEUMOLOGIA, RIVERO SERRANO, EDITORIAL TRILLAS,2009.-APARATO REPIRATORIO,CANO VALLE FERNANDO, MENDEZ EDITORES,PRIMERA EDICION.-Early detection of squamous cell lung cancerin sputum by a panel of microRNA markers. 1Department of Pathology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA. Modern Pathology (2010) 23, 1157–1164