cancer de pulmon
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Incidencia
Para 2008 : 1.600.000 casos de Ca Pulmon
representa 12.7% de nuevos canceres
Mortalidad estimada: Solo 15% sobrevive a los 5 años.
1.300.000 muerte (18.2% del total )
Principal factor de riesgo Tabaquismo: presente en más del 85% de las
muertes relacionadas a esta patología. El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con
el número de cigarrillos fumados/día y por el tiempo del hábito.
Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis, cicatriz pulmonar 2° a TBC, historia familiar, cromo, níquel y componentes arsénicos orgánicos.
Clínica
Tos, disnea, pérdida de peso y dolor torácico.
Es frecuente que los pacientes sintomáticos tengan antecedente de EPOC.
MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado
Factores pronosticos
Estadios tempranos
Perdida de peso : no > al 5%
Sexo femenino
Performance Status -comorbilidades
Screening
Rx torax : no recomendada para screening 6.9% de positividad .
TC baja dosis (low dose CT = 1.5 mSv ) :debe utilizarse en contexto de trials. Resultados alentadores en estudios ongoing.
24.2% de positividad . NEJM ago/11
Clasificación patológica. Carcinoma de células escamosas. Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma con elementos pleomórficos,
sarcomatoides ó sarcomatosos. Tumor carcinoide. Carcinoma del tipo glándulas salivales. Carcinoma no clasificado.
Estadificacion
RMN CEREBRAL : solo si el pac presenta sintomas neurologicos o frente a planificacion de procedimientos de alto riesgo.
BIOPSIA : mandatoria para confirmar hallazgos de TC o PET . (EBUS-NA , TBNA , MEDIASTINOSCOPIA ).
Estadificacion TNM UICC 7th T0:no hay pruebas de tumor primario Tis: Carcinoma in situ. T1: tumor < 3 cm. T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso
de bronquio ppal a 2cm o > de carina , atelectasia parcial . T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o
diafragma o pleura mediastinal. Tu a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en = lobulo , atelectasia total.
T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos, mediastino, traquea, nodulos separados distintos lobulos ipsilaterales.
Estadificacion TNMN1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales.
N2 : adenomegalias mediastinales ipsilaterales o subcarinales.
N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o supraclaviculares.
M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico +.
b)mts a distancia.
ESTADIFICACION
Derrame pleural o pericardico :debe ser confirmado por citologia .
Mts cerebral unica o mts adrenal : deben ser evaluada por equipo multi disciplinarip con intento curativo .
Tratamiento E I- II
CIRUGIA : lobectomia con reseccion ganglionar .
Resecciones sub lobares : reseccion amplia o segmentectomia.
VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad , menor internacion, mas rapida la adyuvancia.
RADIOTERAPIA E I- II
RT ablativa estereotactica :
como alternativa a pac inoperables.
pacientes anosos .
RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET
N positivos (concurrente QT).
Margenes positivos.
Quimioterapia E I- II
Qt adyuvante basada en Platino PT1-2 N0 M0 : control . alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion
vascular, margenes<1cm, tu > a 4 cm, pleura visceral comprometida y Nx .
PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante
Tratamiento E III
Decision multi disciplinaria !!!
Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/- RT
Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definitivo
Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT
Seguimiento
Pac tratados con intencion curativa deben ser evaluados cada 6 meses por 2 años y luego anualmente.
Tac Torax/abd superior cada 6 meses .
Insistir en cesacion tabaquica. !
Enfermedad metastásica Diagnostico :óptima obtencion CUALI / CUANTITATIVA de material para evaluacion histo-patologica . Importante : Sub tipo histologico Determinacion mutacion EGFR
Biomarcadores : EML4-ALK
ERCC1 : CDDP
Timid. Sint : Pemetrexed
RRM1 : Gemcitabina
Tratamiento
Enfermedad Edad
Estrategia terapeutica
HistologiaPat. molecular
Comorbilidad
Perf. status Preferenciadel paciente
Tratamiento
Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . .
aumenta eficacia terapeutica
disminuye complicaciones
Solicitar mutacion del EGFR para determinar 1ra linea terapeutica.
Primera Linea E IV
PS 0-2 Qt basada en platino con adecuada funcion
organica . Doblete . (Carbo-Pacli o Cis-VNR) PS 2 : evaluar monodroga . No standars dobletes ….
no escamosos : cddp/pemetrexed
escamosos : cddp/gemcitabina
no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.
Pacientes añosos
Pac mayores 70 a , con buena reserva funcional , optimo PS : doblete con platino
Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva funcional : monodroga con drogas de 3ra generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o pemetrexed ).
Primera linea E IV
4 – 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad.
MANTENIMIENTO continuidad :uno de los 2 agentes utilizados en
la 1ra linea . PFS :no >2 meses switch : erlotinib o pemetrexed hasta
toxicidad o progresion . Maintenance treatement is under cosideration . ESMO 2011
Segunda linea – tercer linea
Pac con mutacion EGFR , no recibido en 1ra linea : EGFR TKI (erlotinib – gefitinib)
No escamosos : pemetrexed – docetaxel –erlotinib.
Escamosos : docetaxel – erlotinib Pac con translocacion EML4 –
ALK :crizotinib (profile-1007). Resistentes a EFGR-TKI
SMALL CELL LUNG CANCER
Incidencia: 12-15% de los casos Ca Pulmon (aprox 26000 casos/año).
Franca asociacion con habito de fumar.
Tumor agresivo. Alta fraccion de crecimiento y diseminacion sistemica temprana.
SMALL CELL LUNG CANCER
Diagnostico
Biopsia: FBC (EU )
Mediastinoscopia
Toracoscopia
Biopsia trans toracica
SMALL CELL LUNG CANCER
Estadificacion Tac TORAX Y ABDOMEN LAB : funcion renal/hepatica/iono/LDH
Si el paciente esta sintomatico : RMN cerebro Centellograma oseo PMO
SMALL CELL LUNG CANCER
Clinica Hombres . 65-70 a Fumadores > 30 pack/year Sme para-neoplasicos: hiponatremia 15% sme cushing 2-5%
sme miastenico de
Eaton – Lambert 3%
SMALL CELL LUNG CANCER
Enf. Diseminada : 60-70% mts al diagnostico. SVM : 7 a 12 meses.
Tx Nx M1
Enf. Limitada : SVM : 12 a 20 meses. SV a 5 años :10-20%.
Puede ser abarcada en un solo portal de RT
SMALL CELL LUNG CANCER
Tratamiento:
Enf limitada :QT (platino-etoposido) + RT (concurrente o secuencial).
PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en pac con RC o RP mayor. En estudio en enf. Diseminada ?.
SMALL CELL LUNG CANCERSegunda linea Evaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf
SENSIBLE recae / ILE > 90 dias
RESISTENTE recae / ILE < 90 dias
REFRACTARIO nunca respondio o progreso intra 1ra linea .
SMALL CELL LUNG CANCER
SEGUNDA LINEA Topotecan CAV (ciclof-adria-vincristina ) Paclitaxel Gemcitabina Amrubicina (antraciclina – pac asiaticos ) Terapia anti-sense : inhibidor Bcl 2 (proteina
anti apoptotica sobre expresada en SCLC)
SMALL CELL LUNG CANCER
Tratamiento
Enfermedad diseminada
QT : platino/etoposido por 4 a 6 cursos.
evaluar carboplatino ( pac anosos - PS 3 )
PCI: EN PAC REPONDEDORES , disminuye incidencia de mts cerebrales SINTOMATICAS y prolonga PLE y SV.
RT : concurrente o simultanea : NO STANDARD
SMALL CELL LUNG CANCER
TRATAMIENTO
Cirugia :. No esta recomendada
T1-2 N0:(previa mediastinoscopia ) Cirugia.
QT/RT post-operatoria. PCI ?