Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón

Gregorio Urruela VizcainoGregorio Urruela Vizcaino

Cada año el carcinoma primario de pulmón Cada año el carcinoma primario de pulmón afecta a 94,000 hombres y 78,000 afecta a 94,000 hombres y 78,000 mujeres en USA, de los cuales 86 % mujeres en USA, de los cuales 86 % muere en los próximos 5 años, muere en los próximos 5 años, convirtiendolo en la mayor causa de convirtiendolo en la mayor causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres. muerte por cáncer en hombres y mujeres.

Su incidencia tiene un pico entre las Su incidencia tiene un pico entre las edades de 55 y 65. edades de 55 y 65.

Solo 15 % de los pacientes diagnosticados Solo 15 % de los pacientes diagnosticados tiene enfermedad local; 25 % tienen tiene enfermedad local; 25 % tienen enfermedad en nódulos linfáticos enfermedad en nódulos linfáticos regionales y mas del 55 % poseen regionales y mas del 55 % poseen metástasis a distancia. metástasis a distancia.

PatologiaPatologia

El termino cáncer de pulmón es utilizado para El termino cáncer de pulmón es utilizado para aquellos que surgen del epitelio respiratorio aquellos que surgen del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos y alvéolos).(bronquios, bronquiolos y alvéolos).

Cuatro tipos principales constituyen al 88 % de los Cuatro tipos principales constituyen al 88 % de los canceres primarias del pulmón:canceres primarias del pulmón:Carcinoma escamoso epidermoide, carcinoma de Carcinoma escamoso epidermoide, carcinoma de células pequeñas, adenocarcinoma (incluye el células pequeñas, adenocarcinoma (incluye el bronquioalveolar) y carcinoma de células grandes bronquioalveolar) y carcinoma de células grandes (anaplasico). (anaplasico).

El resto incluye carcinomas indiferenciados, El resto incluye carcinomas indiferenciados, carcinoides, tumores de glándulas bronquiales y carcinoides, tumores de glándulas bronquiales y tumores raros. tumores raros.

Las diferentes tipos de células tienen Las diferentes tipos de células tienen una historia natural y respuesta una historia natural y respuesta hacia las terapias distinta, por lo que hacia las terapias distinta, por lo que un diagnostico histológico correcto es un diagnostico histológico correcto es el primer paso para el tratamiento el primer paso para el tratamiento correcto. correcto.

Carcinoma escamosoCarcinoma escamoso

En los últimos 25 años, por razones desconocidas, En los últimos 25 años, por razones desconocidas, el adenocarcinoma ha reemplazado al carcinoma el adenocarcinoma ha reemplazado al carcinoma escamoso como el subtipo histológico mas común escamoso como el subtipo histológico mas común en ambos sexos y en todas las razas. en ambos sexos y en todas las razas.

Las decisiones de tratamiento son basadas si el Las decisiones de tratamiento son basadas si el tumor es clasificado como un tumor de células tumor es clasificado como un tumor de células pequeñas o de las variantes de no células pequeñas o de las variantes de no células pequeñas.pequeñas.

Generalmente cuando se diagnostica un carcinoma Generalmente cuando se diagnostica un carcinoma de células pequeñas ya el tumor se ha esparcido de células pequeñas ya el tumor se ha esparcido tanto que la cirugía probablemente no es curativa, tanto que la cirugía probablemente no es curativa, y son manejados con quimioterapia con o sin y son manejados con quimioterapia con o sin radioterapia.radioterapia.

En contraste, los canceres de células no pequeñas En contraste, los canceres de células no pequeñas son hallados localizados y pueden ser curados ya son hallados localizados y pueden ser curados ya sea por cirugía o radioterapia. sea por cirugía o radioterapia.

Los canceres de células pequeñas responden Los canceres de células pequeñas responden mucho mejor a quimioterapia que los de células mucho mejor a quimioterapia que los de células grandes. grandes.

90 % de los pacientes con cáncer de pulmón son o 90 % de los pacientes con cáncer de pulmón son o fueron fumadores de cigarrillos. fueron fumadores de cigarrillos.

El cáncer mas común que se presenta en El cáncer mas común que se presenta en pacientes sin historia de tabaquismo, en mujeres y pacientes sin historia de tabaquismo, en mujeres y en jóvenes (menores de 45) es el adenocarcinomaen jóvenes (menores de 45) es el adenocarcinoma

Adenocarcinoma del pulmonAdenocarcinoma del pulmon

El carcinoma escamoso y los El carcinoma escamoso y los canceres de células pequeñas canceres de células pequeñas generalmente se presentan como generalmente se presentan como masas centrales con crecimiento masas centrales con crecimiento endobronquial, mientras que los endobronquial, mientras que los adenocarcinomas y los canceres de adenocarcinomas y los canceres de células grandes tienden a células grandes tienden a presentarse como nódulos periféricos presentarse como nódulos periféricos o masas, frecuentemente o masas, frecuentemente involucrando la pleura. involucrando la pleura.

EtiologíaEtiología

La mayoría de los canceres de pulmón son La mayoría de los canceres de pulmón son causados por carcinógenos encontrados en el causados por carcinógenos encontrados en el cigarrillo.cigarrillo.

El riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón El riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón se incrementa 13 veces por tabaquismo activo y se incrementa 13 veces por tabaquismo activo y 1.5 veces por exposición a humo de cigarrillo 1.5 veces por exposición a humo de cigarrillo (fumadores pasivos).(fumadores pasivos).

EPOC, incrementa el riesgo de desarrollar cáncer EPOC, incrementa el riesgo de desarrollar cáncer del pulmón. del pulmón.

Existe una correlación positiva entre el numero de Existe una correlación positiva entre el numero de cigarrillos fumados y el desarrollo de cáncer de cigarrillos fumados y el desarrollo de cáncer de pulmón. Afecta mas a mujeres. pulmón. Afecta mas a mujeres.

Aunque no se considera el cárcel de pulmón como Aunque no se considera el cárcel de pulmón como una enfermedad genética, la adquisición de una enfermedad genética, la adquisición de lesiones genéticas, incluyendo la activación de lesiones genéticas, incluyendo la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores oncogenes y la inactivación de genes supresores de oncogenes, ha sido comprobada en varios de oncogenes, ha sido comprobada en varios estudios moleculares como la causa del desarrollo estudios moleculares como la causa del desarrollo de cáncer. de cáncer.

Entre los oncogenes dominantes, se incluye a la Entre los oncogenes dominantes, se incluye a la familia de los ras (particularmente el gen K – ras) familia de los ras (particularmente el gen K – ras) en el adenocarcinomaen el adenocarcinoma

Otros son el c – myc (canceres de células Otros son el c – myc (canceres de células pequeñas)pequeñas)

Para los genes supresores de tumor Para los genes supresores de tumor (oncogenes recesivos), el p53 y el rb (oncogenes recesivos), el p53 y el rb se encuentran mutados en mas del se encuentran mutados en mas del 90 % de los canceres de células 90 % de los canceres de células pequeñas, mientras que el p53 se pequeñas, mientras que el p53 se encuentra mutado en mas del 50 % encuentra mutado en mas del 50 % y el rb en mas del 20 % de todos los y el rb en mas del 20 % de todos los canceres de células no pequeñas.canceres de células no pequeñas.

Lesiones preneoplásicas histológicamente Lesiones preneoplásicas histológicamente identificables en el epitelio respiratorio incluyen identificables en el epitelio respiratorio incluyen hiperplasia, displasia y carcinoma in situ. hiperplasia, displasia y carcinoma in situ.

El gran numero de lesiones demuestra que en el El gran numero de lesiones demuestra que en el cáncer de pulmón, como otras malignidades cáncer de pulmón, como otras malignidades epiteliales, es un proceso de múltiples pasos que epiteliales, es un proceso de múltiples pasos que muy probablemente involucra carcinógenos y muy probablemente involucra carcinógenos y promotores de tumor.promotores de tumor.

Se forman carcinógenos muy potentes derivados Se forman carcinógenos muy potentes derivados de la nicotina en el cigarrillo, las células de la nicotina en el cigarrillo, las células pulmonares de todas los tipos histológicos pulmonares de todas los tipos histológicos expresan receptores a nicotina.expresan receptores a nicotina.

La nicotina puede prevenir la apoptosis en las La nicotina puede prevenir la apoptosis en las células malignascélulas malignas

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

En el cáncer de pulmón se presentan En el cáncer de pulmón se presentan signos y síntomas causados por el signos y síntomas causados por el crecimiento local del tumor, invasión crecimiento local del tumor, invasión u obstrucción de estructuras u obstrucción de estructuras adyacentes, crecimiento en nódulos adyacentes, crecimiento en nódulos regionales a través de la regionales a través de la diseminación linfática, y efectos de diseminación linfática, y efectos de los productos del tumor (síndrome los productos del tumor (síndrome paraneoplásico)paraneoplásico)

TosTos HemoptisisHemoptisis Estridor, disnea, pneumonitis Estridor, disnea, pneumonitis

postobstructiva (fiebre y tos postobstructiva (fiebre y tos productiva)productiva)

Dolor por invasión pleural o involucra Dolor por invasión pleural o involucra de la pared toracica.de la pared toracica.

Síntomas de absceso pulmonar por Síntomas de absceso pulmonar por cavitacion. cavitacion.

El crecimiento local del tumor o la diseminación El crecimiento local del tumor o la diseminación linfática puede causar obstrucción traqueal, linfática puede causar obstrucción traqueal, compresión esofágica con disfagia, parálisis del compresión esofágica con disfagia, parálisis del nervio laringeo recurrente con ronquera, parálisis nervio laringeo recurrente con ronquera, parálisis del nervio frenico con elevación del hemidiafragma del nervio frenico con elevación del hemidiafragma y disnea y paralisis nerviosa sintomatica con el y disnea y paralisis nerviosa sintomatica con el síndrome de Horner (enoftalmos, pstosis, miosis y síndrome de Horner (enoftalmos, pstosis, miosis y perdida ipsilateral de la sudoración.perdida ipsilateral de la sudoración.

Síndrome de Pancoast resultado de la extensión Síndrome de Pancoast resultado de la extensión local del tumor creciendo en el ápex del pulmón local del tumor creciendo en el ápex del pulmón con involucro del octavo nervio cervical y primer y con involucro del octavo nervio cervical y primer y secundo nervio toráxico, con dolor en el hombro secundo nervio toráxico, con dolor en el hombro que característicamente se irradia en una que característicamente se irradia en una distribución ulnar en el brazo. distribución ulnar en el brazo.

Otros problemas de crecimiento local Otros problemas de crecimiento local incluyen el síndrome de vena cava incluyen el síndrome de vena cava superior, extensión pericárdica o superior, extensión pericárdica o cardiaca que puede resultar en cardiaca que puede resultar en taponamiento, arritmias, falla taponamiento, arritmias, falla cardiaca; efusiones pericárdicas.cardiaca; efusiones pericárdicas.

Metástasis de cáncer de pulmón Metástasis de cáncer de pulmón puede ser virtualmente en cualquier puede ser virtualmente en cualquier organo (cerebro, hueso, higado)organo (cerebro, hueso, higado)

Síndromes ParaneoplásicosSíndromes Paraneoplásicos

Anorexia, caquexia, perdida de peso, Anorexia, caquexia, perdida de peso, fiebre, inmunidad suprimida.fiebre, inmunidad suprimida.

Síndromes endocrinos son Síndromes endocrinos son reportados el 12 % de pacientes reportados el 12 % de pacientes (producción de PTH, ACTH)(producción de PTH, ACTH)

DiagnosticoDiagnostico

En pacientes que se sospecha de tener En pacientes que se sospecha de tener cáncer de pulmón de células pequeñas cáncer de pulmón de células pequeñas basándose en estudios radiográficos y basándose en estudios radiográficos y clínicos, el diagnostico debe de ser clínicos, el diagnostico debe de ser obtenido por cualquier método que sea obtenido por cualquier método que sea mas fácil (citología de esputo, mas fácil (citología de esputo, toracentesis, FNA, broncoscopia, TBNA)toracentesis, FNA, broncoscopia, TBNA)

En pacientes que se sospecha de cáncer En pacientes que se sospecha de cáncer de pulmón que presenten una efusión de pulmón que presenten una efusión pleural, un diagnostico definitivo de la pleural, un diagnostico definitivo de la efusión pleural vía toracentesis debe de efusión pleural vía toracentesis debe de hacerse primero. hacerse primero.

En pacientes con una efusión pleural accesible, si En pacientes con una efusión pleural accesible, si la citología de la efusión pleural es negativa la citología de la efusión pleural es negativa (luego de por lo menos dos procedimientos de (luego de por lo menos dos procedimientos de toracentesis, una toracoscopia debe de realizarse toracentesis, una toracoscopia debe de realizarse como el próximo paso. como el próximo paso.

En pacientes que se sospecha de tener cáncer de En pacientes que se sospecha de tener cáncer de pulmón con un sitio o metástasis solitaria, el pulmón con un sitio o metástasis solitaria, el diagnostico debe de ser obtenido por FNA o diagnostico debe de ser obtenido por FNA o biopsia. biopsia.

En un paciente con una lesión central, la En un paciente con una lesión central, la broncoscopia es el método mas sensible para broncoscopia es el método mas sensible para confirmar el diagnostico de cáncer. confirmar el diagnostico de cáncer.

EstadiajeEstadiaje

El estadiaje consiste en dos partes, El estadiaje consiste en dos partes, primero, determinación de la primero, determinación de la localización del tumor, y segundo, el localización del tumor, y segundo, el asesoramiento de la habilidad del asesoramiento de la habilidad del paciente de soportar varios paciente de soportar varios tratamientos (resectabilidad y tratamientos (resectabilidad y operabilidad)operabilidad)

Cáncer de pulmón no de células Cáncer de pulmón no de células pequeñaspequeñas

El sistema TNM debe de utilizarse El sistema TNM debe de utilizarse para los canceres de pulmón no de para los canceres de pulmón no de células pequeñas, particularmente células pequeñas, particularmente para preparar pacientes para para preparar pacientes para tratamientos curativos con cirugía o tratamientos curativos con cirugía o radioterapia. radioterapia.

Primary tumor (T) Primary tumor (T) • TX: Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the TX: Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the

presence of presence of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by

imaging or bronchoscopy imaging or bronchoscopy • T0: No evidence of primary tumor T0: No evidence of primary tumor

Tis: Carcinoma in situ Tis: Carcinoma in situ T1: A tumor that is 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by T1: A tumor that is 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung lung

or visceral pleura, and without bronchoscopic evidence of invasion more or visceral pleura, and without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main bronchus)* proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main bronchus)*

• T2: A tumor with any of the following features of size or extent: T2: A tumor with any of the following features of size or extent: More than 3 cm in greatest dimension More than 3 cm in greatest dimension

Involves the main bronchus, 2 cm or more distal to the carina Involves the main bronchus, 2 cm or more distal to the carina Invades the visceral pleura Invades the visceral pleura Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends

• to the hilar region but does not involve the entire lung to the hilar region but does not involve the entire lung

• T3: A tumor of any size that directly invades any of the following: T3: A tumor of any size that directly invades any of the following: chest chest

wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less than 2 cm parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less than 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina; or distal to the carina but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung

• T4: A tumor of any size that invades any of the following: T4: A tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, mediastinum,

heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; or heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; or separate tumor nodules in the same lobe; or tumor with a malignant separate tumor nodules in the same lobe; or tumor with a malignant pleural effusion ** pleural effusion **

Regional lymph nodes (N)Regional lymph nodes (N)

• NX: Regional lymph nodes cannot be assessed NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or N1: Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph ipsilateral hilar lymph

nodes, and intrapulmonary nodes including involvement by nodes, and intrapulmonary nodes including involvement by direct direct extension of the primary tumor extension of the primary tumor

• N2: Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or N2: Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s) subcarinal lymph node(s) N3: Metastasis to contralateral mediastinal, contralateral N3: Metastasis to contralateral mediastinal, contralateral hilar, hilar,

ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s) node(s)

Distant metastasis (M)Distant metastasis (M)

• MX: Distant metastasis cannot be MX: Distant metastasis cannot be assessed assessed M0: No distant metastasis M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis present M1: Distant metastasis present

Occult carcinoma Occult carcinoma • TX, N0, M0 TX, N0, M0

Stage 0 Stage 0 • Tis, N0, M0 Tis, N0, M0

Stage IA Stage IA • T1, N0, M0 T1, N0, M0

Stage IB Stage IB • T2, N0, M0 T2, N0, M0

Stage IIA Stage IIA • T1, N1, M0 T1, N1, M0

Stage IIB Stage IIB • T2, N1, M0 T2, N1, M0

T3, N0, M0 T3, N0, M0

Stage IIIA Stage IIIA • T1, N2, M0 T1, N2, M0

T2, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 T3, N2, M0

Stage IIIB Stage IIIB • Any T, N3, M0 Any T, N3, M0

T4, Any N, M0 T4, Any N, M0

Stage IV Stage IV • Any T, Any N, M1 Any T, Any N, M1

Procedimientos de estadiajeProcedimientos de estadiaje

Historia completa y examen físicoHistoria completa y examen físico CBCCBC Electrolitos, glucosa, calcio, P, funciones de función renal y Electrolitos, glucosa, calcio, P, funciones de función renal y

hepática.hepática. ElectrocardiogramaElectrocardiograma PPDPPD Rayos X de TóraxRayos X de Tórax TAC de tórax y abdomenTAC de tórax y abdomen TAC cerebral y scan radionucleico del huesoTAC cerebral y scan radionucleico del hueso Rayos X de lesiones sospechosasRayos X de lesiones sospechosas Trago de barioTrago de bario Estudios de función pulmonar y GSAEstudios de función pulmonar y GSA Biopsia de lesiones accesiblesBiopsia de lesiones accesibles

Para pacientes con cáncer de Para pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas pulmón no de células pequeñas sin contraindicaciones para cirugía sin contraindicaciones para cirugía curativa o radioterapia con o sin curativa o radioterapia con o sin quimioterapia:quimioterapia:

Broncoscopia de fibra ópticaBroncoscopia de fibra óptica Exámenes de coagulaciónExámenes de coagulación Evaluación quirúrgica del mediastino Evaluación quirúrgica del mediastino

con una mediastinoscopia o con una mediastinoscopia o toracotomiatoracotomia

TratamientoTratamiento

Cáncer pulmonar no de células pequeñas:Cáncer pulmonar no de células pequeñas: En los estadios IA, IB, IIA y IIB la cirugía es el En los estadios IA, IB, IIA y IIB la cirugía es el

tratamiento de elección.tratamiento de elección. En IIIA, en los que el paciente puede tolerar los En IIIA, en los que el paciente puede tolerar los

procedimientos, la cirugía es la elección. procedimientos, la cirugía es la elección. Si una reseccion es completa, la sobreviva para un Si una reseccion es completa, la sobreviva para un

N1 a los 5 años es del 50 %, mientras que es N1 a los 5 años es del 50 %, mientras que es alrededor del 20 % para una enfermedad N2alrededor del 20 % para una enfermedad N2

La cirugía para una N2 es el área mas La cirugía para una N2 es el área mas controversial en el manejo quirúrgico.controversial en el manejo quirúrgico.

Pacientes con enfermedad N3 no se consideran Pacientes con enfermedad N3 no se consideran candidatos a cirugiacandidatos a cirugia

Los acercamientos para que la reseccion puede ser Los acercamientos para que la reseccion puede ser completa incluyen reseccion de la pared toracica por completa incluyen reseccion de la pared toracica por extension directa del tumor, tracheal sleeve extension directa del tumor, tracheal sleeve psneumonectomy, sleeve lobectomy para lesiones cerca de psneumonectomy, sleeve lobectomy para lesiones cerca de la carina.la carina.

La quimioterapia neoadyuvante responde en un 50 a 60 % La quimioterapia neoadyuvante responde en un 50 a 60 % y hace posible que el tumor irresecable se convierte en y hace posible que el tumor irresecable se convierte en resecable en los pacientes que responden. resecable en los pacientes que responden.

La reseccion conservadora da una tasa de sobrevida igual a La reseccion conservadora da una tasa de sobrevida igual a la de los procedimientos extensos. Sin embargo, la la de los procedimientos extensos. Sin embargo, la lobectomia es superior a la reseccion en cuña en reducir la lobectomia es superior a la reseccion en cuña en reducir la tasa de la recurrencia local. Por lo tanto, la lobectomia se tasa de la recurrencia local. Por lo tanto, la lobectomia se prefiere a la penumectomia y a la reseccion en cuniaprefiere a la penumectomia y a la reseccion en cunia

La reseccion en cuña y la segmentectomia son reservadas La reseccion en cuña y la segmentectomia son reservadas para pacientes con una pobre reserva pulmonar y lesiones para pacientes con una pobre reserva pulmonar y lesiones perifericas pequenas. perifericas pequenas.

Alrededor del 43 % de los pacientes con Alrededor del 43 % de los pacientes con cáncer pulmonar se les realiza cáncer pulmonar se les realiza toracotomia. De estos, 76 % tienen una toracotomia. De estos, 76 % tienen una reseccion completa, 12 % son explorados reseccion completa, 12 % son explorados solo para determinar la extensión de la solo para determinar la extensión de la enfermedad 12 % es un procedimiento enfermedad 12 % es un procedimiento paliativo donde se sabe que se deja paliativo donde se sabe que se deja tumor.tumor.

Alrededor del 30 % de pacientes tratados Alrededor del 30 % de pacientes tratados con reseccion para cura sobreviven 5 con reseccion para cura sobreviven 5 años, y 15 % sobreviven 10 añosaños, y 15 % sobreviven 10 años

Nódulo pulmonar solitarioNódulo pulmonar solitario

Aproximadamente 35 % de estas lesiones en los adultos Aproximadamente 35 % de estas lesiones en los adultos son malignas, la mayoría siendo cáncer primario de son malignas, la mayoría siendo cáncer primario de pulmón, mientras que menos del 1 % son malignas en pulmón, mientras que menos del 1 % son malignas en personas no fumadores menores de 35 años. personas no fumadores menores de 35 años.

PET scans son útiles en detectar canceres mayores de 1.5 PET scans son útiles en detectar canceres mayores de 1.5 cm de diámetro.cm de diámetro.

En el presente, solo dos criterios radiográficos son En el presente, solo dos criterios radiográficos son confiables en la predicción de la naturaleza benigna de un confiables en la predicción de la naturaleza benigna de un nódulo pulmonar solitario: no crecimiento por un periodo nódulo pulmonar solitario: no crecimiento por un periodo de mas de 2 años y ciertas características de calcificación de mas de 2 años y ciertas características de calcificación (la calcificacion no excluye malignidad, pero un nido (la calcificacion no excluye malignidad, pero un nido central, multiples foci punteados, y un bull’s eye central, multiples foci punteados, y un bull’s eye (granuloma) y una bola de poporopo (hamartoma) son (granuloma) y una bola de poporopo (hamartoma) son altamente sugestivas de enfermedad benignaaltamente sugestivas de enfermedad benigna

GraciasGracias