“Una lucha a vida o muerte”

CARMEN MACÍAS LUNA NP 104467

Significado del titulo y relación con el articulo científico

Con la frase “Una lucha a vida o muerte” hequerido trasmitir la constante guerra quemantienen muchas mujeres día a día parasobrevivir, debatiéndose continuamente entre“la vida y la muerte”. En relación al artículo, élnos habla de los tratamientos posibles paracombatir este cáncer, un punto clave en la vida deestas mujeres.

ÍNDICE

TRATAMIENTO

Bibliografía

TRATAMIENTO

1.TRATAMIENTO QUIRURGICO

Actualmente la cirugía desempeña un papelesencialmente diagnostico y aportación defactores pronósticos que permitan diseñar laforma más adecuada la estrategia de ttomultimodal de la enfermedad.

1.1 TRATAMIENTO QUIRURGICOESTADIOS PRECOZ

En los estadios precoces del cáncer de mama eltratamiento quirúrgico a emplear se debateentre:

Mastectomía radial

modificada

Técnicas de cirugía

conservadora

MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA

La mastectomía radical modificada es equivalente a lamastectomía radical en términos de control local ysupervivencia global, por lo que se precisa una cirugíaradical. TÉCNICA DE ELECCIÓN.

CIRUGÍA CONSERVADORA

La cirugía conservadora asociada a radioterapiapostoperatoria ha sido comparada con lamastectomía radical modificadas y a supervivenciaglobal y la tasa de recaídas sistémicas sonequivalentes en ambas.Las recidivas locales son superiores con cirugíaconservadora pero son rescatables con tto local, porel que no se ve afectada la supervivencia delpaciente.

La cirugía conservadora aislada, sin radioterapia,se asocia a una elevada cifra de recaídas localesy NO puede considerarse un procedimiento detto locorregional mínimo VÁLIDO.

La selección de la técnica quirúrgica más apropiada depende de la ubicación y el tamaño de la lesión.Todos los tipos histológicos pueden beneficiarse de tto conservador seguido de radioterapia. La edad avanzada no debe considerarse un criterio de exclusión para la realización de técnicas de preservación de la mama.

El empleo cada vez más frecuente de quimioterapianeoadyuvante que permite alcanzar respuestasobjetivas en mas de 2/3 de los pacientes yaumentar los porcentajes de cirugía conservadora.

1.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LOCALMENTE AVANZADO E

INFLAMATORIO

La tendencia actual es el empleo dequimioterapia neoadyuvante después se realizael tto quirúrgico local y vaciamiento ganglionaraxilar, posteriormente, quimioterapia y radioterapiaadyuvante.En este grupo de pacientes el tto debe serindividualizado y el papel fundamental lodesempeñan los tto sistémicos actuales.

1.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA ENF DISEMINADA

En el en caso de pacientes con estadios IV en elque se pueden realizar mastectomías simples”de confort” no persiguen el control de laenfermedad sino evitar la ulceración de la mamao su evolución que suponga la perdida decalidad de vida.

DEBE ACOMPAÑARSE DE UN ADECUADO CONTROL SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD

Mamografía

2. TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO DEL CANCER DE MAMA

2.1 Quimioterapia del cáncer metastásico

2.2 Quimioterapia

adyuvante

2.3 Quimioterapia neoadyuvante

2.1 Quimioterapia del cáncer metastásico

Pacientes con receptores hormonales negativos, con enfermedad visceral progresiva o amenazante y las que progresan a tto hormonal previo son las principales candidatas al tto con quimioterapia. Los principales fármacos y combinaciones activas durante décadas fueron tipo CMF (ciclofosfamida- metotrexate-fluoruracio) fueron la base del tto CMM.

La inclusión de las antraciclinas y en la actualidad de los taxanos han desplazado al CMF de la primera línea de tto del CMMFármacos

AntraciclinasTaxanosCombinación antraciclinas taxanosOtros agentes activos en CMM• Vinorelbina es útil en monoterapia y en combinación con

antraciclinas, taxanos y trastuzumab• Capecitabina es activa en monoterapia combinada con

docetaxel es superior a este último.• Gemcitabina, reciente, combinada con paclitaxel en

pacientes tratados anteriormente con antraciclinas tras mostrarse superior a paclitaxel solo

2.2 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

Los primeros trabajos que evaluaron el papel de laquimioterapia adyuvante se iniciaron en los años 50 enmujeres con ganglios positivos, empleando monoterapiaperioperatoria, obteniendo beneficios en supervivencia.Además estos estudios impulso la quimioterapiaadyuvante. Este estudio no solo sirvió para demostrar quelas pacientes tratadas obtenían mejor supervivencia libede enfermedad y supervivencia global sino paraconfirmar la importancia pronóstica del numero deganglios afectados y la dosis de quimioterapia.

A. Metaanálisis del EBCTCG

B. Quimioterapia adyuvante en pacientes con afectación axilar

C. Quimioterapia adyuvante en pacientes sin afectación axilar

D. Papel de la quimioterapia a altas dosis en adyuvancia.

A. Metaanálisis del EBCTCG

• Constituyen una de las principales herramientas que han contribuido a valorar en su magnitud real los beneficios de los tto adyuvantes.

B. Quimioterapia adyuvante en pacientes con afectación axilar

• En el estudio Milán se reflejo el beneficio de CMF en caso de afectación axilar, estableciendo una solida base para la indicación de tto con quimioterapia adyuvante. Incorporación de los taxanos en el tto adyuvante de Ca de mama positivos es un hecho reciente. Principales características TABLA 1

C. Quimioterapia adyuvante en pacientes sin afectación axilar

• Los datos del metaanálisis muestran que el beneficio de la quimioterapia adyuvante esta presente en todos los subgrupos de pacientes. Por ello en pacientes con mejor pronostico pero con índices de recaída si solo se emplea cirugía, se ha tratado de identificar categorías de riesgo para seleccionar candidatas a recibir este tipo de quimioterapia (tamaño tumoral mayor de 1cm, receptores hormonales negativo y edad inferior a 35 años)

Papel de la quimioterapia a altas dosis de adyuvancia

• Del mismo modo que en enfermedad metastásica se ha analizado el impacto QAD en pacientes con cáncer localizado de alto riesgo tras cirugía, no obstante hay datos suficientes para seguir investigando en sus posibles beneficios en adyuvancia. Mejor supervivencia libre de enfermedad a favor de QAD en subgrupos de mujeres jóvenes obtienen beneficios mas marcados. TABLA 2

2.3 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

La quimioterapia neoadyuvante obtiene respuestas objetivas en más de dos tercios de las pacientes con cáncer de mama operable y los porcentajes de progresión tumoral son menores del 5%, por lo que no se compromete el tratamiento locorregional posterior.La ventaja a favor de la neoadyuvancia de aumentar significativamente los porcentajes de cirugía conservadora.Recientemente se han incorporado los taxanos con resultados muy positivos. Actualmente la quimioterapia más recomendable y que ofrece mejores resultados es la asociación: antraciclinas y taxanos.

3. TRATAMIENTO HORMONAL DEL CANCER DE MAMA

La hormonoterapia fue el primero de los ttosistémicos empleados en el cáncer de mama

Durante décadas el tamoxifeno ha sido el fármacode elección en enfermedad avanzadahormonosensible y como tto adyuvante. La aparición denuevos fármacos mas activos y menos tóxicos entre losque destacan los inhibidores de la aromatasa en mujerespostmenopáusicas y los análogos LH-RH enpremenopáusicas.

Mecanismo de acción de la hormonoterapia

Principales modalidades del tto hormonal

Tratamiento hormonal del cáncer de mama metastásico

Hormonoterapia adyuvante

Hormonoterapia neoadyuvante

3.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LA HORMONOTERAPIA, RECEPTORES HORMONALES

Para que tenga lugar el efecto de los estrógenos sobre la proliferación celular, es necesaria la expresión de receptores, siendo la unión a éstos el inicio del control del ciclo célula en células hormonodependientes. Los estrógenos se unen al receptor, provocando cambios conformacionales, activación, traslocación al núcleo, unión al ADN, aumento de la transcripción y regulación de la proliferación y diferenciación celularLa hormonoterapia tiene como objetivo impedir este estímulo, actuando sobre los receptores o sobre rutas metabólicas de producción de hormonas.

PRINCIPALES MODALIDADES DEL TTO

Hormonoterapia ablativa: ovariectomía e irradiación ováricaHormonoterapia aditiva

EstrógenosProgestágenosAndrógenosCorticoides

Hormonoterapia competitiva

3.2 TRATAMIENTO HORMONAL DEL CANCER METASTÁTICO

Primera línea de tto hormonal en CMM en mujeres postmenopáusicasSegunda línea de tto en mujeres postmenopáusicas, tras progresión a tamoxifenoTratamiento en primera línea de CMM en mujeres premenopáusicas

1. Primera línea de tto hormonal en CMM en mujeres postmenopausicas

•TAMOXIFENO•TOREMIFENO•INHIBIDORES DE LA AROMATASA

2. Segunda línea de tto en mujeres postmenopáusicas, tras progresión a tamoxifeno

3. Tratamiento en primera línea de CMM en mujeres premenopáusicas

TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS MONOCLONALES (trastuzumab)

Se ha considerado un gran interés en los últimos años. Estapresente en un 20-30% de los casos y constituye un factorpronóstico desfavorable del cáncer de mama, pero también unadiana terapéutica en tumores que amplifican la proteínacodificada por el gen.

La combinación aprobada es

Docetaxel + trastuzumab

4. RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA

Ca de mama precoz (E I- II).Ca de mama localmente avanzado e inflamatorio.Ca de mama metastásico.

4.1 RADIOTERAPIA EN EL CA DE MAMA PRECOZ (E I-II)

La tumorectomía sin radioterapia, no parece afectar a lasupervivencia, pero presenta una tasa elevadamenteinaceptable de recidivas locales. Es posible concluir que laprimera indicación de radioterapia en estadios precoceses la del tto adyuvante tras la cirugía conservadora.Varios estudios ponen en manifiesto que la radioterapiapostoperatoria disminuye la tasa de recidivas locales yesto repercute en la supervivencia específica por elcáncer de mama, aunque parece existir aumento de lamortalidad por otras causas. Suele emplearse en pacientes con alto riesgos a estas recidivas locales.

4.2 RADIOTERAPIA EN EL CA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO E INFL

Grupo muy heterogéneo de situaciones clínicasque necesitan tto individualizado.Después de el tto locoregional adecuado pasanpor radioterapia radical sin cirugía, radioterapiasimultánea con quimioterapia, cirugía sola ycirugía seguida de radioterapia con o sinquimioterapia adyuvante.Momento actual se considera mas adecuado el ttoTriple

(tto sistémico + cirugía + radioterapia postoperatoria)

4.3 RADIOTERAPIA EN EL CA DE MAMA METASTÁSICO

Aunque es un tto local, puede desempeñar un papel fundamental en la enfermedad avanzada, como es:

Control local tras exéresis de recidivas.Tto antiálgico en metástasis óseas.Tto descomprensivo en síndrome de comprensión medular por metástasis vertebrales.Tto descomprensivo en síndrome de hipertensión intracraneal por metástasis cerebrales.

5. BIBLIOGRAFÍA

• Cáncer de mama (y II). Estrategias terapéuticas. C.A. Rodríguez Sánchez, servicio de oncología médica. Hospital universitario de Salamanca.

Carmen Macías LunaNP 104467

FIN