Cáncer de mama

Dr. Frank Bonilla

Cirujano Oncólogo

Objetivos

Comprensión de la biología del tumor La mejoría de diagnósticos utilizando marcadores

moleculares La integración de principios evidencia-bases para elegir el

mejor tratamiento para cada paciente Promover agentes innovadores dentro de algoritmos del

tratamiento.

Epidemiología 2º lugar de neoplasias en mujeres 11.34% de todos los casos de cáncer en mujeres 40-59 años de edad El riesgo relativo aumenta con la edad

Factores de riesgo Menarca temprana Menopausia tardía Ciclos menstruales de corta duración Nuliparidad Edad tardía de la 1ª gestación No haber lactado Dieta hipercalórica a base de grasas saturadas Obesidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53

Riesgo relativoFactor de riesgo Riesgo (RR)

HISTORIA FAMILIAR

Familiar de primer grado

Premenopáusica al diagnóstico 3.0

Enfermedad bilateral 5.0

Premenopáusica y enfermedad bilateral 9.0

Familiar de segundo grado

Premenopáusica al diagnóstico 1.2

Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo

MUTACIONES GERMINALES

BRCA-1/BRCA-2 60-80%

P53 30-40%

CHEK-2 2.2

ALCOHOL

3-9 bebidas por semana 1.3

›10 bebidas por semana 1.6

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Usuarias actuales 1.2

1-4 años, después suspensión 1.16

5-9 años, después suspensión 1.07

›10 años, después suspensión 1.0

Factores de riesgo Riesgo (RR)

TERAPIA DE RESTITUCIÓN HORMONAL

1.1-1.4

FACTORES REPRODUCTIVOS

Menarca antes de los 16 años 1.2

Menopausia después de los 50 años 1.5

Nuliparidad 2.0

Lactancia 4.3% disminución del riesgo

ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA

Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo

Hiperplasia ductal 1.3

Hiperplasia ductal atípica 4.3

Hiperplasia ductal atípica e historia familiar

11.0

RADIACIÓN DE LA MAMA

Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo

Radiación de manto (Enf. de Hodgkin) 39.0

Sobrevivientes a bomba atómica 11.0

Anatomía patológicaClasificación histológica del cáncer de mama (OMS)

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma lobulillar in situ

Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos)

Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos)

Carcinoma mucinoso

Carcinoma medular

Carcinoma papilar

Carcinoma tubular

Carcinoma adenoideo-quístico

Carcinoma secretor (juvenil)

Carcinoma apocrino

Carcinoma metaplásico

Carcinoma inflamatorio

Enfermedad de Paget del pezón

Evaluación y estadificación en la historia de la medicina

Estadificación

Estadio

0 Carcinoma in situ

1 Cáncer localizado

2 Diseminación local o regional limitada

3 Diseminación local o regional de mayor magnitud

4 Presencia de metástasis a distancia

Evaluación y estadificación actualTUMOR PRIMARIO (T)

Tx Tumor primario no puede ser evaluado

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

Tis (CDIS)

Carcinoma ductal in situ

Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor

T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores

T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores

T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores

T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores

T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores

T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores

T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores

T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel

T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral

T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones satélites confinadas a la misma mama

T4c T4a y T4b

T4d Carcinoma inflamatorio

GANGLIOS REGIONALES (N)

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis en ganglios regionales

N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales

N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado.Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia de metástasis axilares ipsolaterales

N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados

N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares

N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna

N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales

N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares

N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales

Evaluación y estadificación actualContinuación…..

pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas

pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa

pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm

pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)

pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)

pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, pero sin apariencia clínica

pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm)

pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares

pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente

pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, clínicamente inaparente

pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares

pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm)

pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de metástasis axilares

pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares

pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente

pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

Mx No pueden ser evaluadas

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Agrupación de estadiosESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años

0 Is 0 0

I 1 0 0 83%

IIa 0 1 0 74%

1 1 0

2 0 0

IIb 2 1 0

3 0 0

IIIa 0 2 0 57%

1 2 0

2 2 0

3 1 0

3 2 0

IIIb 4 0 0

4 1 0

4 2 0

IIIc Cualquier 3 0

IV Cualquier Cualquier 1 27%

Cuadro clínico Subclínico Tumor palpable indoloro Adenopatías metastásicas palpables (30%) Cambios cutáneos: retracción, celulitis o

ulceración.

Cuadro clínico

Diagnóstico

•Exploración física•Mastografía•USG•RMN•Biopsia

Exploración física Método diagnóstico más usado, poco

sensible En decúbito y ortostatismo

MastografíaOblicuamediolateral

Cráneocaudal

Mastografía Método diagnóstico de elección Sensibilidad de 100% en mamas grasas Sensibilidad de 45% en mamas densas

Signos mastográficos del cáncer de mama

Signos mastográficos de cáncer de mama

BIRADS Breast Imaging Report and Database System

Ultrasonorografía Diferencia entre masas sólidas o quísticas Caracteriza lesiones benignas y malignas Guía para procedimientos intervencionistas

Biopsia

•Opciones para la evaluación histológica:

BAG guiada con ecografía

BAG guiado con una mamógrafo estereotáxico

Biopsia con escisión guiada con un

arpón localizador

Factores pronósticos y predictivos

Factores pronósticos en cáncer de mama (Consenso del Colegio Americano de Patólogos, 1999)

Influencia de varios indicadores

pronósticos en el cáncer de mama

Buen pronóstico Mal pronóstico

Tamaño 1 cm. 5 cm.

Extensión local Ausente Presente

Grado Bajo Alto

Receptores hormonales

ER+, PR+ ER , PR

Ganglios axilares Tumor Tumor +

Ganglios linfáticos axilares

Principal factor de riesgo en enfermedad sistémica ulterior

Estadificación imprecisa Disección de ganglios linfáticos axilares

Tamaño del Tumor Principal pronóstico secundario

Determina el riesgo de recurrencia y beneficio del tratamiento.

El tamaño del tumor afecta al compromiso de los ganglios linfáticos axilares

Afecta al compromiso de los ganglios (+) en 15% con tumores <1.1cm diámetro (+) en 60% con tumores >5.5cm diámetro

Tumores <1cm: Terapéutica adyuvante

Tumores entre 1 y 2 cm: riesgo -beneficio

Conforme aumenta el tamaño, aumenta la probabilidad de recidiva local, presencia de metástasis y mortalidad.

Sistema de Gradación HistológicaSe basa sobre características individuales:

Grado nuclear Formación de glándulas Agrupación de varias características

citológicas e histológicas en tipos especiales de cáncer de mama

Sistema de Gradación Histológica

Evalúan la disposición estructural de las células Formación de túbulos Grado de diferenciación nuclear Índice mitótico

Scarff, Blume y Richardson Fisher y Col.

Pronóstico más favorable Carcinoma mucinoso

Tubular

Medular

El cáncer de mama generalmente se origina en los lobulillos y los conductos

Tipos especiales de Cáncer de mama invasor

Carcinoma Tubular 3-5% Mayor prevalencia

Carcinoma Coloide Tumor quístico glandular papilar o glandular

Carcinoma Medular Abundante cantidad de parénquima Cantidad escasa de estroma

Receptores esteroides Cortes de tejido mamario

Tumores RE-positivos son < agresivos que los tumores RE-negativos en fase inicial

Más sensible con la combinación de otros factores pronósticos. Tamaño tumoral Expresión de oncogenes.

DNA y fase S

•La tasa de proliferación se puede determinar por el estudio del porcentaje de células en la fase del ciclo celular relacionada con la síntesis de DNA (fase S)

•Mayormente son cánceres aneuploides

Receptor del factor de crecimiento epidérmico

Su regulación tiene lugar a nivel transcripcional

Pronóstico desfavorable y resistencia hormonal en pacientes con ganglios linfáticos positivos y negativos.

Catepsina D

Producida y secretada por las células cancerosas mamarias.

Sobreexpresión está asociada con una conducta tumoral agresiva y un intervalo libre de enfermedad acortado.

Se relaciona al oncogen c-myc

Activador del plasminógeno tipo urocinasa (uPA)

Involucrada en la conducción a la invasión de los tejidos por células cancerosas

Angiogénesis

Determina la agresividad biológica del cáncer de mama

Alteraciones genéticas del cromosoma 17

Se requieren como mínimo dos mutaciones para la transformación maligna

FACTORES HEREDITARIOS

Historia familiar Autosómico dominante

65% tiene madres o hermanas afectadas Historia familiar de cáncer de ovario

Transmisión por ambos progenitores Autosómico dominante

50% de probabilidades de manifestación

Síndromes Asociados a Cáncer Mamario Mutaciones de BRCA1 y BRCA2

Riesgo entre 56 y 88%

Mutaciones de p53 Síndrome de Li-Fraumeni

Síndrome de Li-Fraumeni(TP53)

Mutación de 17p13.1

Cáncer de mama postmenopáusico Rabdomiosarcoma en la infancia Tumores cerebrales Leucemia Aguda Mixta Carcinoma de médula suprarrenal

Factores pronósticos auxiliares

Genes Implicados

BRCA1 BRCA2 p53 PTEN/MMAC1 (10q23) HER2-NEU (erbB-2)

Mutación de BRCA 1 y 2 Mujeres

BRCA1 y 2 Aumentan riesgo desde 56% hasta 88%

Hombres BRCA2

Aumenta riesgo de cáncer de mama y próstata

Sugiere cáncer de mama hereditario

Ocurre a edad más temprana que los casos esporádicos

Dos o más tumores primarios en el mismo individuo

Casos en varones

BRCA1

Gen Supresor del Tumor Mapeado en 1990 Localizado en 17q12-21 Asociado a cáncer de mama y ovario

Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama

Mutación de BRCA1

Se han descrito casi 2000 distintas 1 de cada 800 personas la presenta

Cáncer en edad temprana 23% son en menores de 30 años 40% en cáncer bilateral

Asociado a histología medular (19%) y lobulillar

Genes Supresores de Tumores

Gen BRCA1

Frecuencia de la mutación 185delAG en el gen BRCA1 en mujeres sanas con antecedentes familiares de cáncer de mama

BRCA2

Gen Supresor del Tumor Localizado en 13q Asociado a:

35% de cánceres de mama hereditarios Cáncer de mama del varón Cáncer de próstata Cáncer de páncreas

BRCA2 se asocia a carcinoma ductal

BRCA 2

BRCA en Cáncer Esporádico

Débilmente Asociados

No se ha detectado mutación de BRCA1

Muy infrecuente detección de BRCA2*

Enzimas de Citocromo p450 Superfamilia de enzimas que protegen

contra exposición a químicos.

Expresadas en hígado y otros tejidos

Mutación asociada a: Cáncer de mama Cáncer de pulmón Cáncer de vejiga, hígado, etc.

… Gen CYP1A1 (15q)

Codifica Hidroxilasa aril hidrocarbónica Cataboliza hidrocarburos aromáticos y

arilaminas

Mutación encontrada en tumores mamarios

Hiperfunción genera productos carcinogénicos Estrógeno 2-Hidroxiestradiol

… CYP2D6 (22q)

Codifica Hidroxilasa de debrisoquina Metaboliza xenobióticos

Capaz de activar procarcinógenos

Presente en 5-10% de caucásicos y 2% de afro americanos

HER2-neu Codifica receptor de crecimiento epidérmico

Presente en 15-30% de tumores mamarios Tumores poco diferenciados Rápida progresión Resistentes a terapia convencional Mal pronóstico

Herceptin (Trastuzumab) Ac Monoclonal contra receptores de HER2-neu

¿Que puede la experiencia con HER2 enseñarnos sobre el

diagnóstico tumoral?

Sobreexpresión de HER2

Sobreexpresión de HER2 en cáncer. Rol principal en la transformación gética y carcinogenesis Ocurre tempranamente en la génesis tumoral Se mantiene durante la evolución del proceso.

Se observa importante sobreexpresión de HER2 en: 15–30% de los cánceres mamarios invasivos Un buen número de otros tumores humanos, ej., vejiga,

estómago.

Biología de la sobreexpresión HER2 en el cáncer mamario

1. Amplificación Genética

incremente las copias del gen

2. Transcripción de ARNm aumentada

3. Mayor número de receptores HER2

sobreexpresión de proteínas

4. Liberación de dominios extracelulares (ECD, sHER2)

La sobreexpresión HER2 es el resultado de la amplficación del gen HER2

1

2

3

4

Expresión Normal de HER2

Amplificación de HER2 conlleva aSobreexpresión de HER2

Sobreexpresión de HER2 condicionaproliferación tumoral

Herceptin® (Trastuzumab) está indicado para

Cáncer Mamario HER2 positivo

Herceptin®

Anticuerpo monoclonal humanizado específicamente diseñado para unirse a HER2

Activo en pacientes con cáncer mamario HER2 positivo Positividad para HER2 es el criterio de seleccion

para terapia con Herceptin Alta sobreexpresión de proteínas HER2 en la superficie

celular Amplificación del gen HER2

Unión de Herceptin® a HER2

Significancia de la Positividad HER2

Valor pronóstico Se asocia a enfermedad agresiva de pobre pronóstico

Valor predictivo Identifica a pacientes que serán beneficiados por el uso

de Herceptin Predice relativa sensibilidad a taxanes y antraciclinas Indicativo de baja sensibilidad a tamoxifeno y CMF

Hanna W, Gelmon K. Current Oncology 2002;9(Suppl. 1):S2–S17Ross JS, et al. Oncologist 2003;8:307–25

Amplificación del Gen HER2 Hibridación Fluorescente In Situ (FISH) Hibridación Cromogénica In Situ (CISH) Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Southern Blot

Transcripcion de HER2 ARNm aumentada RT-PCR northern blot

Sobreexpresión de proteína HER2 Inmunohistoquímica (IHC) Western Blot

Métodos de Prueba HER2

Métodos establecidos para pruebas HER2 aplicados en la rutina clínica

Inmunohistoquímica Dos kits de estudio aprobados por FDA Ensayo “Home-Brew”

FISH Dos kits de estudio aprobados por FDA

Evaluación IHC: Interpretación semicuantitativa de expresión HER2

‘1+’ (negativo)

‘2+’ (equivocal) ‘3+’ (positivo)

‘0’ (negativo)

Valoración FISH de doble color

Sin amplificación HER2 negativo

Número de copiasHER2 aumentado

Numero de copias HER2 normal

Amplificación HER2 positivo

Algoritmo de Prueba HER2

Bilous M, et al. Mod Pathol 2003;16:173–82

FISH

Muestra Tumoral

Terapia con Herceptin

+–2+ 3+1+0

+–

FISH

IHC

Terapia con

Herceptin

Terapia con

Herceptin

Importancia de la precisión de las pruebas

Las pruebas precisas son indispensables para detectar pacientes candidatos a Herceptin Determinación de Falsos Negativos

Niega tratamiento que prolongaría supervivencia Determinación de Falsos Positivos

Los pacientes no serán beneficiados por Herceptin

Requerimientos importantes para el laboratorio de patología Estandarizacion y validación de las pruebas Control y seguridad de calidad Número mínimo de casos (>150 por año) Documentación detallada

Detecta la amplificación génica y sigue los mismos principios que FISH

Sin embargo la detección es similiar a IHC No requiere miscroscopio de fluorescencia Permite la valoración histológica Permite almacenamiento normal de las muestras Menos costoso que FISH

Puede ser usado como alternativa a FISH

Kit de pruebas disponibleAprobado por comisión de EUA

Hibridación Cromogénica In Situ (CISH): otra opción a futuro?

Tratamiento

Tratamiento del cáncer de mama

Cirugía

Tumorectomía.

Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.

Cuadrantectomía.

Mastectomía radical modificada.

Márgenes libres de entre 1 - 2 cm.

Aponeurosis del pectoral mayor.

La incisión se debe de realizar inmediatamente por encima de la localización tumoral

.

Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria

Veronesi.

Segmento de piel correspondiente y aponeurosis del pectoral mayor.

Tumores no mayores de 2-3 cm.

Cuadrantectomia

Stewart.

Función de la localización tumoral.

Tipo Madden.

Tipo Patey.

Mastectomía radical modificada

Detección del ganglio centinela

RADIONUCLIDOS:

0.3 – 1 coloide azufre Tc 4 ml sol salina fisiológica.

Subdérmica

1 – 4 hrs.

TINCION AZUL:

4 – 5 ml azul isosulfano.

Intradérmica.

Adenopatías axilares clínicamente sospechosas.

Tumores originados en cola axilar de la mama.

CONTRAINDICACIONES

Disección completa (invasivo).

Halsted.

Supervivencia*, valorar pronostico y asegurar control local del tumor.

Metástasis saltarinas.

I.- Estadio.

I-II.- Control local (<3%).

6 – 10 ganglios.

Lesión o trombosis vena axilar.

Lesión nervios motores.

Seromas.

Disfunción del hombro.

Edema de brazo y mama.

Perdidas de sensibilidad (N. intercostobraquial)

Complicaciones

La incidencia de afectación axilar esta relacionada con el tamaño del tumor.

12 – 37% < 1cm.

El numero de ganglios axilares afectados.

Quimioterapia coadyuvante Objetivo: eliminar la enfermedad

micrometastásica Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia

Criterios de St. Gallen 2007(indicaciones para tratamiento sistémico con

ganglios negativos)

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Ganglios negativos con las sig. características:pT ≤2 cmGrado nuclear oAusencia de permeabilidad vascular o HER-2 (-)

Ganglios negativos y al menos una de las sig. Características:pT: ≥ 2cm oGrado nuclear 2 a 3 o Presencia de permeabilidad tumoral vascular o HER-2 sobreexpresado o amplificado oEdad ≤35 años oGanglios positivos (1 a 3) oHER-2 (-)

Ganglios (+) 1 a 3HER-2 sobreexpresado o amplificado o ganglios + mas de 4.

Terapias biológicas

25% de los casos expresan HER-2 neu

Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2

Trastuzumab: anticuerpo monoclonal dirigido contra HER-2 neu

Terapias biológicas

Supervivencia relativa: 6.3%

Terapia endocrina coadyuvante

TAMOXIFENO: Modulador selectivo de los receptores

estrogénicos Disminución en el 40% de recurrencia Disminución de 35% en riesgo de muerte 5 años de uso (20mg/día)

Ablación ovárica Beneficios similares a las QT. Se puede conseguir con radiación,

ooforectomía, agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH.

Disminuye la recaída y la mortalidad en pacientes premenopáusicas.

Inhibidores de la aromatasa Anastrazol, Letrozol, Exemestano Tratamiento coadyuvante en mujeres

postmenopáusicas Supervivencia libre de enfermedad a 4

años de 89% vs 86% sin el fármaco.

Radioterapia coadyuvante Cirugía previa Beneficio de supervivencia global a 10 y

15 años de seguimiento de 10% Radiación parcial de la mama: Braquiterapia intersticial con implante Braquiterapia intracavitaria (catéter balón) Radioterapia intraoperatoria (ortovoltaje) Radioterapia externa

Quimioterapia preoperatoria

Objetivo: disminuir el tamaño del tumor Aumenta la supervivencia de 5 a 9 años Cuatro ciclos de Adriamicina/Ciclofosfamida

Tratamiento en enfermedad metastásica

Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo

Receptores hormonales (+) Receptores hormonales (-)

HER-2 negativo HER-2 positivo

Periodo libre de enfermedad mayor de 2 años

Periodo libre de enfermedad menor de 2 años

Enfermedad metastásica limitada a tejidos blandos, pleura y hueso

Metástasis a hígado, SNC y otras vísceras.

Tratamiento de elección: hormonal

Tratamiento de elección:QT+ trastuzumab

Quimioterapia paliativa Adriamicina/ docetaxel Adriamicina/ ciclofosfamida

Pacientes en los cuales fracasó el tratamiento con antraciclinas y taxanos la FDA recomienda Capecitabina.

Hormonoterapia paliativa Premenopáusicas: tamoxifeno y ablación

ovárica. Disminución del 22% de la mortalidad

Posmenopáusicas: tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa

Quimioprevención20 mg de tamoxifeno al día por 5 años:

Previene en 50% el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras

Mayores de 35 años de edad En mujeres con factores de riesgo para

desarrollar cáncer de mama