Cancer de l’œsophage

Définition des GTV et CTV

Prof. Olivier Pradier CHU Brest

Anatomie de l’oesophage• L’œsophage étendu entre l’hypopharynx (en regard de C6) et l’estomac.

• On distingue 4 portions de l’œsophage:

– Œsophage cervical étendu entre le bord inférieur du cartilage cricoïde ( la bouche de Killian) et l’entrée dans le thorax ( environ à 18 cm des incisives supérieurs ).

– Œsophage thoracique supérieur étendu entre la pénétration dans le thorax et la bifurcation trachéale(environ à 24 cm des incisives supérieurs) .

– Œsophage thoracique moyen ( la moitié proximale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique (environ à 32 cm des incisives supérieurs) .

– Œsophage thoracique inférieur ( moitié distale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique ( environ à 40 cm des incisives supérieurs) …….

Anatomie générale de l’oesophage

Anatomo-pathologie de l’oesophage

L’œsophage a une paroi composée de 4 parties:

1. la muqueuse

2. la sous muqueuse

3. la musculeuse (2 couches interne circulaire et externe longitudinale)

4. l’adventice

Extension ganglionnaire

• Extension à distance se fait par les lymphatiques– Cheminement vertical dans les 2 sens – Au niveau de la sous-muqueuse– Sur une grande longueur

• Drainage lymphatique– 2 réseaux : un muqueux et un musculaire– Les vaisseaux peuvent soit:

• Traverser directement la couche musculaire et l’adventice

• Cheminer vers le haut et le bas sous la muqueuse avnt de traverser la musculaire

• Donc difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique

Régions ganglionnaires

• Pour l’œsophage cervical :les régions ganglionnaires sont les ganglions cervicaux et sus-claviculaires.

• Pour l’œsophage thoracique :les régions ganglionnaires sont les ganglions médiastinaux et périgastrique,à l’exclusion des ganglions cœliaques.

• L’atteinte des ganglions coeliaques est toujours considérée comme une atteinte métastatique,quelle que soit la topographie de la tumeur dans l’œsophage….

Territoires de prédilection

1. Pour l’œsophage cervical • Les GG cervicaux jugulaires int

et• Sus-claviculaires

2. Pour les deux Tiers sup. et moyen

• GG péritrachéaux• GG hilaires• GG sous carenaires• GG péri-oesophagiens• GG péri-aortiques• GG péri-cardiaux

3. Pour le tiers inf :

GG péricardiaux, GG de la petite courbure GG gastriques gauches

Risque d’envahissement GG en fonction de la localisation tumorale

• Envahissement des GG coeliaques– 10 % des K de l’œsophage cervical– 40% des K des 2/3 inférieurs

• Envahissement des GG abdominaux (péricardiaux et petite courbure)

– 40 % des K du tiers sup. de l’œsophage

• Envahissement des GG cervicaux– 38% des K du 1/3 inférieur

• Prise en compte des territoires GG à risque: RT prophylactique du corps thyroide aux artères rénales pour tous les K .....!– D’où la nécessité de métodes Dg permettant de détecter un

envahissement GG potentiels (TDM, TEP-scan, Echoendoscopie)

Volume cible au niveau de la tumeur primitive

• Volume-cible anatomoclinique tumoral– GTV + 5cm dans le sens craniocaudal– GTV + 2.5 cm latéralement

• Pour les régions des 2 extrémités de l’œsophage– Oesoph. Cervical: réduction de la marge afin d’inclure la bouche

oesophagienne– K. du tiers Inf. Inclusion du cardia

• Les creux sus-claviculaires sont souvent incluses pour les tumeurs de l’œsophage supérieur.

• Le fait d’utiliser le TEP-CT aide beaucoup le radiothérapeute dans le contourage et la définition du (GTV).

Définitions des CTV

• Tumeur de l’oesophage cervical

– GTV = Tumeur + GG pathologiques

– CTV 1= GTV + 5 cm en bas et vers le haut jusqu’à la bouche oesoph.

– Si N0: RT prophylactique des GG jugulaires internes, sus claviculaires et paratrachéaux (50 Gy)

– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Définitions des CTV

• Tumeur du tiers Sup. de l’œsophage

– GTV = Tumeur + GG pathologiques

– CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal

– Si N0: RT prophylactique des GG sus claviculaires, paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux (50 Gy)

– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Définitions des CTV

• Tumeur du tiers moyen de l’œsophage

– GTV = Tumeur + GG pathologiques

– CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal

– Si N0: RT prophylactique des GG paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux, paraoesophagiens et paraaortiques (50 Gy)

– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Définitions des CTV

• Tumeur du tiers Inf. de l’œsophage

– GTV = Tumeur + GG pathologiques– CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal

en incluant le cardia– Si N0: RT prophylactique des GG

sous-carénaux, para-oesophagien, para-aortiques, paracardiaques et gastriques G (50 Gy)

– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

Organes à risque

• Moelle épinière

• Poumons V20 moyenne ≤ 35%

• Coeur et péricarde (dose 40 Gy)

• Reins

Intérêt du PET-Scan dans la définition du CTVNotion de volume cible biologique

• Modification de volume avec le TEP:– Moureau et al, 2005: 34 pts: 21 % augmentation volume et 35 %

diminution– Konski 2005: 22 pts:

• TP plus petite au TEP qu’au TDM

• Echoendo > TEP pour les ADP peritumorales

– Gondi 2007: 16 pts Diminution volume Tumoral ds 62.5%– Vrize: TEP vs TDM dans GG

• Résultats discordants ds 47% des cas

• Découverte au TEP de GG pathologiques dans 20% de cas en plus

• Conseils des auteurs:– TEP négative: pas de diminution des VC déterminés par TM– PEP positive: Spécificité élevée: augmentation des VC

• Muijs et al: Radiother Oncol. 2009– 21 pts

– Comparaison PET vs TDM

– Modif. De plus de 10% du volume ds 57% des cas

– 9 réductions, 3 augmentations– Modifications des HDV de

façon significative pour les tissus sains

Conclusion

• Difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique

• Nécessité de confronter les différentes imageries

– TDM, Echoendoscopie, TEP scan

• Intérêt du PET Scan dans la définition du volume cible– Si positif: région à considérer dans le VC– Si négatif: Doit on réduire les marges?