CANCER DE ESOFAGODra. Edda Leonor Velásquez

INTRODUCCION.

Sexta neoplasia maligna a nivel mundial

El cáncer de esófago constituye una de las neoplasias con

peor pronostico debido a que el diagnostico de esta

tumoración acostumbra a efectuarse en fases avanzadas de

su desarrollo, cuando no es tributario de tratamiento

curativo.

RESEÑA ANATÓMICA DE EL ESÓFAGO

• Órgano hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago.

• Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo

• Cuello

• Tórax

• Abdomen

• Tres indentaciones.

CÁNCER DE ESÓFAGO

El concepto actual, ofrece algunos cambios

Cambios epidemiológicos.

Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces(debido al seguimiento del Barrett o de la MetaplasiaIntestinal del cardias).

Mejor estadificación preoperatoria.

Menor morbimortalidad quirúrgica.

Mejores recursos paliativos (stent).

Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

CÁNCER DE ESÓFAGO

Carcinoma de células escamosas: Se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y media del esófago, pero se puede presentar en cualquier lugar del esófago. (carcinoma epidermoide)

Adenocarcinoma: Habitualmente se forman en la parte inferior del esófago Típicamente aparecen en el esófago de Barrett

Otros Tumores del estroma gastrointestinal

(GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma.

COMPARACIÓN

Cáncer epidermoide Adenocarcinoma

Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico

Mal estado nutricional Buen estado nutricional

Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer

Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer

Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad

48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales

Cardias libre Comprormete cardias

Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

HISTOLOGIA

Carcinoma epidermoide.

Adenocarcinoma.

Sarcoma.

Otros.

PATRONES DE CRECIMIENTO

Ulceroso.

Fungoide.

Infiltrante.

ETIOLOGIA

Tabaco.

Alcohol.

Bebidas calientes.

Vegetales encurtidos.

Virus del papiloma humano.

Factores nutricionales y deficiencia de micronutrientes (zinc, magnesio, hierro).

Nitrosaminas.

ETIOLOGIA

Acalasia.

Esófago de Barret.

Divertículos esofágicos.

Ingestión de cáusticos.

Enfermedad celiaca (esprue no tropical).

Antecedente de cáncer de cabeza y cuello.

Radioterapia.

DISEMINACION.

Invasión directa.

Linfática.

Hematógena.

DIRECTA.

Tráquea.

Bronquio principal izquierdo.

Aorta.

Pericardio.

Pleura.

HEMATOGENA.

Hígado.

Pulmón.

Hueso.

Riñón.

Pleura.

SNC.

DISEMINACION LINFATICA.

Esófago cervical:

Ganglios cervicales (yugulares anteriores y supraclaviculares).

Esófago torácico:

Ganglios mediastínicos (peritraqueales y esofágicos), supraclaviculares y en ocasiones subdiafragmáticos.

INCIDENCIA Y CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS

El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable queoscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes año y unamarcada variación en la distribución geográfica, pudiéndose agruparregiones de distinto riesgo.

1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / año.1. China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes

por año

2. Irán

3. Transkei en Sudáfrica.

2.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100.000 hab. / año. 1. Japón , Resto de China, Normanda y Bretaña, norte de Francia, Polonia, norte de Italia, algunas

zonas de Chile, algunos países de Centroamérica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados Unidos, como en la costa este, en la población negra.

3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. 1. Población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

ENFERMEDADES PRENEOPLASICAS

Carcinoma Epidermoide

Lesiones Cáusticas.

Acalasia

Tilosis

Síndrome de Plummer- Vinson

Adenocarcinoma

Esófago de Barret

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE ESÓFAGO

Existe un largo período asintomático.

Trastornos deglutorios.

Disfagia Progresiva.

Pérdida de Peso.

Otros

Hemoptisis y/o melena

Cambios en la voz por compromiso recurrencial

DIAGNÓSTICO

Métodos Complementarios

Tránsito Esófagico

No permite diagnosticar lesiones tempranas.

Útil para determinar altura y extensión de la lesión.

No permite diagnóstico histológico.

VEDA

Permite toma de biopsias para diagnóstico histológico.

Radiografía con

medio de contraste

sitio

tipo

extensión

ESOFAGOGRAMA.

Esofagoscopia

con toma de biopsia

Valioso para dx

temprano

Y para el dx

diferencial

Obtener la biopsia

Y diagnostico

anatomopatológico

Cáncer esofágico del tercio inferior.

Nótese el crecimiento vegetante

típico del tumor

Masa exofítica,

dura y friable, en el

esófago distal,

sobre una mucosa

de Barrett tipo largo

Deben tomarse 4 a 6 biopsias

para precisar la

naturaleza de la lesión

En esófago de Barret se deben

realizar varias biopsias para valora

el grado de la displasia

Ca Células escamosas

Ca Células escamosas

ulcerado

Ca Células escamosas

Del cardias

Ultrasonido endoscopico:

para el diagnostico de carcinomas

tempranos y el estadio del tumor

Determinar:

Estadio del tumor

Extensión de la

enfermedad a nivel de

la pared del esófago.

Afección de ganglios

Broncoscopia Neoplasias del tercio proximal

Y medio para determinar la

Extensión al árbol bronquial

Indicada:

Presentan síntomas respiratorios

Pueden ser tratados Qx para

delimitar la extensión de

la neoplasia

ESTADIFICACION

Broncoscopía

Radiografía del tórax

Laringoscopia

Exploración por TC

Ecografía endoscópica

Toracoscopía

Laparoscopía

Exploración por exploración por tomografía con emisión de positrones:

PROPUESTA DE TRATAMIENTO

T1-2 N0 M0 Esofagectomía

T1-2 N1 M0 QRT prequirúrgicaT3 N0 + Esofagectomía

T3 N1 M0 QRT prequirúrgica+ Esofagectomía

T4 N0-1 Esofagectomía + QRTpreqx, IOR y QRT postQx.

Cualquier T-N con Bypass o stent +M1 QRT paliativa

TACTICA QUIRURGICA

Cáncer Esófago Cervical. Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-

gástrica.

Reconstrucción c/ segmento libre de ID.

Cáncer Esófago Torácico y Abdominal. Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.

Esofagectomía con toracotomía Esofaguectomia total transtorácica.

Operación de Sweet (Toracotomía izquierda + anastomósisintratorácica).

Ivor-Lewis (Toracotomía derecha +anastomosis intratorácica).

LINFADENECTOMIA

Se considera como gold standard a la linfadenectomíade 2 campos ( abdominal y mediastinal).

No obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchosautores proponen agregar el vaciamiento cervical (3campos), dada la alta incidencia de MTS ganglionarescervicales.

El punto es que el vaciamiento cervical agregamorbilidad a la cirugía, con un alto porcentaje dedisfonías y aspiraciones postoperatorias, y no es claroque mejore la sobrevida de los pacientes.

CÁNCER DE ESÓFAGO CERVICAL

1. Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-gástrica.

2. Injerto Libre de Intestino Delgado

CÁNCER DE ESÓFAGO TORACOABDOMINAL

1. Esofaguectomías Totales.1. Vía Transtorácica.

2. Vía Transhiatal.

2. Esofagectomias Parciales.

1. Operación de Sweet.

Toracotomía izquierda + laparotomía:

1. Ivor-Lewis.

Toracotomía posterolateral derecha +laparotomía

IVOR - LEWIS

REEMPLAZO DEL ESÓFAGO LUEGO DE LA ESOFAGECTOMÍA

1. Estómago

2. Colon.

3. Intestino Delgado

CIRUGIA PALIATIVA

Disfagia.

Aspiración.

Por disfagia completa.

Por fístula esófago respiratoria.

Dolor.

BYPASS ESÓFAGICO

Órgano a transplantar

Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).

Yeyuno (Kirschner-1920-).

Colon.

Sitio de la plástica

Preesternal.

Retroesternal.

Mediastinal.

BYPASS ESOFÁGICO

Bypass con estómago. Bypass con colon.

DILATACIÓN ESOFÁGICA

Bugías tipo Maloney.

Bugías tipo Savary.

INTUBACIÓN ESOFÁGICA

Stents Metálicos Expandibles

Cubiertos

No Cubiertos

Stents Plásticos

PROCEDIMIENTOS CON LÁSER.

Fotocoagulación:

90% efectividad.

Perforación en 4-5%.

Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990).

Igual efectividad que endoprótesis (Low1992).

Terapia fotodinámica:

90% efectividad

Mejoría disfagia a 1-3 semanas.

Colocando

con muy buenos resultados prótesis

autoexpandibles lo que evita cirugía paliativa

Tratamiento

endoscópico

Como podemos observar en estas dos

imágenes de seguimiento endoscópico

las prótesis autoexpandibles mantienen

abierto y permeable la luz del esófago a

seis meses

Un año del procedimiento,

permitiendo una adecuada

nutrición del paciente y de esta

forma se prolonga la sobrevida

Prótesis esofágica

autoexpandible, tras

la inyección

intramural de

contraste para

delimitar el límite

superior de la

tumoración (Figura 3

A). La prótesis quedó

totalmente

expandida (Figuras 3

B y 3C)

Aspecto radiológico de

una prótesis

endoesofágica. El

marcador metálico señala

la ubicación topográfica

del cáncer

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

SE CONSIDERA IRRESECABLES LOS PACIENTES QUE PRESENTE:

1. INVASION A TRAQUEA

2. INVASION GRANDES VASOS

3. INVASION A COLUMNA VERTEBRAL

NO SON CANDIDATOS A CIRUGIA:

1. ESCASA RESERVA CARDIACA O PULMONAR

2. ENFERMEDAD DISEMINADA

3. EXPECTATIVA DE VIDA MENOR DE 3 MESES

EL MARGEN ADECUADO DE RESECCION DE ESOFAGO ES DE POR LO MENOS10 CMS. PROXIMALES Y DISTALES.

RADIOTERAPIA EXCLUSIVAMENTE

Se usa en pacientes medicamenteinoperables.

La supervivencia global despues de laradioterapia sola es de alrededor de18% a 1 año y 6% a 5 años.

TRATAMIENTO MULTIMODAL

RADIOTERAPIA Y CIRUGIA

QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE MAS CIRUGIA

RADIOTERAPIA Y CIRUGIA

No fue evidenciada las ventajas de este metodo en la supervivencia global(10% y 9%).

Pero si se demostro beneficio en cuanto al periodo libre de enfermedad.

Mediante la radioterapia posoperatoria se observa una leve reduccion derecaida local, pero en los pacientes con ganglios negativos no se encontrobeneficio en lo que se refiere a supervivencia.

QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

La administracion de quimioterapia antes de la cirugia no demostraron

beneficios en la supervivencia.

QUIMIO-RADIOTERAPIA CONCOMITANTES + CIRUGIA

Los resultados no fue muy diferentes a los obtenidos con cirugia sola.

Se demostro que el tratamiento combinado puede transformar tumores

irresecables en resecables.

QUIMIO-RADIOTERAPIA DEFINITIVA

Los resultados con quimiorradioterapia sugieren beneficios en terminos decontrol local y supervivencia global.

SECUELAS DE TRATAMIENTO

En general la morbilidad operatoria es menor del 10%.

La adicion de quimioterapia y radioterapia preoperatoria incrementasignificativamente las complicaciones.

La mortalidad perioperatoria que se ha dado a conocer es de 17%.

Las complicaciones agudas y cronicas de la radioterapiaincluyen:1. Esofagitis

2. Perdida de peso

3. Neumonitis

4. Estenosis

5. Fibrosis

PRONOSTICO

La supervivencia global de los pacientes con cancer de esofago es alrededor de 5%a 5 años.

La mayoria de estos pacientes muere de 3 a 6 meses de diagnosticada laenfermedad.

Con cirugia de tipo Ivor-Lewis la supervivencia a 5 años fue de 85% en sujetos enetapa I, 34% etapa II, 15% etapa III.

Los pacientes con carcinoma esofágico tratados con fines curativos deben valorarse:

Es común recomendar exámenes de laboratorio y gabinete:

1. Cada mes durante el primer

año.

2. Cada tres meses el segundo

año.

3. Cada seis meses el tercer y

cuarto año.

4. Y luego cada año.

1. Biometria hematica C/ 6

meses.

2. Pruebas de función hepática C/

6 meses.

3. Radiografía de tórax C/6

meses.

4. Esofagoscopia C/ año.

5. TAC toracoabdominal C/ año.

6. Gammagrafía osea C/ año.

SEGUIMIENTO